Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

A tüdő daganatos megbetegedései

A tüdő daganatos megbetegedései

Dr. Szondy Klára

A tüdő rosszindulatú daganatai

A tüdőrák epidemiológiája

A tüdő elsődleges rosszindulatú daganatai körül a tüdőcarcinomák a leggyakoribb daganatok közé tartoznak. Az összes rosszindulatú betegség 15–22%-át, a nem specifikus tüdőbetegség mintegy 30–35%-át jelenti. A rossz gyógyulási hajlam miatt világszerte több beteg hal meg évente tüdőrákban, mint emlő-, prostata- és coloncarcinomában együttvéve. Valamennyi stádiumot figyelembe véve az 5 éves átlagos túlélés 14%, amely az utóbbi 20 évben megkétszereződött. Ez a növekedés elsősorban a sebészi eljárásoknak, az összetett kezelési lehetőségnek, a korszerű sugárterápia fejlődésének köszönhető. Hazánkban 8000 körüli az éves halálozás.

Kóroki tényezők

Néhány tényezőről biztosan tudjuk, hogy a tüdőrák kialakulásában kockázati tényezőt jelent, de a tüdőrák többtényezős, ismeretlen eredetű kórkép. A dohányzás jelentős kockázati tényező. A tüdőrákos betegek több mint 90%-a dohányos. A tüdőrák kialakulásának valószínűségét tizenháromszorosára növeli az aktív, másfélszeresére a passzív dohányzás. Nőkben a tüdőrák gyakorisága a dohányzással párhuzamosan növekszik. A dohányzás kóroki szerepét igazolja az a tény is, hogy azokban az országokban, ahol a dohányzás elleni harc hatékony, a tüdőrák gyakorisága csökkent. A dohányzás genetikai károsodást okoz: a dohányzók körében az onkogén mutációk száma növekszik és a tumor szuppresszor gén expresszió csökken. A domináns onkogének, például a ras és myc családba tartozó onkogén mutációk jelenléte rossz kórjóslati jel. Néhány esetben családi halmozódást figyelhetünk meg. Ilyenkor az rb (retinoblastoma gén) és a p53 gén mutációja (örökölt mutációja) állhat a háttérben. A p53 és retinoblastoma gén mutációs indexe > 90% kissejtes tüdőcarcinomákban. E genetikai mutációk a korai felismerésben játszanak majd jelentős szerepet. A dohányzás mellett egyes munkahelyi rákkeltők, a levegőben lévő rákkeltő vagy cocarcinogen anyagok, porok, az ionizáló sugárzás, a tüdő egyéb megbetegedései (pl. tbc, granulomatosis, bronchitis), valamint genetikai tényezők játszhatnak szerepet a tüdőrák kialakulásában. Az esetek kevesebb mint 6%-át fedezik fel az I. stádiumban. Több mint 60%-át előrehaladott, inoperábilis stádiumban ismerik fel. Az elsődleges és másodlagos megelőzések, a dohányzásról történő leszoktatásnak és a szűrési módszerek tökéletesítésének ennél a daganattípusnál egyre nagyobb a szerepe.

A tüdőrák patológiája

A rosszindulatú daganatok a tüdő mesenchymalis elemeiből is kiindulhatnak. Ezek a sarcomák adják a tüdő elsődleges rosszindulatú megbetegedésének kb. 0,7–1%-át. Lehetnek tisztán kötőszövetes eredetűek, gyakoribb azonban a carcinomával kevert forma. A nagy számot jelentő, epitheliumból kiinduló daganatok a carcinomák. A WHO 1998-as beosztása szerint tíz nagy csoport tartozik ide:

• preinvazív elváltozások,

• laphámsejtes carcinoma,

• kissejtes carcinoma,

• adenocarcinoma,

• nagysejtes carcinoma,

• adenosquamosus carcinoma,

• pleomorph carcinoma (sarcomatoid elemekkel),

• carcinoid tumorok,

• nyálmirigy típusú tumorok,

• egyéb.

A korábbi beosztáshoz képest újszerű, hogy a carcinoid tumorokat a malignus formákhoz sorolja, valamint, hogy az egyre gyakoribb adenocarcinomán belül további tíz alcsoportot különít el. Jelenleg a kezelés alapját a stádiumon túl a szövettani típus határozza meg, azonban viselkedése szerint – az egyes nem kissejtes csoporton belül – a kezelési terv újabb váltása várható (kórjóslati jelek szerint).

Jelenleg – viselkedés és kezelés szempontjából – két nagy csoportot különíthetünk el: kissejtes tüdőrákot (SCLC) és nem kissejtes tüdőrákot (NSCLC). Az előbbi az összes tüdőrák kb. 15–20%-a, utóbbi a maradék 80–85%-a. Az utóbbi 25 évben az adenocarcinomák száma nő.

Klinikai tünetek

A betegség viszonylag tünetszegény, felfedezése éppen ezért korai stádiumban szinte csak véletlenszerű. A daganat okozta klinikai tüneteket négy csoportra oszthatjuk: a) helyi tünetekre; b) távoli áttét okozta tünetekre; c) általános tünetekre és d) paraneoplasztikus tünetekre. Korán adhat tünetet a centrális, endobronchialis tumor (köhögés, véres köpet ürítése). A laphámsejtes és a kissejtes rákok nagy része centrális elhelyezkedésű, az adenocarcinomák nagy része perifériás, gyakran a mellhártyát elérő tumor.

Helyi tünetek

Mellkasi fájdalom centrálisan elhelyezkedő daganatoknál is előfordulhat, különösen, ha a mediastinalis pleurát és a nagy érképleteket eléri, de gyakran észleljük perifériás kiindulású és a parietalis pleura felé növő (6.15. ábra), majd azzal összekapaszkodó, esetleg a mellkasfalat is beszűrő daganatoknál. Ilyenkor a fájdalom jelentős. Előfordulhat, hogy a tumor a mellkasfalat is áttöri.

6.15. ábra. Centrális tüdőtumor (SCLC) mindkét oldali mediastinalis nyirokcsomó-áttéttel

Vállövi fájdalom a sulcus superior (Pancoast-) tumor jele lehet.

Pancoast-szindróma a tüdőcsúcsi tumort (6.21. ábra) gyakran kíséri. A Pancoast-szindróma típusos tünetcsoportja a Horner-triász. A triászba tartozó ptosist, miosist és enophthalmust azonban sokkal ritkábban észleljük, mint a szindrómába tartozó vállövi, vagy az érintett oldalon a karba kisugárzó brachialgiás fájdalmat.

Stridoros légzés (stridor) a daganat endobronchialis növekedésének, szűkítésének vagy extrabronchialis összenyomás eredményeként alakul ki. Ilyenkor a daganat a hörgőben magasan helyezkedik el, vagy magasra kúszik, bronchoszkópia során már a tracheában és/vagy a főhörgőkben is látható a szűkületet okozó szövetburjánzás vagy a nagyhörgőket extrabronchialisan összenyomó tumor. Spirometria során az áramlás/térfogat görbe inspiratorikus szakaszán látható plató egyértelműen utal a hangrés vagy a trachea szűkületére. Ha a szűkület miatt bronchoszkópia nem végezhető, virtuális bronchoszkópiával pontosan megítélhető a szűkület hossza, és az is, hogy van-e lehetőség endobronchialis kezelésre és/vagy palliációra (utókezelés kezelés, lézeres hörgőnyitás, stent behelyezés).

6.16. ábra. Négy ciklus kemoterápiát követő jelentős regresszió tüdőtumorban

Köhögés. Sokszor a „dohányos köhögés” megváltozása hívhatja fel a figyelmet a tüdőrákra. A köhögés lehet produktív és improduktív. Rendszerint kínzó, különösen akkor, ha a daganat nagyobb hörgőből indul ki, arra ráterjed, vagy azt összenyomja. A köhögést vérköpés is követi. Máskor gennyes vagy gennyel és vérrel kevert köpet ürülhet a draináló hörgőn keresztül. Köhögéses panaszt és tünetet nagy mennyiségű pleuralis folyadékgyülem (6.17. ábra) is okozhat. A bronchooesophagealis fistula a főhörgő és a nyelőcső közötti közlekedés miatt nyelés utáni ingerköhögést, majd pneumoniát, esetleg mediastinitist okoz. Gyanúja esetén felszívódó kontrasztanyaggal nyelési próbát kell végeznünk, ekkor a bronchogram kórjelző értékű. Palliatív céllal az oesophagusba és a főhörgőbe helyezett stent ezeket a szövődményeket kivédheti.

6.17. ábra. Pleuritis carcinomatosa

Vérköpés. Elsősorban a centrális tüdőrák gyakori tünete. Lehet visszatérő, enyhe, vércsíkos köpet, máskor nagyobb mennyiségű. A centrálisan elhelyezkedő, legtöbbször laphámrák szétesése, kiterjedt necrosisa azonnali halált, fulladást okozó vérzés forrása lehet. Nagy mennyiségű, de nem véres, híg köpettel járhat a bronchioloalveolaris rák. Mucint termelő adenocarcinomák esetében nem ritka a paraneoplasiás szindrómaként fellépő thrombosis, amelyet tüdőembolia követ. Ilyen esetben is jelentkezhet kísérőtünetként a haemoptoe.

Nehézlégzés. Tüdőrákban a helyi, a daganat kiterjedéséből eredő áttét (pl. pleuritis carcinomatosa, lymphangiitis carcinomatosa) okozta tüneteken kívül az irradiáció és a kemoterápia mellékhatásaként (pulmonalis fibrosis, alveolitis), illetve paraneoplasiás többszörös embolisatióval összefüggően is kialakulhatnak tünetek. Nehézlégzést okozhat a pleuralis folyadék és a hormontermelés paraneoplasztikus tüneteként fellépő bronchospasmus is. A nervus phrenicus érintettsége következtében létrejött rekeszbénulás különösen a kialakulás pillanatában okoz hirtelen fellépő nehézlégzést.

6.18. ábra. Többszörös kerek árnyékok azonos oldali tüdőtumor (adenocarcinoma) áttéttel

Cardialis tünetek: arrhythmia, stenocardia, szívizom infarctus elsősorban bal oldali, szívre terjedő daganatok esetében alakulhat ki.

Légzési elégtelenség különösen nagy kiterjedésű daganat, az alveolaris teret kitöltő váladéktermelő alveolarsejtes rákban gyakori.

6.19. ábra. Jobb felső lebenyi mellhártyaközeli tumor mediastinalis nyirokcsomó-áttéttel (cc. planocellulare)

Áttét okozta tünetek

Vena cava superior szindróma a daganat késői jele. A mediastinumot elfoglaló tumor önmagában vagy áttételes nyirokcsomó-halmaz révén lassan vagy hirtelen vezet a vena cava superior vénás keringésének akadályához vagy teljes megszűnéséhez. Ha ez a folyamat lassú, akkor van idő a collateralis vénák kifejlődéséhez. A típusos vena cava superior szindróma tünetei mellett a mellkasfalon tág, kanyargós vénák vagy seprűszerű venulák láthatók.

A vénás elfolyás akadályozottságának típusos jelei: a nyak kiszélesedése, a tág jugularis vénák, a plethora, a conjunctiva erezettsége, a szemhéjoedema, néha a felső testfél cyanosisa. Nagy kiterjedésű, a vena cava superiort összenyomó elváltozás súlyos, életet veszélyeztető tüneteket okoz, fejfájással, agyi nyomásfokozódás és agyi keringészavar jeleként esetleg hányingerrel, hányással, eszméletvesztéssel. Ebben a ritka esetben a gyógyszeres kezelés (diuretikum, O2, dexamethason) mellett akár kórisme nélkül sürgőssé válhat az összenyomódást csökkentő sugárkezelés.

Rekedtség. A nervus recurrens közvetlen vagy áttétes beszűrődésének, sérülésének a következménye.

Dyspnoét a helyi és általános tüneteken kívül a nervus phrenicus egy- vagy kétoldali paresise, a távoli áttétek közül az ascites (viszonylag ritka) a pleuritis carcinomatosa, és a lymphangiitis carcinomatosa okozhat.

6.20. ábra. Sulcus superior tumor

A csuklás hátterében leggyakrabban a rekeszizom vagy a nervus phrenicus izgalma és agyi áttét áll. A tünet rendkívül kellemetlen és nehezen kezelhető. (A garat stimulációjaként egy-egy korty hideg folyadék fogyasztása, nifedipin, chinidin, atropin adása megkísérelhető.)

Fájdalom. Elsősorban a többszörös csontáttétek okoznak súlyos, nehezen befolyásolható fájdalmat. Sokszor a beteg teljes magatehetetlenségéhez vezetnek. A távoli áttét tünete a nagyon erős fejfájás, amely agyi áttét következtében kialakult agynyomás fokozódásának a jele.

Nyelési nehezítettséget többnyire a nyelőcsövet is összenyomó mediastinalis nyirokcsomó-csoport vagy közvetlenül a nyelőcsőre terjedő tumor okoz.

A beteg zavart viselkedése agyi áttétre hívhatja fel a figyelmet. Zavartság azonban tüdőrák következtében nem csak agyi áttét miatt léphet fel. Zavarttá válhat a beteg metabolikus okok miatt is (paraneoplasiás szindrómák). Az agyi áttét tünetei a zavartságon kívül a kínzó fejfájás, hányinger,hányás, homályos vagy kettős látás, aphasia, hemiparesis, kisagyi áttét esetén ataxia. A személyiségzavar frontalis agyi áttét tünete lehet. Távoliak a gerincáttét következtében fellépő tünetek. Általában extraduralis érintettség mutatható ki, amely csigolyaösszenyomást okoz. A fájdalom lehet radicularis vagy helyi hátfájdalom, máskor az áttét a sphyncter kóros működéséhez vezet.

Előfordul, hogy patológiás törés, a hosszú csöves csontok törése a tüdőrák első tünete. A generalizált csontáttétek mintegy 20–25%-ában nem érez a beteg fájdalmat. A nem kissejtes tüdőrákra jellemzőek a litikus áttétek. Növekedett szérum alkalikus foszfatáz aktivitás és szérumkalciumszint jelezheti a csontáttétek meglétét.

Az icterus nemcsak a choledochus vagy a Vater-papilla nyomásának, hanem többszörös májáttétek következménye is lehet. Ennek ellenére a májáttétek hatalmas méreteket érhetnek el anélkül, hogy tünetet adnának.

Az alsó végtagi oedema jobbszívfél-elégtelenséget jelezhet pericarditis carcinomatosában, utalhat a vena cava inferior thrombosisára vagy cachexiás beteg hypoproteinaemiája miatt is kialakulhat. A megnagyobbodott áttétes máj gyakran összenyomja a vena cava inferiort, amely befolyásolhatatlan alsó végtagi oedemát okoz. Féloldali lábduzzanat esetén mindig gondoljunk mélyvénás thrombosis lehetőségére is.

Általános tünetek

Vérnyomásesés, tachycardia vagy hirtelen fellépő pitvarfibrillatio, gyorsan kialakuló jobbszívfél-elégtelenség a pericardiumot érintő daganatos folyamat következménye. EKG-vizsgálattal low voltage, mellkasröntgennel megnagyobbodott, szétterülő szívárnyék látható. A szív ultrahangvizsgálatát követően pericardiocentesis segítheti át a beteget ezen az életveszélyes állapoton

Lázas állapot hátterében legtöbbször retenciós pneumonia áll. Az agyi áttét következtében kialakult centrális láz nehezen befolyásolható.

Paraneoplasiás szindrómák

A paraneoplasiás szindróma magába foglalja a tumor és a szervezet szinte minden kölcsönhatását, beleértve a cachexiát, az anorexiát, a neuroendocrin szövetekből kifejlődő daganatok által szekretált hormonok hatásait és a nem hormonális tényezőket is. Ezek tehát nem a daganat nagyságával, hanem a daganatos sejteknek a szervezeten belüli működésével függnek össze. A tüdőrákban leggyakrabban előforduló paraneoplasiás tüneteket a 6.40. táblázat foglalja össze.

6.39. táblázat - 6.40. táblázat. A tüdőrákhoz csatlakozó paraneoplasztikus tünetek

Megjelenés

Tünetek

Ok

Dobverőujj

kézen, lábon gyorsan alakul ki, csak részben a hypoxaemia következménye

lágyrészszövet-felszaporodás

Hypertrophiás pulmonalis osteoarthropathia (HPO)

szimmetrikus, fájdalmatlan arthropathia térdben, bokában, könyökben

proliferatív periostitis

Trousseau-szindróma

mélyvénás thrombosis, migráló thrombophlebitis

mucintermelés, alvadási zavar

Ectopiás adrenokortikotrop hormon-szindróma (Cushing-szindróma)

oedema, myopathia, hypertonia, hypokalaemiás alkalosis, glükózintolerancia, holdvilágarc, osteoporosis, barna bőrpigmentáció

ectopiás ACTH- vagy CRH-termelés

Hematológiai eltérések

anaemia

leukocytosis

eosinophilia

leukaemoid reakció

vashiány, csontvelőáttét, a GCSF-t a tumor termeli

Neurológiai szindrómák

neuropathia

encephalopathia

dementia

anti-HU antitest

immunmechanizmus

Lambert–Eaton-szindróma

myasthenia, hyporeflexia, dysphagia, ptosis

acetilkolin-felszabadulás csökkenése a kolinerg idegvégződésekből, immunmechanizmus

Carcinoid szindróma

kipirulás, hasmenés, sípoló légzés, szívelégtelenség

a tumorsejtek szerotonint termelnek, a vizeletben az 5-HIAA-ürítés nő

Bőrtünetek

fokozott pigmentáció, erythema multiforme

Nem bakteriális thromboticus endocarditis

a billentyűkön, a szív falán fibrines felrakódás gyulladás nélkül, cerebralis és pulmonalis emboliák alakulnak ki

nem ismeretes, feltehetően mucinlerakódás a billentyűkön, a szívizmon


6.21. ábra. Részleges atelectasia Pancoast-tumor mellett a jobb felső lebenyben

Kórisme és stádiumbeosztás

Kórelőzmény. A beteg sok esetben panaszmentes is lehet. A dohányzó beteg figyelmét fel kell hívnunk néhány tünetre; a megváltozott köhögésre, a véres, vércsíkos köpetre, gyengeségre, fáradékonyságra, fogyásra, ismételt tüdőgyulladásra, thrombophlebitisre (l. 6.40. táblázat).

Fizikális vizsgálat: gyakran negatív eredményű. A tüdő felett észlelhetünk egyik oldalon tompultabb kopogtatási hangot, gyengült alaplégzést (beszűrődés, atelectasia esetén) körülírt sípolást, tompulatot és gyengült légzési hangot (folyadékgyülem, teljes atelectasia esetében). Egyik oldali magas rekeszállás, nem mozgó rekesz kikopogtatható. A kézen és a lábon dobverőujjak lehetnek. Nyirokcsomók főleg a supraclavicularis árokban, esetleg a nyakon tapinthatók. Nagyobb lehet a máj, ritkán a lép is. A feltűnő jelek közé tartozik a vena cava superior szindróma, a Horner-triász és a rekedtség.

Mellkasröntgen (posteroanterior: 6.22. ábra; oldalfelvétel: 6.23. ábra) segítségével felfedezhetjük a tumorgyanús árnyékot, annak helyét, solitaer vagy többszörös megjelenését. Megállapítható az is, hogy centrális vagy perifériás elhelyezkedésű-e, érinti-e a mellkasfalat, okoz-e atelectasiát.

6.22. ábra. Retrocardialis elhelyezkedésű laphámsejtes carcinoma

6.23. ábra. Retrocardialis tumor oldalfelvételen

CT-vizsgálat: a tumor nagyságát, környezetéhez való viszonyát (pericardiumra, mellkasfalra terjedést) mutatja. A CT-vizsgálat a nyirokcsomók megnagyobbodása esetén (1 cm-nél nagyobb) óvatosan értékelendő, mert tumormentes, ún. reaktív nyirokcsomók is lehetnek nagyobbak.

Mágneses magrezgés (MRI) vizsgálat a hátsó mediastinum és az érképletek vizsgálatában nyújt segítséget. Kimutatja a tumor érrel való összefüggését, esetlegesen a gerincvelőbe terjedését.

Szöveti mintavétel. Bronchoszkópiával a centrális daganatok nagyobb része, flexibilis eszközzel pedig még a szegmenshörgők szájadékaihoz közel elhelyezkedő perifériásabb rákok is közvetlenül felismerhetőek.

A carina oszlási szöge széttolt lehet, ilyen esetben a transbronchialis carinabiopszia citológiai vizsgálata segítheti a kórismét. Perthoracalis tüdőbiopsziát akkor végezhetünk, ha a körülírt árnyék a hörgőfalon kívül van, illetve szórásos tüdőelváltozás esetében. A bronchusmosó-folyadék citológiai vizsgálata pozitív eredményt adhat. Új vizsgálómódszer a fluoreszcens bronchoszkópia: fluoreszkáló anyagot (hematoporfirin-derivátum) iv. beadva 3 nap múlva bronchoszkóppal a fluoreszkáló anyag látható a tumorban és kifejezetten a dysplasiás sejtekben halmozódik. A mediasztinoszkópiát mediastinalis elváltozás esetében jugularis vagy lateralis behatolásból sebész végzi. N2 vagy N3 (6.15. ábra) gyanú esetében, operálható betegnél, műtét előtt, neoadjuváns kezelés megítélésére mediasztinoszkópia elvégzése indokolt. Szórásos tüdőkép esetében transbronchialis tűbiopszia a Klassen-biopsziát vagy a videoasszisztáltmellkasi szövetminta-vételt (VATS) is felválthatja (6.16–6.23. ábra).

Nyaki, supraclavicularis nyirokcsomók megnagyobbodása esetén aspirációs citológiai vizsgálat szükséges, vagy sebészeti eltávolítás, és ezután szövettani vizsgálat.

A pleuralis folyadék citológiai vizsgálata, a pleura-tűbiopszia szövettani vizsgálata, illetve torakoszkópos vizsgálat során kivett anyag szövettani lelete jelentősen segítheti a kórismét.

A köpet citológiai vizsgálata centrális tumor esetében várhatóan pozitív eredményű és különösen jól alkalmazható olyan betegekben, akikben rossz általános állapot miatt invazív vizsgálatok nem jöhetnek szóba.

Laboratóriumi vizsgálatok: a leletek általában nem kórosak. Rossz kórjóslat jelző azonban a kórisme időpontjában növekedett LDH.

A daganat kiterjedésének megállapításához az eddigi vizsgálatokhoz még a következők elvégzése szükséges:

• hasi UH, szükség esetén hasi CT;

• agyi CT, ha panasz vagy tünet van (az MRI érzékenyebb az áttét kimutatására);

• csont-izotópvizsgálat;

• nyelési próba (tracheooesophagealis fistula gyanúja esetén felszívódó kontrasztanyaggal);

• légzésfunkció, vérgáz.

Részletes kivizsgálást követően kerül sor a TNM felállítására (T = a daganat mérete, N = a nyirokcsomók érintettsége, M = távoli áttétek). A TNM a kezelés alapját jelenti. A stádiumbeosztást a 6.41. táblázat mutatja.

6.40. táblázat - 6.41. táblázat. A tüdőrák stádiumbeosztása

Stádium

TNM

Occult carcinoma

TxN0M0

O

TisN0M0

IA

T1N0M0

IB

T2N0M0

IIA

T1N1M0

II/B

T2N1M0 T3N0M0

IIIA

T3N1M0, T1N2M0, T2N2M0, T3N2M0

III B

T4 (bármely N) M0, (bármely T) N3M0

IV

(bármely T) (bármely N) M1


Rövidítések: 1: a daganat kisebb mint 3 cm, és/vagy a bifurcatiós carinától 2 cm-en kívül van. T2: a daganat 3 cm-nél nagyobb és/vagy 2 cm-en belül van a bifurcatiós carinához. Visceralis pleurát infiltráló tumor: T2, T3: a mellkasfalra terjedő tumor, vagy a mediastinalis pleurát és/vagy a mediastinalis szerveket elérő tumor. N1: azonos oldali peribronchialis és/vagy hilusi nyirokcsomó. N2: azonos oldali mediastinalis nyirokcsomó. N3: ellenoldali hilaris és/vagy mediastinalis nyirokcsomó M1: távoli áttét jelenléte.

A tüdőrák kezelése

A nem kissejtes tüdőrák kezelése

Sebészi kezelés. A felfedezésekor a NSCLC-s betegek több mint 50%-a inoperábilisnak bizonyul, és az operálhatónak tűnő esetek kb. 25%-a nem resecabilis. Eredményes kezelés, 5 éves túlélés leginkább a radikálisan megoperált esetektől várható. Ezért e betegcsoportban I., II. és III/A stádiumban (N1 esetén) az előkezelés nélküli, lehetőleg minél gyorsabb kivizsgálást követő radikális műtéti megoldás választandó. Műtét során, ha a beteg légzési tartalékai engedik, a radikalitásra kell törekednünk.

Műtét során a következő beavatkozások történhetnek: segmentectomia, lobectomia, bilobectomia, pulmonectomia, ékresectio, tumordissectio, ékpulmonectomia (a bifurcatiós carinára és fölé terjedő tumor műtéte), exploratív thoracotomia (inoperabilitás esetén), a mellkasfalra terjedő tumor és pericardium resectiója.

A műtét utáni 5 éves túlélést az egyes stádiumok szerint mutatja a 6.42. táblázat.

6.41. táblázat - 6.42. táblázat. Ötéves túlélés operált nem kissejtes tüdőrákos betegek esetén

Stádium

5 éves túlélés az operáltak százalékában

I.

Stádium

Átlagos

76

T1N0M0

84

T2N0M0

68

II.

Stádium

T1-2N1M0

47

T3N0M0 mellkasfal érintettséggel

56

mediastinum érintettséggel

29

proximalis hörgő érintettséggel

36

III.

Stádium

N2, klinikailag negatív

34

N2, klinikailag pozitív

9


Kemoterápia. Nem invazív vizsgálattal és/vagy mediasztinoszkópiával pozitívnak bizonyuló N2 esetében a neoadjuváns és adjuváns alkalmazott kemo- és radioterápia növeli az átlagos túlélést. A platinabázisú és harmadik generációs készítményt tartalmazó kombinációt VEGF – gátlóval (vascularis endothel növekedési faktor-gátló, pl. bevacizumab) kiegészítve mind a betegségmentes, mind az átlagos túlélés növelhető. Emiatt a táblázatban található gyógyszerek Avastinnal történő adása javasolt nem laphámsejtes nem kissejtes tüdőcarcinomák esetén, elsővonalban.

A III/B, IV. stádiumú, nem kissejtes tüdőcarcinomás beteget nem tudjuk meggyógyítani. A nem kissejtes tüdőrákban leggyakrabban alkalmazott összetett kezelési módokat a 6.43. táblázat foglalja össze.

6.42. táblázat - 6.43. táblázat. Leggyakrabban alkalmazott összetett kemoterápiás módok nem kissejtes (NSCLC) tüdőrákban

Gemcitabine

+

Cisplatin (GP)

Gemcitabine

+

Carboplatin (GC)

Pemetrexed (Alimta)

+

Cisplatin (AC)

Vinorelbine

+

Cisplatin (VP)

Paclitaxel

+

Cisplatin (PacP)

Paclitaxel

+

Carboplatin (PacC)

Docetaxel

+

Cisplatin (DocP)

Vinorelbine

+

Carboplatin (VC)

Cisplatin

+

Etoposid (PE)

Etoposid

+

Carboplatin (EC)


Másodvonalbeli kezelés NSCLC esetében:

Ha a jó általános állapotú, nem kissejtes tüdőcarcinomás beteg első kezelése során remissziót értünk el, másodvonalbeli kezelésként harmadik generációs készítmények monoterápiája, nem laphámsejtes carcinomában pemetrexed adása, K-ras mutációt nem tartalmazó adenocarcinomában erlotinib adása jön szóba. Laphámsejtes nem kissejtes tüdőrákban docetaxel a választandó másodvonalbeli kezelés.

A daganatos betegségekben rutinszerűen alkalmazott citosztatikus készítmények az osztódó sejtmagra hatnak, a DNS szintézisét, annak replikációját, átíródását, a DNS-helix kialakulását gátolják, különböző metabolikus zavarokat keltve a sejtmagon belül.

Új gyógyszerek alkalmazásával a mérsékeltebb toxicitás elérése (3–4. generációs platinakészítmények), illetve több ponton, több támadási felületen ható készítmények bevezetése (tirapazamin, multitarget antifolat) a cél.

Új támadási pontok: a jelátvitel gátlása, amely történhet a sejt felületén található növekedési faktorok és/vagy jelfogóik blokkolásával, a sejtosztódási kaszkádban nagy szerepet játszó tirozinkináz enzimcsoport gátlásával, valamint a jelátvitelben szerepet játszó egyéb fehérje-természetű anyagok (enzimek) gátlásával.

Radioterápia. Terápiás besugárzás. A radioterápia végezhető kuratív célból és palliatív kezelésként, neoadjuváns és adjuváns formában. Alkalmazhatjuk kemoterápiás szakaszok között NSCLC-ban, ha a beteg inoperábilis vagy a műtét ellenjavallt, vagy ha a beteg nem egyezik bele a műtétbe. A sugárkezelésnek kétféle módja van: 1. teleterápia („távolbesugárzás”, vagy külső sugárkezelés, illetve percutan irradiáció, EBRT = „external beam radiotherapy”) és 2. brachytherapia („közelbe sugárzás”, vagy „belső” sugárkezelés). A tüdőrák sugárterápiája lehet abszolút vagy relatív ellenjavallt (6.44. táblázat).

6.43. táblázat - 6.44. táblázat. A tüdőrák sugárkezelésének ellenjavallata

Általánosságban

távoli áttét

Abszolút

gyenge általános állapot (≤ Karnofsky 60%)

fehérvérsejtszám < 3,0 g/l, Thr < 100 g/l

aktív tbc, empyema, bármely okú beolvadás

pleuralis, pericardialis folyadékgyülem

magas láz (38,5 °C és felette)

kezelési testhelyzet tartásának képtelensége

Relatív

haemoptoe (friss, jelentős mennyiségű)

kiterjedt mögöttes atelectasia, retenciós pneumonia

lázas állapot (38,5 °C-ig)

együttműködés hiánya


A terápiás célból alkalmazott sugáradagnak mindig a környező szövetek sugárérzékenysége szab határt. A mellkasban a leadható összadagot a szív, a nagyerek, a gerinc és az oesophagus befolyásolják. Érzékenység szempontjából közepesnek számít maga a tüdőszövet is. Az összadag több részletben adva 40–60 Gy, hiperfrakcionált kezelés esetében 70 Gy. A daganat sugárérzékenységét a differenciáltság foka szabja meg. Minél differenciálatlanabb a daganat, annál jobban reagál a sugárkezelésre, illetve a kemoterápiára.

Palliatív besugárzás. Palliatív céllal sugárkezelés történhet tüdőtumor mellett fellépő agyi-, csont- és gerincáttétek, valamint fájdalmas, egyéb lágyrész-áttétek esetében. Ilyenkor az szükséges, hogy a várható élettartam legalább 3 hónap legyen.

A sugárterápia mellékhatásai és kezelésük

A korszerű sugárkezelés kevés mellékhatást okoz. A sugárterápia mellékhatásai: száraz köhögés, oesophagitis, pneumonitis, tüdőfibrosis, tüdővérzés, szűkület, sipolyok kialakulása (mediastinalis-oesophagealis sipoly, tracheomediastinalis sipoly halálhoz vezető mediastinitist okozhat), pleuritis, a bőrön erythema, koponyabesugárzáskor alopecia.

Az egyes mellékhatások között a megjelenés idejétől vagy helyétől függően megkülönböztetünk korai és késői, valamint helyi, illetve általános sugárreakciókat.

Késői helyi mellékhatás a besugárzott térfogatban kb. 3 hónap után, de akár évek múlva jelentkezik. A helyi mellékhatások közül kiemelendő a bőrpír, az erythema, súlyosabb esetben később a fibrosis. A késői helyi sugárkezelés mellékhatásai: fibrosis, nyelőcsőszűkület és myelitis.

Sulcus superior tumor, vagy elterjedt nevén Pancoast-tumor kórisméjekor műtét előtt és után is kötelező a sugárkezelés. Sürgősségi célból, akár szövettani kórisme nélkül is adható ún. összenyomást mérséklő (dekomprimáló) kezelés cava superior összenyomása esetében. Ilyenkor a biopszia elvégzése egyébként is nehézségekbe ütközik a mögöttes pangás, következményes vérzésveszély miatt. Ez az egyetlen javallat, amikor szövettani lelet nélkül alkalmazható sugárterápia.

A kissejtes tüdőrák kezelése

A kissejtes tüdőrák malignus, gyorsan osztódó daganat, gyors áttétképzéssel. Többnyire már a felfedezés időpontjában kimutatható a távoli áttét. A kezelés alapja a kemoterápia. Neoadjuváns és adjuváns kemoterápiát kell alkalmaznunk abban az esetben is, ha a felfedezés pillanatában a klinikai stádium korai (I-II.), és műtétre kerül sor. Korai stádiumban a kemoterápiával előkezelt betegeknél radikális műtét végezhető.

A gyors sejtosztódás miatt viszonylag kemo- és radioszenzitív daganat. A leggyakrabbanalkalmazott összetételeket a6.45. táblázat foglalja össze.

6.44. táblázat - 6.45. táblázat. A kissejtes tüdőrákban leggyakrabban együtt adott kemoterápiás szerek

PE Cisplatin, Etoposid

GP Gemcitabin, Cisplatin

MIC Mitomyin C, Ifosfamid (Mesna), Cisplatin

PF Cisplatin, Paclitaxel

PE Cisplatin, Etoposid (p. os)

CE Carboplatin, Etoposid

PetE Cisplatin, Etoposid, Epirubicin

DoC Docetaxel, Cisplatin

CT Carboplatin, Paclitaxel


Bár a kissejtes tüdőráknál is elfogadottabb a TNM beosztás, a korlátozott (limited) és a kiterjedt betegség (extenzív) használata is elterjedt. Az előbbi az egy mellkasfélben elhelyezkedő formát és/illetve az azonos oldali supraclavicularis nyirokcsomó-érintettséget jelenti.

Első vonalbeli kezelés: összetett kemoterápia. Korlátozott kiterjedésű kissejtes tüdőrák kemoterápiáját mielőbb, lehetőleg az első-második ciklus között alkalmazott, hiperfrakcionált sugárkezeléssel kell kiegészítenünk.

Valamennyi kombinációtól 50–85%-os válasz várható, csökken a tumor mérete, 7–15%-ban remisszió következik be. Az átlagos túlélés 8–18 hónap.

A tüdő jóindulatú daganatai

Az elsődleges tüdőtumorok mindössze 5%-át adják. A jóindulatú tüdődaganatok nem, vagy csak nagyon lassan növekvő, áttétet nem adó tumorok, amelyek vagy endobronchialisan, vagy a tüdő parenchymájában helyezkednek el. Tüneteik ennek megfelelően különbözőek. Az endobronchialis szűkületet adó tumorok mögöttes pneumoniát, haemoptoét, váladékpangást, magas lázat okozhatnak, míg a parenchymában található jóindulatú daganatok nem, vagy ritkán okoznak tüneteket. A benignus tumorokat a 6.46. táblázat foglalja össze. Ezek közül az adenoma és a hamartoma a leggyakoribb.

6.45. táblázat - 6.46. táblázat. A tüdő jóindulatú daganatai

Epithelialis tumorok: adenoma, papilloma, oncocytoma

Lágyrész-tumorok: chondroma, fibroma, haemangioma, leiomyoma, lipoma, hamartoma, neurolemmoma, neurofibroma, gyulladásos pseudotumor (fibrosus histiocytoma), plasmasejtes granuloma

Egyéb tumorok: teratoma, alveolaris adenoma, nodularis amyloid, pulmonalis meningeoma, benignus világossejtes tumor, paraganglioma, endometriosis

Többszörös tumorok: benignus áttétet adó leiomyoma, cysticus fibrohistiocytás tumorok, lymphangioleiomyomatosis


Adenoma: lassan növekvő, többnyire endobronchialis daganat, amely a tüdő jóindulatú daganatainak 50%-át adja. Ezek 80–90%-a carcinoid. Tünete sokszor csak évek múlva jelentkezik: köhögés, haemoptoe, időnként atelectasia, a lebeny teljes elzáródása esetén tályog. A carcinoidok hormont is termelhetnek. A carcinoidoknak két formájuk van, míg az atípusos carcinoid 70%-ban ad áttétet, addig a típusos carcinoid 5%-ban ad áttétet.

Hamartoma: főleg a 60 év körüli férfiak betegsége. Többnyire perifériásan helyezkedik el és kevés tünetet okoz.

Jóindulatú daganatok esetén a beteg kora, általános állapota, a daganat mérete, vagy egyéb tünetek alapján döntendő el a műtét javallata. A daganat várható növekedése, a malignizálódás veszélye inkább a műtét mellett szól.

Irodalom

1. Kovács G., Ostoros Gy., Szondy K. (szerk.): Tüdőrák a gyakorlatban. Medicina Kiadó, Budapest, 2006.

2. Magyar P., Vastag E.: Pulmonológiai betegségek. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2005.

3. Minna J.D., Schiller J.H.: Neoplasms of the Lung. In: 17th Edition Harrison’s Principles of Internal Medicine, McGraw-Hill, 2008, p: 551.