Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Kórisméhez vezető eljárások légzőszervi betegségekben

Kórisméhez vezető eljárások légzőszervi betegségekben

Dr. Magyar Pál

Képalkotó eljárások

A légzőszervi betegségek többsége egyszerű vagy speciális technikai eljárásokkal megjeleníthető elváltozásokat okoz. A képalkotó eljárások ezen elváltozásoknak nemcsak a helyzetét, méretét mutatják meg, hanem – az elváltozás minőségi morfológiai sajátosságai alapján – azok patológiai természetére is utalhatnak.

Mellkas-röntgenvizsgálat

Az egyszerű mellkasröntgen – a fizikális vizsgálat után – gyakran az első vizsgálat légzőszervi tünetekkel jelentkező betegeknél. Máskor a betegség fennállásának első bizonyítékát jelentheti légzőszervi szempontból tünetmentes betegben (pl. solitaer perifériás kerekárnyék, mediastinalis terime esetében). Szűrővizsgálatra az ernyőfénykép (EF) használatos.

A PA röntgenfelvételt kiegészítő felvétel lehetővé teszi az elváltozás helyének pontosabb megítélését és a PA felvételen a szív vagy a rekeszkupola által eltakart kóros képletek felderítését is. Az oldalirányból készült kép kisebb mennyiségű folyadékgyülem felismerésére, illetve mobilitásának meghatározására is alkalmas. Képerősítővel végzett röntgenátvilágításkor a mellkasi szervek mozgásbeli dinamikáját figyelhetjük meg. Átvilágítással bizonyíthatjuk a fizikális vizsgálattal már felvethető rekeszbénulást, a szummációs felvételen kerekárnyékként megjelenő aneurysma pulzációját. A célzott tüdőbiopsziát C íves képerősítős röntgenkészülékkel végzett átvilágítás ellenőrzése mellett végzik.

Komputertomográfia

A hagyományos tomográfiás vizsgálatot a CT-vizsgálatok nagymértékben háttérbe szorították. A szummációs felvételen kevésbé jól megítélhető elváltozások pontosabb elhelyezkedésének, kiterjedésének, a pulmonalis és a mediastinalis képletekhez való viszonyának megállapításában a CT fontos alapvizsgálat. Az intravénás kontrasztanyag beadásával végzett spirális CT a szegmentális és nagyobb pulmonalis artériák embolusainak megállapításában nyújt hasznos segítséget. A nagy felbontóképességű („high resolution”) CT (HRCT) az 1-2 mm-es keresztmetszetű „szeletek”-ben látható elváltozások finom elemzését, diffúz parenchyma elváltozások, bronchiectasia, kezdődő emphysema felismerését, a súlyosság fokának megállapítását teszi lehetővé. Egyes esetekben bizonyos valószínűséggel utalhat a betegségre is (pl. lymphangitis carcinomatosa, sarcoidosis, eosinophil granuloma), de többnyire a szövettani vizsgálat nem nélkülözhető. A modern képalkotó adatfeldolgozási programok ma már lehetővé teszik azt is, hogy háromdimenziós képi megjelenítéssel ún. virtuális bronchoszkópiát végezzünk, és a bronchoszkóppal nem megítélhető elzárt hörgőrészlet hosszát, valamint a mögöttes hörgőszakasz elváltozásait is megállapítsuk.

Mágneses magrezgés vizsgálat

A mágneses magrezgés vizsgálat („magnetic resonance imaging” MRI) a tüdőparenchymáról kevésbé részletes képet ad, mint a CT. A gerincoszlop elváltozásai (pl. tüdő- vagy mediastinalis daganat ráterjedése a gerincoszlopra) vagy a mediastinumra terjedő daganatoknak a mediastinalis nagyerekhez való viszonya (pl. a daganat érre terjedése) MRI-vel jobban megítélhető, mint CT-vel, mert az előbbi a CT-vel szemben nem elsősorban a szöveti denzitás, hanem egyéb szöveti jellegzetességek alapján különíti el az egyes képleteket. Így jobban elkülöníti az ér és a nem ér szerkezeteket. Az áramló vér ugyanis nem ad MR-jelet, így az ér üreges képletként jelenik meg. Kontrasztanyag (gadolínium) használatával MR-angiográfia végezhető. A mellkasi MR-vizsgálatot elsősorban a mediastinum vagy az arra ráterjedő daganatok sebészi kezelésének megítéléséhez használják.

Tüdőszcintigráfia

Az intravénásan beadott, technécium 99-cel jelölt albumin makroaggregát a pulmonalis capillarisokban fennakadva jól jelzi az átáramlás, míg a radioaktív xenon a ventiláció eloszlását. Ha az utóbbi normális, a keringés viszont egy vagy több tüdőterületen kiesik, az tüdőembolisatiót jelez. Ez a ventilációs átáramlásos tüdőszcintigráfia használatos tüdőresectiós műtét előtt egyes esetekben a várható műtét utáni tüdőműködés megítélésére is. Ha az eltávolítandó terület a működés szempontjából nem jelent nagy veszteséget, és így a tüdőműtét utáni működése kielégítő, akkor a műtétnek nincs funkcionális ellenjavallata. Erre a vizsgálatra azonban e célból csak ritkábban, kétes esetekben van szükség.

Pozitronemissziós tomográfia

A pozitronemissziós tomográfiához F18 fluoro-2-deoxiglükózt (FDG) használnak, amit a metabolikusan aktív sejtek, főként a daganatsejtek fokozott mértékben vesznek fel, amely foszforizációját követően – a pozitronemisszió révén – speciális PET- vagy gammakamerával észlelhető. A PET-vizsgálatnak fontos a szerepe a tüdő kerekárnyékok és mediastinalis nyirokcsomók malignus érintettségének megállapításában.

Pulmonalis angiográfia

A pulmonalis artériákba vezetett katéteren keresztül kontrasztanyaggal végzett vizsgálat, amely láthatóvá teszi az ér szűkületének (pl. véralvadék miatt) vagy elzáródásának megállapítását. Kimutatja a pulmonalis arteriovenosus malformatiókat és a daganat érinvázióját is. A CT angiográfiás lehetőség birtokában a hagyományos angiográfia fokozatosan háttérbe szorul.

Ultrahangvizsgálat

Az ultrahangvizsgálat a pleuralis elváltozások (folyadék, pleura callus, daganat) helyének meghatározásában, valamint a mellhártyafolyadék célzott punctiójánál a mellhártya és az elülső felső mediastinalis terime ultrahangvezérelt biopsziájánál nyújt hasznos segítséget.

Az endobronchialis ultrahangvizsgálatra alkalmas készülék a daganatos hörgőfal beszűrődésének jobb megítélését teszi lehetővé.

Bronchográfia

A bronchográfiát, vagyis a hörgőrendszer feltöltését kontrasztanyaggal (bronchofiberoszkóp munkacsatornáján keresztül) korábban bronchiectasia gyanúja esetén gyakran alkalmazzák. A modern képalkotó eljárások – HRCT –, a virtuális bronchoszkópia a módszert háttérbe szorította. Ritkán azonban még előfordul az, hogy gyakori gyulladást vagy vérzést előidéző bronchiectasiás terület tervezett eltávolítása előtt sebészek igénylik a vizsgálatot.

Biológiai minta vételére alkalmas módszerek légzőszervi betegségekben

Köpet (sputum)

A spontán sputum a minősége alapján (serosus, mucosus, mucopurulens, purulens, véres) küldhető bakteriológiai vizsgálatra (Gram-festés és tenyésztés), a spontán köpet azonban gyakran a felső légutakból származik.

Az indukált sputum (pl. hipertóniás NaCl-oldattal) inkább a tracheobronchialis rendszerből származik, amelyet az alveolaris macrophagok és más gyulladásos sejtek jelenléte jelez. A köpetből a mikrobiológiai vizsgálaton túl daganatos sejtek irányába történő vizsgálat, immunológiai és molekulárbiológiai (PCR) vizsgálat is végezhető.

Thoracocentesis

Pleuralis folyadék levétele akár egyszerűen tűn keresztül – ultrahangos helymeghatározást követően vagy anélkül – citológiai vagy mikrobiológiai vizsgálatra, kémiai vizsgálatra (glükóz, fehérje, LDH) lehetővé teszi az exsudatum és transsudatum elkülönítését. Nagy mennyiségű pleuralis folyadék leszívása a dyspnoe csökkentését jelenti.

Percutan tüdő/tűbiopszia

A tüdő eltéréséből a mellkasfalon keresztül beleszúrva jól záró, illetve az erre a célra alkalmazott speciális fecskendővel mintát szívunk ki citológiai és mikrobiológiai vizsgálat céljából. A tüdőbiopszia e formáját percutan aspirációs tüdőbiopsziának nevezik. Citológiai mintavételre gyakrabban használják a percutan vékonytű-biopsziát, speciális tűt alkalmazva. Vastag tűvel végzett biopszia esetén hurkaszerű szövettani minta nyerhető. Ez esetben azonban a szövődmény (pneumothorax, vérzés) kockázata fokozottabb.

Bronchoszkópia

A hörgők belülről való megtekintését, a rendellenességek felismerését mintavétel (szívadék, biopsziás minta) teszi lehetővé. A vizsgálatokat ma már hajlékony fiberoszkóppal végzik. Kivétel az idegentest-eltávolítás és a jelentős haemorrhagia, mert a fiberoszkóp kis csatornája gyakran nem elegendő a sok vér leszívásához. A fiberoszkópiát helyi (pl. lidocain spray orrba, garatba és hörgőbe) vagy általános érzéstelenítés mellett az orron vagy szájon keresztül levezetett bronchoszkóppal végezzük. A bronchoszkópot a szubszegmentális bronchusok szintjéig vezetve, áttekinthetjük a hörgőrendszert. Különböző segédeszközöket az eszköz csatornáján levezetve kefebiopszia (citológiai vizsgálatra), excisiós biopszia (szövettani vizsgálatra), transbronchialis tüdőbiopszia (a fogót a perifériára kitoljuk, kinyitjuk és a hörgőfalat is magába foglaló szövetmintát veszünk a tüdőparenchymából) és bronchoalveolaris mosás (lavage) (BAL) végezhető. BAL-nál steril fiziológiás konyhasóoldatot juttatunk a szubszegmentális légutakba a bronchoszkóp csatornáján keresztül és – centrifugálás után – vizsgálható a visszaszívott folyadék sejtösszetétele. A módszer azonban bakteriológiai vizsgálatra történő mintavételre (pl. Pneumocystis jiroveci jelenlétének tisztázására ezüstmethenamin festéssel vagy immunfluoreszcens módszerrel) is használható. A BAL alveolaris proteinosisban kezelési céllal is alkalmazható.

Bronchialis és transbronchialis biopsziánál szövődményként vérzés, és főként pleura közeli transbronchialis mintavételnél pneumothorax fordulhat elő.

A légcső vagy a főhörgő melletti nagy nyirokcsomó esetén a trachea-, illetve hörgőfalon átszúrva vehetünk biopsziás mintát (transtrachealis biopszia) elsősorban a daganatstádium meghatározása céljából.

A hörgő részleges vagy teljes elzáródásakor a lézer-, a krioterápia, az elektrokauterezés és a bronchialis „stent” behelyezése is bronchoszkóp segítségével történik.

Sebészi mintavétel

Videoasszisztált torakoszkópiás sebészet (VATS). Nemcsak a pleuralis, hanem a parenchymás elváltozások kórisméjében is használatos. A merev, distalisan lencsével és fényforrással ellátott eszközt trokáron keresztül vezetjük be a mellhártyaűrbe. A biopsziás eszközt a mellkasfalon metszett másik nyíláson juttatjuk be, és így szemkontroll mellett vehetünk szöveti mintát a mellhártyát vagy a perifériás tüdőrészeket érintő elváltozásból. Ez a hagyományos thoracotomia során vett biopsziánál kevésbé invazív beavatkozás.

Thoracotomia

Ezzel a módszerrel lehet a kórisméhez a legnagyobb tüdőszövetmintát kivenni. A teljes eltérés kivételét is szolgálhatja. A leginkább használatos módszer a sebészi kis thoracotomia kapcsán vett biopszia, az ún. Klassen-féle ablakkimetszés. Endotrachealis narcosisban az axillaris vagy submammalis vonalban történő 8–10 cm-es metszésen keresztül – felfújás után – kidomborodó tüdőrészlet egy darabját a sebész varrógéppel eltávolítja szövettani vizsgálat céljára. A módszer elsősorban akkor használatos, ha transbronchialis tüdőparenchyma biopsziával nem tisztázható a diffúz interstitialis betegség kórisméje.

Mediasztinoszkópia és mediastinotomia. A CT-vel vagy PET-tel megállapított mediastinalis nyirokcsomó-megnagyobbodás szövettani vizsgálatához történő mintavételre alkalmazott módszerek. A suprasternalis mediasztinoszkópia altatásban végzett eljárás. A merev mediasztinoszkópot a suprasternalis árokban metszett nyíláson keresztül a trachea előtt levezetve akár több nyirokcsomót, illetve biopsziás mintát is kivehetünk a jobb oldali és elülső paratrachealis régiókból. Bal oldali és subaorticus megnagyobbodott nyirokcsomók esetében parasternalis mediastinotomiával veszünk mintát a II. és III. borda porcának eltávolításával képzett nyíláson keresztül.

Légzésfunkciós vizsgálatok. A légzésfunkció zavarai

A ventiláció, a gázeloszlás és a diffúzió zavarainak légzésfunkciós módszerekkel történő vizsgálata nem nélkülözhető a légzőrendszer betegségeinek kórisméjében, a betegség nyomon követésében, a kezelés hatékonyságának, a funkcionális állapot változásának megállapításához. A legegyszerűbb készülékekkel – mint pl. a csúcsáramlásmérő – a betegek maguk is nyomon követhetik a légúti kaliber változását tükröző kilégzési csúcsáramlást. A mérési adatok feljegyzése hasznos az orvos számára a kórisméhez (pl. az asthma esetében), és bizonyos határok között a kezelést is az objektív adatokkal jellemzett állapothoz igazíthatják.

A ventiláció vizsgálata

Ventiláción a külvilág légtere és a tüdők légtere közti folyamatos gázáramlást értjük. Ez biztosítja az alveolusok átszellőzését, és így a gázcsere (diffúzió) feltételeit.

A ventiláció vizsgálatát spirometriával és testpletizmográfiás módszerrel mérjük. Spirométerrel a térfogat-idő és az áramlás-térfogat viszonyokat, testpletizmográf segítségével pedig a nyomás-áramlás viszonyokat vizsgáljuk, és mérhetjük a tüdőben a nyugalmi kilégzés végén bentmaradó levegőmennyiséget (thoracalis gáztérfogat, TGV).

Egyszerű spirometriával mérhető a statikus (időtényezőtől nem függő) paraméterek közül a légzési térfogat („tidal volume” = VT = 500–600 ml), a belégzési rezerv (IRV) és a kilégzési residualis volumen (ERV), és a teljes kilégzés után a tüdőbe maximálisan beszívható levegőmennyiség (vitális kapacitás = VC). A dinamikus (időtényezőtől függő) paraméterek közül a teljes belégzés szintjétől maximális erővel kifújható levegőmennyiség (erőltetett VC FVC), az ebből 1 szekundumra eső rész (kilégzési másodperctérfogat – FEV1) az FVC 75 és 25%-a közti átlagos áramlás (maximális középkilégzési áramlási sebesség = MMEF, vagy más néven erőltetett exspiratiós áramlás [„flow”] = FEF75–25), és az áramlástérfogat (V’/V) görbéből származtatott mutatók, így a kilégzési csúcsáramlás (PEF), és az FVC 75, 50 és 25%-ánál elérhető maximális áramlások MEF75 (más néven FEF75), MEF75, MEF25 (6.1. ábra).

6.1. ábra. Normális spirogram (a) és áramlás-térfogat görbe (b) 90°-kal jobbra elforgatva

A teljes kilégzés után a tüdőben visszamaradt levegőmennyiség a residualis térfogat (RV) és a teljes belégzéskor a tüdőben lévő levegőmennyiség (teljes kapacitás = TLC) meghatározása testpletizmográf segítségével történik úgy, hogy közvetlenül a TGV-t (FRC-t) határozzuk meg, és abból az ERV-t kivonva, megkapjuk az RV-t. Az RV és a VC összege adja a TLC-t.

A V’/V görbe forma elemzése a kórisme szempontjából fontos adatot ad egyes betegségcsoportokról (l. a légzészavarok fejezetrészben).

A légúti áramlási ellenállást (Raw) testpletizmográffal mérjük zárt kabinban, a száj előtti áramlás és kabinnyomás (amelynek változása adott TGV mellett arányos az alveolaris nyomásváltozással) szinkron mérésével. A Raw megmutatja azt, hogy egységnyi (1 l/s) áramlási sebességváltozáshoz mekkora alveolaris nyomásváltozás szükséges.

Az RV és TLC meghatározása korábban gázhígításos módszerrel történt. Ma már e hagyományos módszert csak ritkán használjuk, de a diffúziós kapacitás meghatározásánál ezeket a mutatókat is méri a készülék.

A tüdő tágulékonyságának (compliance) meghatározása azt mutatja meg, hogy egységnyi transpulmonalis (a száj előtt mért és a pleuralis nyomás különbsége) nyomásváltozás mekkora tüdőtérfogat-változást hoz létre.

A pleuralis nyomás normális körülmények között nem mérhető (csak pneumothorax esetén), így helyette a változásában vele teljesen azonos nyelőcső nyomás mérése történik lassított kilégzés mellett. A gyakorlatban ma már inkább csak gépi lélegeztetés közben mérik a tüdőtágulékonyságának változását úgy, hogy a tüdő + mellkas együttes tágulékonyságát (ΔV/insufflatiós nyomás) határozzák meg. Mivel többnyire a mellkas tágulékonysága belégzéskor állandó, ezért a változás (pl. ARDS esetén) a tüdő tágulékonyságának változását jelzi.

A légzésfunkciós készülékek (az egyszerű csúcsáramlásmérőt kivéve, amihez mellékelik a normális értékek táblázatát) a betegek antropometriai adatainak (testmagasság, súly, kor, nem) ismeretében megadják a normális értékeket; jelzik, hogy a referenciaérték hány százaléka a mért mutató, illetve egy (–), kettő (– –) vagy három (– – –) standard deviációval tér el negatív vagy pozitív (+, ++, +++) irányba a referenciaértéktől. Kinyomtatás után az egyszerű spirométerek többségével is lehetséges a V’/V görbe vizuális elemzése (6.2. ábra). Ugyanez a testpletizmográfiás leleten is megtalálható, a rezisztencia görbével együtt, és lehetővé teszi a szokásosnál finomabb elemzést, elsősorban légzésfunkciós vizsgálatban jártas szakember számára.

6.2. ábra. Maximális kilégzési áramlás-térfogat görbe típusok

A ventiláció zavarai

A légzésfunkciós leletből megállapítható, hogy normális vagy kóros tartományba esnek-e a ventiláció mutatói, ill. fennáll-e obstruktív, restriktív vagy vegyes jellegű ventilációs zavar.

Obstruktív jellegű ventilációs zavar esetén csökkennek az áramlási paraméterek (nagylégúti és kislégúti egyaránt), és nő a Raw. Az áramlás korlátozottságának mértékétől függően növekednek a statikus térfogatok. Kivételt a VC jelent, amely nem változik, vagy csökken. Ez utóbbi középsúlyos-súlyos elzáródásban általában bekövetkezik. A súlyos légúti elzáródástól eltekintve a FIV1 sem csökken (6.1. táblázat).

6.1. táblázat. Ventilációs zavarok

A nyilak iránya a paraméter értékének megnövekedését (felfelé irányuló nyíl), változatlanságát (vízszintes nyíl), illetve csökkenését (lefelé irányuló nyíl), lejtésük mértéke pedig a változás hozzávetőleges mértékét jelzi.

Az elzáródásos jellegű ventilációs zavaron belül az esetek többségében elkülöníthető az, hogy – a tüdő rugalmasságának elvesztéséből adódóan – az erőltetett kilégzéskor megnövekedett intrathoracalis nyomás miatti nyomó hatásról (pl. emphysema okozta exobronchialis típusú elzáródás) vagy a hörgőnyálkahártya gyulladásos megvastagodásából és a hörgő simaizom görcséből adódó, ún. endobronchialis típusú elzáródásról (pl. asthma, krónikus bronchitis esetében) van-e szó. Előbbi esetben az erőltetett kilégzési áramlás csökkenése mellett az erőltetett belégzési másodperctérfogat (FIV1) normális, a Raw legfeljebb csak mérsékelten növekedett, de normális is maradhat.

Elzáródásos jellegű ventilációs zavart okozó betegségek az asthma, a COPD, a bronchiolitis, a szűkülettel is járó bronchiectasia, a cysticus fibrosis és a felső légúti szűkületek (idegen test, hegesedés, daganat etc.).

A gyakorlat számára az elzáródást a legegyszerűbb paraméterekre alapozzák: FEV1 < 80% ref, FEV1/FVC < 70%. Ez azonban nem jelenti azt, hogy a kislégúti áramlási mutatók (így az MMEF (FEF75-25 vagy FEF25-75) a MEF50,25 (FEF50 és 25) nem mutathatnak kislégúti áramláskorlátozottságot. A légúti elzáródás súlyossági fokozatait a COPD fejezet részletezi.

A restriktív jellegű ventilációs zavarra mind az állandó (statikus), mind a dinamikus térfogatok csökkenése jellemző, de az erőltetett kilégzési áramlások a normális tartományba esnek (6.2. ábra és 6.1. táblázat). A Raw nem növekedett. Restriktív jellegű ventilációs zavart a tüdőparenchymát, illetve légterét csökkentő vagy azt összenyomó elváltozások (pneumothorax, folyadékgyülem a mellhártyában, nagy terime, kiterjedt beszűrődés – pl. pneumonia –, interstitialis tüdőbetegségek), valamint a légzőizmokat is érintő neuromuscularis betegségek (myasthenia gravis, diaphragma paralysis etc.), a mellkasfalat érintő elváltozások (pl. kyphoscoliosis, obesitas, spondylitis ankylopoetica) okoznak.

Enyhe, középsúlyos, illetve súlyos restriktív jellegű ventilációs zavarról beszélünk akkor, ha a VC és a TGV a referenciaérték 70–80-, 50–70, illetve < 50%.

Vegyes jellegű ventilációs zavarban az elzáródás mellett restriktív jellegű zavar is fennáll. Ilyenkor csökken a kilégzési áramlás, a FIV1 és csökkennek vagy legalábbis nem nőnek a statikus térfogatok. A TGV és RV normális tartományban is lehet, ugyanis a restrikció csökkenti, az elzáródás viszont növeli ezen paraméterek értékeit. A Raw mindig növekedett. Ilyen típusú ventilációs zavar restriktív és obstruktív betegség együttes előfordulásakor, valamint olyan interstitialis tüdőbetegségben figyelhető meg, amelyben a kialakuló fibrosis a kis légutakat is érinti. Ilyen vegyes zavar alakul ki a ritka lymphangioleiomyomatosisban is.

Az egyszeri légzésfunkciós vizsgálat keresztmetszeti képet ad a tüdő funkcionális állapotáról, és bizonyos korlátok közt utalhat a kórismére (emphysema, felső légúti szűkületek) is.

Ismételten elvégzett légzésfunkciós vizsgálatok, mint például hörgőtágító gyógyszer belégzését követően megismételt légzésfunkciós vizsgálat (reverzibilitás teszt), illetve a csúcsáramlás (PEF) ellenőrzése, terheléses teszt, aspecifikus vagy specifikus anyagokkal végzett belégzési, provokációs tesztek a légúti elzáródás dinamikájának megmutatásával fontos szerepet játszanak a diffúz légúti elzáródásos kórképek (elsősorban az asthma és a krónikus bronchitis) elkülönítő kórisméjében.

A diffúzió vizsgálata

A ventiláció útján a bronchiolus respiratoricusokba és az alveolusokba érkező külvilági levegőből az oxigén diffúzióval jut az alveolusokat körülvevő capillarisokba, és onnan diffúzióval távozik a CO2 az alveolusokba. A tüdő diffúziós kapacitásán az alveolocapillaris falon percenként 1 kPa alveolocapillaris gáztenzió különbség hatására az alveolusból a capillarisokba átjutó gázmennyiséget (CO) értjük. Dimenziója: mmol × min–1 × kPa–1 (= 0,336 ml × min–1 × Hgmm–1). Ha az alveolocapillaris membrán megvastagszik (gyulladás, hegesedés, oedema), akkor a diffúziós út meghosszabbodik, és az időegység alatt átdiffundáló O2 mennyisége csökken. A CO2 – amely mintegy hússzor jobban diffundál az O2-nél – súlyos esetben sem okoz CO2-retenciót. Az egész tüdőre vonatkoztatott diffúzió meghatározási módszerek közül az egyszeri belégzéses szén-monoxidos technika, az ún. „single breath” tüdődiffúziós kapacitás (DLCO vagy újabb elnevezése TLCO) mérési módszer terjedt el. Ennek az a lényege, hogy a vizsgálandó beteg maximális kilégzést követően 0,3%-os CO-ot és 10% héliumot tartalmazó gázkeveréket lélegez be a TLC szintjéig. Ezt követően kb. 10 másodpercig visszatartja a légzését, majd lassan kilégzik. A kilégzés középtájékáról automatikusan vett mintából a készülék meghatározza mindkét gázösszetevő hígulását. A hélium hígulásából meghatározható az RV és a spirometriával mért VC hozzáadásával a TLC (vagyis lényegében az alveolaris térfogat), míg a CO-éból a CO diffúziójának mértéke. Az 1 liternyi tüdőtérfogatra jutó diffúzió adja a transzfer koefficienst (KLCO), vagy más néven specifikus TLCO-t). Normális értékeik a testmagasságtól, életkortól és a nemtől függenek.

A TLCO mért nagyságát nemcsak a diffúziós út meghosszabbodása, hanem a tüdő nagysága (TLC) és a diffúziós felület nagysága (pl. elpusztult alveolusok emphysemában) is befolyásolja. A TLCO-t korlátozhatja a vörösvértestek kapilláris átjutási idejének (0,75 sec) a keringés gyorsulása során bekövetkező (pl. terheléskor) megrövidülése is.

A diffúziós kapacitás vizsgálata interstitialis betegség gyanújának megerősítésére és e betegségcsoport rosszabbodásának, illetve javulásának érzékeny nyomon követésére használatos. A HRCT birtokában e betegségcsoport enyhe formáinak kórisméjében csökkent a szerepe.

Az alveolaris sövények pusztulásával, és így a diffúziós felület csökkenésével járó emphysemában nem mindig csökken a DLCO, hiszen a TLC jelentős megnövekedése ezt részben ellensúlyozhatja, viszont az 1 liter tüdőtérfogatra számított diffúzió, vagyis a KLCO mindig csökken, jelezve a tüdőszövet ritkulását.

Az eloszlási (disztribúciós) zavar meghatározása

A ventiláció eloszlását a helyi elzáródás, valamint a tüdő rugalmasságának különbözőségei által befolyásolt regionális tágulékonysági eltérések határozzák meg. A keringés eloszlását, az egyenlőtlen capillaris vérátáramlást számos betegség (embolisatio, egyéb érbetegségek, arteriovenosus shuntök, tüdőfibrosis etc.) befolyásolja.

Az artériás vér O2 és CO2 tenzióját a ventiláció/perfúzió (V’A/Q’) aránya határozza meg (egymagában a ventiláció és a perfúzió egyenetlensége nem). A V’A/Q’ arány az alveolusok többségében normálisan 0,8–1,0 között van. Kóros esetben ennek enyhe csökkenése csak hypoxaemiát, súlyosabb csökkenése hypercapniát is okoz.

A ventiláció zavaraira egyszeri O2 belégzés utáni N2 kilégzési görbe elemzésével, mindkettő egymáshoz viszonyított arányának zavaraira a CO2 kilégzési görbe alapján következtethetünk. Leginkább a 133Xe izotóp használatos, amelynek intravénás beadásával először a átáramlás eloszlását határozzák meg a különböző tüdőrégiókban, majd az alveolusokon keresztül gyorsan eltávozott 133Xevisszalélegzésével a ventiláció eloszlását. Ez a módszer a tüdő embolisatio kimutatására is használatos.

Vérgázelemzés

A vérgázelemzésen elsődlegesen az artériás vér oxigéntenziójának (PaO2), a hemoglobin O2 saturatiójának (SaO2), valamint az artériás CO2 tenzió (PaCO2) meghatározását értjük korszerű vérgázelemző készülékkel. Ezen kívül a sav-bázis egyensúlyra utaló pH- és bikarbonátszintje (bázisfelesleg, bázishiány) és más paraméterek is mérhetők.

A PaO2 és PaCO2 a vérben fizikailag oldott O2 és CO2 tenzióját mutatja, amely nem azonos e gázok vérben szállított, többnyire hemoglobinhoz kötött mennyiségével. 1 g vér 37 °C-on 7,4 pH mellett 1,34 ml O2-t tud teljes saturáltsága mellett szállítani. A vér O2-tartalma = 1,34 × hemoglobin SaO2 + 0,0031 × PaO2. Egy dl artériás vér normális körülmények között oldott állapotban 0,3 ml, hemoglobinhoz kötve 20 ml O2-t szállít.

Az alveolaris O2 tenzió (PAO2) és a PaO2 meghatározásával kiszámíthatjuk az alveoloarterialis O2 különbséget (PAO2–PaO2). A PAO2 = FIO2 × (PB – PH2O) – PaCO2/RQ képlet alapján számolható, ahol FIO2 = az oxigén frakcionális koncentrációja PB = barometrikus nyomás, PH2O = vízpára nyomása, RQ = respirációs hányados. Normális szobalevegőn 760 Hgmm légnyomás mellett PAO2 = 150–1,25 × PaCO2. Normálisan < 15 Hgmm, időskorban egészen 30 Hgmm-ig emelkedhet.

Az artériás O2 és CO2 tenzió mérése artériás vagy arterializált vérből történik. Az artériás/arterializált vérből vett minta kevésbé alkalmas a beteg oxigénellátottságának nyomon követésére. Ezért erre a célra alkalmasabb a nem invazív „pulzus oximetriás” oxigéntenzió meghatározása, valamint újabban a transcutan vérgázvizsgálat. Az előbbi modern módszer fülre vagy ujjbegyre helyezett fotometriás oximéterrel a hemoglobin és oxihemoglobin két különböző hullámhosszal szembeni különböző absorptiós spektruma alapján méri az ott átfolyó vér O2 saturatióját, valamint a pulzusszámot. A transcutan vérgázmérés speciális elektróddal a 40 °C-ra fűtött – és ezáltal fokozott vérátáramlású – bőr O2 és CO2 tenzióját méri. Ez nem pontosan azonos az artériás vérével, de annak változásait jól tükrözi, és így ellenőrzése jól alkalmazható.

A vér pH-értéke és bikarbonátszintje szorosan összefügg a vér CO2 tenziójával:

pH = pK + log HCO-3 / H2CO-3 .

CO2 + H2O → H2CO3 → H+ + HCO-3.

A bikarbonátszint és a PaCO2 útbaigazít a pH-változás respiratorikus vagy metabolikus eredetéről.

• Respiratorikus acidosis: a PaCO2 nő, a pH csökken.

• Respiratorikus alkalosis: a PaCO2 csökken, a pH nő.

• Metabolikus acidosis: a bikarbonátszint csökken, a pH csökken.

• Metabolikus alkalosis: a bikarbonátszint nő, a pH nő.

Respiratorikus pH-változáskor a vese kompenzáló működése révén (acidosis esetén pl. a bikarbonát visszatartása, alkalosis esetén fokozott ürítése) idővel megszűnik a pH-eltérés. Metabolikus acidosis esetén a ventiláció fokozódásával több CO2 ürül (hypocapnia alakul ki). Metabolikus alkalosis esetén nem mindig működik a respiratorikus kompenzáció, vagyis a CO2 visszatartás.

A vérgázvizsgálattal mért mutatók normális értéktartománya a következő

PaO2: 90–100 Hgmm (11,9–13,3 kPa)

PaCO2: 36–40 Hgmm (4,7–5,8 kPa)

pH: 7,36–744

aktuális bikarbonát: 22–26 mmol/l

SaO2 > 95%

pufferbázis (PB) 45–50 mmol/l

bázistöbblet (base excess: BE) ± 2,3 mmol/l

A PaO2 értéke az életkorral fiziológiásan csökken (PaO2 [Hgmm] = 103,5 – 0,42 × életkor években), így 60 éves kor után 90 Hgmm-nél kevesebb lehet.