Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Hypersensitiv pneumonitis

Hypersensitiv pneumonitis

Dr. Orosz Márta

A hypersensitív pneumonitis (HP) másképpen extrinsic allergiás alveolitis (EAA) ismert kórokú diffúz interstitiális tüdőbetegség. Fontos jellemzője a tüdőparenchyma granulomatosus gyulladása, amely egyaránt érinti a perifériás légutakat, a bronchiolusokat és az alveolusokat. Az allergiás érzékenységet és gyulladást kiváltó tényezők leggyakrabban különféle szerves anyagok, mikroorganizmusok, állati fehérjék vagy ritkábban kémiai antigének (hapténként). Az antigén tartalmú szerves anyagok ismételt inhalációja, valamint antigén független tényezők jelenléte érzékenységet és következményes immunológiai reakciót váltanak ki az expozíciónak kitett személyek egy részénél.

A HP számos betegség gyűjtőneve. Az antigén bejutása gyakran foglalkozási ártalomként történik, ezért a betegség elnevezése a foglalkozásra, a kiváltó antigénre, esetleg a környezetre utalhat. Az elsőként 1932-ben leírt, és ma is a jellegzetes HP-nek emlegetett betegség a „farmertüdő”, amelynél a rothadó – penészes szénában, szalmában szaporodó termofil Actynomycetes fajok (pl. Micropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris, T. saccharii, T. viridis, T. candidus, Aspergillus fajok) belégzése okozza a betegséget.

Magyarországon id. Kováts Ferenc közel egy időben közölte német nyelven a Szeged környéki „paprikahasítók betegségét”, amelyet a penészes paprika ismételt belégzése váltott ki a szenzibilizált személyeknél, s amely megfelel a HP meghatározásának. A legkülönfélébb foglalkozásoknál gyakran hasonló a HP-t kiváltó antigén, többnyire valamilyen termofil actinomycetes faj.

Kórok és a kialakulás módja

A hypersensitiv pneumonitist leggyakrabban előidéző mikroorganizmusokat és anyagokat a 6.10. táblázat mutatja. A legtöbb betegségben az inhalált növényi porok, termofil Actinomycesek, más esetekben állati eredetű fehérjék vagy bakteriális enzim, ritkábban kemikália a kiváltó ok.

6.9. táblázat - 6.10. táblázat. Hypersensitiv pneumonitist okozó leggyakoribb anyagok és betegségek

Betegség

Kiváltó antigén

Antigénforrás

Farmertüdő

termofil actinomycesek (M. faeni, T. vulgaris, T. candidus, T. viridis, A. fumi-gatus)

penészes növényi komposzt (széna, szalma, gabona, siló)

Gombatermesztő-tüdő

M. faeni, T. vulgaris, Hypsizigus marmoreus

penészes gombakomposzt

Paprikahasító-tüdő

Mucor stolonifer

penészes paprika

Madártenyésztő-tüdő

Szárnyasprotein

galamb, csirke, pulyka, szérum, trágya

Légkondicionáló-tüdő (ventilációs pneumonitis)

T. vulgaris, A. pullulans, P. recti-virgula stb.

légkondicionáló szennyezett pora, vize

Párásítótüdő

endotoxin?

szennyezett víz

Malátamunkás-tüdő

A. clavatus, A. fumigatus

penészes árpa (whisky-, sörfőzés)

Baggasosis (cukornádtüdő)

T. sacchari

penészes cukornád

Suberosis (parafapor-tüdő)

Penicillium frequentans

penészes parafapor

Szaunázótüdő

Aerobasicium-fajok

szennyezett szaunagőz

Sajtmosótüdő

Penicillium casei

penészes sajt

Gabonamunkás-tüdő

Sitophilus granarius (gabona-zsizsik)

szennyezett gabona, szennyezett liszt

Vegyszermunkás-tüdő

izocianátok

műanyag festékek, lakkok, poliuretánhabok

Famunkás-tüdő

Alternaria-fajok

gombás fakéreg, fapor: fenyő, mahagóni, cédrus, tölgy

Laboratóriumi dolgozók betegsége

Pauli-reagens, hím patkány vizelete

Na-diazobenzén-szulfát, laboratóriumi patkány

Dohánygyártó-tüdő

Aspergillus spec.

penészes dohánylevél

Detergens mosópor tüdő

Bacillus subtilis enzym

detergens mosóporok

Gyógyszer okozta tüdőbetegség

amiodarone, iosoniazid, methotrexat, paclitaxel, penicillin, propanolol stb.

gyógyszerek


Rövidítések: M = Micropolyspora, T = thermoactinomyces, A = Aspergillus.

A HP kóroki hátterében szerves porok ismételt belégzésére adott immunológiai reakciók állnak, az arra fogékony személyeknél. A kemikáliák fehérjéhez kapcsolódva hapténként viselkednek, ilyenkor antihaptén-antitest keletkezik.

Az immunkomplex-képződés III. típusú immunreakcióra utal, míg a szövettani vizsgálatok sejtmediálta hypersensitiv reakcióra (IV. típusú) utalnak. A legkorábbi (akut) reakciót a polimorfonukleáris leukocyták beáramlása jellemzi az alveolusok és a kis légutak falába. Ezt követően mononukleáris sejtek terjednek el a tüdőben – aminek következtében létrejön a tüdő típusos granulomás átalakulása –, s az inhalált antigének hatására klasszikus késői (T-sejt mediálta) hypersensitivitasi reakció alakul ki. Állatkísérletek szerint TH-1 okozta immunológiai reakció zajlik. Az alveolaris macrophagokból és a tüdőben felhalmozódott T-lymphocytákból számos citokin szabadul fel, amelyek közreműködnek a HP kialakulásában. A betegség kialakulásában genetikai hajlamot feltételeznek, galambtenyésztőknél bizonyos polimorfizmust figyeltek meg a TNF-α promoter régiójában, amely fokozott hajlamot jelenthet a betegség kialakulásához. A HP-es betegek bronchusmosó folyadékában (BAL) jellemző a T-lymphocyták nagyobb száma, ezen belül a CD8+ (citotoxikus/szuppresszor) sejtek jelentős növekedése (6.11. táblázat).

6.10. táblázat - 6.11. táblázat. A bronchoalveolaris mosófolyadék sejtjei granulomás tüdőbetegségekben

Csoport

Lymphocyta mennyisége (%)

CD4/CD8

Normális

10

1,5/2

Sarcoidosis

50

5/1

Extrinsic allergiás alveolitis (hypersensitiv pneumonitis) (tünetmenteseken is előfordul)

60–70

< 1


A folyamatos antigénexpozíció hatására krónikus, progresszív tüdőfibrosis alakulhat ki. Az expozíciónak kitett személyek nagy részében szintén kimutatható az antigénnel szembeni ellenanyag, így ez nem kórjelző értékű. Korábbi allergiás betegség nem jelent hajlamosító tényezőt. A nem dohányzók között gyakoribb, amelyet a dohányosoknál tapasztalt csökkent antitestképződéssel magyaráznak.

Epidemiológia

Pontos prevalencia az átlagos lakosságban nem ismert. Gyakorisága függ az expozíció mértékétől és az antigén fajtájától. Legnagyobb számban a farmertüdő, a madártenyésztő-, a vegyszermunkás-, a gombatermesztő- és a cukornádfeldolgozó-tüdő (bagassosis) fordul elő. Egyes statisztikák szerint a farmertüdő az USA-ban a mezőgazdaságban dolgozók 3–5%-ában, a madártenyésztő-tüdő a galambászok 6–15%-ában, a pulykatenyésztők 10–20%-ában fordul elő. Egy felmérés szerint irodában dolgozók szennyezett légkondicionálóval kapcsolatos HP-betegsége 15% volt.

Szövettani kép

A szövettani kép a biopszia időpontjától függően – a stádiumra jellemző. Bármi is volt a kiváltó antigén, a szövettani kép nagyon jellemző akut stádiumban: alveolitis, diffúz interstitialis pneumonitis látható, az alveolaris sövények – a felszaporodott lymphocyták, plazmasejtek következtében – kiszélesednek. Krónikus formában a fibrosis elsősorban a felső lebenyekben kifejezett, többnyire enyhe. Késői stádiumban a bronchiolitis is kifejezett.

Klinikai tünetek és osztályozás

A klinikai kép és a tünetek függenek az antigénexpozíció súlyosságától, idejétől, az egyéni hajlamtól, kisebb mértékben az antigén fajtájától. A klinikai kép alapján három formát különítenek el (6.12. táblázat).

6.11. táblázat - 6.12. táblázat. A hypersensitiv pneumonitis klinikai formái

Akut

Szubakut

Krónikus

Antigénexpozíció

Rövid, intenzív

Kis dózisú

?

Köhögés

+

+

+

Nehézlégzés

+

+

+

Láz

+

+

Fáradékonyság

±

±

Fogyás

+

+

Idő

4–6 óra

Krónikus

Krónikus

Fibrosis

+

Progresszió

+


Akut forma. Ismételt, nagy koncentrációjú antigénexpozíció után 4–8 órával láz, rossz közérzet, száraz köhögés, nehézlégzés, gyengeség alakul ki. Fizikális vizsgálattal a tüdők felett jellemzően finom crepitatio (ropogás) hallható. Az antigénexpozíció megszűnte után a tünetek néhány nap alatt (esetleg hetek múlva) szűnnek. Hiperakut esetben cyanosis, tachypnoe, elesettség jellemző, ilyenkor kórházi kezelés szükséges.

Szubakut forma. Többszöri antigénexpozíció esetén a fenti panaszok hetek alatt alakulnak ki, vagy ismétlődnek, vagy állandó köhögés, nehézlégzés, étvágytalanság, fogyás alakul ki.

Krónikus forma. Az állandó kis dózisú antigénexpozíció következtében lassan, hetek-hónapok alatt alakul ki a rosszabbodó fibrosis következtében nehézlégzés (főleg fizikai terhelésre), köhögés, fáradékonyság, fogyás, végül keringési, légzési elégtelenség.

A hypersensitiv pneumonitis kórisméjének megállapításához elsődleges (major) és másodlagos (minor) feltételek nyújtanak segítséget (6.13 táblázat). A HP kórisméje akkor igazolt, ha 4 elsődleges és legalább 2 másodlagos feltétel teljesül és hasonló tünetekkel járó egyéb betegségek biztonsággal kizárhatók.

6.12. táblázat - 6.13. táblázat. A hypersensitiv pneumonitis kórisméjének feltételei

Elsődleges (major) feltételek

Antigénexpozíció után néhány órával jelentkező vagy fokozódó tipikus tünetek megléte a kórismében

Antigénexpozíció bizonyítása kórelőzmény, környezeti vizsgálat, szérum precipitin teszt, és/vagy BAL antitest megléte alapján.

HP-nek megfelelő radiológiai eltérések a mellkasröntgenen vagy HRCT-n

BAL lymphocytosis

HP-nek megfelelő szövettani eltérés a biopsziás mintában

• Pozitív „természetes provokáció” (reprodukálható klinikai tünetek és laboratóriumi eltérések a gyanúba vett környezeti expozíció után) vagy pozitív válasz kontrollált inhalációs provokáció után.

Másodlagos (minor) feltételek

Fizikális vizsgálattal crepitatio a tüdőbázisokon

Csökkent diffúziós kapacitás

Artériás hypoxaemia nyugalomban vagy terhelésre


Kórisme és elkülönítő kórisme

A HP gyanúját vetik fel a meglévő antigénexpozíció mellett kialakuló klinikai tünetek, a tüdő felett típusos hallgatózási lelet, mellkasröntgen-eltérések, kórélettani, szövettani és immunológiai eltérések, amelyek önmagukban nem bizonyító erejűek, mindezek együttes jelenléte azonban megadja a klinikai kórismét.

Hypersensitiv pneumonitis kivizsgálásának menetét a 6.14. táblázat foglalja össze.

6.13. táblázat - 6.14. táblázat. A kivizsgálás menete hypersensitiv pneumonitis gyanúja esetén

A kórelőzmény megismerése részletes munkahelyi és környezeti expozíció felmérése

Fizikális vizsgálat

Részletes légzésfunkció, illetve diffúziós kapacitás mérése (DLco)

Mellkasröntgen, PA és oldalfelvétel

HRCT, ha a mellkasröntgen negatív, vagy nem jellemző

Terheléses légzésfunkció és vérgázvizsgálat, ha a terheléses légszomj a fő panasz

Megfontolandó: szérumprecipitin vizsgálata, negatív lelet nem zárja ki a HP-t, pozitív lelet segíthet azonosítani a feltételezett antigént

Bronchofiberoszkópia, bronchusmosás (BAL), ha a kórisme kétséges, sebészi tüdőbiopszia jön szóba, ha a bronchofiberoszkópia nem kórjelző értékű


A mellkasröntgen negatív lehet, még panaszos betegnél is; akut vagy szubakut formában típusosan kétoldali foltos vagy diffúz, esetleg gócos beszűrődés látható. A krónikus formára a reticulonodularis beszűrődés a jellemző, rosszabbodás esetén „lépesméztüdő” képe alakulhat ki. A mellkas HRCT vizsgálata javasolt HP gyanúja esetén.

A légzésfunkciósvizsgálat a HP minden formájában restriktív típusú légzészavarra utal. Rosszabbodás esetén idült formában elzáródás is kialakulhat. Csökken a tüdőtérfogat és a diffúziós kapacitás.

A vérgáz vizsgálata különböző mértékű hypoxaemiára utal.

Az általános laboratóriumi vizsgálatok kevéssé kórjelzőek. Minden formában előfordulhat gyorsult süllyedés, leukocytosis, balra tolt vérkép, a C-reaktív-protein növekedése, a rheuma-faktor, illetve a szérumimmunglobulinok emelkedése.

Antigénfajlagos precipitáló antitestek (IgG) kimutatása javasolt, bár ennek jelenléte önmagában nem kórjelző értékű, mivel az expozíciónak kitett személyek nagy részénél szintén kimutatható, betegség nélkül. Álnegatív szerológiai reakció oka lehet a kevéssé tisztított antigén vagy nem megfelelő antigénválasztás.

Kevés fajlagos antigén van kereskedelmi forgalomban bőrpróba végzéséhez. Azonnali, késői vagy kettős reakció alakulhat ki. Kórjelző értékét csökkenti az, hogy a panaszmentes expozíciónak kitett személyekben is pozitív lehet.

Inhalációs provokáció jön szóba, ha a kórisme kétséges, főleg negatív szérumprecipitációs eredmény és negatív mellkasröntgen esetében. A beteget többnyire természetes expozíciónak tesszük ki – eredeti környezetben, ahol a panaszok jelentkeztek. Krónikus formában ez nem lehetséges. Pozitívnak tekinthető a teszt, ha a specifikus antigén inhalációját követően kialakulnak a típusos tünetek (6.8. ábra).

6.8. ábra. Akut nagy dózisú antigénprovokáció után jelentkező típusos klinikai és laboratóriumi eltérések

Bizonyos centrumokban bronchusmosást végeznek a kórisme megerősítésére. Jellemző módon emelkedett lymphocytaszámot találnak, valamint csökkent helper/szuppresszor arányt.

A tüdőbiopszia (transbronchialis, transthoracalis vagy nyílt tüdőbiopszia) során nyert szövettani vizsgálat segítheti a kórisme felállítását, a klinikai képpel és a laboratóriumi leletekkel együtt. A szövettani kép jellemző arra a fázisra, amelyben a mintavétel történt.

Az elkülönítő kórismében az akut formát el kell különítenünk az egyéb akut, lázzal járó fertőzéses eredetű tüdőbetegségtől, például bakteriális, illetve víruspneumoniáktól, miliáris tbc-től, aspergillosistól, psittacosistól, sarcoidosistól.

Az idült formát a fibrocavernás tbc-től, tüdőmycosisoktól, krónikus sarcoidosistól, autoimmun, gyógyszer okozta és idiopathiás fibrosisoktól kell elkülönítenünk (6.15. táblázat).

6.14. táblázat - 6.15. táblázat. Hypersensitiv pneumonitis elkülönítő kórisméje

Akut forma:

Bakteriális pneumonia

Vírus pneumonia

Atypusos mycoplasma pneumonia

Miliáris tbc

Allergiás bronchopulmonális aspergillózis

Ornithosis, psyttacosis

Idült forma:

Fiberocavernás tbc

Tüdőmycosisok

Krónikus sarcoidosis

Autoimmun fibrosis

Gyógyszer által kiváltott fibrosis

Idiopathiás pulmonális fibrosis

Asbestozis


Kezelés

Leghatékonyabb kezelés az antigénexpozíció megszüntetése. Az akut kórformák ilyenkor spontán gyógyulhatnak, de a szubakut és az idült formában is javulás várható. Ha nincs mód az antigénexpozíció teljes megszüntetésére, akkor csökkenteni kell – védőfelszerelésekkel, technológiai eljárásokkal – az inhalált antigén mennyiségét.

Az alapkezelést a szisztémás kortikoszteroidok jelentik. Akut vagy szubakut formában napi 40–60 mg kezdő adagban 1-2 hétig, majd hetek alatt csökkentve a tünetek és laboratóriumi leletek jelentős javulásáig. Kortikoszteroidra kb. 6 hét alatt megszűnnek a tünetek, kezelés nélkül akár 12 hónap is szükséges.

Súlyos esetben kórházi kezelés, oxigénterápia, hörgőtágítók segítenek.

Krónikus irreverzibilis formában – súlyos fibrosis esetén – a keringési és légzési elégtelenség tüneti kezelése jön szóba.

A HP kórjóslata jelentősen különbözik az antigén típusától és a földrajzi helytől. A madártenyésztő tüdő kórjóslata rosszabb. A hosszú időtartamú, kisdózisú behatásnak rosszabb a kórjóslata, mint a rövid időtartamú intermittáló expozíciónak.

Ha a beteget sikerül kivonnunk az antigén expozícióból még mielőtt végleges radiológiai és fiziológiai károsodások alakulnának ki – a kórjóslat kiváló, csekély a kockázat a hosszú távú egészség károsodásra. Ha viszont a behatás megszüntetése nem lehetséges, hatékony védő maszkok alkalmazásával az akut HP tünetek megelőzhetőek, javítható a kórjóslat.

Irodalom

1. Orosz M: Extrinsic allergiás alveolitis. Klinikai Immunológia (szerk.: Czirják L.) Medicina Könyvkiadó Zrt. 2006.

2. Orosz M: Hypersensitiv pneumonitis (extrinsic allergiás alveolitis). Pulmonológia (szerk.: Magyar, Hutás, Vastag) Medicina Könyvkiadó Zrt. 2009

3. Kline J.N., Hunninghake G.W.: Hypersensitivity pneumonitis and pulmonary infiltrates with eosinophilia. In: In: 17th Edition Harrison’s Principles of Internal Medicine, McGraw-Hill, 2008, p: 1607.