Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

A mellhártya, a mediastinum és a rekesz betegségei

A mellhártya, a mediastinum és a rekesz betegségei

Dr. Lantos Ákos

A mellhártya betegségei

Pleuritis sicca

A pleuritis sicca a mellhártyalemezek folyadékgyülem nélküli gyulladása, amely általában a pleuritis exsudativa megelőző állapota. Oka többnyire pneumonia, vírusfertőzés, de okozhatja tüdőembolia, tályog, bronchiectasia, tbc, tüdőrák, rheumatoid arthritis, SLE, uraemia. Fő tünete a légzéssel összefüggő éles mellkasi fájdalom. A mellkasröntgenképen a száraz pleuritis nem okoz eltérést. A vírus okozta pleuritis siccától a száraz pleuritisszel induló, speciális kezelést igénylő tüdő- és mellkasfali betegségeket (pneumonia, tüdőembolia, pneumothorax, mellkasi trauma, traumás és patológiás bordatörés, csontáttét, neuralgiák, herpes zoster, myalgiák) kell elkülönítenünk. A kezelés tüneti: ágynyugalom, nem szteroid gyulladásgátló, szükség esetén opiát analgetikum, köhögéscsillapító adása, és az alapbetegség kezelése.

A mellhátya folyadékgyüleme

Számos mellkasi- és extrathoracalis betegség okozhat a mellhártya lemezei között folyadékgyülemet (6.47. táblázat).

6.46. táblázat - 6.47. táblázat. A pleuralis folyadékgyülemet okozó betegségek becsült gyakorisága az USA-ban a 2000-es évek elején

Szívelégtelenség

~36%

Bakterialis pneumonia

~21%

Malignus daganatok

~14%

Tüdőtumor

30%

Emlőtumor

25%

Lymphoma

20%

Egyéb

25%

Tüdőembolia

~11%

Vírus eredetű pleuritis

~7%

Koszorúér bypass műtét

~4%

Májcirrhosis ascitessel

~2%

Egyéb emésztőrendszeri eredet

~4%

Autoimmun betegség

~0,4%

Tuberculosis

~0,2%

Azbeszt eredetű folyadék

~0,14%

Mesothelioma

~0,11%


A mellkasi folyadék lehet savós (hydrothorax), gennyes (pyothorax v. empyema thoracis), véres (haematothorax), lehet vér (haemothorax), vagy tejszerű (chylothorax).

A folyadék felszaporodhat mellhártyabetegség nélkül, szisztémás okból pangás (szívelégtelenség) vagy hypoproteinaemia (máj-, illetve vesebetegség) következtében, ekkor a folyadék kis fehérje- és LDH-tartalmú transsudatum. A mellhártya gyulladásos vagy daganatos megbetegedései, trauma, autoimmun vagy hasi betegségek nagy fehérje- és LDH-tartalmú exsudatumot okoznak. A tüdőembólia főleg exsudatumot, ritkán transsudatumot okoz. A pleuralis folyadék eredetét, keletkezési mechanizmusát, tünettanát, kórisméjét, a transsudatum és exsudatum elkülönítését és az etiológiai kórismét a mellkasi folyadékgyülem szindróma c. fejezet (139. oldal) foglalja össze.

Parapneumoniás mellkasi folyadék és empyema. Parapneumoniás pleuritis a bakteriális pneumoniák kb. 8%-ában alakul ki. Parapneumoniás thoracalis empyema a pneumoniás betegek kb. 1%-át érinti. A parapneumoniás pleuritis gyakran fájdalmas pleuritis siccával kezdődik, a folyadék megjelenése után a fájdalom megszűnik. A fluidum exsudatum, amely a pneumonia gyógyulása során felszívódik. A parapneumoniás pleuritisből kialakulhat empyema thoracis. A thoracalis empyema oka az esetek több mint felében pneumonia, kb. 20%-ban sebészi beavatkozás szövődménye, 5%-ban trauma, tbc-s caverna betörése, nyelőcső-átfúródás, még ritkábban spontán pneumothorax, mellkaspunkció és sepsis. Az empyema meghatározás szerint makroszkópos genny a pleuraűrben, vagy a pleuralis folyadékból baktérium mutatható ki. Az empyema thoracis kórisméje a mellkasi folyadékgyülem makroszkópos, illetve mikrobiológiai és kémia vizsgálatán alapul. A mellkasi gennygyülem makroszkóposan sárga, borsópürészerű, zöld színű és kakaóbarna egyaránt lehet. Az anaerob fertőzések 60%-ában a gennyes folyadék bűzös, de ilyen pl. az enteralis aerob fertőzés miatti genny is. A folyadék fehérje- és LDH-tartalma nagy, sok benne a fehérvérsejt és a szövettörmelék.

Akut empyema esetében a kórokozók aerob és anaerob baktériumok lehetnek. Az aerob baktériumok okozta akut parapneumoniás empyema magas lázzal, mellkasi fájdalommal járhat.

A szubakut empyemát gyakran anaerob baktériumok okozzák. Legyengült, immunszupprimált állapotban láz nélkül fejlődhet ki krónikus mellkasi gennygyülem.

Az empyemás genny idővel besűrűsödik, a mellhártyalemezek között összenövések alakulnak ki, a fibrin szervül, az empyema rekeszessé válik. A pleuralis gennygyülem krónikus gennyes gócot képez, tartós lázat, sepsist okozhat. A krónikus empyema következménye pleuramegvastagodás és a tüdőt összenyomó kéreg. A nagy tömegű, szervülő, zsugorodó pleuralis genny mellkastorzulást okozó fibrothorax kialakulásához vezethet.

Kezelés: a parapneumoniás pleuritis és empyema esetén elsődlegesen oki, vagyis a pneumonia kezelése, de az empyema és az ebbe az irányba fejlődő (csökkenő pH-jú) pleuralis folyadék helyileg is kezelendő.

Javuló állapotú pneumoniás betegnél a sok mellkasi folyadék punkcióval is lebocsátható, újratermelődő folyadéknál azonban mellkasi szívókezelés szükséges. Rekeszessé váló empyemánál megkísérelhető a fibrin feloldása sztreptokinázzal vagy urokinázzal (kémiai decorticatio). Javulás hiányában, narkózisban végzett sebészitorakoszkópos beavatkozással a pleuraűr kitisztítható.

Pleuritis tuberculosa. Általában a tbc-s posztprimer haematogen szórás egyik megnyilvánulási formája. A mellkasi folyadékgyülemet gyakran láz vagy hőemelkedés kíséri. A tüdőben többnyire nincs röntgenelváltozás. A folyadék serosus exsudatum sok lymphocytával, amely a krónikus gyulladás jellemzője. Mycobacteriumtenyésztéssel ritkán, illetve PCR-rel gyakran nem mutatható ki a folyadékból.

Mivel a fali mellhártya is diffúzan gyulladt, a kórisme pleura-tűbiopsziával igazolható. A pleuralis szövetmintából gyakrabban tenyészthető ki a mycobacterium, mint a folyadékból. A kezelés fél éves összetett antituberculoticum-kezelés. A kezdeti rövid szteroidkezelés gyorsítja a klinikai tünetek javulását, de nincs lényeges hatása a pleuralis összenövések kialakulására. A nem kezelt pleuritis tuberculosás beteg is meggyógyulhat, de 5 éven belül 65%-ban szervi, többnyire tüdő-tubercolusis alakul ki.

Tumoros eredetű mellkasi folyadék. A mellkasi folyadékgyülem a daganatos betegségek gyakori szövődménye, a panaszt okozó folyadékok leggyakoribb oka. A tumoros eredetű folyadék 75%-át tüdőrák, mammatumor és malignus lymphoma okozza.

A kórismét a mellkasi folyadék citológiai vizsgálata, ha ez negatív, akkor a pleura-tűbiopszia vagy pleuroszkópos biopszia adja.

A citológiai vizsgálatot minden exsudativ mellkasi folyadékból el kell végezni.

A daganatos eredetű mellkasi folyadékgyülem gyakran csak helyileg ismételt folyadéklebocsájtással kezelhető.

A kémiai pleurodesis az egyéb kezelésre nem reagáló, nehézlégzést okozó hydrothorax kezelésére alkalmazott módszer, amelynek célja a pleuraűr megszüntetése, a zsigeri és fali pleura összenövesztése. A mellkas csapódását követően a folyadékot leszívják és a tüdő teljes kitágulása után a pleuraűrbe gyulladást és hegesedést okozó (sclerotizáló) anyagot fecskendeznek. A leggyakrabban használt sclerotizáló anyag talkum vagy doxycylin. A sclerotizáló anyag befecskendezése után a pleuraűrt folyamatosan szívnunk kell. A beavatkozás feltétele a tágulásképes tüdő, azaz a zsigeri és a fali mellhártya kapcsolata. A pleurodesis anaesthesiát igénylő, invazív, palliatív beavatkozás, amelytől a dyspnoe csökkenése várható, de egyéb tünetre nincs hatása. Pleurodesisnél a mellkascsapolás szokásos szövődményein túl 1-2 százalékban előfordulhat súlyos légzési elégtelenség, pneumonitis, ARDS, és távoli szervekben talkum-embolia, vagyis az eljárás nem veszélytelen.

Malignus mesothelioma

80%-ban a pleura, 20%-ban a hashártya mesothel sejtjeiből kiinduló malignus daganat. A diffúz, vagyis a pleurán szétszórt malignus mesothelioma az elmúlt évtizedekben gyakoribbá vált, feltehetően a XX. század első kétharmadára jellemző, nagy mennyiségű azbesztfelhasználás miatt. Az azbesztexpozíció és a mesothelioma észlelése között 20–40 év telik el. Törökországban Kappadókiában és Anatóliában az erionit- (rostos zeolit) tartalmú talaj miatt endémiás a mesothelioma. A mesothelioma kialakulásában az SV 40 vírusnak és sugárkárosodásnak is szerepet tulajdonítanak. A betegség a fali pleurán kezdődik és folyadékgyülem kíséri. Később a tumor átterjed a zsigeri mellhártyára, zsugorítja a tüdőt, majd a mellkasfelet, beszűri a mellkasi szerveket. A rekeszen áttörve a peritoneumon szétterjed és ascitest okoz. A betegek kétharmad része 40 és 70 év közötti.

Tünetek: nehézlégzés, tompa mellkasi fájdalom, köhögés, láz, fogyás. Kb. 75%-ban van mellkasi folyadék, amely exsudatum, gyakran véres és kb. 30%-ban mutathatók ki mesotheliomasejtek. A kórisméhez a rutin citológiai vizsgálat nem elég, immunhisztokémiai vizsgálatok szükségesek.

Kezelés. A sebészi kezelés eredményei nem biztatóak. A mesothelioma nem kemoszenzitív tumor. A betegség természetes lefolyása kemoterápia nélkül 2–13 hónap. Az elmúlt évekig próbált antracyclin citosztatikumoknál a pemetrexed-cisplatin kezelés hatékonyabb. A sok folyadékkal járó esetekben pleurodesis végezhető.

Ritka mellhártyadaganatok

A pleura szoliter fibrosus daganata (régebbi nevén benignus vagy lokalizált mesothelioma) többnyire a zsigeri, ritkán a fali mellhártyából ered, 80–90%-ban benignus, nagyon ritka. Osteoarthropathiát 14–19%-ban, illetve spontán hypoglykaemiát 4–14% gyakorisággal okoz.

A tumor nagyra nőhet, a tűbiopszia általában nem kórjelző, a képalkotó vizsgálatok és a klinikum segít.

A kezelés műtét. Recidíva, rosszindulatú átalakulás előfordul. Az operált betegeknél évente mellkasröntgen-CT szükséges.

Testüregi lymphoma (body cavity lymphoma [BCL], primer effusion lymphoma [PEL]).

Kimutatható tumortömeg nélküli nagy malignitású B- sejtes lymhoma. Pleuralis, peritonealis és pericardialis megjelenési formája van. Főleg HIV-pozítív homoszexuális férfiakban észlelik. A humán herpesvirus 8 (HHV8), az ok, amely a Kaposi-sarcomában is kóroki tényező. Gyakori az egyidejű EBV-fertőzés is. A mellkasi CT-n csak folyadék látszik, a pleura kissé megvastagodott, megnagyobbodott nyirokcsomó nincs. A folyadékban pleomorf nagy lymphocyták vannak, amelyek B- és T-antigén negatívak.

A kezelés kemoterápia.

Pyothoraxszal összefüggő lymphoma: Nagy malignitású non-Hodgkin- főleg B-sejtes lymphoma.

Több évtizedes krónikus pleuritis, illetve empysema következtében alakul ki. A betegek HIV-negatívak. Főként Japánban fordul elő. Az empyema oka általában a pneumothorax kezelésének szövődménye vagy tbc. A kevés adat szerint a radioterápia hatékonyabb a kemoterápiánál.

Pneumothorax (légmell)

A pneumothorax (ptx) levegő jelenléte a pleuraűrben, amely miatt a fali és a zsigeri mellhártya szétválik, és a tüdő összeesik. A levegő általában a zsigeri pleura sérülésén át a tüdőből jut a pleuraűrbe. Ritkán a mellkasfal és a fali pleura sérülésén át (mellkaspunkció, torakoszkópia, áthatoló mellkasi sérülés) kerül levegő a mellhártyalemezek közé (traumás pneumothorax). A spontán pneumothorax kialakulhat tüdőbetegség nélkül; ez az elsődleges vagy idiopathiás forma. A tüdőparenchymát pusztító betegségek (tumor, tályog stb.), illetve leggyakrabban COPD melletti légmell a másodlagos vagy szimptómás pneumothorax. Az elsődleges spontán pneumothorax általában 20–30 éves kor között fordul elő, döntően férfiaknál, a másodlagos pedig 60 éves kor körül a leggyakoribb. A fiatalkori elsődleges spontán pneumothorax a tüdőcsúcs zsigeri pleurája alatti 1–3 cm nagyságú bullák megrepedése vagy a pleura porozitása miatt alakul ki. A legfontosabb külső oki tényező a dohányzás.

A panaszok, a tünettan és a fizikális vizsgálat leírása a 141. oldalon található.

Kezelés. A pneumothorax kezelésének célja az intrapleuralis levegő eltávolítása, és a visszatérés megelőzése. Kezelési lehetőségek: 1. megfigyelés; 2. oxigéninhaláció; 3. aspiráció; 4. mellkasdrenázs és tartós szívás; 5. kémiai pleurodesis; 6. sebészi torakoszkópia, thoracotomia.

A panaszmentes betegben 1-2 ujjnyi pneumothorax megfigyelése megengedhető, ennél nagyobb térfogatú pneumothorax aktív ellátást igényel.

Oxigén tartós belégzése mellett a néhány ujjnyi pneumothorax felszívódási sebessége jelentősen gyorsul.

Aspiráció. Ha a zsigeri pleura sérülése elzáródott, a pneumothorax leszívható. Néhány napos elsődleges spontán, illetve pleura- vagy tüdőpunkció utáni pneumothorax esetében jön szóba e beavatkozás panaszmentes betegben.

Mellkasdrenálás és tartós szívás javasolt: a) nehézlégzést okozó, b) tenziós pneumothorax, c) eredménytelen aspiráció, d) másodlagos pneumothorax, e) pneumothorax visszatérése esetén.

Mellkasdrenálás után, elsődleges spontán pneumothoraxnál a tüdő 3 napon belül az esetek 90%-ában kitágul, és a légáteresztés megszűnik.

Kémia pleurodesis. A gyakori visszatérés miatt javasolják a pleurodesis elvégzését minden másodlagos spontán pneumothorax esetében, ha a mellkast drenálni kell. A pleurodesis a mellkasi folyadékgyülem miatti kezeléshez hasonlóan történik.

Videoasszisztált torakoszkópos sebészet (VATS), sebészi torakoszkópia, thoracotomia. A sebészi torakoszkópia, illetve a thoracotomia indokolt 3–5 nap után sem kitáguló tüdő, illetve tartós légáteresztés, pleurodesis után is visszatérő pneumothorax esetében.

A pneumothorax gyógyulása után a beteget a jelentős nyomásváltozással járó tevékenységtől – búvármerülés, keszonmunka – célszerű eltiltanunk. Az utasszállító gépek nyomásszabályozott kabinja ilyen szempontból nem veszélyes, de fennálló ptx-szel repülni tilos. A dohányzás feltétlenül elhagyandó, másodlagos pneumothoraxnál az alapbetegséget kezelnünk kell.

Szövődmények. A pneumothorax okozta szövődmények (6.48. táblázat) gyakrabban fordulnak elő másodlagos spontán-, illetve traumás pneumothrorax esetekben, mint elsődleges spontán pneumothoraxban.

6.47. táblázat - 6.48. táblázat. A pneumothorax szövődményei

Visszatérő pneumothorax

Atelectasia

Tenziós vagy ventilációs pneumothorax

Légzési elégtelenség

Hydropneumothorax

Jobbszívfél-elégtelenség

Haemopneumothorax

Shock

Pyopneumothorax

Reexpanziós tüdőoedema

Krónikus pneumothorax

Subcutan emphysema

Kétoldali pneumothorax

Mediastinalis emphysema


A mellkasdrenázzsal kezelt elsődleges spontán pneumothorax 20–30%-ban újul ki, a recidívák többsége az első évben jelentkezik. Thoracotomia nélkül kezelt esetekben a második, harmadik pneumothorax után a visszatérés veszélye akár 60–80% is lehet.

A tenziós pneumothoraxot a zsigeri mellhártya szelepszerű sérülése okozza. A tüdőből folyamatosan a mellhártyaűrbe áramló levegő miatt az intrapleuralis nyomás megnő, a tüdő összenyomódik, a rekeszkupola lenyomódik, a mellkasfél felfúvódik, a mediastinum az ép oldal felé nyomódhat. Általában a keringés gyors romlását okozza. A tenziós pneumothorax ritka, gépi lélegeztetés, újraélesztés során azonban gyakrabban fordul elő. A tenziós pneumothoraxot sürgősen drenálni kell. Addig nagy koncentrációban oxigén adandó, és nagy átmérőjű tűt vagy műanyag véna kanült kell elöl, a 2-3. bordaközben a pleuraűrbe szúrni; ezen keresztül távozik a túlnyomásos levegő a pleuraűrből.

A mediastinum betegségei

A mediastinum felosztása, fő képletei. A mediastinum normálisan középen helyezkedik el. Ha az egyik mellkasfélben megnő a nyomás (sok pleuralis folyadék, túlnyomásos pneumothorax), az a mediastinumot az ép oldal felé nyomhatja. A zsugorodó tüdőfolyamat (pl. hegesedés, atelectasia) a kóros oldalra húzza.

A mediastinum betegségeinek tünetei. A tünetek az elváltozás helyétől és jellegétől függően változatosak lehetnek. A mediastinalis térszűkítések harmada a felfedezéskor tünetmentes. A tüneteket nagyrészt a térszűkítés miatti összenyomás okozza. A mediastinalis térszűkítés okozta „nyomási tüneteket” részletesen a Mediastinalis szindrómák c. fejezet (143. oldal) tárgyalja.

Vizsgálati módszerek. A szokásos összegző (szummációs) röntgenképeken csak a mediastinum kiszélesedése, vagy a szélein túlnyúló kóros árnyékok észlelhetők. A mediastinum képletei kontrasztanyag adásával készült CT-, illetve MRI-felvételen jól tanulmányozhatók. A percutan mediastinalis ultrahangvizsgálat nem gyakran alkalmazott módszer, egyes esetekben mediastinalis tűbiopszia vezérléséhez használható. Az ultrahangvizsgálat történhet transoesophagealisan, illetve létezik bronchoszkópos transtrachealis, illetve bronchialis ultrahangvizsgálat, amely a nagyhörgők faláról, illetve a mögöttes nyirokcsomóról nyújt felvilágosítást, elsősorban biopsziához. Mediastinum-eltéréseknél elengedhetetlen a bronchoszkópia, esetleg özofagoszkópia és nyelésröntgen. A biopszia történhet bronchoszkópon át bevezetett tűvel, vagy ritkábban parasternalisan, illetve paravertebralisan vékony vagy vastag tűvel. Percutan biopsziánál a célzás rtg-képerősítő, CT, illetve ultrahang segítségével történik. A sebészi biopszia eszköze a Carlens-féle mediasztinoszkópia a jugulum felől, vagy a parasternalis mediastinotomia, illetve a videoasszisztált torakoszkópos műtét. Ezzel a mediastinalis mellhártyán át lehet a mediastinumból mintát venni.

A mediastinum daganatai

A mediastinumban növekvő képletek egy idő után nyomják a környezetüket, ezért is indokolt sebészi eltávolításuk.

A felső és elülső mediastinum leggyakoribb elsődleges daganata a thymusból indul ki, amely rosszindulatú is lehet.

A thymomák 10–15%-ához myasthenia gravis társul. Gyakran tünetmentes, de növekedve összenyomhatja a tracheát, stridort és tracheomalaciát okozhat. Előfordul rekedtség, nyelési nehézség. Több mint 15%-uk rosszindulatúvá válik. Általában műtéti eltávolítás indokolt. Az elülső mediastinumban fordulnak elő teratomák, növekedésük nyomási tüneteket okozhat. Rosszindulatúvá válhatnak, ezért eltávolításuk indokolt. A mediastinalis struma a nyakról nyúlik be a szegycsont alá.

A lipomák a szív-rekesz szögletben elöl helyezkednek el. A zsír CT-felvételen, a sűrűség alapján szövettani vizsgálat nélkül is kimutatható. Műtét nem szükséges. A hátsó mediastinumban ideg eredetű benignus és malignus tumorok fordulnak elő, amelyek operálandók.

A nyelőcsődaganatok a felső és hátsó mediastinumban helyezkednek el. A mediastinumban fejlődési rendellenességként pericardialis és bronchogen cysták fordulhatnak elő. Okozhatnak nyomási tünetet, illetve kóros röntgenárnyékot. A bronchogen cysta fertőződhet. Nem válnak rosszindulatúvá, de mégis indokolt a sebészi eltávolítás.

A mediastinumban a nyelőcső tágulatai, illetve diverticulumai is okozhatnak térszűkítést. Panasz esetén indokolt lehet a sebészi megoldás. A nagyerek közül az aortaívaneurysmája okozhat panaszokat (köhögés, rekedtség, nyelészavar, cyanosis, vérköpés). Lehet tágulat az ív előtti felszálló és az utána lévő leszálló szakaszon is. Érsebészeti megoldás, ha lehetséges, indokolt. A vena cava superior tágulata a mediastinumot jobbra szélesíti ki. Oka leggyakrabban rosszindulatú daganat vagy nyirokcsomó áttét nyomása, amely társulhat v. cava sup. thrombosissal. Tumor nélkül ritka a vena cava thrombosis de előfordulhat. v, cava sup. tágulatot okozhat szívelégteneség is.

V. cava superior szindróma esetén az összenyomást és a thrombust mellkas CT-vel lehet kimutatni.

A klinikai tüneteket azonnal megszünteti a v. cava stent. Tumoros összenyomásánál palliatív mediastinum irradiatio, steroid, húgyhajtó és LMWH adása szokás. A kiváltó tumor általában bronchus carcinoma.

A mediastinum felső és középső részének kiszélesedését kóros nyirokcsomók okozzák, a tüdőkapu és a mediastinum nyirokcsomó-megnagyobbodásait többnyire daganat, elsősorban tüdőrák áttéte, ritkán lymphoma okozza. Mediastinalis áttétet adhat a fej-nyaki-, here-, vese-, emlő-, nyelőcső-, gyomor-, bél- és prostatarák, valamint a melanoma.

A benignus nyirokcsomó-megnagyobbodás okai között leggyakoribb a Boeck-sarcoidosis, de gyulladásos betegségek (pneumonia, tbc, toxoplasmosis) és silicosis is kiválthatja.

Mediastinitis. Az akut mediastinitis leggyakoribb oka spontán vagy iatrogen nyelőcső-átfúródás, illetve median sternotomia szövődménye. Postintubatiós tracheamegrepedés után is bekövetkezhet. A nyelőcső sérülése a spontán oesophagusmegrepedésen (Boerhave-szindróma) kívül özofagoszkópia, nyelőcsőtágítás Blackmoore-szonda, idegentest-nyelés, maró mérgek, illetve tumor miatt alakulhat ki. A betegség mellkasi fájdalommal, lázzal, esetleg mediastinalis, illetve nyaki subcutan emphysemával, a mediastinum kiszélesedésével, olykor bal oldali mellkasi folyadékkal jár, amelyből nyálamiláz mutatható ki, és ételdarabokat is tartalmazhat. A lenyelt festékanyag (pl. metilénkék, rifampicin) megjelenik a pleuralis folyadékban. A kezelés sebészi feltárás, a nyelőcsősérülés ellátása, a mediastinum drenálása, és szisztémás antibiotikum-kezelés. A halálozás jelentős.

Mediastinalis fibrosis

Idült granulációs gyulladással járó betegségekhez (tbc, sarcoidosis, nocardiosis, actinomycosis, az Európában nem jellemző histoplasmosis) igen ritkán társuló nyirokcsomó-, illetve fibrotizáló kötőszöveti gyulladás. Idiopathiás formája is létezik, amely a retroperitonealis fibrosishoz (Ormond-kór) hasonló. A betegségnek akut tünete nincs, de a fibrosis szűkületet okozhat a mediastinalis nagyerekben, főhörgőkben, illetve nyelőcsőben. A kórisme a kórokozó kimutatásán, illetve mediastinalis biopszián alapul. Az oki kezelés mellett az üreges szervek tágítása és stentelés jön szóba. Ritka betegség.

Pneumomediastinum

A mediastinumban megjelenő levegő leggyakoribb oka a gépi lélegeztetés miatti barotrauma. Okozhatja postintubatiós tracheasérülés, spontán, illetve köhögésre bekövetkező bronchusmegrepedés, nyelőcső-átfúródás, mellkasi trauma. Spontán pneumothorax kísérőjelensége is lehet, nyaki, illetve az arcra, mellkasra terjedő subcutan emphysemával jár. Substernalis fájdalmat okozhat. A mellkasképen a mediastinum kiszélesedik. A hörgő-, ér- és szívkontúrok kontrasztosan elkülönülnek a mediastinum alkotta hátterétől. A mediastinalis emphysema nagyon ritkán okoz nyomási tüneteket. A kiváltó ok kezelendő, az esetleges pneumothorax drenálásával.

A rekesz működésének rendellenességei

Rekeszbénulás

A rekesz a legfontosabb légzőizom. Kétoldali bénulása súlyos ventilációs zavart okoz. Okai: gerincvelő-sérülés, mellkasi trauma, szívműtét, myotrophiás lateralis sclerosis, sclerosis multiplex, izomdystrophia.

A beteg nem terhelhető, dyspnoés, a hypoventilatio miatt légzési elégtelenség alakul ki. Átvilágításkor a rekesz magasan áll, nem mozog. Fekve a panaszok kifejezettebbek, mint állva, mivel a hasi zsigerek a mellkasba nyomulnak. Ép nervus phrenicusok esetében diaphragmalis pacemaker használata elvileg szóba jön, ha ez nem lehetséges, intermittáló pozitív nyomású orrmaszkos lélegeztetés jelenleg a legjobb módszer.

A féloldali rekeszbénulás gyakran tünetmentes. Az ok többnyire neoplasma, ha nem ez, akkor a bénulás eredete általában nem derül ki. A bénult rekesz magasan áll, átvilágításnál, szippantáskor az ép oldallal szemben tovább emelkedik. A vitálkapacitás csökkent. A mediastinalis térszűkítés kizárandó, de a panaszmentes beteg ennél részletesebb vizsgálata felesleges.

Rekeszsérvek

A rekeszsérvek baleset következtében sérüléskor, szüléskor vagy erőlködéskor, és a rekesz egyes fejlődési rendellenességeinél keletkezhetnek. Predilekciós helyük a rekesz sternocostalis részén, jobb oldalon előforduló Morgagni-féle sérvkapu, ritkán a bal oldali sternocostalis Larrey-féle sérvkapu, a főként bal oldali lumbocostalis Bochdalek-féle sérvkapu és a hiatus oesophageus.

Kialakulásukban szerepet játszik a terhesség és az elhízás, elsősorban az alsó thoraxbemenetet tágító elődomborodó has.

Hiatus herniánál elsősorban a gyomor fundusa türemkedik be a mellűrbe. A kis betüremkedések rendszerint báriumkontrasztos röntgenvizsgálattal kimutathatók, ritkán okoznak panaszt. Reflux előfordulása gyakori. Paraoesophagealis hernia esetén mellkasi fájdalom, dysphagia gyakori. Nagy paraoesophagealis herniák sebészi megoldást igényelnek.

Morgagni-sérv. Ritkább, mint a hiatus hernia, elsősorban idősebb, elhízott nőknél fordul elő. A cseplesz és a vastagbél is betüremkedik a mellüregbe. Tüneteket általában nem okoz, mivel kizáródhat műtéti javallatot jelent. A Bochdalek-sérv a hasi szervek betüremkedését jelenti a Bochdalek-hasadékon keresztül. Ha fejlődési rendellenességként a pleuroperitonealis membrán hiányzik, akkor a hasüreg és a mellüreg egymással közlekedik, és akár jelentős mértékben a mellkasba nyomódhatnak a hasi szervek (eventeratio). Kisebb rekeszsérv, ha panaszt nem okoz, inkább csak diagnosztikus problémát jelent. Elsősorban a mediastinalis rosszindulatú daganatoktól kell elkülönítenünk.

Irodalom

1. Lantos Á.: A pleura rendellenességei. In: Magyar P., Hutás I., Vastag E. (szerk.): Pulmonológia. Medicina, Budapest, 2002, 407.

2. Light R. W.: Disorders of the Pleura and Mediastinum. In: 17th Edition Harrison’s Principles of Internal Medicine, McGraw-Hill, 2008, 1658.

3. Magyar P.: A mediastinum rendellenességei. In: Magyar P., Vastag E. (szerk.): Pulmonológiai betegségek. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2005, 191.