Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Interstitialis tüdőbetegségek

Interstitialis tüdőbetegségek

Dr. Vajda Erika

Az interstitialis (diffúz infiltratív) tüdőbetegségek közé azok a kórképek tartoznak, amelyekre a tüdő kötőszövetes vázának, interstitiumának diffúz, gyulladása, illetve fibrosisa jellemző. Több mint 200 kórkép tartozik ide, ezeket két fő csoportba sorolhatjuk: a) ismert kórokú betegségek (pl. a pneumoconiosisok, gyógyszerek, illetve sugárzás okozta megbetegedések, hypersensitiv pneumonitisek, ARDS, fertőzések, szívbetegségek, gázok, gőzök, füstök belégzése következtében kialakuló kórformák, tüdőoedema, lymphangitis carcinomatosa, uraemia stb.); és b) ismeretlen eredetű megbetegedések (pl. a sarcoidosis, idiopathiás tüdőfibrosis, histiocytosis X, alveolaris proteinosis, Wegener-granulomatosis, Goodpasture-szindróma, Churg–Strauss-szindróma, pulmonalis amyloidosis, eosinophil pneumoniák, idiopathiás pulmonalis haemosiderosis, lymphomatoid granulomatosis, autoimmun betegségek tüdőmegjelenései, máj-, bél-, illetve öröklött betegségekhez társuló tüdőelváltozások, alveolaris microlithiasis). E kórképek közös jellemzője az, hogy a klinikai kép, a radiomorfológia, illetve a kezelés szempontjából rendkívül hasonlóak. Az interstitialis tüdőbetegségek osztályozását a 6.25. táblázat foglalja össze.

6.24. táblázat - 6.25. táblázat. Az interstitialis tüdőbetegségek osztályozása

Ismert kórokú interstitialis tüdőbetegségek

1. külső tényezők okozta betegségek

szervetlen porok, pl. asbestosis, silicosis, keményfémek, beryllosis

szerves porok, pl. termofil actinomycesek, Aspergillus speciesek, madár antigének

gázok, gőzök, füstök belégzése, pl. parakvát, izocianat, klorid, kén-dioxid,

ionizáló sugárzás

talkum

2. gyógyszerek okozta megbetegedések

antiarrythmiás szerek, pl. amiodaron

antibakteriális szerek, pl. nitrofurantoin, szulfonamidok

citosztatikumok, pl. bleomycin, cyclophosphamid, methotrexat, nitrosureák,

rheumaellenes szerek, pl. aranyvegyületek, penicillamin

phnenytoin

3. kötőszöveti megbetegedés

4. egyéb tényezők

fertőzések, pl. baktériumok, vírusok

Ismeretlen kórokú interstitialis tüdőbetegségek

1. IIP (idiopathiás interstitialis pneumoniák)

IPF (idiopathiás pulmonalis fibrosis)

nem IPF (DIP, AIP, NSIP, RB-ILD, COP, LIP)

2. granulomatosus betegségek (pl. sarcoidosis stb.)

3. ritka betegségek (pl. LAM = lymphangieloiomyomatosis, Langerhans-sejtes histiocytosis (=histocytosis X, eosinophil pneumonia, stb.), idiopathiás pulmonalis haemosiderosis, alveolaris microlithiasis, alveolaris proteinosis stb.


Rövidítések: DIP = desquamatiós interstitialis pneumonia; AIP = akut interstitialis pneumonia; NSIP = nem specifikus interstitialis pneumonia; RB-ILD = bronchiolitis respiratoricus okozta interstitialis tüdőbetegség; COP = cryptogen szervülő pneumonia; LIP = lymphocytás interstitialis pneumonia.

Kialakulásukra az a jellemző, hogy az I. típusú alveolaris epithelsejtek és a capillaris endothel károsodik. A kezdeti szakaszban oedemaképződés és bevérzés, esetleg fibrinfelszaporodás és neutrophilek beáramlása mutatható ki, majd lymphocyták, macrophagok jelennek meg, és a II. típusú epithelsejtek proliferatiója is megfigyelhető. A későbbi szakaszt a fibrosis uralja.

Legjellemzőbb tünetei a száraz köhögés és a terhelés során észlelt nehézlégzés, amely a folyamat előrehaladtával egyre súlyosabbá válik. Előfordulhat még láz (pl. sarcoidosisban, kollagén-vascularis betegségben, hypersensitiv pneumonitisben, gyógyszer okozta megbetegedésekben), rossz közérzet, gyengeség, testsúlycsökkenés stb.

A kórisméhez fontos a részletes kórtörténet, amelynek ki kell térnie a foglalkozási és a környezeti kórelőzményre, illetve a gyógyszerszedési szokásokra.

A fizikális vizsgálatnak kisebb szerepe van, bár egyes kórformákban előfordulhatnak az alapbetegségre utaló jelek (pl. sarcoidosisban az erythema nodosum, fibrosisban a tüdő felett hallható finom pattogás). Gyakori a dobverőujj.

A rutin laboratóriumi vizsgálatok ritkán jellemzőek. A kórismét speciális vizsgálatok segíthetik (pl. sarcoidosisban a növekedett SACE [= szérum angiotenzin konvertáló enzim] -szint, vagy Wegener-granulomatosisban az ANCA [= antineutrophil cytoplasmaticus antitest] pozitivitás).

Mellkas-röntgenvizsgálattal a kezdeti stádiumban, illetve a betegség enyhe formáiban a röntgenkép negatív is lehet, később kétoldali, szimmetrikus elhelyezkedésű, köteges vagy gócos elváltozások, foltos beszűrődések láthatók, amelyek mellett esetenként nyirokcsomó-megnagyobbodás, vagy mellhártya folyadékgyülem is előfordulhat.

A tüdőparenchyma vizsgálatában kiemelkedő szerepet tölt be a HRCT (high resolution computer tomographia), amely – 1-2 mm-es rétegvastagságával – alkalmas az interstitium finom szerkezeti eltéréseinek (pl. a nodularis, illetve reticularis fibrosisnak, tejüvegszerű-homálynak, lépesmézrajzolatnak, tractiós bronchiectasiának) a kimutatására. HRCT-vel nem invazív módon megállapítható a betegség aktivitása, kijelölhető a mintavétel optimális helye, és lemérhető a kezelés hatásossága is.

A kórismét a bronchoszkópos BAL (bronchoalveolaris lavage) is segítheti. A bronchusmosó folyadék vizsgálata során a látott kép egyes kórformákban kórjelző, pl. histiocytosis X-ben az elektronmikroszkóppal látható HX-testek, vagy alveolaris proteinosisban a PAS-pozitív lipoprotein corpusculák. Más betegségekben a mikroszkópos eltérések ugyan nem kórjelzőek, de jellegzetesek, így pl. a) sarcoidosisban (növekedett T-helper lymphocyta szám); b) hypersensitív pneumonitisben (T-lymphocytás alveolitis, valamint a T-helper/T-szuppresszor arány csökkenése; c) idiopathiás tüdőfibrosisban (a növekedett neutrophil és macrophag arány); d) asbestosisban (azbeszttestek jelenléte); e) amiodaron okozta tüdőbetegségben (elektronmikroszkóppal megfigyelhető lamellaris zárványokat tartalmazó ún. habos macrophagok).

Transbronchialis excisióval szövettani mintavétel végezhető a tüdő parenchymájából. Ha a transbronchialis tüdőbiopszia eredménye nem kórjelző értékű, sebészi biopszia (VATS, mediastinoszkópia, nyílt tüdőbiopszia stb.) szükséges. Egyes interstitialis tüdőbetegségek kórisméjét sokszor csak szövettani vizsgálat nyomán lehet felállítani. Szövettanilag gyakori a sövények és az alveolusok gyulladásos beszűrődése (az alveolitis), a fibrosis vagy a különféle granulomák jelenléte.

Légzésfunkciós vizsgálattal restriktív jellegű ventilációs zavart észlelünk, az erőltetett kilégzési áramlási paraméterek normálisak. Kiterjedt folyamatnál a szén-monoxid diffúziós kapacitása csökken, a vérgázvizsgálat hypoxaemiát mutat.

A gallium-scan vizsgálat az aktivált alveolaris macrophagok kimutatására alkalmas, ezt régebben használtuk, pl. a sarcoidosis kimutatásában.

Az interstitialis tüdőbetegségek lefolyása lassú, a tünetek kialakulása heteket, hónapokat vesz igénybe. Vannak gyorsabban zajló kórformák is, pl. az akut interstitialis pneumonia (AIP), a gyógyszer, az aspiráció, illetve a toxikus eredetű tüdőbetegségek, az akut eosinophil pneumonia, vagy a hypersensitiv pneumonitis.

A diffúz infiltratív tüdőbetegségek kezelésének alapja legtöbbször kortikoszteroidok adása. A szteroid hatástalansága vagy ellenjavallata esetén citosztatikum jön szóba.

A következőkben a leggyakoribb ismeretlen eredetű diffúz infiltratív tüdőbetegséget foglaljuk össze.

Az idiopathiás tüdőfibrosis és az idiopathiás interstitalis pneumonitis egyéb formái

Az idiopathiás tüdőfibrosis (IPF), más néven cryptogen fibrotizáló alveolitis a leggyakoribb ismeretlen eredetű interstitialis tüdőbetegség, szövettani megfelelője a szokványos (usual) interstitial pneumonia (UIP). Gyakorisága nem ismert, de becslések szerint prevalenciája kb. 3–6/100 000 a teljes lakosságot tekintve. Férfiakban gyakoribb, mint nőkben. Elsősorban a 40–70 éves korosztály érintett (a betegek kétharmada 60 év feletti), bár ritkán gyermekkorban is előfordul. Extrapulmonalis megjelenési formája nincs.

Kialakulásának okát nem ismerjük, de feltételezik környezeti tényezők és fertőzés (pl. Epstein–Barr-, influenza-, cytomegalo-, hepatitis C-, parainfluenza 1-, parainfluenza 3-, herpes 6-, humán immunhiány vírus, valamint Mycoplasma, Legionella) szerepét, illetve családi előfordulását is megfigyelték. Genetikai tényezők elősegíthetik a kórforma kialakulását, de jellemző eltérést még nem tudtak azonosítani.

Az idiopathiás tüdőfibrosis önálló kórforma. A biztos kórisméhez a szövettani eredmény (UIP) mellett a következő tényezők szükségesek: a) ismert kórokú interstitialis tüdőbetegség (pl. gyógyszertoxicitás, környezeti tényező, kollagén-vascularis betegség) kizárása; b) restriktív ventilációs zavar (csökkent VC, növekedett FEV1/FVC arány) és a szén-monoxid diffúziós kapacitásának csökkenése, valamint c) jellemző mellkasröntgen- vagy HRCT-kép. Ha szövettani mintavétel nem végezhető, az IPF kórisméje csak akkor mondható ki, ha a következő fő feltételek mindegyike, és a mellékfeltételek közül legalább három jelen van. Fő feltételek: a) ismert kórokú interstitialis tüdőbetegség kizárható; b) jellemzően kóros légzésfunkciós adatok; c) HRCT-vel kétoldali reticularis rajzolatfokozódás és csekély mértékben tejüvegszerű-homály; d) a transbronchialis tüdőbiopszia vagy a bronchoalveolaris lavage nem támaszt alá más kórismét. Mellékkritériumok: a) ötvenévesnél idősebb beteg; b) lappangva kezdődő nehézlégzés; c) három hónapnál régebben fennálló betegség; d) auscultatióval kétoldali fibroticus pattogás.

Az IPF-ben ismeretlen kiváltó tényező hatására szöveti sérülés, állandó fibroblast-stimuláció, majd ennek következtében kóros, előrehaladó tüdőfibrosis és szöveti károsodás alakul ki.

Leggyakoribb tünete a száraz köhögés (amely esetleg rohamokban is jelentkezhet) és a terhelésre fokozódó nehézlégzés; előfordulhat azonban fáradékonyság, rossz közérzet, fogyás és arthralgia is. A betegség gyakran influenzaszerű panaszokkal kezdődik. Általában lassan halad előre, szövődménye a pulmonalis hypertensio, a cor pulmonale és a légzési elégtelenség lehet.

Fizikális vizsgálattal elsősorban (kb. 80%-ban) a tüdőbázisok felett fibroticus pattogás hallható, gyakran alakul ki dobverőujj (25–50%) és kiterjedt betegség esetén cyanosis.

A laboratóriumi vizsgálatok során gyorsult vérsejtsüllyedést, polycytaemiát, hypergammaglobulinaemiát, növekedett LDH (laktát dehidrogenáz) -szintet lehet kimutatni. Az immunológiai eltérések is kimutathatók, a betegek kb. 10–20%-ában ANA (antinukleáris antitest), vagy RF (rheuma faktor) -pozitivitás észlelhető, de ezek titere nem jelentősen növekedett.

A mellkas-röntgenlelet kezdetben (az esetek kb. 10%-ában) negatív, ilyenkor csak HRCT-vel mutathatók ki finom eltérések. Röntgenfelvételen típusosan az alsó lebenyekben láthatók mindkét oldalon kötegárnyékok. HRCT-vel a basalis régiókban kétoldali, gyakran aszimmetrikus reticularis, fibroreticularis elváltozás (amely a fibrosist jelzi) és tejüvegszerű homály (amely az aktív alveolitist mutatja) látható, majd kialakul a lépesméztüdő jellegzetes képe. Az elváltozások perifériás, subpleuralis elhelyezkedése jellemző. Gyakran kialakul tractiós bronchiectasia vagy bronchiolectasia is. IPF-ban 90%-ban észlelnek jellegzetes HRCT képet, a kórismét az esetek harmadában a HRCT-re alapozzák és csak a betegek kétharmadában van szövettani kórisme. Az elkülönítésben nehézséget elsősorban a kevert kötőszöveti betegség és az asbestosis jelent, de a sarcoidosis és az idiopathiás BOOP CT-képe is hasonló lehet. A HRCT nemcsak a betegség kórisméjében, hanem a folyamat kiterjedésének és aktivitásának megítélésében is alapvető fontosságú. A fibrosis kiterjedése is fontos kórjóslati jel.

A bronchoalveolaris lavage-ban növekszik a neutrophilek (70–90%), az eosinophilek (40–60%) aránya, immunkomplexek és Th2 citokinprofil és fibroblast growth faktor mutatható ki. Megfigyelések szerint a nagyobb BAL-lymphocyta arányú betegek jobban reagálnak a kezelésre.

Korai stádiumban a légzésfunkciós vizsgálat eredménye lehet negatív, de a folyamat előrehaladtával restriktív ventilációs zavar alakul ki. A FEV1 (1 másodperc alatt maximálisan kilélegezhető volumen), az FVC (erőltetett vitálkapacitás), a funkcionális residualis kapacitás és a residualis térfogat csökken, a FEV1/FVC arány és a légzési munka növekszik. A szén-monoxid diffúziós kapacitása már kezdetben csökken, a vérgázvizsgálat hypoxaemiát mutat.

Az IPF rossz kórjóslatú betegség. Spontán visszafejlődés nincsen, a betegek alig 10–30%-a reagál a gyógyszeres kezelésre. A kórismétől számított átlagos túlélés 2–4 év, az 5 éves túlélés pedig 30–50%. A halál oka leggyakrabban légzési elégtelenség, szívelégtelenség, ischaemiás szívbetegség, fertőzés vagy tüdőembolia.

Az IPF kezelésére tartós kortikoszteroid, ennek hatástalansága vagy ellenjavallata esetén immunszuppresszió/citosztatikum adható. A szteroidot kezdetben 40–100 mg/nap adagban adjuk 2–4 hónapig. Az adagot fokozatosan a fenntartó dózisig csökkentjük (másodnaponta 15–20 mg), amelyet 1-2 éven keresztül alkalmazunk. A nagy adagú iv. szteroid lökésterápia nem nyújt előnyöket az oralis kezeléshez képest. A citosztatikus szerek közül a cyclophosphamidot (2 mg/kg/die) és azathioprint (2-3 mg/kg/die) alkalmazzák a leggyakrabban. Methotrexat és cyclosporin kevésbé bizonyult hatékonynak, de esetenként alkalmazzák ebben a kórformában is. Antifibroticus szerekkel is próbálkoznak, ilyen a colchicin, és a D-penicillamin. A colchicin hatását a szteroidhoz hasonlónak tartják, de mellékhatásai súlyosabbak. Toxikus a D-penicillamin is. Az interferon gamma-1b-vel végzett kezelések sem vezettek sikerre. Kísérleti szakaszban van a pirfenidone, az N-acetil-L-cisztein, az imatinib mesylate, a bosentan, a captopril, az etanercept és a lovastatin. 60 éves kor alatt a végstádiumba kerülő betegeknél tüdőátültetés jöhet szóba (a tüdőátültetések 15 %-át IPF miatt végzik), amely 50-60 %-os 5 éves túlélést tesz lehetővé.

A transbronchialis tüdőbiopszia során nyert mintát az idiopathiás interstitialis pneumoniák esetén ma már nem tartják elégségesnek, a biztos szövettani kórisméhez sebészi mintavételre van szükség. A pontos kórisme felállításakor figyelembe kell vennünk a szövettani eredményt, a klinikai képet és a radiomorfológiai jellemzőket is.Ennek alapján ma már számos, az UIP/IPF-től eltérő formát ismerünk.

Az idiopathiás interstitialis pneumoniák szövettani felosztása a következő:

Szokványos intestitialis pneumonia (UIP). Ez klinikailag az IPF-nek felel meg. Szövettani vizsgálat során foltos interstitialis gyulladás látható, elsősorban a subpleuralis régiókban. Jellemző az alveolaris sövények lymphocytás, plazmasejtes beszűrődése, későbbi stádiumban fibrosis kialakulása.

Desquamatiós interstitialis pneumonia (DIP). Elsősorban 40–50 éves dohányosok között fordul elő. Hónapok óta tartó köhögés, nehézlégzés jellemzi, a betegek felében óraüveg-köröm is kialakul. Mellkas-röntgenfelvételen kevésbé súlyos elváltozások láthatók, mint IPF-ben. A HRCT-vel a középső és az alsó tüdőmezőkben látható diffúz tejüvegszerű homály. Szövettani vizsgálat során diffúz intraalveolaris macrophagfelszaporodás észlelhető. Az elváltozás diffúz eloszlású, a kialakuló fibrosis enyhe fokú, a tüdő szerkezete nem alakul át. Jobb kórjóslatú, mint az IPF, átlagos túlélése kb. 12 év.

Bronchiolitis respiratoricus okozta interstitialis tüdőbetegség (RB-ILD). Dohányzó, fiatalabb betegek, általában tünetmentes, ritka kórformája. HRCT-vel kevés tejüvegszerű-homály és nodularis elváltozások mutathatók ki. Légzésfunkciós vizsgálattal kevert típusú ventilációs zavar figyelhető meg. Szövettanilag az elváltozás foltos; peribronchialis lymphocytás infiltratio, peribronchialis fibrosis, az alveolaris sövény megvastagodása jellemzi. Klinikai lefolyása és kórjóslata jobb, mint az IPF-é.

Nem specifikus interstitialis pneumonia (NSIP). Új entitás, amelynek klinikai megjelenése hasonló az IPF-hez. A második leggyakoribb idiopathiás interstitialis pneumonia. Hónapok, évek óta fennálló köhögés jellemzi. Mellkas-röntgenfelvételen elsősorban az alsó tüdőmezőkben láthatók kötegárnyékok és kétoldali foltos, interstitialis beszűrődések. HRCT-vel kétoldali szimmetrikus tejüvegszerű-homály és ritkán lépesméztüdő képe figyelhető meg. Szövettani vizsgálattal elsődleges az interstitialis gyulladás, homogén szerkezet mutatható ki, a fibrosis kevés, vagy akár hiányozhat is. A kortikoszteroidkezelésre reagál, 5 éven belüli halálozása 15–20%. Társulhat kevert kötőszöveti betegséggel, gyógyszer kiváltotta ILD-vel, vagy krónikus hypersensitiv pneumonitisszel.

Akut interstitiális pneumonia (AIP = Hamman–Rich-szindróma). Heveny, gyors lefolyású entitás, amely gyorsan légzési elégtelenséghez vezet. Napok, hetek alatt alakul ki a jellegzetes kép, leggyakoribb tünetei a láz, a köhögés és a nehézlégzés. Mellkas-röntgenfelvételen diffúz, kétoldali alveolaris beszűrődés látható, amely hasonlít az ARDS-hez. HRCT-vel kétoldali, szimmetrikus, subpleuralis túlsúlyú, tejüvegszerű homály figyelhető meg, a végstádiumban fibrosissal, lépesméztüdő-rajzolattal. Szövettani vizsgálat során diffúz alveolariskárosodás észlelhető. Később a 2. típusú pneumocyták hyperplasiája, az alveolaris sövények fibrosisa alakul ki. Halálozása 60% feletti.

Lymphocytás interstitialis pneumonia (LIP). Ritka kórforma, amelyre az interstitium lymphocytás, plazmasejtes beszűrődése jellemző, nyiroktüsző-képződéssel. Köhögéssel, lázzal, testsúlycsökkenéssel és lymphadenopathiával jár. Társulhat Sjögren-szindrómához, mono- vagy polyclonalis gammopathiához. HRCT-vel tejüveg-homály, interlobularis sövénymegvastagodás mutatható ki. Bár jól reagál kortikoszteroidra, a fibrosis fokozatosan halad előre.

Cryptogen szervülő pneumonia (COP) (korábbi elnevezése idiopathiás BOOP = bronchiolitis obliterans szervülő pneumoniával). A mellkas-röntgenfelvételen migráló beszűrődések figyelhetők meg, az elváltozás ritkán féloldali is lehet. HRCT-n az alsó tüdőmezőkben tejüveg-homály, reticulonodularis elváltozások, lépesmézrajzolat látható. Szövettanilag a bronchiolus terminalisokat és respiratoriusokat, valamint a ductus alveolarisok lumenét granulatiós szövet tölti ki, amelyet súlyos fibrosis kísér. A betegek kb. 60%-a reagál kortikoszteroidkezelésre. Az idiopathiás interstitialis pneumoniák néhány jellemző tulajdonságát a 6.26. táblázat foglalja össze.

6.25. táblázat - 6.26. táblázat. Az idiopathiás interstitialis pneumoniák néhány jellemzője

Szövettani jellemzők

HRCT jellegzetességei

Elhelyezkedés

Halálozás

Kórjóslat

IPF/UIP

foltos interstitális gyulladás,

alveoláris sövények lymphocytás, plasmasejtes beszűrődése,

végstádiumban fibrosis

lépesméztüdőképe,

focalis tejüvegszerű-homály, fibrosis,

tractios bronchiectasia

alsó tüdőmezők érintettsége,

subpleurális, perifériás

elhelyezkedés jellemző

68–70%

rossz

DIP

diffúz intraalveoláris macrophag-felszaporodás

enyhe fibrosis

diffúz tejüvegszerű-homály,

reticularis rajzolat fokozódása

kp. és alsó tüdőmezők érintettsége,

perifériás túlsúly

27%

jobb

RB-ILD

foltos elváltozás, peribronchialis

lymphocytás beszűrődés,

peribronchialis fibrosis,

alveolaris sövénymegvastagodás

kevés tejüvegszerű-homály,

nodularis elváltozások

diffúz elhelyezkedés jellemző

az életkilátásokat nem rontja!

legjobb

NSIP

interstitialis gyulladás,

homogén eloszlás, kisfokú fibrosis alevolaris sövények lymphocytás, plasmasejtes beszűrődése

kötegárnyékok,

kétoldali foltos, interstitialis beszűrődések,

tejüvegszerű homály

ritkán lépesméztüdő képe,

alsó tüdőmezők,

kétoldali, szimmetrikus, peripheriás, subpleurális elváltozások

11–20%

jobb

AIP

2-es típusú pneumocyták hyperplasiája,

alveolaris sövények fibrosisa

tejüvegszerű-homály,

fibrosis,

ritkán lépesméztüdő képe

subpleuralis túlsúly,

diffúz elváltozások

>60%

rossz

LIP

interstitium lymphocytás, plasmasejtes beszűrődése

nyiroktüsző képződés

tejüvegszerű-homály,

interlobularis sövénymegvastagodás,

progrediáló fibrosis

diffúz

jobb

COP

a bronchiolus terminalisok, respiratiriusok és ductus alveolarisok lumenét granulatios szövet tölti ki,

súlyos fibrosis

tejüvegszerű homály látható az érintett régiókban,

reticulonodularis elváltozások,

lépesméz rajzolat

alsó tüdőmeők érintettek,

subpleuralis, vagy peribronchialis elhelyezkedés

13%

jobb


Rövidítések: IPF: idiopathiás pulmonalis fibrosis, UIP: szokványos interstitialis pneumonia, DIP: desquamatios interstitialis pneumonia, RB-ILD: bronchiolitis respiratoricus okozta interstitialis tüdőbetegség, NSIP: nem specifikus interstitialis pneumonia, AIP: akut interstitialis pneumonia, LIP lymphocytás interstitialis pneumonia, COP: cryptogen szervülő pneumonia.

Sarcoidosis (Besnier–Boeck–Schaumann-féle betegség)

Több szervrendszert érintő, ismeretlen kórokú megbetegedés, amelyre a granulomaképződés jellemző. Gyakorisága 1–64/100 000, amely függ a vizsgált terület földrajzi elhelyezkedésétől. A betegség 20–40 éves korban a legjellemzőbb, nőkben gyakoribb (70–72%), 90%-ban érinti a tüdőt és a hilusi nyirokcsomókat, de előfordul extrapulmonalis megjelenési formája is. A perifériás vérben jellemző a T-szuppresszor citotoxikus sejtek fokozott aránya, míg a bronchusmosó folyadékban a T-helper sejtek növekedett aránya figyelhető meg. (A T helper/T szuppresszor arány akár 10/1 is lehet.)

Kialakulása: az aktivált macrophagokból felszabaduló IL-1 aktiválja a T-sejteket. A sarcoidosist a Th1 típusú citokinpanel jellemzi. Az IL-2 hatására a T-sejtekből monocyta kemotaktikus és migráció gátló faktor szabadul fel, amelyek hatására a monocyták a vérből a tüdőbe jutnak. A monocyták epitheloid sejtekké és többmagvú óriássejtekké alakulnak és granulomákat képeznek. Az aktivált T-sejtek B-sejt aktiváló tényezőket szabadítanak fel, amelynek következtében az utóbbiak immunglobulin-termelése fokozódik. A macrophagokból felszabaduló fibronektin okozta fibroblastproliferatio interstitialis fibrosishoz vezet.

A sarcoidosist szövettanilag el nem sajtosodó granulomák jellemzik (a tüdőben, a májban és az egyéb lymphoreticularis elemekben gazdag szövetekben). A gömb alakú gümők közepén macrophagok, körülöttük lymphocyták, granulocyták és fibrocyták találhatók. A granulomákban (macrophag eredetű) epitheloid sejtek, többmagvú óriássejtek (amelyek az epitheloid sejtek összeolvadásával keletkeztek) láthatók. Az epitheloid sejtekben gyakran Schaumann-féle testecskék láthatók, amelyek kagyló alakúak, vasat és kalciumot tartalmaznak, ritkábban pedig csillag alakú aszteroid testecskék találhatók. A gócok körül ezüstözhető reticulinhálózat, kollagénfelszaporodás, hegesedés figyelhető meg. A granulomák subpleuralisan, perivascularisan, peribronchialisan és az interlobularis sövényekben helyezkednek el.

A radiomorfológiai jellemzők alapján öttípus különíthető el: 0. típus (5–10%): a mellkas-röntgenfelvételen kóros nem látható, csak extrapulmonalis megjelenés észlelhető. I. típus (40–50%): BHL-szindróma = kétoldali hilusi nyirokcsomó-megnagyobbodás. Ebben a stádiumban a betegek gyakran panaszmentesek és csak a mellkasi röntgenképen derül ki a betegség. II. típus (20–30%): diffúz infiltratív tüdőbetegség és kétoldali hilusi nyirokcsomó-megnagyobbodás, amely panaszokat okoz. III. típus (10–20%): csak diffúz infiltratív tüdőbetegség nyirokcsomó-megnagyobbodás nélkül, amelyet lényeges panaszok is kísérhetnek. IV. stádium (< 10%): a betegség végstádiumaként kialakuló lépesméztüdő.

A sarcoidosis ritka, jó kórjoslatú formája (az összes sarcoidosis kb. 1,6–4%-a) a „nodularis sarcoidosis”. Röntgenfilmen a gócok nagyok, kb. 1–5 cm átmérőjűek, esetleg tumorszerű tömeget is képezhetnek.

A necrotizáló sarcoid granulomatosis (= NSG) a sarcoidosis ritka formája, ahol az alapbetegség jellemzői necrosissal és granulomás vasculitisszel társulnak. A folyamat gyakran érinti a nyirokutakat, a pleurát és a mediastinalis nyirokcsomókat. A gócokban üreg is képződhet. Extrapulmonalis megjelenést kb. 13%-ban észleltek, leggyakoribb ezek közül a szem (uveitis, iritis) és az agy betegsége. Az utóbbi intracranialis tumor vagy cerebralis infarctus képét utánozhatja. A kórforma jól reagál a kortikoszteroidkezelésre.

Tünetek. A betegek kb. 30–60%-a tünetmentes. Leggyakrabban erythema nodosum, köhögés, nehézlégzés, láz, ízületi fájdalom, fogyás és fáradékonyság észlelhető. Szövődményként cor pulmonale alakulhat ki (1–4%). Löfgren-szindrómának nevezzük a sarcoidosis lázzal, erythema nodosummal, a hilusi nyirokcsomó kétoldali megnagyobbodásával és arthritisszel járó, jó kórjóslatú, akut formáját.

Tüdőn kívüli megjelenés az esetek kb. 30%-ában lehet észlelhető, amelyeket a 6.27. táblázat mutatja be. A sarcoidosis leggyakrabban a májra, a lépre, a szemre és a bőrre terjed át. Ritkábban kialakulhat idegrendszeri, szív-, csont-, ízületi-, felső légúti- és veseérintettség, perifériás nyirokcsomó-megnagyobbodás, hematológiai és endokrinológiai eltérés is.

6.26. táblázat - 6.27. táblázat. A Boeck-sarcoidosis tüdőn kívüli megjelenési formái

Érintett szervek

Megjelenési formák

Vese

diffúz interstitialis nephritis, nephrosis szindróma, nephrocalcinosis, neprolithiasis

Bőr

erythema nodosum, lupus pernio, papulák, nodulusok, plakkok, subcutan induratio, alopecia

Szem

uveitis, chorioretinitis, glaucoma, cataracta, könnymirigy-betegség, conjunctivalis nodulusok, nervus opticus érintettség, ceratoconjunctivitis sicca

Idegrendszer

asepticus meningitis, encephalopathia, hypothalamus-károsodás, agyideg-károsodás, obstruktív hydrocephalus, perifériás neuropathia, convulsio

Szív

ritmuszavarok (syncope, blokk, tachyarrhythmia), mitralis regurgitatio, cardiomyopathia, pericarditis

Csontok

cystaképződés, eróziók

Ízületek

krónikus arthritis

Máj

granulomák, cirrhosis, icterus, portalis hypertensio, ascites, májcoma

Lép

granulomák

Felső légutak

orrdugulás, orrvérzés, rekedtség, akut vagy krónikus sinusitis, orrmucosa-laesio, larynxobstructio

Endokrinológiai eltérések

hypercalcaemia, hypercalciuria, diabetes insipidus

Hematológiai eltérések

anaemia, haemoglobinopathia, leukopenia, lymphopenia, thrombocytopenia, csontvelő-infiltratio

Nyirokcsomók

nyirokcsomó-megnagyobbodás


Az elkülönítő kórismében elsősorban a tuberculosis, illetve más mycobacteriumok okozta betegségek, histoplasmosis, gombafertőzés, hypersensitiv pneumonitis, beryllosis, eosinophil granuloma és helyi sarcoidszerű reakció (amely tumorokat, lymphomát, fertőzést kísérhet) jön szóba.

Laboratóriumi vizsgálatok során leukopeniát, hypercalcaemiát, hyperkalciuriát, mérsékelt fokú eosinophiliát, gyorsult vérsejtsüllyedést, pozitív latexpróbát és hypergammaglobulinaemiát figyelhetünk meg. A vérben növekedett SACE-szint mérhető. Ezt az epitheloid sejtek termelik, szintje a granuloma tömegét mutatja, ezért a kezelés hatásosságának lemérésére és a betegség követésére alkalmas. A tuberkulinteszt sarcoidosisban általában anergiás. BAL során növekedett T-helper lymphocyta arány, valamint a mosófolyadék fokozott ACE (angiotenzin konvertáló enzim) -szintje mutatható ki.

A kórismében a radiomorfológiai jellemzők az elsődlegesek. Mellkas-röntgenfelvételen mindkét oldali hilusi nyirokcsomó-megnagyobbodás, gócos beszűrődések, fibroticus elváltozások észlelhetők. A pleura érintettsége (pleuramegvastagodás, fluidumtermelődés, pleurális granulomák, pneumothorax, chylothorax) kb. 3%-ban figyelhető meg, elsősorban a betegség III. és IV. stádiumában. A sarcoidosisban kialakuló pleuralis folyadék exsudatum, lymphocytosissal (ezen belül a CD4/CD8 arány = 2,35–8,6).

HRCT-vel sarcoidosisban megnagyobbodott hilusi, illetve mediastinalis nyirokcsomók, nodularis szórás, aktivitás esetén tejüvegszerű homály, a végstádiumban elsősorban a felső lebenyek területére terjedő fibrosis és lépesméztüdő látható.

A biztos kórisme felállításához többnyire szövettani vizsgálat is szükséges, amelyhez anyagvétel transbronchialis excisio, mediastinoszkópia, Daniels-biopszia (az angulus venosus régióból vett nyirokcsomó), Klassen-biopszia (ablakkimetszéses tüdőbiopszia), videotorakoszkópia vagy más érintett szervből vett kimetszés segítségével történhet.

A gallium-67 szcintigráfia az aktivált macrophagok kimutatását teszi lehetővé, bár az eredmény nem jellegzetes. Légzésfunkciós vizsgálattal restriktív és ritkábban obstruktív ventilációs zavart egyaránt észlelhetünk. A szén-monoxid diffúziós kapacitása a tüdőparenchyma érintettsége esetén csökken.

A sarcoidosisra jellemző a spontán regressziós hajlam. Kezelést a betegség akkor igényel, ha spontán nem fejlődik vissza, ha panaszokat okoz, illetve ha extrapulmonalis megjelenési formát is észlelünk. Az inhalációs szteroid nem bizonyult hatásosnak. Kortikoszteroid per os adása javasolt, amelynek kezdő dózisa 40 mg/nap (szemészeti, kardiológiai, neurológiai és idegsebészeti érintettség esetén nagyobb adag is szükséges lehet), a fenntartó adag pedig 5–15 mg/nap, legalább 8–12 hónapig, esetleg tovább is. A javulás már 7–10 nap után észrevehető. Ha a szteroid hatástalan, vagy a mellékhatások miatt ellenjavallt, chloroquine, methotrexat (elsősorban súlyos bőrlaesio, szív- vagy szemérintettség esetén), cyclophosphamid (pl. neurosarcoidosisban), azathioprin (krónikus sarcoidosisban), chlorambucil, vagy cyclosporin kezelés kísérelhető meg. A chloroquine-kezelést (2 hétig 500 mg/die, majd 250 mg/die adagban) a mucosa érintettsége, vagy kiterjedt bőrelváltozással járó formák esetén javasolják, de szemtoxicitást okozó mellékhatása miatt csak 6 hónapig alkalmazható. A hydroxychloroquine ugyan jobban elviselhető, kisebb toxicitású, de kevésbé hatásos szer. Hasznosnak tartják még a pentoxyphyllin (3–4 × 400 mg), a thalidomide (pl. bőrsarcoidosisban, lupus pernióban), vagy clofazimine (laryngealis sarcoidosisban) adását. A betegség halálozása 6% alatti, oka leggyakrabban légzési-, szív- vagy veseelégtelenség. Ha a gyógyszeres kezelés nem vezet eredményre, akkor tüdőátültetés végezhető; a graftban később granulomák alakulnak ki. Az irodalmi adatok szerint a végstádiumú sarcoidosisos betegek tüdőátültetés utáni 1 éves túlélése kb. 62%-os, a 3 éves pedig kb. 50%-os.

Langerhans-sejtes hystiocytosis

Három histiocytafelszaporodással járó granulomás megbetegedés összefoglaló neve: a) Hand–Schüller–Christian-betegség(a tüdőn kívül érintheti még a csontrendszert, a hypophysis hátsó lebenyét, a bőrt, a májat és a lépet. Gyermek- és serdülőkorban fordul elő, lassan halad előre. b) Letterer–Siwe-betegség: kisgyermekkorban kialakuló, gyorsan halálhoz vezető kórforma, amely leggyakrabban a tüdőt, a csontokat, a májat, a lépet és a nyirokcsomókat érinti. c) Az eosinophylgranuloma csak a tüdőt vagy csak a csontot érintő forma.

A tüdő Langerhans-sejtes granulomatosisa általában dohányzó fiatal férfiaknál (átlagéletkor: 30–35 év) alakul ki. Ismeretlen kórokú, granulomaképződéssel járó, ritka megbetegedés, amelyre a mononuclearis phagocyták felszaporodása a jellemző, amelyben elektronmikroszkóppal X-testek (ún. Birbeck-granulumok) mutathatók ki. Megfigyelték a betegség családi halmozódását. A beteg kezdetben tünetmentes, majd köhögés, nehézlégzés, fogyás, mellkasi fájdalom, láz, ritkán vérköpés jelentkezhet. A folyamat előrehaladása során fibrosis alakul ki.

Mellkas-röntgenfelvételen elsősorban a felső lebenyekben látható gócos vagy reticularis szóródás. Gyakran (kb. 10%-ban) alakul ki pneumothorax, amely akár kétoldali is lehet. HRCT-vel elsősorban a felső lebenyekben 10 mm-nél kisebb, vékony falú cysták, illetve gócok mutathatók ki. A betegség végstádiumára pedig kiterjedt fibrosis, lépesméztüdő jellemző. Légzésfunkciós vizsgálat restriktív és obstruktív ventilációs zavart mutat, a szén-monoxid diffúziós kapacitása csökken. Kórjelző értékű a szövettani vizsgálaton kívül a BAL-ban a CD1-pozitív histiocyták számának 5%-ot meghaladó aránya. Immunhisztokémiai vizsgálat S-100 fehérje pozitivitást mutat a Langerhans-sejtekben.

Megfigyelték spontán visszafejlődését is, de ha panaszokat okoz, vagy ha a légzésfunkciós, illetve a röntgenmorfológiai eltérések súlyosbodnak, akkor gyógyszeres kezelés javasolt. A kezelés alapja a kb. 1 évig tartó kortikoszteroidterápia (kezdő adag kb. 40–60 mg/nap, majd fenntartó adag másodnaponta 15–20 mg). Hasznos a dohányzás elhagyása, amely már önmagában is a folyamat visszafejlődését eredményezheti. A szteroidkezelés ellenjavallata, illetve hatástalansága esetén methotrexat, vincristin és chlorambucil jön szóba.

A tüdő alveolaris proteinosisa

A betegség alapja a surfactant haemostasis zavara, amelynek következtében az alveolusokban az azokat teljesen kitöltő (PAS-pozitív) lipoprotein (90%-ban lipid, 10%-ban protein, < 1% szénhidrát) halmozódik fel. A II. típusú epithelsejtek által termelt surfactant anyagot – a szokásostól eltérően – nem bontják el az alveolaris macrophagok. Gyakoribbá válnak az opportunista fertőzések (Nocardia, gomba, mycobacterium stb.) a macrophagok fertőzésekkel szembeni csökkent védekezése miatt. Ismeretlen eredetű ritka megbetegedés, amely dohányosokban, illetve férfiakban gyakrabban fordul elő, elsősorban 30–50 éves korban. Gyakorisága kb. 0,37/100 000. Másodlagos (hematológiai tumorok, szervetlen porok inhalációja stb. következtében kialakuló) és idiopathiás formája különíthető el. Előfordulhat családi halmozódása is. Leggyakoribb tünete a köhögés, a láz, a fokozódó nehézlégzés, a mellkasi fájdalom, a vérköpés, de tünetmentes is lehet.

Mellkas-röntgenfelvételen pillangóra emlékeztető kétoldali, összefolyó, fátyolszerű alveolaris árnyékoltság látható, amely a tüdőoedema képére hasonlít. HRCT-vel diffúz tejüvegszerű homály látható, később a reticulonodularis rajzolat fokozódik. Laboratóriumi vizsgálatokkal a szérum-LDH-szint növekedése észlelhető. Vérgázvizsgálat már a korai stádiumban hypoxiát mutat. Fizikális vizsgálat során a tüdő felett szörtyzörejek, vagy fibroticus ropogás hallható. A kórisme legfontosabb eleme a jellemző PAS-pozitív, eosinophil, lipoproteinszerű anyag kimutatása szövettani vizsgálattal, illetve a BAL során.

Spontán visszafejlődését is megfigyelték, de előfordul, hogy légzési elégtelenséghez vezet. Kezelnünk akkor kell, ha nem alakul ki spontán regresszió, illetve ha jelentős panaszokat okoz. Ilyenkor ismételt, nagy mennyiségű (több liter) folyadékkal végzett ún. terápiás bronchoalveolaris lavage végezhető, amely azonban sokszor csak átmeneti javulást eredményez. Az utóbbi években reménykeltő próbálkozások folynak granulocyta-monocyta kolóniaserkentő faktor (GM-CSF) adásával. A legújabb feltételezések szerint ennek a faktornak a hiánya szerepet játszhat a betegség kialakulásában is. Szteroid adása ellenjavallt, mert a betegeket még inkább hajlamossá teszi a fertőzésekre. Az 5 éves túlélés kb. 75% retrospektív vizsgálatok szerint.

Wegener-granulomatosis

Ismeretlen eredetű, ritka megbetegedés, amelynek lényege az érintett szervek necrotizáló granulomás vasculitise. Gyakorisága kb. 3/100 000, aránya a két nemben megegyezik, gyermekkorban ritka. Jellemző triásza: a tüdő, az orr (és melléküregei), a vese (glomerulonephritis, proteinuria, mikroszkópos haematuria) érintettsége. Ha a tünetek csak a felső légutakban észlelhetők, mérsékelt (limitált) Wegener-granulomatosisról beszélünk. Ritkábban előfordulhat a szem (conjunctivitis, uveitis, episcleritis, corneafekélyek, nervus opticus vasculitis, retinalis artériák elzáródása stb.), a bőr (papulák, fekélyek, subcutan csomók, purpura, vesiculák stb.), a lép (vasculitis, granuloma), a központi idegrendszer (mononeuritis multiplex, stroke, epilepsiás roham, diabetes insipidus), vagy a szív (pericarditis, myocarditis) érintettsége is.

Leggyakoribb tünetei a köhögés, a vérköpés, a mellkasi fájdalom, a láz, az ízületi fájdalom, a fogyás, a bőrkiütés. Gyakori a látászavar, a sinusitis, az orr és szájnyálkahártya-fekélyek, a véres orrfolyás, a nyeregorr és a tracheastenosis, de lehet tünetmentes is (kb. 34%-ban). A mellkas-röntgenfelvétel többszörös, gócos beszűrődéseket mutat, amelyekben gyakori az üregképződés. Endobronchialisan is lehet eltérés, okozhat pl. tracheaszűkületet is. A kórisme legfontosabb módszere az érintett szervből (leggyakrabban az orrnyálkahártyából) vett minta szövettani vizsgálata. A laboratóriumi vizsgálatok közül fontos a szérum ANCA (= antineutrophil cytoplasmaticus antitest) kimutatása. Ennek két formája: 1. a c-ANCA (= cytoplasmaticus antineutrophil cytoplasmaticus antitest), amelynek fajlagossága kb. 98%-os ebben a kórformában, és 2. a p-ANCA (= perinuclearis antineutrophil cytoplasmaticus antitest), amelyeknek titere a betegség aktivitásával arányosan változik, így ellenőrzésre is használható.

Kezelése elsősorban cyclophosphamid + kortikoszteroidkezelést jelent, de alkalmazható még methotrexat, azathioprin, cyclosporin A, chlorambucil, plazmaferézis és kiegészítő kezelésként humán polyclonalis intravénás immunglobulin is. Rossz kórjóslatú betegség, kezelés nélkül 1 éven belül halálos. A halál oka leggyakrabban veseelégtelenség.

Goodpasture-szindróma

A tüdőt és a vesét is érintő ismeretlen eredetű megbetegedés. A vese és az alveolusok basalis membránján glomerularis basalis membrán elleni antitestek lineáris lerakódása figyelhető meg. A vesekárosodás glomerulonephritist, a tüdő érintettsége diffúz alveolaris haemorrhagiát (DAH-ot) okoz. Leggyakrabban 30–40 éves, dohányzó férfiakban fordul elő. Köhögést, vérköpést, gyengeséget, fáradékonyságot, nehézlégzést és lázat okozhat. A mellkasröntgenen – elsősorban az alsó tüdőlebenyekben – kétoldali foltos beszűrődés látható. A vérgázvizsgálat hypoxiát, a légzésfunkciós vizsgálat restriktív ventilációs zavart mutat. Mivel az extravascularis vvt-ek felveszik a szén-monoxidot, ezért a szén-monoxid diffúziós kapacitása 30%-ot meghaladó mértékben növekszik. Laboratóriumi vizsgálatok vashiányos anaemiát, haematuriát, proteinuriát, a veseműködés romlását jelzik. Gyakran hypertonia is megfigyelhető. A kórisme a glomerularis basalis membrán ellenes antitestek (anti-GBM) szérumból való kimutatásával, vagy az érintett szervből vett biopsziával biztosítható.

Kezelése: kortikoszteroidok citosztatikumokkal együttes adása (cyclophosphamid, esetleg azathioprin), valamint plazmaferézis. Rossz kórjóslatú kórkép, amely kezelés ellenére is gyorsan halálhoz vezet. A halál oka vese- vagy légzési elégtelenség.

Idiopathiás pulmonalis haemosiderosis

A kórismét akkor lehet kimondanunk, ha kizártunk minden egyéb olyan betegséget, amely diffúz alveolaris haemorrhagiát okoz (pl. a szisztémás autoimmun betegségeket, mitralis vitiumokat, Goodpasture-szindrómát, Wegener-granulomatosist, fertőzéseket). Elsősorban a 40 életév alatti férfiakban (20%-ban) és gyermekekben fordul elő. Csak a tüdő érintett, diffúz alveolaris vérzéssel, hemosziderinlerakódással jár, végül fibrosis alakul ki. Előfordulhat visszatérő vérköpés, száraz köhögés és fáradékonyság, de lehet a beteg tünetmentes is. Laboratóriumi vizsgálattal vashiányos anaemiát, esetleg eosinophiliát észlelünk, glomerulus basalis membran ellenes antitestek nincsenek. A mellkas-röntgenképen az alsó lebenyekben kétoldali gócos szóródás figyelhető meg. A kórismét a tüdőből vett biopszia szövettani vizsgálata adja, amelynek során az alveolusokban és az interstitiumban hemosziderintartalmú macrophagok felhalmozódását észlelhetjük, amelyek berlinikék-festéssel a köpetből és a BAL-ból is kimutathatók. Kortikoszteroidkezelés, vaspótlás, azathioprin, esetleg chloroquine adása jöhet szóba. Megfigyeltek teljes remissziót is, de kialakulhat tüdőfibrosis, illetve halált okozó tüdővérzés is. A várható túlélési idő kb. 3–5 év.

Tüdő amyloidosis

Ismeretlen eredetű, gyakran több szervrendszert érintő megbetegedés, amely ritkán helyi formájú (később azonban többnyire ebből is szisztémás betegség alakul ki). A betegek átlagéletkora 50 év körüli. Három fő formája: elsődleges (amelyben a tüdő, a szív, a nyelv, az emésztő és az idegrendszer, a bőr, a szem, a vese, a larynx stb. érintett), a másodlagos (hosszan tartó betegségek, pl. rheumatoid arthritis, cysticus fibrosis, bronchiectasia, tbc, sarcoidosis, lymphoma, myeloma multiplex következtében kialakuló) és a családi forma. A tüdő- amyloidosis megjelenhet: tracheobronchialis amyloidosis (ritka, helyi megbetegedés, amely sárgás színű plakkok, endobronchialis nodulusok, elzáródást okozó polypoid laesiók, tumorszerű elváltozások stb. formájában jelenhet meg), parenchymalis csomók (egyszeri vagy többszörös; változó nagyságú elváltozások, amelyekben üreg is kialakulhat), diffúz reticulonodularis interstitialis tüdőbetegség (rossz kórjóslatú), fél- vagy mindkét oldali hilusi, illetve mediastinalis nyirokcsomó-megnagyobbodás, vagy ritkán pleuralis folyadékgyülem formájában. Szövődményük atelectasia és bronchiectasia lehet. Az amyloid kongóvörössel festődő, extracellulárisan lerakódó, oldhatatlan fehérje, amely immunglobulinokat és azok előalakjait tartalmazza és az érintett szervet merevvé teszi. Lehet tünetmentes, de okozhat köhögést, nehézlégzést, stridoros légzést vagy vérköpést. Mellkas-röntgenfelvételen gócos elváltozás látható. A kórisme alapja az érintett szervből vett minta szövettani vizsgálata. Elsődleges amyloidosisban amyloid L (AL), másodlagos és családi amyloidosisban amyloid A (AA) mutatható ki.

Kezelés. Szoliter parenchymás elváltozás esetén sebészi beavatkozás, tracheobronchialis formában lézerkezelés alkalmazható, gyógyszeresen colchicin, valamint melphalan és kortikoszteroid együttes adása kísérelhető meg.

Lymphomatoid granulomatosis

Angiocentricus T-sejtes lymphoproliferativ betegség, amelyben a lymphoma és a Wegener-granulomatosis elemei keverednek. Leggyakrabban 40–50 éves férfiakban fordul elő. Elsősorban a tüdőt, az agyat, a bőrt, a májat, a lépet érinti. Köhögés, nehézlégzés, láz, mellkasi fájdalom, fogyás, gyengeség és az egyéb szervi elhelyezkedésnek megfelelő tünetek alakulhatnak ki. Mellkas-röntgenfelvételen mindkét oldali gócos beszűrődések láthatók, gyakran üregképződéssel. A kórisme felállítása az érintett szervből (elsősorban a bőrből, vagy a tüdőből) vett minta szövettani vizsgálatával történik, amelynek során lymphocytás, plazmasejtes, lymphoreticularis sejtes granulomák mutathatók ki. Rossz kórjóslatú betegség, megfelelő kezelés ellenére később a betegek kb. felénél malignus lymphoma alakul ki. Kortikoszteroid és cyclophosphamid együttes adása, vagy összetett citosztatikus kezelés szükséges.

Alveolaris microlithiasis

A tüdő generalizált apró gócos meszesedésével járó ritka betegség, amely leginkább 30–40 éves korban fordul elő. Családi formája is ismert. Tüneteket nem okoz, ezért sokszor csak szűrővizsgálat során fedezik fel a mellkas-röntgenfelvételen látható kétoldali, szimmetrikus, főleg az alsó lebenyekben, subpleuralisan elhelyezkedő kb. 0,5–1 mm-es durva gócokat, amelyek mellett a tüdőcsúcsban gyakran bullák is megfigyelhetők. Ritkán köhögés vagy nehézlégzés alakul ki, előfordul dobverőujj is. Az intraalvaolarisan elhelyezkedő kövecskék hidroxiapatit-kristályoknak felelnek meg. Csontszcintigráfiával a tüdőkben intenzív 99Tc-dúsulás mutatható ki. Kezelése tüneti.

Az eosinophil pneumonia leírása a 736. oldalon, a hypersensitiv pneumonitisé pedig a 698. oldalon található.

Kollagén érrendszeri betegségek

Rheumatoid arthritis. Roncsoló sokízületi gyulladással járó, krónikus szisztémás megbetegedés, amely nőkben gyakoribb. A tüdő interstitialis gyulladását, fibrosisát, a parenchymában rheumatoid csomókat, valamint pleuralis folyadék képződését vagy pleurafibrosist okozhat. Köhögés, nehézlégzés, láz, mellkasi fájdalom jöhet létre, nem ritka a dobverőujj. A mellkas-röntgenfelvétel kétoldali nodularis, illetve reticularis elváltozásokat mutat. A BAL-ban lymphocyták, neutrophil vagy eosinophil sejtek nagyobb aránya észlelhető. A pleuralis folyadék exsudatum, amelynek kicsi a glükóz-, növekedett az LDH- és lipidszintje; mikroszkóposan lymphocytosis észlelhető. A kórisme felállítását segíti a rheumatoid csomók szövettani kimutatása a tüdőből, illetve más érintett szervből. Kezelése nem szteroid gyulladáscsökkentővel, illetve kortikoszteoiddal történik.

Szisztémás lupus erythematodes (SLE). Nőkben gyakoribb, gyakran gyógyszerek szedéséhez köthető betegség. Leggyakoribb tüdő megjelenése a mellhártya érintettsége, az akut lupus pneumonitis és a krónikus diffúz interstitialis tüdőbetegség, de előfordulhat tüdő vasculitis, vagy alveolaris haemorrhagia is. Az akut lupus pneumonitis a fiatal SLE-s betegek kb. felében figyelhető meg, az alapbetegség fellángolása során. Hirtelen alakul ki láz, köhögés, nehézlégzés, kis mennyiségű köpet, vérköpés, pleuralis fájdalom. Fizikálisan cyanosis, vérgázvizsgálattal hypoxia, mellkas-röntgenfelvételen diffúz szemcsés beszűrődések észlelhetők. A betegek kb. 50%-ában termelődik mellhártya folyadékgyülem. Nagy adagú kortikoszteroidkezelés szükséges, amelyet az alapbetegség miatt széles spektrumú antibiotikummal egészítenek ki. Súlyos esetben azathioprin, cyclophosphamid, illetve iv. gamma-globulin és plazmaferézis kísérelhető meg. Rossz kórjóslatú betegség, amelyben a beteg halálát leggyakrabban légzési elégtelenség, opportunista fertőzések, thromboembolisatio, szív- és veseelégtelenség okozza. A kórkép későbbi szakaszában, főként idősebbeknél alakul ki krónikus diffúz interstitialis tüdőbetegség. A betegek tünetmentesek is lehetnek, de gyakran jár nehézlégzéssel, köhögéssel, pleuralis fájdalommal, lázzal, cyanosissal és kétoldali bázis feletti fibroticus pattogással. A radiomorfológiai jellemzők (bár a mellkasröntgenkép gyakran negatív) megegyeznek az idiopathiás interstitialis tüdőbetegségeknél látottakkal. HRCT-vizsgálattal elsősorban az interlobaris és az interlobularis sövények megvastagodása, valamint a tüdőparenchyma szerkezetének torzulása figyelhető meg. Kortikoszteroid és cyclophosphamid együttes adása javasolt, de a szteroid együtt adható hydroxychloroquin, azathioprin, cyclopsorin kezeléssel is.

Progresszív szisztémás sclerosis (PSS, scleroderma).Elsősorban nők betegsége, jellemzője a bőr és a belső szervek fibrosisa. A tüdőben előre haladó fibrotizáló alveolitist okoz (szövettanilag leggyakrabban NSIP-nek, ritkábban UIP-nek megfelelő kép látható), a végstádiumban lépesméztüdővel. Mellkas-röntgenfelvételen a bázisok felett reticularis vagy reticulonodularis elváltozások figyelhetők meg, de kialakulhat pneumothorax is. Nehézlégzést és köhögést okozhat. A kortikoszteroid hatástalan, cyclophosphamid adása megkísérelhető.

CREST-szindróma. A PSS variánsa (= Calcinosis, Raynaud-phaenomen, oesophagus érintettség, sclerodactylia, teleangiectasia), a tüdőben fibrosist okozhat, szövődményként pulmonalis hypertensio alakulhat ki.

Polymyositis-dermatomyositis. 50–60 éves nőkben jelentkezik leggyakrabban, progresszív, szisztémás megbetegedés, amelynek fő jellemzője a proximalis izomzat gyengesége, de egyéb szervi megjelenése (pl. bőr, tüdő) is lehetséges. A tüdőben diffúz alveolaris károsodás, majd fibrosis alakul ki, valamint a légzőizmok gyengesége. Az alapbetegség következtében kialakuló interstitialis tüdőbetegség tünetmentes lehet, akut vagy szubakut (súlyos, gyorsan előrehaladó nehézlégzéssel, nagyfokú hypoxiával járó ritkább forma) és krónikus lefolyású (lassan előrehaladó, gyakoribb betegség). Mellkas-röntgenfelvételen elsősorban a bázis felett láthatók gócos, köteges beszűrődések, HRCT-vizsgálattal subpleuralis reticulonodularis elváltozások figyelhetők meg, a végstádiumban lépesméztüdővel. Szövettanilag a látott kép leggyakrabban NSIP-nek, ritkábban UIP-nak vagy COP-nak felel meg. A kezelés alapja a kortikoszteroid, amely cyclophosphamiddal, azathioprinnel vagy cyclosporinnal egészíthető ki.

Sjögren-szindróma. Fő jellemzői a keratoconjunctivitis sicca, a recurráló parotisduzzanat és a xerostomia. Nőknél gyakoribb. A tüdő betegsége esetén lymphocytás interstitialis pneumonia alakul ki, de a mellhártya is érintett lehet. Kortikoszteroiddal, immunszuppresszív szerekkel kezelhető.

Kevert kötőszöveti megbetegedés. Elsősorban nőkben fordul elő, amely a szisztémás lupus erythematodes, a progresszív szisztémás sclerosis és a polymyositis tüneteit egyesíti. A tüdőben elsősorban az alsó lebenyekben alakul ki fibrosis, illetve szövődményként pulmonalis hypertensio. A pulmonalis megjelenési forma kezelése kortikoszteroiddal és citosztatikummal (cyclophosphamiddal, azathioprinnel, esetleg cyclosporinnal, methotrexattal, chlorambucillal stb.) történhet.

Irodalom

1. King T.E.: Interstitial Lung Diseases. In: 17th Edition Harrison’s Principles of Internal Medicine, McGraw-Hill, 2008, p: 1643.