Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Akut respirációs distressz szindróma (ARDS)

Akut respirációs distressz szindróma (ARDS)

Dr. Vastag Endre

Az ARDS (acute respiratory distress syndrome) akut, diffúz tüdőkárosodás okozta légzési elégtelenség, amelynek hátterében az alveolocapillaris membrán permeabilitás fokozódása miatt kialakuló nem szív eredetű tüdőödema és shuntkeringés áll. Az akut tüdőlaesio oka közvetlen károsító hatás lehet (pl. pneumonia, toxikus anyagok belégzése) és kialakulhat közvetlen módon (pl. Gram-negatív sepsisben) is. A különböző okok hasonló jellegű tüdőkárosodáshoz vezetnek.

ARDS-ben a klinikai képet kétoldali diffúz tüdőbeszűrődés, a csökkent tüdő-tágulékonyság és oxigén-refrakter artériás hypoxia képezi, normális pulmonalis capillaris éknyomás (PCWP ≤ 18 Hgmm) vagy klinikailag kizárható balszívfél-elégtelenség mellett.

Az utóbbi idők szakmai állásfoglalásai szerint az akut, diffúz tüdőkárosodás kevésbé súlyos hypoxaemiával járó (PaO2/FiO2: 200–300 Hgmm közötti), általában jobb kórjóslatú formái „akut tüdőkárosodás” (acute lung injury – ALI)-ként elkülöníthetők a súlyos hypoxaemiával (PaO2/FiO2 < 200 Hgmm) járó, kedvezőtlen kórjóslatú ARDS-től. Az ALI kevésbé súlyos kórkép, de mindig kialakulhat belőle ARDS. Az ALI és az ARDS klinikai jellemzőit a 6.52. táblázat foglalja össze.

6.51. táblázat - 6.52. táblázat. Az akut tüdőkárosodás (ALI) és az ARDS klinikai feltételei

Oxigenellátottsági zavar foka

A kialakulás gyorsasága

Mellkasröntgen

Bal pitvari hypertensio hiánya

ALI:

PaO2/FiO2:

200–300 Hgmm

akut

kétoldali alveolaris/interstitialis beszűrődések

PCWB ≤ 18 Hgmm vagy semmilyen klinikai jel nem utal bal pitvari nyomásemelkedésre

ARDS:

PaO2/FiO2

≤ 200 Hgmm

akut

kétoldali alveolaris/interstitialis beszűrődések

PCWB ≤ 18 Hgmm vagy semmilyen klinikai jel nem utal bal pitvari nyomásemelkedésre


Rövidítések: PaO2 = az artériás vér parciális oxigénnyomása, FiO2 = a belélegzett levegő oxigénkoncentrációjának aránya, PCWP = pulmonalis capillaris éknyomás.

Gyakoriság és kóreredet

Az ARDS gyakorisága nehezen határozható meg, a különböző intenzív osztályok adatai szerint széles határok között változik. Az ALI előfordulása gyakoribb, éves incidenciáját átlagosan 30/100 000 főre, az ARDS-ét 10/100 000 főre becsülik. Az intenzív osztályokra kerülő betegek kb. 10%-ában akut légzési elégtelenség észlelhető és ezeknek mintegy 20%-a felel meg az ALI vagy az ARDS kórjelző feltételeinek.

Az ARDS halálozása meghaladja az 50%-ot. Elsősorban a kiváltó tényező függvénye, leggyakoribb a Gram-negatív sepsishez társuló halálozás.

Bár számos betegség állhat az ALI vagy az ARDS hátterében, a legtöbb eset (> 80%) mégis néhány kórképre vezethető vissza (6.53. táblázat). A leggyakoribb kiváltó okok közé tartozik a Gram-negatív septikaemia és a bakteriális pneumonia, a súlyos polytrauma, különösen a zúzott sérülések, a gyomortartalom aspirációja és a gyógyszer/kábítószer túladagolás. A ritkább okok közé tartozik a toxikus gázok belégzése, a vízbefúlás, a jelentős mennyiségű vértranszfúzió és a nagy felületű égési sérülések. Az ALI/ARDS kialakulásának kockázata nő az életkorral, több hajlamosító tényező egyidejű jelenléte esetében, krónikus alkoholabúzus vagy metabolikus acidosis egyidejű fennállása esetében és ha a betegség különösen súlyos.

6.52. táblázat - 6.53. táblázat. Az ALI/ARDS okai

Közvetlen tüdőkárosító okok

Közvetett tüdőkárosító okok

tüdőfertőzések

extrapulmonalis sepsis

gyomortartalom aspirációja

shock

contusio pulmonum

súlyos polytrauma

tüdőembolisatio (thrombus, zsír, levegő etc)

koponyasérülés

toxikus gázok belégzése (füst, NO2, Cl, foszgén etc.)

nagy felületű égés

oxigéntoxicitás

pancreatitis

DIC

irradiatiós pneumonitis

post cardiopulmonalis bypass

vízbefúlás

többszörös vértranszfúzió

akasztás

gyógyszer-túladagolás

reexpansio

terhesség alatti szövődmények haemorrhagia


Kóreredet, patofiziológia

Az ARDS kóreredete nem tisztázott. Az eddigi kutatások alapján úgy tűnik, hogy a tüdőkárosodáshoz vezető gyulladásos folyamatban a leukocytáknak (elsősorban a neutrophileknek) van kulcsszerepük.

Az ARDS természetes lefolyását három fázis – exsudativ, proliferatív, fibroticus – jellemzi. Az exsudativ fázis a tüdőkárosodást kiváltó betegség kezdetétől számított 1–3 napon belül fejlődik ki, és legfeljebb néhány napig tart. Ebben a fázisban az alveolaris capillarisok endothelsejtjei és az alveolaris epithelsejtek károsodnak, és ez vezet a folyadékot és a makromolekulákat egyébként visszatartani képes alveolaris-gát megszűnéséhez. A permeabilitás fokozódása miatt nagy fehérjetartalmú oedema árasztja el az interstitialis és alveolaris tereket. Az alveolaris membrán károsodásához vezető gyulladásos folyamat elindításában és fenntartásában az interstitiumban és intraalveolarisan felhalmozódó leukocytákból (döntően a neutrophilekből) degranulációval felszabaduló proteázok, szabad gyökök, citokinek (IL-1, IL-8, TNFα) és más mediátorok (LTB4, komplement etc.) vesznek részt. Az oxidánsok és az alveolusokba jutó plazmafehérjék károsítják a surfactant aktivitást is, ami hialinmembrán képződéséhez, az oedemával együtt atelectasiák és shuntkeringés kialakulásához vezet. Csökken a tüdő tágulékonysága is, amely növeli a légzési munkát. E korai fázisban károsodnak a tüdőerek is: mikrothrombusok és fibrocellularis proliferáció zárja el az ereket, ezáltal csökken a ventiláló területek átáramlása és nő a holttere. Ez már a korai fázisban a súlyos oxigén-refrakter hypoxaemia mellett másodlagos hypercapnia kialakulásához vezethet.

A proliferatív fázis az ARDS-t elindító tüdőkárosodás után kb. 7 napon belül kezdődik és 14 napon át tart. A betegek egy részében az interstitialis gyulladás halad előre, és a tüdőfibrosis korai jelei (fibroblastproliferáció, III-as típusú prokollagén peptidek megjelenése az alveolusokban, kollagénfelhalmozódás) már ebben a fázisban megfigyelhetők. Az artériákban media hypertrophia, a vénákban intimafibrosis és szűkület mutatható ki. A patológiás elváltozások súlyosbodásával a restriktív jellegű ventilációs zavar súlyosbodik, a tüdő-tágulékonysága tovább csökken, nő a fiziológiás holttér, súlyosbodik a hypoxaemia és pulmonalis hypertonia alakul ki. A legtöbb beteg állapota azonban ebben a stádiumban javul, és nem szorul gépi lélegeztetésre. Az alveolaris exsudatum szervül, és a tüdő beszűrődésben a lymphocyták kerülnek túlsúlyba. Az alveolaris basalis membrán mentén a II-es típusú pneumocyták proliferálnak. Ezek az epithelsejtek szintetizálják az új pulmonalis surfactantot és I-es típusú pneumocytákká differenciálódnak.

Fibroticus fázis. Számos betegben a kezdeti tüdőkárosodást követő 3., 4. hétben a tüdőműködés normálissá válik, míg másokban a kórlefolyás progresszív, és tüdőfibrosis alakul ki. Ezekben az esetekben a korábbi fázisok interstitialis és intraalveolaris oedemája ductalis és interstitialis fibrosisba alakul át. A capillarisokban az intimafelszaporodás elzáródáshoz, a capillarisok sérüléséhez vezet következményes pulmonalis hypertoniával. Jellemző lelet az acinusok szerkezetének átépülése, szétszakadozása és emphysemaszerű elváltozások, nagy bullák alakulnak ki.

Klinikai tünetek és kórisme

Az akut tüdőkárosodás rendszerint a kiváltó betegség kezdetétől számított 1–3 napon belül fejlődik ki, de a tüdőt közvetlenül károsító ártalmak esetén akár 12 órán belül is kialakulhat

A korai stádiumban (exsudativ fázis) a dyspnoe a vezető tünet, rendszerint gyors, felületes légzéssel. A hyperventilatio ellenére a beteg már korán cyanoticus lehet, ami oxigénbelélegeztetésre sem változik. A fizikális vizsgálat során tachypnoe, belégzés alatt bordaközi és suprasternalis behúzódás észlelhető, a kialakuló intraalveolaris oedema következtében nem ritkán finom hólyagú szörtyzörejek, crepitatio hallható. A vérgázvizsgálat és mellkasröntgen megerősítheti a feltételezett kórismét. A csökkent PaO2, a normális vagy alacsonyabb PaCO2 és a növekedett pH (respiratorikus alkalosis), valamint a mellkasröntgenen látható kétoldali, a tüdők több mint kétharmadára kiterjedő, a csúcsokat és a costophrenicalis szögleteket rendszerint nem érintő beszűrődések, a normális nagyságú szív és a pleuralis folyadék hiánya ARDS kialakulása mellett szól. A mellkasi CT a tüdőkárosodás heterogenitását mutatja. Ha szív eredet lehetősége merül fel, akkor a pulmonalis capillaris éknyomás (PCWP) mérése válik szükségessé: ARDS-ben a PCWP csökkent (< 18 Hgmm), míg szív eredet esetén növekedett (> 20 Hgmm).

A tüdőkárosodás progressziójával (proliferatív fázis) a fokozódó hypoxaemia által kiváltott tünetek (cyanosis, tachycardia, tachypnoe, nyugtalanság, dezorientáció, pitvarfibrilláció) kerülnek előtérbe, de nem ritkán mérsékelt fokú metabolikus acidosis is kialakul. A fokozódó hypoxaemia a növekvő shuntkeringés következménye és oxigénkezelésre refrakter. A korai fibrosis miatt ebben a stádiumban tovább csökken a tüdők tágulékonysága, és nő a légzési munka.

Az ARDS késői stádiumát (fibroticus fázis) az előrehaladt fibrosis miatt súlyos restriktív jellegű ventilációs zavar, a tüdő-tágulékonyság nagyfokú csökkenése és a légzési munka további növekedése jellemzi. Az intrapulmonalis shuntkeringés már olyan mértékű, amelyben az extrém fokú hypoxaemia fokozott belégzési oxigénkoncentráció (FiO2 > 50%) mellett sem emelhető a kívánt szintre, és a beteg a hyperventilatio fokozásával sem képes a szén-dioxid eltávolítására. A még ventiláló tüdőterületek fiziológiás holttere nő, átáramlása csökken, ami másodlagos hypercapniához vezet. Ebben a stádiumban már kialakul a globális légzési elégtelenség.

Az ALI/ARDS kórisméje a 6.54. táblázatban ismertetett feltételek alapján állítható fel.

6.53. táblázat - 6.54. táblázat. Az ALI/ARDS kórisméjének feltételei

Egy vagy több kockázati tényező jelenléte

Akut kezdet

Új, kétoldali, diffúz vagy foltos, pehelyszerű beszűrődések a mellkas-röntgenfelvételen

Oxigén-refrakter hypoxaemia

Normális puimonalis capillaris éknyomás (< 18 Hgmm)

Szívelégtelenség, folyadéktúltöltés, krónikus tüdőbetegség hiánya

Ezen kívül

ALI: PaO2/FiO2 200–300 Hgmm közötti

ARDS: PaO2/FiO2 < 200 Hgmm


Az ARDS kórjóslata még a speciális légzési intenzív osztályokon is rossz. A kórjóslat függ az előidéző októl, a szövődményektől és attól, hogy a megfelelő kezelést időben elkezdték-e.

Kezelés

Az ALI/ARDS kezelése magában foglalja a tüdőkárosodást kiváltó alapbetegségnek és magának az ARDS-nek a minél koraibb felismerését és kezelését, valamint a légzési elégtelenség megszüntetésére irányuló támogató kezelést.

Lélegeztetés. Az ALI/ARDS-ben szenvedő betegek tüdeje merev, tágulékonysága csökkent, ami a légzési munka növekedését vonja maga után.

Az ARDS kezdeti szakában, amikor nasalis kanülön vagy maszkon keresztül adott oxigénnel már nem tartható fenn a 60 Hgmm-es vagy a fölötti PaO2, megkísérelhető a folyamatos pozitív légúti nyomást biztosító kezelés (CPAP) arcmaszk alkalmazásával, CPAP készülékkel. Hatásosságára a PaO2 alakulásának tendenciájából lehet következtetni. Csak éber, együttműködő betegnél alkalmazható. A kezelés során gyakori az aerophagia, az aspiratio és gyakran romlik a beteg hemodinamikai statusa. A CPAP kezelés célja az FRC és a PaO2 növelése, és az intrapulmonalis shuntkeringés csökkentése. A gyakorlatban azonban a legtöbb beteg intubálásra és gépi lélegeztetésre szorul.

A hagyományos gépi lélegeztetésnek ARDS-ben gátat szab a megfelelő gázcseréhez szükséges fokozott légúti nyomás és térfogat, ami súlyosbíthatja a tüdőkárosodást. A túl alacsony pozitív kilégzési végnyomás (PEEP) szintén károsító lehet, mert ilyenkor az instabil terminális tüdőegységek ismételten kinyílhatnak és bezárulhatnak. Ez kis légzési térfogattal (6–8 ml/kg) és nagyobb PEEP-el (10–15 H2O cm) elkerülhető. Megfelelően beállított PEEP mellett az FiO2 általában a biztonságos 50–60% közötti tartományba csökkenthető úgy, hogy a beteg PaO2-je legalább 60 Hgmm, illetve oxigénszaturációja (SaO2) legalább 90% legyen.

A kezelés egyéb lehetőségei. A kortikoszteroidkezelés kedvező hatása az akut szakban nem igazolódott, a proliferatív fázisban a fibrosis kialakulását megelőzheti. Sepsis akut szakában ellenjavallt.

A pulmonalis hypertonia csökkentésére csak az inhalációs prosztaciklin és nitrogén-monoxid bizonyult kedvező hatásúnak.

Célravezetőbb a folyadékfogyasztás csökkentése és az óvatos vízhajtás egészen addig, amíg a perctérfogat és a szöveti perfúzió nem csökken. Az ARDS hátterében feltételezett sepsis esetén a tenyésztés eredményének megérkezéséig tapasztalati antibiotikum-kezelés ajánlott.

Az ALI/ARDS-t túlélő betegek túlnyomó többsége tünetmentes. A mellkasröntgen, a CT általában negatívvá válik. A tüdőtérfogatok mérsékelt csökkenése jellemző, ami 12–18 hónap után gyakran normálissá válik. A transzfer-faktor (TLCO) rendszerint kissé csökkent marad, a nyugalmi vérgázértékek általában normálisak, terhelésre azonban sok esetben kórossá válnak.

Irodalom

1. Levy B.d., Shapiro S.D.: Acute respiratory distress syndrome. In: 17th Edition Harrison’s Principles of Internal Medicine, McGraw-Hill, 2008, p: 1680

2. Lipson D.A., Weinberger S.E.: Approach to the patient with disease of the respiratory system. In: 17th Edition Harrison’s Principles of Internal Medicine, McGraw-Hill, 2008, p: 1583.