Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Érbetegségek

Érbetegségek

Dr. Járai Zoltán

A tünetmentes és a tüneteket okozó verőérbetegség a gyakorlatban elkülönül. Utóbbiakhoz soroljuk a terhelésre (járáskor) jelentkező ischaemiás fájdalmat (claudicatio intermittens), valamint a nyugalomban is tüneteket okozó, ún. kritikus végtagischaemia különböző típusait. Ez utóbbi kórformák a tünetmentes érbetegek számának mintegy 20–30%-át jelentik.

A perifériás érbetegség (arteriosclerosis obliterans, ASO) gyakorisága a 30–44 éves és a 65–74 éves korcsoport között férfiakban megtízszereződik, míg nőkben ez alatt meghússzorozódik. A tünetmentes esetek száma a tünetekkel is járó eseteknek mintegy 2–10-szerese lehet.

Bár az obliteratív érbetegségek kockázati tényezői érterülettől függetlenül azonosak, kórjóslati értékük attól függően, hogy alsó végtagi, koszorúér- vagy agyi betegségről van szó, különbözik (5.20. táblázat).

5.20. táblázat - 5.20. táblázat. Az atheroscleroticus érbetegségek kockázati tényezői

Arteriosclerosis obliterans

Koszorúér-betegség

Agyérbetegség

Diabetes mellitus

++++

+++

+

Dohányzás

++++

+++

+

Idősebb életkor

++++

+++

++++

Hypertonia

++

++

++++

Növekedett LDL-koleszterin

+

++

+

Csökkent HDL-koleszterin

+++

++

+

Növekedett triglicerid

+++

++

+

Nem (férfi v. nő)

+

++

+

Növekedett homociszteinszint

+++

++

++

Hs-CRP

+++

++++

+?


A keresztek a kockázati tényezők relatív jelentőségét jelzik. Rövidítés: Hs-CRP = nagy érzékenységű CRP.

A perifériás érbetegség a szervezet egészét érintő betegség. A perifériás érbetegek kb. harmadában 50%-ot meghaladó carotisszűkület figyelhető meg, 40%-ukban pedig kimutatható az arteria renalis és ugyancsak 40%-ukban valamelyik koszorúér szűkülete. Attól függően, hogy az érbetegség tünetmentes-e, vagy már tünetet okoz, a nem végzetes szívizominfarctus (MI) kockázata 20–40%-kal, a szívelégtelenség kockázata 60%-kal, a végzetes MI kockázata pedig 90–500%-kal nagyobb, mint az azonos korcsoportú, nem érbetegeké.

A vénás betegségek kezelés nélkül az életminőség drámai romlásához vezetnek. A visszérbetegségek minden lokalizációban előfordulnak, de az alsó végtag betegségei a leggyakoribbak. A vénás betegségek akutak és krónikusak egyaránt lehetnek, utóbbiak gyakran az akut betegség szövődményeként jelentkeznek. A szövődmények és a lefolyás attól függ, hogy a felszínes, vagy a mélyvénás rendszert érintő betegségről van-e szó. Az előbbiek leggyakoribb formája a varicositas és ennek szövődményei, az utóbbiak leglényegesebb formája a thromboemboliás megbetegedések.

A fejlett országok lakosságának mintegy 35%-a, a 70 év feletti lakosságnak több mint a fele szenved valamilyen vénás betegségben. Az idült vénás elégtelenség a lakosság 3–5%-ában fordul elő. A vénás thromboemboliás betegségek gyakrabban fordulnak elő idősekben, krónikus betegségben szenvedőkben, kórházi kezelésben résztvevőkben (lásd 5.31. és 5.32. táblázat).

Az érbetegek vizsgálata

Dr. Járai Zoltán

A keringési rendszer betegségei egyaránt érinthetik az artériás, a vénás rendszert, és a mikrocirkulációt külön-külön, vagy gyakran együttesen. Az érbetegek vizsgálatának alapja a belgyógyászati kórelőzmény ismerete, a fizikális vizsgálat és a műszeres vizsgálatok.

A perifériás artériás érbetegség kórisméje

A kivizsgálás kezdő lépése a kórelőzmény megismerése, a kockázati tényezők azonosítása, a részletes fizikális vizsgálat, majd ezt követik a műszeres vizsgálatok, amelyek közül kiemelkedő jelentőségű a boka-kar index meghatározása.

Perifériás érbetegség gyanúja esetén a családi kórelőzmény ismerete alapvető: családban halmozódó cukorbetegség, familiáris dyslipidaemia, hypertonia mind a perifériás érbetegség kockázati tényezői. A beteg szokásai (dohányzás), alkata (hasi elhízás), egyéb betegségei fontos tényezői lehetnek a kórisme megalkotásának. Az egyéb érterületek arterioscleroticus érintettségének felismerése fontos.

Az ASO legjellemzőbb tünete a fájdalom. Perifériás érbetegség esetén kétféle fájdalomszindróma különíthető el: a claudicatio intermittens (CI) és az ischaemiás nyugalmi fájdalom. A kétféle fájdalom egyben súlyossági fokozatot is jelent (5.21. táblázat).

5.21. táblázat - 5.21. táblázat. Az arteriosclerosis obliterans Fontanie-féle beosztása

Stádium

Klinikai állapot

I.

tünetmentes

II.a.

enyhe Cl (DT > 200 m)

II.b.

közepesen súlyos Cl (DT < 200 m)

III.

nyugalmi fájdalom

IV.

ulcus/gangraena


Rövidítések: Cl = claudicatio intermittens, DT = dysbasiás távolság.

A claudicatio latin szó, jelentése sántítás, bicegés. Jól jellemzi e kifejezés a beteg járását: meghatározott terhelést (azaz bizonyos távolság megtételét) követően ischaemiás fájdalom jelentkezik, amely a terhelés növekedésével párhuzamosan fokozatosan nő, sántításra, majd megállásra készteti a beteget. A fájdalom pihenéskor gyorsan szűnik, általában 10 percen belül. Az érszűkület mértékének és magasságának függvényében a fájdalom különböző helyeken jelentkezhet: farpofa, comb, lábszárizomzat (leggyakrabban), és igen ritkán a lábfej izmaiban. Az ischaemiás nyugalmi fájdalom a láb distalis részében jelentkező súlyos fokú fájdalom, gyakran együttjár szöveti károsodással (ulcus, gangraena). Nocturnalis fájdalomnak is nevezik, jelezve, hogy típusos esetben éjjel rosszabb, amikor a beteg vízszintes helyzetben tartja a lábát. Ezért súlyos esetben a beteg folyamatosan lógatja a lábát, hogy a gravitáció okozta nyomásnövekedéssel és következményes átáramlásnövekedéssel enyhítsen a fájdalmán. Ez gyakran vezet az alsó végtag oedemájához (ún. lógatásos oedema), amely az ischaemiát az oedema okozta összenyomódás révén tovább rontja.

Fizikális vizsgálat

A beteg vizsgálatát megfelelő hőmérsékletű helyiségben kell végeznünk (a hideg okozta érösszehúzódás elkerülendő), és a két végtagot mindig egyszerre kell vizsgálnunk összehasonlításuk miatt. A láb bőrén észre kell vennünk a színváltozásokat (az érintett végtag sápadtabb, esetleg cyanoticus), a fekélyképződés, a fertőzés nyomait (onychomycosis pl. jellemzően fordul elő ischaemiás végtagban), a sérüléseket, valamint a hőmérséklet-különbséget. Meg kell tapintanunk az arteria brachialist, a radialist, az ulnarist, a carotisokat, valamint az arteria femoralisokat, a popliteákat és a pedalis artériákat. Az arteria dorsalis pedis perifériás érbetegségben nem szenvedők kb. 10%-ában nem tapintható, mert hiányzik, míg a tibialis posterior agenesiája rendkívül ritka (< 0,2%). A pulzust a tapintási lelet alapján jól tapinthatónak, gyengén tapinthatónak vagy hiányzónak véleményezhetjük. Az arteria femoralis tapinthatósága mellett hiányzó pedalis pulzusok distalis érbetegségre, az arteria femoralis tapinthatatlansága esetén pedig az aortoiliacalis rendszer betegségére kell elsősorban gondolnunk. Minden betegen meg kell hallgatnunk az esetleges érzörejeket a carotisok, az arteria renalisok, a hasi aorta és a femoralisok felett. Hiányzó érzörej nemcsak ép, hanem elzáródott artériát is jelezhet (5.22. táblázat).

5.22. táblázat - 5.22. táblázat. Tapintási és hallgatózási lelet az érszűkület súlyosságának függvényében

Tapintás

Hallgatás

Normális

++

nincs zörej

Enyhe szűkület

++

halk zörej

Jelentős szűkület

+/–

hangos zörej

Kritikus szűkület

–/+

halk zörej

Elzáródás

nincs zörej


Krónikus végtagischaemiában az érintett láb izomzatának atrophiája is megfigyelhető, jellemző lehet a beteg láb felemelésekor jelentkező elsápadás (pallor), vagy a lógatásakor jelentkező elvörösödés (dependens rubor), amely az idült ischaemia következtében kialakuló idült értágulat és az artériás beáramlási zavar együttes eredményeként alakul ki. A dependens ruborra az a jellemző, hogy enyhe nyomásra is jelentős, hosszan tartó pallor alakul ki. Provokációs próbával az ischaemia az esetek egy részében könnyebben igazolható: vízszintes helyzetben pár percig tartó bokakörzés, vagy álló helyzetben, gyors tempóban végzett 20–25 lábujjhegyre állás után az érintett végtagon az ischaemia fokozódik, a talp elfehéredik (ún. Ratschow-teszt, 5.5. ábra).

5.5. ábra. A Ratschow-féle provokációs tesztet követően az érintett végtag sápadtabb

A súlyos krónikus ischaemia szöveti elhaláshoz vezet, az artériás fekélyek elsősorban a csont alapú kiemelkedéseken és a distalisabb területeken jelentkeznek. A vénás fekélyekre az a jellemző, hogy a boka magasságában helyezkednek el, a neuropathiás fekélyek pedig a talp felszínén jelentkeznek (5.6. és 5.7.a, b) ábra). Az artériás fekélyek fájdalmasak, alapjuk gyakran sötét, necroticus és nem vérzékenyek.

5.6. ábra. A különböző eredetű alsó végtagi fekélyek típusos elhelyezkedése

5.7. a. ábra. Típusos neuropathiás fekély a talpon (a); típusos artériás gangraena (b)

5.7. b. ábra.

A dysbasiás távolság meghatározása, azaz a járáskor jelentkező fájdalomig megtett út hosszának lemérése is fontos. A felső végtagi verőérbetegségek közül a mellkaskimeneti szindrómák (TOS) okozta összenyomás a legjelentősebb. A két felső végtagi vérnyomásérték közötti jelentős különbség felvetheti artériás összenyomódás (kompresszió) vagy elzáródás lehetőségét. Összenyomás esetén a felső végtag hyperabductiója során eltűnik az érintett végtagban az arteria radialis pulzációja.

Elkülönítő kórisme

Az elkülönítő kórisme szempontjából elsősorban a lábon jelentkező fájdalom egyéb okai jönnek szóba: mozgásszervi betegségek (csípő- és térdarthrosis), a gerinc betegségei (spinalis stenosis), a krónikus vénás elégtelenség okozta ún. vénás claudicatio és a perifériás neuropathia. A legfontosabb különbségeket az 5.23. táblázat foglalja össze.

5.23. táblázat - 5.23. táblázat. Az alsó végtagi fájdalom elkülönítő kórisméje

Fájdalom helye

Fájdalom jellege

Fájdalom ideje

Pihenés hatása

Testhelyzet hatása

Egyéb jellemző

ASO (Cl)

lábszár (comb, tompor)

görcsös

bizonyos terhelésre

gyorsan szűnik

nincs

megismételhető fájdalom

Arthrosis

érintett ízületnek megfelelően

tompa, ízületi merevség

„indítási fájdalom”, lépcsőjárás

változó, általában lassan enyhül

változó

ízületi deformitás

Spinalis stenosis

csípő, comb, tompor

inkább jellemző a paresis

állás, járás közben

csak akkor enyhül, ha a pozíció változik

lumbalis gerincflexióra enyhül

kórelőzményben „lumbago”

Vénás claudicatio

bárhol, főleg comb, lágyék

feszítő, égő

járás után

lassan szűnik

végtagemelésre enyhül

kórelőzményben mélyvénás thrombosis, krónikus vénás elégtelenség

Neuropathia

distalisan, „zokni-szerűen”

égő

folyamatos

nincs

nincs

kórelőzményben diabetes mellitus, alkoholizmus


Rövidítések: ASO = arteriosclerosis obliterans, Cl = claudicatio intermittens.

Műszeres vizsgálatok

Az első műszeres vizsgálat, amelyet perifériás verőérbetegség gyanúja esetén el kell végeznünk, az alsó végtagi arteriás Doppler-vizsgálat, amely biztonságos, egyszerű, pontos, és megismételhető eljárás. Alapja a Doppler-elv: a mozgó felületről – jelen esetben mozgó vérsejtekről – visszaverődő ultrahang frekvenciája megváltozik, és e frekvenciaváltozás mértéke a vérsejtek áramlásának sebességével arányos. Az áramlási sebesség az érlumen méretétől függ. A Doppler-vizsgálat segítségével a perifériás érbetegség ténye és súlyossága egyaránt meghatározható.

A vizsgálathoz validált higanyos vérnyomásmérő, folyamatos hullámú Doppler-készülék (pl. egyszerű, kézi Doppler), valamint akusztikus gél szükséges. Segítségével meghatározható a boka-kar index (BKI). A vizsgálat során a mandzsettát a felkarra helyezzük, suprasystolés nyomásra felfújjuk, majd lassan leeresztve, az arteria brachialis felett elhelyezve a Doppler-fejet, a systolés hang megjelenésekor leolvassuk a systolés vérnyomásértéket. Ezt megismételjük a másik karon, illetve a mandzsettát a boka fölé helyezve az arteria dorsalis pedis és tibialis posterior felett mindkét oldalon. A magasabb karvérnyomás-értékkel elosztva az egyik, majd másik oldali magasabb bokavérnyomás értéket, kapjuk meg a BKI értékét mindkét oldalon. 0,9 alatt az érték kóros, amely igazolja a perifériás érbetegséget. 0,7 és 0,9 közötti index esetén a betegek nagy része még tünetmentes lehet, és csak a kóros tapintási lelet, vagy a fokozott szív- és érrendszeri kockázat miatti szűrés fedheti fel a perifériás érbetegséget. 0,4 alatti index esetén az érszűkület súlyos. Az 1,3 feletti érték azt jelzi, hogy az ér nem nyomható össze. Ez gyakran fordul elő diabetesben és végállapotú veseelégtelenség esetén, ilyenkor a BKI hagyományos módon végzett meghatározása nem értékelhető (Mönckeberg-féle mediasclerosis). A pedalis erekben uralkodó nyomást egyszerű módszerrel, az ún. oszlopteszttel („pole test”) határozhatjuk meg: az alsó végtag emelésével párhuzamosan monitorozva a pedalis pulzust meghatározzuk azt a magasságot, amelyben a pulzus eltűnik. Ekkor a kalibrált tesztoszlopon leolvasható az aktuális nyomásérték. Segítséget jelenthet a Doppler-görbe elemzése, az öregujjon mért systolés nyomás (a distalis erek meszesedése ritkább), esetleg az artériás duplex ultrahangvizsgálat is. Ha az ASO típusos tünetei jelentkeznek, de a nyugalmi BKI érték mégis normális, szükség lehet terhelés végzésére és a terhelést követően végzett újbóli BKI meghatározásra. Ha a BKI értéke terhelést követően rosszabb a terhelést megelőző értékhez képest, a perifériás érbetegség kórisméje megállapítható. Alsó végtagi fájdalom szindróma esetén a BKI meghatározása megbízhatóan igazolja vagy kizárja a perifériás érbetegséget, ugyanakkor további adatot is ad a szívizominfarctus, a stroke és az érrendszeri halálozás kockázatáról.

Arteriográfia nem szükséges az ASO kórisméjének, súlyosságának és szintjének megállapításához. Az invazív vizsgálatot olyan betegek számára kell fenntartanunk, akik a konzervatív kezelésre nem reagálnak jól, és invazív – azaz műtéti vagy intervenciós radiológiai – revascularisatiót igényelnek.

Az alsó végtagi artériák duplex ultrahangvizsgálatának javallata szűk körű: angiográfiás intervenciót követően szövődményként kialakuló artériás pseudoaneurysmák felismerésére és kompressziós kezelésére, műtétet követően az artériás graftok átjárhatóságának ellenőrzésére, illetve esetenként intervenció megtervezésére szorítkozik.

A vénás betegségek kórisméje

A vénás betegségekben szenvedő betegek vizsgálatának is alapja a családi előzmények (thrombophyliák) és a kórelőzmény ismerete, a hajlamosító tényezők tisztázása (pl. terhesség, elhízás, thrombophylia, anticoncipiens szedése, sérülés, utazás, műtét, álló munkával járó foglalkozások).

Panaszok, fizikális vizsgálat

A vénás betegség okozta fájdalom jellege eltér az artériástól (5.23. táblázat), jellemző az alsó végtag oedemás duzzanata. Súlyos fokú vénás keringési zavar, a vénás nyomás krónikus növekedése esetén a bőr ekzemás gyulladása, hyperpigmentatiója, scleroticus elváltozása és fekély alakul ki. A krónikus vénás elégtelenség és a mélyvénás thrombosis okozta lábdagadás között fizikális vizsgálattal különbség nincs, hacsak a kialakulás dinamikájában nem: akut mélyvénás thrombosis esetén a tünetek hevenyen alakulnak ki. A vénás fekély elhelyezkedése különbözhet az artériástól (5.6. ábra), alapja szürkés árnyalatú, jellemzően serosus, vagy felülfertőződött purulens váladékkal fedett. A fekély gyógyulását fehér folt jelzi („pseudoathrophie blanche”). Megtekintés során szembetűnő lehet a visszértágulat. A hasfali vénatágulat medencei, a mellkasfali vénatágulat felső végtagi vénás elzáródás következménye lehet. A mélyvénás thrombosis kiterjedt formájában a magas elzáródás miatt az érintett végtag súlyosan oedemássá és cyanoticussá válik (phlegmasia coerulea dolens), ilyenkor Doppler-készülékkel artériás pulzáció észlelhető a bokaartériák magasságában. Ha az artériás keringés az oedema okozta összenyomás következtében károsodik, akkor a végtag elvesztésének veszélyével, gangraenával járó phlegmasia alba dolens képe alakul ki.

Tapintás során elsősorban a gyulladással járó bőrhőmérséklet-változást észleljük. A felületes vénák thrombophlebitise esetén a fájdalmasan kötegezett véna jól tapintható a bőr alatt, amelyet gyakran gyulladásos bőrpír kísér. Hallgatózással esetleges – szinte mindig traumás vagy iatrogen úton kialakuló – arteriovenosus fistula turbulens áramlását észlelhetjük.

Funkcionális próbák segítségével a mélyvénás rendszer átjárhatóságát, a vénás billentyűk és a mélyvénás rendszert a felületes vénarendszerrel összekötő perforáns vénák működését vizsgálhatjuk. Legelterjedtebben a Homans-tesztet alkalmazzuk: a láb dorsalflexiójakor mélyvénás thrombosis esetén a lábszárizomzatban fájdalom jelentkezik.

Műszeres vizsgálatok

A vénás betegségek vizsgálatában – különösen a mélyvénás thrombosis kórisméjében – a duplex ultrahangvizsgálat alapvető eljárás. A végtagokon ép vénás keringés esetén egyirányú, a légzéssel szinkron változó fázisos áramlás észlelhető. A distalis összenyomás növeli az áramlást, a proximalis pedig megszünteti. Mélyvénás thrombosis esetén az adott területen a véna lumene nem nyomható össze, mert a lument thrombus tölti ki. A véna kitágul, és benne áramlás nem észlelhető. A poplitealis ároktól proximalisan elhelyezkedő mélyvénás thrombosis esetén az ultrahangvizsgálat érzékenysége és fajlagossága is nagy (kb. 95%), ami azonban a lábszárvénák területén kialakuló thrombosisokról nem mondható el. A kórisme megállapítását kiegészítő d-dimer vizsgálat segítheti. A krónikus vénás elégtelenség, az elsődleges varicositas vizsgálatában is egyre nagyobb teret hódít a vénás reflux igazolása duplex ultrahanggal. A pletizmográfiás vizsgálatok a végtagi véráramlás okozta térfogatváltozás nem invazív meghatározására szolgálnak. A korábban széles körben alkalmazott flebográfiás vizsgálatok jelentősége mérséklődött. Leggyakrabban felső végtagi thrombosis igazolására, visszatérő pulmonalis embolisatio esetén, akut vénás thrombectomia előtt, illetve kiújuló vagy atípusos varicositas műtéti megoldása előtt alkalmazzák, utóbbi esetben annak tisztázására, hogy a mélyvénák kellő elfolyást biztosítanak-e. A venográfia vénás összenyomással járó betegséget (pl. vena cava superior szindróma) intervenciós kezelésére is lehetőséget ad (stentbeültetés).

A mikrokeringés vizsgálata

A mikrocirkuláció vizsgálatának immár klasszikus módszere a kapillármikroszkópia, amelynek segítségével a bőr és a nyálkahártyák nutritív capillarisai vizsgálhatók. A capillaris morfológia és sűrűség alapján megjósolható az adott területen kialakuló ischaemiás necrosis kockázata, akárcsak a transcutan oxigéntenzió mérésével, amellyel a szöveti oxigenizáció határozható meg. A nutritív capillarisok és termoregulátor shuntök áramlása ún. lézer Doppler-vizsgálattal mérhető, amely a Doppler-elven alapul. Ennek a módszernek a kibővítése iontoforézissel lehetőséget nyújt az endothelfüggő és attól független értágulat meghatározására különböző gyógyszerhatások kapcsán.

A verőerek betegségei

Dr. Járai Zoltán

Perifériás verőérbetegség (arteriosclerosis obliterans, ASO)

Claudicatio intermittens

Az obliteráló verőérbetegség a láb artériáinak olyan szűkülete, amely miatt a keringés nem biztosítja a szöveti oxigénigényt. Ez enyhébb esetben claudicatio intermittenshez, súlyosabb esetben pedig szöveti károsodáshoz, kritikus végtagischaemiához vezet. Leggyakoribb oka a verőerek atherosclerosisa. (A legfontosabb kockázati tényezőket az 5.24. táblázat tartalmazza.)

5.24. táblázat - 5.24. táblázat. Az atherosclerosis kockázati tényezői

Dohányzás

Hypertonia (RR ≥ 140/90 Hgmm, illetve antihypertensiv kezelés

Növekedett LDL-koleszterin-szint (≥ 4,1 mmol/l)

Csökkent HDL-koleszterin-szint (≤ 1,0 mmol/l)

Diabetes mellitus

Kor (férfi ≥ 45 év, nő ≥ 55 év)

Egyenesági rokon korai szívizominfarctusa, hirtelen halála (férfi ≤ 55 év, nő ≤ 65 év)

Életvitelbeli kockázati tényezők: obesitas (BMI ≥ 30 kg/m2); fizikai inaktivitás, atherogen táplálkozás

Súlyosbító, egyéb kockázati tényezők: lipoprotein(a), emelkedett szérum-homociszteinszint, prothromboticus tényezők, proinflammatorikus tényezők, csökkent glükóztolerancia (IGT), szubklinikus atherosclerosis


(Libby szerint)

Tünetek. A claudicatio intermittens klasszikus tünetei: az érintett lábban járás közben fájdalom jelentkezik, amelynek jellemző a helye, az ismétlődése és a pihenésre bekövetkező gyors megszűnése. Magas elzáródás esetén (az aortabifurcatio magasságában: ún. Leriche-szindróma) a járáskor jelentkező panaszok mellett fartáji fáradtság, szexuális működészavar is tarkíthatja a klinikai képet.

A kar obliteratív érbetegsége ritkán fordul elő. Az arteria subclavia elzáródásának különleges formájában az ér az arteria vertebralistól proximalisan záródik el (subclavian steal szindróma). Ekkor a kar vérellátásának biztosítására – gyakran csak terheléskor – az adott oldali arteria vertebralisban megfordul a keringés és a felső végtag vért „lop el” a circulus arteriosus Willisii rendszeréből (5.8. ábra). Ez gyakran központi idegrendszeri tünetekhez is vezethet (szédülés, collapsus, ataxia, ún. vertebrobasilaris tünetegyüttes). Axillaris magasságú elzáródásnál a felkarban, brachialis elzáródásnál az alkarban lép fel fájdalom, gyakran ujjvégen jelentkező gangraenával. Az arteria radialis vagy ulnaris izolált elzáródása tünetmentes lehet, a másik ér kompenzáló keringése miatt. A kórisme a típusos tüneteken, a jellemző fizikális eltéréseken és az alsó végtagi artériás Doppler-vizsgálaton alapul. Subclavian steal szindróma és axillaris magasságú elzáródás, szűkület esetén a két felső végtagban mérhető vérnyomás között jelentős a különbség. Felső végtagi érszűkület gyanúja esetén artériás duplex UH-vizsgálat javasolt, a subclavian steal kimutatásának feltétele a megfordult arteria vertebralis áramlás kimutatása.

5.8. ábra. Subclavian steal szindróma. A vér a circulus arteriosus Willisii felől áramlik az érintett oldalra

Kezelés. Az arteriosclerosis obliteransban szenvedő betegek életkilátásait a kockázati tényezők határozzák meg, ezért kezelése kétirányú:

• a fokozott szív- és érrendszeri kockázat miatt a kockázati tényezők csökkentése, illetve megszüntetése;

• a tünetek enyhítése, a funkcionális status javítása, a súlyosbodás megállítása és/vagy a revascularisatio biztosítása.

A kockázati tényezők megszűnését a következők segítik:

• a dohányzás abbahagyása;

• a testtömeg csökkentése (BMI < 25 kg/m2, haskörfogat: férfi < 102 cm, nő < 88 cm);

• diabetes egyensúlyban tartása (HBA1c < 6,5%);

• a vérnyomás szabályozása (< 140/90 Hgmm, diabetes mellitus vagy veseelégtelenség együttes fennállása esetén: < 130/80 Hgmm). Perifériás érbetegségben az érrendszer védelmét is nyújtó szerek jönnek szóba (angiotenzin-rendszert blokkoló és kalciumcsatorna-blokkoló);

• a lipidanyagcsere ellenőrzése, illetve a célértékek (összkoleszterin < 4,5 LDL-Ch < 2,5mmol/l).

Az ASO invazív (sebészi és intervenciós radiológiai) kezelésének javallata a klinikai kép függvénye. Súlyosabb klinikai kép esetén (dysbasiás távolság < 200 m) javasolt az invazív kivizsgálás és kezelés. Alapvető a konzervatív mozgásterápia és a gyógyszeres kezelés.

A mozgásterápia egyik formája az, hogy járópadlón járatják a betegeket a dysbasiás fájdalom jelentkezéséig, majd pihenést követően ismétlik a gyakorlatot, 60 percen át, heti 2-3 alkalommal, összesen 3–6 hónapig. Ismert ezenkívül különleges artériás értorna is, amely a lábizomzat segítségével javítja a perifériás keringést.

A gyógyszeres kezelés egyik alappillére a thrombocytaaggregáció gátlása, amelyben ellenjavallat hiányában minden érbetegnek (perifériás, carotis- és koszorúér-betegnek egyaránt) részesülnie kell. Hazánkban jelenleg az aspirint (100 mg/nap), a ticlopidint (2×250 mg/nap) és a clopidogrelt (75 mg /nap) alkalmazzák, amelyet elsősorban az emésztőrendszeri vérzést okozó mellékhatásuk korlátoz.

Haemorrheologiailag aktív szerek közül hazánkban legelterjedtebb készítmény a pentoxyfyllin. Hatására csökken a plazma viszkozitása, javul a vörösvértestek és a fehérvérsejtek flexibilitása, csökken a plazma fibrinogéntartalma, ugyanakkor thrombocytaaggregációt gátló hatású is. Az elzáródásos verőérbetegségekben a véráramlást fokozza. A szerotoninantagonista naftidrofuryl vasodilatator és antiischaemiás hatásának módjáról számos elképzelés létezik, pontos hatásmechanizmusa azonban nem ismert. Obliteratív érbetegségben a pentoxyfyllin és a naftidrofuryl is növeli a járástávolságot, a hosszú távú kezelés klinikai hatásossága azonban nem ismert.

A haemorrheologiai kezelés része a kúraszerűen végzett haemodilutio. E tekintetben a leghatékonyabbak a plazmaexpanderként ismert hydroxyethyl-keményítő oldatok (HES).

A prosztaciklin (PGI2) a vasodilatatión kívül csökkenti a simaizom-proliferációt, a thrombocytaaggregációt és a vérlemezke-adhéziót, növeli a vörösvértestek flexibilitását, csökkenti a granulocytaaktivációt, fokozza a fibrinolysist a plazminogén aktivátor szint növelésével. Ezek alapján a prosztaglandinanalógokat (alprostadil, iloprost) a perifériás keringési elégtelenség kezelésére is alkalmazzák.

A betegek mindennapos tevékenységét jelentősen korlátozó, súlyos fokú claudicatio, a konzervatív kezelés ellenére bekövetkező súlyosbodás egyaránt felvetheti sebészi vagy percutan intervenciós revascularisatio szükségességét.

Krónikus kritikus végtagischaemia

Krónikus kritikus végtagischaemiában (krónikus KVI) a következő tünetek közül legalább egy kialakul:

• több mint két hete fennálló, tartósan visszatérő és rendszeres fájdalomcsillapítást igénylő nyugalmi ischaemiás fájdalom;

• a boka magasságában mért systolés vérnyomás alacsonyabb 50 Hgmm-nél (az öregujjon mért systolés vérnyomás alacsonyabb 30 Hgmm-nél);

• ischaemiás fekély vagy gangraena a lábon.

Ehhez az állapothoz az ASO súlyosbodása, súlyos fokú thrombangiitis obliterans és diabeteses angiopathia vezet a leggyakrabban. Gyakorisága 400–1000/1 millió lakos/év. A claudicatio intermittensben szenvedő betegek 10–40%-ának az állapota súlyosbodik krónikus kritikus végtagischaemiává.

Patofiziológia. A krónikus KVI hátterében leggyakrabban a nagy artériák progresszív elzáródása áll. Ennek következtében az elzáródástól distalisan levő szövetek vérátáramlása csökken. Súlyosbíthatja a helyzetet atherothrombosis kialakulása, egyéb helyekről (aorta, szív) történő embolisatio, szívelégtelenség következtében kialakuló csökkent perctérfogat, vagy akár krónikus vénás elégtelenség okozta interstitialis oedema. Capillaris collapsus, microthrombosis, thrombocytaaggregáció, fehérvérsejt-aktiváció alakul ki, gyulladásos reakciók indulnak el, amelyek a capillaris áramlás csökkenéséhez vezetnek. A nutritív áramlás biztosítására kompenzáló mechanizmusok is megjelennek: collateralisok képződnek, illetve arterioladilatatio következik be. A kialakuló klinikai kép súlyosságát a károsító és a védő mechanizmusok aránya szabja meg. A végtag sorsát a collateralis hálózat, illetve a distalis kiáramlási pálya állapota határozza meg.

A kockázati tényezők megegyeznek a claudicatio intermittens kockázati tényezőivel. A diabetes mellitus négyszeresére, a dohányzás és a 0,5 alatti boka-kar index háromszorosára, míg a 65 évnél idősebb kor, és az atherogen dyslipidaemia kétszeresére növeli a krónikus KVI kialakulásának kockázatát.

Tünetek. A krónikus KVI legjellemzőbb tünete a fájdalom és a trophicus zavar következtében kialakuló szöveti károsodás.

A kórisme alapja a fizikális vizsgálat és az alsó végtagi artériás Doppler-vizsgálat. A krónikus KVI gyakran egyéb artériás megbetegedéssel is társul, ezért egyéb területek vizsgálata is alapvető (carotiszörej, ritmuszavar, hasi aortaaneurysma, renovascularis hypertonia). Doppler-vizsgálatnál jellemző módon a bokánál mért systolés vérnyomás értéke 50 Hgmm alatti.

Krónikus KVI esetén a szükséges invazív beavatkozás megtervezéséhez el kell végeznünk az alsó végtagi arteriográfiát (az arteria renalisoktól a pedalis artériákig), amelyet a carotis-UH és a cardialis kivizsgálás függvényében carotis-angiográfiával és koszorúérfestéssel kell kiegészítenünk. A kontrasztos mágneses magrezgés angiográfiás (MRA) vizsgálat a jövőben talán felváltja az invazív, hagyományos angiográfiát.

Kezelés. Krónikus KVI-val jelentkező beteg kezelése fájdalomcsillapítást, sebkezelést, thrombosis megelőzését, vagy meglévő thrombosis kezelését és egyéb, a betegség kimenetelét súlyosbító tényezők (szívelégtelenség, krónikus vénás elégtelenség stb.) adjuváns kezelését jelenti. Fájdalomcsillapításra az antipyreticumoktól a nem szteroid gyulladásgátlón keresztül a major analgetikumokig mindenre szükség lehet. A helyi antibiotikum-kezelés hatékonysága nem igazolódott, azonban szisztémás antibiotikum-kezelésre szükség lehet, különösen, ha fertőzés, cellulitis is kíséri az ischaemiás szövetszétesést. Alapvető a fekély helyi kezelése, feltisztítása a szövettörmeléktől és a gennytől. Nem célszerű a mobilizáció, ha a fekély a láb mozgásakor nyomásnak kitett helyen van. Thrombosisprofilaxisra megelőző dózisú frakcionált heparin javasolt.

Hosszú távú kezelés során a claudicatio intermittens esetében részletezettek ajánlhatók. Jelentős mértékű necrosissal járó esetekben szükségessé válhat az amputáció is. Az amputáció célja a nyugalmi fájdalom megszüntetése, a necroticus, fertőzött szövetek eltávolítása, valamint a teljes gyógyulás, amelyet követően megfelelő protézis alkalmazása szükséges.

A megfelelő kezelést krónikus KVI esetében az operatív vagy intervenciós revascularisatio jelenti.

Akut kritikus végtagischaemia

Akut kritikus végtagischaemiában (akut KVI) a végtagi áramlás hirtelen csökken. Ennek következtében vagy tünetmentes betegben jelentkeznek a kritikus végtagischaemia tünetei, vagy már meglévő érszűkület tünetei rosszabbodnak hirtelen. Súlyos esetben végtagot veszélyeztető állapot is kialakulhat.

Érsebészeti központokban a műtéti javallat 10–20%-a az akut végtagischaemia, az újonnan keletkezet esetek gyakorisága 4–17/100 000 lakos/év, jellemzően 70 éves életkor felett. A kórkép hátterében fele részben embolia, fele részben thrombosis áll. A végtagi embolisatiók között a leggyakoribb a femoralis (43%), ezt követi az iliaca szintű (18%), az aorta (16%), a poplitealis (15%) és az esetek 8%-ában felső végtagi embolia alakul ki. A heveny thrombosis leggyakoribb helye az arteria femoralis superficialis (kb. 60%).

Már meglevő ASO, pitvarfibrillációval szövődött ischaemiás szívbetegség, szívelégtelenség, szívizom-aneurysma, ereken létrejövő aneurysma, fokozott thrombosishajlammal járó kórképek (elsődleges és másodlagos thrombophyliák), korábbi rekonstruktív érműtét egyaránt kockázati tényezőt jelentenek.

Tünetek. Az akut kritikus végtagischaemia tünetei a fájdalom, a sápadtság, a pulzus hiánya, a mozgás- és érzészavar. Thrombosis leggyakrabban már meglevő ASO mellett alakul ki, ilyenkor az esetek többségében meglévő collateralis hálózat miatt a klinikai kép nem olyan drámai, mint akut embolisatiónál. Az embolia sok esetben egyoldali, a másik oldali teljesen ép artériás rendszer segíthet a kétoldali ASO során jelentkező akut thrombosis elkülönítésében. Az elkülönítésben az akut kompressziós neuropathia és az akut mélyvénás thrombosis a legjelentősebbek. Mindkét esetben perifériás pulzus tapintható, és jó artériás Doppler-jel biztosítja az elkülönítés lehetőségét.

Az esetek döntő többségében a kórisme már a klinikai kép alapján felállítható. A kezelés meghatározásához segítséget nyújt az ischaemia foka.

Az I. kategóriába tartozó (5.9. ábra) betegek esetében a kezelés hasonlatos a krónikus KVI-hez, szükség esetén a későbbiekben elektív beavatkozás is mérlegelhető. Egyértelmű embolia esetében az azonnali embolectomia lehetőséget ad a keringés teljes helyreállítására. Ha a végtag életképtelen (III. kategória), a betegek túlélését az azonnal elvégzett amputáció biztosíthatja. A III. stádiumtól sok esetben nehéz elkülöníteni a II.b. stádiumot, amelyben szintén azonnali beavatkozás szükséges. II.a. stádium esetében sürgős angiográfiát követően kell a beavatkozást elvégezni.

5.9. ábra. Akut kritikus végtagischaemia súlyosságának meghatározása

A beavatkozás embolia esetében embolectomia, amely akár helyi érzéstelenítésben is elvégezhető. Thrombosis esetén sebészi thrombectomia, ballon-angioplasztika, vagy bypass-műtét szükséges. Lehetőség van thrombolysis végzésére is, ennek széleskörben javasolt formája a helyi, katétervezérelt intrathrombus infúzió.

Kórjóslat. Az akut thrombosis rosszabb kórjóslatú a végtag, az embolia pedig a beteg túlélése szempontjából. Végtagembolián átesett betegek 5 éves túlélése 17% körül van, thrombosis esetében ez az arány 44%.

Az aorta betegségei

Dr. Járai Zoltán

Aortaaneurysma

Az aneurysma az artéria helyi, állandó tágulata. Az aorta esetében akkor beszélünk aneurysmáról, ha az átmérő eléri a proximalis érszakasz 150–200%-át. Ez a hasi aortán a normális, kb. 2 cm-es átmérőhöz képest 3-4 cm-es átmérőt jelent. Az aorta ascendens átmérője, különösen a supravalvularis (gyöki) szakaszon 3,5 cm-ig normálisnak tekinthető. Az aneurysmák számos osztályozása ismert. Klinikai szempontból fontos az elhelyezkedés (testüregen belüli vagy kívüli), a morfológia (valódi: sacciformis, fusiformis, kevert; ál: pulzáló haematoma), az eredete (atheroscleroticus, veleszületett, traumás, poststenoticus, vasculitishez társuló) alapján történő osztályozás.

Epidemiológia. Postmortem vizsgálatok alapján a felnőtt lakosság körében az előfordulási gyakorisága kb. 2%-os. Képalkotó (UH és CT) vizsgálatokkal is kb. 2-3%-ban találunk aneurysmát, 65 év felett ez a szám 4–9%-ra nő. A hasi aortaszakaszon 3–7-szer gyakrabban fordul elő, mint a mellkasban. A mellkasi aortaaneurysma az aorta mellkasi szakaszának egy vagy több szegmensét érintheti: 60%-ban a gyököt és az ascendens aortát, 40%-ban a descendens aortát, míg 10-10%-ban az ívet és a thoracoabdominalis átmenetet is (> 2 szegmenst érintő aneurysma). A hasi aneurysmák 5%-a a thoracoabdominalis szakaszra, 30%-a izoláltan az infrarenalis szakaszra, míg 55%-a az aortoiliacalis szakaszra terjed ki. 10%-ban érintett lehet a femoropoplitealis terület is.

A thoracalis aortaaneurysmában szenvedő betegek 25–28%-ának egyúttal hasi aneurysmája is van, ezért egy helyütt igazolt aneurysma esetén a teljes aorta vizsgálata szükséges.

Patofiziológia. Az aortaaneurysma kialakulásában az artériafalat alkotó celluláris mátrixfehérjék (elasztin és kollagén), mátrix metalloproteinázok okozta leépülése áll. Ez részben az atheroscleroticus folyamat része, részben gyulladásos mechanizmusok következménye. Mellkasi aortaaneurysmában az érfalgyengülés hátterében leggyakrabban a cysticus mediadegeneráció (vagy necrosis) áll. Az érfal gyengülése miatt az érfal kitágul, és kialakul az aneurysma. Az aneurysma növekedésének mértéke a mellkasi aorta esetében 1 mm/év, hasi aorta esetében átlagosan 4-5 mm/év. Az aortaaneurysma legfontosabb szövődményei a dissectio, a megrepedés és az ezekből eredő halálozás. A megrepedés kockázata egyenes arányban növekszik az aneurysma méretével és a vérnyomás mértékével.

Kockázati tényezők. A hasi aortaaneurysma kockázati tényezői közül a legjelentősebb a dohányzás, a kor, a hypertonia, az atherogen dyslipidaemia és az atherosclerosis. Gyakoribb férfiakban (5–10-szer, bár nőkben a megrepedés kockázata fokozottabb), és a kaukázusi rasszban (3,5-szer). Idült aspecifikus légúti betegségben gyakrabban fordul elő, amelynek elsősorban szisztémás kötőszöveti gyengeség lehet a magyarázata.

Mellkasi aneurysmában észlelt cysticus medianecrosis kockázata a kor előrehaladtával és a hypertonia súlyosságával párhuzamosan egyaránt nő, fiatalkorban azonban klasszikusan Marfan-szindrómával és egyéb kötőszöveti betegséggel (pl. Ehlers–Danlos-szindróma) társul.

A Marfan-szindróma autoszomális dominánsan öröklődő betegség, amely az elasztin egyik szerkezeti fehérjéjének, a fibrillin-1 génjének mutációja következtében alakul ki. A Marfan-szindróma okozta aneurysma mérete gyorsabban nő, mint az atheroscleroticus eredetű, és a megrepedés veszélye is nagyobb. Újabban kötőszöveti betegség kialakulása nélkül is kimutattak fajlagos kromoszómamutációkat cysticus medianecrosisban és familiárisan előforduló mellkasi aortaaneurysmában szenvedő betegekben.

Hasi aortaaneurysma

Klinikai tünetek. A hasi aortaaneurysmák többségükben tünetmentesek és egyéb okból végzett képalkotó vizsgálat során (UH, CT) derülnek ki. Ha az aortaaneurysma erodálja a gerincoszlopot, krónikus hátfájdalom jelentkezhet. Ritkán nyomási tüneteket okoz (hydronephrosis, vénás összenyomás, ileus duodenalis miatt). Esetenként az aneurysmazsákban kialakuló thrombusok okoznak emboliát.

A legtöbb esetben a tünetet okozó aneurysma rupturált vagy heveny tágulása következett be. Megrepedés esetében folyamatos, súlyos hasi, mellkasi vagy hátfájdalom, vérnyomásesés, eszméletvesztés és pulzáló hasi terime figyelhető meg a vérzéses shock tüneteivel. A klasszikus tünetegyüttes – hasi fájdalom, pulzáló terime, hypotonia – csak a betegek harmadában mutatható ki, ezért az esetek 30%-ában még rutinos vizsgálók is téves kórismét állítanak fel. A hasüreg felé történő megrepedés – amely az esetek 20%-ában fordul elő – szinte mindig végzetes. Többségében (kb. 80%-ban) azonban a retroperitoneum felé történik a megrepedés, amely a tamponád miatt túlélhető.

Kórisme. A hasi aortaaneurysmák egy része tapintható. A kórisme alapja a hasi UH-vizsgálat, amely az infrarenalis aortaaneurysmákat megbízhatóan és specifikusan mutatja ki. Műtét előtt és suprarenalis szakaszon levő aneurysma gyanúja esetén hasi CT szükséges. A tünetmentes hasi aortaaneurysmák kezelésében a kockázati tényezők befolyásolása áll az első helyen. A dohányzás abbahagyása, a dyslipidaemia kezelése, valamint a vérnyomás-ellenőrzés alapvető. A vérnyomáscsökkentő kezelésben kitüntetett szerepe van a béta-adrenerg-blokkolónak, amely késlelteti a nagyobb méretű aneurysmák növekedését. Kezelése műtét, amelynek javallatát az aneurysma mérete szabja meg. A tünetmentes hasi aneurysma műtéte férfiak esetében 5,5 cm felett indokolt, nők esetében viszont a megrepedés nagyobb kockázata miatt 4,5–5 cm átmérő már elektív műtét javallata lehet. Az elektív aneurysmaműtétek halálozása 2–6%, sürgős aorta-helyreállítás esetében 19%, megrepedt aneurysma esetén eléri az 50%-ot. Újabb lehetőség az endovascularis stent-graft beültetése, amelynek lényege az, hogy laparotomia vagy thoracotomia nélkül, inguinalis feltárásban vezetőkatéter segítségével öntapadó graftot helyeznek fel a tágult szakaszra úgy, hogy az aneurysma proximalis és distalis végén is túlérjen a graft.

Mellkasi aortaaneurysma

Klinikai tünetek. A mellkasi aortaaneurysmában szenvedő betegek mintegy 50%-a tünetmentes. Tüneteket érrendszeri szövődmény, vagy helyi nyomás okozhat. Így az ascendens szakasz aneurysmája esetén az aortabillentyű elégtelensége, illetve következményes szívelégtelenség alakulhat ki. Gyakori szövődmény a perifériás thromboembolia (stroke, renalis, mesenterialis, alsó végtagi embolia). Helyi nyomást gyakorolva a tracheára, bronchusokra különböző légzőszervi panaszokat okozhat, illetve nyelőcső-összenyomódás következtében dysphagia jelentkezhet.

A legsúlyosabb szövődmény a megrepedés. Ilyenkor súlyos mellkasi fájdalom, hypotonia, hypotoniás shock jelentkezik. Leggyakrabban a bal pleuralis űrbe, a mediastinumba történhet a megrepedés. Ritkábban a nyelőcsőbe tör (aortooesophagealis fistula) és életet veszélyeztető haematemesist okoz. Aortadissectio is kísérheti.

Kórisme. A mellkasi aneurysmák egy része már mellkasröntgennel is felismerhető. A transthoracalis echokardiográfia kítűnően ábrázolja az aortagyököt, azonban sok esetben kevésbé alkalmas a distalis ascendens és a descendens aorta vizsgálatára. A transoesophagealis echokardiográfia ezzel szemben az egész throracalis aorta vizsgálatára alkalmas. Részleges invazivitása miatt azonban a CT- és az MRI-vizsgálat népszerűbb a mellkasi aortaaneurysma igazolására.

Kezelés. A mellkasi aneurysmák gondos ellenőrzése szükséges. A gyógyszeres kezelésben a súlyosbodás lassítására a béta-receptor-blokádnak kitüntetett a szerepe. A végleges kezelést itt is a műtét jelenti. A jelenlegi ajánlások szerint, ha az ascendáló aorta átmérője eléri az 5,5 cm-t, a descendáló aorta pedig a 6,0 cm-t, akkor a műtét javasolt. Nagy sebészi kockázat (súlyos egyéb betegségek), nagyobb átmérő, Marfan-szindróma, illetve gyors súlyosbodás esetén pedig 5 cm is jelenthet műtéti javallatot. Az elektív ascendens műtétek miatti halálozás eléri a 3–5%-ot.

Aortadissectio

Klasszikus típusú dissectio során az aortafal intimáján szakadás jön létre, amelynek következtében vér jut a media és az intima réteg közé. Az így kialakult intramuralis haematoma akár az egész aorta-szakaszra kiterjedhet. Képalkotó vizsgálatokkal kimutatható az intima eltérése. Másik, kevésbé gyakori mechanizmus során az aortát ellátó vasa vasorumok megrepedése következtében intramuralis haematoma alakul ki, amely másodlagosan az intimán át betör a lumenbe. Ez utóbbiban a megrepedés veszélye nagyobb. A mechanizmustól függetlenül, a dissectio következtében az oldalág és a főág elzáródhat, változatos érrendszeri tüneteket okozva. Halálos kimenetelű kórkép, kezelés nélkül jelentős korai halálozással (1%/óra). A kezelés függ a dissectio helyétől. A Stanford-osztályozás szerint A típusba tartozik az aorta ascendenst érintő, B típusba az aorta ascendenst nem érintő dissectio (5.10. ábra).

5.10. ábra. Az aortadissectio osztályozása

Az aortadissectio nem gyakori kórkép, az újonnan keletkezett esetek gyakorisága 2-3/100 000 lakos/év. A dissectiók 60%-a az ascendáló aortában, 10%-a az aortaívben, 30%-a a descendáló aortán ered. A kockázati tényezők közül legfontosabb a hypertonia. Veleszületett (coarctatio aortae, bicuspidalis aortabillentyű), valamint szerzett aortabetegségekben (ballonpumpa-kezelés) gyakrabban fordul elő. A 40 évnél fiatalabb nőkben megfigyelt dissectiók 50%-a a 3. trimeszterben lévő terhesekben jelentkezik. Gyakoribb a kötőszövet veleszületett zavara (Marfan-, Ehler–Danlos-szindróma), vasculitis (óriássejtes és SLE -asszociált aortitis) és polycystás vese esetén is.

Klinikai tünetek alapján a dissectiók akut (a tünetek kevesebb mint 2 hete állnak fent) és krónikus (több mint két hete vannak tünetek) csoportra oszthatók fel. Akut dissectio esetén hirtelen kialakuló, jelentős interscapularis fájdalom jelentkezik. A fájdalom gyakran vándorol az alsóbb háti szakaszokra, illetve a hasba. Minden ismeretlen eredetű mellkasi fájdalom esetén – különösen, ha idősebb, hypertoniás betegben alakul ki és a hátba vagy hasba sugárzik – akut aortadissectio lehetőségét is fel kell vetnünk. Dissectio gyanúját vetheti fel a hirtelen kialakuló különbség a két kar vérnyomása között, vagy a hirtelen eltűnő perifériás pulzus. Ha a jellemző tünetek jelentkezésekor a korábban hypertoniás beteg hirtelen hypotoniássá válik, megrepedésre kell gondolnunk. Az akut dissectiók megrepedés veszélye fokozott, ez a leggyakoribb halált okozó szövődmény. Az aortadissectio leggyakrabban a pericardiumba és a bal mellkasfélbe reped meg. A másik jelentős végzetes szövődmény a dissectio okozta oldalágelzáródás miatt létrejövő ischaemiás károsodás. Ez áll a tünetek nagy részének hátterében is, amelyek közül kiemelkedik az akut végtagischaemia (25%), az akut veseelégtelenség és az akut renovascularis hypertonia (5–25%), az ischaemiás stroke (3–7%), a gerincvelői sérülés (2–6%) és az akut zsigeri ischaemia (3–5%).

Kórisme. A klinikai tünetek által felvetett gyanút képalkotó eljárások igazolhatják. Ágymelletti vizsgálatként is kitűnően alkalmazható a transoesophagealis echokardiográfia, amellyel az aorta thoracalis szakaszát érintő dissectiók, az aortabillentyű eltérései, esetleges pericardialis tamponád szintén kimutatható. A CT-vizsgálat (különösen a spirális CT) pontos kórismét ad. Az MRI részletesen tisztázhatja az anatómiai viszonyokat, instabil beteg esetén azonban a hosszú vizsgálati időtartam miatt nem javasolt. A klasszikus eljárás, az angiográfia visszaszorult az időigényesség, valamint a gyakori álnegatív eredmény miatt (az állumen megfestése ugyanolyan képet ad, mint a normális ér).

A vizsgálatoknak választ kell adniuk arra a kérdésre is, hogy a dissectio az ascendáló, vagy a descendáló aortát érinti-e (ebből a szempontból az állumen kiterjedése a fontos). Ascendáló aorta érintettsége esetén azt is tisztáznunk kell, hogy milyen az aortabillentyűk és a koszorúerek helyzete.

A kezelés sürgőssége és módja attól függ, hogy az ascendáló aorta érintett-e. Ascendáló aortadissectio (A típus) esetén az aortaív azonnali helyreállítása szükséges, ha műtéti ellenjavallat (definitív neurológiai eltérés, cardiogen shock, bélelhalás, 24 órán túli anuria) nem áll fent. Aortabillentyűk érintettsége esetén billentyűcsere is szükséges lehet. Szövődmény nélküli, descendáló (B típusú) dissectióban intenzív konzervatív kezelés szükséges, amelynek célja a „jól kontrollált hypotonia” elérése. Az antihypertensiv kezeléssel (iv. béta-blokkoló, vasodilatator) jó 30 napos túlélés is biztosítható (92%). Műtéti beavatkozás csak növekvő dissectio, szervischaemia (különösen zsigeri), csillapíthatatlan fájdalom esetén javasolt.

A zsigeri artériák megbetegedései

Dr. Járai Zoltán

A zsigeri szervek ischaemiás károsodását az aortából eredő három fő artériás ágrendszer – a truncus coeliacus (ellátási terület: máj, lép, gyomor, duodenum, pancreas), az arteria mesenterica superior (ellátási terület: vékonybelek, proximalis colonfél) és az arteria mesenterica inferior (ellátási terület: distalis colon) – heveny vagy krónikus elzáródása okozza. A három ágrendszer között kiterjedt anastomosis található (arcus pancreatoduodenalis és arcus Riolani), ezért az esetek többségében az egyik főág teljes – különösen krónikusan kialakuló – kiesése sem okoz szükségszerűen tüneteket. A három ágrendszer közül a truncus coeliacus akut vagy idült elzáródása marad leginkább észrevétlen.

Klinikai tünetek. A krónikus intestinalis ischaemia legjellemzőbb tünete a postprandialis fájdalom (angina abdominalis). Oka valószínűleg az, hogy a szűkült artéria emésztéskor nem biztosítja a fokozódó véráramlás-szükségletet. A súlyos, periumbilicalis fájdalom, az étkezést követően 20–30 perccel jelentkezik, és kb. 1 órán át tart. A betegben félelem alakul ki az étkezéstől, amelynek következménye a testsúly csökkenése, marasmus.

Az akut ischaemia leggyakoribb oka az arteria mesenterica superior emboliája, vagy krónikus szűkülete talaján kialakuló thrombosisa. A szív eredetű emboliák mintegy 5–10%-a kerül a visceralis keringésbe. Az intervenciós radiológiai módszerek szaporodásával az angiográfiás vizsgálatot követő arterio-arterialis emboliák száma évről évre nő. Akut intestinalis ischaemiát okozhat bármilyen eredetű keringési shock (ún. nem elzáródásos visceralis ischaemia).

Akut visceralis ischaemia gyakrabban alakul ki idős betegekben (átlagéletkor 70 év felett) és nőkben (70%). Jellemző tünete a hasi fájdalom, amelyet kezdetben nem kísér egyéb fizikális eltérés, majd órákon belül, a bél elhalása miatt, peritonealis izgalom és collapsus alakul ki (tachycardia, hypotensio, acidosis, hasfali védekezés). Az ekkor végzett laparotomia során már kiterjedt bélnecrosis található, amely az esetek döntő többségében (70–80%) végzetes.

Különleges formája az akut zsigeri ischaemiának az ischaemiás colitis. Oka az arteria mesenterica inferior akut elzáródása (pl. megrepedt aortaaneurysma miatti műtét következtében), vagy gyakrabban a colont ellátó erekben bármi okból kialakuló hypoperfusio, amely az arteria mesenterica superior és inferior közötti gyengébben átáramolt terület ischaemiáját okozza. Jellemző tünete hasi fájdalommal, haspuffadással járó véres hasmenés.

Kórisme. A krónikus zsigeri ischaemia típusos tünetei mellett a kórismét a duplex ultrahang adhatja meg. Klinikai gyanú esetén negatív UH-lelet ellenére is érdemes zsigeri angiográfiát végezni, amely mind a mai napig alapvető módszer.

Kezelés. A krónikus visceralis ischaemia kezelésében egyre nagyobb teret hódít a percutan beavatkozás (ballontágítás és stentbeültetés).

Akut intestinalis ischaemia esetén a műtét javallata – az ischaemiás colitis kivételével – egyértelmű. Az elhalt bélterületek intraoperatív felismerését és a csonkolás kiterjedtségének csökkentését segítik a műtét közben alkalmazott új kórjelző eszközök, pl. lézeres Doppler-vizsgálat, infravörös fotopletizmográfia stb.

Ischaemiás colitis esetén sok esetben konzervatív kezelés is elegendő (koplalás, antibiotikum). Műtétre csak az előrehaladott esetekben kerül sor.

Az extracranialis carotisrendszer betegségei

Dr. Járai Zoltán

Epidemiológia, jelentőség. A cerebrovascularis megbetegedés (stroke) világszerte a harmadik leggyakoribb halálok. Magyarországon évente 16–18 ezren halnak meg stroke következtében. A stroke-on átesettek 30%-a egy éven belül meghal, 24–53%-a pedig élete végéig ápolásra szorul. A második stroke elszenvedésének kockázata nagyobb, évente 6–12%-kal nő. A stroke hátterében álló két alapvető folyamat alapján ischaemiás (embolia és thrombosis) és vérzéses cerebrovascularis betegséget különítünk el. Az extracranialis carotisrendszer betegségei az összes cerebrovascularis betegség 20–30%-áért felelősek.

Stroke-ot okozó carotisbetegségek két típusa az áramláscsökkenést okozó (carotisthrombosis) és az emboliát okozó laesiók. A carotisbifurcatióban elhelyezkedő atheroscleroticus plakk egyszerre mindkettőt okozhatja. Ritkábban fordul elő fibromuscularis dysplasia, amely 30%-ban intracranialis aneurysmával társul, és az esetek többségében emboliát okoz.

Kockázati tényezők. Az atheroscleroticus carotislaesiók legfontosabb kockázati tényezői megegyeznek a perifériás érbetegségével, de kórjóslati értékük különbözik az eltérő érterületeknek megfelelően. Fibromuscularis dysplasia nőkben jóval gyakoribb (nő-férfi arány 92:8%).

Klinikai tünetek. A carotisbetegségeknek két alapvető klinikai megnyilvánulási formája ismert. A tünetekkel járó carotisbetegség átmeneti ischaemiás attakot (TIA), amaurosis fugaxot vagy stroke-ot okozhat. Az aszimptomatikus carotisbetegségre gyakran nyaki érzörej hívja fel a figyelmet, bár a zörej hiánya nem zárja ki szűkület lehetőségét. A carotis interna zörejei diastoléban is hallhatóak, mert az esetek túlnyomó többségében ebben az érben diastole alatt is folyamatos áramlás észlelhető (szemben a muscularis típusú, például végtagi artériákkal).

Kórisme. A klinikai gyanút a carotis vertebralis duplex UH igazolhatja, amellyel az erek anatómiája, a falvastagság (intima-media vastagság, IMT), illetve az atheroscleroticus plakkok jellemzői deríthetők fel. A Doppler-technika a csúcs-systolés és a végdiastolés sebesség és az örvénylés (turbulencia) mértékének vizsgálatára alkalmas. Minél nagyobb fokú a szűkület, annál nagyobbak a sebességértékek és annál nagyobb az örvénylés. A carotis-UH érzékenysége és fajlagossága jelentős, 90–95% közötti. Nem invazív képalkotó eljárás a carotis-CT és MR angiográfia, amelyek egyre inkább elterjedőben vannak második vizsgálatként, kiszorítva ezzel a klasszikus invazív carotisangiográfiát.

Kezelés. A carotisbetegségek kezelésének alapja a megelőzés. Ez a második ischaemiás cerebrovascularis esemény megelőzésére (másodlagos megelőzés) is igaz. Nagy kockázatú betegek időszakos carotis-UH-ellenőrzése indokolt, a kockázati tényezők közül stroke szempontjából kiemelt jelentősége van a hypertoniának (a relatív kockázatot kb. négyszeresére emeli a 160/100 Hgmm-es vérnyomás).

A műtéti kezelés legelterjedtebb formája az eversiós endarterectomia, amelynek során az arteria carotis internát az eredésénél átvágják, kesztyűujjszerűen kifordítják és az elzáródást okozó plakk-konglomerátumot eltávolítják. A tünetmentes carotisbetegség esetében nagyobb fokú (80–85%-os) szűkület jelent műtéti javallatot, amelyet befolyásol a szűkület mértékének fokozódása, a beteg általános és neurológiai állapota, az ellenoldali arteria carotis állapota. Tüneteket okozó carotisbetegség esetén a jelentős (70%) szűkület jelenti a műtét javallatát (kivétel a 70% alatti, de kifekélyesedett plakk okozta szűkület mellett jelentkező ismételt TIA). Akut stroke-ban az esetek döntő többségében a jelentős szövődményráta miatt érrekonstrukció nem jön szóba. Bizonyított carotiselzáródás esetén műtét nem indokolt.

Tünetmentes, nem jelentős carotisszűkület esetén az 50% alatti szűkület esetleges súlyosbodását évente, 50% feletti szűkületét 6 havonta ajánlatos duplex UH-gal ellenőrizni.

Gyulladásos érbetegségek

Dr. Járai Zoltán

Thromboangitis obliterans (Winiwater–Buerger-kór)

A thrombangitis obliterans (TAO) a kis és a közepes méretű artériák és vénák szegmentális gyulladása, amely elsősorban a végtagokon jelentkezik, és gyakran kíséri Raynaud-jelenség. Szövettani jellemzője a gyulladásos, sejtes elemekben gazdag thrombus okozta érelzáródás. Az erekre terjedő másodlagos gyulladás, illetve erek szerkezetét nem károsítja, a lamina elastica interna érintetlen marad. Ez a tény és a szisztémás gyulladás, illetve az immunreakció hiánya segít elkülöníteni a necrotizáló vasculitisektől, illetve az atheroscleroticus érkárosodástól.

Gyakorisága az utóbbi években jelentősen csökkent. Előfordulási gyakorisága változó, Nyugat-Európában a perifériás érbetegek 0,5–5,6%-a szenved TAO-ban, Indiában ez az arány 45–63%, az askenázi zsidók között eléri a 80%-ot.

Kockázati tényezők. A betegség kóroka ismeretlen. A klasszikus leírás dohányzó, fiatal, 40–45 év alatti férfiak betegségének tartotta, ma már azonban nőkben is gyakoribbá vált. A Buerger-kór és a dohányzás kapcsolata nyilvánvaló. A dohányosoknak azonban csak kis hányada lesz Buerger-kóros, ezért egyéb mechanizmus szerepe is szóba jön. Ezek között felmerült fokozott celluláris immunaktivitás az I. és a III. típusú kollagénnel szemben, az endothelsejt elleni autoantitest-képződés jelentősége.

Klinikai tünetek. Típusosan a distalis kis artériák és vénák betegségével kezdődik, amely a betegség súlyosbodásával proximalis irányban terjedhet. Tünetei: nyugalmi fájdalom (80%), claudicatio intermittens (60%), érzészavarok (60%), Raynaud-jelenség (40%), felületes thrombophlebitis (40%), valamint ischaemiás fekély és gangraena (30–40%), amelyek a felső végtagot is érintik.

A kórisme alapja nagyrészt egyéb végtagi ischaemiát okozó kórképek kizárása. Kórjelző feltétel annak igazolása, hogy a tünetekért felelős erek distalisan helyezkednek el (pl. pletizmográfiával). Ki kell zárnunk autoimmun betegséget és hypercoagulabilitast, valamint a proximalis területről eredő emboliát. Az angiográfia eredményére jellemző az, hogy atheroscleroticus elváltozás, illetve proximalis érterületi betegség nem látható, viszont a kis artériákban distal felé haladva egyre súlyosabb fokú szegmentális elzáródás észlelhető, amelyek körül dugóhúzószerű collateralisok figyelhetők meg. Az autoimmun betegségekhez társuló érkárosodások okozta angiográfiás eltérés hasonló lehet.

A kezelésben legfontosabb a dohányzás abbahagyása. Egyértelmű összefüggés mutatható ki az amputációk számának csökkenése és a dohányzás abbahagyása között. Akut fázisban a passzív dohányzás is rontja a betegség lefolyását. A kezelés legtöbb eleme palliatív jellegű. Hasznos a prosztaglandinszármazék (alprostadil). Fontos a helyi kezelés, a felülfertőződés, a sérülés elkerülése. Elsősorban vasospasmussal szövődött esetekben hosszú hatású kalciumcsatorna-blokkoló javasolható. A betegek nagy része erélyes fájdalomcsillapításra szorul. A felületes thrombophlebitis kezelése nem különbözik az egyéb eredetű felületes visszérgyulladásoktól. A sebészi lehetőségek korlátozottak, elsősorban percutan vagy sebészi sympathectomia jön szóba.

Vasculitisek

Dr. Járai Zoltán

Az elsődleges, szisztémás vasculitisek leírása a 9. fejezetben található.

Arteritis temporalis (óriássejtes arteritis)

Az aortaív, a carotis, illetve a carotis extracranialis ágait érintő granulomatosus gyulladás. Speciális változata a polymyalgia rheumatica, amelyben a betegség nem az ereket, hanem a synoviumot érinti; vállövi és medenceövi fájdalommal, merevséggel jár.

Patológia. A vascularis gyulladás kiváltó oka nem ismert. Valószínűleg fontos a genetikai háttér (bizonyos HLA összefüggés), gyulladásos citokin (interleukin, tumor necrosis faktor) gének polimorfizmusa, a természetes és adaptív immunrendszer ismeretlen eredetű aktivációja. Mindezek következtében jelentős intimahyperplasia alakul ki, következményes elzáródással. Jellemző a betegségre az, hogy a vascularis károsodás mellett szisztémás tünetek jelentkeznek, amelyek akutfázis-reakció következményei.

Jellemzően 50 évnél idősebb nők betegsége (férfi-nő arány = 1:3). Klasszikus esetben az arteria temporalis is érintett, azonban egyre több atípusos megjelenéssel járó eset ismert.

Klinikai tünetek. A lassan kifejlődő klinikai tünetegyüttesre a típusos fejfájás, a nyelv-, illetve állkapocsfájdalom (a rágóizmokat ellátó erek károsodása miatt), a látászavar (arteria ophtalmica érintettsége) a legjellemzőbb. Az arteria temporalis érintettsége esetén az artéria feletti erythema, keménység is jelentkezhet. A klinikai tünetek között előtérben áll, az új keletű fejfájás, az a. temporalis nyomásérzékenysége, a gyorsult süllyedés és a típusos szövettan, amelyek közül három jelenléte 90% feletti biztonsággal jelzi az óriássejtes arteritist. Ismeretes azonban egyéb nagyér érintettsége, ischaemiás tünetekre nem vezető szisztémás gyulladásos forma, valamint a polymyalgia rheumatica, amely az óriássejtes arteritis „form fruste” formája. Sok esetben az érrendszeri károsodás okozta ischaemiás tünetek előtt jelennek meg a szisztémás tünetek (ismeretlen eredetű láz, fogyás, gyorsult süllyedés), amely a pontos kórismét nehezíti.

A kórisme alapja a klinikai kép. A képalkotó eljárások között kiemelkedő szerepű az erek UH-vizsgálata az oedemásan megvastagodott érfal kimutatásában (ún. halo-jel). A laboratóriumi vizsgálatok akut gyulladásos eltéréseket igazolnak (CRP-növekedés, gyorsult süllyedés, anaemia). A klinikai kórismét igazolhatja az arteria temporalisból vett biopszia. Típusos esetben a szövettani kép a lamina elastica interna felbomlását, macrophagok jelenlétét, illetve (kb. 50%-ban) többmagvú óriássejtek kialakulását mutatja, amely kórjelző értékű. Sok esetben azonban a szövettani vizsgálat álnegatív eredményt ad (skip laesio).

Kezelésében elsősorban a szteroidnak (1 mg/ttkg prednisolon) van szerepe. A várhatóan hosszú kezelési idő miatt kiegészítő methotrexat is indokolt. Egyre több adat gyűlik össze a biológiai készítmények, így pl. TNF-alfa gátló infliximab hatékonyságáról.

A veseartéria szűkülete: renovascularis hypertonia

Dr. Farsang Csaba

A vese vérellátásának a csökkenése növeli a vérnyomást. Tágabb értelemben a veseischaemia által okozott magas vérnyomást renovascularis hypertoniának nevezzük. Szűkebb értelemben a renovascularis hypertonia (RVHT) a veseartéria vérátáramlásának zavarához társuló magas vérnyomást jelent. Ez az állapot leggyakrabban a veseartéria egy- vagy kétoldali, hemodinamikailag jelentős (általában az érátmérő > 75%-ának megfelelő) szűkülete következtében jön létre. A szűkületet ilyenkor 50%-os poststenoticus tágulat követi. Ischaemiás nephropathiát akkor állapíthatunk meg, ha mindkét veseartéria szűkült, ha egy működő vese van és annak az artériája szűkült, és a veseműködés károsodása (szérumkreatinin > 150 µmol/l) is kimutatható.

Az 1. vagy 2. fokozatú hypertoniás betegek < 1%-a szenved renovascularis hypertoniában. A kórisme sok esetben már csak az irreverzibilis fázisban derül ki, ekkor a korábban gyógyító beavatkozás (műtét vagy angioplasztika) már nem szünteti meg a magas vérnyomást, de a vese megtartása miatt az aktív beavatkozás ekkor is fontos lehet.

Kórokok. A praerenalis okok sorába a veleszületett formák között a coarctatio aortae, a stenosis aortae abdominalis és az aorta angusta, a szerzett okok között az aorta aneurysmája és dissectiója tartozik.

Renalis okok: a veleszületett rendellenességek között szerepel az aberráns arteria renalis, a szerzett okok között az atherosclerosis, a fibromuscularis dysplasia, az arteritis, az arteriovenosus fistula, az arteria renalis aneurysmája, a ptosis renis és a külső összenyomás (tumoros, fibroticus, neuralis). Ezek az elváltozások lehetnek egy- vagy kétoldaliak.

Az arteria renalis szűkületének késői következménye a poststenoticus tágulat, a vese ischaemiás károsodása, és az ellenoldali vese kisereinek késői károsodása.

Kórisme. Leggyakrabban a fibromuscularis dysplasia (0,4%) és az atherosclerosis (3,1%) okoz renovascularis hypertoniát.

A fibromuscularis dysplasia fiatalkorban jelentkezik, elsősorban nőkben. Gyorsan súlyosbodó hypertoniát okoz, de a vesekárosodás kialakulása lassú.

Az atherosclerosis az idősebb korra jellemző, gyakoribb férfiakban és dohányzókban, és a kórfolyamat egyéb érterületen is kimutatható. Gyakran terápiarezisztens hypertonia képében jelentkezik, vagy az addig már meglévő hypertonia, kezeléssel kevésbé befolyásolhatóvá válik.

Renovascularis okra hívhatja fel a figyelmet a generalizált perifériás érkárosodás és a hypertonia gyors rosszabbodása főleg fiatalkorban, 60 évesnél idősebb korban pedig a meglévő hypertonia gyors súlyosbodása. Visszatérő heveny, tüdőoedemáig fokozódó balkamra-elégtelenség szintén RVHT-ra utalhat.

A fizikális vizsgálat során az arteria renalis felett hallható hosszú, magas frekvenciájú érzörej jellemző lehet az arteria renalis szűkületére, az aorta feletti érzörej pedig a praerenalis okra. A kis adagú (12,5 mg per os) captopril hatására a kezeletlen betegben bekövetkező jelentős (> 40/20 Hgmm) vérnyomáscsökkenés is renovascularis kórokra utalhat (de azt nem bizonyítja!). A méréshez ajánlatos automata vérnyomásmérőt használnunk, mert a fehérköpeny-hatás részben elfedheti a vérnyomáscsökkenést. Hypertonia és hypokalaemia (a hyperaldosteronismus miatt), illetve polyglobulia (a veseischaemia miatt fokozódó eritropoetintermelődés miatt) együttese renovascularis kóreredetre is utalhat. A RVHT-ban szenvedő betegek 25–40%-ában harmadfokú retinopathia található.

A laboratóriumi eltérések közül fontos, hogy a második-harmadik szakban már észlelhető a hypokalaemia, a polyglobulia és a későbbiekben a veseműködés romlását tapasztalhatjuk (proteinuria, növekvő kreatinin, CN). Az ACE-gátló vagy az AT1-receptor-blokkoló hatására kialakuló vagy fokozódó azotaemia az arteria renalis kétoldali szűkületére vagy a singularis vese artériájának szűkületére hívhatja fel a figyelmet.

A röntgen- (angiográfia 5.11. ábra –, CT, spirális CT- és MR-angiográfia), az ultrahang- (színkódolt duplex Doppler) és az izotópvizsgálatok a morfológiai kórismét biztosítják.

5.11. ábra. Az arteria renalis elzáródása és jelentős szűkülete

A hagyományos és a captoprillal érzékenyített dinamikus veseszcintigráfia összehasonlítása hasznos kórjelző eszköz a RVHT megállapítására. Az ACE-gátlás hatására ugyanis a csökkenő AII-szint miatt az arteriola efferensben viszonylagos vasodilatatio következik be, és csökken a filtrációs frakció, így az érintett vese izotópfelvétele is. A pozitív előre látható értékek akkor a legjobbak (0,69–0,75), ha a hagyományos és a captoprillal érzékenyített renográfia különbségét vesszük figyelembe. Ennek érzékenysége 78–90%, fajlagossága 88–95%. Ezeket az értékeket rontja az, ha kétoldali szűkület van jelen.

A duplex Doppler színkódolt ultrahang érzékenysége a vizsgáló gyakorlottságától függ, elérheti a 92–98%-ot is. Hasznos a renalis perifériás ellenállási index (RI) meghatározása, ugyanis az érújraképződés eredményességét és a vesekárosodás kimenetelét megjósolhatja a 80%-nál nagyobb intrarenalis rezisztencia index. A jelenlegi álláspont szerint a duplex Doppler-vizsgálatot csak a már kimutatott renalis szűkület esetén indokolt elvégeznünk azért, hogy a revascularisatio eredményét a későbbiekben e nem invazív módszerrel (is) ellenőrizni lehessen.

Az MR-angiográfia érzékenysége 83–100%, fajlagossága 92–97%, ha a szűkület > 50%. A spirális CT-angiográfia érzékenysége 67–92% (98%-ig növelhető háromdimenziós technikával), fajlagossága pedig 84%.

A kimutatott arteria renalis szűkület esetén annak bizonyítására, hogy az a hypertonia oka, a vesevéna plazmarenin-aktivitása (PRA) vagy -koncentrációja adhat támpontot. Ha a szűkült oldalon a reninkoncentráció vagy -aktivitás legalább 1,5-szer nagyobb, mint az ellenoldalon, valamint az ellenoldali aktivitás kisebb, mint a perifériás plazmáé (a vena cava inferiorból vett vérmintáé), akkor a renovascularis patomechanizmus gyanítható és e betegek 90%-ában a revascularisatio (angioplasztika vagy műtét) jó hatású. A módszer hátránya, hogy kevéssé érzékeny (szenzitivitása 65%) és nem eléggé fajlagos (specificitás: 52%), ezért az utóbbi időben már csak kétséges morfológiai kép esetén, ritkán alkalmazzuk. A vena renalisban akkor célszerű meghatározni a PRA-t, ha az arteria renalis szűkülete mindkét oldalon kimutatható, mert támpontot adhat a sebésznek vagy a beavatkozást végző radiológusnak ahhoz, hogy mindkét oldalon végezzen-e beavatkozást (ha az a morfológia alapján nem volna egyértelmű), vagy csak az egyik oldalon.

Kezelés. Gyógyszeres kezelés javasolt az aktív beavatkozásig (angioplasztika, műtét), az azt követő maradvány hypertonia és az inoperábilis betegek kezelésére. Az ajánlott szerek a következők:

ACE-gátló: a dekompenzált fázis kialakulása előtt a leghatásosabbak. Ha kétoldali arteria renalis szűkület vagy egyoldali szűkület és másik oldali kiterjedt kisérkárosodás, vagy szoliter (illetve átültetett) vese artériájának szűkülete áll fenn, mert hatásukra a szérum kreatininszintje tovább növekedhet. Az ACE-gátlót csak akkor alkalmazzuk, ha a renovascularis hypertoniát kizártuk vagy bizonyítottuk, mert tartós alkalmazásuk nem gátolja meg a szűkület fokozódását.

Kalciumantagonisták: a vérnyomást hatékonyan csökkentik, mert gátolják az AT1-jelfogó serkentést követő érösszehúzódást és jól adhatók együtt ACE-gátlóval és béta-blokkolóval is.

Béta-blokkolók: gátolják a reninelválasztást.

Egyéb antihypertensivumok: az előzőekben felsorolt szerek nem kellő hatékonysága vagy ellenjavallata esetén alkalmazhatunk még diuretikumokat, alfa1-antagonistákat, alfa1- + béta-blokkolót (carvedilol), alfa1-blokkoló + szerotoninagonistát (urapidil) és ritkán közvetlen vasodilatatort (dihidralazin) is. Igen hatékonyak az AT1-antagonisták is, azonban a kétoldali renalis arteria szűkülete esetén e szerek is a veseműködés átmeneti romlását okozhatják.

A gyógyszeres kezelés a betegek jelentős részében (90%), főleg az első két stádiumban normálissá teszi a vérnyomást, de nem gátolja meg a szűkület fokozódását. A hypertonia sikeres kezelése ellenére az arteria renalis a későbbiekben elzáródhat. A ciklooxigenáz-gátló szerek (nem szteroid gyulladásgátlók, pl. aspirin, diclofenac, indometacin) renovascularis hypertoniában szenvedő betegekben a glomerulusfiltratiót csökkenthetik és azotaemiát okozhatnak.

Sebészi, illetve intervencionalis radiológiai kezelés. A renovascularis hypertonia okát csak az aktív beavatkozás, azaz a percutan transluminalis renalis angioplasztika (PTRA), illetve a műtét szüntetheti meg. Ezeknek a beavatkozásoknak a sikere jelenti a renovascularis patomechanizmus kétségtelen bizonyítékát. Az érlumen helyreállítása, és ezáltal a veseparenchyma keringésének visszaállítása nem csak a vérnyomást teszi normálissá, hanem jelentősen javíthatja a veseműködést is.

Utókezelés, gondozás. Az esetleges maradvány (residualis) hypertonia a már felsorolt szerekkel jól kezelhető. A késői érelváltozások megelőzése szempontjából jelentős az ACE-gátló és a kalciumantagonista feltételezhető megelőző hatása, ezért elsősorban e szereket részesítjük előnyben. Mint minden érrekonstrukció után, indokolt a thrombocytaaggregáció gátlása (aspirin, ticlopidin, clopidogrel). Atheroscleroticus elváltozás esetén lipidcsökkentő kezelés is szükséges.

Kórjóslat. A betegség kórjóslatát gyakran nem az a. renalis arteria sorsa (elzáródás, revascularisatio) határozza meg, hanem az egyéb érterületen kialakuló érelváltozások (koszorúér, cerebralis erek, végtagartériák).

Egyéb verőérbetegségek

Dr. Járai Zoltán

Raynaud-szindróma

A tünetegyüttes leírása a 9. fejezetben olvasható.

Mellkaskimeneti szindrómák – Thoracic outlet szindróma (TOS)

Az arteria subclavia, a vena subclavia és a plexus brachialis a mellkas ürege és a felső végtag között az első borda, a clavicula és izmok (scalenusok, musculus subclavius) által határolt csatornában fut. A képletek ezen a szakaszon bármely okból bekövetkező összenyomódás által okozott tüneteket mellkaskimeneti szindrómáknak nevezzük. A vena subclavia a mellkaskimenet elülső részében fut, elkülönülve az artériától és a plexustól, ezért a mellkaskimeneti szindrómák két nagy csoportra oszthatók: vénás elzáródást okozó és az artériás-neurogén összenyomódást okozó tünetegyüttesre.

A mellkaskimeneti szindróma kialakulását fejlődési rendellenességek segíthetik (nyaki borda, összeolvadt 1. és 2. borda, összeolvadt 1. és nyaki borda).

Tünetek, kórisme, kezelés. A vena subclavia összenyomódása az esetek döntő többségében hirtelen terheléshez társul (nehéz tárgyak cipelése, sportolás stb.), amely a véna thrombosisához vezet. A felső végtag fájdalmas oedemáját, a felületes vénák tágulata kíséri. A kórismét a felső végtag vénás duplex UH-vizsgálata adja. Igazolt thrombosis esetén fibrinolysis az elsőként választandó kezelés. A thrombus feloldódását követően az összenyomódás okának megszüntetése műtéttel történik (scalenus izom resectiója, 1. borda resectiója stb.). Ezt követően antikoaguláns kezelés javasolt 2-3 hónapig. A vena subclavia thrombosist gyakran előidézhetik még bevezetett katéterek, dialíziskanül okozta vénasérülés, szívritmus-szabályozó beültetése.

Az arteria subclavia összenyomódása esetén a betegek kézzsibbadásról, paraesthesiáról panaszkodnak, leggyakrabban a kar megemelésekor, vagy fej fölé emelésekor. A betegek nem tudnak villamoson, a fejük felett kapaszkodni. Az arteria összenyomódásával kapcsolatosan ismert a legtöbb klinikai, ún. provokációs teszt. Ezek között legismertebb az Adson-teszt, amelynek során a beteg a nyakát kinyújtja, majd mély belégzést követően a vizsgált oldalon a kinyújtott kart hátrafeszítjük, miközben a beteg a vizsgált oldal felé néz. Pozitív esetben a radialis pulzus eltűnik. A kórismét itt is a duplex UH-vizsgálat biztosítja. Kezelése astheniás betegekben, vagy tartási rendellenesség esetén gyógytorna (ún. TOS-torna), illetve a összenyomódás műtéti megoldása.

Leggyakrabban a plexus brachialis összenyomódása fordul elő, amely a összenyomódás magasságától függően okozza egyes ujjak és az alkar zsibbadását, paraesthesiáját és fájdalmát. A kórisme a klinikai kép alapján állítható fel.

Kezelése a összenyomódás műtéti megoldása.

Artériás thrombosis, antithromboticus kezelés

Dr. Udvardy Miklós, Dr. Pfliegler György

Az elsődleges haemostasis értelmezése

Az artériás thrombosis kifejlődésében az érfal és a thrombocyták fontosabb szerepet játszanak, mint a koagulációs enzimek vagy a stasis (utóbbi kettő a hagyományos vénás thrombosis hajlamosító tényezői). A haemostasis müködésének egyik elsődleges eleme az ún. elsődleges (primer)haemostasis, amely az érfal sérülése után, a sérült helyen először thrombocytakitapadást, adhéziót eredményez, majd a vérlemezkék további aktivációja révén döntően thrombocytákból álló, „fehér thrombus” képződik. Ez a folyamat figyelmet kapott az atherosclerosis kifejlődésében is. Az atherosclerosis és a thrombosis kialakulásának összekapcsolása csaknem olyan régi felfogás, mint a Virchow-triász, hisz az atherosclerosis thrombogen elméletét 1852-ben a másik bécsi patológus, Rokitansky fogalmazta meg. Incrustratiós elmélete, majd Harker és Ross endotheliumsérülésre bekövetkező haemostaticus válasz („response to injury)” elmélete (1978) nyomán az atherothrombosis kifejlődésével kapcsolatosan ez maradt egyik máig is meghatározó nézőpont Virchow 1858-ban leírt lipid inhibitiós elképzelése mellett vagy azzal éppen közösen.

Az elsődleges (primer) haemostasis értelmezése azonban ma már megváltozott, nem válik élesen szét a koagulációs fehérjerendszer működésétől. Érsérüléskor ugyanis nemcsak elsődleges thrombocytaaggregáció következik be, hanem a szöveti alvadási faktor (TF) az FVII-hez kapcsolódva gyorsan aktiválja az FX-et is, amely V. faktor és kalcium jelenlétében a protrombint trombinná alakítja. A trombin pedig nemcsak a fibrinogént alakítja fibrinné, hanem a vérlemezkéket is aktiválja és fibrin- és thrombocytadús thrombus keletkezik. Az elsődleges haemostasis és a koaguláció tehát nem elválasztott, hanem egymást erősitő párhuzamos folyamatok.

Az artériás elzáródás thrombusai is ezen az összetett módon keletkeznek a plakk megrepedése nyomán.

Fokozott thrombocytaaktiváció és atherogenesis. Az endothelium működése és atherogenesis

Az érrendszer épsége, illetve az arterioscleroticus, atherothromboticus folyamatok szempontjából fontos a keringő thrombocyták és az endothelium állapota, a két sejtes rendszer szabályozása, kölcsönhatásainak működése.

A vérlemezkék in vitro aktivációja, „turnovere” fokozott a cukorbetegséghez társuló angiopathiában és az előrehaladott arteriosclerosisban. Ezenkívül a vérlemezke fibrinogénkötő receptor (GP IIb/IIIa) genetikus polimorfizmusa (PIA2 mutáns) is lehet (bár nem bizonyítottan) akcelerált arterio-, koszorúér-meszesedésre és stroke-ra hajlamosító tényező. A fokozott vérlemezke-aktiváció, -aggregáció közvetlen érhatásai mellett fontosak a thrombocytákból az aktiváció során felszabaduló, erekre ható anyagok (5.25. táblázat).

5.25. táblázat - 5.25. táblázat. A fokozott thrombocytaaktiváció során felszabaduló anyagok hatása az érrendszer működésére

Anyagok

Hatás

ciklikus endoperoxid

prosztaglandin-anyagcsere

tromboxán

vasoconstrictio, aggregáció

PDGF

mitogen, simaizom-proliferáció

thrombocytamembrán

alvadási fehérjék, koagulációra gyakorolt katalitikus hatás

thrombocyta 3. faktor, foszfolipid

alvadási folyamat

PAI-1, FXIII

fibrinolysis


Az endothelium hatalmas sejtes felszínként, integritásától függően összetett anti- és prothromboticus hatást fejt ki. Ezek közül a fontosabbakat az 5.26. táblázat összegzi.

5.26. táblázat - 5.26. táblázat. Az atherogenesist befolyásoló, érfalból felszabaduló anyagok

Endothel tényező

Hatás

Prosztaciklin

labilis aggregációgátló, értágító

Nitrogén-monoxid

labilis aggregációgátló, értágító

PAF

humorális és sejtfelszíni thrombocyta- és leukocytastimuláns

Ektonukleotidázok

felszíni enzimek, amelyek bontják a thrombocyta és vasoactiv nukleotidázokat

Von Willebrand-faktor

thrombocytaadhézió, VIII. faktor koaguláns hatás módosítása

Thrombomodulin

felszínhez kötött antikoaguláns

Tissue factor (TF)

aktivált endothelium alvadás kiváltó tényezője

TFPI

a TF inhibitora

PAI-1

secretált, tárolt és matrixhoz kötött fibrinolysisgátló


Az újabb jelzők közé tartozik az endothelium integrin kötésre képes citoadhezív szerkezetek szolúbilis plazmatikus szintjének vizsgálata is, de az érbetegség kockázatával való összefüggés megítélése ellentmondásos. A plazma von Willebrand-faktor szintje a koszorúér-betegségre előrejelző értékű, míg a szolúbilis thrombomodulinról ellentmondóak az adatok.

Koagulációs fehérjék, elsődleges (primer) haemostasis és atherogenesis

Bár az alvadási rendszer fehérjéi nem tartoznak az elsődleges haemostasis hagyományos részéhez, és nem tartoznak az arteriosclerosis ún. klasszikus kockázati tényezőihez sem, szerepük az atherogenesisben mégis növekvő figyelmet érdemel.

A fibrinogén, amelynek plazmaszintje nagyobb, mint amit az élettani haemostasis megkíván, az atherogenesis fontos, valószínűleg önálló (gyakorta azonban a hypercholesterinaemiával, hyperinsulinaemiával egy időben fellépő), nem klasszikus kockázati tényezője. A hyperfibrinogenaemia atherogen hatása jól dokumentálható, részben rheologiai, részben a simaizom-proliferációt fokozó hatása révén is. A fibrinogén fokozza azonban a thrombocyták aggregációs válaszát is. A hyperfibrinogenaemia gyakori az akut érrendszeri események során, ekkor azonban akutfázis-reakció következménye is lehet. Az angina vagy infarctus idején észlelt hyperfibrinogenaemia rosszabb kórjóslatot jelent. A nem klasszikus kockázati tényezők közé tartozik a C-reaktív protein szint növekedése, a lipoprotein(a) növekedett szintje és a fibrinolysis zavara. A fibrinogén nagy fehérje, szerkezeti variánsainak (genetikai polimorfizmus révén) korábban jelentőséget tulajdonítottak az atherogenesisben, de az adatok nem egyértelműek.

Az újabb, érzékenyebb fibrinolysisvizsgálatok szívinfarctusban és azt követően a plazma PAI-1 aktivitásának növekedésére hívták fel a figyelmet. Anginás betegben a növekedett plazmatikus PAI-1 aktivitás az infarctus fokozott veszélyét jelzi.

Stroke-ban hasonló összefüggések észlelhetők, így növekedett a plazma tPA antigén szintje és PAI-1 aktivitása. A tPA biológiai aktivitása azonban a növekedett antigénszint ellenére is inkább csökkent és így a két molekula aktivitásának egymáshoz viszonyított aránya méginkább a PAI-1 javára mozdul el.

Diabetesben, hyperinsulinaemiában és multimetabolikus szindrómában az inzulin és a proinzulin vezet a PAI-1 elválasztás fokozódásához. Az obesitas és a hypertonia is növekedett plazma PAI-1 aktivitással járhat, ennek okául az angiotenzin II-nek a PAI-1 elválasztást is serkentő hatása szolgálhat.

A lipoprotein(a) olyan lipoproteinmolekula, amely nagyszámban tartalmazza a plazminogén lizin és fibrin kötőhelyeit és interferálhat a fibrinolysis szabályozásával. Szaporulata egyértelműen érrendszeri kockázati tényező, de nem biztos, hogy a hatás döntően a hypofibrinolyticus úton érvényesül.

A plazminogénszintézist kódoló gén szerkezete 1990 óta pontosan ismert. Kiderült az is, hogy a génnek variábilis területei is vannak. Az ún. PLGA allél a gyakoribb, ritkább a PLGB típus; a ritka variánshoz még nem kellően meg nem erősített adatok szerint társulhatnak az érrendszeri események. Több adat arra utal, hogy a különböző haemostaticus molekulák (fibrinogén, plazminogén) genetikus polimorfizmusában a fokozott kockázatot előidéző típusok gyakran együttesen, összetetten jelennek meg (ha egy kedvezőtlen változás van, a további fellelésének esélye a véletlenszerűnél nagyobb).

A régi, didaktikus felfogás szerint a thrombophiliás állapotok a vénás thromboemboliás események gyakoriságát növelik, míg az artériás thrombosishajlamot, atherogenesist nem befolyásolják. A felfogás a klasszikus, genetikus thrombophilia alapeseteiben ma is igaz, de az összkép mégis árnyaltabb. Az aktivált protein C-rezisztencia nem FV Leiden-mutáció talaján kialakuló formái nem ritka eltérések a fiatalkori stroke eseteiben. A protein S-hiány hajlamosíthat arteriosclerosisra is. Az összetett thrombophiliás zavarok mellett valószínűleg mégis gyakoribbak a korai koszorúér és stroke események. Elsősorban a Leiden-mutáció, a variáns protrombin, illetve a hyperhomocysteinaemia együttes megjelenése látszik kockázatnövelő tényezőnek.

A lupus antikoaguláns vagy antifoszfolipid antitest szindróma szerzett thrombosiskészséget fokozó állapot, amelynek része lehet az artériás thrombosis kockázatának növekedése is.

A hyperhomocysteinaemia lehet genetikus vagy szerzett eredetű. A 15 µmol/l feletti szint másfél-háromszorosra növelheti a szív és agyi érrendszeri kockázatot, vélhetően az endotheliumra gyakorolt összetett károsító hatás (simaizom-proliferáció, fokozott LDL-oxidáció, helyi fibrinolysisgátlás stb.) révén. Mivel folsav és B-vitamin adása az eltérést még genetikus esetben is gyorsan javíthatja, felismerése különösen fontos.

Plakktípusok, megrepedés és haemostasis

Az atheroscleroticus plakknak két fő típusa van. A klasszikus, „kemény”, sclerotizáló plakk nagy, lassan növekszik, nemegyszer kritikus szűkületet és tüneteket (pl. stabil angina) okoz. A stabil plakk azonban spontán megrepedésre nem hajlamos. Az instabil, „puha” plakk kisebb, az áramlás szempontjából csak szubkritikus méretű, tokja vékony. Gyulladásos tényezők vagy más ismeretlen ok miatt azonban megduzzadhat, oedemássá válhat és könnyen reped. A megrepedés helyén gyorsan alvadék képződik és akut elzáródásos tünetek (pl. instabil angina, infarctus) jelenhetnek meg.

Az instabil anginát előidéző instabil plakk az esetek alig felében éri el a kritikus szükületet előidéző méretet. A plakk instabilitását adó tényezők közül a legfontosabb a plakk magvának lipidtartalma. A bő lipidtartalom egyben azt is jelenti, hogy az ott levő macrophagok nagy mennyiségű lipidet tárolnak, és ez aktiválja a macrophagok szöveti alvadási faktorát (tissue factor). Az instabilitás másik fontos tényezője az, hogy a plakk fibrosus borítása, „sapkája” vékonyabb. Az instabil plakkban a megrepedés idején aktivált lymphocytaszaporulat észlelhető. A megrepedés közvetlen előidézésben az endogén és az exogén (baktérium) forrásból származó ún. matrix metalloproteináz enzim rendszer és az oxidált LDL hatása is szerepet játszhat. Az akut artériás occlusiv események jó részét más érterületeken (pl. carotis) is az instabil plakkok duzzanata és megrepedése idézi elő.

A plakk megrepedésekor a macrophagok szöveti alvadási faktora koagulumképződést okoz. Ez az alvadék teljes és tartós elzáródást idézhet elő (infarctus), illetve ha az elzáródás részleges vagy rövidebb tartamú, akkor az instabil angina klinikai képe alakul ki.

Kezelés

A fontosabb akut elzáródásos események kezeléséről általános irányelvek határozhatók meg, amelyet az 5.27. táblázat foglal össze.

5.27. táblázat - 5.27. táblázat. Akut elzáródásos események kezelésének irányelvei

Q-hullám infarctus: aspirin (kezdetben 200 mg/nap) és coronaria ballontágítás (PCTA), illetve ha az utóbbi nem végezhető el (ellenjavallt, időtényező), akkor thrombosis. Antikoaguláns profilaxis. Másodlagos aspirinprevenció

Instabil angina: aspirin + terápiás dózisú heparin, alapvetően LMWH. A thrombolysis ellenjavallt. A refrakter esetekben PCTA, illetve tirofiban vagy eptifibatid (thrombocyta fibrinogen receptor gátlók) alkalmazása, illetve adása jön számításba

Stroke: hiperakut esetben, megfelelő feltételek mellett thrombolysis, aspirin

Akut artériás embolisatio, embolectomia, ha nem kivitelezhető helyi thrombolysis

Artériás thrombosis: thrombolysissel (elsősorban helyileg) próba tehető


A thrombocytaműködés-gátlók jelentősége az atherogenesis megelőzésében

Az aspirin az elsődleges (primer) megelőzésben értékes szer, de hatékonysága korlátozott, és a kialakult stroke esetében a vérzés gyakoribb. Aspirinprevenció szükséges a 2. típusú elhízott, hypertoniás, hyperlipidaemiás vagy anginás cukorbetegekben. Ajánlott az aspirin elsődleges prevenció a 30 éves kor feletti, 1. típusú diabetesben szövődmény, illetve a koszorúér-betegség nagy kockázata esetében is. A thrombocytaműködés-gátlók nem javítják lényegesen a diabeteses microangiopathiát, de 2. típusú cukorbetegekben késleltetik a koszorúér és az agyi erek elzáródásos eseményeit.

Az aspirin a stroke és az infarctus másodlagos megelőzésében kedvező hatású. A stroke esetében a ticlopidin/clopidogrel megelőző értéke nagyobb. Az aspirin + clopidogrel/ticlopidine együttes adása ideális a koszorúérstent védelmére. A perifériás érszűkületben a súlyosbodás aspirinnel, ticlopidin/clopidogrellel, cilostazollal jól gátolható.

Aspirinrezisztencia esetében a kezdeti eredményesség után a szer standard dózisa hatástalanná válik. Ennél ritkábban fordul elő az, hogy az aspirin már a kezelés első napjaiban sem hatásos. E jelenség gyakorisága nem ítélhető meg.

Az aspirin, illetve a Gp IIb-IIIa gátlók szerepe pontosan körülhatárolt instabil angina, ptca, illetve szívizominfarctus esetén. Az oralis Gp IIb-IIIa gátlók hatékonysága a koszorúér-betegség megelőzésében nem egyértelmű.

A fontosabb Gp IIb-IIIa gátlók lényegesebb adatait az 5.28. táblázat összegzi.

5.28. táblázat - 5.28. táblázat. A vérlemezke fibrinogénkötő jelfogó (Gp IIb-IIIa) gátlói

Abciximab

Eptifibatide

Tirofiban

Lamifiban

Gyári név

ReoPro

Integrilin

Aggrastat

Szerkezet

kiméra Mab

KGD ciklikus heptapeptid

RGD peptidomimetikum

RGD peptidomimetikum

Plazma féléletidő

10–30 perc

2–3 óra

2 óra

2 óra

Kiválasztás, metabolizmus

Ismeretlen

50% renalis

39%–69% renalis

90% renalis

Elfogadott javallatok

1. refrakter instabil angina, 24 órán belül ptca

2. AMI lysis, adjuváns

instabil angina és nonQ AMI

súlyos, heparin + aspirin refrakter instabil angina

még kérdéses

Adag

0,25 mg/lg bolus, 10 μg/kg/perc infúzió –18–+1 óra ptca

100 μg/kg bolus, 2 μg/kg/perc infúzió 4–5 napig

0,4 μg/kg 30 percig 0,1 μg/kg/perc 2 napig


A mélyvénás rendszer betegségei

Dr. Boda Zoltán

Az akut mélyvénás thrombosis klinikai képe, kórisméje és kezelése

Az akut mélyvénás thrombosis klinikai képe

Mélyvénás thrombosisról (MVT, phlebothrombosis profunda) akkor van szó, ha a vénás érrendszerben thrombosis alakul ki anélkül, hogy a vénafalban gyulladásos jelenségek lennének. A mélyvénás thrombosis jellemzője, hogy a gyulladás hiánya miatt a thrombus nem tapad szorosan az érfalhoz (szemben a felületes thrombophlebitisszel) és ezért fokozott a vérrög leszakadásának veszélye (tüdőembolia). A mélyvénás thrombosis bármely vénában előfordulhat, mégis leggyakrabban a láb mélyvénáiban alakul ki. Az összes MVT > 90%-a az alsó végtagokban keletkezik. Az alsó végtagi mélyvénás thrombosisok nagyobbik fele a térd feletti vénákat érinti (proximalis thrombosis) és csak kb. 25%-uk cruralis (térd alatt, distalis MVT). Nem ritka a többszörös és a kétoldali előfordulású sem. A MVT sokszor alattomosan jelentkező betegség (nem elzáródási forma), máskor látványos térfogatkülönbség észlelhető a két alsó végtag között (elzáródásos forma). Utóbbi esetben a thrombosis felismerése könnyebb. A beteg a végtag fájdalmáról, feszüléséről, duzzanatáról panaszkodik. A végtag tömött, „tésztatapintatú”, oedemás, meleg, a végartériák pulzálnak. A Homans-tünet pozitív: hajlított térddel végezve a vizsgálatot, a lábfej dorsalflexiója során a thrombosis helyén a beteg fájdalmat jelez. Hiba, ha a vizsgálatot nyújtott végtaggal végezzük. A phlegmasia a végtagi thrombosis legsúlyosabb formája. Phlegmasia coerulea dolens: a végtag mélyvénás keringésének súlyos zavara, a végtag egészének vénás keringése zavart, elzáródással járó iliofemoralis thrombosisban fordul elő. Phlegmasia alba dolens: a súlyos végtagi mélyvénás keringési zavarhoz artériás keringési zavar is társul és ez a végtag színét is megváltoztatja. Thrombosis a felső végtag mélyvénáiban (Paget–Schroetter-szindróma), a hasüregi szervek vénáiban és az agyi vénás sinusokban is előfordulhat. A MVT gyakran a súlyos betegségek vagy a nagy műtétek szövődménye. A MVT-t el kell különítenünk a felületes thrombophlebitistől, amely vénagyulladás, nem valódi thrombosis. Az akut artériás keringészavartól való elkülönítése is fontos, utóbbi esetben a végtag hideg, fehér, fájdalmas, az artériás elzáródástól distalisan artériás pulzáció nem tapintható. A MVT-ra utaló panaszok hátterében nem ritkán Baker-cysta van, MVT esetén a végtagi oedema jellemzően féloldali.

Az akut mélyvénás thrombosis kórisméje

Fizikális vizsgálattal az alsó végtagi MVT kórisméjében50–50%-ot lehet tévedni álpozitív és álnegatív irányban egyaránt. A jellegzetes tüneteket (fájdalom, oedema, nyomásérzékenység, térfogatkülönbség a két alsó végtag között, meleg, enyhén cyanoticus végtag, Homans-jel pozitivitás) csak az elzáródással járó thrombosisok eseteiben figyelhetjük meg, amikor a thrombus a véna egészét kitölti és a vénás visszaáramlás erőteljesen gátolt. Az elzáródással nem járó thrombosisok alattomosan, tünetmentesen alakulnak ki és nem ritkán már csak a tüdőembolia tünetei után derül fény a végtagi MVT-ra. A klinikailag jellegzetes MVT-nak tartott esetek közül az objektív tesztek csak átlagosan 25%-ban igazolják a MVT-t, vagyis a fizikális vizsgálat 75%-os tévedést is okozhat.

A MVT klinikai kórisméjében a klinikai valószínűségi teszt is használható (5.29. táblázat).

5.29. táblázat - 5.29. táblázat. A mélyvénás thrombosis klinikai valószínűségi tesztje

Klinikai tünet, állapot

Pontszám

Érzékenység a mélyvénák mentén

1

Az egész alsó végtag duzzanata

1

3 cm-nél nagyobb térfogatkülönbség a lábszáron

1

Vizenyő („pitting” oedema)

1

Felületes véna collateralisok

1

Kockázati tényezők jelenléte

Malignus betegség

1

Tartós immobilis állapot, paralysis

1

Műtét, súlyos betegség a közelmúltban

1

Alternatív kórisme lehetséges

–2


Értékelés: mélyvénás thrombosis valószínű, ha a „score” > 1, s kevéssé valószínű, ha < 1,0.

Alapos klinikai gyanú esetén a MVT kórisméjéhez a két leghasznosabb vizsgálat a radiológiai módszerek közül a színes Doppler-teszt, míg a laboratóriumi módszerek közül a D-dimer meghatározás.

A vénás ultrahangvizsgálattal a nem összenyomható vena femoralis vagy vena poplitea egyértelműen igazolja a MVT-t. Az alsó végtag proximalis vénáinak területén a színes Doppler-vizsgálat érzékenysége 95%, fajlagossága 96%. A distalis thrombosisokban (a vena popliteától distalisabban elhelyezkedő vénák thrombosisa) ez az arány rosszabb, az érzékenység 60%, a fajlagosság 70%. Ha a klinikai kép és a színes Doppler-vizsgálat eredménye ellentmondásos, célszerű az ultrahangvizsgálatot másnap megismételnünk.

A D-dimer meghatározás értékelésében a negatív eredménynek van jelentősége, mert jó minőségű tesztet használva a normális D-dimer szint kizárja vénás thromboembolia (VTE) lehetőségét. Ha azonban a D-dimer pozitív, nem biztos, hogy VTE-t jelez, hiszen a D-dimer meghatározás pozitív lehet rosszindulatú betegségekben (például tüdőrákban), gyulladásokban (tüdőgyulladás), terhességben is. Az ELISA módszerrel végzett D-dimer meghatározások érzékenysége 95% feletti.

Ha a színes Doppler-vizsgálat és a D-dimer teszt eredménye is negatív, antikoaguláns kezelést nem kezdünk el.

A D-dimer vizsgálat fontos lehet kiújult mélyvénás thrombosis gyanúja esetén (postthromboticus szindróma), amikor a színes Doppler értékelése nehezebb.

A klinikai kép, a beteg kórelőzménye a D-dimer meghatározás és a színes Doppler eredménye az esetek közel 100%-ában kórjelző értékű. A korábban „arany standard”-nek tartott invazív flebográfia végzésére a legritkább esetben kerül sor. A színes Doppler-vizsgálat és a D-dimer meghatározás együtt jól helyettesíti a drága, invazív, különös felkészültséget igénylő intravénás flebográfiát.

Az akut mélyvénás thrombosis kezelése

Az akut mélyvénás thrombosist a hazai gyakorlatban fekvőbeteg, kórházi körülményekközött látjuk el. Régebben szokásos volt – az embolisatio veszélyének csökkentésére – teljes ágynyugalom biztosítása akár több napon át. Kiderült azonban, hogy a megfelelő antikoaguláns hatás elérése után az embolisatio veszélye csökken. A térd alatti thrombosisok esetén az embolia veszélye csekély, ezért immobilizáció nem szükséges. A magasabbra terjedő esetekben a megfelelő antikoaguláns kezelés során néhány napos ágynyugalom is szükséges. Jó és helyes gyakorlat az, hogy a beteg felkeltése a heparinos kezelési periódusban történjen meg.

Az akut mélyvénás thrombosis kezelésében két lényeges fejlődés történt az elmúlt évtizedben. 1. A kis molekulatömegű heparinok (LMWH-k) széles körű elterjedése a frakcionálatlan heparinokkal (UFH) szemben, 2. a tartós oralis antikoaguláns kezelés időtartamának jobb meghatározása.

A testsúlyhoz igazított subcutan alkalmazott LMWH-kezelés biztonságosabb és hatékonyabb, mint a korábbi folyamatos vénás, APTI-hez igazított UFH-nal elérhető eredmények. Az LMWH ugyanakkor lényegesen kevesebb esetben okoz thrombocytopeniát és kisebb a vérzéses szövődmények száma is. Az LMWH előnyei az UFH-nal szemben jól ismertek. Legfontosabbak az előnyösebb farmakokinetika és a lényegesen jobb biológiai hasznosulás (5.30. táblázat).

5.30. táblázat - 5.30. táblázat. Az LMWH fontosabb előnyei az UFH-nal szemben

Fajlagosabb kötődés az antitrombinhoz (jobb antikoaguláns hatás)

Jobb biológiai hasznosulás (85–95% szemben 25–35%-kal)

Nem igényel rendszeres laboratóriumi ellenőrzést

Hosszabb féléletidő

Megelőző céllal állandó dózisban alkalmazható

Ritkább a heparin okozta thrombocytopenia

Ritkább az osteoporosis

Egyszerű, biztonságos alkalmazási mód (subcutan injekció)


Az LMWH-k hátrányai a következők: csak parenteralisan alkalmazhatók, hatásukhoz antitrombin szükséges, nem közvetlen antikoagulánsok. Ennek a gyakorlati következménye az, hogy a thrombuson belül a fibrinhez kötött trombint vagy FXa-t nem képesek inaktiválni.

Kezelés kis molekulatömegű heparinnal (LMWH)

Az akut MVT kezelése 12 óránként adott 1 mg (100 NE)/kg LMWH subcutan adása. Optimális az LMWH-kezelés akkor, ha az így kezelt beteg anti-FXa értéke 3-4 órával az LMWH beadását követően 0,6–1,0 NE/ml közötti. Az anti-FXa rutinszerű meghatározása nem szükséges, csak kivételes esetekben. Ilyen kivétel a veseelégtelenség, a jelentős testsúly, a terhesség, a thrombosis progressziója, ekkor érdemes törekedni az anti-FXa gyors meghatározására. Nem szükséges a kezelést vénás UFH-nal elkezdeni (bevezető bolus). Ha a mélyvénás thrombosis gyanúja klinikailag megalapozott, már a kórjelző vizsgálatok (színes Doppler-vizsgálat, D-Dimer meghatározás) előtt adjunk LMWH-t.

Az LMWH-t legalább öt napig kell alkalmaznunk, bizonyos esetekben azonban 7–10 napos LMWH-kezelés is indokolt lehet (magasra terjedő, iliofemoralis vagy vena cava inferior thrombosisok, jelentős tüdőembolia esetei). Az oralis antikoaguláns kezelést egy nappal a heparinkezelés kezdete után kezdjük el. Az LMWH nem hagyható el, amíg legalább két egymást követő napon az INR-érték nem érte el a 2,0-t. A thrombocytaszám ellenőrzése a heparinkezelés előtt és a kezelés 3., 5. és 7. napján ajánlott (heparin okozta thrombocytopenia!). A mélyvénás thrombosis LMWH-kezelését az 5.31. táblázat foglalja össze.

5.31. táblázat - 5.31. táblázat. A mélyvénás thrombosis (MVT) kezelése LMWH-val

Javallat

Teendő

MVT gyanúja esetén

Haemostasis alapvizsgálatok (PI, APTI, TI, vérkép). A heparinkezelés ellenjavallatának mérlegelése. Színes Doppler-vizsgálat, előtte 60 mg (6000 NE) LMWH sc.

MVT igazolódott

LMWH adása 1 mg (100 NE)/kg/12 óra sc. dózisban. A kumarinkezelés indítása a heparinkezelést követő napon. Naponta INR meghatározás. Thrombocytaszám ellenőrzése a kezelés 3., 5. és 7. napján. Az LMWH-kezelés befejezése 4–6 napos együttes alkalmazás után, ha az INR két egymást követő napon > 2,0. Tartós oralis antikoaguláns kezelés (minimum 3–6 hónapig), az INR optimálisan 2,0–3,0 közötti.


Kezelés frakcionálatlan heparinnal (UFH)

A kezelésnek ezt a formáját ma már ritkán választjuk, sokkal gyakrabban alkalmazunk LMWH-t. Ha mégis UFH-nal történik a kezelés, 5000 NE iv. bolus adását követően napi 30 000 NE heparint adunk folyamatos infúziós pumpa segítségével. Másik adagolás 80 NE/kg iv. bolus heparin alkalmazását követően 18 NE/kg/óra heparin adása. Az APTI legyen a kontroll 1,5–2,5-szerese, vagy az anti-FXa szint legyen 0,3–0,7 NE/ml között.

Az UFH-t adhatjuk subcutan is. Ilyenkor 5000 NE iv. bolus beadását követően naponta 500 NE/kg Ca-heparint adunk sc. két egyenlő részletre elosztva. Két sc. heparin adása között a középidőben mért APTI legyen a kontroll 1,5–2,5-szerese. A laboratóriumi ellenőrzés a reggeli sc. heparininjekció beadását követően 6 órával vett vérmintából történhet.

Intermittáló (6 óránkénti) iv. heparinkezelést ne alkalmazzunk, mert a vérzéses szövődmények gyakoribbak, mint a folyamatos iv. vagy a sc. adott UFH alkalmazás esetén.

Thrombolyticus kezelés akut mélyvénás thrombosisban

A mélyvénás thrombosis thrombolyticus kezeléséről ma is megoszlanak a vélemények. Sikeres lysis gyors tünetmentességhez vezet és csökkentheti a postthromboticus szindrómák számát. A thrombolyticus szerrel kezeltekben a súlyos vérzéses szövődmények háromszor gyakoribbak, mint a csak antikoagulánssal kezeltekben. A legrettegettebb szövődmény, a koponyaűri vérzés gyakorisága thrombolysissel kezeltekben 2%-ot is elérhet (ugyanez az arány a csak antikoagulánssal kezeltekben 0,6%).

Akut mélyvénás thrombosisban thrombolyticus kezelés indokolt fiatal betegek végtagot veszélyeztető jelentős thrombosisa esetén, ha a thrombosis tünetei 72 óránál nem régebbiek. Thrombolysis phlegmasia eseteiben mindig indokolt, és akkor is, ha a thrombus a vena cava inferiorban eléri vagy megközelíti a vena renalisok magasságát. Mélyvénás thrombosisban rutinszerűen thrombolysis alkalmazása indokolatlan. Mélyvénás thrombosis esetén szisztémás, intravénás thrombolysis alkalmazása ajánlott.

Érsebészeti kezelés akut mélyvénás thrombosisban

Az akut MVT érsebészeti kezelésére igen ritkán, az összes MVT < 1%-ában kerül sor. Vénás thrombectomia legfeljebb phlegmasia coerulea dolens esetén vagy a végtagot veszélyeztető, végtagi gangraenát okozó iliofemoralis thrombosis esetén jön szóba. Vena cava inferior filter felhelyezése két esetben merülhet fel: a) ha az antikoaguláns kezelés valamilyen okból abszolút ellenjavallt, b) ha laboratóriumi szempontból megfelelőnek tűnő antikoaguláns kezelés során tüdőembolia jelentkezik. A VTE megelőzésében, illetve kezelésében sem az aspirinnek, sem a nem szteroid gyulladáscsökkentőknek nincs szerepe. Az akut MVT kezelését összefoglalóan az 5.32. táblázat mutatja be.

5.32. táblázat - 5.32. táblázat. Az akut mélyvénás thrombosis kezelése

Belgyógyászat

Antikoaguláns kezelés (LMWH > 90%)

Thrombolysis (5–10%)

(fiatal beteg; 72 óránál nem régebbi thrombosis; a végtagot veszélyeztető, magasra terjedő iliofemoralis thrombosis)

Sebészet

Vena cava inferior filter (< 1 %)

(az antikoaguláns kezelés ellenjavallt vagy laboratóriumilag hatékony antikoaguláns kezelés ellenére tüdőembolia következik be)


Tartós oralis antikoaguláns kezelés mélyvénás thrombosist követően

Tartós oralis antikoaguláns kezelésre kumarint használunk. A kumarin kezdeti dózisa 4 mg-nál ne legyen több, idős, kis testsúlyú betegekben ennek a fele is elegendő. A kumarinkezelés második napjától, a beállítás időszakában, naponta ellenőrizzük az INR-t, később a kezelés első két hetében hetente kétszer, majd azt követően egy hónapig kéthetente, és amikor már a beteg INR-értéke állandósult, havonta egyszer elégséges.

A tartós oralis antikoaguláns kezelés fontosabb alapelvei:

a) Thrombosist követően az antikoaguláns kezelés minimális időtartama három hónap. Ezt a legrövidebb időtartamot csak azokban a betegekben alkalmazhatjuk, akikben családi thrombophilia biztosan kizárható és a vénás thrombosis hátterében nagyobb, reverzibilis kockázati tényező ismert (trauma, nagy műtét, súlyos belgyógyászati megbetegedés), amely jól magyarázza a thrombosis hátterét.

b) Legalább hat hónapig kell oralis antikoaguláns kezelést alkalmaznunk, ha a thrombosis hátterében csak enyhe kiváltó tényező ismert (hormonkezelés, kisebb trauma, hosszú utazás) és a beteg mégis thrombosist kapott. Legalább hat hónapig adunk antikoaguláns kezelést, ha az előbbi betegcsoportban a szerzett okhoz még enyhe thrombophilia társul (FV-Leiden- vagy protrombin G20210A heterozigóta állapot).

c) Legalább 12 hónapig adunk antikoaguláns kezelést thrombosist követően a tartósan immobilis állapotú betegeknek, a rosszindulatú alapbetegség miatt kezelteknek és a súlyos idült vénás keringési elégtelenségben szenvedőknek.

d) Meghatározatlan ideig (akár a beteg élete végéig) antikoaguláns kezelést kell alkalmaznunk akkor, ha kiújuló mélyvénás thrombosis következik be látszólag ok nélkül, vagy már az első vénás thromboembolia után is akkor, ha az súlyos veleszületett thrombosishajlammal társul (homozigóta FV-Leiden-mutáció vagy protrombin-polimorfizmus, antitrombin-, protein-C- vagy -S-hiány, antifoszfolipid szindróma, előrehaladott rosszindulatú alapbetegség esetei (5.33. táblázat).

5.33. táblázat - 5.33. táblázat. Az oralis antikoaguláns kezelés időtartama thrombophiliások vénás thromboemboliáját követően

1. Három-hat hónapon át

első thrombosis, thrombophilia nem igazolódott, átmeneti, erős kiváltó tényező viszont ismert

2. Hat-tizenkét hónapon át

FV-Leiden vagy FII-G20210A heterozigóta állapot első thrombosis után

első proximalis thrombosis

fokozott vérzésveszély

3. Tizenkét-huszonnégy hónapon át

tartósan immobilis állapot

kezelést igénylő malignus alapbetegség

vénás insufficientia

4. Tartósan, a beteg élete végéig

ismétlődő thrombosisok, egy ismert génhiba

első thrombosis, de többszörös génhiba ismert

életet veszélyeztetőthromboembolia után:

○ jelentős mértékű tüdőembolia,

○ agyi vénás thrombosis,

○ visceralis vénás thrombosis

○ végtagot fenyegető jelentős thrombosis

antitrombin-, protein-C vagy protein-S-hiány

homozigóta FV-Leiden-mutáció vagy protrombin polimorfizmus

antifoszfolipid antitest szindróma


Az első csoportban a thrombosis kiújulásának valószínűsége 5%/év, a második és harmadik csoportban 10%/év, a negyedik csoportban 12%/év.

Napjainkban már tartós (otthoni) antikoagulálást is végezhetünk LMWH segítségével. Különösen rosszindulatú alapbetegség eseteiben jobb az LMWH a kumarinnál, vagy olyan betegek esetében, akikben az elkövetkező időszakban vérzésveszélyes vizsgálatok (endoszkópia, biopszia stb.) történnek és akkor úgyis kumarinról LMWH-ra történő átállításra kerülne sor. A terhesség teljes időszakában LMWH-profilaxist alkalmazunk thrombophiliás nők esetében. A tartós LMWH alkalmazás némi hátránnyal is jár, hiszen a napi egyszeri sc. injekció beadása kellemetlenebb az oralis alkalmazásnál. Tartós LMWH alkalmazása belgyógyászati javallattal előrehaladott tumoros betegek kiújuló thrombosisa vagy aktív kemoterápiája esetén indokolt.

A vérzés valószínűsége a heparinterápia (LMWH vagy UFH) bevezető szakában 2–5% közötti. Az oralis antikoaguláns kezelés során a súlyos vérzéses szövődmény valószínűsége 3% évente. A vérzéses szövődmények egyötöde végzetes is lehet, tehát a tartósan antikoaguláns kezeltekben a végzetes vérzéses szövődmények valószínűsége 0,6%/év. A vérzéses szövődmények gyakoribbak idősekben, rosszindulatú betegségben szenvedőkben, veseelégtelenségben, cukorbetegségben, fekélybetegekben, agyérbetegségben. A vérzések gyakrabban jelentkeznek az antikoaguláns kezelés első hónapjaiban, a már tartósan kumarinnal kezeltekben a vérzéses szövődmények kevésbé gyakoriak.

A vénás thromboembolia megelőzése

A mélyvénás thrombosis leggyakrabban súlyos betegségek és nagy műtétek szövődményeként jelentkezik. A mélyvénás thrombosis bármely vénában kialakulhat, az esetek több mint 90%-ában azonban az alsó végtagban keletkezik.

A vénás thromboembolia megelőzése szempontjából kiemelt figyelmet indokol az ortopéd sebészeti, illetve rosszindulatú betegség miatt végzett műtétek utáni állapot, a súlyos traumát szenvedettek, és a belgyógyászati osztályok súlyos betegei.

Thromboembolia-megelőzés belgyógyászati betegekben

A végzetes tüdőembolia gyakoribb a belgyógyászati osztályok betegei között, mint a sebészeti vagy ortopédsebészeti betegekben. A tüdőembolia alapját képező mélyvénás thrombosis a különböző belgyógyászati kórképekben eltérő gyakoriságú (5.34. táblázat).

5.34. táblázat - 5.34. táblázat. A vénás thromboembolia (VTE) gyakorisága különböző belgyógyászati kórképekben thromboprophylaxis nélkül

Betegség VTE

gyakoriság (%)

Általános belgyógyászati betegek

10–26

Szívizominfarctus

22

Belgyógyászati intenzív osztály betegei

33

Súlyos szívelégtelenség

40

Stroke

56


A belgyógyászati vagy az ideggyógyászati intenzív osztályokon fekvő, nem mobilis betegek (ischaemiás stroke-ot követően, akut szívizominfarctus után, súlyos cardialis dekompenzációban, malignus alapbetegségben szenvedő idős betegek, kemoterápiában részesülők, septicus állapot miatt kezeltek, mechanikus lélegeztetésben részesülő súlyos állapotú betegek) kockázata fokozott. A vénás thromboembolia megelőzésének új, belgyógyászati javallatait az 5.35. táblázat foglalja össze.

5.35. táblázat - 5.35. táblázat. A vénás thromboembolia megelőzésének új, belgyógyászati jellegű javallatai

Rosszindulatú alapbetegség (különösen a kemoterápia időszaka)

Cardialis decompensatio súlyos esetei (NYHA III-IV. stádium)

Cardiorespiratoricus elégtelenség (mechanikus lélegeztetés)

Immobilis állapot

Akut szívizominfarctus

Súlyos krónikus bélgyulladás

Septicus állapotok

Stroke-ot követően


Belgyógyászati osztályokon kezelt daganatos betegségekben szenvedők esetében a vénás thromboembolia megelőzése szempontjából különös jelentőségű a kemoterápiában részesülő emlőrákos betegek csoportja akkor, ha tamoxifenkezelésben is részesülnek. Az antiösztrogén tamoxifen a thrombosis kockázatát hatszorosára növeli. A mindennapi gyakorlat szempontjából a másik kiemelkedő jelentőségű betegcsoport a centrális vénás katéterrel kezelteké. Ezekben a betegekben gyakrabban észlelhetünk vena axillaris/subclavia thrombosist.

Vénás thromboembolia és terhesség

Terhességben a leggyakoribb anyai halálok a tüdőembolia (gyakorisága 0,5–1/1000 terhesség), ami kb. három-négyszerese az azonos korosztályú nem terhesekének. A terhesség élettani körülmények között is thromboticus irányú változásokat okoz a haemostasisban, amelyek közül legfontosabbak a következők: a fibrinogén és a Willebrand-faktor szintje egyenletesen nő, az alvadási faktorok közül a II-, VII-, VIII-as és X-es faktorok mennyisége és aktivitása növekedik, ugyanakkor csökken az antitrombin és a protein-S mennyisége és csökken a fibrinolyticus aktivitás is. Erőteljesen nő a szöveti faktor mennyisége, az alsó végtagokban kedvezőtlenül változnak az áramlási viszonyok, vénás stasis alakul ki. További kockázati tényező a fokozott ágynyugalom, különösen a szülés utáni időszakban, a sectio caesarea, az ikerterhesség, a középkorú nők terhessége, a vérzés vagy a sepsis. Terhességben a mélyvénás thrombosis gyakorisága 0,7–2,6%. A thrombosis valószínűsége a kétszeresére nő azokban a terhesekben, akiknek a kórelőzményében thrombosis már szerepel. Nem egyértelműek az irodalmi adatok arról, hogy a terhesség melyik szakaszában a leggyakoribb a vénás thromboembolia. Egyesek a harmadik trimesztert és a szülést követő hat hetet tekintik a legveszélyesebb időszaknak, mások szerint a thrombosisok valamivel több mint 50%-a a terhességek első 15 hetében jelentkezik.

Az akut vénás thromboembolia kórisméje terhességben

A magzati károsodás veszélye miatt kerülnünk kell a venográfia, a tüdőangiográfia és a tüdőscan vizsgálatokat. Mélyvénás thrombosis klinikai gyanúja esetén színes Doppler-vizsgálat végzése indokolt; ha a vizsgálat eredménye pozitív, a beteget kezelnünk kell. Ha negatív és a klinikai gyanú fokozott, a színes Doppler-vizsgálat ismétlése ajánlható a 3. és 7. napokon. Ha az ismételt vizsgálat eredménye pozitív, a beteg kezelést igényel. A kismedencei vénák (iliacalis vénák) vizsgálatára terhességben CT vagy MRI jöhet szóba. Nem ismert olyan adat, amely az MRI magzatkárosító hatásáról számolt volna be, ugyanakkor az MRI vizsgálati eredmények érzékenysége és fajlagossága iliacalis véna vizsgálatában 100%.

A jobb kórismézést segítheti a D-dimer meghatározás is.

Tüdőembolia gyanúja esetén terhességben is első helyen a perifériás vénák vizsgálatát kell elvégeznünk (színes Doppler-vizsgálat). Ha annak eredménye kóros, kezelést kell adnunk. Ha a színes Doppler-vizsgálat eredménye szabályos, inhalációs-átáramlásos tüdőscan vizsgálat elvégezhető. A spirális CT elsősorban a centrális pulmonalis emboliák eseteiben megbízható. A magzat irradiatiós károsodása 0,05 Gy (5 rad) felett következhet be.

Az akut vénás thromboembolia kezelése terhességben

Terhességben kialakult vénás thromboembolia kezelésére UFH, LMWH vagy heparinoid választható. Nem ajánlott közvetlen antitrombin (pl. hirudin). Vénás thromboembolia kezelésére terhességben leginkább a kis molekulatömegű heparinok felelnek meg. Az ajánlott adag nem tér el a nem terhesekben ajánlottaktól: 1 mg (100 NE)/kg naponta kétszer sc. alkalmazva. A teljes dózisú LMWH-t egy hétig alkalmazzuk, ezt követően felezzük az LMWH adagját és a terhesség további időszakában ezt folytatjuk.

Vena cava inferior filter akkor válhat szükségessé, ha az antikoaguláns kezelés során vérzékenységet észlelünk a thrombosisban szenvedő terhesben.

A vénás thromboembolia megelőzése terhességben

A tüdőembolia gyakorisága terhességben két módon csökkenthető (klinikailag egyik sem könnyen kivitelezhető). Az egyik lehetőség a familiáris thrombophilia gondos szűrése. Tekintettel azonban a terhes nők számára, továbbá a nagyszámú és változatos thrombophiliás laboratóriumi tesztekre, nem könnyű eldöntenünk, hogy mikor, kinek, milyen vizsgálatot végezzünk. A másik lehetőség a kiterjesztett thromboembolia-megelőzés, amely már feltételezi a pontos laboratóriumi kórismét és a megelőzés is számos nehézségbe ütközhet (subcutan injekció önadagolása naponta egyszer vagy kétszer, havonta laboratóriumi kontroll végzése stb.). Legfontosabb a kórelőzmény helyes ismerete (a beteg családjában halmozottan előforduló thrombosis esetén kell elsősorban familiáris thrombophiliára gondolnunk).

Terhességben a thromboemboliás történések megelőzése szempontjából három betegcsoport igényel kiemelt figyelmet: 1. familiáris thrombophilia, 2. foszfolipid ellenes antitest szindróma, 3. műbillentyűs betegek terhességei. Az első két betegcsoportban a heparin alkalmazásának kettős célja van: az anya thromboemboliás védelme és az uteroplacentaris thrombosis megelőzésével a magzat védelme (5.36. táblázat).

5.36. táblázat - 5.36. táblázat. Az antikoaguláns profilaxis vázlata thrombophiliás terhesekben (Terhesség előtt: kumarinkezelés, INR 2,0–3,0 közötti)

Terhességi hetek

Kockázat

LMWH dózis

0.

közepes kockázat

1 × 40 mg

(4000 NE)/nap sc.

nagy kockázat

2 × 40 mg

(4000 NE)/nap sc.

igen nagy kockázat

2 × 60 mg

(6000 NE)/nap sc.

40. (szülés)


Megjegyzés: A szülés után további 6 hétig LMWH alkalmazása indokolt (kivétel a műbillentyűs anyák terhessége, ahol a kumarin mielőbbi visszaállítása ajánlott). Szükség esetén tartós kumarinkezelés (INR 2,0–3,0) visszaállítása LMWH-védelemben.

Szoptatás: kumarint szedő anyák tejében érzékeny módszerrel vizsgálva sem tudtak kumarint kimutatni. Különösen műbillentyűs anyák esetében indokolt a szülést követően minél hamarabb a kumarinra való visszaállítás.

Postthromboticus szindróma és megelőzése

Mélyvénás thrombosist követően a betegek 20%-ában súlyos postthromboticus szindróma alakul ki a thrombosist követő 10 éven belül. A postthromboticus szindrómára jellemző klinikai kép a következő: végtagi fájdalom, oedema, amely álláskor és munkavégzéskor fokozódik, pihenéskor, vagy a végtag megemelésekor csökken. Súlyos esetekben a végtag distalis harmadában, leggyakrabban a belső boka környékén barnásan elszíneződött bőr, majd nehezen gyógyuló lábszárfekély (ulcus cruris) alakul ki, amely a beteget munkaképtelenné teheti. A folyamat hátterében a végtagban kialakuló fokozott vénás nyomás áll, amelynek oka a vénabillentyűk károsodása. A postthromboticus szindróma kiújulása mélyvénás thrombosisok esetében gyakoribb.

Megelőzésében a thrombolyticus kezelés jön szóba, amely csökkenti a mélyvénák billentyűinek károsodását. A másik lehetőség a kompressziós harisnya, rugalmas pólya használata.

A postthromboticus szindróma megelőzésének leghatásosabb módja a thrombosis kiújulásának megelőzése, a jól vezetett heparin-, majd tartós oralis antikoaguláns kezelés.

Felületes thrombophlebitis

A felületes vénák gyulladása (thrombophlebitise) gyakori. Kiváltó tényező lehet vénás vérvétel, a bőr gyulladásos folyamata, a felületes vénába helyezett branül. A jellemző klinikai tünetek: a gyulladt és a thrombotizált felületes véna fájdalmas, kötegszerűen tapintható, meleg, hyperaemiás. Az alsó végtagon gyakran jár együtt varicositasszal és a mélyvénák billentyűinek elégtelenségével. Szemben a mélyvénás thrombosissal a betegeket nem szabad immobilizálnunk. Nem szteroid gyulladáscsökkentő (helyileg, illetve per os kezelésként) ajánlható. Spontán, kimutatható ok nélkül kialakult felületes thrombophlebitis kezelésére terápiás dózisú LMWH sc. alkalmazását is ajánlják egy héten át. Láz esetén antibiotikum és helyileg borogatás is indokolt. A folyamat megnyugvását követően célszerű érsebészeti konzíliumot is igénybe vennünk.

Varicositas

Dr. Járai Zoltán

A felületes, subcutisban elhelyezkedő vénák 4 mm-nél nagyobb tágulatát nevezzük varicositasnak, amely lehet elsődleges vagy másodlagos. Az utóbbi mélyvénás thrombosist követően kialakuló szűkület okozta vénás nyomásemelkedés vagy billentyűkárosodás miatt jön létre. Az elsődleges varicositas kóroka nem ismert. Hajlamosít rá a kövérség, a székrekedés, genetikus tényezők, a nem, terhesség stb. Kezelésében a kompresszió (pólya vagy harisnya), oedemával járó esetben venotonicum, illetve műtéti eltávolítás jön szóba.

A nyirokrendszer betegségei

Dr. Járai Zoltán

Lymphoedema. A szövetekben felszaporodó fehérjedús folyadékgyülem, amelyet krónikus gyulladásra jellemző sejtes infiltráció kísér. Oka leggyakrabban a nyirokelvezetés elégtelensége (a nyirokerek gyulladásos folyamatai, rosszindulatú betegségek, trauma, irradiáció, égés miatti elzáródása). Ritkábban allergiás lymphoedema alakul ki allergén (gyógyszer, pollen) hatására. Esszenciális vagy elsődleges lymphoedema esetében a nyirokelemek veleszületetten hypo- vagy hyperplasiásak. Gyakran fordul elő kevert forma, például a postthromboticus oedema, amelyben vénás és lymphaticus elzáródás együttesen vezet oedemához.

Jellemző tünetei a kéz vagy a lábfej cipószerű, fájdalmatlan duzzanata, ún. csecsemőráncok (az ujjpercek, a kéz- és lábközépcsontok találkozásánál levő redő), az ujjak hurkaszerű duzzanata, narancshéjtünet és papillomatosis. A kórismét a jellegzetes klinikai kép alapján fel lehet állítani, válogatott esetekben szükség lehet limfangiográfiára. Másodlagos lymphoedema esetén az ok tisztázása szükséges.

A kezelés alapja a testsúlykontroll, mozgásterápia, oedemamentesítő fizioterápia, kompressziós kezelés (pólya), lymphadrainage, valamint a fenyegető cellulitis megelőző kezelése.

Beavatkozások perifériás érbetegségben

Dr. Keltai Mátyás, Dr. Hüttl Kálmán

Az arteria carotisok extracranialis szakaszának szűkületei korszerű ultrahangdiagnosztikával pontosan kimutathatók, gyakran szűrővizsgálatként alkalmazva tünetmentes betegekben is. Gyakoribb, hogy féloldali neurológiai tünetek, transitoricus ischaemiás attak vagy hemiparesis után ismerjük fel. Ha a carotis communis, vagy az arteria carotis interna szűkülete 70 százalékosnál nagyobb, akkor az ér helyreállítása javítja a betegek hosszú távú kilátásait, és csökkenti a neurológiai szövődmény kialakulásának a veszélyét. Tünetet okozó laesio esetén (ide tartozik a szubjektív tünet nélkül kialakult, koponya-CT-vel felismerhető ischaemiás góc is) indokolt az 50–70%-os szűkületek kezelése is. A revascularisatio történhet sebészi thromboendarterectomiával és rekonstrukcióval, de PTA-val és stentbeültetéssel is. A carotis PTA 98%-ban eredményes, a jelentős restenosis (az ér átmérőjéhez képest) ritka, 2-3%-ban distalis embolisatio következtében átmeneti neurológiai tünetek, kisebb stroke jelenthet szövődményt. A distalis védő eszközök használatával a neurológiai szövődmények aránya csökkenthető.

Az arteria subclavia szűkületeit ritkábban ismerjük fel, súlyos szűkület jelentős (> 20 Hgmm) vérnyomáskülönbséget okozhat a két felkaron mért vérnyomás között. Súlyos esetben az arteria vertebralisban az áramlás iránya megfordul, és a felkar vérellátását a circulus arteriosus Willisiin keresztül az azonos oldali a. vertebralis biztosítja. Az a. subclavia PTA stent beültetéssel csaknem 100%-ban eredményes hosszú távon is, ritkán jár súlyos szövődménynyel.

Az arteria renalisok szűkületei az azonos oldali vese ischaemiája révén a veseműködés károsodásához, ischaemiás nephropathiához, nehezen beállítható hypertoniához vezethetnek. Kezelésük történhet sebészi revascularisatióval és PTA-val is. Az a. renalis PTA 85–90%-ban eredményes angiográfiás szempontból. A sikeres tágítás után nem mindig észlelhető a veseműködés és a hypertonia javulása.

A hasi aorta infrarenalis szakaszának szűkületei és aneurysmája esetén is végezhető percutan intenvenció. Stent-graft percutan behelyezésével biztosítható az aneurysmazsák kizárása mellett a jó distalis áramlás. Hasonló módon kezelhetők az aorta thoracalis szakaszának dissectiói is.

Az arteria iliaca és a femoro-poplitealis régió szűkületei leggyakrabban claudicatio intermittenst okoznak. Nyugalmi fájdalom, gangraena, kritikus végtagischaemia többszörös szűkület és elzáródás esetén fordul elő. A végtag keringésének helyreállítása sebészi rekontrukció mellett történhet PTA-val is. A PTA eredménye az a. iliaca területén jobbak, mint a distalisabb femoro-poplitealis régióban. A beavatkozás közvetlen angiográfiás sikeraránya 80–90%-os, míg a hosszú távú (3–5 éves) eredményesség az a. iliaca területén 90% feletti, az arteria femoralisban 80%, a poplitea területén 50–70%. Stentbeültetés a proximalis területen javítja az eredményeket, az arteria popliteától distalisabban a rossz eredmények miatt csak ritkán kerül rá sor. Kritikus végtagischaemia és valószínűsíthető thromboemboliás eredetű elzáródás esetén megkísérelhető thrombolyticum szelektív intraarteriális infúziója is. Hosszú elzáródások rekanalizálására a koszorúér intervenciók során ismertetett járulékos technikákkal (atherectomia, lézer) is történtek próbálkozások.

Beavatkozások a vénás rendszerben. A nagyvénák szűkülete vagy elzáródása leggyakrabban tumorok által okozott összenyomás miatt alakul ki. A benignus okok közé tartozik a stenoticus hemodialízis shunt, a cava és a portalis rendszer posztoperatív szűkülete, a Budd–Chiari-szindróma, a v. iliaca összenyomása és a postthromboticus elzáródás. A percutan transluminalis angioplasztika (PTA) a vénás oldalon gyakran sikertelen a muralis fibrosis, intimahyperplasia, tumor által okozott állandó perivascularis összenyomás miatt. Endovascularis stentbeültetéssel a korai restenosisok sikerrel akadályozhatók. A vena cava inferior és superior beáramlási szűkülete a stentbeültetés javallata. A malignus betegségekben 70–100%-ban, benignus kórképekben pedig közel 100%-ban várható a klinikai tünetek jelentős csökkenése vagy megszűnése.

Az erek katéteres úton történő elzárása terápiás eszköz lehet daganatok, arteriovenosus malformációk (haemangiomák) kezelésében, különböző eredetű vérzéseknél a tápláló artéria elzárása életveszélyes állapotok megszüntetésére.

Irodalom

1. Blaskó Gy. (szerk.): Az atherothrombosis. A patofiziológiai alapoktól a prevencióig. PharmaPress Kft., Budapest, 2003.

2. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th edition, Part 9. Section 5. Vascular disease. McGraw–Hill, 2008, 1501.

3. Hiatt (ed.): Peripheral arterial disease. CRC Press, 2001.

4. Libby, P.: Prevention and treatment of atherosclerosis. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th edition, Chap. 235. The McGraw-Hill Companies, Inc. 2008, 1501.

5. Meskó É. (szerk.): Vascularis medicina. Therápia Kiadó, Budapest, 2004.