Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

A szív elsődleges betegségei

A szív elsődleges betegségei

A szívműködés szabályozása

Dr. Édes István, Dr. Nánási Péter

A szívizomzat működését meghatározó tényezők

A szívizom teljesítőképességét három egymástól független tényező szabályozza, amelyek in vivo szimultán változ(hat)nak, egymást befolyásolják és a változások mértékétől függően módosul a szívizom működése (az összehúzódások ereje). Ez a három tényező az a) előterhelés (preload), b) az utóterhelés (afterload) és c) az összehúzódó képesség.

Előterhelés. Az előterhelés a szívizom nyugalmi rosthosszúságát meghatározó tényezők összességét jelenti. A nyugalmi rosthosszúságot a bal kamra végdiastolés térfogata jellemzi, amelynek a növekedésével, bizonyos határok között (2,2 µm nyugalmi sarcomer rosthosszúságig) növekszik az összehúzódó erő (a verővolumen). Az előterhelés növekedése tehát tartalék mechanizmust (diastolés rezerv) jelent a verőtérfogat és a perctérfogat növelésére. Az előterhelés legfontosabb meghatározója a vénás visszaáramlás, amit elsősorban a fizikai aktivitás, a perifériás érellenállás és a vénák tónusa befolyásol. Az előterhelés egyéb tényezőktől is függ (teljes vértérfogat, a vértérfogat pillanatnyi megoszlása, venodilatatorok, intrathoracalis és intrapericardialis nyomás stb.).

Utóterhelés. Az utóterhelés azoknak a tényezőknek az összeségét jelenti, amelyek a összehúzódás megindulását követően az összehúzódás (ejectio) ellen hatnak. Ezek közül a legfontosabb az aortaimpedancia, amelyet elsősorban a perifériás érellenállás határoz meg. Az aortaimpedancia (kisebb mértékben) függ az aorta falának viszkoelasztikus tulajdonságaitól és a vér viszkozitásától is. Az utóterhelés másik lényeges eleme a kamrai falfeszülés, amely a Laplace-törvény szerint a kamra sugarával lineárisan növekszik. Ezen összefüggés alapján a dekompenzálódott és tágult bal kamrafal feszülése lényegesen meghaladja a normális méretű kamra feszülését (növekszik a kamra sugara). Ez energetikailag kedvezőtlen és növeli az utóterhelést. E miatt próbálkoztak a súlyosan tágult bal kamra esetén a „kisebbítő” Battista-műtéttel, amely elméleti megfontolások alapján javítja a hemodinamikai viszonyokat (csökken a kamra sugara és a falfeszülés). A krónikus utóterhelés növekedése következtében kialakuló balkamra-hypertrophia (növekvő kamrafalvastagság) ellensúlyozza, csökkenti a falfeszülést. A kamrafeszülés befolyásolásával az előterhelés is közvetlenül szabályozza az utóterhelést. Növekvő előterhelés, növekvő bal kamrai végdiastolés térfogattal és falfeszüléssel jár, amely növeli az utóterhelést.

Összehúzódó képesség. Az összehúzódó képesség a szívizom olyan belső tulajdonsága, amely az elő- és utóterheléstől függetlenül is szabályozza az összehúzódások erejét. Állandó elő- és utóterhelés során az összehúzódás (az inotrop állapot) növekedése fokozza, az összehúzódás csökkenése pedig gyengíti az összehúzódások erejét. A klinikumban elsősorban a pozitív inotrop szerek (digitalis, béta adrenerg agonisták, foszfodiészteráz-gátlók, kalciumérzékenyítők stb.) alkalmazásával növelhetjük az inotropiát. Az összehúzódást a szívfrekvencia is befolyásolja. A szívizom minden stimulációs frekvenciánál kialakít jellemző „endogén” összehúzódó erőt. A frekvencia hirtelen növelése fokozatosan, lépcsőszerűen növeli az összehúzódások erejét, majd egy új – magasabb szintű – egyensúlyi állapot alakul ki. A frekvencia csökkentésével ennek a jelenségnek a fordítottja észlelhető. Az összehúzódó képesség csökkenéséhez elsősorban kóros állapotok vezetnek, amelyek közül leggyakoribb a hypoxia/anoxia, acidosis és a kamraizomzat elvesztése (pl. szívinfarctus).

A szívműködés szabályozása kóros körülmények között

Kórtani szempontból a fokozott keringési megterhelésre a bal kamra különböző módon válaszolhat. A nyomásterhelés (aortastenosis, coarctatio aortae, magas vérnyomás stb.) az utóterhelés idült növekedése miatt a bal kamra hypertrophiájához vezet. A kamrafal vastagságának a növekedése csökkenti a falfeszülést, amely kedvező, kompenzatorikus jelenség. A térfogatterhelés (aortainsufficientia, mitralis insufficientia, veleszületett billentyűhibák) az előterhelés növekedése miatt excentrikus hypertrophiához és a bal kamra üregének jelentős kitágulásához vezet. A bal kamraüreg átmérőjének növekedése fokozza a falfeszülést, ami kedvezőtlen az utóterhelés növekedése miatt.

A kiegyenlítő mechanizmusok első lépcsője az, hogy a fokozott igényekhez (növekvő vénás visszaáramlás) a bal kamra a végdiastolés térfogat növekedésével válaszol, amely a megnövekedett nyugalmi rosthosszúság miatt erőteljesebb összehúzódásokat (nagyobb verőtérfogatot) eredményez. Ez növeli a perctérfogatot, és így a szív alkalmazkodik a megnövekedett igényekhez. A bal kamra alkalmazkodóképessége azonban korlátozott, mivel a nyugalmi rosthosszúság növekedése csak egy optimális pontig (2,2 µm-es sarcomerhossz) biztosítja az összehúzódási erő növekedését. Ezen érték felett a bal kamra tágulata mintegy „passzív” folyamattá válik, és inkább káros a szívizom alkalmazkodása szempontjából.

Humorális szabályozás

A szívelégtelenség kialakulása során csökken a perctérfogat és a vese vérátáramlása. A csökkent vese vérátáramlás hatására növekszik a juxtaglomerularis renintermelés. A fokozott renintermelés aktiválja a renin-angiotenzin rendszert. A renin-angiotenzin rendszer fontos szerepet tölt be a vérnyomás (vasoconstrictio), a vízháztartás (aldoszteron) és a szöveti proliferáció (génaktiválás) szabályozásában. A humorális renin-angiotenzin rendszer mellett újabban fontos szerepet tulajdonítanak a szöveti, helyi renin-angiotenzin rendszernek is.

Idegi szabályozás

A szimpatikus idegrendszer (reflektorikus adrenerg aktiváció) keringésszabályozó szerepe elsősorban a szívelégtelenség kialakulása során válik jelentőssé. A szívelégtelenség súlyosságával párhuzamosan növekszik a keringő katecholaminok mennyisége. A pozitív inotrop hatás a béta-adrenerg jelfogórendszer közvetítésével valósul meg. A megnövekedett szimpatikus tónus a kialakuló érösszehúzódás miatt növeli a perifériás érellenállást és az utóterhelést. Hosszú távon kimerül a szívizom szöveti katecholamin tartaléka. A növekedett katecholaminszint által kiváltott folyamatok kompenzatorikus jellegűek (a csökkenő vérnyomás kiegyenlítésére), de hosszú távon inkább a bal kamra elégtelenség súlyosbodását okozzák (a növekvő utóterhelés, illetve a béta1-adrenerg receptorrendszer szöveti szintjének csökkenése miatt).

Szív- és keringési elégtelenség kialakulásának sejtes mechanizmusa

Az utóbbi évtizedekben a kardiológiai kutatások fejlődése tisztázta a szívelégtelenség kialakulásának molekuláris és sejtes okait. Az egyes humán gének azonosítására genetikai térképek állnak a rendelkezésre és fejlődött a kísérletes szívgyógyászat is.

Az idült túlterhelés okozta keringési elégtelenség klinikai kórkép csoportba többféle betegségforma is beletartozik (ischaemiás cardiomyopathia, billentyűbetegség okozta szívelégtelenség, dilatatív cardiomyopathia stb.). Mai ismereteink szerint a szívelégtelenség kialakulásának végső közös sejtszintű folyamata a szívizom Ca++ anyagcseréjének (Ca++ release és uptake) a zavara. A pozitív inotrop szerek többsége (digitalis, katekolaminok) nem alkalmas a szívelégtelenség hosszú távú kezelésére, mivel növelik az intracelluláris Ca++-szintet. A növekedett diastolés intracelluláris Ca++-szint magyarázza a szívelégtelenség során kialakuló arrhythmia-hajlamot is (4.52. ábra).

4.52. ábra. Celluláris eltérések a krónikus szívelégtelenség kialakulása során. A normális szívizomban a membrán depolarizációját követően megnyílnak a Ca2+ csatornák. Ez a folyamat további Ca2+-felszabadulást vált ki a Ca2+-raktárakból (SR) és kialakul az összehúzódás. Ezt követően (a relaxáció során) a Ca2+ nagy sebességgel ismét a raktárakba kerül. Szívelégtelenségben üresek a Ca2+-raktárak, növekedett az intracelluláris Ca2+-szint. A szívelégtelenség kialakulása során kórosan csökken a ß-adrenerg- jelfogók sűrűsége is (a jelfogó foszforilálódik és inaktiválódik).

A krónikus túlterhelés okozta keringési elégtelenség kapcsán a ß-adrenerg rendszer működésében több eltérés is ismertté vált. Ezeknek az a lényege, hogy csökken a ß-adrenerg rendszer aktiválhatósága, ami elsősorban a ß1-adrenerg jelfogószámnak (sűrűségnek) a csökkenésével magyarázható. A jelfogószám csökkenése a szérum növekedett katecholamin szintje miatt kialakuló (downregulatio) következménye (4.52. ábra).

A szívizom alkalmazkodására az a jellemző, hogy szívelégtelenségben gazdaságosabb „üzemmódra” vált, csökkenti a legnagyobb teljesítményt és így megőrzi a felhasználható energiát.

A kezelés (angiotenzinkonvertáló enzimgátlók, angiotenzin II receptor-blokkolók, ß-adrenerg-blokkoló vegyületek, vízhajtók stb.) a szívelégtelenségre jellemző, másodlagosan kialakuló neurohumorális aktivációt és annak kísérő jelenségeit (oedemakészség, arrhythmia) gátolja.

A szívizom ingerképzése és ingerületvezetése

Fiziológiásan az ingerület a sinuscsomóban keletkezik (nomotop ingerképzés) és innen terjed végig a szívizom elektromosan aktiválható tömegén. Ingerképzésre a sinuscsomón kívül a pitvar-kamrai határon elhelyezkedő atrioventricularis csomó, továbbá a Purkinje-sejtekből felépülő intraventricularis ingerületvezető rendszer elemei is képesek. E hierarchiában a magasabban elhelyezkedő szívritmus-szabályozók saját frekvenciája nagyobb, ezért a szívműködés ütemét mindig a legmagasabb szinten elhelyezkedő aktuálisan működő ritmusszabályozó frekvenciája határozza meg (a sinuscsomó kiesésekor pl. az atrioventricularis csomó). A ritmusszabályozó sajátságú sejteket az különbözteti meg a munkaizomrostoktól, hogy magukra hagyva őket ritmikus elektromos aktivitásúak. A legegyszerűbb spontán aktivitású rendszer pozitív és negatív feed-back mechanizmus együtteseként értelmezhető. Az akciós potenciál felszálló szára alatt a depolarizáció önmagát erősítve robbanásszerűen alakul ki. A depolarizáció hatására olyan ioncsatornák aktiválódnak, amelyek a membránt ismét negatív potenciálokra polarizálják. Ismétlődő kisülések akkor jönnek létre, ha van a rendszerben olyan depolarizáló hatású áram, amely a repolarizált membránt ismét a küszöbpotenciál közelébe depolarizája. A nodális szövetek ezekkel a sajátságokkal rendelkeznek. Itt az akciós potenciál felszálló szára az L-típusú Ca2+-csatornák megnyílásához kötött, ezek küszöbpontenciáljához a jóval negatívabb potenciálokon aktiválódó T-típusú Ca2+-csatornák árama depolarizálja a membránt. A Ca2+-áram aktiválódása sokkal lassabb, mint a Na+-áramé, ezért nodalis szövetekben a depolarizáció sebessége is kb. két nagyságrenddel kisebb a munkaizomrostokra jellemző több száz V/s-os értéknél. A repolarizációt a depolarizáció hatására aktiválódó IK áram aktivációja indítja el. Az IK áram lassú deaktivációja miatt a repolarizációt követően a K+-áramlás még egy ideig fokozott marad, majd lassan csökken. Többek között ez a lassú csökkenés – szemben egy állandóan folyó úgynevezett háttér Na+-árammal – vezet a spontán diastolés depolarizáció kialakulásához. A spontán diastolés depolarizáció meredekségének legfontosabb élettani szabályozója a hiperpolarizációra aktiválódó ritmus-szabályozó-áram (If). Ezt a cAMP-dependensáramot olyan aspecifikus monovalens kationcsatorna hozza létre, amely Na+- és K+-ionokra egyaránt átjárható. Így a csatorna aktivációja depolarizáló hatású áramot gerjeszt, amely a spontán diastolés depolarizáció előrehaladtával fokozatosan csökken. Az IK1 áram intenzitása nodalis szöveteken csekély, így nem rögzítheti a membránpotenciált negatív értékeken.

Katecholaminok hatására a felsorolt depolarizáló áramok intenzitása fokozódik. A paraszimpatikus aktiváció ellenkező hatású, sőt az acetilkolin csökkenti a spontán diastolés depolarizáció meredekségét. Mindkét hatás csökkenti a szívfrekvenciát.

A szívizom ingerületvezetése

Fiziológiásan a sinuscsomóban keletkezett ingerület meghatározott sorrendben aktiválja a szomszédos elektromosan ingerlékeny szöveteket. A pitvari munkaizomrostok közé beágyazva találjuk a pitvari ingerületvezető rendszer három párhuzamosan elrendezett elemét: az elülső, a hátsó és a középső internodalis útvonalakat, amelyek gyorsan vezetik az ingerületet a sinuscsomóról az atrioventricularis csomóra. Az atrioventricularis csomóban az ingerületvezetés lassul (pitvar-kamrai átvezetés ideje), majd az intraventricularis ingerületvezető rendszer elemein (His-köteg, Tawara-szárak, terminális Purkinje-rostok) végighaladva ismét felgyorsul, végül az endocardialis réteg felől aktiválódnak a kamrák. Ez az aktivációs sorrend csak akkor tartható fenn torzulás nélkül, ha az ingerületvezetés sebessége a rendszer minden tagján optimális, ellenkező esetben az ingerületvezetés zavaráról beszélünk. Az ingerületvezetés sebességét fiziológiás és kóros körülmények között meghatározó működések a következők: az ingerlékeny szövetek ingerületvezetését az aktív és passzív membránsajátságok együttesen határozzák meg. Az aktív sajátságok a membrán azon tulajdonságait jelentik, amelyek lehetővé teszik az akciós feszültség kialakulását. Tovaterjedése során az akciós feszültség elektromos ingerként viselkedik a szomszédos ingerlékeny membránrészletek felé. Hogy az adott amplitúdójú akciós feszültség milyen távolságig jelent küszöb feletti ingert, azt a membrán passzív, ún. kábelsajátságai határozzák meg. Az elektrotónusos vezetés, annak csökkenő jellege miatt, hosszabb távolságra nem gazdaságos. Mivel azonban kialakulásának sebességét rövid távon csak a membrán kapacitása korlátozza, az gyorsabb folyamat az akciós feszültség kialakulásához képest. Az akciós feszültség legnagyobb depolarizációs sebessége részben ezért válik a vezetési sebességet meghatározó egyik legfontosabb tényezővé. A másik ok az, hogy a lassabban kialakuló depolarizáció alatt a Na+-csatornák egy része inaktiválódik. Minden olyan állapot tehát, amely csökkenti az aktiválható Na+-csatornák számát (depolarizáció, antiarrhythmicumok), lassítja az ingerületvezetést. Az atrioventricularis csomó lassú ingerületvezetéséért a Ca2+-csatornák lassú aktivációja felelős.

Olyan kábelszerű szerkezetben, mint amilyen a Purkinje-rost vagy a kamrai trabecula, a vezetés sebessége a térkonstans értékétől függ. A térkonstans a membránellenállás és a rost belsejének hosszanti ellenállásának hányadosával jellemezhető. Minél nagyobb a hosszanti ellenállás, annál rövidebb a térkonstans, így annál rövidebb távolságon hat az akciós feszültség küszöb feletti ingerként. A rostok hosszanti ellenállását a sejteket összekötő rés-kapcsolatok száma és elektromos vezetőképessége határozza meg. Ezért jelentősen lassíthatják az ingerületvezetést a hypoxiás-ischaemiás állapotok és minden olyan szer, amelyik fokozza a sejtek Ca2+-tartalmát (pl. digitalis). Ezzel szemben a sejtek Ca2+-terhelésének gyógyszeres csökkentése (pl. béta-blokkoló, illetve Ca2+-antagonista által) vagy a keringés helyreállítása (értágító, bypass-műtét) a normális ingerületvezetés helyreállításához vezet.

A lassult ingerületvezetés arrhythmogen, mert ilyenkor az aktivációs front feltöredezése miatt megnő az ingerület újrabelépés (re-entry) kialakulásának a valószínűsége. Ez azt jelenti, hogy a megváltozott útvonalon és sebességgel terjedő aktivációs front folyamatosan talál maga előtt ingerelhető szövetet, mielőtt véglegesen ellenálló szövetbe ütközne. Az ingerület újrabelépés kialakulásának veszélye fokozottan fennáll aszimmetrikus vezetési zavar, pl. egyirányú blokk esetében, amikor vagy a blokkhoz vezető szövetkárosodás aszimmetrikus jellege, vagy az aktivációs frontok pillanatnyi helyzete miatt ingerületvezetés csak az egyik irányban lehetséges (pl. egy elágazódást áthidaló köteg egyik végén az ellenálló állapot megszűnik, mire az ingerület a másik irányból ismét odaér). Ingerület újrabelépés legkönnyebben azokon a helyeken alakul ki, ahol bőségesen találunk elágazódó szerkezeteket. Ilyenek a Purkinje-rostok által alkotott hálózatok, valamint a Purkinje-kamrai átmenet. Hatékony beépített védelmi mechanizmus az, hogy a Purkinje-rostok és a kamraizomzat akciós feszültségének időtartama folyamatosan rövidül, ahogy az ingerület az egyre distalisabban elhelyezkedő rostokra terjed. Ez csökkenti annak a lehetőségét, hogy az ingerület a még ellenálló proximalisabb helyzetű rostokra visszaterjedjen.

Genetikai eltérések szív- és érrendszeri betegségekben

Dr. Préda István

Genetika és szívbetegség

A szívbetegségeket okozó géneltérések megismerése az elmúlt húsz év eredménye. Az első ismert géneltérések egyetlen gén által átvitt rendellenességek voltak, mint például a hypertrophiás és dilatatív cardiomyopathia, a szív szerkezeti rendellenességei. Az elmúlt évtizedben az emberi gének feltérképezése (Humán Genom Project) során a szív- és érrendszeri génrendellenességek ritka monogénes formái is ismertté váltak. Az előttünk álló évtized feladata a genetikai eltérések megismerése, amelyek fontos eleme, hogy a genetikai rendellenességek döntő hányada környezeti tényező(k) hatására jelenik meg. A genetikai ismeretek alapján már fiatal korban az életmódváltozás, illetve – ritkábban – a gyógyszerelés (smart therapy) a beteg sorsát és életkilátásait alapvetően befolyásolhatja (4.53. ábra).

4.53. ábra. Genotípus/fenotípus viszony ábrázolása az örökletes betegségekben. Az ábra felső felében gén A(mut) a különböző környezeti tényezőkre történő reakciót, míg az ábra alsó felében az elsődlegesen környezeti (körny X) hatásra kialakuló különböző, lehetséges genetikai tényezőket mutatjuk be

Az életmódváltozás javaslata statisztikailag érvényes, azonban kérdés, hogy ez a változtatás a genetikai eltérésekben szenvedőkben esetleg hatástalan, de káros is lehet, hiszen a genetikai eltérések egyedi hatása a szív- és keringési rendszer kockázatára még csak részlegesen ismert. Az egyéni kockázatbecslés alapján a különböző genetikai rendellenességekben lehetővé válik az egyénre szabott életmódbeli és gyógyszeres megelőzés. A genotípus/fenotípus arány pontos meghatározása a genetikailag meghatározott szív- és érrendszeri betegségekben serkenti a biotechnológiai fejlesztéseket, amely a kezelés lehetőségeit bővíteni fogja.

A génhez kötött szív- és érrendszeri betegségek jobb megismerése befolyásolhatja ezeknek a kórképeknek a megfelelő megelőzését és kezelését (4.54. ábra).

4.54. ábra. A szív- és érrendszeri kórképek genomikája. A genomika a kórisme és a kezelés újabb lehetőségeit kínálja. A farmakogenetika a gyógyszeres kezelés egyénre szabott megválasztását, az optimális adag és a csökkent mellékhatás spektrumot segíti

Monogénes szív- és érrendszeri betegségek

Atherosclerosis

A korai, akcelerált atherosclerosis, szívizominfarctus vagy stroke következtében beálló fiatalkori halál a lipoprotein-anyagcsere, vagy ritkábban homocisztein, illetve mukopoliszaccharid-eltérés következménye.

A lipoproteinek eltéréseit már a géntérképezés előtt is ismertük. Jellegzetes a családi hypercholesterinaemia (FH), amely az LDL-receptort kódoló gén mutációja. A génen lehetséges különböző mutánsok azonos fenotípust hozhatnak létre, hatásuk függ a mutáns proteintől, valamint a hibás allélek számától (heterozigóta, vagy homozigóta forma). Az egy mutáns allélt tartalmazó heterozigóta forma viszonylag gyakori (1:500), és az ilyen egyének 60 éves életkor előtt kialakuló szívizominfarctus kockázata az egészséges lakossághoz képest kétszeres. Mindkét allél betegsége (homozigóta előfordulási arány 1:100 000) esetén a szérumkoleszterin értéke 10,0 mmol/l-nél növekedettebb, jellegzetes az inak xanthomás eltérése, a korai atherosclerosis, és a halálhoz vezető szív- és érrendszeri szövődmény típusosan tizenéves korban már kialakul.

Hasonló fenotípus formájában jelenik meg az LDL-jelfogó kötő fehérje, a B-100 betegsége is. A Tangier-betegség jellegzetessége, hogy a HDL-koleszterin hiányzik, és az apolipoprotein 1 szintje csökkent. Öröklődésmenete domináns, hepatosplenomegáliával jár, és a korai halál atheroscleroticus szövődmény miatt következik be. A korai atherosclerosis kialakulásának más genetikai lehetősége a metabolikus utak károsodása. Ilyen például a cisztationin-β-szintáz hiány, amely homocysteinuriát okoz. Az α-hiuronidáz-hiány mukopoliszaccharid felszaporodásához és atherosclerosishoz vezet (Hurler szindróma). A MODY szindróma (maturity-onset diabetes of the young) olyan, átíró tényező okozta károsodás, amelyben a glükokináz enzim kódolása kóros.

Hypertonia betegséghez vezethet számos, a neurohormonális rendszer génjeit kódoló molekula zavara. Ilyen, glükokortikoid-pótlással egyensúlyban tartható betegségek a GRH (glükokortikoiddal gyógyítható hyperaldosterinismus), a Liddle-szindróma, amelyet csökkent plazma renin- és aldoszteronszint és hypokalaemiás alkalosis jellemez, valamint a mineralokortikoid eltérés okozta terhességi hypertonia.

Cardiomyopathiák

A genetikusan meghatározott cardiomyopathia hirtelen halálhoz, kamrai arrhythmiához vagy szívelégtelenséghez vezet. Enyhébb formái más célból végzett vizsgálatok folytán, kóros fizikális lelet, EKG és képalkotó módszerekkel észlelt eltérések alapján válnak ismertté. A dilatatív és hypertrophiás cardiomyopathiák öröklésmenetében 15, génhez kötött eltérést ismerünk és jellegzetesen valamennyi genetikai eltérés a sarcomerek fehérjekódolásának hibájában található (4.25. táblázat).

4.27. táblázat - 4.25. táblázat. A cardiomyopathiák genetikai okai

Fenotípus (klinikai-kórkép)

Öröklésmenet

Kóros gén

Dilatatív cardiomyopathia

X-kromoszómához kötött

X-kromoszómához kötött

Autoszomális domináns

Disztrofin

G4.5

Aktin

Dezmin

δ-szarkoglikán

Troponin-T

β-miozin nehézlánc

α-tropomiozin

Mitochondrialis respiratorikus lánc

Dilatatív cardiomyopathia, ingerületvezetési zavarral

Autoszomális domináns

Lamin A/C

Hypertrophiás cardiomyopathia

Autoszomális domináns

β-miozin nehéz lánc

Troponin-T

Troponin-I

α-tropomiozin

Miozinkötő protein C

Miozin eredetű könnyű lánc

Miozin szabályozó könnyű lánc

Titin

Hypertrophiás cardiomyopathia AMPK és WPW-szindróma együttese

(AMP aktivált protein kináz) Mitochondrialis respiratorikus lánc


Mivel a kórosan kódolt fehérje a sarcomeren belül helyezkedik el – bár a normális fehérje is jelen van –, elegendő a szívizom kóros hypertrophiás válaszának kódolására, amelyen belül számos jellegzetes anatómiai forma is megtalálható. Ilyen például a koncentrikus vagy excentrikus hypertrophia, vagy a bal kamra csúcsi részében kialakult jellegzetes izomtúltengés, amely a bal kamra űrterének jelentős részét kitöltheti.

A hypertrophiás cardiomyopathiák a betegség végstádiumában dilatatív formába mehetnek át, és a hypertrophiás szívizomsejtek ebben az állapotban is felismerhetők. Néhány allél (troponin T, aktin, β-miozin nehéz lánc) hypertrophiás és dilatatív cardiomyopathiát egyaránt okozhat, míg más génmutációk csak az egyik formát hozhatják létre. Azonos génhiba akár rokonokon is különböző súlyosságú betegséget okoz, ezért vitatott, hogy a betegség fenotípusa (klinikai lefolyása), vagy a genetikai osztályozás vezesse-e a kezelés megválasztását. Az azonos géneltérések ellenére is változó kórlefolyás a modifikáló gének és környezeti tényezők szerepére hívja fel a figyelmet (4.53. ábra). Duchenne muscularis dystrophia, amely az X-kromoszóma disztrofin gén hibájának a következménye, a betegség előrehaladott stádiumában dilatatív cardiomyopathiát is okozhat.

Arrhythmia és hirtelen halál

Arrhythmia a szívbetegségek bármely formájában előfordulhat. A szerkezeti szívkárosodás nélkül fellépő hirtelen halál hátterében magas frekvenciájú arrhythmia, ritkábban előrehaladott szívblokk állhat.

A supraventricularis arrhythmiák csoportjába tartozó kórképek autoszomális domináns öröklésmenetűek (4.26. táblázat), genetikájuk is csak hiányosan ismert.

4.28. táblázat - 4.26. táblázat. Szerkezeti szívbetegség nélkül kialakuló, genetikusan meghatározott szívritmuszavarok

Ritmus

Öröklődés

Locus

Gén

Supraventricularis

Pitvarfibrilláció

PF

AD

AD

10q22

11p15

KCNQ1

Pitvarleállás (standstill)

SCsD, PF

AD

3p21

SCN5A

Sinusritmus hiánya

SCsD, PF

AD

WPW-szindróma

AVRT

AD

Családi PJRT

AVRT

AD

Ingervezetési zavar

PCCD

AVB

AD

19q13

(progresszív rejtett vezetési zavar)

3p21

SCN5A

Hosszú QT (LQT) -szindróma Romano–Ward

Torsades de pointes

AD

LQT1

11p15

KCNQ1

LQT2

7q35

HERG

LQT3

3p21

SCN5A

LQT4

4q25

ANKB

LQT5

21q22

minK

LQT6

21q22

MiRP1

LQT7

17q23

KCNJ2

LQT (Jervell, Lange–Nielsen)

Torsades de pointes

AR

11p15

21q22

KCNQ1

minK

Katecholaminerg paroxysmalis KT

KT

AD

AR

1q42

1p13-p11

RYR2

CASQ2

Brugada-szindróma

KT/KF

AD

3p21

SCN5A


Rövidítések: AD = autoszomális domináns; AR = autoszomális recesszív; AVB = atrioventricularis blokk; AVRT = atrioventricularis reentry tachycardia; KF = kamrafibrilláció, KT = kamrai tachycardia; PJRT = paroxysmalis junctionalis reentry tachycardia; SCsD = sinuscsomó kóros működése.

Ezek közül a családban előforduló pitvarfibrillációról tudunk a legtöbbet, amelyben már két gén károsodása is ismertté vált. Ezek közül az egyik, a KCNQ1, a LQT1 szindrómában is oki tényező. A pitvarfibrillációban a mutáció a gén működésének mértékét befolyásolja (gain-of-function mutation), míg a LQT1-ben a kóros gén működése kiesik (loss-of-function mutation). A családi Wolff–Parkinson–White (WPW) -szindróma autoszomális domináns öröklésmenetű, ritka forma, amely fennállhat önállóan, vagy társulhat hypertrophiás cardiomyopathiával (HCM), illetve igen ritkán Pompe-betegséggel (tárolási betegség, α-1,4-glukozidáz hiány).

A családi progresszív szívblokk (PCCD) jellegzetessége a fascicularis blokkon keresztül kialakuló Tawara--szár-blokk, majd a teljes atrioventricularis blokk kifejlődése. A kórkép – amelyet korábban Lenegre-betegségnek vagy Lev-betegségnek is neveztek, és egy portugál családban izoláltak – az SCN5A mutációja és Adams–Stokes-szindrómához vezet, amely mediterrán környezetben gyakoribb.

A kamrai ritmuszavarok közül a hosszú QT-szindróma klinikai képét és genetikáját ismerjük a legrészletesebben. Klinikai szempontból a LQT1-3 forma a leggyakoribb és genetikája, valamint az EKG-eltérések és a halálhoz vezető kamrafibrilláció kiváltásának körülményei is típusosak (4.27. táblázat).

4.29. táblázat - 4.27. táblázat. A hosszú QT-szindróma három alapváltozatának (LQT 1–3) genetikai és EKG-jellegzetességei, a kamrafibrillációt kiváltó típusos inger jellege

Fenotípus

Gén

EKG T-hullám-eltérés

Kiváltó ok

LQT1

KCNQ1

korai, mély neg. T-hullám

emóció, vízbe ugrás, úszás

LQT2

HERG

kis eltérésű T-hullám

erős hanginger

LQT3

SCN5A

késői, normális T-hullám

alvás


Klinikailag jelentős a katecholaminerg kamrai tachycardia, amely fizikai vagy pszichés terhelés hatására lép fel, és katecholaminnal (adrenalin, izoprenalin) laboratóriumi körülmények között is kiváltható. Hatását a kalciumionok által meghatározott ioncsatorna (2. csatorna, az akciós feszültség plató fázisa) befolyásolásán keresztül fejti ki. Mivel a sarcoplasmás reticulumból a kalciumkiáramlás Ryanodin-receptorok aktiválásával valósul meg, a jelfogó mutációja (RYR2) következtében a csatorna a – normálisan is a 2. ioncsatornára ható – katecholaminok iránt túlérzékennyé válik. A kórkép családon belül fordul elő, az érintett személyek mintegy 30%-a a 30. életév előtt meghal.

A Brugada-szindrómában az első kóros gén (SNC5A) izolálása 1998-ban történt meg. Jelenleg már több mint 60 különböző SCN5A mutáció ismert, amely a Brugada-szindrómás esetek mintegy 25%-áért felelős. Újabban a rendellenességért más kromoszóma is felelőssé tehető, de ennek pontos helye még nem ismert. Az SCN5A mutációk azonban számos fenotípus (klinikai kép) kialakulásában is szerepet játszanak. Ilyenek a Brugada-szindrómán kívül a LQT-szindróma (LQT3), az izolált progresszív szívizom ingervezetési zavar (PPCD), amely Lenegre- és Lev-szindrómáért is felelős lehet, valamint az idiopathiás kamrafibrilláció és a váratlan hirtelen szívhalál (sudden unexpected death, SUD) szindróma.

A Brugada-szindróma kifejlődése arra mutat, hogy a Na+-csatorna (akciós feszültség gyors, I. fázisa) hozzáférhetősége csökken, és ez a mutáció magasabb hőmérsékleten (például a trópusokon) gyakrabban jelenik meg. A Brugada-szindróma és a LQT3 ugyanannak a géneltérésnek a racém változata (tükörképe) lehet.

A jobb kamrai arrhythmogenicus dysplasia (ARVD) kórképe – ami a mediterrán régióban (Olaszország, Spanyolország) gyakori – szintén a Brugada-szindróma közeli rokona, genetikai meghatározása azonban még nem egyértelmű. Jelentős szerepet játszik a Ca2+-homeosztázis zavarának kialakulásában.

Szívelégtelenség

Dr. Czuriga István, Dr. Édes István

Meghatározás és epidemiológia

A szívelégtelenség meghatározása hemodinamikai, működésbeli és klinikai feltételeken alapul. A szívelégtelenség összetett klinikai tünetcsoport, amelyet bármely szerkezeti vagy működésbeli szívrendellenesség létrehozhat, amely a bal kamra systolés és/vagy diastolés működését károsítja. A krónikus szívelégtelenség jellegzetes panaszokkal és klinikai tünetekkel jár. A panaszok: a dyspnoe és a fáradékonyság, csökkentik a terhelési tűrőképességet, a fő tünetként megjelenő folyadékretenció tüdő- és perifériás oedemához vezethet. A szívelégtelenség meghatározása három feltételre épül:

• a szívelégtelenség tünetei nyugalomban vagy terhelésre;

• a szív kóros működésének igazolása objektív módszerrel nyugalomban;

• a szívelégtelenség javulása megfelelő kezelésre.

A szívelégtelenség kórisméjének fennállásához az első két feltételnek minden esetben teljesülnie kell.

A szívelégtelenség gyakori betegség. Előfordulása a népességben (prevalencia) átlagosan 0,4–2% és szorosan összefügg az életkorral. 50 év alatti korcsoportban az előfordulása elenyésző (< 1%), 50–70 év között 5% és 70 év felett 10%. Számítások szerint a szívelégtelenség az Egyesült Államokban jelenleg közel 5 millió embert érint, Európában kb. 10 milliót.

Az évente jelentkező új esetek száma (incidencia) átlagosan 1–5 eset/1000 fő, amely függ a nemtől és a kortól: 50 évnél fiatalabb férfiakban az évi új esetek száma kb. 1/1000, 65 év felett kb. 10/1000 és 85 év felett már közel 20/1000. Nőknél ugyanezen életkorokban az újonan keletkező esetek gyakorisága 0,4/1000, 5/1000 és 10/1000.

A kamra működését károsító számos betegség vezethet szívelégtelenséghez. A szívelégtelenség okai az elmúlt négy évtizedben változtak. Korábban a hypertonia és a valvularis szívbetegség volt a szívelégtelenség leggyakoribb oka, újabban azonban nőtt az ischaemiás szívbetegség és a diabetes mellitus kóroki jelentősége. A szívelégtelenség hátterében jelenleg az esetek kb. kétharmadában ischaemiás szívbetegség áll.

A szívelégtelenség megbetegedés gyakorisága az elmúlt 20 évben növekedett. A 65 év feletti korcsoportban a szívelégtelenség a kórházi felvételek elsődleges oka. A kórházból távozott betegek 30%-a 3 hónapon belül ismét felvételre kerül a betegség előrehaladása miatt. A betegség kezelési költsége világszerte óriási terhet ró az egészségügyre, ez az összeg a számítások szerint háromszorosa a daganatos betegségek és kétszerese az akut szívizominfarctus kezelésére fordított költségnek.

A szívelégtelenség kezelésében az elmúlt évtizedben bekövetkezett jelentős fejlődés ellenére, a betegség halálozása ma is meghaladja a rosszindulatú betegségekét. Az Egyesült Államokban jelenleg 300 ezer beteg hal meg évente szívelégtelenség miatt, ami hatszorosa a 40 évvel ezelőtti halálozási aránynak. A halál szívelégtelenségben az esetek kb. felében hirtelen jön létre, a tünetek jelentkezését követő 1 órán belül. A hirtelen halál leggyakoribb oka szívelégtelenségben arrhythmia (kamrai tachycardia, kamrafibrilláció, asystolia, teljes AV-blokk) vagy egyéb cardialis szövődmény (AMI, tüdőembolia).

Kórtan

A szívelégtelenség kórtanában az utóbbi évtizedben jelentős szemléletváltozás következett be. Míg korábban hemodinamikai volt az uralkodó szemlélet, újabban a neurohormonális rendszer szerepe került előtérbe. A neurohormonális változások a szívizom sejtkárosodását követően azonnal megkezdődnek. A kompenzáló mechanizmusok a korai stádiumban a normális vérnyomás és a perctérfogat fenntartását segítik, később azonban károssá válnak és elősegítik a bal kamra kóros működését. A változások alapvetően három fő területen jelentkeznek.

A szimpatikus idegrendszer fokozott aktivitása

Az alapbetegség következtében kialakuló hemodinamikai változások (bal kamrai végdiastolés térfogat- és nyomásemelkedés) a baroreceptorokon keresztül a vasomotorközpont izgalmát, fokozott szimpatikus és csökkent paraszimpatikus aktivitást hoznak létre. Ennek eredményeképpen növekszik a szívfrekvencia, a szívizom összehúzódása, perifériás artériás és vénás érösszehúzódás alakul ki, amely fokozza a szív utó- (afterload) és előterhelését (preload). Helyi autoregulációs folyamatok következtében a keringés átrendeződése, redisztribúciója jön létre, amely biztosítja az életfontos szervek (szív és agy) vérellátását. Az adrenerg aktivitás fokozódása az első észlelhető neuroendokrin eltérés szívelégtelenségben és a plazma noradrenalin (NA-) szint már a bal kamra tünetmentes kóros működésekor is növekedett lehet. A keringő NA-szint egyenesen arányos a betegség súlyosságával, és fordított arányú a túléléssel. A tartós szimpatikus aktivitás megváltoztatja a szívizom adrenerg reagálóképességét is. Az adrenerg jelátvitel a szívizomban a β1-, β2- és α1-receptorokon, döntően a β1 adrenerg rendszeren (β1-receptor-G-protein-adenil-cikláz enzim) keresztül érvényesül, amely a szívizom legfontosabb inotrop szabályozó mechanizmusa. Szívelégtelenségben a tartósan növekedett katecholaminszint csökkenti a β1-receptor aktiválhatóságát, az adrenerg jelátvitel érzéketlenné válik és csökken a jelfogók sűrűsége is a szívizomban („down-reguláció”). Ennek következtében csökken a szimpatikus ingerre adott válaszkészség és romlik a beteg fizikai terhelhetősége. A szimpatikus idegrendszer fokozott aktivációja tehát a betegség korai fázisában kedvező, mert a perctérfogat fenntartását szolgálja, tartós fennállása azonban a szívizomsejtek további károsodását idézi elő.

A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) aktiválódása

A RAAS aktivitás fokozódása részben a fent leírt szimpatikus idegrendszeri hatások, részben a vese csökkent vérátáramlása és egyéb helyi mechanizmusok hatására jön létre. A fokozott reninkiáramlás az érösszehúzó hatású angiotenzin II (AII) felszaporodásához vezet, amely fő hatásait döntően az AT1-receptorokon fejti ki: növeli a perifériás érellenállást (afterload növekedés) és fokozza a Na-retineáló aldoszteron elválasztását (másodlagos hyperaldosteronismus), amelynek térfogatnövekedés lesz a következménye (preload növekedés). A folyamat a szív teljesítőképességének további romlását eredményezi. A keringő RAAS aktivitás fokozódásán kívül az úgynevezett szöveti RAAS aktivitás is fokozódik. A különböző szövetekben (szívizom, érfal, agy, tüdő, vese) termelődő AII helyi autokrin-parakrin hatásokat fejt ki. A szívizomban az AII sejtpusztulást (apoptosis), myocytahypertrophiát és az aldoszteronhoz hasonlóan interstitialis fibrosist indít el. Az érfali simaizomban is hasonló hatást fejt ki (vascularis remodeling), amely a szívelégtelenséget tovább rontja.

Egyéb érszűkítő-értágító tényezők egyensúlyváltozása

A szívelégtelenségben számos egyéb endogén neurohormonális változás is kialakul. Ezek egy része erősíti az érszűkületet, más részük az értágulat irányába hat. A szűkületet okozó rendszerek közé tartoznak a szimpatikus idegrendszeren és a RAAS-on kívül az arginin-vazopresszin rendszer, valamint az érfali endothelium termelte endothelin-1. Vasodilatator hatású a pitvarok és kamrák falából felszabaduló atrialis natriuretikus peptid (ANP), az agyi natriuretikus peptid (BNP), az endothelből felszabaduló nitrogén-monoxid (NO), a kallikrein-kinin rendszer, az értágító prosztaglandinok és a citokinek (pl. TNF-α). A két ellentétes hatású rendszer a keringés aktuális állapotának megfelelően aktiválódik vagy inaktiválódik. Krónikus szívelégtelenség előrehaladásakor a két rendszer közötti egyensúly megbomlik és az érösszehúzódás kerül előtérbe, annak összes kedvezőtlen következményével együtt.

Összefoglalva: a keringési elégtelenség kórtana összetett, számos egymással összefüggő, egymást erősítő és gátló hemodinamikai, idegi, hormonális és gyulladásos tényezőket is magába foglaló folyamatból áll, amely végül circulus vitiosusként a parenchymás szervek elégtelen vérellátását és kóros sejtanyagcseréjét eredményezi.

Klinikai formák

Előrefelé, hátrafelé elégtelenség

A szívelégtelenségnek mint pumpakárosodásnak a klasszikus hemodinamikai felfogás szerint kettős következménye van: a vér elégtelen fogadása a vénás rezervoár felől (backward failure – hátrafelé elégtelenség) és csökkent továbbítása a nagyerek (aorta, arteria pulmonalis) felé (forward failure – előrefelé elégtelenség). Ezen két alapmechanizmusból származtathatók a fő klinikai tünetek is: a hátrafelé elégtelenség a vér torlódását okozza a kamrák mögött, amely pulmonalis és/vagy nagyvérköri pangást okoz, míg az előrefelé elégtelenség csökkent perctérfogatot (fáradtság, csökkent terhelési tolerancia) okoz. A fogalmakat ma már kevésbé használjuk, mivel kiderült, hogy a krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek döntő részében mindkét mechanizmus egyidejűleg jelen van. Akut dekompenzációval járó esetekben tisztán előfordulhat az egyik vagy a másik mechanizmus, pl. cardiogen shockban az előrefelé, vagy akut tüdőoedemában a hátrafelé elégtelenség.

Systolés, diastolés szívelégtelenség

A bal kamrai működés károsodásának jellege alapján systolés és diastolés szívelégtelenség különíthető el, gyakran azonban a két működészavar keveredik. Elsősorban a kórjóslat és a kezelés szempontjából fontos, hogy a két működészavart elkülönítsük. A tisztán systolés szívelégtelenségre a szívizom megromlott összehúzódásából adódó csökkent ejectiós frakció (EF) a jellemző. Kezdetben a perctérfogat nyugalomban normális, a betegek panaszmentesek (aszimptomás bal kamrai kóros működés) és a bal kamra rezervkapacitása csak terhelésre csökken. Ekkor a csökkent EF csak vizsgálatokkal (echokardiográfia, radionuklid ventrikulográfia, angiokardiográfia) mutatható ki. Később a betegség előrehaladása következtében a szív teljesítménye már nyugalomban is csökkent és ennek megfelelően panaszok is jelentkeznek (fáradékonyság, dyspnoe, majd congestiv tünetek).

Szívelégtelenség azonban számottevő systolés működészavar nélkül is létrejöhet a bal kamra diastolés működészavara következtében. Az echokardiográfiás vizsgálatok kiterjedt alkalmazása óta tudjuk, hogy az elsődlegesen diastolés kóros működés is gyakori jelenség, a szívelégtelenség mintegy 30–40%-ában fordul elő. Az életkorral változik, idősebbekben gyakrabban jelentkezik, amelynek oka a bal kamra természetes öregedési folyamata, valamint a diastolés működészavart leggyakrabban okozó ISZB és hypertonia gyakorisága az idős korban.

A diastolés szívelégtelenségben a bal kamra jó összehúzódó képessége, megtartott perctérfogat és normális tágasságú szívüregek mellett a bal kamra töltőnyomása emelkedett. A töltőnyomás növekedését okozhatja aktív relaxációs zavar vagy passzív elasztikus zavar, így a diastolés kóros működés két típusáról beszélhetünk: relaxációs és együttműködési zavarról. Diastolés kóros működés csaknem mindig társul systolés kóros működéshez, azonban diastolés szívelégtelenségről csak izolált diastolés kóros működés esetén beszélünk. Diastolés szívelégtelenség gyanúja akkor merül fel, ha a szívelégtelenség tüneteit észleljük normális nagyságú vagy hypertrophizált szív, ischaemiás szívbetegség vagy idős kor esetén. Diastolés kóros működés kimutatására a leggyakoribb módszer az echokardiográfia. A kóros működés jellemzői a Doppler-echokardiográfiával mért mitralis és pulmonalis vénás beáramlás alapján számíthatók ki.

Jobb- és balszívfél-elégtelenség

A korábbi hemodinamikai szemléletből adódóan elkülöníthető a jobb és a bal kamra kóros működése miatt létrejövő szívelégtelenség, de a két forma gyakran együtt jelentkezik. Jobbszívfél-elégtelenség gyakran a krónikus balszívfél-elégtelenség okozta kisvérköri keringészavar jobb szívfélre történő áttevődése miatt jön létre. Tisztán jobbszívfél-elégtelenséget okozhat jobb kamrai infarctus, a pulmonalis és a tricuspidalis billentyű betegsége, pulmonalis hypertonia, veleszületett szívhibák (Eisenmenger-szindróma), és tüdőbetegségek okozta cor pulmonale. Klinikai tünetei a tág vena jugularis systolés pulzációval, a hepatomegalia, a pozitív hepatojugularis reflux, a testhelyzettől függő oedema a boka körül, illetve háton fekvő helyzetben sacralisan, valamint az ascites és a hydrothorax súlyos jobbszívfél-elégtelenség esetén. Tisztán balszívfél-elégtelenség leggyakoribb oka a szívinfarctus, a hypertonia, a cardiomyopathia, valamint az aorta és a mitralis billentyű betegségei. Ilyenkor a vezető tünet a tüdőpangás (dyspnoe, paroxysmalis nocturnalis dyspnoe, orthopnoe), súlyos esetben a tüdőoedema. Balszívfél-elégtelenségre utaló klinikai tünet a cyanosis, a diastolés galopp és súlyos esetben a pulsus alternans. A két szívelégtelenség-forma a klinikai gyakorlatban gyakran keveredik és elkülönítésük nem könynyű.

Akut és idült szívelégtelenség

A szívelégtelenség tünetei kifejlődhetnek lassan, a kompenzációs mechanizmusok kimerülését követően, valamint hirtelenül, akár előzetesen ép működésű szíven is (pl. akut nagy kiterjedésű infarctus, hypertoniás krízis, tüdőembolia, arrhythmiák, billentyűszakadás esetén). Akut szívelégtelenség előzőleg fennálló krónikus szívelégtelenség akut rosszabbodása következtében is kialakulhat. A klinikai megjelenési forma lehet jelentős tüdőpangással járó akut tüdőoedema, vagy csökkent perctérfogattal, hypotoniával, centrális és perifériás csökkent vérátáramlással, oliguriával és megnövekedett bal kamrai töltőnyomással járó cardiogen shock.

Csökkent és növekedett perctérfogat-elégtelenség

A szívelégtelenség leggyakoribb formáiban a perctérfogat csökkent, ritkább esetekben azonban a perctérfogat normális vagy növekedett is lehet. Ilyenkor valamilyen alapbetegség következtében a perifériás keringés igényei megnőnek metabolikus vagy más okból (pl. arteriovenosus shunt vagy csökkent oxigénszállító kapacitás), és ezt csak jelentősen megnövekedett perctérfogat tudja kielégíteni. A csökkent perctérfogatra a perifériás összehúzódás jellemző, hűvös, sápadt, cyanoticus végtagokkal, szűkült pulzusnyomással, míg növekedett perctérfogat esetén a végtagok melegek, kipirultak és kiszélesedett pulzusnyomás észlelhető. Ez az állapot leggyakrabban krónikus anaemiához, thyreotoxicosishoz, arteriovenosus shunthöz, májcirrhosishoz, Paget-kórhoz és beriberihez társul. A növekedett perctérfogattal járó állapotokban, a szívelégtelenség kialakulásában döntő szerepe van a krónikus térfogatterhelésnek.

Kórisme

A szívelégtelenség kórisméje gyakran nehéz feladat, mivel a betegség tünetei nem fajlagosak, megjelenési formái változatosak. A betegek nagy része hosszú ideig panaszmentes lehet, míg másoknál az állapot feltartóztathatatlanul halad előre. Hirtelen halál a kórlefolyás során bármikor előfordulhat. A cél a betegség minél korábbi felismerése és a hatékony kezelés elkezdése. A szívelégtelenség szubjektív (panaszok és tünetek), objektív (cardialis kóros működés) és retrospektív(javulás megfelelő kezelésre) feltételeken alapszik, amelyek teljesülésekor a kórisme felállítható.

A szívelégtelenség kivizsgálásának célja összetett:

• igazolnunk kell a szívelégtelenség fennállását és meg kell határoznunk a szív kóros működésének típusát és súlyosságát;

• tisztáznunk kell az eredetét (pl. koszorúér-betegség, billentyűbetegség), az elsődleges ok gyógyíthatóságát és az esetleges kiváltó tényezőket;

• meg kell határoznunk a beteg klinikai (funkcionális) állapotát;

• meg kell becsülnünk a kórjóslatot és

• meg kell terveznünk a megfelelő gyógyszeres és/vagy műtéti kezelést

Panaszok, tünetek, osztályozás

Szívelégtelenség okozta legfontosabb panaszok a nyugalomban vagy terheléskor jelentkező nehézlégzés és/vagy fáradtságérzés, a legfontosabb klinikai tünetek pedig a csökkent terhelhetőség, a folyadékretenció, a kis- és nagyvérköri oedema, amelyek nem szükségszerűen egy időben vagy együttesen vannak jelen. A panaszok és tünetek jelenléte felveti a szívelégtelenség valószínűségét, azonban fajlagosságuk csekély, mivel más betegségek és extracardialis okok is kiválthatják ezeket (pl. a nehézlégzést obesitas és tüdőbetegség vagy a bokaoedemát ortopédiai betegség vagy kalciumantagonista gyógyszer mellékhatása). A nehézlégzés szívelégtelenségben kezdetben csak fizikai terheléskor fordul elő (effort dyspnoe), majd később nyugalomban, jellemzően elsősorban fekvő helyzetben (orthopnoe) vagy éjszakai rohamok formájában (paroxysmalis éjszakai dyspnoe), súlyos esetben tüdőoedema képében. A szívelégtelenségben előforduló számos panaszt és tünetet a 4.28. táblázat foglalja össze.

4.30. táblázat - 4.28. táblázat. A beteg panaszai és tünetek szívelégtelenségben

1. Szív- és keringési rendszer:

angina pectoris

nem specifikus mellkasi fájdalom

fáradtság, gyengeség

ortosztatikus szédülés

palpitatio

2. Légzőszervi:

dyspnoe (effort, orthopnoe, paroxysmalis nocturalis)

köhögés

haemoptoe

3. Emésztőrendszeri:

hasi fájdalom

haspuffadás

obstipatio/hasmenés

anorexia

hányinger, hányás

4. Renalis:

nycturia

oliguria/anuria

5. Neurológiai/neuropszichiátriai:

anxietás vagy pániktünetek

depresszió

syncope

konfúzió

csökkent szellemi működés

6. Szisztémás:

oedema

petechia/ecchymosis


A betegség klinikai súlyosságának megítélésére a NYHA (New York Heart Association) stádiumokat használják (452. oldal).

Ez az osztályozás, bár világszerte elterjedt, szubjektív, mivel a beteg panaszain alapszik és függ a megszokott életstílusától. Egy újabb beosztásban kifejezésre jut a kórkép kialakulásának és előrehaladásának folyamata is. Ez az új beosztás a NYHA funkcionális osztályozásánál objektívebben és megbízhatóbban határozza meg a beteg helyét a szívelégtelenség ismert kórlefolyásában, és a szükséges kezelés, valamint a megelőzés is egyértelműbben meghatározható. Az új osztályozás kiegészíti, de nem helyettesíti a NYHA funkcionális osztályozást.

• A stádium: a beteg fokozott kockázatú a szívelégtelenség kialakulására, de nincs szerkezeti szívbetegsége.

• B stádium: a betegnek már van szerkezeti szívbetegsége, amely nem jár a bal kamra kóros működésével, de nincsenek és korábban sem voltak szívelégtelenségre jellemző panaszai vagy tünetei.

• C stádium: a betegnek a szerkezeti szívbetegsége és a kóros szívműködés mellett korábban vagy jelenleg szívelégtelenségre jellemző panaszai és/vagy tünetei voltak, illetve vannak.

• D stádium: végstádiumú szívelégtelenség, amelyben a beteg kezelést (mechanikus keringéstámogatást, folyamatos inotrop infúziót, szívátültetést) igényel.

Fizikális vizsgálat

A legfontosabb fizikális jelek szívelégtelenségben a perifériás oedema, a növekedett jugularis vénás nyomás és a hepatomegalia. További, gyakran észlelt fizikális jelek: a kihelyezett szívcsúcslökés, a III. és/vagy IV. szívhang, a nyugalmi tachycardia és a pangásos szörtyzörejek a tüdők felett. A bőr gyakran sápadt, cyanoticus, a pulzusnyomás beszűkült és tachypnoe észlelhető. A szív felett gyakran hallunk holosystolés zörejt a mitralis és/vagy tricuspidalis elégtelenség jeleként, az I. és II. szívhang intenzitása csökkent, a pulmonalis II. hang ékelt. Súlyos szívelégtelenségben pulsus alternans, Cheyne–Stokes-légzés, ascites és cardialis cachexia észlelhető. Hasznos ágymelletti vizsgálati lehetőség lehet a pozitív hepatojugularis reflux kimutatása és a Valsalva-művelet, amelyre a vérnyomás nem csökken a préselési fázisban (2. fázis) és elmarad az emelkedés és a reflex bradycardia a művelet befejeztével (4. fázis). A szívelégtelenség fizikális jeleit a 4.29. táblázat foglalja össze. A fizikális jelek sok adatot nyújtanak, a legtöbb fizikális eltérésnek azonban sem az érzékenysége, sem a fajlagossága nem megfelelő a kórisme felállításához, mivel a fizikális eltérések számos más okból is létrejöhetnek, és hiányuk nem szól szívelégtelenség ellen. Ezért szívelégtelenség gyanúját keltő panaszok esetén, fizikális jelek hiányában is javasolt a betegnél a kórisme megerősítésére objektív vizsgálatokat végezni.

4.31. táblázat - 4.29. táblázat. Fizikális jelek szívelégtelenségben

Vitális jelek

Megtekintés/tapintás

Hallgatózás

•Pulzus

○ nyugalmi tachycardia

○ pulsus altemans

Cardialis cachexia (ritka)

Sápadtság

Cyanosis

Pangásos szörtyzörej

Csökkent S1 és S2

S3 és/vagy S4

•Vérnyomás

○ normális, magas vagy alacsony

○ csökkent pulzusnyomás

○ nincs változás vagy csökkenés Valsalva-műveletre

Boka/sacralis oedema

Növekedett jugularis vénás nyomás

Kihelyezett szívcsúcslökés

Ékelt PII.

Holosystolés zörej

Csökkent légzési hang a bázison

• Légzésritmus

○ tachypnoe

○ Cheyne-Stokes

Hepatomegalia

Ascites

•Hőmérséklet

○ szubfebrilitás

Hepatojugularis reflux

Hűvös végtagok


Magyarázat: S1: első szívhang, S2: második szívhang; S3: harmadik szívhang, S4: negyedik szívhang; PII: pulmonalis II hang.

Laboratóriumi vizsgálatok

A rutin laboratóriumi vizsgálatok fontos adatot nyújthatnak a szívelégtelenséget kiváltó vagy ahhoz társuló és annak lefolyását befolyásoló egyéb betegségekről.

A vérkép vizsgálata pl. felfedhet anaemiát, amely a szívelégtelenség kiváltó tényezője lehet vagy növekedett hematokritot, amely tüdőbetegségre vagy cyanoticus veleszületett szívbetegségre hívhatja fel a figyelmet.

A pajzsmirigyműködés adatai (TSH, T4) hyperthyreosisra vagy hypothyreosisra utalhatnak, amelyek egyaránt lehetnek a szívelégtelenség okai. Szívelégtelenségben fontos a szérumelektrolitok (a szérumkálium és a szérumnátrium) és a veseműködést jellemző értékek (szérumurea, szérumkreatinin) rendszeres vizsgálata is.

Fontos laboratóriumi vizsgálatok szívelégtelenségben:

• vércukor,

• szérumalbumin,

• májenzimek és a vizelet vizsgálata.

Bizonyos esetekben egyéb laboratóriumi vizsgálatok is szükségessé válhatnak.

Újabban fontos diagnosztikus eszköz a natriureticus peptidek meghatározása szívelégtelenségben. Az atrialis natriureticus peptid (ANP), vérszintje már korán, a tünetmentes bal kamra kóros működés szakaszában megemelkedhet. Úgy tűnik, hogy a natriureticus peptidek a korai kórisme legjobb jelzői.

Műszeres vizsgálatok

Az EKG bár nem fajlagos szívelégtelenségben, azonban hasznos adatot nyújthat a kórokról. A 12-elvezetéses EKG-val észlelhetjük a korábban lezajlott szívinfarctust, a balkamra-hypertrophia EKG-jeleit, ritmuszavarokat (pl. pitvarfibrillációt, kamrai ritmuszavarokat, teljes AV-blokkot), amelyek szerepet játszhatnak a szívelégtelenség kialakulásában, vagy egyéb, a lefolyás során kialakuló EKG-eltéréseket (metabolikus vagy gyógyszerhatás okozta ST-T eltérések). Szívelégtelenségben ritkán észlelünk normális EKG-t. A mellkasi röntgenvizsgálat tájékoztat a szívnagyságról, a tüdőpangásról és az esetleges tüdőbetegség fennállásáról. A mellkasröntgennel észlelt szívnagyság és az ejectiós frakció között azonban nincs szoros összefüggés és a röntgennel észlelt normális szívnagyság nem zárja ki a szívelégtelenséget. A nehézlégzést okozó tüdőbetegség kizárására a légzésfunkciós vizsgálat szolgál. Bár az obstruktív légzészavarra utaló paraméterek (PEFR, FEV1) szívelégtelenségben is csökkenhetnek, ez azonban nem olyan mértékű, mint idült obstruktív légúti betegségekben. A legfontosabb nem invazív módszer az echokardiográfia. A vizsgálat alapvető mind a kórisme felállításában, mind pedig a szívelégtelenség eredetének meghatározásában. Az echokardiográfia fontos adatokat nyújt a szívüregek nagyságáról, a kamraműködési zavar típusáról (systolés és/vagy diastolés), a regionális és a globális falmozgás zavarairól (korábbi infarctus vagy ischaemia) és a fal vastagságáról (koncentrikus vagy aszimmetrikus hypertrophia). Kimutathatók a szívelégtelenség okaként szereplő vagy annak következtében létrejövő eltérések (billentyűhibák, pericardialis folyadék, intracardialis thrombus) és mérhetők nem invazív hemodinamikai jellemzők is (pl. billentyű gradiens mérése, pulmonalis hypertonia megítélése). A terheléses vizsgálatoknak a szívelégtelenség kórisméjében korlátozott értékük van, azonban a betegség súlyosságának megítélésében hasznos módszer, különösen a szívátültetés javallatának felállításakor, ahol az oxigénfogyasztás mérésével (MVO2) kombinált cardiopulmonalis terheléses vizsgálatokat alkalmaznak. Invazív kivizsgálást a szívelégtelenség kórisméjének felállítására ritkán végzünk, azonban a szívkatéterezésnek fontos szerepe lehet a szívelégtelenség okának megállapításában. Koszorúérfestéssel elkülöníthető az ischaemiás és az elsődleges dilatatív cardiomyopathia. Az endomyocardialis biopsziának a klinikai haszna korlátozott, jelenleg elsősorban az infiltratív vagy gyulladásos eredetű szívizombetegségek kórisméjére alkalmazzák.

Kezelés

A krónikus szívelégtelenség kezelésében az utóbbi két évtizedben jelentős szemléletváltozásra került sor. A korszerű kezelés célja összetett: egyaránt törekednünk kell a beteg panaszainak mérséklésére, az életminőség javítására és a halálozás csökkentésére. A klinikai irányelvek a betegség kezelésére összetett gyógyszeres kezelést javasolnak, amely a legtöbb beteg esetében négy gyógyszert jelent: két hagyományosat (digitalist és húgyhajtót) és két újabbat (ACE-gátlót és béta-blokkolót). Az aldoszteronantagonisták és/vagy angiotenzin-receptor-blokkolók az újabb klinikai adatok szerint további előnyt jelenthetnek. A szívelégtelenség kezelésében alkalmazott gyógyszerek tehát döntően a neurohormonális rendszer blokkolása útján fejtik ki hatásukat.

Húgyhajtók

A húgyhajtó a leghatékonyabb tüneti gyógyszer a pangásos szívelégtelenségben, és nem nélkülözhető a NYHA II–IV. funkcionális stádiumú betegek kezelésében, ha folyadékretenció és pangásos tünet (tüdőpangás, telt nyaki vénák, perifériás oedema) áll fenn. A húgyhajtók a folyadékretencióval járó szívelégtelenségben csökkentik a tüneteket, javítják a terhelési toleranciát, a túlélésre kifejtett hatásukról azonban nincs adat. A húgyhajtót mindig ACE-gátlóval és/vagy béta-receptor-blokkolóval együtt kell alkalmaznunk, a monoterápia nem javasolt.

A szívelégtelenségben a folyadék-visszamaradás megszüntetésére a húgyhajtóknak két fő csoportja használatos: 1. A thiazid húgyhajtók (hydrochlorothiazid, chlorthalidon, metolazon), amelyek gátolják a vese distalis kanyarulatos csatornáiban a Na+- és a kloridion reabszorpcióját. Diuretikus hatásuk mérsékelt, a maximális adagjuk által létrehozott diurézis a filtrált Na+ mennyiségének csak 5–10%-át éri el. A thiazid húgyhajtók enyhe pangással járó szívelégtelenségben elsőként választandó vízhajtók lehetnek, és heti két-három alkalommal adva biztosíthatják az euvolaemiás állapotot. Súlyosabb szívelégtelenségben, ahol a glomerulus filtrációs ráta (GFR) 30 ml/perc alá csökken, a thiazidok már hatástalanok (kivéve a hazánkban nem forgalmazott metolazont, amely kb. 10 ml/perces GFR-ig még hatékony). 2. A kacsdiuretikumok (furosemid, etacrinsav) a közepes vagy súlyosabb pangással járó szívelégtelenségben a leghatékonyabb vízhajtók. Elsősorban a Henle-kacs felszálló szárán hatnak és még súlyos veseelégtelenségben, alacsony GFR mellett is gátolják a Na+ visszaszívódását (a filtrált Na+- és vízmennyiség kb. 25-%-át képesek kiüríteni). Hatásuk gyors, intravénásan adva csaknem azonnali, a hatás időtartama rövid, 4–6 óra.

A thiazid és kacsdiuretikumok leggyakoribb mellékhatásai az elektrolitzavarok (hypokalaemia, hypomagnesaemia), a hypotonia és az azotaemia. Diuretikus kezelés során rendszeresen laboratóriumi vizsgálat (szérumelektrolitok, urea, kreatinin) ajánlott, az elektrolitzavar és a veseműködés romlásának felismerésére. Az elektrolitvesztés megelőzéséhez rendszerint a húgyhajtó és az ACE-gátló együttes alkalmazása elégséges, és a hypokalaemia kezelésére is alkalmasabbnak látszik az ACE-gátló és a káliumot megtartó húgyhajtó együttes alkalmazása, mint a rutinszerű káliumpótlás. Előfordulhat azonban, hogy a kezelés gondos beállítása mellett is hypokalaemia alakul ki (pl. hasmenés, alkalosis esetén) és ilyenkor káliumpótlásra is kényszerülünk. Diuretikus kezelés során a napi konyhasófogyasztást 3 g alá kell csökkentenünk. A húgyhajtók hatását az együtt adott nem szteroid gyulladásgátló (különösen az indomethacin) csökkenti. A diuretikus kezelés során a helyes adag kiválasztásában a naponkénti, azonos időben végzett testsúlymérés segítséget nyújt. A húgyhajtók ajánlott dózisait a 4.30. táblázat tartalmazza.

4.32. táblázat - 4.30. táblázat. A húgyhajtók ajánlott adagjai szívelégtelenségben

Gyógyszer

Kezdeti napi dózis (mg)

Max. napi dózis (mg)

Kacsdiuretikumok

Furosemid

20–40

250

Etacrinsav

50

400

Thiazidok

Hydrochlorothiazid

25

50–75

Chlorthalidon

25

100

K+-megtakarítók

+ACEi

–ACEi

+ACEi

–ACEi

Amilorid

2,5

5

20

40

Spironolacton

12,5

25

50

100


Digitalis

A digitalis glycosidok több mint 200 éve használatos gyógyszerek a pangásos szívelégtelenség kezelésében. Pontosabb hatásmechanizmusuk csak az utóbbi időben vált ismertté: a cardiomyocytákban a sejtmembrán Na+-K+ ATP-áz enzim gátlása és a következményes szabad intracelluláris Ca2+-szint növekedése révén fejtik ki pozitív inotrop hatásukat. Kiderült az is, hogy a digitalisnak számos egyéb kedvező nem inotrop tulajdonsága is van. Ezek közül legfontosabbak a fokozott szimpatikus aktivitás csökkentése, a paraszimpatikus tónus fokozása, a baroreceptor érzékenységének javítása, a közvetett úton létrejövő értágulat és a diuretikus hatás. Ezenkívül főleg a paraszimpatikus idegrendszeren keresztül a digoxinnak számos elektrofiziológiai hatása is van (AV-vezetés gátlása, negatív chronotrop hatás). Feltehető, hogy szívelégtelenségben a digitalis nem is elsősorban mint pozitív inotrop gyógyszer, hanem mint a neurohormonális rendszert kedvezően befolyásoló szer fejti ki hatását.

A digitalis enyhíti a betegek tüneteit, javítja az életminőségüket és a terhelhetőségüket. Ez a kedvező hatás független a betegek alapritmusától (sinusritmus vagy pitvarfibrilláció), és a szívelégtelenség eredetétől.

Jelenlegi ismereteink alapján a digitalis a bal kamra systolés kóros működése miatt kialakult szívelégtelenség kezelésére javasolt. A digitaliskezelés a túlélést nem befolyásolja számottevően. A digitalist diuretikummal, ACE-gátlóval és béta-blokkolóval együtt olyan betegeknél alkalmazzuk, akiknek ezen gyógyszerek optimális dózisai ellenére is panaszaik vannak. A digitalis további javallata a szívelégtelenséghez társuló, gyors kamrafrekvenciával járó pitvarfibrilláció, bár ezekben az esetekben a béta-blokkoló hatásosabb a terhelésre jelentkező tachycardia csökkentésében.

A digitalis adása ellenjavallt a szív telődését vagy a kamrák ejectióját akadályozó állapotokban, így diastolés működészavar, sinusritmussal járó mitralis stenosis, szívelégtelenség nélküli aortastenosis, hypertrophiás obstruktív cardiomyopathia esetében. Ellenjavallat olyan ritmuszavarokban, mint bradycardia, II-III. fokú AV-blokk, súlyos kamrai arrhythmiák, sinuscsomó-betegség, carotis sinus szindróma, WPW-szindróma, valamint bizonyos elektrolitzavarok (különösen a hypokalaemia) eseteiben.

A digitalis optimális adagjának kérdése vitatott. Számos adat szerint a digitalis nagyobb adagja nem növeli a hatékonyságot, viszont alkalmazása az összhalálozás növekvő kockázatával, a hirtelen halál fokozott veszélyével, az ischaemiás események növekvő gyakoriságával jár. A digoxin adagja lehetőleg a napi 0,25 mg-ot ne haladja meg, tartósan inkább napi 0,125 mg javasolt. A kezelés elkezdésekor telítő adagokra nincs szükség. Különösen fontos, napi 0,125 mg-os adag alkalmazása idős, csökkent veseműködésű és alacsony testtömegindexű betegek esetében. A szérumdigoxinszint (terápiás tartomány: 0,7–1 ng/ml) vizsgálata csak digitalis intoxikáció gyanúja esetén javasolt.

A szívelégtelenség kezelésében a rendelkezésre álló készítmények közül csaknem mindig a digoxin adása javasolt. A veseműködés csökkenésekor a májban metabolizálódó digitoxin adása jön szóba.

ACE-gátlók

Az elmúlt két évtizedben a szívelégtelenség gyógyszeres kezelésében a legnagyobb áttörést az ACE-gátló terápia eredményezte. Az ACE-gátlók hatása sokrétű és összetett. Az AII előidézte érösszehúzódás kivédésén kívül gátolják az értágító hatású bradykinin lebomlását és növelik a keringő prosztaglandinok mennyiségét. Csökkentik a szimpatikus idegrendszer aktivitását és az aldoszteronszintet, amelynek következtében csökken a só- és vízretenció. Kedvezően befolyásolják a kamrai átrendeződést (remodeling). Ezek a hatások hemodinamikai szempontból előnyösek. Csökken a bal kamrai töltőnyomás, a szív elő- és utóterhelése, növekszik az ejectiós frakció, emelkedik a perctérfogat, miközben a szívfrekvencia nem változik. E kedvező hemodinamikai javulás mellett enyhülnek a betegek tünetei, növekszik a terhelési kapacitásuk, javul az életminőségük és a túlélésük.

Az ACE-gátló nemcsak a tünetekkel járó szívelégtelenségben kedvező hatású, hanem a tünetmentes kóros bal kamrai működés eseteiben is, amelyekben csökkentik a szívelégtelenség kialakulásának kockázatát. Az ACE-gátló az infarctuson átesett betegek tünetmentes vagy tünetekkel járó bal kamrai kóros működés esetén is csökkenti a halálozást. A bal kamra kóros systolés működésével járó szívelégtelenségben minden esetben ACE-gátlót kell adnunk, kivéve ha intolerancia vagy ellenjavallat ezt nem engedi. Az ACE-gátló abszolút ellenjavallata a korábbi angiooedema vagy anuriához vezető veseelégtelenség, a kétoldali arteria renalis szűkület, valamint a terhesség. Relatív ellenjavallatot jelent a 80 Hgmm-nél alacsonyabb systolés vérnyomás, növekedett szérumkreatinin- (> 250 mmol/l) és (> 5,5 mmol/l) káliumszint.

Bizonyított folyadékretenció vagy hajlam esetén az ACE-gátlót húgyhajtóval együtt adjuk, ilyenkor azonban ügyelnünk kell a húgyhajtó optimális adagjára, mivel a folyadékretenció csökkenti az ACE-gátlók terápiás hatását, a folyadékdepléció pedig növelheti a mellékhatásokat. Az ACE-gátló-kezelést célszerű béta-blokkolóval kiegészítenünk. Pitvarfibrillációban vagy sinusritmusban, ha a panaszok továbbra is fennállnak, digitalis hozzáadása is javasolt.

Az ACE-gátló-kezelést kis adagokkal kezdjük és hatékony céldózisokat (4.31. táblázat) fokozatos titrálással érjük el (3–7 naponta megkettőzve az adagokat). Kis kezdő adag különösen indokolt, ha hypotensio, hyponatraemia, diabetes vagy csökkent veseműködés áll fenn. Az adag fokozatos emelésével a szérumkálium-szint és a veseműködés rendszeres ellenőrzése szükséges. Az ACE-gátlót a betegek többsége jól viseli, a mellékhatások (hypotonia, szérum kreatinin- és káliumemelkedés) gondos dózistitrálással elkerülhetők. A köhögés és az angiooedema, amely a bradykinin hatás következménye, nem adagfüggő.

4.33. táblázat - 4.31. táblázat. ACE-gátlók ajánlott adagjai szívelégtelenségben

Gyógyszer

Kezdő dózis

Fenntartó dózis

Benazepril

2,5 mg

5–20 mg

Captopril

6,25 mg

3 × 25–50 mg

Cilazapril

0,5 mg

1–2,5 mg

Enalapril

2,5 mg

2 × 10 mg

Fosinopril

10 mg

20 mg

Lisinopril

2,5 mg

5–20 mg

Quinapril

2,5–5 mg

2 × 5–10 mg

Perindopril

2 mg

4 mg

Ramipril

1,25–2,5 mg

5–10 mg

Trandolapril

1 mg

4 mg


Béta-receptor-blokkolók

Az adrenergaktivitás fokozódása az első észlelhető neuroendokrin eltérés szívelégtelenségben és a plazma noradrenalin szintje már tünetmentes bal kamrai kóros működéskor is növekedett lehet. A Na-szint emelkedésének számos kedvezőtlen következménye van. A cardiomyocytákra közvetlen toxikus hatású és az apoptosist segíti, amelynek következtében romlik a kamra működése. A fokozott szimpatikus aktivitásnak további káros következménye lehet a balkamra-hypertrophia, a szívizom növekedett oxigénfogyasztása és a fokozott arrhythmia hajlam. Szívelégtelenségben a β1-receptorok sűrűsége a szívizomban csökken, amelynek következtében csökken a szimpatikus stimulusra adott válaszkészség és csökken a beteg fizikai terhelhetősége. Ezek a kedvezőtlen hatások a béta-blokkolóval csökkenthetők.

Minden hemodinamikailag stabil bal kamrai systolés kóros működés következtében kialakult szívelégtelenségben szenvedő betegnek javasolt a tartós béta-blokkoló. A béta-blokkoló kezelést mindig ACE-gátlóval (ellenjavallat hiányában) és folyadékretenció esetén húgyhajtóval együtt célszerű végeznünk. A béta-blokkoló kezelés megkezdésének feltétele szívelégtelenségben a stabil hemodinamikai állapot, és a klinikailag számottevő folyadékretenció hiánya. Azok a betegek, akik intravénás diuretikumra, vagy pozitív inotrop gyógyszerre szorulnak, béta-blokkoló kezelésre nem alkalmasak. A béta-blokkoló adása ellenjavallt asthma bronchialéban, vagy súlyos krónikus obstruktív tüdőbetegségben, valamint gyakori hypoglikaemiás epizóddal járó inzulinnal kezelt diabetesben. Nem ellenjavallt a tünetmentes bradycardia (szívfrekvencia < 60/perc), valamint az aszimptómás hypotensio (systolés vérnyomás < 80–90 Hgmm).

A béta-blokkoló kezelés sikerének egyik kulcsa a kis kezdőadag, és a gondos betegellenőrzés melletti fokozatos dózistitrálás a fenntartó céldózisig (4.32. táblázat).

4.34. táblázat - 4.32. táblázat. Béta-blokkolók ajánlott dózisai szívelégtelenségben

Gyógyszer

Kezdő dózis

Fenntartó dózis

Bisoprolol

1,25 mg

10 mg/nap

Metoprolol succinát CR

12,5/25 mg

200 mg/nap

Carvedilol

3,125 mg

50 mg/nap

Nebivolol

1,25 mg

10 mg/nap


A béta-blokkoló kezelés elkezdését követő időszakban (többnyire a 2–6. héten), az adagemelés utáni napokban a szívelégtelenség tünetei fokozódhatnak a béta-blokkoló kezdeti kedvezőtlen hemodinamikai hatásai miatt (negatív inotrop, chronotrop hatás, perifériás érösszehúzódás). Ilyenkor a betegek közérzete rosszabbodik, tüneteket okozó hypotonia, bradycardia és folyadékretenció alakulhat ki. A beteget fel kell világosítanunk a klinikai rosszabbodás átmeneti jellegéről, és együttműködését kell kérni a várható tartós javulás érdekében. A mellékhatások kezelésére rendszerint elegendő a béta-blokkolóval együtt adott ACE-gátló és/vagy húgyhajtó adagjának módosítása (az adag növelése a szívelégtelenség fokozódása, illetve csökkentése hypotonia esetén). Ezenkívül a béta-blokkoló adag csökkentése, vagy további emelésének átmeneti késleltetése is szükségessé válhat. Bradycardia esetén a digoxin adagjának csökkentése, vagy a digitaliskezelés felfüggesztése javasolt. A béta-blokkoló kezelést szívelégtelenségben csak akkor függesszük fel, ha a háttérterápia (diuretikum, ACE-gátló, digitalis) adagjának módosítása eredménytelen és a beteg állapota tovább romlik.

Aldoszteronantagonisták

Az aldoszteron jelentős szerepet játszik a szívelégtelenség patofiziológiájában: elősegíti a nátriumvisszatartást, a kálium- és magnéziumvesztést, a szimpatikus aktivációt és kedvezőtlen szerkezeti (és funkcionális) hatású a szívizomzatra és az erek simaizomzatára (szívizom érrendszeri fibrosist okoz). A hosszú távú ACE-gátló kezelés a betegek egy részében nem csökkenti kellően az aldoszteronszintet, ezért ennek eléréséhez aldoszteronantagonista adása is szükséges. Ezek közül hazánkban a spironolacton áll rendelkezésre, amely kedvező neurohumorális gátló hatásán kívül káliummegtartó húgyhajtó is.

Újabban a szelektív mineralokortikoid receptor-blokkoló eplerenone kedvező hatását is kimutatták bal kamrai systolés kóros működéssel és szívelégtelenséggel vagy diabetes mellitusszal járó akut szívizominfarctusban szenvedő betegekben.

A spironolactonkezelés nem javasolt 5 mmol/l fölötti szérumkálium- és 220 mmol/l fölötti szérumkreatinin-szint esetén. Mindkét paraméter gyakori (3–5 naponkénti) ellenőrzése szükséges a spironolactonkezelés kezdetén és az ACE-gátló adagjának változtatásakor, különösen akkor, ha a kezelés során jelentős hypotensio alakul ki. Szívelégtelenségben a spironolacton 25 mg/nap bevezető adag ajánlott. Ha 3–5 napi kezelést követően a szérumkálium értéke az 5 mmol/l-t meghaladja, a adagot napi 12,5 mg-ra csökkentjük. Ezt követően újabb 3–5 nap múlva végzett laboratóriumi ellenőrzés alapján dönthető el, hogy a beteg tűri-e az alacsonyabb adagot. Ha 25 mg/napi adag mellett a szérumkálium értéke 4 mmol/l alatti, az adag megkettőzhető, és az újabb 3–5 nap után elvégzett laboratóriumi ellenőrzés eredményétől függően a növelt dózis adható tartósan. A kreatininszint változásának ellenőrzése is szükséges, és 220 mmol/l feletti érték esetén a spironolacton adagjának megfelezése javasolt.

Az aldoszteronantagonisták legjelentősebb mellékhatása a hyperkalaemia, amely súlyos következménnyel is járhat (súlyos bradycardia, szívleállás). Spironolacton alkalmazásakor mintegy 10%-ban észlelhető gynecomastia, amely nem mindig teszi szükségessé a kezelés felfüggesztését. Eplerenone-kezelés nem okoz ilyen mellékhatást.

Súlyos szívelégtelenségben az alap kezelés mellett tehát aldoszteronantagonista alkalmazása is indokolt. Javasolható ez a kezelés a bal kamra systolés kóros működésével járó akut szívizominfarctusban, ha szívelégtelenség jelei is észlelhetők, vagy ha a beteg diabetes mellitusban is szenved.

Angiotenzin II-receptor-blokkolók

Az ACE-inhibitorok a betegek jelentős csoportjában nem csökkentik tartósan és kielégítő mértékben az AII szintjét, mivel a klasszikus angiotenzinkonvertáz enzimen kívül más átalakulási utak is működnek, amelyek ACE-gátló hatásban felülszabályozódhatnak és növelik az AII szintjét. Az angiotenzin receptor-blokkolók (ARB-k) viszont minden esetben gátolják az AII káros hatásait, függetlenül attól, hogy az AII milyen módon képződött, mivel a hatásukat az AII AT1 receptorán fejtik ki. Az AII ismert biológiai hatásainak többségéért (vasoconstrictio, aldoszteron- és endothelintermelést serkentő hatás, hypertrophia, remodeling) elsősorban az AT1-receptorok a felelősek, míg bizonyos kedvező hatásokért (pl. értágító hatás, antiproliferatív hatás) az AT2-receptorok. Mivel a klinikai gyakorlatban alkalmazott ARB-k csak az AT1-receptort blokkolják és a receptorgátlás a negatív feedback megszűnése miatt következményes AII-túltermeléssel jár, a szabadon maradó AT2-receptor ingerlésével az előnyös hatások is érvényesülhetnek. Az ARB nem gátolja a kinináz enzimet és ezáltal a bradykinin lebomlását, így nincs az ACE-gátlók bradykininhez kötődő kedvező, elsősorban értágító hatása, és így ezzel kapcsolatos mellékhatásuk (angiooedema, köhögés) sincs. Ebből a megfontolásból az ACE-gátlók és az ARB-k együttes alkalmazása előnyös lehet szívelégtelenségben, mivel az egyik szer biztosíthatja a növekedett bradykininszintből származó előnyöket, míg a másik szer gátolja az AII AT1-receptoron kifejtett kedvezőtlen hatását.

Az újabb eredmények szerint csökkent ejectiós frakciójú betegek kezelése kockázat nélkül kiegészíthető az ARB candesartannal. Alternatív kezelésként az ACE-gátlókkal egyenértékűen alkalmazható az ARB azoknál is, akik az ACE-gátlókkal szemben intoleránsak.

A jelenleg rendelkezésre álló bizonyítékok alapján ARB-k adása javasolt szívelégtelenségben 1. ACE-gátló helyett, ha ACE-gátló-intolerancia áll fenn (köhögés, angiooedema), vagy 2. ha ACE-gátló, digitalis-, húgyhajtó- és kis adagú spironolactonkezelés ellenére is panaszokat okozó (NYHA II–IV. funkcionális stádiumú) szívelégtelenség áll fenn, és nincs nagyfokú hypotensio vagy veseműködés-csökkenés. Az újabb adatok a hármas összetétel (ACE-gátló + béta-blokkoló + ARB) kedvezőtlen hatását nem igazolták, így az összetétel adása nem ellenjavallt.

A szívelégtelenség különböző súlyossági fokozataiban javasolt gyógyszeres kezelés összefoglalása

Panaszmentes beteg (NYHA I. stádium). Ha a nem invazív vizsgálatok a bal kamra systolés működészavarát kimutatják (EF ≤ 40%), akkor panaszmentesség esetén is javasolt a gyógyszeres kezelés. A kezelés fő célja a rosszabbodás megakadályozása és a hirtelen halál megelőzése. A kezelést ACE-gátlóval és béta-blokkolóval végezzük, ACE-gátlóval szembeni intolerancia esetén ARB adása jön szóba. Fontos az alapbetegség kezelése is.

Enyhe panaszokkal járó (NYHA II. stádium) szívelégtelenségben, ha folyadékretenció jeleit nem észleljük, akkor a kezelés megegyezik a panaszmentes esetben leírt kezeléssel (ACE-gátló és béta-blokkoló). Ha folyadék-visszaáramlás klinikai jeleit észleljük, húgyhajtó szükséges megfelelő káliumpótlással, hypokalaemia esetén káliummegtartó húgyhajtóval. Ha a beteg tünetei csökkennek és a folyadék-visszaáramlás megszűnik, a húgyhajtó kezelés csökkenthető vagy megszüntethető, azonban az ACE-gátló és béta-blokkoló kezelést tovább kell folytatnunk. Az ACE-gátló kezelés a húgyhajtó adásával párhuzamosan vagy azt követően történjen, a béta-blokkoló kezelésre a folyadékvisszaáramlás jeleinek megszüntetése után kerüljön sor, megfelelő dózistitrálással. ACE-gátló-intolerancia esetén ARB javasolt. Ha a klinikai tünetek nem javulnak, akkor az eddigi kezelés mellé digitalis is szükségessé válhat (digoxin 0,125 mg/nap sinusritmus esetén), ha a betegnek megelőzően NYHA III–IV. osztályra jellemző panaszai voltak. Pitvarfibrilláció esetén frekvenciakontroll céljából átmenetileg nagyobb digitalis dózis szükségessé válhat.

Súlyos (NYHA IV.) stádiumban lévő betegek kezelésében a húgyhajtók adagjának további növelése, együttes adása (kacsdiuretikum + thiazid), szükség esetén intravénás adása javasolt a megfelelően titrált ACE-gátló és béta-blokkoló mellett. A béta-blokkoló előtt a gyógyszeres kezelés optimalizálása szükséges (a titrálást javasolt kórházban elkezdenünk, mivel az esetleges intolerancia elhárítása kórházi körülmények között hatékonyabb). Ebben a stádiumban a szívritmustól független, kis kezdő adagú digitalis, valamint aldoszteronantagonista kezelés is javasolt. Állandósult vagy romló tünetek esetén, hypotensio vagy a veseműködés károsodása esetében az addigi kezeléshez közvetlen vasodilatator kombináció (dihydralazin + nitrát), hypotensio vagy a veseműködés jelentős romlása hiányában ARB hozzáadása javasolt. ACE-gátló-intolerancia esetén a fentiekben leírtak alapján kell eljárnunk. NYHA IV. funkcionális osztályra jellemző panaszok és az előbbi kezelés eredménytelensége esetén különleges intézetben a beteg hemodinamikai paraméterek alapján irányított kezelése válhat szükségessé, illetve megfelelő feltételek fennállása esetén szívátültetés mérlegelése javasolt.

Veleszületett és szerzett billentyűbetegségek

Dr. Tóth Kálmán, Dr. Édes István

Veleszületett szívbetegségek következményei felnőttkorban

A veleszületett szívhibával élő felnőttek száma évről évre növekszik. A szívgyógyászhoz kerülő felnőtt betegek között vannak olyanok, akiken műtét nem történt, mások szívsebészeti beavatkozáson estek át, vagy az esetek egy részében csupán palliatív műtét történt és újabb beavatkozásra van szükség. A betegek kisebb része inoperábilis és esetleg szívátültetésre vár.

Veleszületett aortaszűkület (AS)

Subvalvularis, valvularis és supravalvularis bal kamrai kiáramlási szűkületet különíthetünk el. Bal kamrai kiáramlási szűkület gyanúja akkor merül fel, ha ejectiós típusú systolés zörejt hallunk punctum maximummal a jobb parasternalis II. bordaközben, és a zörej a nyaki erek felé vezetődik. Ha korasystolés kattanást hallunk, valvularis AS-re gondolunk. Az aorta felett, illetve a jugulumban tapintható surranás jelentős gradiens gyanúját veti fel.

A subvalvularis AS-t kisméretű fibromuscularis membrán okozza, amely körkörösen vagy félhold alakban helyezkedik el az aortabillentyű alatt. A subvalvularis AS ritkább oka a mitralis billentyű tapadási eltérése vagy járulékos mitralis billentyű szövet. A dinamikus subvalvularis kiáramlási szűkület oka a hypertrophiás obstruktív cardiomyopathia, amely külön entitás.

Kórisme: A kórisme felállításában az echokardiográfia a legfontosabb, amellyel nemcsak a kiáramlási akadály mutatható ki, hanem annak pontos helye is (valvularis, sub-, illetve supravalvularis). Enyhe aortaregurgitatiót (AR) igen gyakran találunk subaorticus AS-ban, amely a nagyobb áramlási sebesség okozta billentyűtrauma következménye.

Kezelés: Az elzáródásnak, illetve az AR várható rosszabbodása miatt, javasolt a subaorticus AS elektív műtéte, a fibromuscularis membrán eltávolítása. Válogatott beteganyagon palliatív megoldásként transluminalis ballontágítás is szóba jön.

A valvularis AS a veleszületett fejlődési rendellenességek között a leggyakoribb és a legegyszerűbb elváltozás, férfiakban négyszer gyakrabban fordul elő, mint nőkben. Általában izolált elváltozás, de társulhat más fejlődési rendellenességgel, mint pl. coarctatio aortae és nyitott ductus arteriosus, amelyek tisztázására MR javasolt. Valvularis AS-ban a billentyű gyakran bicuspidalis, vastagabb és különböző fokú commissuralis fúzió okozza a szűkületet.

Kórisme: A billentyűeltérések igazolására ez esetben is az echokardiográfia a legfontosabb módszer, amellyel a szűkületnek a súlyossága is nyomon követhető. Az izolált szűkület gyermekkorban nem jár tünetekkel, ritkán azonban előfordulhat, hogy súlyos szívelégtelenséget okoz.

Kezelés: A bicuspidalis aortabillentyű az egész élet során endocarditisre való fogékonyságot jelent, ezért antibiotikum-profilaxis javasolt. A veleszületett AS a kor előrehaladtával rosszabbodik, a műtét javallata megegyezik a szerzett AS-éval.

A supravalvularis AS az aorta ascendens veleszületett szűkülete, amely lehet helyi, illetve diffúz. Gyakran jár idiopathiás hypercalcaemiával, amely az élet első évében jelentkezik. A betegség egy része sporadikus vagy autoszomális domináns öröklődésű normális intelligenciával és arccal. Ha azonban Williams-szindróma részjelensége, mentális retardációval és torz arcfelépítéssel (magas homlok, alulfejlett orrnyereg és mandibula, epicanthalis redő, strabismus, kóros fogképződés) jár együtt. A supravalvularis AS progresszív és gyakori a társuló AI. Williams-szindrómában gyakori a tüdő, a koszorúér- és a szisztémás érszűkület.

Kezelés: Ha a szűkület helye és az átlagos Doppler-gradiens mértéke meghaladja az 50 Hgmm-t, műtét javasolt. Diffúz szűkület esetén a műtét indoka nem egyértelmű.

Coarctatio aortae

Coarctatiónak nevezzük az aortaisthmus területén kialakuló szűkületet. Egyszerű coarctatióról van szó akkor, ha a szűkület izoláltan, egyéb szívhiba nélkül fordul elő. Ez a leggyakoribb forma, amelyre gyakran csak felnőttkorban derül fény. Az összetett formákat, amelyek egyéb szívhibákkal járnak (pl. kamrai septumhiány, mitralis szűkület, bicuspidalis aortabillentyű) legtöbbször már gyermekkorban felismerik. Kevésbé gyakori (de gyakran halálos kimenetelű) a coarctatióval együtt jelentkező circulus arteriosus Willisi veleszületett aneurysmája, amely típusosan hirtelen, megrepedés formájában jelenik meg. A coarctatio gyakori X0 Turner-szindrómában. Ha a coarctatiót gyermekkorban nem operálják meg, 30 éves korra a betegek fele, 50 éves korra pedig több mint háromnegyede meghal. A halál közvetlen oka aortaruptura vagy -dissectio, agyvérzés, fertőzéses endocarditis, ISZB (amely a szisztémás hypertensio miatt korán jelentkezik), társuló aortabillentyű-betegség vagy progresszív szívelégtelenség lehet. Műtét nélkül a szívelégtelenség vagy az első év betöltése előtt, vagy 40 éves kor után jelentkezik.

Kórisme: A coarctatiós beteg vizsgálata során fel kell ismernünk a coarctatio típusát, helyét, súlyosságát, a collateralis hálózat meglétét, egyéb érszűkületet (carotis, aortaív, subclavia), az esetlegesen társuló agyalapi vagy intercostalis aneurysmát és egyéb szíveltéréseket. A fizikális vizsgálat részeként a kórisméhez elengedhetetlen a felső és az alsó végtagon mért vérnyomáskülönbség kimutatása. Jellemző a jól tapintható radialis és az alig tapintható femoralis pulzus. A betegek megjelenésére jellemző a jól fejlett felsőtest és a gyengébben fejlett alsótest, az úgynevezett vízilabdázó alkat. A coarctatio aortae típusos hallgatózási leletét vizsgálnunk kell, amely az interscapularis térben hallható systolés vagy continua típusú zörej. A mellkasröntgen mutathatja a coarctatiót, valamint a jelentős collateralis hálózat következtében kialakult bordausuratiót. Echokardiográfiával kell meghatároznunk a transstenoticus gradienst. A coarctatio csak akkor jelentős, ha diastolés gradiens is van. A jelentős fokú coarctatio balkamra-hypertrophiához, később szívelégtelenséghez vezethet. Transoesophagealis echokardiográfia (TEE) szükséges lehet a szűkület, valamint a poststenoticus aortaszakaszok méretének meghatározásában. MR jön szóba a pontos anatómiai kép és a társuló eltérések kimutatására.

Kezelés: Minden jelentős coarctatio aortaéban vagy recoarctatióban szenvedő beteg esetében intervenció javasolt tekintet nélkül a beteg korára, a coarctatio fennállásának idejére, a hypertonia meglétére vagy hiányára. Ballonangioplasztikára, stentbeültetésre azok a betegek alkalmasak, akiknek a szűkülete körülírt és nem tubularis. Megfelelően javallt stentbeültetés után a szövődmények előfordulása kicsi.

Ha műtétre kerül a sor, a halálozás kevesebb, mint 1%. A műtét szövődménye aortadissectio, valódi vagy álaneurysma-képződés lehet. Ha a műtét utáni állapothoz képest növekvő terime látható a mellkasröntgenen, CT- vagy MR-felvételen, valódi vagy álaneurysmára kell gondolnunk, amely újabb műtétet igényel. A hypertonia – a sikeres beavatkozást követően is – az esetek 50%-ában megmaradhat, amely gyógyszeres kezelésre jól reagál. A visszamaradó hypertonia a preoperatív hypertonia fennállásának idejével függ össze. Minden betegben a beavatkozást követően legalább egy alkalommal CT-angiográfia vagy MR-vizsgálat szükséges. A betegek szívgyógyászati gondozása során fontos a kézen és lábon mért vérnyomás rendszeres ellenőrzése a recoarctatio felismerésére. Új vagy szokásostól eltérő fejfájás jelentkezésekor agyalapi aneurysma lehetőségére kell gondolnunk. Echokardiográfiával az esetleges társult szívhibákat, billentyűbetegségeket és a coarctatio helyét, a bal kamra működését időszakosan ellenőriznünk kell.

Pitvari sövényhiány

A pitvari sövényhiány (ASD) az egyik leggyakoribb veleszületett szívhiba, amelyet gyakran csak felnőttkorban ismernek fel. Az interatrialis eltérés anatómiai helye alapján négy fő típust különíthetünk el: ostium secundum, ostium primum típusú, sinus venosus és sinus coronarius típusú ASD. A sinus coronarius és sinus venosus hiánya viszonylag ritka. A leggyakoribb az ostium secundum típusú ASD, amely a pitvari sövényt bal oldalról alkotó septum primum hiánya és a pitvari sövény közepén helyezkedik el, valamivel a foramen ovale fölött. Az ostium secundum típusú ASD-t elkülönítjük a nyitott foramen ovaletól (PFO). A foramen ovale a pitvari sövényt jobbról alkotó septum secundumon foglal helyet, amelyet születés után a septum primum billentyűként lezár. Ha ez a zárás nem teljes, nyitott foramen ovaleról beszélünk. A secundum típusú hiány gyakran jár együtt kóros vena pulmonalis beszájadzással (4.55 ábra).

4.55. ábra. Secundum típusú pitvari sövényhiány bal-jobb shunttel

A sinus venosus típusú ASD a vena cava superior belépéséhez közel alakul ki. Az ostium primum típusú ASD közvetlenül az AV-billentyűk felett helyezkedik el és általában torzítja a mitralis billentyű sövényi vitorláját, a tricuspidalis billentyűt legtöbbször nem érinti. A pitvari sövény hiány bal-jobb shunttel jár. A shunt csak ritkán, hosszú fennállási idő után fordul meg. A jelentős ASD-t a jobb szívfél térfogatterhelése és a terhelési tolerancia csökkenése jellemzi. Gyakoriak a supraventricularis ritmuszavarok. Paradox embolisatio fordulhat elő, és jobbszívfél-elégtelenség alakulhat ki. Az ASD hosszú ideig panaszmentes lehet. A terhelési intolerancia, nehézlégzés, fáradtságérzés, pitvarfibrilláció, illetve flatter gyakran csak 50 éves kor felett jelenik meg. A műtétet követően a beteg panaszai csökkennek, de a ritmuszavar megmaradhat.

Kórisme: Fizikális vizsgálat során a pulmonalis billentyű felett ejectiós típusú systolés zörej hallható a megnövekedett pulmonalis áramlás alapján kialakult relatív pulmonalis stenosis miatt. A pulmonalis nyomásemelkedés miatt a II. hang szélesen kettőzött és a P2 ékelt. Jobbszívfél-elégtelenség kialakulásakor tricuspidalis insuffitientiának megfelelő holosystolés zörejt is hallhatunk. Mellkasröntgen a tágabb jobb pitvart és jobb kamrát, valamint az arteria pulmonalis és ágainak tágulatát és a növekedett pulmonalis nyomást igazolhatja. A kórisme kulcsa ebben az esetben is az echokardiográfia, amelynek során kimutatható a tágabb jobb szívfél. A térfogatterhelés jeleként paradox sövénymozgás, diastolés D-jel látható. Az ASD gyakran szövődik mitralis prolapsussal. Echokardiográfia során meg kell határoznunk az ASD méretét, típusát és a shunt nagyságát. A shunt jellemzésére a Qp/Qs hányadost használjuk, amely a pulmonalis perctérfogat és a nagyvérköri perctérfogat hányadosa. Normális viszonyok mellett (veleszületett billentyűhiba hiányában) ez az érték 1 körüli, míg bal-jobb shunt fennállása esetén 1-nél nagyobb értéket ad. Hemodinamikailag jelentősnek az 1,5 feletti shunt indexet tekintik. Súlyos bal-jobb shunt esetén nem ritka a 3 feletti érték sem. Az ASD pontos méretének tisztázására beavatkozás vagy műtét előtt TEE-vizsgálat javasolt. Fiatal betegeken (< 40 év) nem szükséges szívkatéterezés. A katéterezéssel pontosan mérhetők a nyomás- és ellenállásviszonyok (arteria pulmonalis), valamint a shunt nagysága. Idősebb betegeken célszerű a koszorúérfestés elvégzése is.

Kezelés: Az ASD zárása szükséges akkor, ha a shunt jelentős mértékű, vagy ha paradox embolisatio gyanúja merül fel, még kis PFO vagy ASD esetén is, ha a kontraszt echó jobb-bal shuntöt igazol. Mérsékelt pulmonalis hypertonia nem jelent ellenjavallatot. Az ASD zárására transzkatéteres occlusio az elsőként választandó eljárás, ha az ostium secundum típusú hiány mérete nem haladja meg a 25 mm-t, illetve ha a pitvari sövény nem laza szerkezetű és megfelelő morfológiájú (kellő támaszkodó szegély nélkül a beavatkozás ellenjavallt). Ha katéteres beavatkozásra nincs lehetőségünk, akkor a hiány műtéti zárása szükséges, amelyet suturával vagy folttal végeznek. Kóros pulmonalis beszájadzás esetén is a szívsebészeti műtétet kell választanunk. A műtéti halálozás kevesebb mint 1%. A bal kamra működése normális marad, ha az ASD-t idejében zárják. ASD-ben gyakori a sinoatrialis és az AV-csomó intrinsic kóros működése, amely a műtéti zárás után is megmarad.

Kamrai sövényhiány

A kamrai sövényhiány (VSD) rendellenes összeköttetés a kamrák közötti sövényen keresztül a bal és jobb szívfél között. A két szívüreg közti nyomáskülönbség miatt általában bal-jobb irányú shuntről van szó. A kamrai sövény négy részből áll: 1. membranosus, 2. beáramlási, 3. trabecularis vagy muscularis és 4. kiáramlási vagy infundibularis sövényből. A hiányt az egyes részek növekedésének zavara, illetve hibás egyesülése okozhatja. A VSD formáit is a sövény négy alkotórésze alapján osztályozzuk. A leggyakoribb forma a membranosus sövény régiójában alakul ki és perimembrán vagy paramembrán VSD-nek hívjuk, mert a hiány nagyobb, mint maga a membranosus sövény. A VSD mérete különböző lehet. A kis VSD elhanyagolható bal-jobb shunttel jár. A nagy VSD nagy bal-jobb shuntöt okoz, ha nincs pulmonalis szűkület vagy fokozott pulmonalis érellenállás. A VSD természetes lefolyása változik a spontán záródás és a pangásos szívelégtelenség kialakulása között.

Kórisme: VSD-re hívja fel a figyelmet fizikális vizsgálat során a hangos systolés zörej a szegycsont bal oldalán. EKG, mellkasröntgen, echokardiográfia és 40 éves kor felett vagy ISZB gyanúja esetén a műtét előtt koszorúérfestés elvégzése jelenti a diagnosztikus alapvizsgálatokat.

Természetes lefolyás: Az esetek 45%-ában 3 éves korra spontán záródik. Ezekben az esetekben a VSD kicsi és a gyermekek panaszmentesek. Ezenkívül a VSD méretének csökkenése is gyakori. Ritkán szükséges fizikai kímélet, endocarditis-profilaxis azonban indokolt. A gyermekeket évente, félévente ellenőriznünk kell. Ha a VSD jelentős és spontán záródás, illetve megkisebbedés vagy műtét nem történt, akkor a későbbiekben Eisenmenger-szindróma alakul ki.

Kezelés: Műtéti javallat a jelentős bal-jobb shunt (Qp/Qs ≥ 1,5) vagy a bal kamra térfogatterhelése. Műtét szükséges akkor is, ha jelentős jobb kamrai kiáramlási szűkület is jelen van a VSD mellett, valamint ha a kiáramlási vagy beáramlási VSD közepes vagy annál nagyobb aortavisszaáramlással jár. A visszatérő endocarditis is műtéti javallatot jelent. A műtéti túlélés kiváló, ha a bal kamra működése jó maradt. A betegek ellenőrzése a műtét után és műtét nélkül is szükséges.

Jobb kamrai kiáramlási szűkület (JKKSZ)

A JKKSZ az anatómiai elhelyezkedés alapján supravalvularis, valvularis és subvalvularis lehet. A supravalvularis JKKSZ izolált formában ritka, általában Fallot-tetralógia vagy Williams-szindróma részjelensége vagy VSD-hez társul. A valvularis JKKSZ (pulmonalis szűkület) a leggyakoribb forma. A subvalvularis (infundibularis) JKKSZ is egyéb szívhibákkal együtt jelentkezik, leggyakrabban Fallot-tetralógiához vagy VSD-hez társul.

Kórisme: Az enyhe pulmonalis szűkület nem okoz tüneteket, és a szűkület felnőttkorban sem hajlamos roszszabbodásra. A közepes valvularis szűkület az esetek mintegy 20%-ában felnőttkorban rosszabbodik és tüneteket (a terhelési kapacitás csökkenését és supraventricularis ritmuszavarokat) okoz. Valvularis JKKSZ típusos hallgatózási lelete a protosystolés csattanás a pulmonalis billentyű felett, amelyet ejectiós típusú (crescendo-decrescendo) systolés zörej követ, amely nem, vagy csak minimálisan vezetődik a nyaki erekbe. A systolés zörej exspiratióban hangosabb. Az EKG-n jobb kamrai hypertrophia jelei láthatók. Mellkasi röntgeneltérést az enyhe szűkület nem okoz. Közepes vagy jelentős szűkület az arteria pulmonalis poststenoticus tágulatával jár, a periféria azonban hypovascularizált. Echokardiográfiával határozhatjuk meg a pulmonalis szűkület súlyosságát a billentyűn mért maximális gradienssel. Jelentéktelen a szűkület, ha ez a gradiens 25 Hgmm alatt van. Enyhe, ha a gradiens 25–50 Hgmm, közepes ha 50–80 Hgmm közötti és súlyos, ha 80 Hgmm felett van.

Kezelés: A valvularis pulmonalis szűkület kezelésében a ballon-valvuloplasztika az elsőként választandó eljárás. Beavatkozás, illetve műtét akkor javasolt, ha a csúcsgradiens meghaladja az 50 Hgmm-t, ha tünetek jelentkeznek (effort dyspnoe, angina, praesyncope, syncope), malignus arrhythmia jelentkezik és ha ASD is igazolható. Kisebb gradiens esetén indokolt a beavatkozás versenysport esetén, terhesség előtt és búvároknál. Műtétet, illetve beavatkozást követően a betegek életkilátásai jók, megközelítik a normális átlagot. A betegek ellenőrzése szükséges, amelynek során vizsgálnunk kell a jobb kamra méretét és működését, különösen pulmonalis visszaáramlás együttes fennállása esetén a tricuspidalis visszaáramlást és a szűkület újbóli kialakulását.

Ductus Botalli persistens (perzisztáló ductus arteriosus – PDA)

A magzati keringésben alapvető szerepet játszó, az aortát és az arteria pulmonalist összekötő arteria (ductus Botalli) a születést követően nem záródik el, bal-jobb shunttel járó szívhiba marad fenn. Koraszülöttekben, rubeola-embryopathiában gyakoribb.

A veleszületett billenytűhibák 10%-a, gyakran egyedüli eltérés. Nőkben kétszer-háromszor gyakoribb.

Felosztása, klinikai tünetei

• Néma: Csak echokardiográfiával ismerhető fel, zörej nem hallható, a beteg panaszmentes.

• Kicsi (Qp/Qs < 1,5): A klinikai tünetek elhanyagolhatók, continua típusú systolo-diastolés zörej hallható bal oldalon a II. bordaközben, infraclavicularisan. A betegek gyakran panaszmentesek, azonban az endocarditis veszélye nagy.

• Közepes (Qp/Qs = 1,5-2): Kifejezett continua („lokomotív”) zörej mellett kiszélesedett pulzusamplitúdó, paradoxan hasadt 2. hang, megnagyobbodott bal kamra, mérsékelten növekedett pulmonalis nyomás. Cyanosis nincs. EKG-n balkamra-hypertrophia jelei. Gyakran csak a 3. évtizedben jelentkezik terhelésre kialakuló dyspnoe, palpitatio, balszívfél-elégtelenség.

• Nagy (Qp/Qs > 2): A két vérkör nyomásviszonyai szinte alig különböznek, obstruktív pulmonalis érbetegség jöhet létre (Eisenmenger-reakció), bal kamra és bal pitvar megnagyobbodás látható. A diastolés zörej hiányozhat, paradoxan hasadt 2. hang hallható. 3 éves korra már Eisenmenger-szindróma alakulhat ki.

• Eisenmenger-szindróma: A continua zörej hiányzik, jelentős a pulmonalis hypertonia. A kézujj és a köröm normális, a lábon dobverőujj és óraüvegköröm. Cyanosis néha csak az alsó végtagon látható.

Nagy ductus Botalli persistens esetén a szívelégtelenség már csecsemőkorban kialakul.

Fizikális vizsgálattal a „néma” eseteken kívül a systolo-diastolés zörej hívja fel rá a figyelmet. A kórisme alapja az echokardiográfia, ezzel a shunt nagysága, illetve iránya is megállapítható.

EKG: Kis PDA esetén normális lehet, közepes és nagy PDA mellett balkamra-hypertrophia, Eisenmenger-szindrómában jobbkamra-hypertrophia jelei láthatók.

Mellkasröntgen: A bal szívfél és az aorta ascendens kiszélesedése, fokozott érrajzolat jellemzi.

Elkülönítendő arteriovenosus fistuláktól, koszorúérfistulától, a jobb szívfélbe fúródott sinus Valsalva-aneurysmától, aortainsuffitientiával járó aortastenosistól.

Kezelés: Az elsőként választandó eljárás a transzkatéteres zárás különféle záróeszközökkel. Eisenmenger-szindróma ellenjavallata a zárásnak. Nagy, katéteres technikával nem zárható PDA esetén sebészi ligatura, Eisenmenger-szindróma esetén tüdőátültetés.

Fallot-tetralógia

Az infundibularis sövény jobb és anterior kóros helyzete miatt kialakuló rendellenesség, amely jobb kamrai kiáramlási pálya szűkületéből, VSD-ből, VSD felett lovagló aortából és következményes jobbkamra-hypertrophiából áll. A leggyakoribb cyanosissal járó szívhiba. Felnőttkorban a nem operált Fallot igen ritka.

Kórisme: Csecsemőkorban a cyanosis miatt ismerhető fel. Ha műtét nélkül túlélik az első évet, akkor terhelésre jelentkező dyspnoe utal a rendellenességre. A gyermekek gyakran guggolnak, növelve a nagyvérköri ellenállást, a pulmonalis átáramlást és az oxigénellátottságot. Fizikális vizsgálattal kiáramlási zörejt hallunk a jobb kamrai kiáramlási pálya fölött, a 2. szívhang hangos.

Echokardiográfián nagy, perimembranosus VSD, infundibularis pulmonalis szűkület, keskeny pulmonalis törzs, nagy, lovagló aorta, jobbkamra-hypertrophia láthatók.

EKG-n jobb deviáció látható, a jobb pitvar tágulatának és a jobb kamra hypertrophiájának jeleivel.

Mellkasröntgennel normális nagyságú, a jobb kamra hypertrophiája miatt megemelt szív („fapapucs-szív”) látható. A tüdő érrajzolata csökkent, az aorta ascendens széles.

Kezelés: A legtöbb esetben a felnőtt betegek már átestek egy javító műtéten. Ma már csekély azon betegek száma, akiknél csak palliatív műtét történt. A korrekciós műtétek halálozása < 3%.

Műtét utáni ellenőzés: Minden betegnek kötelező az endocarditis profilaxis. Echokardiográfiával ellenőriznünk kell a műtét során behelyezett shunt állapotát, egyes műtétek után pulmonalis elégtelenség alakulhat ki a jobb kamra következményes tágulatával. VSD, jobb kamra kiáramlási pálya szűkülete ismételten kialakulhat. Évenkénti Holter EKG szükséges a gyakori (30–50%) ritmuszavarok felismerésére. A hirtelen szívhalál veszélye 6–9%.

Reoperáció szükséges jelentős shunttel járó residualis VSD, jelentős jobb kamrai kiáramlási gradiens (a jobb kamrai nyomás nagyobb, mint a bal kamrai nyomás kétharmada), jelentős pulmonalis vagy aortaregurgitatio esetén.

Ebstein-anomália

A tricuspidalis billentyű eltérése, a sövényi vitorla a csúcs felé tolódott (> 7 mm), a vitorlák letapadtak, jelentős tricuspidalis visszaáramlás alakul ki. A jobb kamra egy részének „atrializálódása” látható, azaz a jobb kamra funkcionálisan a jobb pitvarhoz tartozik. Gyakran (> 50%) társul ASD-vel.

A betegek egy része tünetmentes, de súlyos keringési elégtelenség is kialakulhat. A gyakran társuló aberráns vezetőkötegek miatt supraventricularis ritmuszavarok uralhatják a képet.

A kórisme alapja az echokardiográfia, amellyel igazolható a vitorla kóros helyzete, a tricuspidalis elégtelenség, a tágabb jobb kamra. Fizikális vizsgálattal az S1 második összetevője hangosabb, a tricuspidalis záródási rendellenessége és késése miatt. Súlyos esetben a jobbszívfél-elégtelenség tünetei állnak előtérben.

EKG-n P pulmonale látható, gyakori (kb. az esetek 20%-a) a preexcitáció, a különböző supraventricularis ritmuszavarok (pitvari tachycardia, pitvarfibrilláció és flutter).

Mellkasröntgennel súlyos esetben jelentős fokú szívmegnagyobbodás látható a tüdő csökkent érrajzolatával.

Kezelés: Súlyos szívelégtelenség, cyanosis, gyakori, gyógyszeresen nem uralható supraventricularis ritmuszavarok esetén, vagy paradox embolisatio után műtét javasolt. Optimálisan billentyűmegtartó műtét végzendő, a nem megfelelő anatómiai helyzet esetén bioprotézis beültetése történik. Mechanikus műbillentyű a thrombosis nagy kockázata miatt nem jön szóba.

Teljes nagyér-áthelyeződés

Az aorta az anatómiai jobb kamrából ered, az a. pulmonalis a morfológiai bal kamrából indul ki (ventriculo-arterialis aránytalanság). A nagyerek egymás mellett futnak anélkül, hogy kereszteződnének. A veleszületett szívhibák 5%-a, férfiakban háromszor gyakoribb.

A túlélés csak akkor lehetséges, ha a két vérkör a kamrák, pitvarok vagy az erek magasságában összeköttetésben van egymással. Leggyakrabban ASD alakul ki. A tünetek a kísérő rendellenességektől függenek. Nagy ASD esetén a két vérkör vére jól keveredik, az artériás oxigén ellátottság jó. Nagy VSD esetén a cyanosis hiányozhat. Kórosan fokozott tüdőkeringés korán kialakuló obstruktív pulmonalis érbetegséget okoz (Eisenmenger-szindróma). VSD és bal kamrai kifolyási pálya szűkülete esetén a pulmonalis keringésből visszaáramló vér mennyisége kevés, így a szisztémás artériás vér oxigéntelítettsége nem növekszik jelentősen.

Kórisme: fizikális vizsgálattal különböző mértékű cyanosis észlelhető, hallgatózással a társuló fejlődési rendellenességek (PDA, VSD, kiáramlási pálya obstrukciók) zörejei hallhatók.

Echokardiográfiával igazolhatók a nagyerek áthelyeződése mellett a társuló rendellenességek is. Az összes eltérés tisztázására TEE szükséges.

EKG-val jobb tengelyállás, a jobb pitvar tágulata és a jobb kamra hypertrophiája a leggyakoribb jelek. Nagy VSD esetén jobb és balkamra-hypertrophia jelei egyaránt láthatók.

Mellkasröntgennel kora csecsemőkorban megnagyobbodott szív látható, ovális vagy fekvő tojás alak ábrázolódik az anteroposterior (AP) felvételen. A tüdő érrajzolata fokozott.

CT és MR is segíthet a kórisme felállításában. A teljes nagyér-áthelyeződésében szenvedőknél az első két évben a halálozás 95%. A betegek három csoportja éri meg a felnőttkort: a) különleges kezelés nélkül nagy VSD és mérsékelt subpulmonalis szűkület mellett; b) palliatív beavatkozások után; c) műtéti korrekciós eljárások után.

Fiatal csecsemőknél tüneti megoldásként ballonkatéteres pitvari septostomia végezhető. Műtéti megoldásként pitvari elkerülő műtét (a pitvari sövényt eltávolítják, a pitvarba terelőfoltot varrnak), artériás switch-műtét (a születés utáni első 3 hétben az aorta és az a. pulmonalis áthelyezése, a koszorúerek „beültetésével”) vagy a VSD zárása folttal végezhető úgy, hogy intraventricularis csatorna alakuljon ki, amely a bal kamrát és az aortát köti össze, a jobb kamrát pedig billentyűvel egybeépített pótéren (conduit) keresztül kapcsolják össze a tüdőartériával.

Korrigált nagyér-áthelyeződésről akkor beszélünk, ha ventriculoarterialis és atrioventricularis felcserélődés is jelen van, azaz az oxigéndús vér a tüdőből a bal pitvarba ömlik. Ez az anatómiai jobb kamrával közlekedik, amihez az aorta csatlakozik. Izolált esetben a betegek panaszmentesek, és csak a hatodik évtizedben jelentkeznek a szívelégtelenség tünetei a „kimerülő” anatómiai jobb, funkcionális bal kamra miatt.

Eisenmenger-szindróma

Pulmonalis hypertonia a fokozott pulmonalis érellenállás miatt. Minden nagy hiány, amelyen keresztül a szisztémás és tüdőkeringés szabadon kapcsolatba kerül egymással, a pulmonalis érellenállás növekedéséhez vezethet, ezután az elsődlegesen bal-jobb shuntből dominálóan jobb-bal shunt alakulhat ki.

Echokardiográfiával a jobb-bal shunt kimutatható és mérhető a pulmonalis nyomás.

A klinikai tünetek között jellegzetes a cyanosis polyglobuliával. Terhelésre dyspnoe, fáradtság, syncope alakulhat ki. A hyperviscositassal fejfájás, szédülés, látászavar függ össze.

EKG-n jobbkamra-hypertophia jelei láthatók, mellkasröntgen pedig pulmonalis hypertonia jeleit mutatja.

Laboratóriumi vizsgálatokkal a hypoxia, a polyglobulia igazolható.

Kezelés: A fizikai terhelés korlátozása szükséges. Óvakodni kell a dehidrációtól, lázas állapotoktól. Kerülni kell azokat a gyógyszereket, amelyek a nagyvérkörben csökkentik az ellenállást (ACE-gátlók, kalciumantagonisták) vagy thrombemboliához vezetnek (pl. ösztrogének). Az oxigén alkalmazásáról még nincs elég adat. Prostanoidok (prostacyclin) javíthatják az állapotot. Tüneteket okozó hyperviscositas esetén haemodilutio végzendő.

Szervátültetés: Egy tüdő-, kétoldali tüdőátültetés és szív-tüdőátültetés egyaránt szóba jön. Az 5 éves túlélés kb. 50%.

Szerzett billentyűbetegségek

Az ép, nyitott szívbillentyűk lehetővé teszik a vér akadály nélküli előre történő áramlását, míg zárt állapotban meggátolják annak visszaáramlását. A szűkült billentyűk a vér szabad előrefelé áramlását akadályozzák, illetve az elégtelenül záródó billentyűk a vér visszaáramlását teszik lehetővé. A billentyűszűkület nyomásterhelést, míg a billentyűelégtelenség térfogatterhelést jelent a szívnek. Ha a billentyűbetegség súlyos, akkor a hemodinamikai teher végül szívelégtelenséghez vezethet. Teljes megoldást csak a műtét jelent.

Mitralis szűkület

Kórok: A mitralis szűkület (MS) leggyakoribb oka a rheumás láz. Ritkán lehet veleszületett is, illetve malignus carcinoid, SLE, rheumatoid arthritis, mucopolysaccharidosis, amyloidosis szövődményeként jelentkezhet. Időskorban a mitralis annulus meszesedés valvularis kiterjedéseként szintén szűkület alakulhat ki. MS-hoz hasonló hemodinamikai helyzetet okoz a cor triatriatum, a bal pitvari myxoma és a golyóthrombus, valamint fertőzéses endocarditisben a nagy vegetáció (4.56 ábra).

4.56. ábra. A szűkült meszes mitralis billentyű miatt a bal pitvar jelentősen kitágult, benne a falhoz tapadva, nagy thrombus ábrázolódik

Rheumás eredet esetén a betegek kétharmada nő. A szűkület lehet commissuralis, vitorlákra vagy ínhúrokra terjedő, illetve az előzőek együttese. Gyakran mitralis regurgitatióval szövődik. A billentyűszájadék típusos esetben „halszáj” vagy „gomblyuk” alakú. A tünetek megjelenéséig az akut rheumás láztól 15–20 év is eltelhet. Súlyos esetben ezek kezdetétől a beteg kb. 3 év alatt eljuthat a NYHA IV. stádiumba. Fejlődő országokban a betegség lefolyása gyorsabb.

Patofiziológia: Mitralis szűkületben a bal kamrai beáramlási gátlás növekedett bal pitvari, pulmonalis vénás, majd pulmonalis artériás nyomást okoz. A betegség előrehaladott szakaszában a pulmonalis hypertonia jobbszívfél-elégtelenséghez és jelentős funkcionális tricuspidalis regurgitatióhoz vezet. A bal kamrát közvetlenül nem érinti a kórfolyamat, ezért ha nincs egyéb betegség, a bal kamra működése normális marad. A MS súlyosságát az area nagysága, a diastolés átlagos gradiens és a pulmonalis nyomás alapján állapítjuk meg. Egészséges felnőttekben a mitralis billentyű szájadéka 4-6 cm2. Enyhe a MS, ha az area 1,5 cm2-nél nagyobb és a diastolés átlagos grádiens 5 Hgmm alatt van. Közepesen súlyos, ha az area 1-1,5 cm2 és a diastolés átlagos gradiens 5–10 Hgmm között van. Súlyos, ha az area 1 cm2 alatt van, az átlag gradiens 10 Hgmm, a pulmonalis nyomás pedig 60 Hgmm felett van.

Klinikai tünetek és panaszok: A még nyugalomban tünetmentes betegnek bármi tüneteket okozhat, amely megnöveli a mitralis billentyűn az átáramló vérmennyiséget és ezáltal növeli a bal pitvar nyomását. Így pl. fizikai terhelés, stressz, fertőzés, pitvarfibrilláció, terhesség, hypervolaemia, hyperthyreosis. A MS első és leggyakoribb tünete a nehézlégzés, amely főként a tüdők csökkent tágulékonyságából adódik. Kezdetben terhelésre, később nyugalomban is jelentkezik. Előrehaladott esetben orthopnoe és időszakosan tüdőoedema alakulhat ki. Gyakori a köhögés. A fokozott bronchialis vénás nyomás miatt vérköpés jelentkezhet. A betegek kb. 15%-a számol be mellkasi fájdalomról, amely nehezen különíthető el az angina pectoristól. Agyi vagy egyéb nagyvérköri embolia akár a MS első tünete is lehet, de később is bármikor jelentkezhet. A thromboemboliás szövődmények a betegek 20%-át érintik. Az embolia kockázata szorosan összefügg a beteg korával, a pitvar méretével és a pitvarfibrillációval. Ha az embolia sinusritmus során jelentkezik, gondolnunk kell átmenetileg fellépő pitvarfibrillációra, illetve fertőzéses endocarditis lehetőségére. Ez utóbbira különösen akkor, ha embolia és láz együttesen van jelen. A MS súlyossága és az embolisatio kockázata között nincs szoros összefüggés. Szisztémás vénás hypertensio, hepatomegalia, oedema, ascites, hydrothorax a súlyos mitralis szűkület tünetei, amelyek következményes pulmonalis nyomás emelkedés és jobbkamra-elégtelenség talaján fejlődnek ki.

Fizikális vizsgálat: Súlyos mitralis szűkületben a csökkent perctérfogat és a szisztémás érösszehúzódás miatt jellegzetes arc, a facies mitrale (rózsaszín-vöröses foltok az arc kétoldalán) alakul ki. A MS jellegzetes hallgatózási lelete a dobbanó első hang, az ékelt pulmonalis második hang, nyitási kattanás („opening snap”, OS) és punctum maximummal a szívcsúcs felett hallható mély, dörömbölő, diastolés zörej, sinusritmus esetén praesystolés felerősödéssel. A diastolés hangjelenség mély frekvenciája miatt az MS zöreje a fonendoszkóp harangjával jobban hallható, mint a membránnal.

EKG: Sinusritmus mellett közepes és súlyos fokú MS-ban bal pitvar megnagyobbodására utaló P-hullám eltéréseket találunk. A II. elvezetésben a P-hullám szélesebb, mint 120 ms, V1-ben pedig „P terminal force” (dominálóan mély, negatív utófázisú P-hullám) figyelhető meg. Növekedett kisvérköri nyomás esetén a QRS tengely jobbra deviál, a jobb kamra hypertrophiája esetén nagy R jelenhet meg V1-ben. Tág bal pitvar és fibrosis esetén pitvarfibrilláció alakul ki.

Mellkasröntgenen kezdetben a bal pitvar megnagyobbodása, a későbbiekben tág tüdőartéria, jobb pitvar és jobb kamra tágulat látható. A tüdőmezőkben a kisvérköri vénás nyomásfokozódás tünetei jelennek meg, amelyek arányosak a MS súlyosságával. A Kerley B vonalak (rövid, sötét, horizontális vonalak a costophrenicus szögletben) már rövid ideje fennálló nyomásfokozódás esetén is megfigyelhetők. A Kerley A vonalak (egyenes, hosszú, hilus felé irányuló, sötét vonalak) súlyos, hosszú ideje fennálló MS-ra jellemzők. Tüdő haemosiderosis jelei is megjelenhetnek.

Echokardiográfia a legfontosabb vizsgálat a kórisme felállításához és a mitralis szűkület súlyosságának megállapításához. 2D echokardiográfiával ábrázolhatjuk a megvastagodott, meszes, mozgásában korlátozott mitralis billentyűt (4.57. ábra). A parasternalis hosszmetszeti képen látható a mitralis billentyű mellső vitorlájának típusos sétabotszerű alakja diastoléban. Keresztmetszeti képen a halszájra emlékeztető, szűkült szájadék figyelhető meg gyakran meszes felrakódásokkal. Doppler-echokardiográfia a legpontosabb nem invazív módszer a MS súlyosságának megítélésében, amelyet a szűkült billentyűn kialakuló átlagos diastolés gradiens alapján határozunk meg. A szűkült areát a nyomásfelezési idő („pressure half time”) alapján számoljuk ki. A tricuspidalis regurgitatióból a jobb kamrai systolés nyomás becsülhető és ezen keresztül a pulmonalis nyomás.

4.57. ábra. Mitralis szűkület 2D echokardiográfiás képe

Koszorúérfestés elvégzése 40 évnél idősebb betegekben, angina pectoris és/vagy jelentős kockázati tényezők esetén műtét előtt mindig indokolt. Egyéb esetekben a vizsgálat elvégzése egyéni megfontolást igényel.

Kezelés: A gyógyszeres kezelés részét jelenti minden billentyűbetegség esetén a fertőzéses endocarditis profilaxis. Fertőzés esetén azonnali és agresszív kezelést kell adnunk. Tüneteket okozó MS esetén diuretikus kezelés lényegesen javíthatja a beteg állapotát és tüneteit. Sinusritmusban a digitalis nem okoz hemodinamikai javulást, pitvarfibrilláció esetén azonban a kamrai frekvencia csökkentésén keresztül hasznos része a kezelésnek. A béta-blokkoló, a frekvencia csökkentése mellett, javíthatja a terhelési kapacitást is. MS és szívelégtelenség esetén a krónikus antikoaguláns kezelés fontos a thromboemboliás események kivédésében. A pitvarfibrilláció, illetve korábbi embolia szintén egyértelmű javallat az antikoaguláns kezelés megkezdésére. MS során fellépő pitvarfibrilláció kezelése antiarrhythmiás szerekkel ritkán hatékony, illetve cardioversiót követően a sinusritmus megtartása nehéz a pitvarban létrejött kóros változások miatt. A legnagyobb az esély fiatal betegek enyhe MS-e esetén. Ha sebészi megoldásra kerül a sor, a sinusritmus visszaállásának az esélye jó. Tüneteket okozó közepes vagy súlyos MS kezelésére (area ≤ 1,5 cm2) ballonos valvuloplasztika, zárt vagy nyitott commissurotomia, illetve műbillentyűbeültetés végezhető.

A ballonos valvuloplasztikára alkalmas betegek kiválasztása echokardiográfiás score-rendszer segítségével történik, amelynek során figyelembe veszik a billentyű vastagságát, merevségét, meszesedését és a subvalvularis rendszer állapotát. Merev, vastag, súlyosan meszes mitralis billentyű kiterjedt subvalvularis fibrosissal nem alkalmas a tágításra. A beavatkozás előtt transoesophagealis echokardiográfiával az intracardialis thrombust ki kell zárnunk. Ballonos valvuloplasztika során a ballonkatétert az interatrialis sövényen juttatják át, majd a mitralis orificiumot egy nagyobb (23–25 mm) vagy két kisebb (12–18 mm) ballon felfújásával tágítják. A beavatkozással jó eredmények érhetők el. Csökken a mitralis átlagos gradiens, a tágítást követően az area megkettőződésére számíthatunk, a perctérfogat nő és csökken a pulmonalis érellenállás. A halálozás 0,5%. A lehetséges szövődmények közé tartoznak az agyi emboliás események (1%, annak ellenére, hogy a megelőző TEE-vizsgálat thrombus jelenlétét kizárta) és a műtétet igénylő mitralis visszaáramlás (1%). Az esetek 10%-ában pitvari sövényhiány marad vissza, amely ritka kivételtől eltekintve magától záródik. A betegek kb. 10%-ában a szűkület újbóli kialakulására kell számítanunk. A legjobb eredmények fiatal betegekben érhetők el, akikben a billentyűmeszesedés még nem jelentős.

Sebészi kezelés: Zárt commissurotomiára ritkán kerül sor a ballonos valvuloplasztika jobb eredményei miatt. Nyitott commissurotomia extracorporalis keringés során, álló szíven, lezárt aorta mellett és csökkent hőmérsékleten történik. A commissurotomia során az összetapadt ínhúrokat szétválasztják, a billentyűről a mészfelrakódásokat eltávolítják és a közepes vagy jelentős mitralis visszaáramlást mérséklik. A műtétet követően a 10 éves túlélés 90–95%-os, a reoperáció szükségessége csekély. A zárt és a nyitott commissurotomia műtéti halálozása 1–3%, amely a beteg műtét előtti állapotától és a sebész gyakorlottságától függ.

Mitralis visszaáramlás

Mitralis visszaáramláshoz (MR) vezethet a vitorlák, a mitralis annulus, az ínhúrok és a papillaris izmok eltérése. A vitorlák károsodását rheumás szívbetegség okozza leggyakrabban, ritkábban fertőzéses endocarditis, trauma, myxoma, myxomatosus degeneráció és szisztémás lupus erythematosus (Liebman–Sacks-eltérés) is állhat a hátterében. A mitralis annulus körfogata egészséges felnőttben kb. 10 cm. Az annulus következményes kitágulása, amelyet a bal kamra tágulata válthat ki, MR-t okoz. A mitralis annulus idiopathiás (degeneratív) meszesedése a leggyakoribb eltérések egyike. A folyamatot hypertonia, aortastenosis, diabetes, hyperparathyreosis felgyorsítja, illetve Marfan-szindróma és Hurler-kór is okozhatja. Az ínhúrok eltérései az MR fontos okai. Az ínhúrok kórosak lehetnek veleszületetten, elszakadhatnak spontán vagy fertőzéses endocarditis, rheumás láz, trauma és ritkán osteogenesis imperfecta következtében. A papillaris izom kóros működése szintén gyakori oka az MR-nek, amelynek hátterében ischaemia áll. Ha az ischaemia átmeneti, az a papillaris izom időleges kóros működéséhez vezet és MR-t okoz. A posterior papillaris izom, amelyet a jobb coronaria posterior descendens ága lát el, gyakrabban válik ischaemiássá, mint az anterior papillaris izom, amelyhez a LAD diagonalis ág, valamint a ramus circumflexus is ad ágakat. Szívizominfarctust követően is kialakulhat MR, amelyet a bal kamra dyskinesise okoz. Maga az infarctus okozhat papillaris izomnecrosist, amely ritkán vezet ínhúrszakadáshoz, de ez szinte mindig végzetes kimenetelű. Veleszületett papillaris izommalpositio vagy granuloma, amyloidosis, sarcoidosis, neoplasma okozta infiltratio a papillaris izom kóros működésének ritkán előforduló okai. Az MR egyéb oka lehet még a mitralis prolapsus szindróma, hypertrophiás obstruktív cardiomyopathia, hypereosinofil szindróma, endomyocardialis fibrosis, Kawasaki-betegség, fertőzéses endocarditis talaján kialakult vegetáció, fenestratio, abscessus és paravalvularis rés (leak).

Patofiziológia: A visszaáramló térfogat függ a szájadék nagyságától és a bal pitvar és kamra között fennálló nyomásgradienstől. Ez utóbbi a szisztémás érellenállás függvénye. A szájadék nagysága a bal kamra méretével párhuzamosan változik, így az elő- és utóterhelés, valamint az összehúzódás csökkenése a bal kamra tágulatához és következményesen a mitralis szájadék növekedéséhez vezet. Ha a kamra méretét húgyhajtóval, pozitív inotrop szerrel csökkentjük, vasodilatatorral a visszaáramló térfogat csökken.

Akut mitralis visszaáramlás során a bal pitvari nyomás hirtelen megnő, nehézlégzést, tüdőpangást, tüdőoedemát okozva. Krónikus mitralis visszaáramláskor a bal kamra és pitvar alkalmazkodott a megnövekedett térfogathoz, térfogatterhelésre jellemző, excentrikus balkamra-hypertrophia fejlődik ki bal kamra és pitvar tágulat kíséretében, jelentős nyomásemelkedés nélkül. A krónikus mitralis visszaáramlás dekompenzációját akkor figyelhetjük meg, ha a bal kamra összehúzódásának ereje csökken, vagy a perifériás ellenállás nő, vagy a regurgitatio fokozódik. Ilyenkor a keringés csak nagyobb bal pitvari nyomással tartható fenn, megjelenik a pulmonalis pangás vagy akár a tüdőoedema.

Klinikai tünetek és panaszok: Enyhe MR egész életen át tünetmentes lehet.

Ha rheumás betegség áll az MR hátterében, a tünetek megjelenéséig akár 20 év is eltelhet. MS-hoz képest kevésbé okoz drámai tüneteket és ritkábbak az akut események is. Gyakori tünet a krónikus gyengeség, fáradékonyság a csökkent perctérfogat miatt. Krónikus MR kompenzált szakaszában nyugalomban a beteg panaszmentes, a kisvérköri nyomás normális. A terhelhetőség azonban már ekkor csökkenhet. Később a fokozódó gyengeség mellett dyspnoe is megjelenik a növekvő bal pitvari és pulmonalis nyomás miatt. Előfordulhat, hogy a tünetek jelentkezésekor már a bal kamra irreverzibilis kóros működése igazolódik. Súlyos MR-nél jobbszívfél-elégtelenség tünetei is kialakulnak. Az akut MR kritikus állapot, amelyre a tüdőoedema és az alacsony perctérfogat szindróma jellemző.

Ha ischaemiás szívbetegség nem áll fenn egyidejűleg, az angina pectoris ritka.

Fizikális vizsgálat: Az MR hallgatózási lelete magas frekvenciájú holosystolés zörej, punctum maximuma a szívcsúcson hallható és a bal hónalj felé vezetődik. Nincs szoros összefüggés a systolés zörej erőssége és az MR súlyossága között. Belégzés a zörej erősségét nem változtatja meg, Valsalva-művelet, a bal kamra tágulata csökkenti a zörejt. Az MR zörejét a tricuspidalis visszaáramlástól és a kamrai sövényhiány zörejétől kell elkülönítenünk, amelyek punctum maximuma a bal parasternalis régió. A tricuspidalis visszaáramlás intenzitása belégzésre erősödik, amely segíti az elkülönítést.

EKG: A bal pitvar megnagyobbodása, pitvarfibrilláció a leggyakoribb eltérések az elektrokardiogramon. Esetenként a bal kamra és jobb kamra hypertrophiájának EKG-jelei is láthatók.

Mellkasröntgenen aszív megnagyobbodása gyakori eltérés. Krónikus MR késői szakaszában jelennek meg a pulmonalis vénás pangás jelei, míg akut MR-ben tüdőoedema képe látható.

Echokardiográfia: 2D echokardiográfia során kimutatható a bal pitvar és kamra tágulata, valamint a mitralis billentyű ábrázolásával kideríthető az MR oka. MR Doppler-echokardiográfiás jele nagy sebességű áramlás megjelenése a bal pitvarban systole alatt (4.58. ábra). Az MR foka legegyszerűbben a regurgitatiós kiáramlás nagysága és a bal pitvarhoz viszonyított aránya alapján határozható meg. Akut MR esetén normális üregméreteket és hiperaktív balkamra-működést találunk.

4.58. ábra. Jelentős mitralis visszaáramlás színes Doppler-echokardiográfiás képe

Koszorúérfestés: A MS-nál leírt szempontok érvényesülnek ebben az esetben is. Ha a klinikai kép és a nem invazív adatok ellentmondásosak, ventrikulográfiára kerülhet sor, amellyel a térfogat meghatározható. Ha a visszaáramló térfogat 60 ml-nél nagyobb, az MR jelentős.

MRI: az MR meghatározásában a legpontosabb nem invazív módszer.

Kezelés: Az utóterhelés, valamint a bal kamra térfogatnak a csökkentése hasznos mind az akut, mind a krónikus MR kezelésében. Az akut MR kezelése magában foglalja iv. értágító (nitroglycerin, nitroprussid), esetenként inotrop szer (dobutamin, dopamin) és intraaorticus ballonpumpa alkalmazását. Azonnali műtét szükséges, hiszen ebben a súlyos állapotban a tartós gyógyszeres kezeléstől nem várható eredmény.

Krónikus MR-ben a értágító és húgyhajtó kezelés a beteg tüneteit csökkenti, de a kórjóslatot nem befolyásolja. Pitvarfibrilláció jelentkezését követően a kamrai frekvencia kontrolljára béta-blokkoló, illetve digitalis, valamint a thromboemboliás szövődmények megelőzésére krónikus antikoaguláns kezelés javasolt. Az MS-hez hasonlóan MR-ben is megfelelő fertőzéses endocarditis profilaxis szükséges.

Súlyos, idült MR-ben az szívgyógyász legfontosabb teendője a műtét megfelelő időpontjának megválasztása. A bal kamra jó működése (EF > 60 %) esetén, és ha a bal kamra végsystolés átmérője < 45 mm, panaszmentes beteg esetében a műtéttel várakozhatunk. Panasz, illetve rosszabbodás esetén azonban (EF ≤ 60%, bal kamra végsystolés átmérő ≥ 45 mm), még jó bal kamra működés mellett is javasolt a műtét elvégzése. Aszimptómás betegben, ha pitvarfibrillációs epizód vagy krónikus pitvarfibrilláció alakul ki, a műtét elvégzése javasolt. Minél korábban megtörténik a műtét, annál nagyobb az esély a sinusritmus visszatérésére. Tünetek és jelentősen csökkent bal-kamraműködés (EF ≤ 30%) nehéz döntést jelenthet a klinikus számára. Ha műtétre kerül a sor, a bal kamra kóros működése valószínűleg megmarad, a tünetek azonban javulnak és a további rosszabbodás megáll. A műtét kockázata ilyenkor viszont már lényegesen megnő.

Az MR sebészi kezelése terén az elmúlt 20–25 évben jelentős előrelépés történt. Alain Carpentier kidolgozta a mitralis billentyűmegtartó beavatkozásokat, bevezetve a mitralis támasztó és szűkítő gyűrűt. Másik lehetőség a mitralis anulus szűkítése öltésekkel. MR esetén törekednünk kell a billentyűplasztikára, mert a műtéti halálozás kisebb, és a műtétet követően krónikus antikoagulálásra sincs szükség. Ha plasztikai megoldásra nincs lehetőség, műbillentyűbeültetés esetén a tartó szerkezet megőrzésére kell törekednünk és csak végső esetben kerülhet sor a teljes mitralis billentyű eltávolítására.

A műtétet követő rövid és hosszú távú túlélést a beteg műtét előtti általános állapota, NYHA funkcionális stádiuma, életkora, a bal kamra működése, valamint a bal kamra végsystolés átmérője határozza meg. Ha ischaemiás szívbetegség volt a mitralis visszaáramlás oka, a túlélés mindig lényegesen rosszabb.

Mitralis billentyű prolapsus

A mitralis billentyű prolapsusa a leggyakoribb billentyűbetegség, amely az átlagos népesség 3–5%-át érinti. Kétszer olyan gyakori nőkben, mint férfiakban. A mitralis billentyű systoléban normális esetben is enyhén a bal pitvar felé boltosulhat. Ha ez jelentős mértékű, akkor hajlékony („floppy”) billentyűről beszélünk. Mitralis billentyű prolapsus esetében az anterior vagy posterior vitorla systolés összeesése mellett a billentyűszélek nem érnek össze, nem záródnak, és a kóros illeszkedés következtében MR lép fel, amely különböző súlyosságú lehet.

Csapkodó („flail”) billentyűről akkor beszélünk, ha egyik vagy mindkét vitorla ínhúrszakadás következtében ostorszerűen hátracsapódik, ilyenkor a MR mindig jelentős.

Kóreredet: A mitralis prolapsus szindróma (MPS) leggyakrabban önálló jelenség. Ritkábban fordul elő, hogy valamely betegség kísérője. Hátterében veleszületett kötőszöveti gyengeség (Marfan-, illetve Ehlers–Danlos-szindróma), osteogenesis imperfecta, periarteritis nodosa, hyperthyreosis, von Willebrand-betegség állhat, kísérheti a tricuspidalis billentyű fejlődési rendellenességét, pitvari sövény hiányát, hypertrophiás obstruktív cardiomyopathiát. Kialakulhat mitralis commissurotomiát, papillaris izom kóros működését és ínhúrszakadást követően. Astheniás testalkat és veleszületett mellkasi eltérések (egyenes hát, pectus excavatum, szűk mellkas) esetén szintén gyakoribb.

Klinikai tünetek és panaszok: A betegek egy része panaszmentes. MPS-ban azonban jellegzetes az autonóm idegrendszer kóros működésére utaló aspecifikus tünetegyüttes, amely fáradékonyság, palpitatio, posturalis orthostasis, praesyncope, syncope, mellkasi kényelmetlenség formájában jelenik meg.

Fizikális vizsgálat: A testsúly csökkent, a vérnyomás normális vagy alacsony és gyakori a kóros alakú mellkas. A mitralis visszaáramlás mértéke a jelzettől a súlyos fokúig változhat. A MPS hallgatózási leletére jellemző a „mesosystolés kattanás” és a késő systolés (típusosan mesosystolés) zörej, punctum maximummal a szívcsúcson.

Tünetmentes betegekben az EKG szinte mindig normális. Szimptómás betegekben aspecifikus ST-, T-eltéréseket láthatunk. Gyakori a pitvari és kamrai arrhythmia (extrasystolék, paroxysmalis supraventricularis tachycardiák stb.).

Az echokardiográfia kulcsfontosságú a kórisme felállításában. M-mód echokardiográfia során egyik vagy mindkét vitorla U alakú hátramozdulása figyelhető meg a késősystoléban vagy az egész systoléban, az alapvonalhoz képest legalább 3 mm-rel. 2D echokardiográfián a megvastagodott posterior vagy anterior vitorla látható és egyik vagy mindkettő vitorla prolabálása a bal pitvarba systoléban, valamint a vitorlák illeszkedésének elmaradása figyelhető meg. Színes Dopplerrel a következményes MR-t észleljük.

Kezelés: A MPS kórjóslata az esetek többségében kitűnő. Tünetmentes betegeket 3–5 évente echokardiográfiával is ellenőriznünk kell. Jelentős systolés zörej esetén a MR súlyosbodása gyakoribb, ezért évente javasolt az echokardiográfiás ellenőrzés. Endocarditis profilaxis MPS esetén is szükséges. Palpitatio jelentkezésekor 24 órás Holter-monitorozás javasolt. Béta-blokkoló hasznos a palpitatiós panasz, a mellkasi kényelmetlenségérzés és az arrhythmia kezelésében. Súlyos MR-ben a mitralis billentyű helyreállító műtéte jön szóba.

Aortaszűkület

Kóreredet és patológia: A bal kamra kiáramlási pálya szűkületét leggyakrabban az aortabillentyű rendellenességei okozzák, kisebb számban fordul elő sub- vagy supravalvularis szűkület vagy obstruktív hypertrophiás cardiomyopathia. A mitralis billentyű érintettsége nélkül kialakuló aortaszűkület (AS) férfiakban gyakoribb, veleszületett vagy degeneratív, ritkán rheumás eredetű. A veleszületett AS unicuspidalis, bicuspidalis, tricuspidalis is lehet. Az unicuspidalis állapot gyakran 1 éves kor előtt végzetes kimenetelű AS-t okoz. Bicuspidalis esetben az AS csak felnőttkorban jelentkezik, amikor a kóros billentyűkön létrejövő turbulens áramlás következtében fibrosis, meszesedés jön létre. A bicuspidalis billentyűk fogékonyak fertőzéses endocarditisre (IE) és ez társuló aortaregurgitatiót is okoz. Tricuspidalis veleszületett AS akkor jön létre, ha a billentyű vitorlái között ún. commissuralis fúziók vannak.

A szerzett AS leggyakoribb okai a rheumás láz és a degeneratív billentyűbetegség. Rheumás lázat követően az aortabillentyű tasakjai közötti commissurákban adhéziók jönnek létre, a tasakok meszesednek, záródásuk zavarttá válik, az AS mellett visszaáramlás is jelentkezik, és általában az aorta és a mitralis billentyű együttesen érintett. A rheumás AS gyakorisága az elmúlt években csökkent. A degeneratív (szenilis típusú) AS-ban (amely a leggyakoribb felnőttkori AS) a vitorlák elmeszesednek, mozgásuk szűkül, commissuralis adhézió azonban nem jön létre. Az AS gyakran jár együtt a mitralis anulus és a koszorúerek elmeszesedésével, de aortaelégtelenség (AI) csak ritkán társul hozzá. A cukorbetegség és a hypercholesterinaemia fokozza a degeneratív AS kialakulásának kockázatát. Az aortabillentyű meszesedését észleljük még Paget-kórban és végstádiumú vesebetegségben.

Kórélettan: A hemodinamikailag jelentős AS súlyos koncentrikus balkamra-hypertrophiához vezet, amely a fal feszülését megszünteti. Ha a bal kamra már nem tudja ellensúlyozni a nyomásterhelést, kitágul és összehúzódása csökken. A diastolés kóros működés már korábban jelentkezik. A pitvari systole kiemelt szerepet kap ezen betegek bal kamrai töltésében. A bal pitvari systole kiesése (pl. pitvarfibrilláció) gyorsan rontja a bal kamra pumpaműködését. Nyugalomban a perctérfogat (cardiac output) megtartott, terhelésre azonban a perctérfogat nem növekszik az igényeknek megfelelően. A folyamat előrehaladtával a perctérfogat csökken, ezáltal az AS gradiense is csökken, amely nem az AS javulását, hanem a bal kamra kimerülését jelzi. Ebben a fázisban már másodlagos mitralis visszaáramlás is jelen van. Súlyos AS-ban koszorúér-betegség nélkül is szívizom-ischaemia jöhet létre, a jelentős balkamra-hypertrophia, a megnövekedett systolés és végdiastolés nyomás és a bal kamrai ejectio idejének megnyúlása miatt jelentősen nő a szív oxigénigénye.

Klinikai tünetek és panaszok: Az AS sokáig nem okoz panaszt. Panaszok leggyakrabban a hatodik évtizedben jelentkeznek angina pectoris, syncope és szívelégtelenség képében. A panaszok megjelenését követően a kórjóslat rossz, a várható élettartam szívelégtelenség esetén 2 év, syncope után 3 év, angina pectoris jelentkezésekor 5 év. A kritikus AS-os betegek kétharmadában jelentkezik angina, de ezen betegeknek csak felében igazolható jelentős koszorúér-szűkület. Syncope terheléskor jelentkezik, és a csökkent agyi véráramlás következménye, amely a perctérfogat terhelésre nem megfelelő növekedése miatt jön létre. Syncopét okoz a baroreceptorok nem megfelelő érzékenysége és a növekedett bal kamrai systolés nyomás miatti vasodepressor válasz is. A nyugalomban jelentkező syncope oka átmeneti kamrafibrilláció vagy kamrai tachycardia. A terhelésre jelentkező dyspnoe, paroxysmalis nocturnalis dyspnoe, tüdőoedema a pulmonalis nyomásfokozódás különböző fokozatainak felelnek meg. Az IE kockázata fokozottabb fiatal, enyhébb AS-ú betegekben, mint idősebb, súlyosan meszesedett egyéneknél. A meszes vagy megvastagodott aortabillentyűkről származó thrombusok agyemboliát vagy átmeneti ischaemiás attakot, illetve az arteria centralis retinae elzáródását okozhatják. A súlyos AS a hirtelen szívhalál kialakulásának kockázatát növeli, azonban általában már panaszos betegeken jön létre.

Fizikális jelek: A pulzus jellemzően parvus és tardus. A jugularis pulzus megfigyelése során, a jobb kamra csökkent tágulékonysága miatt, magas „a”-hullámok látszanak, amelyet a hypertrophizált sövény okoz. Súlyos AS esetén a 2. bal oldali intercostalis résben, illetve a suprasternalis árokban surranás tapintható. Ritka jelenség a Bernheim-effektus, amely jobbszívfél-elégtelenség tüneteit okozza a hypertrophizált és a jobb kamra üregébe domborodó sövény által nehezített jobb kamrai töltés miatt. Punctum maximummal az aortaszájadék felett (2R2) ejectiós típusú (crescendo-decrescendo) zörej hallható, amely a jugulum és a carotisok felé vezetődik. Valvularis AS esetén protosystolés csattanás előzi meg a zörejt, amelynek oka az, hogy az ejectio kezdetén a nagy nyomással áramló vér kifordítja az aortavitorlákat és az kattanó hangot ad. Subvalvularis AS-ban protosystolés csattanást nem hallunk. Balkamra-elégtelenség és a csökkenő perctérfogat esetén a zörej halkabbá válik, akár el is tűnhet.

EKG: Súlyos AS esetén az esetek 85%-ában balkamra-hypertrophia és bal kamrai feszülés EKG-jelei láthatók high-voltage, ST-depresszió, T-hullám inverzió képében, de ezek hiánya nem zárja ki a súlyos AS-t. Összefüggés mutatható ki a 12 elvezetésben mért QRS amplitúdók összege és a bal kamra systolés nyomása között. A bal pitvar terheltségére utaló P-hullám-eltéréseket láthatunk az EKG-n. Pitvarfibrilláció ritka, és az AS késői, rossz kórjóslati jele. Az esetek 5%-ában különböző fokú AV-blokk, 10%-ában bal anterior fascicularis blokk alakul ki. Holter EKG során kamrai ritmuszavar jelentkezhet, főként a bal kamra kóros működése esetén.

Mellkasi röntgenvizsgálat az aorta ascendens poststenoticus tágulatát igazolja, átvilágítással a meszesedett aortabillentyű látható. A súlyos AS-t a bal pitvar tágulata és pulmonalis vénás nyomásfokozódás kísérheti.

Az aortaszűkület súlyosságának meghatározására legfontosabb módszer az echokardiográfia. Megállapítható a bal kamra kiáramlási szűkületének helye, látható a meszes billentyű, a commissuralis fúzió, az esetleges bicuspidalis aortabillentyű. A subvalvularis szűkület okai (gyűrű, membrán, sövényhypertrophia) is láthatók. A súlyosság megállapítására a Doppler-vizsgálat a megfelelő eljárás. Folyamatos hullámú Doppler segítségével mérhető a szűkületen átáramló vér sebessége, ebből kiszámítható a nyomáskülönbség (P = 4v2) (4.59. ábra). A katéterezés során mért „csúcs a csúcshoz” méréssel mindig kisebb gradiens mérhető, mint a Doppler alapján számított maximális gradiens. Az AS súlyosságát legjobban az átlagos gradiens fejezi ki (4.33. táblázat). A bal kamra működésének romlásával azonban a gradiens csökken, ilyen esetben a billentyűarea számítása nyújt támpontot. AS-ben a bal kamra működése fontos kórjóslati jel, 50% alatti EF rossz kórjóslatra utal.

4.35. táblázat - 4.33. táblázat. Az aortaszűkület súlyossági fokozatai

Area (cm 2 )

Átlagos gradiens (Hgmm)

Enyhe

> 1,5

< 30

Mérsékelt

0,75–1,5

30–50

Súlyos

< 0,75

> 50


4.59. ábra. Meszes aortabillentyű talaján kialakult aortaszűkület 2D és Doppler-echokardiográfiás képe

Természetes lefolyás: A MS-sal ellentétben a betegek súlyos AS során is tünetmentesek maradhatnak. A nyomásgradiens akár 150 Hgmm-t is elérhet normális végdiastolés és végsystolés térfogatok mellett. A panaszmentes időtartam változó, de ha a tünetek kialakulnak, a kórjóslat már rossz. Tünetmentes betegek hosszú távú kórjóslata jó, a hirtelen halál a valóban tünetmentes egyénekben nagyon ritka, egyes felmérések szerint megegyezik a billentyűműtét kockázatával (0,4%/év).

Kezelés: A műtéti kezelés nem helyettesíthető gyógyszeres kezeléssel. A valóban panaszmentes beteg rendszeres ellenőrzése szükséges azért, hogy a műtét a megfelelő időben megtörténhessen. Ha az AS nem súlyos, évenkénti echokardiográfiás ellenőrzés, súlyos, panaszmentes AS esetén 6 havonkénti ellenőrzés szükséges. Pitvarfibrillációkor törekednünk kell a sinusritmus visszaállítására és fenntartására. Szívelégtelenségben ACE-gátló alkalmazandó, a húgyhajtó kezelés az előterhelés csökkentő hatása miatt óvatosságot igényel. Systolés kóros működés igazolása után digitalis alkalmazható. Angina esetén béta-blokkoló ajánlott, nitrát – szintén az előterhelést csökkentő hatás miatt – csak óvatosan. Koszorúérfestés végzése kötelező minden olyan 40 évnél idősebb AS betegnél, akiknél műtét jön szóba, illetve életkortól függetlenül, akiknél szívizom-ischaemia gyanúja merül fel.

Mérsékelt vagy súlyos AS esetén antibiotikus endocarditis profilaxis szükséges a beavatkozások típusának, kockázatának megfelelően.

A műtét (műbillentyű, vagy ritkán bioprotézis beültetése) időpontjának megválasztása kritikus az AS-os betegek esetén. A tünetmentes egyének halálozása megegyezik a műtéti halálozással. Műtét javasolt panaszokat okozó súlyos aortaszűkület, valamint panaszmentes súlyos aortaszűkület esetén is, ha egyéb szívműtétre (CABG, más billentyű) van szükség. Javasolható a műtét mérsékelt aortaszűkület mellett egyéb szívműtét, illetve panaszmentes súlyos AS és fokozott kockázat (kritikus AS, bal kamrai kóros működés, súlyos balkamra-hypertrophia, kamrai tachycardia) esetén. A műtétnek abszolút ellenjavallata nincs, relatív ellenjavallat idős egyén bal kamra kóros működése koszorúér-betegséggel együtt. Műtétet követően még a jelentősen csökkent bal kamra működés is javul. Kezdetben 3–6 havonta, majd évente szükséges echokardiográfiás ellenőrzés, panaszok esetén azonnal.

Ballonos valvuloplasztika nem meszesedett AS esetén, átmeneti megoldásként jön szóba. Súlyosan meszes aortabillentyű mellett valvuloplasztika a gyakori szövődmények (főként agyembolia, hirtelen halál) miatt nem javasolt.

Aorta-visszaáramlás

Kóreredet: Aorta-visszaáramlás (AR) vagy -elégtelenség (AI) létrejöhet az aortabillentyű vagy az aorta kiáramlási pálya rendellenessége miatt egyaránt. Az AI miatt műbillentyű-beültetésen átesett betegek felében az aorta kiáramlási pálya (anulus, aorta ascendens) betegsége is észlelhető. A rheumás láz az egyik leggyakoribb betegség, amely valvularis eredetű AI-t okoz. A billentyűk kötőszövetesen átalakulnak, ezáltal a billentyű összeilleszkedés károsodik, visszaáramlás jön létre. Fertőzéses endocarditis szövődményeként is AI alakulhat ki. Ritkább okok közé tartozik a bicuspidalis aortabillentyű (ez általában szűkületet okoz), SLE, rheumatoid arthritis, Crohn-betegség. Az aorta ascendens tágulatával járó betegségek másodlagosan okoznak AI-t. Az aorta tágulatával és AI-val jár az idősek degeneratív aortatágulata, a Marfan-szindróma, az aortadissectio, az osteogenesis imperfecta, colitis ulcerosával szövődött arthritis, a hypertonia betegség. Ritkább okok közé tartozik a syphilis, a Behçet-szindróma, a Reiter-szindróma, az óriássejtes arteritis. Az anulus tágulatakor az aortabillentyű tasakjai eltávolodnak egymástól, nem zárják tökéletesen az aortaszájadékot. Az AI miatt megnövekvő végdiastolés térfogat megnöveli a verőtérfogatot, ez tovább fokozza az aorta tágulatát, így circulus vitiosus jön létre.

Kórélettani: Súlyos AI is járhat szabályos effektív verőtérfogattal és ejectiós frakcióval. A bal kamrai végdiastolés térfogat, nyomás és falfeszülés növekedett. Az AI térfogattúlterheléssel jár (az AS-sal ellentétben, ahol nyomásterhelés van), ez excentrikus hypertrophiát okoz. AI-ban (AS-sal ellentétben) a bal kamra tágulata és a hypertrophiája egyszerre van jelen, ezzel csökkentve a falfeszülés mértékét. Krónikus súlyos AI esetén észleljük a legnagyobb végdiastolés térfogatot, amelynek eredménye az úgynevezett cor bovinum. Az AI legsúlyosabb eseteiben a visszaáramlás térfogat elérheti a 20 liter/min-t, a nyugalmi perctérfogat pedig akár 25 liter/min is lehet. Ez a mennyiség az edzett tájfutó legnagyobb terhelésekor mért perctérfogatával egyezik meg. Terhelés során a szívfrekvencia nő, a diastole rövidül, ezáltal a visszaáramlás mértéke csökken, így az effektív perctérfogat a végdiastolés térfogat és nyomás növekedése nélkül jön létre. Krónikus esetben a bal kamra fokozatosan kitágul, működése bizonyos ponton túl már csökken, balszívfél-elégtelenség tünetei jelentkeznek. Súlyos esetben angina pectoris is társulhat az AI-hoz, amelyet a megnövekedett bal kamrai izomszövet falfeszülés miatti nagyobb oxigénigény, a csökkent aorta diastolés nyomás okoz. Akut súlyos AI esetén ezen kompenzációs mechanizmusok nem alakulnak ki, megnő a diastolés nyomás, mitralis visszaáramlás, ezáltal dyspnoe, tüdőoedema jön létre.

Klinikai tünetek és panaszok: Krónikus AI esetén a betegek évtizedekig panaszmentesek. A bal kamra működés romlásával fáradékonyság, terhelésre fulladás, orthopnoe, paroxysmalis nocturnalis dyspnoe jelentkezhet. Syncope, angina pectoris ritkább, mint AS esetén. Az akut visszaáramlás súlyos balkamra-elégtelenséggel járhat, fulladással, tüdőoedemával és hypotensióval.

Fizikális jelek: A visszaáramlás fokától függően hosszú és hangos magas frekvenciájú proto-mesodiastolés zörej hallható a 2R2-ben és a bal parasternalis III. bordaközben. A beteget felültetve, előredöntve, légzésszünetben hallható leginkább. A szívcsúcson esetleg alacsony frekvenciájú mesodiastolés zörej (Austin–Flint-zörej) hallható. A visszaáramlás gátolja a mitralis billentyű nyitását, ez relatív mitralis szűkületet okoz. Vérnyomásméréskor magas systolés és gyakran nagyon alacsony diastolés nyomás mérhető. A nagyon széles pulzusnyomás miatt súlyos esetben a fej biccentése systole alatt (Musset-jel), a nagy pulzusamplitúdó miatt peckelő pulzus (Corrigan-pulzus) észlelhető. Az arteria femoralis felett hallható „pisztolylövésszerű” hang a Traube-jel, a femoralis összenyomásakor hallható zörej a Duroziez-jel. Az uvula pulzációja is megfigyelhető (Müller-féle jel). A ujjvégek megnyomásakor észlelhető köröm alatti pulzációt Quincke-pulzusnak hívjuk. Akut regurgitatio esetén tachycardia, cyanosis, perifériás érösszehúzódás, pulmonalis pangás vagy tüdőoedema észlelhető. A nagy pulzusamplitúdó miatti perifériás jelek általában hiányoznak.

EKG: Krónikus AI balra deviáló R-tengellyel jár, prominens Q-hullámmal az I-aVL, V3–6-os elvezetésekben. A T-hullámok negativitása és ST-depresszió kísérheti. Akut AI-ban nincs jellegzetes EKG-eltérés, a jobb koszorúér szájadékát is érintő aortadissectio ST-elevációval járhat, akut szívizominfarctus képét utánozva.

Radiológiai jelek: Akut AI esetén tüdőpangás jelei láthatóak, krónikus esetben a bal kamra tágulata észlelhető. Az aorta ascendens és -ív tágulata aorta eredetű visszaáramlás mellett szól.

Echokardiográfia a fő diagnosztikus módszer (4.60. ábra). Segítségével az AI oka és mértéke is tisztázható. Az AI súlyos, ha jelentős visszaáramlásos térfogat és frakció, emelkedett bal kamrai töltőnyomás, csökkent nyomásfelezési idő mérhető (4.34. táblázat). Vizsgálható az aortabillentyű szerkezete, az aorta ascendens és aortaív. Aortadissectio vagy fertőzéses endocarditis gyanúja esetén TEE végzendő. Az AI mértékének megállapításában a TEE nem nyújt lényeges segítséget. A bal kamrai méretek (EF, végdiastolés és végsystolés térfogat) echokardiográfiás mérése segít az optimális műtéti időpont megválasztásában krónikus AI esetén.

4.36. táblázat - 4.34. táblázat. A súlyos aortabillentyű-elégtelenség echokardiográfíás jelei

1. Nyomásfelezési idő < 250 ms

2. Visszaáramló térfogat > 60 ml

3. Visszaáramló frakció > 55%

4. A visszaáramlás a kiáramlási pálya keresztmetszetének > 60%-a

5. Az aorta descendensben holodiastolés reverz áramlás

6. Emelkedett töltőnyomás: magas E-hullám, lassulási idő (decelerációs idő) (< 140 ms)


4.60. ábra. Csúcsi 4 üregű metszeten aorta-visszaáramlás ábrázolódik

Kezelés: Súlyos akut visszaáramlás kezelése aortadissectio és instabil hemodinamikai állapotot okozó IE esetén azonnali, egyebekben sürgető műtét. A műtéti megoldásig a keringés stabilizálására kell törekednünk nitroprussid natriummal és pozitív inotrop szerek adásával. Az intraaorticus ballonpumpa ellenjavallt.

Krónikus AI-ban, ha normális a bal kamra működése, a hirtelen halál ritka (0,2%/év), a betegség rosszabbodása lassú. Panaszos betegnél (vagy a bal kamra kóros működése esetén) azonban a halálozás 10%/év. Kórjóslati tényezők: életkor, bal kamrai végsystolés térfogat és átmérő (Ds). Ha a Ds 50 mm felett van, akkor a halál, illetve a bal kamrai kóros működés kockázata 19%/év.

Panaszmentes betegek értágító-kezelésének célja a systolés vérnyomás csökkentése. Nincs egyértelmű bizonyíték ACE-gátló, kalciumantagonista, közvetlen értágító kedvező hatására. Marfan-szindróma esetén béta-blokkoló adandó az aneurysma rosszabbodásának csökkentésére. Egyéb esetben azonban megfontolandó, mert a bradycardia miatt a visszaáramló térfogat nő.Krónikus AI esetén műtét javasolt, ha a betegnek keringési elégtelenségre utaló tünetei vannak, illetve ha a bal kamra tünetmentes működését észleljük.

Műtét javasolt NYHA II–IV. stádiumban EF-tól függetlenül angina pectoris esetén (koszorúér-betegségtől függetlenül), valamint panaszoktól függetlenül mérsékelt nyugalmi bal kamra kóros működés esetén egyéb szívműtét során.

Javasolható a műtét NYHA I. stádium, jó bal kamra működés (EF > 50%), de jelentős bal kamra tágulat (végdiastolés átmérő > 75 mm, Ds > 55 mm), vagy bal kamrai kóros működés mellett. A műtéti kockázat megnő rossz bal kamra működés eseteiben (EF < 25%), de ez még nem jelent egyértelműen ellenjavallatot.

Ellenőrzés: Panaszmentes betegeket a tünetek, illetve a bal kamra kóros működés észlelése miatt szükséges ellenőrizni. Enyhe vagy közepes AI esetén évente klinikai vizsgálat, kétévente echokardiográfia javasolt. Súlyos visszaáramlásban mérsékelt bal kamrai tágulat esetén 6 hónaponként klinikai vizsgálat, évenkénti echokardiográfia szükséges. Ha az echokardiográfiás adatok megközelítik a műtéti javallat küszöbét, illetve ha az aortagyök 35–50 mm, az echokardiográfia végzése 6 havonta indokolt.

Tricuspidalis szűkület

Kóreredet: A tricuspidalis szűkület (TS) leggyakrabban rheumás eredetű. Ritkán veleszületett tricuspidalis atresia, carcinoid szindróma (amely általában tricuspidalis visszaáramlást okoz) és a tricuspidalis billentyű fertőzéses endocarditise okoz TS-t. A rheumás eredetű TS szinte minden esetben tricuspidalis visszaáramlással társul, és szinte soha sem csak a tricuspidalis billentyűt érinti, hanem a mitralis és gyakran az aortabillentyűt is. A rheumás szívbetegségben szenvedő betegek autopsziás vizsgálata 15%-os tricuspidalis érintettséget igazol, a klinikailag is jelentősnek bizonyuló TS azonban mindösszesen 5%. A TS nőkön gyakoribb és 20–60 év közötti betegekben fordul elő elsősorban. A jobb pitvar jelentősen tágult, gyakran jobbszívfél-elégtelenségnek megfelelően hepatosplenomegalia van jelen.

Klinikai tünetek és panaszok: A betegek a TS okozta alacsony perctérfogat miatt fáradtságot panaszolnak, hepatomegalia miatt hasi kényelmetlenségérzésük van. A jobbszívfél-elégtelenséget az anasarca is jelzi. A megnövekedett jugularis nyomás következtében a betegeknek a torkukban gombócérzésük lehet. Társuló súlyos TS esetén a mitralis szűkület nem okoz paroxysmalis nocturnalis dyspnoét, akut tüdőoedemát, mert a TS „megvédi” a pulmonalis keringést.

Fizikális vizsgálat: Gyakran praesystolés májpulzáció tapintható. A nyaki vénák tágultak, ascites és anasarca észlelhető, a tüdőkben azonban nem hallható pangás. A kísérő MS hallgatózási lelete gyakran elfedi a TS okozta zörejt. Figyelmesen hallgatva tricuspidalis nyitási kattanás hallható, de a MS által okozott OS általában hangosabb. A tricuspidalis OS a mitralis hang után hallható a sternum bal alsó szélénél, míg a mitralis OS punctum maximuma a szívcsúcson van. A TS diastolés zöreje az MS zörejénél halkabb, magasabb frekvenciájú és a 4L2-ben hallható. A zörejek erősségét fokozza minden olyan helyzet, amely növeli az áramlást a tricuspidalis billentyűn (pl. mély belégzés).

EKG: Sinusritmus mellett a TS jobb pitvar tágulatot jelez magas (0,25 mV-ot meghaladó eltérésű) P-hullámokkal a II-III-aVF elvezetésekben. Mivel a TS gyakran MS-sal együttesen van jelen, a P-hullámok a biatrialis tágulat miatt szélesek II-III-aVF-ben és pozitív-negatív morfológiájúak V1-ben. A tágult jobb pitvar a kamrai sövény rotációjához vezethet, ezért V1-ben gyakran alacsony QRS eltérés látható Q-hullámmal.

Radiológiai jelek: A jobb pitvar megnagyobbodása látható tágult vena cava superior és vena azygos mellett. A pulmonalis artériák tágulata hiányzik. A társuló TS miatt az MS-ra jellemző pulmonalis pangás nem látható, de a bal pitvar megnagyobbodása esetleg észlelhető.

Echokardiográfia: 2D echokardiográfiával látható a vastagabb, rosszul nyíló tricuspidalis billentyű, a tágabb jobb pitvar. TTE-vel nem mindig kapunk jó minőségű képet a tricuspidalis billentyűkről, ilyenkor TEE javasolt. Folyamatos hullámú és színkódolt Doppler-vizsgálat során mérhető a billentyűszűkület által okozott gradiens, illetve látható a társuló tricuspidalis visszaáramlás is.

Kezelés: A súlyos TS kezelése sebészi, a húgyhajtó kezelés és a sófogyasztás megszorítása azonban csökkentheti a tüneteket. A műtétet megelőzően alkalmazott húgyhajtó a jobbszívfél-elégtelenség csökkentése révén a májműködését és ezáltal a szívműtét kórjóslatát javítja. Műtét végzendő abban az esetben, ha a TS által okozott diastolés nyomásgradiens nagyobb mint 5 Hgmm, illetve a tricuspidalis szájadék kisebb, mint 2 cm2.

Tricuspidalis visszaáramlás (TR)

Kóreredet: A tricuspidalis visszaáramlás (regurgitatio), elégtelenség (TI) általában nem a billentyű betegsége során jön létre, hanem a jobb szívfél és a tricuspidalis orifitium tágulata (pl. Marfan-szindróma) okozza. Elsődleges okként balszívfél-elégtelenség, a mitralis billentyű betegsége, elsődleges és másodlagos pulmonalis hypertensio szerepelnek. Súlyos TI észlelhető thyreotoxicosisban is. Az alapbetegség kezelése következtében a TI jelentősen csökkenhet. Számos veleszületett tünetcsoportnak következményeként alakulhat ki TI (pl. Ebstein-anomália, kamrai sövényaneurysma). Rheumás láz után a TI TS-sal együtt van jelen. A rák elsősorban a jobb szívfelet érinti, a fibrosus plakkok a billentyűkön is lerakódnak, akadályozva ezáltal a záródást. A mitralis prolapsus esetek mintegy harmadában tricuspidalis prolapsus is jelen van. A TI ritkább okai közé tartozik a jobb pitvari myxoma, endomyocardialis fibrosis és SLE. Intravénás kábítószert használókon gyakori a jobbszívfél-endocarditis következményes TI-val.

Klinikai tünetek és panaszok: Pulmonalis hypertensio hiányában a TI gyakran tünetmentes. Pulmonalis nyomásfokozódás és jelentős TI következtében a perctérfogat csökken, klasszikus jobbszívfél-elégtelenség tünetei jelentkeznek: ascites, fájdalmas hepatomegalia, anasarca. Ritkább panasz a gombócérzés a torokban (jugularis vénás nyomás emelkedése, v. jugularis tágulata), amely terhelésre fokozódik, és a systoléval szinkron jelentkező szemgolyó-pulzáció.

Fizikális vizsgálat: Inspectio során cachexia, cyanosis, sárgaság látható a súlyosabb, előrehaladottabb esetekben. Gyakori az abszolút arrhythmia pitvarfibrilláció következtében. A vena jugularis tágult. Súlyos TI esetén vénás systolés surranás hallható a nyakon. Kezdetben a máj systolés pulzációja észlelhető, előrehaladott cirrhosisban azonban ez a jel már hiányzik. Ascites és anasarca gyakori. Hallgatózással jobb kamra eredetű S3 és ékelt P2 hallható. Pulmonalis hypertensio mellett kialakuló TI esetén holosystolés zörej hallható 4R2-ben és subxiphoidealisan, amely a májtájék felé vezetődhet. Enyhe, illetve pulmonalis hypertensio nélkül kialakult TI rövidebb zörejt okoz és csak a systole első felében hallható. Jelentősen tágult jobb kamra esetén a zörej punctum maximuma a szívcsúcsra helyeződik, és a MI zörejétől nehezen különíthető el. Belégzés hatására (Carvallo-jel), fizikai terhelésre, alsó végtag felemelésére, a máj összenyomódására a TI zöreje fokozódik. Valsalva-művelet, állás viszont csökkenti a zörej erősségét. Tricuspidalis prolapsus esetén systolés kattanás hallható.

EKG: A TI során gyakran látható EKG-eltérések (részleges jobb Tawara-szár-blokk, pitvarfibrilláció, Q-hullám V1-ben) nem specifikusak.

Radiológiai jelek: A jobb kamra tágulata esetén szívnagyobbodás látható. Nagyvérköri pangás jeleként hydrothorax jelenhet meg. A társuló ascites miatt magas rekeszállás lehetséges. Pulmonalis artériás és vénás nyomásfokozódás jeleit észleljük a mellkasfelvételen.

Echokardiográfia: 2D echokardiográfia során látható a tágult jobb szívfél és tricuspidalis anulus. A jobb szívfél jelentős nyomásemelkedése esetén a kamrai sövény systoléban a bal kamra ürege felé domborodik (D-jel), paradox mozgása észlelhető. Az Ebstein-anomália, endocarditis, myxoma jól láthatók TTE-vel, TEE-vizsgálatra ritkán van szükség. A jobb kamrai nyomás Doppler-echokardiográfia segítségével számítható (< 40 Hgmm-es nyomás organikus okra, > 60 Hgmm funkcionális TI-ra utal), színes Doppler-technika segít a TI fokának megállapításában. Súlyos TI-ra utal az, ha a regurgitatiós kiáramlás területe legalább a jobb pitvar területének harmada, ha fokozott a tricuspidalis beáramlási sebesség (> 1,0 m/s), és ha a vena hepaticában az áramlás iránya systoléban megfordul.

Kezelés: Pulmonalis hypertensio nélküli esetekben nem szükséges billentyűműtét. Anulusdilatáció miatti TI esetén anuloplasztika végezhető. Organikus okok miatti (Ebstein-anomália, carcinoid) TI esetén bioprotézis beültetése javasolt, ez esetben kisebb a billentyűthrombosis valószínűsége, és a kisebb igénybevétel (jelentősen alacsonyabb nyomásviszonyok) miatt az életideje is hosszabb. Az intravénás kábítószert használókon kialakuló IE és következményes TI eseteiben a teljes tricuspidalis billentyű excisiója szükséges, amelyet a betegek jól tűrnek. Bioprotézis beültetése az IE megfelelő antibiotikus kezelését követően, akár 6–9 hónap múlva jön szóba.

Pulmonalis szűkület

Kóreredet: A pulmonalis szűkület (PS) leggyakrabban veleszületett rendellenesség. A ritka szerzett forma rheumás láz vagy carcinoid szindróma következménye lehet. Leírtak Valsalva-tasak aneurysmája miatt létrejövő pulmonalis kiáramlási zavart is.

Pulmonalis visszaáramlás (regurgitatio)

Kóreredet: A pulmonalis visszaáramlás (PR) leggyakoribb oka a pulmonalis hypertensio miatt kialakuló tágulat. Kötőszöveti betegségek (Marfan-szindróma) is a pulmonalis artéria vagy az anulus kitágulásához vezetnek. PR-val járhat fertőzéses endocarditis, veleszületett billentyűeltérés (pl. ablakos, hiányzó billentyű, Fallot-tetralógiához társulva).

Fizikális vizsgálat: A TI-hoz hasonlóan a PR sem okoz tüneteket, pulmonalis hypertensióhoz társulva viszont annak tünetei állnak előtérben. Fertőzéses endocarditis esetén septicus tüdőembolia, visszatérő pneumonia kísérheti. Veleszületett billentyűhiány esetén hallgatózással P2 nem észlelhető, pulmonalis hypertensio mellett azonban ékeltté válik. A jobb kamrai ejectio megnyúlása miatt az S2 szélesen hasadt lehet. Jobb kamrai S3 és S4 hallható 4L2-ben, amelyeket a belégzés fokoz.

Ha a pulmonalis artériás nyomás a 60 Hgmm-t meghaladja, a pulmonalis anulus tágulata nagy sebességű visszaáramlást, az pedig zörejt (Graham–Steel-zörej) okoz. Ez magas, decrescendo típusú zörej, amely a P2 után jelentkezik, és legjobban a bal oldali 2. és 4. bordaközben a sternumtól 2 cm-re (2L2-4L2) hallható. Az aortavisszaáramlás zörejétől a súlyos pulmonalis hypertensio, ékelt P2, a TI systolés zöreje különbözteti meg, valamint a széles pulzusnyomás. A zörej erőssége belégzéskor fokozódik, Valsalva-művelet során csökken.

EKG-n a jobb kamra hypertrophiája vagy jobb kamrai nyomásterhelés jelei látszanak.

Echokardiográfia: A billentyű szerkezete TTE-vel nem mindig vizsgálható, hagyományos és színes Doppler a PR mértékét jól mutatja.

Kezelés: A PR ritkán igényel különleges kezelést. Elsődleges a kiváltó ok (pulmonalis hypertonia, mitralis szűkület, fertőzéses endocarditis) megszüntetése. Ha sebészi beavatkozás szükséges, bioprotézis választandó.

Pulmonalis hypertonia és cor pulmonale

Dr. Karlóczai Kristóf

A pulmonalis hypertonia (PH) egyre gyakrabban felismert, sokszor fiatalokat érintő végzetes betegség. A hemodinamikai alapú meghatározása az elfogadott, mert kialakulásának pontos mechanizmusa nem ismert.

Meghatározás, kóreredet, csoportosítás

Pulmonalis hypertoniáról akkor beszélünk, ha a pulmonalis átlagnyomás (PAPm) 25 Hgmm-nél és a pulmonalis érellenállás (PVR) 3 Wood-egységnél (WU) magasabbra emelkedik (PAPm > 25 Hgmm és PVR > 3 WU), vagy terhelésre a PAPm meghaladja a 30 Hgmm-t, miközben a wedge nyomás (PCW) < 15 Hgmm marad. PH-ban a növekedés mértéke nagyobb, mint nagyvérköri hypertonia esetén: ott az átlagnyomás 40–50%-os emelkedése már jelentős, míg a kisvérkörben gyakran háromszoros értékeket látunk. Ezért itt az érfalak elváltozásai gyorsabban alakulnak ki és súlyosabbak. A nyomásemelkedés a kis tüdőartériák proliferatív elváltozásai miatti ellenállás-növekedés révén jön létre. Ehhez érösszehúzódás, érfali átépülés és az in situ thrombusok kialakulása vezet.

Pulmonalis hypertoniában a PAPm átlagos értéke 60 Hgmm, a PVR átlagban 20 WU. A pulmonalis hypertonia nem homogén betegségcsoport. A háttérben lévő alapbetegség alapján történik csoportosítása: A négy fő csoportba a pulmonalis artériás (PAH), a balszívfél-betegséghez társuló, a hypoxiás tüdőbetegséghez kapcsolódó és a thromboemboliás betegségek tartoznak, amelyeket egy vegyes csoport egészít ki. A cor pulmonale a tüdőbetegség miatti kisvérköri nyomásemelkedést jelenti. A COPD-s betegeknek csak a negyedében nő a pulmonalis nyomás, míg a cor pulmonalét 85%-ban COPD okozza és csak 15%-ban interstitialis, illetve alveolaris betegség. Főbb mechanizmusa a tüdőszövet emphysema miatti csökkenése, illetve az alveolaris hypoventilatio-hypoxia miatti állandósult érösszehúzódás. Ha nincs társult betegség, elsődleges (primer) pulmonalis hypertoniáról (IPAH) szólunk.

A pulmonalis hypertonia leírása a 740. oldalon olvasható.

Cardiomyopathiák

Dr. Czuriga István

A cardiomyopathiák a szívizomnak a megbetegedései, amelyek a szív systolés és/vagy diastolés működészavarával járnak. A klinikai gyakorlatban leginkább a World Health Organization (WHO) és az International Society and Federation of Cardiology (ISFC) által megalkotott osztályozást használják (4.61. ábra). A felosztás a működésbeli eltérések szerint megkülönböztet dilatatív, hypertrophiás és restriktív cardiomyopathiát, valamint két ritkább csoportot: az arrhythmogen jobb kamrai cardiomyopathiát és az úgynevezett nem osztályozható cardiomyopathiákat. Az utóbbiak közé azokat a szívizombetegségeket sorolják, amelyek egyik csoportba sem illenek (pl. systolés kóros működés csekély tágulattal, mitochondrialis betegség, fibroelastosis) (4.35. táblázat). Heterogén csoportként különíthetők el az úgynevezett specifikus cardiomyopathiák is, ahová azokat a szívizombetegségeket soroljuk, amelyek szisztémás betegségben észlelhetők vagy olyan szívbetegséghez társulnak, amelyben a bal kamra kóros működésének mértéke nem magyarázható a fennálló hemodinamikai terheléssel vagy az ischaemia mértékével (4.36. táblázat).

4.37. táblázat - 4.35. táblázat. A cardiomyopathiák osztályozása

Dilatatív cardiomyopathia

Hypertrophiás cardiomyopathia

Restriktív cardiomyopathia

Arrhythmogen jobb kamrai cardiomyopathia

Nem osztályozható cardiomyopathiák


4.38. táblázat - 4.36. táblázat. Különleges cardiomyopathiák

Ischaemiás cardiomyopathia

Valvularis cardiomyopathia

Hypertensiv cardiomyopathia

Gyulladásos eredetű cardiomyopathia

Metabolikus cardiomyopathiák (endokrin betegségek, raktározási betegségek, hiánybetegségek)

Szisztémás betegségekhez társuló cardiomyopathia

Izomdystrophiák

Neuromuscularis betegségek

Túlérzékenységi és toxikus reakcióhoz társuló cardiomyopathia

Tachycardia okozta cardiomyopathia

Peripartum cardiomyopathia


4.61. ábra. A cardiomyopathiák osztályozása a WHO és ISFC ajánlása alapján.

Dilatatív cardiomyopathia

A dilatatív cardiomyopathia (DCM) a szív bal- vagy mindkét kamrájának megnagyobbodásával és csökkent összehúzódásával járó szívizombetegség. Súlyosbodó lefolyású, előrehaladott szakaszában pangásos szívelégtelenség alakul ki. Gyakran kíséri arrhythmia, thromboembolia, hirtelen halál, amelyek bármely életkorban előfordulhatnak. Becsült előfordulási gyakorisága az átlagos népességben 40–50 eset 100 000 lakos között, a férfiakban háromszor gyakoribb.

Kóreredet

A DCM tüneteinek hátterében a betegek kb. felében részletes vizsgálatokkal sem tudunk kiváltó okot kimutatni, ezeket idiopathiás eseteknek tartjuk. A betegek másik felében a kóreredet valószínűsíthető, leggyakrabban családi és genetikai tényezők (kb. 25–30%-ban), fertőzések vagy immunológiai eltérések, alkohol vagy egyéb citotoxikus ágensek, valamint ismert szívbetegség (pl. billentyűhibák, ischaemiás szívbetegség), amelyben a bal kamra kóros működésének mértéke nem magyarázható a fennálló hemodinamikai terheléssel vagy az ischaemia mértékével.

A családi DCM legtöbbször autoszomális domináns öröklődésű, azonban autoszomális recesszív és X-kromoszómához kötött öröklődésmenet is előfordulhat. Eddig számos olyan gént azonosítottak, amelynek mutációja a betegségért felelős.

A mérgező anyagok közül leggyakrabban a tartós és nagyfokú alkoholfogyasztás okoz DCM-et. Az alkohol szívizmot károsító hatása több tényezőre vezethető viszsza, ilyenek a közvetlen mérgező hatás, a hiányos táplálkozás, a B1-vitamin-hiány és az alkoholos italokhoz adott járulékos anyagok (pl. a korábban alkalmazott sörhabzást stabilizáló kobalt). Az alkoholos szívizombetegség kezdetben rendszerint reverzibilis (absztinenciát követően teljesen visszafejlődhet), később azonban már irreverzibilis szívizom-károsodás alakul ki. Az egyéb mérgező anyagok közül citosztatikumok (különösen az anthracyclin és a cyclophosphamid) és a kábítószerek (főleg a cocain) említhetők.

Az anyagcsere zavarok közül egyes endokrin kórképek(pl. hypo- és hyperthyreosis, cukorbetegség, acromegalia, phaeochromocytoma), hiánybetegségek (pl. B1-vitamin-hiány, beriberi) és elektrolitzavarok (pl. hypokalaemia) okozhatnak dilatatív cardiomyopathiát.

A fertőzések közül leggyakrabban a vírusfertőzés okozta myocarditis vezethet úgynevezett gyulladásos cardiomyopathiához. Trópusokon gyakori a súlyos dilatatív cardiomyopathiával járó Chagas-kór, amelyet Trypanosoma cruzi-fertőzés okoz.

A tachyarrhythmia (különösen gyors kamrafrekvenciával járó pitvarfibrilláció vagy flutter) tartós fennállása a bal kamra kóros systolés működését, dilatatív cardiomyopathiát okozhat (tachycardia okozta cardiomyopathia), amely reverzibilis, a tachycardia megszűntével a kamraműködés helyreáll.

Külön fajlagos DCM-forma a peripartum cardiomyopathia, amely a terhesség utolsó 6 hetében vagy a szülés utáni első 3 hónapban alakul ki. Kórjóslata változó, az esetek kb. 20%-ábansúlyosbodó balkamra-károsodás alakul ki, amely akár szívátültetést is igényelhet.

Kórisme

A DCM-ben nincsenek jellegzetes panaszok vagy tünetek. A betegek kezdetben a perctérfogat csökkenése miatt kialakuló fáradékonyságról, gyengeségről, majd nehézlégzésről, fulladásról panaszkodnak. Fizikális vizsgálattal az állapot súlyosságától függően a keringési elégtelenség klasszikus jeleit észlelhetjük: emelő, le- és kihelyezett szívcsúcslökést, telődési és pitvari galoppritmust, mitralis és/vagy tricuspidalis visszaáramlásra jellemző holosystolés zörejeket, tüdőpangást, telt nyaki vénákat, hepatomegaliát, perifériás oedemát és ascitest.

A mellkas-röntgenfelvételenlegtöbbszörtágult szívet, kisvérköri pangásra utaló radiológiai jeleket, esetleg pleuralis folyadékgyülemet láthatunk.

Az EKG-nnem láthatók jellegzetes eltérések. Negatív EKG DCM-ben ritka, többnyire csak a betegség korai szakaszában észlelhető. Leggyakrabban sinustachycardia, intraventricularis vezetési zavar, különösen bal Tawara-szár-blokk, low voltage, pitvari és kamrai extrasystole, nem specifikus ST-T eltérések láthatók. Előreheladott szakaszban gyakori a pitvarfibrilláció és malignus kamrai ritmuszavarok is előfordulhatnak, amelyek a hirtelen halál kockázatát növelik. A rosszindulatú arrhythmiák kimutatását aHolter EKG-monitorozás segíti.

A 2D echokardiográfia a legfontosabb kórjóslati módszer a DCM felismerésére. Kimutathatók a tágult szívüregek, az elvékonyodott kamrafalak és intraventricularis sövény, a diffúz hypokinesis és a csökkent bal kamrai ejectiós frakció. A regionális falmozgászavar nem zárja ki az idiopathiás DCM kórisméjét. Színes Doppler-vizsgálattal gyakran észlelhető a diffúz tágulat miatt kialakult funkcionális mitralis és tricuspidalis visszaáramlás (4.62. ábra), szöveti Doppler-technikával (TDI) pedig a kamrai aszinkrónia, amelynek megítélése a reszinkronizációs kezelés szempontjából fontos. Az echokardiográfia nagy segítséget jelenthet a DCM szövődményeinek a kimutatásában is, így a szisztémás emboliaforrást jelentő szívüregi thrombusok és a pericardialis folyadékgyülem felismerésében (4.63. ábra). A fülcse-thrombusok transoesophagealis echokardiográfiával mutathatók ki. A lassult véráramlás miatt gyakran látható úgynevezett spontán echokontraszt jelenség is, amely fokozott thromboembolia kockázatot jelent.

4.62. ábra. Dilatatív cardiomyopathia jelentős mitralis visszaáramlással

4.63. ábra. Dilatatív cardiomyopathia echokardiográfiás képe. A csúcsi 4 üregi metszeten mindegyik szívüreg tágulata látható. A kis áramlási sebesség thrombusképződésre hajlamosít. Az ábrán a bal kamra csúcsában többszörös thrombus ábrázolódik

Mivel echokardiográfiával a DCM kórisméje biztonsággal felállítható, a szívkatéterezésés akoszorúérfestés elvégzésének a legfontosabb célja a koszorúerek állapotának tisztázása, ha felmerül a gyanú a pumpaműködés-károsodás ischaemiás eredetére (40 év feletti férfi betegek, effort anginás panaszok, ischaemiára utaló nem invazív vizsgálatok). A szívizom-biopszia nem tartozik a rutin vizsgálómódszerek közé. Elvégzése akkor jön szóba, ha a szívmegnagyobbodás újonnan jelentkezik és ez gyulladás fennállására utal. A szövettani vizsgálattal ilyenkor eldönthető, hogy immun-myocarditisről, vagy esetleg óriássejtes myocarditisről van-e szó, mivel ennek terápiás következménye van.

A DCM kivizsgálása során még egyéb vizsgálatok elvégzése is szükségessé válhat. Ilyenek a családvizsgálat (familiáris gyanú esetén), a rutin és különleges laboratóriumi vizsgálatok (pl. BNP-teszt, pajzsmirigyműködés vizsgálata, gyulladásos jelzők, szívizomellenes antitestek), a tünetlimitált terheléses vizsgálat (a funkcionális kapacitás mérésére és a súlyosbodás megítélésére), a dobutamin stressz-echokardiográfia vagy a tallium-szcintigráfia (a szívizom-ischaemia nem invazív megítélésére).

Kezelés

A DCM kezelése függ a kóroktól és a betegség súlyossági fokától. Legfontosabb teendő a feltételezett szívizomkárosító tényezők megszüntetése. Szigorú alkoholtilalmat kell elrendelnünk még akkor is, ha az alkoholos kórok nem igazolható.

A DCM-es betegek nagyobb részében kimutatható fajlagos ok hiányában nincs oki terápia, ezért a kezelés célja ilyenkor a beteg panaszainak a csökkentése, a betegség előrehaladásának a késleltetése, valamint a szövődmények (thromboemboliák, hirtelen szívhalál) megelőzése. Thromboembolia fokozott veszélye miatt, különösen pitvarfibrilláció esetén antikoaguláns kezelés szükséges. A hirtelen szívhalál szempontjából nagy kockázatú betegeket (legfontosabb előjelzők a malignus kamrai ritmuszavarok, a visszatérő előrejelzők és a bal kamra kóros működésének mértéke) profilaktikus kezelésben kell részesítenünk.

Mivel a betegség rendszerint pangásos szívelégtelenség képében jelentkezik, a kezelés is ennek megfelelően történik. Ennek részei az életmód-változtatás (kímélő életmód és az aktuális állapotnak megfelelő fizikai edzés), a gyógyszeres kezelés (ACE-gátló, béta-blokkoló, húgyhajtó, digoxin, angiotenzinreceptor-blokkoló, aldoszteronantagonista, vasodilatator, antikoaguláns-, antiarrhythmiás szer) és a nem gyógyszeres kezelési eljárások (biventricularis szívritmus-szabályozó, ICD, keringéstámogató eszközök, szívátültetés).

Hypertrophiás cardiomyopathia

A hypertrophiás cardiomyopathia (HCM) bal kamra hypertrophiájával járó öröklődő szívbetegség; a hypertrophiának cardialis vagy szisztémás oka (valvularis aortaszűkület vagy -hypertonia) nem mutatható ki. A hypertrophia az esetek egy részében aszimmetrikus, az interventricularis sövényt is érinti (ASH = aszimmetrikus sövényhypertrophia) és systolés nyomásgradienst okoz a bal kamra ürege és kiáramlási pályája között. Ritkábban a jobb kamra is érintett lehet, izolált jobb kamrai HCM azonban nem ismert. Típusos esetben a bal kamrai térfogat normális vagy csökkent. Szövettanilag a betegséget myocytahypertrophia, a szívizomrostok rendezetlensége („disarray”) és interstitialis fibrosis jellemzi.

Előfordulása az átlagos felnőtt népességben nem ritka, az epidemiológiai vizsgálatok szerint az ismert esetek előfordulási gyakorisága 0,2%-körüli (1:500). A klinikailag tünetmentes, mutáns gént hordozók jelentős részét nem ismerjük, de a HCM még így is a leggyakoribb öröklődő szív- és érrendszeri megbetegedésnek számít. A szívgyógyász gyakorlatban megjelenő betegek között a HCM előfordulása mindössze kb. 1%-ra tehető, így a betegséggel kapcsolatos kellő tapasztalat hiánya, valamint a változatos klinikai kép és kórjóslat gyakran nehéz feladat elé állítja a kezelőorvost.

Genetikai háttér

A HCM döntően autoszomális domináns öröklődésű családi formában jelentkezik, változó átütő erővel. A genetikai háttérben a sarcomer összehúzódó fehérjéit kódoló gének mutációi állnak. Eddig tíz olyan gént azonosítottak, amelyek mutációja összefüggésbe hozható a betegséggel. Közülük leggyakoribb a β-miozin nehéz lánc, a miozin-kötő C-fehérje és a troponin-T génjének mutációja. Az eddig ismert kb. 200 mutáció többsége egy aminosav cseréjének a következménye („misszensz” mutáció). Bizonyos mutációk (pl. troponin-T) összefüggésben állnak a kedvezőtlen kórjóslattal. Bár a molekuláris genetika fejlődésével már jelenleg is lehetővé válik, hogy a kórismét még a fenotípusos megnyilvánulások (echokardiográfiával vagy EKG-val észlelhető balkamra-hypertrophia) előtt, a preklinikai szakaszban felállíthassuk, egyelőre a DNS-vizsgálatok még nem tekinthetők rutineljárásnak.

Kórtani jellemzők

A betegekkb. 25%-ában észlelhető nyugalomban a subaorticus régiót vagy a kamra középső részét érintő kiáramlási akadály, amely intraventricularis systolés nyomásgradienst okoz (obstruktív forma). A subaorticus szűkületért a kamrai sövény aszimmetrikus hypertrophiája, valamint a mitralis billentyű vitorláinak a systoléban bekövetkező kóros anterior elmozdulása (SAM = systolic anterior motion) és a kamrai sövénnyel történő érintkezése a felelős. A kiáramlási akadállyal nem járó, úgynevezett nem obstruktív formák egy részében is kiváltható nyomásgradiens (úgynevezett dinamikus gradiens) bizonyos fiziológiai műveletekkel vagy gyógyszerekkel.

AHCM-es betegek jelentős részében mutatható ki diastolés működészavar a kamrai izomzat kóros ellazulása és a kamrafal fokozott merevsége következtében. A diastolés működészavar csökkent kamratelődést, emelkedett bal kamrai végdiastolés és bal pitvari nyomást, majd később tüdőpangást okoz. A verőtérfogat és a perctérfogat is csökkenhet.

A HCM gyakori velejárója a szívizom-ischaemia is. Kialakulását több tényezővel is magyarázzák. Ilyenek például a kis intramuralis koszorúerek falának megvastagodása és lumenük szűkülése, vagy a megnövekedett bal kamrai izomtömeg és a koszorúér-keringés közötti aránytalanság, amelynek következtében a hypertrophizált szívizom fokozott oxigénigényét a csökkent kínálat nem tudja biztosítani. Előfordulhat koszorúérfestéssel igazolható, elsősorban a bal elülső leszálló koszorúérágat leszorító izomhíd is, amely szintén okozhat ischaemiát. A szívizom-ischaemia nem invazív kivizsgálása HCM-es betegekben az egyidejűleg fennálló balkamra-hypertrophia miatt nehéz, sokszor lehetetlen, ezért a 40 évnél idősebb betegekben, különösen szív- és érrendszeri kockázati tényezők esetén a koszorúérfestés elvégzése indokolt.

Kórisme

A HCM klinikai képe változatos, a tünetek az élet során bármikor jelentkezhetnek. A betegek jelentős része hosszú ideig panaszmentes és a betegség sokszor csak családszűrés során derül ki. A hypertrophia mértéke és a panaszok súlyossága között nincs mindig szoros összefüggés: enyhébb hypertrophia is járhat súlyos panaszokkal és nagyfokú hypertrophia esetén is előfordulhat panaszmentesség egészen a hirtelen halálig, amely a betegség lefolyása alatt bármikor előfordulhat. A HCM gyakran felnőttkorban, az élet negyedik vagy ötödik évtizedében derül ki. Az idősebb korban felismert esetek klinikai képe különbözik a fiatalkori esetekétől, időskorban a tünetek enyhébbek és a kórjóslat jobb.

A betegség leggyakoribb tünetei a nehézlégzés, a mellkasi fájdalom, a palpitatioérzés a syncope és a hirtelen szívhalál. A nehézlégzés csaknem minden HCM-es betegben előfordul, oka a csökkent kamrai ellazulás és telődés okozta növekedett bal kamrai, bal pitvari és pulmonalis vénás nyomás. A mellkasi fájdalom anginára jellegzetes, gyakran azonban atípusos, elhúzódó, nyugalomban vagy étkezések után jelentkezik. A betegek kb. háromnegyed részében előfordul anélkül, hogy az epicardialis koszorúerek szűkülete fennállna. Az idősebb HCM-es betegek kb. 20%-ában atherosclerosis okozta koszorúér-betegség is előfordul. A palpitatiós panaszok hátterében többnyire kamrai extrasystolia vagy supraventricularis arrhythmia áll. A betegek kb. 25%-ában jelentkezik syncopés epizód vagy praesyncope (pl. szédülés, feledékenység), amelyet legtöbbször terhelés vagy arrhythmia során fellépő csökkent perctérfogat okoz. Kóros autonóm működés miatt vasodepressor syncope is előfordulhat. Visszatérő syncope jelentkezése mindig a hirtelen szívhalál fokozott veszélyét jelzi.

A fizikális vizsgálat nem megbízható módszer a HCM felismerésére, mivel csak a kiáramlási szűkülettel járó esetekben észlelhetők kóros eltérések, a betegek többségében előforduló nem elzáródásos formákban a fizikális vizsgálat negatív. Bal kamrai kiáramlási pálya szűkülete esetén érdes közép- és késősystolés ejectiós zörej hallható, punctum maximummal a sternum bal oldalán. Mivel a zörej erőssége a kamrai térfogat nagyságától függően változik, különböző fiziológiai vagy gyógyszeres módszerekkel befolyásolhatjuk azt. Az elő- vagy az utóterhelés csökkentése (állás, Valsalva-manőver, amylnitrit) növelik, míg az utóterhelés (guggolás, fenilefrin) csökkentik a zörej erősségét. A HCM obstruktív formáinak nagy részében mitralis visszaáramlásos zörej is észlelhető. Gyakran hallható IV. szívhang a pitvari terhelés jeleként.

Az EKG-eltérések HCM-ben nem fajlagosak. A betegek 75–95%-ában az EKG kóros, szabályos EKG-t szinte soha nem lehet látni. Az EKG-kép sokféle lehet: gyakoriak a pitvari és/vagy kamrai hypertrophia jelei, az EKG R-hullámainak nagysága és az echokardiográfiával mért balkamra-hypertrophia mértéke között azonban csak csekély az összefüggés. Ennek ellenére az EKG-nak kórjelző szerepe lehet HCM-ben,mert a családszűrés során felvetheti a betegség gyanúját azokban a családtagokban, akikben echokardiográfiával nem észlelhető balkamra-hypertrophia. Kiválaszthatók azok a sportolók is, akiket a sportolás megkezdése előtt diagnosztikus echokardiográfiára érdemes küldenünk. Az EKG-n gyakran láthatunk még kóros Q-hullámot (pseudoinfarctus jelek), főleg az inferolateralis elvezetésekben és fiatal betegekben, ritkábban mély, negatív T-hullámokat és WPW-szindrómára emlékeztető EKG-eltéréseket (rövid PQ-távolság, delta-hullám). A ritmuszavarok közül leggyakrabban a pitvari és kamrai extrasystole, a supraventricularis és a nem tartós kamrai tachycardia fordulnak elő. A pitvarfibrilláció látványosan súlyosbíthatja a klinikai képet, mivel a pitvari systole kiesése tovább rontja a kamrák telődését, amely súlyos hemodinamikai következménnyel járhat.

A HCM klinikai kórisméje a hypertrophiás, de nem tágult bal kamra kimutatásán alapszik, amelynek hátterében egyéb olyan szívbetegség (pl. valvularis aortaszűkület) vagy általános megbetegedés (pl. hypertonia) nem igazolható, amely a szívizom hypertrophiáját okozhatná. Erre jelenleg a legjobb és legmegbízhatóbb vizsgálómódszer a kétdimenziósechokardiográfia. A hypertrophia a bal kamrai szegmensek bármelyikét érintheti. A bal kamrai falvastagság (amely normálisan ≤ 12 mm) tág határok között változhat az enyhétől (13–15 mm) az igen jelentősig (≥ 30 mm). Az obstruktívformákban (4.64 és 4.65 ábra) látható a sövény aszimmetrikus hypertrophiája, a mitralis billentyű SAM-ja és megmérhető a nyugalmi nyomásgradiens a bal kamra ürege és kiáramlási pályája között. A nem obstruktívformákban fiziológiai vagy gyógyszeres műveletekkel dinamikus systolés nyomásgradienst válthatunk ki. 50 Hgmm-es gradiens feletti érték klinikailag jelentős, amelynél a kamrai ejectiós térfogat nagysága már lényegesen csökken. Mitralis visszaáramlás csaknem minden obstruktív formában látható, de a nem elzáródásos esetek kb. 30%-ában is észlelhető. A bal kamra ürege rendszerint megkisebbedett vagy normális tágasságú, a systolés működés jó vagy akár fokozott is lehet. A mitralis beáramlási Doppler-görbén kis amplitúdójú E-hullámot, megnyúlt decelerációs időt és nagy A-hullámot látunk (az E/A hányados 1-nél kisebb).

4.64. ábra. Hypertrophiás obstruktív cardiomyopathia. Jelentősen megvastagodott bal kamrafal és kamrai sövény

4.65. ábra. Hypertrophiás obstruktív cardiomyopathia. A bal kamra fala hypertrophiás. A mitralis mellső vitorla kinyílásakor a kamrai sövényhez csapódik (SAM), és a vastag, a bal kamra kiáramlásba türemkedő kamrai sövénnyel együtt kiáramlási akadályt képez. A pericardiumban kevés folyadék látszik

Szívkatéterezés és koszorúérfestés HCM-ben legtöbbször akkor jön szóba, ha szükséges a koszorúér-betegség igazolása vagy kizárása. A szívkatéterezés során egyidejűleg pontosan megmérhető a növekedett bal kamrai végdiastolés nyomás és az intraventricularis nyomásgradiens, amely gyógyszeres vagy fiziológiai hatásokra fokozódik. A bal kamrai angiográfián látható a kiáramlásba systole alatt beboltosuló sövény, a mitralis billentyű SAM-ja, valamint a mitralis visszaáramlás. A koszorúérfestés HCM-ben rendszerint ép epicardialis koszorúereket mutat, az esetlegesen kimutatható „szívizom izomhíd” viszont felelős lehet az ischaemiás tünetekért.

Családvizsgálat minden olyan családban kötelező, ahol hypertrophiás cardiomyopathiával összefüggésbe hozható eseménytörtént. A közvetlen rokonok szűrése során a kórelőzmény megismerése, valamint fizikális vizsgálat, EKG és kétdimenziós echokardiográfia elvégzésejavasolt.

Kezelés

A kezelés alapvető célkitűzése a tünetek enyhítése és a szövődmények (hirtelen szívhalál, pangásos szívelégtelenség, pitvarfibrilláció okozta embolisatio) kivédése. A kezelés fő szempontjait a HCM morfológiai-patofiziológiai jellemzői és a betegek panaszai együttesen szabják meg. A kiáramlási obstrukcióval nem járó, panaszmentes esetekben többnyire nem szükséges kezelés. A gradiens nélküli, de panaszokkal járó esetekben a kezelés alapvetően a gyógyszeres kezelésre korlátozódik, amelynek célja a panaszok (dyspnoe, mellkasi fájdalom, palpitatio) enyhítése, esetleg a diastolés működés javításának megkísérlése. A jelentős szűkülettel járó formákban a kezelés közvetlen célja a nyomásgradiens csökkentése gyógyszeres, sebészi vagy egyéb invazív módon (4.66. ábra).

4.66. ábra. Hypertrophiás obsruktív cardiomyopathia DDD-PM kezelése után a Dopplerrel mérhető kiáramlási akadály foka már efogadható

A gyógyszerek közül az első választandó szer legtöbbször a béta-blokkoló (gyakran nagy dózisban), amely a szívfrekvencia csökkentésével megnyújtja a diastole időtartamát, növeli a kamra ellazulási idejét, ezáltal a kamra passzív telődését. A béta-blokkoló csökkenti az ilyenkor legtöbbször fokozott bal kamrai összehúzódást is, mérséklik a kiáramlási szűkületet és a szívizom ischaemiáját. A nem elzáródásos formákban a verapamil szintén kedvező hatású a panaszok (különösen a mellkasi fájdalom) csökkentésére az antiischaemiás, a negatív inotrop és a feltételezett kamrai relaxációt javító pozitív luzitrop hatásai miatt. Az obstruktív formákban ugyanakkor a verapamil súlyos hemodinamikai zavart okozhat az értágító hatása miatt (a gradienst növeli, tüdőoedema és cardiogen shock alakulhat ki), ezért ilyenkor kerülnünk kell. További választható gyógyszer a disopyramid, amely negatív inotrop hatása miatt szintén csökkenti az intraventricularis gradienst és a tüneteket. A béta-blokkoló döntően a kiváltható (dinamikus), a disopyramid pedig inkább a nyugalmi gradienst csökkenti, ezért a két gyógyszer együttes adása előnyös lehet. Húgyhajtó csak folyadék-visszamaradással járó és jelentős obstrukció nélküli esetekben javasolt (ekkor is csak kellő óvatossággal), mivel a kamrai töltőnyomást csökkentő hatása miatt az egyébként is csökkent kamratelődést tovább ronthatja. Az elzáródásos formákban kerülni kell a digitalis és a nitrát adását is a nyomásgradienst fokozó hatásuk miatt. Systolés kóros működéssel járó pangásos szívelégtelenség tüneteinek megjelenése esetén a gyógyszeres kezelést annak megfelelően kell végeznünk. Nyugalmi kiáramlási ellenállással és mitralis visszaáramlással járó esetekben a bakteriális endocarditis veszélye miatt fogászati beavatkozások és műtétek előtt antibiotikus profilaxis szükséges.

Sebészeti kezelés (kamrai sövény myotomia-myectomia = Morrow-műtét) akkor jön szóba, ha az intraventriculris gradiens jelentős (> 50 Hgmm), és a gyógyszeres kezelés nem okoz javulást. Ilyenkor a bal kamrai kiáramlási pálya kiszélesítésével csökkenthető a gradiens, a mitralis visszaáramlás mértéke és a betegek panasza. Nagyobb fokú mitralis visszaáramlás esetén a mitralis billentyű plasztikájára vagy műbillentyű beültetésére is sor kerülhet. Kellő tapasztalatú sebészi központokban végzett myotomia-myectomia műtétek halálozása kicsi (≤ 2%), a betegek többségének panasza a műtét után csökken.

A sebészi kezelés alternatívájaként, az intraventricularis nyomásgradiens csökkentésére két újabb kezelési mód áll rendelkezésre. Az egyik a kétüregű ritmusszabályozó, amely gyógyszeres kezelésre nem javuló és műtéti megoldáshoz nem jutó HCM-es betegekben a tünetek enyhülését és a kiáramlási gradiens csökkenését eredményezheti. A műtét másik alternatívája a percutan alkoholos sövényablatio, amellyel a bal elülső leszálló koszorúérág első sövényi ágát abszolút alkohol befecskendezésével elzárják, szívizominfarctust és hegesedést idéznek elő ezen a területen, amelynek következtében csökken a sövény vastagsága, mozgása és a kiáramlási szűkület. A módszerrel hasonló hemodinamikai eredményeket lehet elérni, mint a myotomia-myectomia műtéttel.

A nem obstruktív HCM súlyos, kezelésnek ellenálló, végstádiumú szívelégtelenséggel járó eseteiben a kezelési lehetőségek korlátozottak. Az ilyen betegeknél megoldás a szívátültetés lehet.

Klinikai lefolyás, kórjóslat

A HCM az egyedüli olyan szív- és érrendszeri betegség, amely az újszülöttkortól az időskorig bármely életkorban megjelenhet. Típusos esetben már serdülőkorban, a gyors növekedés során kialakul a nagyfokú bal kamrai hypertrophia. A betegek kb. 25%-a azonban időskorú (≥ 75 éves), akiknek csak kis hányadban jelentkezik klinikailag súlyos szívelégtelenség, annak ellenére, hogy gyakran (kb. 40%-ban) van kiáramlási szűkület. Ez azt jelzi, hogy az intraventricularis nyomásgradiens hosszabb ideig is fennállhat káros következmény nélkül.

A HCM természetes kórlefolyása változó, viszonylag jóindulatú az esetek többségében. Újabb felmérések alapján a kórjóslat megítélése változott. A korábbi statisztikák szerint az éves halandóság 3–6% volt, az újabb adatok alapján azonban ez csak kb. 1%. A kórjóslatot három tényező szabja meg: a) a hirtelen halál kockázata, b) a pangásos szívelégtelenség kialakulása és c) a pitvarfibrilláció létrejötte és annak következményei (pl. emboliás stroke).

Hirtelen szívhalál

A hirtelen szívhalál a HCM legsúlyosabb szövődménye és egyben leggyakoribb elhalálozási formája. A betegég lefolyása során bármikor előfordulhat, de 10–30 éves kor között a leggyakoribb, 10 éves kor alatt ritka. A fiatalkorban és edzett versenysportolók között fellépő hirtelen halálnak a leggyakoribb oka olyan fel nem ismert HCM, amely előzőleg tüneteket nem okozott. Létrejöttét több együttesen fennálló tényező okozhatja. Morfológiai alapja valószínűleg a HCM-re jellemző rendezetlen szívizom sejtfelépítés és interstitialis fibrosis, amely elektromos bizonytalanságra hajlamosító arrhythmogen gócként szerepel, és akár elsődlegesen, akár a betegség saját kiváltó tényezőivel (szívizom ischaemia, hypotensio, supraventricularis ritmuszavarok) vagy környezeti tényezőkkel (pl. erős fizikai munka) együtt hirtelen halálhoz vezet.

A HCM összesített kb. 1%-os éves halálozásán belül vannak olyan kisebb alcsoportok, amelyeknek a hirtelen halál kockázata nagyobb (akár évi > 5%). Fontos ezért, hogy a HCM meglehetősen szerteágazó betegcsoportjából kiszűrjük ezeket a kb. 10–20%-ot kitevő fokozott kockázatú eseteket. A kockázatfelmérést minden (elsősorban 60 év alatti) HCM-ben szenvedő betegnél javasolt évente elvégeznünk, amelynek során a részletes kórelőzményen és fizikális vizsgálaton kívül 24 vagy 48 órás Holter EKG, kétdimenziós echokardiográfia, és terheléses EKG-vizsgálat elvégzése szükséges (a kockázati tényezőket a 4.37. táblázat tartalmazza). A HCM-ben szenvedő betegek több mint felében nincs jelen egyetlen kockázati tényező sem. Ezeknél a kedvező kórjóslatú eseteknél kicsi a valószínűsége (évente 1% alatti) a hirtelen halálnak vagy más szövődménynek.

4.39. táblázat - 4.37. táblázat. A hirtelen szívhalál legfontosabb kockázati tényezői HCM-ben

Korábbi kamrafibrilláció vagy spontán jelentkező tartós kamrai tachycardia

Korai halál a családban, különösen ha hirtelen vagy több közeli rokonnál következett be

Nem magyarázható syncope, különösen terheléskor, visszatérően, vagy fiatal betegekben

Nem tartós kamrai tachycardia (≥ 3 ütés, ≥ 120/min frekvencia) 24 órás felvételen

Kóros (hypotensiv) vérnyomásválasz terhelésre, különösen 50 év alatt

Súlyos balkamra-hypertrophia (sövényvastagság > 3 cm)


A fokozott kockázatnak tekinthető esetekben megelőző kezelést kell alkalmaznunk, amely az életveszélyes arrhythmiák lehetséges kiváltóinak kivédésére irányul. Jelenleg kevés bizonyíték van arra, hogy a megelőző gyógyszeres kezelés hatékonyan csökkentené a hirtelen halál kockázatát. Egyedül az amiodaronnal vannak kedvező tapasztalatok HCM-ben a túlélés javítására, lehetséges toxicitása miatt azonban a hosszú távú kezelés főleg a fiatal hypertrophiás cardiomyopathiás betegekben nem mindig megvalósítható. A nagy kockázatú HCM-es betegek számára jelenleg a beültethető cardioverter defibrillátor (ICD) tűnik a leghatékonyabb kezelési módnak. Alkalmazása leginkább azokban a betegekben indokolt, akiknek korábban szívmegállásuk volt vagy tartós spontán kamrai tachycardiájuk van (másodlagos megelőzés). Több kockázati tényező megléte esetén egyre nagyobb a hirtelen halál kockázata, de már egy fokozott kockázati tényező is elegendő lehet ahhoz, hogy megfontoljuk az elsődleges megelőzés alkalmazását.

A HCM-es betegek közel felében a hirtelen szívhalál kisebb erőkifejtés vagy ülve végzett tevékenység közben lép fel, de nem ritka az sem, hogy nagyobb fizikai erőkifejtés során jelentkezik. Bár a fizikai terheléstől való tartózkodás megelőző szerepére nincsenek meggyőző bizonyítékok, a HCM-es betegek aktív versenysportban való részvétele nem javasolt. A 30 évnél idősebb betegekben a lehetséges vagy bizonyított kockázati tényezők alapján egyéni elbírálás dönthet a fizikai aktivitás mértékéről.

Szívelégtelenség

HCM-ben a bal kamra összehúzódása normális vagy növekedett is lehet függetlenül attól, hogy van-e kiáramlási szűkület vagy nincs. Szívelégtelenségre jellemző tünetek (fáradtság, effort dyspnoe, orthopnoe és paroxysmalis nocturnalis dyspnoe) a felnőttkorig rendszerint nem jelentkeznek, de később bármely életkorban előfordulhatnak. A pangásos szívelégtelenség döntően diastolés működészavar következtében jön létre: a bal kamra károsodott ellazulása és falának fokozott merevsége miatt gátolt a telődése, amely növekedett bal pitvari és bal kamrai végdiastolés nyomást eredményez, csökkent verő- és perctérfogattal. Mindez tüdőpangáshoz és csökkent terhelési kapacitáshoz vezet. A HCM-ben szenvedő betegek kisebb részében (kb. 5–10%-ában) systolés kóros működéssel járó, dilatatív cardiomyopathiára hasonlító, gyakran feltartóztathatatlan progressziójú végstádiumú szívelégtelenség alakul ki.

Pitvarfibrilláció

Paroxysmalis vagy tartós pitvarfibrilláció HCM-ben a leggyakoribb ritmuszavar, a betegek kb. 20–25%-ában fordul elő, az esetek gyakorisága az életkorral és a bal pitvar megnagyobbodásával nő. A pitvarfibrilláció nem tartozik a hirtelen halált meghatározó tényezők közé, azonban összefügg a szívelégtelenség kialakulásával és az emboliás stroke előfordulásával, ami főleg idősekben vezet gyakran halálhoz.

A paroxysmalis pitvarfibrilláció akut keringési elégtelenséget okozhat, amely miatt elektromos vagy gyógyszeres cardioversióra lehet szükség. Az amiodaron a leghatékonyabb antiarrhythmiás szer a visszatérő pitvarfibrilláció kivédésére. Tartósan fennálló pitvarfibrilláció esetén is meg kell kisérelnünk a cardioversiót, azonban ha ez nem lehetséges vagy sikertelen, akkor megfelelő kamrafrekvencia-kontroll szükséges. Erre a béta-blokkoló és a verapamil a legalkalmasabb, bár időnként az AV-csomó ablatiója és tartós ritmusszabályozó-kezelés is szükségessé válhat. Ismétlődő vagy krónikus pitvarfibrilláció esetén alvadásgátló kezelés szükséges a thromboembolia fokozott veszélye miatt.

Restriktív cardiomyopathia

A restriktív cardiomyopathia (RCM) a szívizombetegségek ritkább formája, amelyre a szívizom merevsége következtében kialakult diastolés működészavar jellemző, miközben a systolés működés normális. A kamrai töltőnyomás megnő, a pitvarok tágak, a kamra telődése a tágulékonyság zavara miatt csökkent, a kamra térfogata kisebb vagy normális. A diastolés kóros működésért legtöbbször szívizom-fibrosis, infiltráció vagy endomyocardialis hegesedés a felelős. Számos kórállapot vezethet RCM-hez (pl. amyloidosis, sarcoidosis, hemochromatosis, tárolási betegségek), de a kiváltó ok gyakran ismeretlen (idiopathiás forma) (4.67. ábra).

4.67. ábra. Restriktív cardiomyopathia. Transoesophagealis metszeten a bal kamra üregeinek térfogata csökkent. A megvastagodott endocardium nem engedi a bal kamra izomzatát összehúzódni és ellazulni, vongálja és összeroncsolja azt, systolés és restriktív diastolés kóros működést okoz

Kórisme

A betegségre jellemző klinikai tünetek elsősorban a csökkent perctérfogat (gyengeség, fáradékonyság, nehézlégzés) és az előtérben álló jobbszívfél-elégtelenség következményei (telt nyaki vénák, perifériás oedema, hepatomegalia, ascites). Fizikális vizsgálattal jellemző lehet a Kussmaul-jel (a jugularis vénák teltsége belégzésre fokozódik). A bal kamrai szívcsúcslökés tapintható lehet, gyakran hallható harmadik és negyedik szívhang, valamint mitralis és tricuspidalis visszaáramlási zörej. EKG-n gyakran látható low-voltage, P-mitrale és/vagy P-pulmonale, nem fajlagos ST-szakasz és T-hullám eltérés, intraventricularis vezetési zavar és különböző fokú AV-blokk. Mellkas-röntgenfelvételen a szívnagyság rendszerint normális (kivéve az előrehaladott eseteket), ugyanakkor a tüdőben pulmonalis vénás nyomás növekedésének jelei láthatók, gyakori pleuralis folyadék is. Szemben a konstriktív pericarditisszel RCM-ben pericardialis meszesedés nem észlelhető.

Az echokardiográfiávaltípusos esetben normális vagy csökkent nagyságú kamrai üregeket, mindkét pitvar megnagyobbodását, mitralis és/vagy tricuspidalis visszaáramlást és rendszerint kevés pericardialis folyadékgyülemet láthatunk. Doppler echokardiográfiával a mitralis beáramlási görbén a restrikció típusos jelei láthatók: magas E-hullám, a sebesség gyors csökkenése és alacsony A-hullám.

Szívkatéteres vizsgálat RCM-ben elkülönítő kórisme szempontjából, vagy szívizom-biopszia elvégzésének céljából válhat szükségessé. Az intracardialis nyomásgörbék RCM-re jellegzetesek: növekedett jobb pitvari nyomás prominens Y-lejtővel és gyors X-lejtővel (M vagy W forma), lejtő és magaslat („dip és plató”) jelenség a növekedett jobb kamrai nyomásgörbén, valamint növekedett arteria pulmonalis nyomás. A bal kamrai végdiastolés nyomás általában több mint 5 Hgmm-rel nagyobb, mint a jobb kamrai. Ezzel szemben a konstriktív pericarditisben az arteria pulmonalis nyomás kisebb, a jobb kamrai diastolés nyomás a systolés nyomásnak legalább egyharmada, és a jobb és bal kamrai végdiastolés nyomás közötti különbség kisebb mint 5 Hgmm. Koszorúérfestésanginás panaszok esetén a koszorúér-betegség igazolása vagy kizárása céljából fontos, a szívizom-biopszia pedig a kórisme szempontjából válhat szükségessé.

Kezelés

Az RCM kezelése kóroktól és lefolyásától függően változik. A sinusritmus fenntartása az optimális kamrai telődés szempontjából fontos. Ha pangásos szívelégtelenség tünetei jelentkeznek, akkor a húgyhajtó kedvező, bár túlzott alkalmazásukat kerülnünk kell, mivel az utóterhelés csökkentése tovább ronthatja a bal kamra telődését. Digitalist ne adjunk, különösen amyloidosisban, amikor a toxicitás fokozott veszélye miatt ellenjavallt. A kalciumantagonista és a béta-blokkoló RCM-ben kedvezőtlen hatású. Pitvarfibrilláció esetén az antikoagulálás kötelező. Kezelésnek ellenálló esetekben, ha az RCM nem szisztémás betegség következménye, a szívátültetés jelenthet megoldást.

Szívamyloidosis

AzRCM egyik gyakori formája. A lerakódott amyloid a szívizmot mérsékelten megvastagítja, de jelentős szívüregi tágulat nem alakul ki. A betegség elsődleges formájában immunglobulin típusú fehérje (AL-amyloid), míg a másodlagos formában nem immunglobulin típusú fehérje (AA = amyloid analóg) szaporodik fel és rakódik le a szívizomban, valamint egyéb szervekben. A betegségben döntően a szív diastolés működése károsodik (a relaxáció nehezített), de a systolés működés is csökkent lehet. A szívamyloidosis gyakran jobbszívfél-elégtelenség képében jelenik meg, növekedett centrális vénás nyomással, ascitessel, oedemával, pleuralis folyadékgyülemmel és csökkent terhelési tűrőképességgel. A társuló veseérintettség (nephrosis) tovább súlyosbítja a tüneteket és a folyadék-visszaáramlást. Szívamyloidosisra akkor kell gondolnunk, amikor az EKG-n low voltage, az echokardiogramon pedig megvastagodott kamrafalak láthatók, bennük csillogó echofoltokkal. A kórisme szívizom-biopsziával igazolható, de a betegség gyanúja már az echokardiográfiás kép, az egyéb szervek amyloidosisa, valamint a szérumban és a vizeletben jelen lévő amyloid fehérje alapján is felvethető. Végső szakaszban keringési elégtelenség alakul ki, amely legtöbbször halálhoz vezet. A kezelés válogatott esetekben autológ csontvelői őssejt-átültetés vagy szívátültetés lehet.

Endomyocardialis fibrosis

Az RCM, úgynevezett szűkülettel járó megjelenési formája, amelyre a kamrák üregét beszűkítő szövetfelrakódások jellemzők. Két típusa ismert, az egyik a trópusi országokban endémiás, valószínűleg helminthiasis okozta endomyocardialis fibrosis, a másik forma a mérsékelt övi területeken megjelenő, általában „idiopathiás” vagy bármely okból (allergia, autoimmun parazita, leukaemia) bekövetkező eosinophiliához társuló, úgynevezett Löffler-féle endocarditis parietalis fibroplastica vagy hypereosinophil szindróma. Mindkét típusra jellemző a nagyfokúeosinophilia. Az eosinophil granulumokból kiszabaduló anyag fokozatosan fibrosist idéz elő a szívben, amely elsősorban a diastolés működést károsítja. A folyamat rendszerint először a jobb kamra csúcsában jelentkezik, majd később ráterjed egyéb szívizomterületekre és a billentyűkre is. A Löffler-szindróma késői szakaszában gyakran előfordul intraventricularis thrombus is.

Echokardiográfiával jól láthatók mind a jobb, mind a bal kamra csúcsában megjelenő szűkületet okozó szövetfelrakódások, valamint a megkisebbedett kamraüreg. Ha a folyamat a billentyűkre is ráterjed, mitralis és tricuspidalis elégtelenség alakul ki. A kórisme bizonyítására szívkatéterezést kell végeznünk, amelynek során a kamrai angiokardiográfia a kamrák hiányzó trabecularisatióját mutatja („cukoröntetszerű” kamraüreg). A biztos kórismét a szívbiopszia szövettani lelete adja meg.

A kezelés műtéttel lehetséges, amelynek során eltávolítják a szívizom belsejéről a fibroticus masszát, valamint billentyűérintettség esetén műbillentyű-beültetést végeznek. A műtét önmagában rendszerint nem elegendő a fokozott kiújulási hajlam miatt, ezért a hypereosinophilia csökkentésére kortikoszteroidok, citotoxikus szerek és interferon adására is szükséges lehet. A kezeléshez tartozik még a véralvadásgátlás a szisztémás embolisatio megakadályozására, és szívelégtelenség kialakulása esetén annak kezelése.

Arrhythmogen jobb kamrai cardiomyopathia

Ismeretlen eredetű, ritka elsődleges szívizombetegség (korábbi neve arrhythmogen jobb kamrai dysplasia), amely a jobb kamra szabad falának atrophiájával, tágulatával, valamint kötő- és zsírszövetes beszűrődéssel jellemezhető. Időnként a bal kamra is érintett lehet. A zsíros és fibrosus szövetfelszaporodás jobb kamrai aneurysmát is okozhat. Rendszerint családi halmozódású, döntően a férfiakat érinti, autoszomális domináns öröklődésű, változó átütő erővel. A görögországi Naxos szigetén autoszomális recesszív módon öröklődő formát is leírtak (Naxos-betegség).

Az arrhythmogen jobb kamrai cardiomyopathiagyakran okoz hirtelen halált, főleg fiatalokon és sportolókon. Syncope, kamrai ritmuszavarok gyakoriak, rendszerint fizikai terhelésre jelentkeznek. Végstádiumban mindkét kamrára kiterjedő szívelégtelenség alakul ki. A betegség kórisméje a családi kórelőzmény, az EKG-eltérések, a képalkotó eljárások (echokardiográfia és MRI), valamint az endomyocardialis biopszia alapján állítható fel. A fizikális vizsgálat általában negatív, az EKG-ra jellemző a jobb oldali praecordialis elvezetésekben látható negatív T-hullám, a jobbszár-blokk hiánya, a balszár-blokk mintázatú kamrai extrasystole és tachycardia, valamint kamrai utópotenciál a jelátlagolt EKG-n. Echokardiográfiával különböző fokú jobb kamrai tágulatot és hypokinesist láthatunk, valamint időnként inferior aneurysmát. MRI-vizsgálattal észlelhetjük a jobb kamra falában felhalmozódott fibroticus zsírszövetet. Szívizom-biopszia szövettani lelete biztosíthatja a kórismét, mivel azonban a zsíros elfajulás a pericardium felől az endocardium felé halad, a szövettan negatív is lehet.

A kezelés a fizikai terhelés tiltásából, valamint a ritmuszavarok és a szívelégtelenség kezeléséből áll. Az arrhythmia béta-blokkolóval, sotalollal vagy amiodaronnal hatékonyan kezelhető, a gyógyszeres kezelésre nem javuló esetekben az arrhythmogen góc rádiófrekvenciás ablatiója eredményes lehet. Bár eddig biztos jelző nem ismert a hirtelen szívhalál előrejelzésére, azokban lehet elsősorban előfordulására számítanunk, akikben tartós kamrai tachycardia/kamrafibrilláció fordult elő, jelentős jobb kamrai tágulat és jobb kamrai kóros működés áll fenn, vagy programozott elektromos stimuláció során kiváltható a rosszindulatú ritmuszavar. Ezekben a betegekben az ICD-kezelés indokolt.

Heveny és krónikus myocarditis

Dr. Csanády Miklós

Ha a gyulladásos megbetegedés a szívet is érinti, szívizomgyulladásról van szó. Myocarditist elsőleg bármilyen kórokozó okozhat (pl. vírus, baktérium, Rickettsiák, protozoon, metazoon). A gyulladás lehet akut vagy krónikus. A fertőzésért felelős kórokozó kimutatása nem mindig lehetséges.

A myocarditisek kórokaként szereplő főbb kórokozókat a 4.38. táblázat foglalja össze.

4.40. táblázat - 4.38. táblázat. Myocarditis kórokozói

Bakteriális fertőzések

streptococcus, staphylococcus, pneumococcus, meningococcus, haemophilus, gonococcus, brucella, diphtheria, salmonella, tuberculosis, tularaemia, chlamydia

Spirochaeta-fertőzések

leptospirosis, Lyme-betegség (borelliosis), syphilis

Gombás fertőzések

aspergillosis, candidiasis, cryptococcosis, coccidiomyocosis

Parazitafertőzések

toxoplasmosis, cysticercosis, schistosomiasis, trichinosis, tripanosomiasis

Rickettsiosis

Q-láz, typhus

Vírusfertőzések


A fertőzések három mechanizmussal okozhatnak myocarditist: a) a szívizom inváziójával, b) toxinhatással (pl. diphtheria), c) immunközvetített szívizom-károsodással.

A gyulladás érintheti a myocytákat, interstitiumot és a vascularis elemeket.

Vírusmyocarditis

A vírusmyocarditisek jelentősége nagy, mert a későbbiekben, mintegy 15%-ban dilatatív cardiomyopathiába mennek át, részben pedig azért, mert – ritkán – akut kezeléssel nem befolyásolható, végzetes gyors lefolyású esetek is előfordulhatnak. A virusmyocarditisek azonban sokszor önkorlátozó folyamatok és spontán is lehetséges teljes gyógyulás.

A myocarditist okozó vírusokat a 4.39. táblázat ismerteti.

4.41. táblázat - 4.39. táblázat. Myocarditist okozó vírusok

RNS-vírusok

Enterovírus

Coxsackie A-vírus

Coxsackie B-vírus

ECHO-vírus

Mumpsvírus

Influenza A-vírus

Influenza B-vírus

DNS-vírusok

Adenovírus

Parvovírus

Herpes simplex 1 vírus

Herpes simplex 2 vírus

Varicella-zooster vírus

Epstein–Barr-vírus


A gyakorlat számára három vírus jelentős: a Coxsackie B-, az adenovirus és a parvovirus B19.

A Coxsackie B és az adenovírusok a szívizomsejteket közvetlenül támadják meg. A parvovírus B19 először az ér endothelrendszerét támadja meg, ezért a fertőzés gyakran anginás tünetekkel kezdődik, és csak később érinti a szívizomsejteket.

Vírusmyocarditisek esetén cellulárisan mediált immunológiai reakciók is lezajlanak, és a szívizomkárosodás nem csupán a vírusszaporodás okozta sejtkárosodás következménye. Szívizomellenes anyagok képződése is hozzájárul a kórfolyamathoz (pl. miozin nehéz lánc ellenes antitest vagy béta 1 receptor ellenes antitest).

A szérumból és folyadékterekből nyert vírusizolálás vagy egyéb víruskimutatási módszer alkalmatlan a vírusmyocarditis bizonyítására, azt a szívizomsejtekben kell bizonyítanunk.

A kórisme alapjai: az extracardialis tünetek, laboratóriumi leletek, illetve a szívizom-biopszia szövettani lelete. A vírusmyocarditis klinikai tünetei változatosak, a véletlenül az EKG-n felfedezett ST-, T-hullám eltérésektől az akut szívelégtelenséget okozó formáig terjed. Késői kimenetele is változó. Legtöbbször önmagát kioltó, önkorlátozó folyamat, és teljes felgyógyuláshoz is vezethet.

Az esetek kis részében azonban a vírusmyocarditis (gyakran lappangó formában) szubakut vagy idült (dilatatív cardiomyopathiának megfelelő) formába megy át, amelynek hátterében vírusmediált immunológiai károsodás is állhat.

Klinikai tünetek és kórisme

Fáradékonyság, gyengeség, tachycardia, szubfebrilitás, esetleg AV-blokk, jobb és/vagy balszívfél-elégtelenség tünetei alakulhatnak ki. Dyspnoe, galoppritmus, szívnagyobbodás, a kamrák tágulata, akut mitralis és tricuspidalis visszaáramlás (zörejek) megjelenése jellemző. Néha mellkasi fájdalom, kísérő pericarditis jelei észlelhetők. Bal kamrai systolés pumpaműködés is károsodhat. Az akut fázisban befolyásolhatatlan keringési elégtelenség, sőt hirtelen halál is felléphet. Legtöbbször azonban szubklinikus, panasz és tünet nélküli betegség.

A tünetek nem kórjelzők, mivel láz, izzadékonyság, végtagfájdalom, levertség más betegségekben is előfordulhat.

A myocarditis kórisméjéhez a következő vizsgálatok alkalmazhatók:

• Fizikális szívgyógyászati vizsgálat (szívnagyság, zörejek, galopphangok).

• EKG (a betegség folyamán minor EKG-eltérések léphetnek fel, amelyek időben változnak, gyakoriak az I. fokú AV-blokk, ST-eleváció, T-hullám inverzió, ingerületvezetési zavarok stb.).

• Echokardiográfia: A gyulladás okozta kamrai kóros működés kimutatására. Tágult bal kamra, csökkent ejectiós frakcióval.

• Nukleárszívgyógyászati vizsgálat (EF meghatározás – RNV).

• A szív MRI-vizsgálata döntő lehet a gyulladás kimutatásában, illetve megítélésében.

• Laboratóriumi leletekben a hagyományos gyulladásra jellemző eltérések előfordulhatnak, sokszor észlelhető kisfokú troponin- és CPK-MB emelkedés is.

• Szívizom-biopszia: Döntő jelentőségű a biopsziában előforduló lymphocyták felszaporodása (Dallas-kritériumok), amely jelzi a fénymikroszkópos képen, hogy lymphocytás myocarditisről van szó. A víruspartikulumok (genomok) PCR-technikával, illetve inverz transzkriptáz PCR-technikával mutathatók ki. A szérumban fontos a különböző szívizomellenes ellenanyagok kimutatása is, különösen ha cardiodepresszív ellenanyagról van szó pl. béta1-receptoros antitestek.

A vírusmyocarditisek kezelése

Ha a szívizom systolés működése kóros (echó), a szívizom-elégtelenség vagy szívelégtelenség kezelése szükséges: pihenés, ACE-gátló (mellékhatás esetén AT1-blokkolók), béta-blokkoló vagy carvedilol, spironolacton, és szükség szerint és/vagy egyéb húgyhajtó, digitalis, véralvadásgátló, illetve antiarrhythmiás kezelés stb. Ha a szívizom-biopszia vizsgálata során Dallas pozitív esetben vírusrészecskék mutathatók ki a szívizomban, interferon béta kezelés javasolt. Ilyenkor egyidejű immunszuppresszív kezelés csak akkor indokolt, ha hepatitis C a kórokozó. Egyébként immunszuppresszív kezelést csak akkor végezzünk, ha a szívizomban nem mutathatók ki vírusrészecskék. Utóbbi esetben az immunszuppresszív kezelés (prednisolon: 1 mg/ttkg/nap 4 hétig, majd fokozatosan csökkentve kb. fél évig és 2 mg/ttkg/nap azathioprin ugyancsak 6 hónapig) jó hatású és a szívizom működését jelentősen javítja.

Fertőzéses (infekciós) endocarditis

Dr. Lengyel Mária

Meghatározás és osztályozás

A fertőzéses (infekciós) endocarditis (IE) a szívüreg endothelialis felszínén megjelenő mikrobás fertőzés, amely fibrinből, vérlemezkékből, mikrobák telepeiből és gyulladásos sejtekből álló felrakódás, vegetáció kialakulásához vezet. A fertőzés leggyakrabban a szívbillentyűkön található, előfordulhat natív és műbillentyűkön egyaránt. Érintheti azonban a kamrasövény kis nyomású területét és a fali endocardiumot is, ahol a szívüregbe helyezett idegen testek (műbillentyűk) a megváltozott áramlás révén, vagy közvetlen mechanikus úton sérülést okoznak. A fertőzéses endocarditis kórisméjének alapja a vegetáció.

Az endocarditis különböző szempontok szerint osztályozható: az egyes kórformák a kórkép időbeli kialakulása, a fertőzés helye, oka, a hajlamosító tényezők (pl. kábítószer-injekció) alapján egyaránt megjelölhetők. Az endocarditis akut formája hevenyen megjelenő, lázas betegség, amely az endocardiumot gyorsan, súlyosan károsítja, a kórokozó a véráram útján a szervezet szívüregen kívüli helyére is eljut, és kezelés nélkül néhány hét alatt halált okoz.

A szubakut endocarditis lassú lefolyású, az endocardium sérülése fokozatosan alakul ki, ritkán ad áttétet; lefolyását embolia vagy mycoticus aneurysma megrepedése gyorsíthatja. A kórkép keletkezése szerint lehet egészségügyi ellátáshoz kapcsolódó (nosocomialis) vagy ahhoz nem köthető (nem nosocomialis). Ez utóbbihoz tartozik a környezetből származó fertőzés és az intravénás kábítószert használók betegsége. A betegek életkora szerint gyermekkori vagy időskori kórforma különböztethető meg.

A vegetáció elhelyezkedhet a bal szívfél natív billentyűjén (NBIE), a bal szívfél műbillentyűjén (MBIE), a jobb szívfélben és a szívüregbe helyezett eszközön (ICDIE) (4.68. ábra). A bal szívfél műbillentyűjén kialakuló vegetáció lehet korai (a műtétet követően 1 éven belül) és késői (1 évnél később). A betegség aktív az antibiotikum befejezéséig, visszatérő láz, pozitív hemokultúra esetében, vagy ha a műtéti anyagban jellegzetes makroszkópos vagy szövettani eltérések láthatók. Ha azonos kórokozó, 6 hónapon belül ismét aktív folyamatot okoz, visszaesésről (relapsusról) van szó. Visszatérő fertőzés (reinfekció) esetében viszont 6 hónapon túl ugyanaz, vagy akár 6 hónapon belül más kórokozó okoz vegetációt.

4.68. ábra. A vegetációk elhelyezkedésének lehetőségei

Epidemiológia és kóroktan

A fertőzéses endocarditis gyakorisága az utóbbi 50 évben nem változott, aránya átlagosan ma is 6/100 ezer lakos évente. A kialakulását segítő eltérések között a veleszületett szívhibák aránya nem változott, más tényezők gyakorisága azonban a fejlett országokban módosult. A rheumás eredetű billentyűhiba helyett a degeneratív billentyűbetegséggel (prolapsus, aortasclerosis), a műbillentyűkkel, a kábítószer-használattal és az egészségügyi ellátással kapcsolatos fertőzések kerültek előtérbe. A fertőzéses endocarditis az esetek 10-30%-ában a bal szívfél műbillentyűjén alakul ki, a biológiai billentyűn kissé gyakrabban. A vegetáció kockázata a billentyű beültetését követő első 6 hónapban fokozottabb, később azonban mérséklődik és azonos arányban fordul elő a mechanikus és a biológiai billentyűn. A fertőzéses endocarditis gyakrabban fordul elő idős korban.

Kórokozók. A mechanikusan sérült szívendothelen bármilyen kórokozó, az épen pedig elsősorban a Staphylococcus aureus alakít ki vegetációt. A behatolási kapu különböző. A szájüreg, a bőr, a felső légutak elsősorban a Streptococcus viridans, a staphylococcusok és az ún. HACEK-kórokozók (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) behatolására kínál lehetőséget, közösségben szerzett natív billentyű endocarditist okozva. Az enterococcusok az urogenitális rendszerből, a Streptococcus bovis pedig az emésztőrendszerből jut a véráramba; az utóbbi gyakran társul vastagbél-adenomához vagy egyéb daganathoz. A natív billentyű egészségügyi ellátáshoz kapcsolódó endocarditise elsősorban érkatéterezéshez, húgyúti fertőzéshez, nosocomialis sérüléshez, haemodialysishez társuló bacteriaemia következménye.

A műbillentyű beültetése után 2 hónapon belül jelentkező endocarditis a műtéti fertőződés, vagy posztoperatív szövődmény miatt alakul ki. A fertőzés nosocomialis eredetét a jellegzetes kórokozók is alátámasztják (S. aureus, koaguláz-negatív Staphylococcus (CoNS), Gram-negatív kórokozók, gombák). A műtétet követő 1 éven túl megjelenő folyamat a közösségben szerzett natív billentyű endocarditisének megfelelő kórkép. A vénás rendszeren át bejuttatott ritmusszabályozó (pacemaker) után kialakuló endocarditis is nosocomialisnak tekinthető.

A kábítószert használók endocarditise főképp a tricuspidalis billentyűn figyelhető meg, a kórokozó a S. aureus, amely methicillinnel szemben ellenálló (rezisztens) is lehet. Gyakran több kórokozóval összefüggő (polimikrobás) endocarditis is kialakulhat.

A vegetáció keletkezése: A szív endothelje ellenáll a fertőzésnek. Az endothel sérülése azonban a véráramot megváltoztathatja, amely fertőzéshez, vagy thrombocyta-fibrin, thrombus kialakulásához vezet. Ez utóbbit nem bakteriális, thrombosisos endocarditisnek (NBTE) is nevezzük, amelynek hátterében gyakran mitralis aorta-visszaáramlás, aortaszűkület, kamrafalhiány vagy a szív összetett születési rendellenessége áll. Az endocarditis kórokozói a nyálkahártyáról, a bőr sérülésein át, vagy helyi fertőzésből jutnak a véráramba, ahol az NBTE-hez tapadnak. A kórokozók a tapadásukat segítő molekulákat (surface adhesin molecules) is tartalmazhatnak. A virulens kórokozók azonban az érendothelhez is kapcsolódhatnak, a fibronektinkötő fehérje segítségével. A kórokozók megtelepedési helyén fibrin rakódik le, vérlemezkék csapódnak ki, a kórokozók szaporodnak és kialakul a fertőzött vegetáció. Ha a kórokozó a vegetáció mélyében helyezkedik el, anyagcseréje nem aktív és a kezeléssel szemben ellenálló lehet. A felszíni mikrobák azonban a vérárammal folyamatosan érintkeznek. A fertőzéses endocarditis kialakulásának feltétele a bacteriaemia és a szervezet védekezőképességének csökkenése. A vegetáció a billentyűk proximalis felszínén, inhúrokon, a fali endocardiumon vagy idegen testen jelenik meg (4.68. ábra). A gyulladás a vegetáció környezetében lévő szöveteket károsítja, amely a folyamat kiterjedéséhez, megrepedéshez is vezethet.

Klinikai tünetek

A leggyakoribb tünet a láz, a fáradékonyság és a fogyás. A láz septicus, intermittáló vagy continua jellegű egyaránt lehet. Szívzörej az esetek 90%-ában észlelhető, új zörej azonban csak 30%-ban alakul ki, jellegzetesen regurgitatiós zörej.

A vegetáció következménye a szisztémás és a tüdőembolisatio. Szisztémás embolia 20–40%-ban fordul elő, ezek fele agyi, ezért gyakori az IE első jeleként a stroke. Perifériás is lehet azonban, így például koszorúér-embolia szívizominfarctust okozva.

A jobb oldali vegetációk következménye a többszörös pneumoniát okozó embolisatio, az esetek közel 100%-ában.

Az új keletű regurgitatio következménye a súlyos, heveny szívelégtelenség, amely tüdőoedema vagy cardiogen shock képében is megjelenhet.

Az immunkomplex lerakódásnak tulajdoníthatók a bőrjelenségek, az érsérülések, amelyek ma már csak az esetek 5–20%-ában fordulnak elő. Leggyakoribb a petechia, az Osler-csomó (fájdalmas subcutan csomó az ujjakon, a tenyéren), a Janeway-laesio (fájdalmatlan piros foltok a tenyéren és a talpon) és a Roth-foltok (retinabevérzés) ritka, de kórjelző értékű jelek. A betegség az izmokban és az ízületekben is gyakran megjelenhet arthralgiát, myalgiát okozva. A deréktáji fájdalom spondylitis következménye.

A vese csaknem minden esetben érintett, emboliás gócnephritis vagy immunkomplex glomerulonephritis formájában, de veseelégtelenség csak 10–30%-ban fordul elő.

A splenomegalia az antibiotikus érában már nem jellemző tünet. A léptályog lépinfarctus következménye, amely műtét javallatát jelentheti. A paravalvularis kiterjedés következménye az atrioventricularis blokk, amely akár ritmusszabályozó beültetését is szükségessé teheti.

A dobverőujj régóta fennálló IE-re jellemző. A mycoticus aneurysma – nevével ellentétben – nem gombás eredetű, hanem az artériafal elvékonyodását az artériák vasa vasorumának embolisatiója okozza. Az intracranialis mycoticus aneurysma ritka, de a megrepedés 80%-ban halálos kimenetelű. Egyéb neurológiai szövődmények is előfordulhatnak: asepticus vagy gennyes meningitis haemorrhagiás infarctus következményeként koponyaűri vérzés, a mycoticus aneurysma megrepedése és encephalopathia.

A laboratóriumi vizsgálat eredményei közül jellemző az anaemia, a gyorsult süllyedés, a növekedett CRP, a microhaematuria. A paravalvularis elégtelenség haemolysist okozhat. A jellegzetes klinikai és laboratóriumi tünetek gyakoriságát a 4.40. táblázat foglalja össze.

4.42. táblázat - 4.40. táblázat. A fertőzéses endocarditis klinikai és laboratóriumi jellemzőinek gyakorisága

Láz 80–90%

Izzadás 40–75%

Testsúlycsökkenés 25–50%

Szívzörej 80–85%

Izom- és ízületi fájdalom 15–30%

Új vagy súlyosbodó regurgitatiós zörej 10–40%

Verőér-embolia 20–50%

Lépmegnagyobbodás 20–50%

Bőrjelenségek 5–20%

Neurológiai tünetek 30–40%

Anaemia 70–90%

Keringő immunkomplex 70–90%

Gyorsult süllyedés 90–100%

Mikroszkópos haematuria 40–50%

Növekedett CRP 90–100%

Csökkent szérumbeli komplementerszint 10–40%


Kórisme és kórjóslat

A fertőzéses endocarditis kórisméjének alapja olyan érzékeny és fajlagos feltételrendszer, amely klinikai tüneteken, laboratóriumi és echokardiográfiás eltéréseken alapul (Duke-feltételek; 4.41–4.43. táblázat).

4.43. táblázat - 4.41. táblázat. A fertőzéses endocarditis Duke-feltételei*

Biztos a kórisme

a)Patológiai feltételek:

mikroorganizmusok: tenyésztéssel vagy hisztológiai módszerrel vegetációban, emboliában, intracardialis tályogban,

patológiai elváltozások: vegetáció vagy intracardialis tályog, aktív endocarditist igazoló szövettani lelettel

b)Klinikai feltételek

2 major feltétel

1 major és 3 minor feltétel

5 minor feltétel

Lehetséges a kórisme

a leletek sem a biztos, sem az elvethető feltételeknek nem felelnek meg

Elvethető a kórisme

egyéb biztos kórisme esetén

ha az endocarditis tünetegyüttes 4 napon belül meggyógyul

ha a műtét vagy a boncolás során fertőzéses endocarditis nem igazolható 4 napos vagy annál rövidebb antibiotikum-kezelés után


* Elnevezés a Duke Egyetem után (USA).

4.44. táblázat - 4.42. táblázat. Módosított major Duke-feltételek

Pozitív hemokultúra

a) típusos mikroorganizmus 2 mintából

Streptococcus viridans, S. bovis, HACEK vagy

közösségben vagy kórházban szerzett S. aureus vagy enterococcus

b) perzisztáló pozitív hemokultúra

12 órás időközben levett 2 mintából vagy

mindhárom vagy 4, vagy több minta többsége pozitív úgy, hogy az első és utolsó között legalább 1 óra legyen

pozitív szerológia pl. Coxiella burnetii, Bartonella

PCR-rel kimutatott baktériumok, gombák

Endocardium érintettségének bizonyítása

a) Pozitív echokardiogram

oszcilláló intracardialis terime a billentyűn, subvalvularisan vagy intracardialis idegen testen vagy

tályog vagy

új műbillentyű paravalvularis szövethiány vagy

b) új regurgitatiós zörej (régi zörej változása nem elég!)


4.45. táblázat - 4.43. táblázat. Módosított minor Duke-feltételek

Hajlamosító szívbetegség vagy iv. kábítószer használata

Láz: legalább 38 °C

Érrendszeri tünetek: artériás embolia, septicus tüdőinfarctus, mycoticus aneurysma, koponyaűri vérzés, Janeway-laesio

Immunjelenségek: glomerulonephritis, Osler-csomók, Roth-foltok, rheumatoid faktor

Echokardiográfia: IE-re utaló jelek, de nem elégítik ki a major kritériumokat

Mikrobiológiai lelet: pozitív hemokultúra, amely nem elégíti ki a major feltételeket vagy IE-nek megfelelő kórokozó szerológiai bizonyítéka

Új splenomegalia vagy dobverőujj

Microhaematuria

Növekedett CRP, gyorsult süllyedés

Centralis vagy perifériás kanülök


A fertőzéses endocarditis klinikai kórisméjéhez a feltételek között két major, vagy egy major és három minor, vagy öt minor feltétel igazolása szükséges.

A jellegzetes klinikai tünetek, a láz (septicus, intermittáló vagy elhúzódó), a regurgitatiós zörej megjelenése, szisztémás embolia (vagy többszörös tüdőembolia), szívbetegség, műbillentyű, diagnosztikus beavatkozások utáni állapot, microhaematuria már a betegség kezdetén felvethetik fertőzéses endocarditis gyanúját.

A laboratóriumi vizsgálatok közül a hemokultúra alapvető jelentőségű, amelyet a folyamatos bacteriaemia miatt láztól függetlenül is vehetünk. Az első 4 órában vett három minta azonban döntő jelentőségű. A 48 óra után is negatív hemokultúra gyakorisága 5–30%, főképp antibiotikum-kezelést követően fordul elő. Ebben az esetben további mikrobiológiai eljárásokat (szerológia, immunhisztológia és PCR) célszerű elvégeznünk. A leggyakoribb kórokozó a S. aureus. Az összes eset 80%-át staphylococcusok, streptococcusok és enterococcusok okozzák.

Az echokardiográfia (echó) célja a vegetáció kimutatása és az intracardialis szövődmények felismerése. Bár a transthoracalis echó (TTE), alapvető módszer, műbillentyű vagy más intracardialis idegen testek esetében nem alkalmas a vegetáció kimutatására. Ezekben az esetekben transoesophagealis echó (TEE) a kórisméhez vezető eljárás. Negatív TTE vagy kóros TTE, de fokozott kockázat (fennmaradó fertőzés, aortalokalizáció, embolia, Staphylococcus-fertőzés) esetében is indokolt a két eljárás párhuzamos elvégzése (4.69. ábra). Ha a klinikai gyanú megalapozott, de a TTE/TEE negatív, 7-10 nappal később a TEE ismétlése célszerű. Szövődmény jelentkezésekor is indokolt az echó ismétlése. Az echó történhet az IE miatt szükségessé váló műtét során is (intraoperatív echó).

4.69. ábra. A TEE javallatának algoritmusa fertőzéses endocarditisben

Az intracardialis szövődmények is kimutathatók echokardiográfiával, amelyek általában valvularis vagy perivalvularis elhelyezkedésűek, ritkán azonban a szívizom is érintett lehet. A szövődmények szívelégtelenséget okoznak, amelynek gyakorisága 50–60% és a legfontosabb kórjóslati tényezőnek tekinthető.

Az NBIE-ben kialakuló valvularis szövődmény leggyakrabban a regurgitatio, amelynek billentyűszakadás, inhúrszakadás vagy billentyűfenestratio lehet az oka (4.70. ábra). MBIE-ben a vegetáció elzáródást is okozhat (4.71. ábra).

4.70. ábra. Aortabillentyű fenestratiója, TEE-felvétel

4.71. ábra. Obstruktív mitralis műbillentyű vegetáció, TEE-felvétel

Az emboliaveszély megítélésében az echónak kulcsszerepe van. A vegetáció akkor veszélyes emboliára, ha 10 mm-nél nagyobb, ha mobilis és ha az antibiotikum-kezelés első hetében a mitralis billentyűn helyezkedik el (4.72. és 4.73. ábra). A 15 mm-nél nagyobb vegetáció önmagában is emboliaveszélyt jelez. Az emboliaveszélyes vegetáció korai műtéti javallatot jelent.

4.72. ábra. Emboliaveszélyes vegetáció az aortabillentyűn, TEE-felvétel

4.73. ábra. Mobilis mitralis műbillentyű vegetáció, TEE-felvétel

A perivalvularis terjedés elsősorban MBIE-re, aortalokalizációra és Staphylococcus-fertőzésre jellemző. A perivalvularis szövethiány az MBIE esetek szinte mindegyikében kialakul, és a hemodinamikai következményen kívül haemolysist, haemolyticus anaemiát okozhat. A tályog (nem pulzatilis, nem echomentes üreg) gyakorisága MBIE-ben 50–100%, aorta NBIE-ben pedig megközelíti az 50%-ot (4.74. ábra). A pseudoaneurysma a tályog kiürülése után visszamaradó pulzatilis üreg, amely leggyakrabban a bal kamrával van összeköttetésben. A szívüregek között összeköttetés, sipoly is kialakulhat (4.75. ábra), de betörhet a pericardiumzsákba is. A heveny aortaregurgitatio és a sipolyképződés hemodinamikai katasztrófát okozhat. Az echokardiográfia a következmények – pulmonalis hypertonia, csökkent perctérfogat – kimutatására is alkalmas.

4.74. ábra. Paravalvularis tályog aorta-műbillentyűs betegben, TEE-felvétel

4.75. ábra. Pericardialis 4 üregű csúcsról készült echokardiográfiás képe. A jobb és bal kamrát pericardialisan folyadék (PF) fogja körül. A nyíl a jobb pitvari pericardialis tamponádra mutat

Kórjóslat. A fertőzéses endocarditis kórházi halálozása 16–20%, az 5 éves halandóság 40%. A korai halálozás előrejelzői a MBIE, az agyembolia, az idős kor, a szívelégtelenség, a S. aureus okozta fertőzés, a cukorbetegség, a haemodialysis és az aortalokalizáció. A halálozás aránya akkor is nagyobb, ha az indokolt korai műtétre nem kerül sor. A késői halálozást ezeken kívül lényegesen fokozza a 15 mm-nél nagyobb vegetáció.

Kezelés

Az antibiotikum-kezeléstől azt várjuk el, hogy célzott, bactericid hatású, kúraszerű és elsősorban parenteralis legyen. Az antibiotikum választása az adott kórokozóra megadott minimális gátló koncentráció (MIC) szerint történik. Az adagok a veseműködés és a szérumkoncentráció függvényében módosulhatnak.

Specifikus kezelés. A penicillinre érzékeny Streptococcus okozta IE kezelésre 6×2-3 ME penicillin G-t, vagy 1×2 g ceftriaxont adunk 4 héten át. Béta-laktám-allergia esetén vancomycin indokolt. Penicillinrezisztencia esetén napi 3 mg/ttkg gentamicin hozzáadása szükséges 2 héten át. Methicillinre érzékeny S. aureus okozta fertőzés kezelése a következő: 6×2 g oxacillin 4-6 hétig és 3 mg/ttkg gentamicin 3-5 napig. Ha az S. aureus methicillinre rezisztens, akkor vancomycint adunk (2×15 mg/nap adagban) 4-6 hétig. MBIE esetén három antibiotikum szükséges: (rifampicin 3×300 mg/nap kiegészítéssel), a gentamicin 2 héten át, a penicillin, illetve vancomycin a rifampicinnel együtt legalább 6 hétig. Enterococcus okozta fertőzésben a penicillin mellett a gentamicin adásának időtartama 4-6 hét, a penicillin helyett 6×2 g/nap ampicillin is választható, a vancomycin adása gentamicinnel együtt pedig 6 héten át szükséges.

HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) -fertőzés kezelésére 4 héten át 2 g cefriaxont adunk. A Gram-negatív nem-HACEK baktériumok közül a leggyakoribb az E. coli (29%) és a Pseudomonas aeruginosa (14%). Ritkább a Klebsiella, Serratia és Neisseria. A kezelés előterében a műtét áll, de legalább 6 hétig szükséges antibiotikum. Hasonló elvek vonatkoznak a gomba IE-ra (Candida vagy Aspergillus), a halandóság azonban így is meghaladja az 50%-ot.

Negatív hemokultúra esetén Bartonella, Coxiella burrnetii, Brucella vagy Legionella derülhet ki, a kezelésben doxycyclin, illetve quinolon, illetve ceftriaxon vagy makrolidok tartós adása jön szóba.

A hemokultúra eredményének elkészültéig tapasztalati kezelés, a gyanított kórokozónak megfelelő antibiotikum-kezelés ajánlott, amely NBIE-ben ampicillin-gentamicin, illetve vancomycin-gentamicin-ciprofloxacin, MBIE-ben vancomycin-gentamicin-rifampicin együttes adása lehet.

Műtéti kezelés. Az IE halálozásának csökkentésében a korai kórisme és a célzott antibiotikum-kezelés mellett a korai műtétnek van a legnagyobb szerepe.

Korainak akkor nevezzük a műtétet, ha a beavatkozás az aktív IE-ben, vagyis az antibiotikum-kezelés befejezése előtt történik. A korai műtét javallatait és a leginkább kedvező időpontját a 4.44. és a 4.45. táblázat foglalja össze. Az IE gyógyult vagy idült szakaszában a billentyűhibák műtéti javallata nem különbözik az egyéb eredetű billentyűhibákétól. Az antibiotikum-kezelés időtartama nem befolyásolja a posztoperatív relapsust, a műtét halasztása azonban súlyosan rontja a kórjóslatot.

4.46. táblázat - 4.44. táblázat. A műtét javallatai NBIE-ben

Azonnali műtéti javallatok

Súlyos akut aorta- vagy mitralis elégtelenség súlyos akut szívelégtelenséggel (tüdőoedema, shock)

Akut sipolyképződés befolyásolhatatlan tüdőoedemával vagy shockal

Sürgős műtéti javallatok

Súlyos akut aorta- vagy mitralis regurgitatio perzisztáló súlyos szívelégtelenséggel

Perzisztáló fertőzés 5-7 napot meghaladó, megfelelő antibiotikum-kezelés ellenére perianularis kiterjedéssel vagy növekvő vegetációkkal

Emboliaveszélyes vegetációk

Gomba vagy multirezisztens kórokozók okozta IE

Korai elektív műtéti javallatok

Gyógyszeres kezeléssel egyensúlyban tartott akut regurgitatio következtében kialakult súlyos szívelégtelenség

Perivalvularis kiterjedés (tályog, álaneurysma, sipoly) egyensúlyban tartott keringéssel és megfelelően kezelt fertőzéssel

Mitralis plasztikára alkalmas morfológia, lehetőség szerinti leghosszabb preoperatív antibiotikum-kezelés célszerű

IE relapsus


4.47. táblázat - 4.45. táblázat. A műtéti javallatai MBIE-ben

Azonnali műtét javallatai

A mitralis billentyű súlyos működészavara (szövethiány vagy obstruktív vegetáció) súlyos, nem befolyásolható szívelégtelenséggel

Nem biztos helyzetű (instabil) protézis

Sürgős műtét javallatai

Perzisztáló fertőzés 5-7 napot meghaladó, megfelelő antibiotikum-kezelés után

Perivalvularis terjedés

Staphylococcus, Gram-negatív baktériumok okozta MBIE

Gomba vagy multirezisztens kórokozó által okozott MBIE

Korai elektív műtét javallatai

Súlyos perivalvularis szövethiány gyógyszeres kezeléssel egyensúlyban tartható szívelégtelenséggel

IE relapsus


Korai műtétre az IE esetek mintegy felében kerül sor, amelynek halálozása a kockázati tényezőktől függően 6–25%. Ezek között a súlyos szívelégtelenség, a korai MBIE, a veseelégtelenség, a S. aureus-fertőzés és a neurológiai szövődmények a legfontosabbak. Megfelelő javallat esetén a korai műtét az IE 6 hónapos túlélését 60%-kal javítja. A korai műtét javallatai a súlyos szívelégtelenség, az aortalokalizáció, a MBIE és a S. aureus eredetű MBIE. A korai műtét lehet azonnali (24-48 órán belül), sürgős (1-3 nap) vagy korai elektív (a kórházi távozás előtt, általában 1-2 hét).

A műtét általában műbillentyű-beültetést jelent (inkább mechanikus). Lehetőség szerint törekednünk kell billentyűmegtartó műtétre, amely a vegetáció eltávolítását és a billentyűplasztikáját jelenti, főképp olyan esetekben, amelyekben a mitralis és a tricuspidalis billentyűk érintettek. Ha az aortabillentyű endocarditise másodlagos mitralis billentyűhibát okoz (aneurysma, fenestratio), akkor foltplasztika végezhető. A paravalvularis üregeket alaposan ki kell üríteni, majd Bentall-műtéttel (műbillentyűvel egybeépített aortaérprotézis behelyezése koszorúér-átültetéssel), esetleg homografttal kell zárni.

Jobb szívfél IE-ben műtét ritkán indokolt, de nagy vegetáció, többszörös tüdőembolia, nem érzékeny kórokozó, perzisztáló fertőzés és súlyos jobbszívfél-elégtelenség esetén javasolt.

Ritmusszabályozó (pacemaker) vagy ICD elektródán lévő vegetáció esetén a percutan extractio az első lépés. Extracorporalis műtét ennek sikertelensége vagy billentyű-, illetve fali vegetációk esetén szükséges.

Perioperatív kezelés. Az akut műtétet igénylő endocarditisben a preoperatív gyógyszeres kezelés jelentősen javítja a műtét eredményességét. A műtét előtti góckutatással kimutatott források ellátása elektív műtét előtt kötelező.

Antikoaguláns kezelés az IE-ben nem indokolt, de az egyéb okból adott antikoagulánst – különösen műbillentyűs betegben – folytatnunk kell. Egyensúlyban nem lévő betegnek célszerű heparint adnunk az esetleg sürgőssé váló műtét miatt.

Stroke után akkor végezhető korai sürgős műtét, ha a javallat megállapítható és MRI vagy CT segítségével kizárható a koponyaűri vérzés. Ellenkező esetben a műtétet legalább egy hónappal halasszuk el.

Léptályog esetén a splenectomia még a szívműtét előtt javasolt. Ha azonban – például kiegyensúlyozatlan hemodinamikai állapot miatt – erre nincs lehetőség, akkor a szívműtéttel együtt célszerű elvégeznünk.

Műtét előtti koronarográfia koszorúér-betegség gyanúja vagy kockázata (pl. 40 évnél idősebb korban) esetén javasolt. Az aortabillentyű nagy vegetációja vagy azonnali műtéti javallat miatt a koszorúérfestés kihagyható. Ma már a koszorúér-CT vagy MRI-angiográfia is használható a koszorúér-betegség kizárására.

A TEE intraoperatív elvégzése a teljes morfológia jobb ábrázolásában, a műtét sikerében és a műtéti eredmény megítélésében egyaránt segítségünkre lehet.

A műtét során a korábbi hemokultúra eredményétől függetlenül indokolt patológiai mikrobiológiai vizsgálat, tenyésztés elvégzése, sőt a későbbiekben PCR is szükséges lehet.

Műtét utáni antibiotikum-kezelés. A hatékony antibiotikum-kezelés első napjától számított teljes kúrát a műtét utáni kezeléssel tesszük teljessé. Ha azonban a billentyűtenyésztés pozitív leletet ad, akkor új teljes tartalmú kezelés szükséges.

Megelőzés

A fertőzéses endocarditis megelőzésének irányelvei 2007-ig változatlanok voltak: antibiotikum-profilaxist javasoltak minden beavatkozáshoz és a legalább közepes kockázatú betegeknek. Az új ajánlások azonban változtak a bizonyítékok hiánya és az antibiotikumok mellékhatásai miatt, és azért, mert nem volt költséghatékony. Nyilvánvalóvá vált az is, hogy a spontán és a műszeres beavatkozásokat követően kialakuló bacteriaemia szerepe nem különbözik egymástól.

Az új felfogás lényege az, hogy a széles körű megelőzésben (oralis és általános higiéné) belül az antibiotikum-profilaxis javallatai korlátozottak, csak a fokozott kockázatú betegeknek ajánlott. Ezek közé a műbillentyűs betegek sorolhatók, továbbá azok, akiknek kórelőzményében már szerepel fertőzéses endocarditis. Cyanosissal járó veleszületett szívbetegségben, veleszületett szívbetegség műtéte után 6 hónapig, visszamaradt kóros állapot esetén folyamatosan antibiotikum-megelőzés csak fogászati és felső légúti beavatkozások előtt javasolt.

Az antibiotikum-megelőzés módja a következő: a beavatkozás előtt 30-60 perccel p. os vagy iv. 2 g ampicillin vagy amoxicillin (gyermekadag 50 mg/ttkg), penicillinallergia esetén 600 mg clindamycin p. os vagy iv. (gyermekadag 20 mg/ttkg) adandó.

Műbillentyű-beültetés és ritmusszabályozó (pacemaker) vagy ICD-beültetés előtt az antibiotikum-profilaxis kötelező, de 48 óra után be kell fejeznünk.

A pericardium betegségei

Dr. Préda István

A pericardium „körte alakú,” kötőszöveti elemek kettőzetéből képződött zsákszerű képződmény, amely a szíven kívül az elkeskenyedő „nyak” területén magába foglalja az aorta eredését, az arteria pulmonalis törzsét és annak elágazásait, valamint a vena pulmonalisok beömlési szakaszát. A pericardium kettőzet a mesothelium külső, fibrosus és belső serosus rétegéből áll. Ez utóbbit egyetlen mesothelialis réteg alkotja. A két pericardium „lemez” között élettani, körülmények között összesen mintegy 50 ml folyadék található. Több adat utal arra, hogy a pericardium nemcsak passzív (azaz a szív diastolés tágulását korlátozó), hanem metabolikusan/hormonálisan is aktív szerepet játszik a szívműködés és a keringés szabályozásában. A szívburok a szalagokkal nyugalomban is és extrém körülmények között is (például kézenállásban) stabilizálja a szív helyzetét. Meggátolja a különböző szervek (tüdő, thymus) gyulladásos és rosszindulatú folyamatainak a terjedését. A pericardiumnak a szív hemodinamikai működésében betöltött szerepe nem egyértelmű, hiszen veleszületett hiányában a keringés egyensúlya nem változik.

Heveny pericarditis

A heveny pericarditis a pericardium gyulladásos betegségei által okozott tünetcsoport, amelyet mellkasi fájdalom, pericardialis dörzsölés (zörej) és a sorozatban készített EKG-felvételek sajátos eltérései jellemeznek. A pericarditis okait a 4.46. táblázat foglalja össze.

4.48. táblázat - 4.46. táblázat. A heveny pericarditis okai

Idiopathiás

Vírusfertőzés: Coxsackie A, Coxsackie B, ECHO-vírus, adenovírus, mumpsvírus, mononucleosis infectiosa, varicella, cytomegalovírus, hepatitis B, HIV (AIDS)

Tuberculosis, sarcoidosis

Akut bakteriális fertőzések: pneumococcus, staphylococcus, streptococcus, Gram-negatív sepsis, Neisseria meningitis, Neisseria gonorrhoeae, tularaemia, Legionella pneumoniae

Gombás pericarditis: histoplasmosis, coccidiomycosis, Candida, blastomycosis

Más fertőzések: toxoplasmosis, amoebiasis, mycoplasma, Nocardia actinomycosis, echinococcosis, borreliosis

Akut szívizominfarctus

Uraemia

Rosszindulatú megbetegedések: tüdőrák, emlőrák, leukaemia, Hodgkin-kór, malignus lymphoma

Irradiatiós ártalom

Autoimmun betegségek: rheumás láz, SLE, rheumatoid arthritis, scleroderma, kevert kötőszöveti betegség, polyarteritis nodosa, Wegener-granulomatosis, Whipple-kór, arteritis temporalis, Bechet-kór

Gyógyszerek: hydralazin, procainamid, diphenylhydanoin, isonicid, phenylbutazon, doxorubicin, methysergid, penicillin (hypereosinophiliával)

Sérülés: haemopericardium: mellkasi sérülés; mellkassebészeti beavatkozás; pacemaker-bevezetés; szívkatéterezés; oesophagusruptura után, pancreas-pericardialis fistula

Dressler/postpericardiotomiás szindróma


A pericarditis valamennyi formája gyakrabban fordul elő idősebb korban és a férfiakban.

A pericarditis által okozott eltérések heveny gyulladásra jellegzetesek, azaz polimorfonukleáris sejtes beszűrődés, fokozott érellátás és fibrinlerakódás gyakori lelet. A gyulladás érintheti az epicardiumot, szalagos fibrines összenövések a pericardium és az epicardium, valamint a szegycsont és a pleura között is gyakoriak. Ezek okozzák a légzésre fokozódó mellkasi fájdalmat. A pericardium zsigeri lemeze a gyulladásra – a sejtes proliferatión kívül – gyakran pericardialis folyadékgyülem kialakulásával válaszol.

Klinikai tünetek, fizikális lelet

Heveny pericarditis eseteiben a pericardialis fájdalom a beteg fő panasza. Leggyakrabban retrosternalis régióban vagy ritkábban a szegycsont bal oldalán jelentkezik és gyakran a bal m. trapeziusba vagy a nyak bal oldalába sugárzik. A kisugárzás ritkábban az epigastrium felé irányul. A fájdalom kifejezettebb fekvő helyzetben.

A pericarditis gyakran pleuritisszel is társul, ezért a légzésre változó pericardialis fájdalommal együtt pleuralis fájdalom is előfordulhat. Pericardialis fájdalmat feszítési (strech) receptorok váltanak ki, ezért bármilyen kórokú pericardialis folyadékgyülem szindróma esetében, azaz gyulladásos eredet nélkül is jelen lehet. A fájdalom mély belégzéskor és a testhelyzet változtatásakor észlelt változása felveti tüdőembolia lehetőségét is, jelentős tüdőemboliát követően néhány nappal a betegek mintegy 4%-ában heveny pericarditises tünetcsoport is kialakulhat.

Heveny pericarditisre jellegzetes tünet a dyspnoe, a lázas állapot, valamint nagyobb mennyiségű folyadékgyülem eseteiben a köhögés, ritkábban a produktív köpet, a súlyvesztés. A purulens pericarditis, ez a ma is jelentős halálozással járó kórkép legtöbbször fulminans bakteriális pneumoniához társul.

Az akut pericarditis típusos lelete a pericardialis dörzszörej. Ez kaparó jellegű, magas frekvenciájú összetevőket is tartalmazó hangjelenség. Klasszikus esetben három összetevőből áll (3 fázisú); az egyes fázisok a pitvari systoléhez, a kamrai systoléhez, illetve a korai diastolés telődési szakaszokhoz tartoznak. A zörej intenzitása vizsgálatról vizsgálatra változhat, kifejezett ülő helyzetben, vagy előrehajolva és a szegycsont alsó szélénél vizsgálva.

Elektrokardiogram és képalkotó vizsgálatok

Az EKG-jelek fejlődésének négy fázisát különböztetjük meg. Az I. fázis – azaz a heveny pericarditis kezdete – gyakorlatilag a mellkasi fájdalommal együtt jelenik meg, jellegzetes valamennyi elvezetésben a PQ-szakasz depressziója (kivéve aVR) és konkáv jellegű ST-eleváció. A T-hullám pozitív, azaz az ST-elevációval megegyező. A II. fázis az akut történések után néhány nappal (esetleg 1-2 héttel) jelenik meg. Jellegzetes az ST-szakasz visszatérése az alapvonalra és a korábban pozitív T-hullám lapossá válása. A III. fázisban a T-hullám negatívvá válik, a negatív T-hullám a 12 elvezetés legtöbbjében jelen van, azonban az R-hullám amplitúdójának csökkenése (mint szubakut infarctusban) nem kíséri. A IV. fázis jellegzetessége az, hogy a negatív T-hullám izoelektromossá válik. Ez néhány hét, vagy hónap múlva alakul ki.

A szív ultrahangvizsgálatának jelentőségét pericardialis folyadékgyülem esetén az adja, hogy a folyadék akusztikus sajátosságai különböznek a szív, vagy akár az epicardium visszaverődési jellemzőitől. A pericardialis folyadékgyülem szindróma az ultrahangvizsgálat alkalmazásának egyik fontos területe. Az echokardiográfiás ismérvek hiánya klinikailag is jelentős szívburki folyadékgyülemet egyértelműen kizár.

Röntgenvizsgálatkor a szívárnyék mindkét irányba történő „sátorszerű” megnagyobbodása a pericardialis folyadékgyülem kialakulására jellegzetes. A mellkasröntgen adatokat szolgáltathat a pericarditis eredetére (tbc, rosszindulatú betegségek, SLE) is.

A heveny pericarditis kezelése

Az első feladat annak a megválaszolása, hogy a pericarditis önálló kórkép vagy más alapbetegséghez kapcsolódó tünet-e. Ha rosszindulatú, szisztémás, vagy fertőző megbetegedés kizárható, akkor a beteg ágynyugalmának biztosítása, a fájdalom és lázcsillapítás az elsődleges.

A pericardialis fájdalom nem szteroid gyulladáscsökkentőkre, aspirinre (napi 3×500 mg per os) vagy indometacinra (napi 3×25–50 mg) mérséklődik. Ha a nem szteroid kezelésre a beteg fájdalma és láza 48 órán belül nem csökken, kortikoszteroid (prednisolon lökésterápia; napi 80 mg, vagy ekvivalens mennyiségű más kortikoszteroid) indokolt, ami 5–7 nap múlva, ha a beteg tünetei megszűntek vagy jelentősen javultak, gyorsan és fokozatosan leépítendő. Nincs bizonyíték arra, hogy a sokszor drámai tüneti javuláson túlmenően a kortikoszteroidkezelést a nem autoimmun eredetű pericarditis természetes lefolyását kedvezően befolyásolná. Ezért vírusos vagy idiopathiás pericarditisben meggondolandó, hogy mely esetekben alkalmazzuk. Ha a kortikoszteroidkezelés nem építhető le gyorsan (átmeneti formák, gyakran latex-pozitív pericarditis), immunszuppresszív kezelésre (azathioprin, endoxan) is sor kerülhet.

Antibiotikumok csak a bakterológiailag is igazolt heveny, bakteriális pericarditisek eseteiben indokoltak. Az akut pericarditis bizonyított eseteiben oralis véralvadásgátló ellenjavallt. Akut pericarditis az esetek mintegy negyedében recidív pericarditisbe megy át, azaz a pericarditisnek ez a „szövődménye” nem ritka.

Pericardialis folyadékgyülem

A pericardialis folyadékgyülem, mint a gyulladásos reakció okozta exsudatum, a parietalis pericardium minden gyulladásos folyamatában kialakul(hat). Sok esetben klinikailag tünetmentes, ha azonban a folyadék felszaporodása az intrapericardialis nyomás növekedéséhez és a szív diastolés telődésének gátlásához vezet, a folyamat klinikai tüneteket okoz, amelynek előrehaladott formáját szívtamponádnak nevezzük. Ilyen esetekben az intrapericardialis nyomás növekedésének mértéke a következőktől függ:

• a folyadékgyülem mennyisége;

• a gyulladásos exsudatum termelődésének mértéke;

• a pericardium fizikai és biokémiai sajátosságai.

A pericardium űrtere, azaz a zsigeri és a fali pericardium közötti zsák, normális körülmények között 15–50 ml folyadékot tartalmaz. A pericardialis folyadék a legtöbb esetben csak lassan szaporodik fel, a pericardium fizikailag nyújtható, extrém esetben az intrapericardialis nyomás jelentős növekedése nélkül akár 2000 ml folyadék gyűlhet össze. A ritka, de gyors exsudatio viszont akár már 80–200 ml pericardialis folyadék jelenléte esetén is intrapericardialis nyomásemelkedéshez és klinikai tünetekhez vezethet.

A lassan növekvő pericardialis folyadékgyülem vagy nem okoz klinikai tüneteket, vagy a beteg a mellkas mellső felszínén érzett tompa, de angina pectorisra nem jellegzetes fájdalomról számol be. Nagy mennyiségű pericardialis folyadékgyülem esetén nyelési panasz, improduktív köhögés vagy köhögési inger, vagy a n. vagus bénulása eseteiben rekedtség jelenhet meg. Ha a folyadék jelentős, és már intrapericardialis nyomásnövekedést is okoz, a fizikális jelek is jellegzetesek. A szívhangok elmosódottak, a tüdők bázisai felett crepitatio hallható.

A mellkasi röntgenvizsgálatnál a szívárnyék megnagyobbodása általában nem mutatható ki 250 ml pericardialis folyadékgyülem alatt. A röntgen akkor kórjelző, ha a folyamat gyors vagy nagyobb mennyiségű folyadék gyűlt össze. Ilyenkor a szív „golyó” vagy „butykos” alakú, a tüdőmezők halványak, a hilusok viszont „teltek”. Mély belégzéskor a pulzáció változásának hiánya szintén pericardialis folyadékgyülem mellett szól. MRI és CT szerepe is jelentős a pericardialis folyadékgyülem felismerésében.

Intracardialis folyadékgyülem szindróma eseteiben a 12-elvezetéses EKG nem kórjelző, ugyanakkor (a pericardialis folyadék mennyiségével arányosan) az R-hullám amplitúdója csökken.

A pericardialis folyadékgyülem echo-szegény réteget képez a szív epicardialis felszíne és a pericardium fali lemeze között. Az M-mód echokardiográfiás felvétel igen érzékeny, akár az élettanit 20 ml-rel meghaladó folyadék kimutatására is alkalmas.

Pericardialis tamponád

Az intrapericardialis térfogat- és következményes nyomásemelkedést, azaz szívtamponádot a következők jellemzik:

• sinustachycardia;

• növekedett a vena jugularis nyomása, amely belégzésre tovább nő (Kussmaul-féle jel), pulsus paradoxus (mély belégzésre a radialis pulzusamplitúdó csökken vagy eltűnik);

• súlyos esetben a systolés vérnyomás csökken, shock.

Belégzéskor az intrapleuralis nyomás csökken. Pulsus paradoxusról akkor beszélünk, ha a systolés vérnyomás belégzéskor 10 Hgmm-nél nagyobb mértékben csökken. A pulsus paradoxus nem fajlagos jel, súlyos tüdőbetegségben, vagy jelentős pulmonalis emboliában sem ritka. Nem észlelhető, ha balkamra-hypertrophia jelentős vagy magas végdiastolés nyomással járó mindkét kamrai elégtelenségben.

Szívtamponádra fajlagos radiológiai eltérés nem ismeretes. Szívruptura esetén a mellkas-röntgenvizsgálat teljesen szabályos képet mutathat. A pericardialis folyadékgyülemnek minimálisan kb. 250 ml-nek kell lennie ahhoz, hogy a típusos „palack” alakú középárnyék már felismerhetővé váljék.

Ha a beteg fizikális státusa (tág jugularis venák, csökkent perctérfogat szindróma) alapján a szívtamponád lehetősége felmerül, az echokardiográfiás vizsgálat indokolt. A pericardialis folyadékgyülem hiánya az echokardiogramon a pericardialis tamponád kórisméjét gyakorlatilag kizárja. Az echokardiogram alapján a szisztémás vénás hypertonia és az artériás hypotonia más okai, a constrictiv pericarditis vagy a szívizom működészavara szintén elkülöníthetők (4.47. táblázat).

4.49. táblázat - 4.47. táblázat. A szívtamponád okozta típusos echokardiográfiás eltérések

Jobb pitvari diastolés collapsus

Jobb kamrai korai diastolés collapsus

Bal pitvari collapsus

A tricuspidalis beáramlás kóros megnövekedése és a mitralis beáramlás több mint 15%-os csökkenése

A mitralis billentyű DE-szakasza és az EF-lejtő belégzésre történő csökkenése

Fokozott vena cava inferior telődés (mély belégzésre a vena cava inferior átmérő nem csökken 50%-kal)

Bal kamrai pseudohypertrophia

Táncoló szív (swinging heart)


Jobbszívfél-katéteres vizsgálat

A pericardialis folyadékgyülem hemodinamikai jelentőségének meghatározásában a szívkatéteres vizsgálat különleges fontosságú:

• a szívtamponádot egyértelműen megerősíti, vagy kizárja;

• a hemodinamikai zavart mérhetővé teszi;

• pericardiocentesis esetében annak eredményét igazolja;

• kizárja a hemodinamikai zavar egyéb cardialis okait.

A pericardialis tamponád kezelése

A szívtamponád kezelése a kialakult hemodinamikai tünetek súlyosságától függ. Súlyos esetben a tamponád gyorsan végzetes keringési elégtelenséghez vezethet, és ilyenkor sürgős pericardiocentesis szükséges. Vakon ez legveszélytelenebb módon subxyphoidalis behatolásból végezhető el. Echóval irányított pericardiocentesis biztonságosabb a szívcsúcs felől, ha itt kellő mennyiségű folyadék látható.

Pericarditis constrictiva

A kamrai diastolés tágulékonyság gátlása az intraventricularis diastolés nyomás növekedéséhez és következményes jobb és bal pitvari, valamint pulmonalis és szisztémás vénás nyomásnövekedéshez vezet. A verőtérfogat kicsi, amelyet tachycardia kiegyenlít.

• A pulzus gyenge, könnyen elnyomható, gyakran paradox pulzus észlelhető.

• A feszülő nyaki vénák két jellegzetes tulajdonságot mutatnak: a) gyors „y” collapsus és b) belégzésre a vénás nyomás növekszik.

• Az első és a második szívhang halk, és leggyakrabban a sternum alsó széle mellett egy halk koradiastolés zörej és rövid, éles III. szívhang hallható (pericardialis kattanás). Ez a korai, de megrövidült diastolés telődéssel és megromlott kamrai elernyedéssel függ össze.

• A máj megnagyobbodott, gyakran érzékeny, bár az ascites miatt sokszor nehezen vizsgálható. Az ascites mennyiségéhez képest a perifériás oedema mértéke csekély.

A pericardialis összeszorítás (constrictio) egyik legjellegzetesebb eltérése a szívburok kagylóhéjszerű meszesedése, amely kiváltképp az oldalirányú mellkas-röntgenfelvételen jellegzetes (4.76. ábra). A szív kicsi vagy normális nagyságú, csak ritkán nagyobb a normálisnál.

4.76. ábra. A pericardium jellegzetes „kagylóhéjszerű” meszesedése a torzult mellkasban. Az eltérés a bal kamra egésze és a jobb kamra basalis része felett kifejezett

Az EKG nem kórjelző értékű, sokszor kis kilengésű QRS-komplexus észlelhető, amelyhez lapos vagy enyhén invertált T-hullámok társulnak.

Jellegzetes a Doppler-echokardiográfiás vizsgálat eredménye. A mitralis és centrális vénás beáramlás sebességváltozásai az összenyomásból eredő pericarditis enyhe (szubklinikus) eseteiben is már segítik a helyes klinikai kórisme kialakítását.

Szívkatéteres vizsgálattal a bal kamra diastolés, bal pitvari, arteria pulmonalis, jobb kamrai diastolés és jobb pitvari nyomás növekedett. Típusos esetben a diastolés nyomásértékek mind a négy szívüregben azonosak. A jobb és a bal kamrai nyomásgörbe korai diastolés meredek csökkenését diastolés lejtőnek („diastolic dip”) az ezt követő vízszintes szakaszt („platót”), négyzetgyökjelnek is nevezzük. Az art. pulmonalis systolés nyomása ritkán haladja meg a 45 Hgmm-t.

A pericardium összeszorításával jellemzett szívelégtelenség gyógyszeres kezelése nem vezethet eredményre, az egyetlen hatékony megoldás a megvastagodott pericardium sebészi eltávolítása. A pericardiectomia után az életkilátások általában jók, kivételt jelent az, ha előzetesen már jelentős mértékű szívizom- és/vagy májkárosodás alakult ki.

Szívtumorok és szisztémás betegségekhez társuló szívelváltozások

Dr. Csanády Miklós

A szív daganatai

A szív elsődleges rosszindulatú daganatai ritkák. Gyakrabban találunk szívizomra ráterjedő rosszindulatú folyamatot. A szívizomból kiinduló rosszindulatú daganatok közül a különböző sarcomák említhetők (fibro-, rhabdomyo-, liposarcoma), amelyek főleg gyermekkorban alakulnak ki. Gyakrabban fordulnak elő a jóindulatú daganatok (pl. rhabdomyoma, lipoma vagy valamilyen teratoma), amelyek echokardiográfiaval ismerhetők fel. Jóval gyakoribb azonban a myxoma, a pitvarokból kiinduló szívüregbe terjedő daganatforma. Kocsonyás vagy lebenyes szerkezetű, felszíne bolyhos, amely jól látható az echokardiogramon. A bolyhok embolia forrásai lehetnek. Előfordulhat az is, hogy éppen az embolus eltávolítása után derül fény a kórismére. Máskor hirtelen eszméletvesztés hívja fel a figyelmet a tumorra, esetleg testhelyzetváltozás során, mert megváltozhat a szűkület foka. Mivel többnyire mitralis (vagy tricuspidalis szűkület van) a hallgatózási lelet mindenben megegyezhet a mitralis (vagy tricuspidalis) szűkületben észleltekkel, csak a nyitási kattanás helyett olyan hangjelenség észlelhető (tumor plopp), amely hasonlít a nyitási kattanáshoz. A kórisme nem nehéz, mert 2D-echokardiográfiával jól megítélhető a tumor nagysága, szerkezete és a felületén lévő bolyhok is láthatók (4.77. ábra). Transoesophagealis felvétellel „élethű”, részletes képet kaphatunk.

A kezelés a tumor mielőbbi eltávolítása, a műtét sürgőssége pedig attól függ, hogy a myxoma milyen fokú szűkületet okoz. A tumor eltávolítása során sokszor kerül sor műbillentyű beültetésére.

4.77. ábra. Bal pitvari myxoma echokardiográfiás képe, a tumor csaknem elzárja a mitralis szájadékot. A myxoma felületén az apró kis bolyhok is láthatók (csúcsi 4 üregi metszet)

Másodlagos daganatok áttét formájában, vagy ráterjedéssel érik el a szívet.

A pericardium elsődleges jóindulatú tumorai ritkák, leggyakrabban a mesothelioma fordul elő. A daganatáttétek annál gyakoribbak. Nagy mennyiségű pericardialis folyadékgyülemet okoznak, amely sokszor véres; a folyadék üledékében kimutathatók a daganatsejtek. A folyadék pericardiocentesis után gyorsan újraképződik. Veszélye: a szívtamponád. Echokardiográfiával biztonsággal kimutatható a folyadékgyülem, és a pericardiocentesist 2DE ellenőrzéssel kell végeznünk. A pericardiumcsapolás során célszerűbb citosztatikumot (adriamycin) is a pericardiuműrbe juttatni. Gyakran előfordul, hogy olyan gyakran és gyorsan képződik újra a folyadékgyülem, hogy tüneti megoldásként pericardiectomiát kell végeznünk.

Szisztémás betegségekhez társuló szívelváltozások

Hypertrophiás cardiomyopathiához hasonló, súlyos hypertrophiával járó szívizombetegségek fordulhatnak elő vesebetegségekben, acromegaliában, Friedreich-féle ataxiában, hyperparathyreosisban és pheochromocytomában. A diabeteses cardiomyopathia is részben ide tartozik.

Az okok különbözőek, acromegaliában a fokozott szomatotrop hormon szomatomedin-C felszabaduláson keresztül vezet hypertrophiához, majd fibrosishoz is. Friedrich-betegségben a hypertrophiának genetikai okai vannak, hyperparathyreosisban pedig a parathormon hatása a sejtmembránra jelentős, a Ca-ionok kiáramlását fokozza, jelentős intracelluláris hypercalcaemia alakul ki, amely másodlagosan szívizom-hypertrophiához vezet.

Vesebetegségek, veseelégtelenség

A vesebetegségekben gyakori a hypertonia, amely részben az utóterhelés fokozódásával balkamra-hypertrophiához vezet, részben pedig károsítja a koszorúereket. További kockázati tényező a hyperlipidaemia: elsősorban az igen kis denzitású lipoproteinek (VLDL) és a trigliceridek szintje növekedik jelentősen (IV. típus). A HDL-koleszterin-szint viszont csökken, amely szintén fokozza az ischaemiás szívbetegség kockázatát.

Uraemiában a szív izomzata (elsősorban a bal kamra) megvastagszik. Ennek oka a hypertonia mellett a hypocalcaemia következtében kialakuló idült másodlagos hyperparathyreosis. A hyperparathyreosis legcélszerűbb kezelése vagy a veseátültetés, vagy a subtotalis parathyreoidectomia.

A bal kamra diastolés túlterhelését okozza a hypervolemia, és (a hemodialízishez készített) arteriovenosus shunt is. A szívizom systolés és diastolés túlterhelése mellett a szívizom összehúzódásának csökkenése is megfigyelhető. Az uraemia során kialakuló hyperkalaemia diastolés szívmegálláshoz vezethet. A hyperkalaemiás EKG-jelek (magas, csúcsos T-hullámok) felhívhatják a figyelmet az elektrolitzavarra. A hyperparathyreosis elősegíti a különböző szövetekben a kalcium lerakódását, így a szívbillentyűk, a mitralis anulus meszesedését is, amely echokardiográfiával látható. A szív vezetőrendszerében lerakódó kalcium lehet az oka a sinuscsomó kóros működésének és az AV-blokknak. A koszorúerekben lerakódó kalcium elsősorban Mönkeberg típusú sclerosist okoz.

Az uraemia szövődménye az uraemiás pericarditis – pericardialis folyadékgyülem. Echokardiográfiával pontosan megítélhető a mennyisége. Szívtamponád az uraemiás pericarditisek mintegy 20%-ában fordul elő. Dialízis hatására az esetek többségében a folyadékgyülem eltűnik és a rendszeresen dializált betegekben ki sem alakul. Az időben végzett veseátültetés után a szív elváltozásai visszafejlődhetnek, részben még a szívizom-hypertrophia is.

Endokrinológiai betegségekhez társuló szíveltérések

Az echokardiográfiás vizsgálat bevezetésekor kiderült, hogy az acromegaliás betegek mintegy kétharmadában jelentős kamrahypertrophia van és ez biztosan nem magyarázható szórványosan előforduló, nem súlyos hypertoniával. Összefüggés mutatható ki a növekedési hormon szintje (és a betegség fennállásának ideje) és a hypertrophia foka között. Sikeresen kezelt esetekben a balkamra-hypertrophia visszafejlődik. Az acromegáliás betegek harmadában nem mutatható ki hypertrophia, sőt – ezen belül – az összes eset mintegy negyedében dilatatív szívizom működési zavar található echokardiográfiával. A növekedési hormon (GH) a somatomedin – (IGF-I)-en keresztül hat a szívizomsejtre és hypertrophiát okoz. Megfigyeltek interstitialisan lymphocytainfiltrációt is, ez lehet az oka a kialakuló fibrosisnak, amely fokozhatja a kamrafal vastagságát. Az esetek egyharmadában viszont nem mutatható ki hypertrophia, sőt – ezen belül – az összes eset mintegy egynegyedében dilatatív szívizom működési zavart találunk echokardiográfiával. Ezek elsősorban a sokáig fennálló betegség után észlelhetők. Kérdéses, hogy fokozódó interstitialis fibrosisról van-e szó, vagy az ischaemiás szívbetegség következtében alakul-e ki a dilatatív forma. A hypertonia nem kísérője a betegségnek, és csak kis részben tehető felelőssé a bal kamrai hypertrophia kialakulásáért.

Klinikai tünetek: szívelégtelenség, ritmuszavarok. Az echokardiográfiás vizsgálattal az esetek döntő többségében kamrahypertrophia észlelhető, amely koncentrikus és aszimmetrikus is lehet, az ejectiós frakció kielégítő, viszont a relaxációs zavar jelentős. Ritkábban előfordulhat az is, hogy a szívüregek kitágultak, a bal kamra systoles működése romlik.

Elsősorban az alapbetegséget kell kezelnünk, mert ha a kezelés sikeres, a szívelváltozások visszafejlődnek. Fajlagos kezelési mód nincs, a tünetekhez igazodó kezelés javasolt.

Hyperparathyreosisban a szívizom jelentős hypertrophiája fejlődhet ki. Elsődleges hyperparathyreosisban a plazma Ca2+-szintje is növekedett, a parathormon a szívizomsejt felszínén levő jelfogókra hatva fokozza a kalciumnak a sejtbe áramlását. A sejten belül tehát Ca2+ szaporodik fel, amely szívizom-hypertrophia kialakulásához vezethet, amelyet a jelentős hypertonia is elősegíthet.

Phaeochromocytomában a paroxysmusokban a véráramba kerülő adrenalin és noradrenalin erős béta-receptor-izgatók. A hypertonia miatt a szív terhelése nő (utóterhelés load fokozódás). A vasospasmus a koszorúereket is érinti és fokozza a szívizom-ischaemiát. A szív ritmuszavarokra való készsége (heterotop ingerképzés) is növekszik.

A hyperthyreosissal összefüggő tünetek jól ismertek: szívdobogásérzés, tachycardia, hyperkineticus keringés, paroxysmalis vagy állandósult pitvarfibrilláció, vérnyomás-emelkedés (elsősorban systolés). A növekedett perctérfogat mellett a bal kamra működése jó, sokszor anginás jellegű panasz is jelentkezik.

Fizikális vizsgálattal tachycardia, pulsus celer et altus, ejectiós systolés zörej a nagyerek felett, hangos 1. hang, gyakori 3. hang észlelhő. A systolés vérnyomásérték emelkedik. EKG-n: sinustachycardia, esetleg pitvarfibrilláció, high voltage, atípusos repolarizációs zavar (ST-depresszió, T-inverzió) látható.

Az echokardiográfia normális vagy kissé tágabb szívüregeket mutat, mérsékelt hypertrophia észlelhető, igen jó a kamraműködés, a kamrafal mozgása élénkebb.

Cushing-szindrómában és -kórban az obesitas, a mérsékelt hypertonia, a hypernatraemia, a fokozott keringő vérmennyiség a szív systolés és diastolés túlterhelését eredményezi. Hosszú távon (hypertonia, diabetes, hyperlipaemia, esetleges androgén hormon fokozott termelése) korai atherosclerosishoz és ischaemiás szívbetegséghez vezet. A jellemző hypokalaemia – a kialakuló ISZB mellett – veszélyes ritmuszavarok forrása lehet. A Cushing-szindrómához viszonylag gyakran csatlakozik pitvari myxoma.

Diabetes mellitusban az atherosclerosistól függetlenül is kialakul a szívizom betegsége, amely egyaránt lehet hypertrophiás, dilatatív, illetve restriktív típusú is.

Diabeteses cardiomyopathiában a systolés, de elsősorban a diastolés működés romlik.

A cardiomyopathia mellett autonóm neuropathia alakulhat ki, amely miatt sem a szimpatikus, sem a vagus hatás nem érvényesül. Az ilyen irányú műveletek (Valsalva- művelet, „tilt-table” test vagy gyógyszerek) nem változtatják meg a sinustachycardiát, ami jellemző a kórképre. Ritkán az autonóm denervált szíven különböző ritmuszavarok fejlődhetnek ki.

A műtétek szív- és érrendszeri kockázatának felmérése. A perioperatív kezelés szempontjai

Dr. Jánosi András

A műtéti kockázat megítélésének általános szempontjai

A klinikai gyakorlatban felmerülő kérdés, hogy az egyes beteg esetében megvannak-e a műtét elvégzésének feltételei. A súlyos perioperatív szövődmények döntő többsége a szívizom-ischaemiával (szívizominfarctus, szívelégtelenség, súlyos arrhythmia) kapcsolatos, kisebb részben pulmonalis okból következik be. A kockázat megítélése függ a műtéti terhelés nagyságától, a beteg keringési és légzési állapotától, társbetegségeitől. A műtéti kockázat megítélése a sebész, az aneszteziológus, a belgyógyász és a szívgyógyász megbeszélésén alapul. Az életet közvetlenül veszélyeztető, műtéti beavatkozást igénylő állapotokban a műtéti javallat a sebész döntésén alapul. A megítélésben döntő szempont az, hogy a műtét nagyobb veszéllyel jár-e, mint annak elhagyása. A sürgető esetekben sebész-aneszteziológus határozza meg a műtét előtt elvégzendő teendőket, míg elektív műtétek esetén van lehetőség a beteg állapotának, a műtéti kockázatnak kiterjedtebb vizsgálatára.

Általános sebészeti beavatkozáson azokat a műtéteket értjük, amelyek nem tartoznak a szívsebészet körébe.

A sebészeti beavatkozások a műtét kockázata szerint is feloszthatók:

• Fokozott kockázatú beavatkozások: idős egyéneken sürgősen végzett nagyobb műtétek, aortán és nagy ereken végzett beavatkozások, nagy folyadék-, illetve vérvesztéssel járó műtétek. A perioperatív szív- és érrendszeri események kockázata > 5%.

• Közepes kockázatú beavatkozások: intraperitonealis műtétek, carotis endarteriectomia, ortopédiai beavatkozások, prostataműtét, fej- és nyaksebészeti beavatkozások. A perioperatív szív- és érrendszeri események kockázata < 5%.

• Kis kockázatú beavatkozások: endoszkópiás beavatkozások, cataracta, emlőműtét, illetve felületes sebészi beavatkozások A perioperatív szív- és érrendszeri események kockázata < 1%.

A beteg kockázati szintje a klinikai adatok alapján állapítható meg.

Az ischaemiás szívbetegség jelenléte, illetve egyéb társbetegségek fennállása alapján a betegek különböző kockázati csoportokba oszthatók.

• Fokozott kockázatú betegek: akut koszorúér szindróma (beleértve a szívizominfarctust, az instabil angina pectorist is), heveny szívelégtelenségben szenvedők, akikben súlyos ingerképzési és vezetési zavar mutatható ki, illetve akik súlyos szerkezeti szívbetegségben (billentyű-, illetve szívizomelváltozás) szenvednek.

• Közepes kockázatú betegek: akiknek a kórelőzményében szívinfarctus, illetve szívelégtelenség szerepel (> 1 hónap), enyhe angina pectorisról számolnak be, pitvarfibrillációjuk, az EKG-n kóros Q-hullám látható, cukorbetegek, nem ellenőrzött hypertonia áll fenn, agyi történésük volt, veseműködésük csökkent, funkcionális kapacitásuk kicsi.

• Kis kockázatú betegek: mindazok, akik az előző csoportokban nem szerepelnek.

A szív- és érrendszeri szövődmények szempontjából fontos kórelőzményi adatokat részletesen a 4.48. táblázat ismerteti.

4.50. táblázat - 4.48. táblázat. A perioperatív szív- és érrendszeri szövődmények szempontjából fontos klinikai adatok

Fokozott kockázatot jelentő állapotok

Heveny (< 1 hét) vagy a közelmúltban (< 1 hónap) lezajlott szívizominfarctus

Instabil vagy súlyos (CCS III-IV*) angina pectoris

Szívelégtelenség

Szerkezeti szívbetegség mellett jelentkező, tüneteket okozó ingerképzési zavar

Magas kamrafrekvenciával járó supraventricularis ritmuszavar

Súlyos billentyűbetegség

Közepes kockázatot jelentő állapotok

Enyhe angina pectoris (CCS I-II)

Korábban elszenvedett (> 1 hónap) szívizominfarctus, vagy klinikai adatok nélkül kóros Q-hullám az EKG-n

Kórelőzményben szereplő, de jelenleg nem észlelhető szívelégtelenség

Diabetes mellitus – különösen az inzulinkezelést igénylő forma

Csökkent veseműködés

Kis kockázat jelentő állapotok

Időskor

Kóros EKG

Pitvarfibrilláció

Alacsony működési kapacitás

Kórelőzményben stroke

Kezeletlen magas vérnyomás


CCS: az angina súlyossági beosztása a Kanadai Kardiológus Társaság szerint.

A beteg funkcionális kapacitása azzal a tevékenységgel jellemezhető, amelyet panasz nélkül el tud végezni. A teljesítmény jól jellemzi a keringési és légzési állapotát és egyben kórjóslati tényező is a perioperatív szív- és érrendszeri szövődmények kockázatáról. Minél kisebb a működésbeli kapacitás, annál nagyobb a perioperatív szövődmények kockázata. A funkcionális kapacitást MET-ben mérjük. 1 MET = 3,5 ml O2/ttkg/min, amely a basalis körülmények melletti oxigénfogyasztást jelenti.

Különleges szív- és érrendszeri állapotok műtét előtti megítélése

Hypertonia

Az ismert hypertonia növeli a perioperatív ischaemiás események és a halálozás kockázatát. Ha a systolés vérnyomás eléri vagy meghaladja a 180 és/vagy a diastolés 110 Hgmm-es értéket, a vérnyomást a műtétek előtt normálissá kell tennünk. Ha a műtét sürgős, gyorsan ható szer javasolt, míg elektív beavatkozásnál lassabban ható szerek jönnek szóba. A béta-blokkoló kezelés csökkenti a perioperatív ischaemiás szövődmények gyakoriságát. A vérnyomás megfelelő ellenőrzése a perioperatív időszakban csökkenti az ischaemiás események számát.

Billentyű- és szívizombetegségek

A tüneteket okozó billentyűszűkület(ek) pl. mitralis szűkület, aortaszűkület stb. fokozottabban növeli a perioperatív szövődmények (szívelégtelenség, shock) kockázatát, mint a billentyűelégtelenség. Sok esetben elektív beavatkozások esetén – javasolt lehet a billentyűhiba előzetes megszüntetése. A legnagyobb perioperatív kockázat a súlyos aortaszűkület, különösen az intraoperatív hypotonia. A mitralis és aorta visszaáramlással járó billentyűhibák térfogatterheléssel járnak, így az intra- és perioperatív térfogat-ellenőrzés különös fontosságú. Fertőzéses endocarditis antibiotikus profilaxisa minden organikus szívhiba esetén indokolt.

Mind a dilatatív, mind a hypertrophiás cardiomyopathia növeli a perioperatív szívelégtelenség valószínűségét. A műtét előtt az optimális kezelés beállítása, a hemodinamikai eltérések megszüntetése javítja a kórjóslatot.

Ingerképzési és ingervezetési zavarok

Az ingerképzési zavarok jelentőségét az alapbetegség határozza meg. A szerkezeti szívhibákhoz, illetve csökkent bal kamrai működéshez társuló, hemodinamikai következménnyel járó ingerképzési zavarok kezelése jön elsősorban szóba. A gyakori, de tüneteket nem okozó kamrai vagy pitvari extrasystolia, a nem tartós kamrai tachycardia sem kezelést, sem fokozottabb posztoperatív ellenőrzést nem igényel.

A ritmusszabályozó (pacemaker) javallata megegyezik az eszköz beültetésének elfogadott javallatával, a műtéti beavatkozás miatt ideiglenes ritmusszabályozó javallata ritkán jön szóba. A perioperatív időszakban gyakori a pitvarfibrilláció, amely további szövődmények (például stroke, szívelégtelenség) kialakulásának veszélyével jár.

Revascularisatiós beavatkozás és ritmusszabályozót (pacemakert) viselő betegek

Ha a beteg kórelőzményében 5 éven belül végzett revascularisatiós beavatkozás szerepel és a beteg panaszmentes, akkor további különleges vizsgálatok nem szükségesek. Ha ischaemiás panaszok jelentkeznek, és műtéti revascularisatio 5 évnél régebben történt, akkor további részletes szívgyógyászati kivizsgálás indokolt.

Percutan koszorúér beavatkozás (PCI) után a thrombocytaaggregáció kezelés (aspirin + clopidogrel) növeli a perioperatív vérzések gyakoriságát, a kezelés elhagyása vagy megszakítása stentthrombosis veszélyével jár.

Az összetett thrombocytaaggregáció kezelést legalább 2 hétig, lehetőleg 4 hétig, optimálisan 5–6 hónapig kell folytatnunk az elektív sebészi beavatkozások előtt. Sürgős sebészi beavatkozás esetén a lehető legrövidebb időre szabad csak felfüggesztenünk a thrombocytaaggregáció-gátlást.

A sebészi beavatkozás során alkalmazott elektrokauter zavarhatja a ritmusszabályozó, illetve a beültethető cardioverter defibrillátor működését. A beavatkozás idejére az ICD kikapcsolása, illetve az elektrokauter alkalmazásának mellőzése javasolt.

Véralvadásgátló kezelésben részesülő betegek műtéti előkészítése

Az alvadásgátló kezelés felfüggesztése a sebészi beavatkozások esetén alapos megfontolást igényel, és a teendőket az határozza meg, hogy a beteg a thromboemboliás szövődmények szempontjából milyen kockázatú.

Kis thromboemboliás kockázatú betegekben (pl. 2 mozgó elemes aortabillentyűt viselő beteg, több mint 3 hónappal a szívműtét után) az alvadásgátló kezelést felfüggesztjük, illetve az adag mérséklésével érjük el, hogy a műtét idejére az INR 1,3–1,5 között legyen. A műtéti utóvérzés kockázatát mérlegelve 12–24 óra után kis molekulatömegű heparin kezelést (LMWH) adunk egyidejűleg a kumarin fenntartó adagjának elkezdésével. Az LMWH-kezelést a terápiás INR-érték eléréséig folytatjuk (2-3 nap).

Közepes thromboemboliás kockázatú betegeknél az alvadásgátló kezelés elhagyását követően profilaktikus adagban LMWH adása célszerű 12 óránként, amelyet a beteg a műtétet megelőző 12 órával kap utoljára. A műtéti utóvérzés kockázatát mérlegelve 12–24 óra után LMWH-kezelést adunk egyidejűleg a kumarin fenntartó adagjának elkezdésével. Az LMWH-kezelést a terápiás INR-érték eléréséig folytatjuk (2-3 nap).

Fokozott thromboemboliás kockázatú betegek (ide tartoznak a műbillentyűt viselők), akiknél mind a heparin-kezelést vagy az LMWH-kezelést testsúlynak megfelelő, terápiás dózisban célszerű alkalmazni. A heparin esetén 1300 U/h folyamatos infúzióban, hogy a PTI a terápiás tartományba essen. A heparininfúziót a műtét előtt 5 órával felfüggesztjük. Ha LMWH-t alkalmaztunk, a műtét előtt 12 órával kell a kezelést megszakítanunk. A műtét után 12–24 órával a heparin vagy a LMWH-kezelést ismételten elkezdjük a kumarin egyidejű alkalmazása mellett. A cél INR-érték elérésekor a kettős kezelést abbahagyjuk, és csak a kumarint folytatjuk.

A szív állapotának megítélését segítő nem invazív vizsgálatok

Elektrokardiográfia

A kis kockázatú sebészeti beavatkozásokban 40 év alatti, egészséges egyének esetén a vizsgálat alig szolgáltat kórjóslati adatot, elvégzése nem feltétlenül indokolt, de ha belgyógyászati, szívgyógyászati vizsgálatra is sor kerül, akkor elvégzendő. A közepes és a fokozott kockázatú beavatkozások, illetve ilyen preoperatív kockázatú betegek esetében elvégzése szükséges.

Az általános sebészeti beavatkozások során a nyugalmi bal kamra működésének rutinszerű meghatározása nem indokolt. A bal kamra működésének preoperatív meghatározása a következő esetekben célszerű: fennálló, vagy nem ellenőrzött szívelégtelenségben; ismeretlen okú dyspnoe esetén; a bal kamra működésének meghatározása szív-UH-vizsgálattal történik. A terheléses vizsgálat preoperatív elvégzése a következő esetekben indokolt: az ischaemiás szívbetegség preoperatív kórisméjéhez olyan egyéneken, akikben a koszorúér-betegség (CAD) valószínűsége 50%; a funkcionális kapacitás meghatározására, ha a kórelőzmény alapján az nem állapítható meg; ha a klinikum, vagy a terheléses vizsgálat fokozott kockázatú ischaemiás szívbetegség fennállására utal, a koszorúerek anatómiai viszonyainak tisztázása is indokolt.

Koszorúérfestés elvégzése akkor indokolt, ha ismerten koszorúérbetegben a nem invazív vizsgálatok fokozott kockázatra utalnak és instabil koszorúér szindróma esetén, ha közepes vagy fokozott kockázatú műtét szükséges.

Intra- és perioperatív ST-szakasz monitorozás

A megfelelő eszközzel végzett intra- és perioperatív ST-szakasz monitorozás alkalmas a silent és a tünetekkel járó ischaemiás epizódok rögzítésére, illetve prediktív értékű a perioperatív szívizominfarctus, valamint a hirtelen halál tekintetében.

A preoperatív időszakban alkalmazott kezelés szempontjai

Az általános sebészi beavatkozás miatti kockázat nem jelent indokot a revascularisatiós beavatkozásra. A gyógyszeres kezeléssel nem befolyásolható anginás panaszok esetén vagy a koronarográfia során igazolt súlyos koszorúér-betegség fennállásakor javasolt revascularisatio fokozott kockázatú, elektív sebészi beavatkozások előtt. Mivel PCI után a thrombocytaaggregáció teljes gátlása szükséges (aspirin + clopidogrel), az elektív beavatkozást legalább kettő, de lehetőleg 4 héttel célszerű elhalasztanunk. A perioperatív ischaemiás események megelőzésében jelentős szerepe van a béta-blokkoló kezelésnek. Optimálisan legalább 1 héttel a műtéti beavatkozás előtt célszerű a kezelést megkezdeni, és az adag fokozatos titrálásával érjük el, hogy a nyugalmi ritmus 50–60/min között legyen. A műtéti érzéstelenítés céljára számos anaestheticum ismert, amelyek mindegyike cardiodepresszív hatású. A műtét alatt bekövetkező jelentősebb vérnyomás-, szívfrekvencia- és keringő térfogatváltozás növeli a perioperatív szövődmények kockázatát. A legkisebb veszélyt ilyen szempontból az infrainquinalis beavatkozásoknál alkalmazott spinalis érzéstelenítés jelent. A beteg által szabályozható intravénás és/vagy epiduralis fájdalomcsillapítás hatékony módszere a posztoperatív katecholamin-túltermelés elkerülésének, ezen keresztül a perioperatív ischaemiás történések megelőzésének.

A terhesség és a szív- és érrendszeri betegségek

Dr. Fazekas Tamás

A vér- és perctérfogat 30–50%-os fiziológiás növekedése egészséges várandósokban is számottevő terhet ró a szív- és érrendszerre. Mivel a plazmatérfogat nagyobb mértékben nő, mint a vörösvértesttömeg, a hemoglobin koncentrációja a 30. hétig csökken, és kialakul a „terhességi anaemia”. A verőtérfogat a terhesség alatt 20–30%-kal nő, a szívfrekvencia növekedése (10–20 ütés/perc) jórészt a harmadik trimenonban alakul ki. A plazmatérfogat növekedésének oka a renin-angiotenzin-aldoszteron-rendszer ösztrogéntúlsúly okozta aktivitásnövekedése, amely víz- és Na+-retencióhoz vezet. Normális terhességben az endogén értágító anyagok (nitrogén-monoxid, prosztaciklin) relatív túlsúlya következtében a nagy- és kisvérköri érellenállás csökken, a systolés és diastolés vérnyomás közötti különbség növekszik: a verőérpulzus amplitúdója és felszálló szárának meredeksége megnő (pulsus celer et altus). Ezek a változások ikerterhességben kifejezettebbek. A hosszan tartó hemodinamikai terhelés következtében a bal kamra falvastagsága és izomtömege, a szívüregek térfogata és a billentyűáreák nagysága megnő. A vér alvadékonysága és a thrombosishajlam fokozódik. Ha a terhes nő kórelőzményében többszöri spontán vetélés szerepel és/vagy a családjában halmozott thromboemboliás betegség, ki kell zárnunk a thrombophiliával szövődő kórképeket.

A szívbetegség felismerését alkalmanként hátráltatja az, hogy csökkent fizikai teljesítőképesség, nehézlégzés, lábszárvizenyő, palpitatio, hyperkinetikus systolés zörej és/vagy harmadik szívhang normális terhességben is előfordul, a jelentős szívnagyobbodás, hangos szívzörej, terhelésre fokozódó dyspnoe, mellkasi fájdalom vagy syncope azonban szervi szívbajra utal. Gyanút keltő panasz vagy tünet megjelenésekor szívgyógyászati vizsgálat szükséges. A bajmegállapítás alappillérét a testi vizsgálat, az EKG és a modern echokardiográfiás módszerek képezik. A terhesség korai szakában a röntgenátvilágítást (szívkatéterezést) és az izotópmódszereket lehetőség szerint kerülnünk kell, a mágneses magrezgésvizsgálat (MRI) azonban nem károsítja a magzatot. Tüdőembolia gyanújánál perfúziós/ventilációs tüdőszcintigráfia vagy spirál-CT-vizsgálat végezhető, a magzat irradiatiós károsodása csak 0,05 Gy (5 rad) sugárterhelés felett következhet be. Ha a várandós anyát az első hat hét alatt 15 rad-nál nagyobb sugárterhelés éri, a terhesség megszakítása ajánlott.

Terhesség során a már korábban meglévő, vagy még föltáratlan szívbetegség súlyosbodhat, máskor viszont új kórkép (peripartum cardiomyopathia, thromboembolia, tüdővizenyő, arrhythmia) jelentkezik. A kórismézés legkedvezőbb időpontja a fogamzás előtti periódus. A terhesség megtartására vagy megszakítására vonatkozó tanácsadás alapja a kockázatbecslés (4.49. táblázat). Ha a kockázat nagy, a terhesség megelőzése vagy megszakítása ajánlott. A nagy és mérsékelt kockázatú várandós szívbetegek kezelése magas szintű szülészeti és szívgyógyászati jártasságot igényel. A fokozott ellenőrzés kis kockázatú betegeknél is kötelező. A szövődménymentes kiviselés és szülés előfeltétele a nőgyógyász, a szívgyógyász és a családorvos folyamatos együttműködése, amelybe a perinatális időszakban az aneszteziológus és a neonatológus is bekapcsolódik.

4.51. táblázat - 4.49. táblázat. Terhességi kockázat anyai szívbetegségben

Kis kockázat

Kis vagy közepes shunttel járó (cyanosis nélküli) világra hozott vitiumok

Műtétileg megszüntetett veleszületett szívhibák residualis károsodás/működészavar nélkül

Izolált mitralis billentyűvitorla-prolapsus visszaáramlásnélkül

Valvularis regurgitatio normális systolés kamraműködéssel

Veleszületett kéthegyű aortabillentyű, szájadékszűkület nélkül

Mérsékelt kockázat

Műtétileg megszüntetett veleszületett szívhibák maradék károsodással, jó kamraműködéssel

Mitralis billentyűszájadék szűkülete

Enyhe vagy mérsékelt fokú pulmonalis szűkület

Súlyos vulvaris pulmonalis szűkület

New York Heart Association (NYHA) l/ll funkcionális stádium

Hypertrophiás obstruktív cardiomyopathia

Peripartum cardiomyopathia a kórelőzményben a kamraműködés szabályossá válásával

Szimptómás arrhythmia

Stabil koszorúérartéria-betegség

Fokozott kockázat

New York Heart Association (NYHA) III/IV funkcionális osztály

Pulmonalis hypertonia (Eisenmenger-szindróma)

Shunttel és súlyos anyai cyanosissal/hypoxaemiával (O2-szaturáció < 85%) járó világra hozott szívhibák

Atrioventricularis sövényhiány

Fragilis aorta (Marfan-szindróma aortagyök-tágulattal [> 4 cm], nem operált coarctatio)

Súlyos aortabillentyű-szűkület, hypertrophiás obstruktív cardiomyopathia bizonyos esetei

Peripartum cardiomyopathia megmaradó kamraműködés-károsodással (LVEF < 50%)

Heveny szívinfarctus (coronariadissectio > occlusiv thrombus), instabil koszorúér-betegség

Mechanikus billentyű beültetése

Dilatatív cardiomyopathia tág bal kamrával és/vagy rossz systolés kamraműködéssel (LVEF<50%)


A terhesség lefolyását elsősorban az anyai szív anatómiai-működésbeli állapota és a szívizom kontraktilis ereje határozza meg. A szívbajok többségét az állapotos nő és a foetus egyaránt jól tűri, ennélfogva a terhesség és a szülés túlnyomó részben az anya és a magzat károsodása nélkül zajlik le. Néhány anyai kórkép azonban a várandós és a magzat életét egyaránt veszélyezteti. A nagy kockázatra már a prekoncepcionális tanácsadásnál föl kell hívni a figyelmet. A baljós kimenetel és az anyai szövődmények előrejelzője, az alapbetegség mibenlététől függetlenül, a rossz systolés kamraműködés (NYHA > II), a bal szívfél klinikailag számottevő elzáródása, a cyanosis és a terhesség előtti fontos szív- és érrendszeri esemény (thromboembolia, tüdőoedema, syncope, arrhythmia). A NYHA III/IV. funkcionális stádium, az állandósult cyanosissal járó veleszületett szívhiba vagy rendellenesség-szindróma, a (prae)eclampsia és az anya hemodinamikai állapotának súlyos megingása az újszülöttkori szövődményeknek is jóslójele. A terhesség alatt végzett műtét az anya és a magzat számára egyaránt veszélyes, ha tehát szív- és/vagy érműtétre van szükség, még a teherbe esés előtt ajánlott elvégezni. A szívbeteg nők túlnyomó része spontán, hüvelyi úton szülhet, súlyosabb esetekben császármetszésre van szükség. A vitiumos és műbillentyűs anyákat bacteriaemiával szövődő diagnosztikus vagy gyógyító beavatkozásnál és peripartum antibiotikus endocarditis-profilaxisban kell részesíteni.

Viselős szívbetegeken csak kis számban végeztek előre tervezett, véletlenszerű, kontrollcsoportos, összehasonlító klinikai vizsgálatokat. Ezért a szakmai irányelvekben leírtak nagy része megfigyeléses vagy utólagos esetvizsgálatok szakértői állásfoglalásán alapul. Az ajánlások és bizonyítékok ereje tehát kisebb a szív- és érrendszeri orvoslás más területein megszokottnál.

A rheumás carditis talaján kialakuló szívbillentyűhiba a fejlett államokban ma már viszonylag ritka. A szívbeteg terhes nők háromnegyed részének napjainkban veleszületett szívhibája vagy szív- és érrendszeri rendellenesség-szindrómája van. A szívbeteg terhesek második nagy csoportját még ma is a zömében rheumás eredetű mitralis szájadékszűkületben szenvedők teszik ki (22%). A diabetes mellitusban szenvedő anyák újszülötteinek 3–6%-a szívfejlődési rendellenességgel jön világra; a cukorbajos gravidák magzataiban még gyakrabban kialakuló kamrahypertrophia a szül(et)és után általában visszafejlődik, de perinatalis szívelégtelenséget és halált is okozhat. A peripartum dilatatív cardiomyopathia, a tünetképző koszorúér-betegség és a fertőzéses endocarditis ritkaságszámba megy. Terhességben valamennyi szívritmuszavar előfordulhat (4%).

Világra hozott szívbetegségek

A veleszületett szív- és érrendszeri rendellenességek korai sebészi megszüntetése következtében az operált betegek 90%-a megéri a felnőttkort. A terhesség kockázatát (4.49. táblázat) a műtét után visszamaradó eltérések típusa és súlyossága (szívelégtelenség, kisvérköri nyomásemelkedés mértéke) határozza meg. A veleszületett szívbeteg anyák újszülötteinek 2–18%-a szintén vitiumos. Az átlagos magzati halálozás 4%. A foetalis szívhibák és tachycardiák (≥ 180/perc) in utero felismerésében az echokardiográfia nyújt segítséget. A magzati szív hibás fejlődésének intrauterin felismerésére a terhesség korábbi szakaszában (10-12. hét) a transvaginalis, a 16-18. héten a transabdominalis ultrahangvizsgálat alkalmasabb. Az összetett szívrendellenességben (pl. Fallot-tetralógiában, pulmonalis atresiával szövődő kamrai sövényhiányban) szenvedő magzatok csaknem felének extracardialis fejlődési rendellenessége is van, ezért szívhiba láttán elengedhetetlen a foetus egész testének szakavatott ultrahangvizsgálata. Ikerterhességekben a szívfejlődési rendellenességek (elsősorban a valvularis pulmonalis stenosis, endocardialis fibroelastosis és Ebstein-anomália) előfordulási gyakorisága kétszer nagyobb, mint egyes graviditásnál. A tüdőerek thromboticus arteriopathiájával, elsődleges vagy másodlagos pulmonalis hypertensióval szövődő kórképek (Eisenmenger-szindróma) anyai halálozása nagy, 30–50% a magzati 25–30%. A cyanoticus/hypoxaemiás gravidák halálozása jóval kisebb, hozzávetőleg 2%, az anyai szövődmények (fertőzéses endocarditis, thromboembolia, szívelégtelenség, arrhythmiák) és a spontán vetélés arányszáma azonban még ma is 30–50%. A bal kamra kiáramlási pályáját szűkítő hypertrophiás cardiomyopathia, a kéthegyű aortabillentyű szűkülete és a veleszületett aortaszűkület (coarctatio aortae) növelik a terhesség kockázatát. Az izolált pitvari vagy kamrai sövényhiánynál (ASD, VSD) sokkal nagyobb anyai és magzati kockázattal jár az anulus fibrosus és az AV-szájadékok/billentyűk szerkezetének károsodásával járó összetett atrioventricularis sövényhiány (AVSD). Még a korábban tünetmentes aortabillentyű-szűkület is súlyos szövődményeket okozhat, ha tehát a beteg gyermeket szeretne, a mechanikus műbillentyű- vagy bioprotézis-beültetést még a fogamzás előtt el kell végeznünk. A hypertrophiás cardiomyopathiában szenvedő kismamák kezelése a nem terhes betegekével megegyező, beleértve a béta-blokkoló-kezelést is. Súlyos szövődményre (pitvarremegésre, kamrai tachycardiára, syncopéra, hirtelen szívhalálra) akkor kell számítanunk, ha már a terhesség előtt is volt klinikailag számottevő tünet vagy systolés/diastolés szívelégtelenség. Az aorta isthmus-szűkület műtéti megoldása csökkenti a dissectio és a ruptura veszélyét, de nem küszöböli ki. Marfan-szindrómában az aortaaneurysma dissectiója vagy megrepedése a leggyakoribb halálok, amely többnyire az utolsó trimeszterben vagy a szülés után jelentkezik. A dissectio kockázata arányos az aortagyök átmérőjével: ha az nem nagyobb 4 cm-nél, akkor a kockázat 1%; 4,5 cm-nél nagyobb aorta ascendens átmérőnél azonban ≥ 10%-ra nő. A gyermeket vállaló Marfan-szindrómás beteget béta-receptor-blokkolóval kell kezelnünk és állapotát 6-8 hetente ellenőrizzük echokardiográfiás és/vagy MRI-angiográfiás vizsgálattal. A szülés után az aortagyök átmérője 6,5 éves követés alatt (a gyermektelen, Marfan-szindrómás betegekéhez hasonlóan) nem nőtt. A várandós nők a hypervolaemia, a nagy- és a kisvérköri érellenállás csökkenése, valamint a diastole időtartamának tachycardia kiváltotta rövidülése miatt hemodinamikailag jobban tűrik a valvularis visszaáramlást, mint a szívkamrák be- vagy kiáramlási pályájának szűkületét.

Szerzett szívbillentyűhibák

Fiatal nőkben a leggyakoribb, nemritkán csak a terhesség során felismert szívhiba a rheumás eredetű mitralis billentyűszűkület. Az optimális gyógyítás a fogamzás előtti kórismén nyugvó billentyűplasztika vagy műbillentyű-beültetés. Ha ez elmaradt és a nő már terhes, elsősorban az 1,5 cm2-nél kisebb billentyűarea jelent fokozott kockázatot. A transmitralis nyomásgradiens növekedésére és az állapot rosszabbodására főleg a második és harmadik trimeszterben kell számítanunk. A betegek túlnyomó többsége sorozatos Doppler-echokardiográfiás ellenőrzés és a nyomásmérésekhez igazított kardioszelektív béta-blokkoló (metoprolol, atenolol) + vízhajtókezelés mellett sikeresen kiviseli terhességét. A tachycardia és a bal pitvari nyomás növekedése pitvarremegést okozhat, a jobbkamra-elégtelenség és a nagyvérköri pangás pedig növeli a vénás thromboembolia kockázatát, ilyenkor véralvadásgátló kezelés szükséges. Ha a dyspnoe, a tüdőpangás és az átlagos systolés pulmonalis vérnyomás-emelkedés (> 50 Hgmm) a gyógyszeradag növelése ellenére fennmarad, főleg a szülés alatt vagy post partum tüdővizenyő fenyeget. Ilyenkor, ha a mitralis billentyű nem nagyon meszes, percutan ballonos mitralis valvuloplasztika végezhető. Ha különleges képzettséget igénylő invazív beavatkozásra nincs lehetőség, a zárt mitralis commissurotomia a választandó sebészeti megoldás, a szív üregeinek megnyitásával járó, extracorporalis keringésben végzett műtétek magzati halálozása ugyanis 20–30%.

A súlyos rheumás aortabillentyű-szűkület számottevő anyai és neonatális halálozással jár, megszüntetése tehát még a teherbe esés előtt ajánlott. Ha a terhesség előrehaladott és súlyos tünetek (szívelégtelenség, hypotensio, syncope, akut szívizom-ischaemia) jelentkeznek, intrapartum palliatív beavatkozásra (percutan ballon-valvuloplasztikára) kerülhet sor. Ha az átlagos transvalvularis nyomásgradiens a terhesség folyamán mindvégig 50 Hgmm-nél kisebb marad, a terhességi kockázat általában kicsi.

Peripartum cardiomyopathia

A peripartum/postparturialis cardiomyopathia a terhesség utolsó hónapjában vagy a szülés után öt hónapon belül fellépő, systolés, pangásos szívelégtelenséget kiváltó dilatatív szívizombetegség, amely szív- és érrendszeri szempontból korábban egészséges, szerkezetileg ép szívű nőkön jelentkezik. A legtöbb megfigyelés a graviditas okozta immungyengeség talaján fellépő cardiotrop vírusfertőzés és (auto)immun szívizomgyulladás kóroki szerepét támasztja alá; máskor föltehetően a terhességgel együtt járó „hormonális és hemodinamikai stressz” fedi föl az előzőleg lappangó szívizombetegséget. 30 évnél idősebb többször szült nőkben gyakoribb az ikerterhesség, a praeeclampsia és a hosszadalmas tocolyticus kezelés hajlamosító tényező. Ha peripartum cardiomyopathia után a szívnagyobbodás és a bal kamra kóros működése fél éven belül nem szűnik meg, a kórjóslat még újabb terhesség nélkül is nagyon rossz: a betegek 85%-a öt éven belül meghal. A fulmináns lefolyású esetek általában néhány nappal a szülés után jelentkeznek, amikor is a kritikus időszak csak pozitív inotrop gyógyszeres és/vagy mechanikus keringéstámogatással vészelhető át. Ha ezek is hatástalanok, az utolsó menedék a szívátültetés. A halál oka többnyire fokozódó szívelégtelenség, ritkábban kamrai arrhythmia vagy thromboembolia. Az újabb terhesség akkor sem kockázatmentes, ha a szív nagysága és a bal kamra systolés működése normálissá vált, a szívizom szubklinikus károsodása ugyanis alattomosan fennmaradhat. A peripartum cardiomyopathiát nem gyógyszeresen és farmakoterápiásan ugyanúgy kezeljük, mint a többi háttérbetegség okozta systolés szívelégtelenséget. Két gyógyszercsoport kivétel ez alól: angiotenzin-konvertáz enzim gátlót és angiotenzin-receptor-blokkolót a szülésig nem szabad adnunk. A digoxin nem teratogen, de könnyen átjut a placentán és túladagolása magzati bradycardiát, szívblokkot okozhat. Immunszuppresszív (glükokortikoid) kezelés akkor javasolt, ha az endomyocardialis biopsziás szövetminta aktív immun-myocarditis jelenlétét bizonyítja. A thromboemboliás szövődmények gyakorisága peripartum cardiomyopathiában nagy, ezért véralvadásgátló kezelést kell folytatnunk.

Véralvadásgátló kezelés terhességben

A terhesség növeli a vér alvadékonyságát fokozó plazmatényezők töménységét és aktivitását, miközben az antithromboticus anyagok mennyisége és a fibrinolyticus aktivitás csökken. Az alsó végtagokban vénás pangás alakul ki, a heveny mélyvéna-thrombosis gyakorisága 0,7–2,6%. A tüdőembolia kockázata terhességben oly mértékben megnő, hogy e kórkép a leggyakoribb anyai halálok. A K-vitamin-antagonista kezelés az anyát és a magzatot fenyegető vérzés, valamint a kumarinok (acenocoumarol, warfarin) dózisfüggő teratogen hatása miatt megfontolást igényel. A 6–12. gestatiós héten kumarinszármazékkal kezelt gravidák kb. 5%-ában embryopathia alakul ki. Egy kis mintaszámú (n = 58), mechanikus műbillentyűs gravidákon lefolytatott vizsgálatban a warfarin 5 mg-nál kisebb napi adagja nem okozott embryopathiát, a jelenleg érvényes álláspont szerint azonban a kumarinszármazékok teratogen hatása szempontjából kritikus időszakban (a 6–12. héten) heparinkezelés javasolt. Sem a hagyományos, frakcionálás nélküli heparin (UFH), sem a második generációs, kis molekulatömegű heparinok (LMWH) nem jutnak át a placentán, alkalmazásuk során tehát magzati szövődménnyel nem kell számolnunk. A heparinkezelést ma már az esetek túlnyomó részében LMWH-val (enoxaparinnal, nadroparinnal vagy dalteparinnal) végezzük, alkalmazásuk ugyanis hatásosabb, biztonságosabb és egyszerűbb: 1. thrombocytopeniát csak elvétve okoznak; 2. az osteoporosis is ritkább, mint UFH-kezelés idején; 3. az LMWH féléletideje kétszerese az UFH-nek (úgyhogy bizonyos esetekben naponta egyszer, otthon is adható); 4. az LMWH-k biológiailag jobban hasznosulnak (90%). A tartós LMWH-kezelés optimalizálásának laboratóriumi eszköze az anti-FXa-meghatározás: az adag/beállítás akkor jó, ha az injekció beadása után 3-4 órával mért anti-FXa-szint 0,2–1,0 NE/ml (előbbi a profilaktikus, utóbbi a terápiás érték).

Heveny vénás thromboemboliánál az egész terhesség folyamán LMWH-t tanácsos adnunk naponta kétszer subcutan (sc): a teljes adagot [kétszer 1 mg (100 NE)/ttkg] egy hétig alkalmazzuk, majd felezzük az adagot. A laboratóriumilag igazolt családi thrombophiliás vagy korábban thromboembolián átesett gravidák megelőző heparinkezelését a terhesség során mindvégig fenn kell tartanunk és a szülés után további 4–6 hétig folytatni.

A mechanikus műbillentyűvel élő gravidák thromboembolia-megelőzésének legszélesebb körben elfogadott álláspontja szerint az első trimeszterben (0–12. hét) és a terhesség utolsó heteiben (36–40. hét) heparint kell adnunk teljes adagban, a közbülső időszakban (13–35. hét) viszont kumarint (INR = 2,0–3,5). LMWH alkalmazásakor 1 mg (100 NE)/ttkg az ajánlott napi adag kétszer sc. (az anti-FXa-értéknek 3-4 órával a heparininjekció után 0,5–1,0 NE/ml-nek kell lennie). Elfogadott kezelési mód a terhesség során mindvégig fenntartott heparin adása is: mivel az úgynevezett „profilaktikus adag” műbillentyűs terheseknél biztosan elégtelen, az LMWH-t vagy UFH-t teljes, terápiás adagban kell alkalmaznunk. A szülés után minél hamarabb kumarinkezelésre kell áttérnünk. A heparinhoz vagy kumarinhoz nagy adagban hozzáadott aspirin fokozza az anyai vérzés kockázatát és a placentán átjutva vetélést, veleszületett rendellenességet (idő előtti Botallo-vezeték-elzáródást) vagy foetalis/neonatális vérzést idézhet elő. Kis adagban (60–150 mg/die), a második-harmadik trimeszterben biztonságosan adható, következésképp a thromboembolia nagy kockázatának kitett mechanikus műbillentyűs terhesek kezelését tanácsos aspirinnel kiegészítenünk.

Arrhythmiák

A hemodinamikai terhelés (falfeszülés), elektroliteltérés (hypokalaemia, hypomagnesaemia), autonóm idegrendszeri egyensúlyzavar és/vagy a nemi hormonok közvetlen elektrofiziológiai hatása következtében az extrasystolék és tartós arrhythmiák előfordulási gyakorisága normális terhességben is megnő. A szívbeteg gravidák antiarrhythmiás kezelése lényegében egyezik a nem terhesekével, de elővigyázatosabb és visszafogottabb: a sinustachycardiát, a pitvari és kamrai extrasystoliát nem kell kezelnünk, csupán a klinikailag fontos, súlyos tüneteket okozó ritmuszavart. Ha a pitvari vagy a kamrai tachycardia hemodinamikai bizonytalansággal jár, transthoracalis elektromos cardioversiót kell végezniük, amelyet a terhes és a magzat egyaránt igen jól tűr. A jelenleg forgalomban lévő antiarrhythmiás gyógyszerek többsége átjut a placentán, és károsíthatja a magzatot, úgyhogy tartós adagolásuk az első trimeszterben általában véve nem tanácsos. A kezelést igénylő supraventricularis és kamrai tachyarrhythmiák megelőzésében a kardioszelektív béta-receptor-blokkolóké a vezető szerep. Alkalmazható verapamil vagy d,l-sotalol is, nagyobb adagban azonban a placentán átjutva magzati bradycardiát idézhetnek elő. A Valsalva-műfogásra nem reagáló paroxysmalis supraventricularis tachycardia (AV-nodalis reentry-tachycardia = AVNRT; AV-mellékpálya jelenlétén alapuló reciprok tachycardia = AVRT) megszüntetésének elsőszámú gyógyszere terhességben is az iv. adenozin. Ha a reproduktív korban lévő nőnek az antiarrhythmiás gyógyszeres profilaxis ellenére AVNRT-s/AVRT-s rohamai vannak, a tervezett terhesség újabb érv az egyébként is javallt transzkatéteres rádiófrekvenciás ablatio mellett. Ha a supraventricularis tachycardiás paroxysmusok a graviditas során lépnek fel és béta-blokkoló, verapamil és/vagy digoxin ellenére ismétlődnek, a rádióhullámú ablatio, a lehető legkisebb röntgensugár-expozícióval vagy a katéter helyzetének echokardiográfiás ellenőrzésével, elvégezhető. Ha a fogamzóképes anyának pitvar-kamrai járulékos pályája (Wolff–Parkinson–White-szindrómája) van, a digoxin kerülendő, tachycardia-megelőzésre béta-blokkoló ajánlott. Ha a szív anatómiai állapota megengedi, a pitvarfibrillációt a hátrányos hemodinamikai következmények és a nagy thromboembolia-kockázat miatt mihamarabb meg kell szüntetnünk: a leghatásosabb módszer a külső, egyenáramú cardioversio. Gyógyszeres felfüggesztésére kinidint vagy prokainamidot adhatunk: mindkét gyógyszer átjut a placentán, de nem teratogének (a hemodinamikailag jelentős magzati tachycardia megszakítására is alkalmasak). Kamrafrekvencia-ellenőrzést digoxinnal, béta-blokkolóval és/vagy verapamillal nyújthatunk. A pitvarfibrilláció megelőzésének leghatékonyabb eszköze az amiodaron, amely nem rontja az anyai szív összehúzódását és proarrhythmiás aktivitása sincs. Átjut a placentán, az eddig összegyűjtött adatok szerint azonban nem teratogén. 9%-ban magzati/neonatális hypothyreosist, intrauterin fejlődésben való elmaradást okoz, amely rövidebb-hosszabb posztnatális L-thyroxin-kezelést tesz szükségessé. A tartós kamrai tachycardia iv. prokainamiddal, lidocainnal vagy elektromos cardioversióval függeszthető fel. Ha az életveszélyes kamrai tachyarrhythmia (VT/VF) béta-blokkolóval és/vagy amiodaronnal nem előzhető meg, cardioverter-defibrillátor beültetésre is sor kerülhet. Az ICD-beültetés önmagában nem ellenjavallata a terhességnek. A ritmusszabályozó (pacemaker) kezelés javallatai a nem terhesekével megegyezőek: akár ideiglenes, transzvénás ingerlésről, akár végleges beültetésről van szó, echokardiográfiás irányítással a terhesség bármely időszakában elvégezhető.

A szív- és érrendszeri betegségek megelőzése és a szívbetegek rehabilitációja

Dr. Czuriga István

A szív- és érrendszeri betegségek (CV) kialakulását az utóbbi évtizedek kutatásai nagyrészt tisztázták. Az alapvető kórfolyamatot az atherosclerosis jelenti, amely lassan, hosszú idő alatt, észrevétlenül fejlődik és a gyakran váratlanul fellépő drámai tünetek (szívizominfarctus, stroke, hirtelen halál) jelentkezésekor az alapbetegség már rendszerint előrehaladott állapotban van. Ekkor a kezelés lehetőségei korlátozottak, nemritkán csak tüneti jellegűek. A szív- és érrendszeri betegségek halálozásának és morbiditásának csökkentése csak a hatékony megelőzéssel érhető el.

A szív- és érrendszeri betegségek megelőzése, kockázatbecslés és kockázati csoportok

Dr. Czuriga István

A CV megelőzés legfontosabb célcsoportjai a következők:

1. Igazolt szív- és érrendszeri betegek (koszorúérbetegek, agyérbetegek, perifériás érbetegek)

2. Nagy kockázatú tünetmentes egyének, akiknél

a) a kockázatbecslés szerint a 10 éven belüli végzetes CV esemény valószínűsége: ≥ 5% vagy 60 éves korra vetítve eléri vagy meghaladja az 5%-ot,

b) az egyes kockázati tényezők értéke nagy:

RR ≥ 180/110 Hgmm,

összkoleszterin ≥ 8 mmol/l, LDL ≥ 6 mmol/l,

c) 2-es típusú diabetes vagy 1-es típusú diabetes + microalbuminuria fordul elő.

3. Azok az egyének, akiknek közeli vérrokonainál

a) korai atherosclerosis okozta betegség fordult elő,

b) tünetmentes, de különösen nagy kockázat állapítható meg.

4. Mindenki más, aki az orvosnál megjelenik.

Nagy CV kockázatúaknak tekinthetők az 1. és 2. csoportba sorolt betegek és egyének, akiknél a kockázati tényezők csökkentésére alapvető életmód-változtatásra és gyógyszeres kezelésre van szükség. Az egészségesnek látszó tünetmentes egyének esetén a teendők a teljes CV kockázat nagyságától függnek. A kockázatbecsléshez a számításokat az európai adatbázis alapján kidolgozott SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) modell szerint végezhetjük, amely alkalmas a végzetes atherosclerotikus események 10 éves előrejelzésére (4.50. táblázat). A számításhoz a következő kockázati tényezők ismerete szükséges: nem, életkor, dohányzás, systolés vérnyomás, az összkoleszterin vagy az összkoleszterin/HDL aránya.

Az atheroscleroticus érbetegség kimutatható lehet tünetmentes nagy kockázatú egyénekben is. MRI segítségével pl. az érfal és a plakkok közvetlenül vizsgálhatók. Komputertomográfiával (EB-CT, MS-CT) az egyes koszorúér főágakra meghatározott, a koszorúerek meszesedését jellemző kalcium score érték a hagyományos kockázati tényezőktől független és érzékeny előrejelző. Ultrahanggal mért carotis intima/media vastagság szintén a CV-események előrejelzője lehet. Hypertoniás betegekben EKG-val vagy echokardiográfiával észlelt balkamra-hypertrophia a CV halálozás és megbetegedés független kockázati tényezője.

A legfontosabb célunk az, hogy csökkentsük az atheroscleroticus érbetegséghez (koszorúér-betegség, ischaemiás stroke, perifériás érbetegség) társuló első, vagy az ismételt klinikai esemény előfordulását. Ez az életmóddal összefüggő kockázati tényezők megváltoztatásával, személyre szabott kezelésével és különböző megelőző gyógyszerek alkalmazásával érhetjük el.

4.50. táblázat. A szív- és érrendszeri kockázat megítélésére

A fokozott szív- és érrendszeri kockázat kezelése

A fokozott CV-kockázat kezelése a klinikai gyakorlatban az ismert kockázati tényezőknek nem farmakológiai módszerekkel történő megszüntetésével (pl. diéta, rendszeres fizikai edzés, dohányzás elhagyása) és célzott gyógyszeres kezelésével (pl. antihypertensiv, antilipidaemiás, antidiabetikus terápia), valamint a bizonyított profilaktikus gyógyszerekkel (pl. aspirin, béta-blokkolók, ACE-gátlók, lipidcsökkentők) lehetséges.

Magatartási kockázati tényezők

A CV-betegség vagy a nagy kockázatú egyén felismerése többnyire a hosszú évek alatt rögzült helytelen életmód jelentős megváltoztatását igényli. Sok beteg számára azonban az életmód-változtatás nehézséget jelent akkor is, ha tudja, mit kellene tennie (ilyenek pl. a szociális és gazdasági szempontból hátrányos helyzetűek).

A dohányzás abbahagyása

A megfigyeléses és epidemiológiai vizsgálatok egyértelműen igazolták, hogy a dohányzás szoros összefüggésben van a szív- és érrendszeri halálozással. Becslések szerint az összes CV megbetegedés és halálozás 30%-a közvetlen összefüggésbe hozható a dohányzással. Számos adat utal arra, hogy a passzív dohányzás is fokozza a CV kockázatot.

A dohányzás több biokémiai és kórtani mechanizmus útján befolyásolja az atherosclerosis alapvető folyamatait, és korai plakk-képződéshez vezet. A dohányzás káros CV hatásaiért a cigarettában lévő számtalan alkotóelem közül elsősorban a nikotin és a szén-monoxid a felelős. Már egyetlen cigaretta elszívása növeli a vérnyomást, a szívfrekvenciát, a perctérfogatot. A dohányzás kedvezőtlenül hat az endothelműködésre, a lipidanyagcserére és a véralvadásra, valamint arrhythmogen hatású.

Egészséges táplálkozás

A telített zsírokban gazdag és a telítetlen zsírokban szegény étrend kedvezőtlenül befolyásolja a szív- és érrendszeri betegségek előfordulását. Az egészséges diéta több módon csökkenti a CV kockázatot: csökkenti a testsúlyt, a vérnyomást, a vércukrot, a thrombosishajlamot és kedvező hatású a vérlipidszintekre. Több tanulmány igazolta, hogy különösen az omega-3-zsírsavakat tartalmazó, halolajban gazdag, úgynevezett mediterrán diéta csökkenti a CV megbetegedést és halálozást.

A CV megelőzése során alkalmazott diéta legfőbb elemei: a telített zsír és a koleszterinfogyasztás csökkentése, valamint halak, olajos magvak, zöldségek és gyümölcsök fokozott fogyasztása. A diéta kialakításánál törekednünk kell arra, hogy az energiabevitel megfeleljen az ideális testsúlynak. A kalóriabevitel 30%-át ne haladja meg a zsírfogyasztás, és annak egyharmadánál ne legyen nagyobb a telített zsírok bevitele. A napi koleszterinbevitel ne legyen több 300 mg-nál. A telített zsírokat részben szénhidrátok és egyszeresen vagy többszörösen telítetlen zsírok (zöldségek, tengeri halak) váltsák fel.

Fizikai aktivitás növelése

Kedvező élettani hatása vitathatatlan mind egészséges egyénekben, mind szív- és érrendszeri betegekben. Hatására csökken a vérnyomás és a szívfrekvencia, kedvezően változik a lipid- és a szénhidrát-anyagcsere, csökken a stresszre bekövetkező szimpatikus aktiváció, a thrombocytaaggregáció és fokozódik az endogén fibrinolyticus aktivitás. A szívizominfarctus utáni rehabilitációs program keretében alkalmazott fizikai aktivitás kb. 20%-kal csökkenti az összhalálozást és 20–25%-kal a szív- és érrendszeri halálozást a rehabilitációban nem részesülő kontrollcsoporthoz képest.

Túlsúly és obesitas

Szív- és érrendszeri betegekben és fokozott kockázatú egyénekben a túlsúly csökkentése, valamint az elhízástól való tartózkodás a megelőzés fontos része. Obesitas esetén (BMI ≥ 30 kg/m2) vagy túlsúlyos egyéneken (BMI ≥ 25 és < 30 kg/m2), illetve a hasi elhízást jelző megnövekedett derékkörfogat esetén (férfiaknál > 90 cm, nőknél > 84 cm) a testsúly csökkentése szükséges. A sikeres testsúlycsökkenéshez a szakértelmen kívül erős egyéni motivációra is szükség van.

Vérnyomás

A CV betegség kockázata a vérnyomás növekedésével párhuzamosan nő. A vérnyomáscsökkentő kezelés nemcsak a vérnyomásértéktől, hanem a globális CV kockázattól, valamint a célszerv károsodásától is függ. CV betegség esetén az antihypertensiv gyógyszerek kiválasztásánál figyelembe kell vennünk az alapbetegséget is.

Az antihypertensiv szerekkel szembeni követelmény az, hogy ne csak a vérnyomást csökkentsék, hanem a CV megbetegedést és halálozást is. Jelenleg öt első vonalbeli gyógyszercsoport felel meg ennek az elvárásnak: a húgyhajtók, a béta-receptor-blokkolók, az ACE-gátlók, a kalciumcsatorna-blokkolók és az angiotenzin II receptor-antagonisták. A legtöbb klinikai vizsgálatban a vérnyomás célértéket kettő vagy három gyógyszer együttes adásával érték el. A kezelés egyik fontos alapszabálya, hogy a vérnyomáscsökkentést mindig fokozatosan kell elérnünk.

Plazmalipidek

Az összkoleszterin 5 mmol/l alatti értéke kívánatos, az LDL-koleszterin-szint pedig 3 mmol/l alatt optimális. Igazolt érbetegség, diabetes fennállásakor a kezelési célérték kisebb: összkoleszterin < 4,5 mmol/l, LDL-koleszterin < 2,5 mmol/l. A trigliceridek, illetve a HDL-koleszterin esetében nincs meghatározott kezelési célérték, de a kóros HDL-koleszterin szint (férfiak: < 1 mmol/l, nők: < 1,2 mmol/l), valamint a kóros trigliceridszint (mindkét nemre vonatkozó éhomi triglicerid: > 1,7 mmol/l) is fokozott kockázatot jelez.

A diabetes mellitus súlyosbodása megelőzhető vagy késleltethető életmódi változtatásokkal a csökkent glükóztoleranciájú betegekben. 1-es és 2-es típusú diabeteses betegekben a jó metabolikus beállítás hozzájárul a microvascularis szövődmények megelőzéséhez és a vércukor gondos ellenőrzése a CV események előfordulását is csökkenti mindkét diabetes formában.

A metabolikus szindrómában szenvedő betegek kockázata fokozott. A metabolikus szindróma kórisme megállapítható, ha az alábbiakból három vagy több tényező egyszerre van jelen: derékbőség > 102 cm férfiakban, > 88 cm nőkben; szérumtriglicerid-szint ≥ 1,7 mmol/l ; HDL-koleszterin ≤ 1 mmol/l férfiakban, illetve ≤ 1,3 mmol/l nőkben; vérnyomás ≥ 130/85 Hgmm; plazmaglükóz ≥ 6,1 mmol/l.

Az életmód-változtatással valamennyi tényező befolyásolható. A kezelésben hangsúlyt kell fektetnünk a testsúlycsökkentésre és a fizikai aktivitás fokozására.

Gyógyszeres megelőző kezelés

Minden érrendszeri beteg számára az aspirinkezelés indokolt. Diabetes mellitusban már 30 éves kor felett javasolt az aspirin adása. Tünetmentes, fokozott kockázatú betegekben az aspirin csökkenti az első szívizominfarctus és valamennyi CV esemény gyakoriságát, de nem csökkenti a halálozást. Aspirinkezelésben részesülő betegnél alapvető követelmény a normális vérnyomás fenntartása a vérzéses stroke megelőzésére.

Az asprin javasolt megelőző dózisa: 75–150 mg/die. Aspirinallergia és -intolerancia esetén az első választandó szer a clopidogrel napi 75 mg dózisban. Alvadásgátló kezelés a thromboemboliás események szempontjából fokozott kockázatú betegeknek javasolt. Ha aspirin és clopidogrel nem alkalmazható CV megelőzésre, mérsékelt intenzitású (INR: 2-3) oralis alvadásgátló kezelés a lehetséges alternatíva.

Minden fokozott CV kockázatú betegnek javasolt a biztonságos és hatékony statinkészítménnyel végzett tartós kezelés, függetlenül a beteg lipidparamétereitől (ha nincs ellenjavallat).

Minden postinfarctusos és/vagy systolés kóros működés esetén, szívelégtelenségben szenvedő betegnek javasolt a béta-blokkoló tartós adása (ha nincs ellenjavallat vagy intolerancia).

Minden érrendszeri (koszorúér, agyér, perifériás) betegnek javasolt a tartós ACE-gátló kezelés, systolés balkamra-működéstől függetlenül is.

A szívbetegek rehabilitációja

Dr. Veress Gábor

A szívgyógyászati rehabilitáció célja az, hogy a szív- és érrendszeri esemény után a betegek a legjobb egészségi, fizikai, mentális és szociális állapotba kerüljenek. A szívgyógyászati rehabilitáció alapvető programjainak, a fizikai edzésnek, az egészségnevelésnek, tanácsadásnak és viselkedésterápiának bizonyítottan kedvező a hatása. A szív- és érbetegek veszélyeztetettségét a betegség súlyossága, a bal kamra kóros működésének a mértéke, a visszamaradt szívizom-ischaemia súlyossága és a szívizom elektromos bizonytalansága határozza meg. A rehabilitációs program akkor a leghatékonyabb, ha az akut szakkal kezdődik és megszakítás nélkül folytatódik. Általános alapelv az, hogy az akut eseményt követően (pl. infarctus vagy szívműtét) minden beteg részt vegyen a korai szívgyógyászati rehabilitációban. Krónikus szívbetegek újbóli rehabilitációs kezelésére állapotváltozásuktól függően kerülhet ismét sor. A szívgyógyászati rehabilitáció javallatai az utóbbi években bővültek, a legfontosabb ellátási területeket a 4.51. táblázat foglalja össze.

4.52. táblázat - 4.51. táblázat. A szívbetegek rehabilitációjának javallatai

Akut szívizominfarctus (AMI, STEMI, NSTEMI) konzervatív kezelés, PCI, lysis után

Koszorúér-betegség és kapcsolódó intervenciós beavatkozások, PTCA, STENT-beültetés után

Koszorúér-betegség és kapcsolódó szívsebészeti beavatkozások (CABG) után

Krónikus stabil anginás betegek

Szívelégtelenségben szenvedő betegek

Hypertoniás betegek

Ritmuszavarok és/vagy társuló kezelések (PM, ICD, RT) után

Billentyűbetegségek és/vagy kapcsolódó sebészeti ellátások után

Veleszületett szívbetegségek és/vagy kapcsolódó sebészeti ellátások után

Cardiomyopathiában szenvedők

Szívátültetésen átesettek

Idős szívbetegek szívgyógyászati rehabilitációja

Nők szívgyógyászati rehabilitációja


A keringési rendszer funkcionális állapotának felmérése

A funkcionális kapacitás klinikai becslésére a New York Heart Association NYHA osztályozását használjuk. A Kanadai Szívgyógyász Társaság kérdőíve (CCS) az angina pectorisban szenvedő betegek osztályozását segíti a tünetet kiváltó fizikai aktivitás alapján. Leginkább a 6 perces sétateszt használatával van tapasztalat. A 6 perc alatt megtett távolság és az ergospirometriával meghatározott legnagyobb oxigénfogyasztás közti összefüggés 0,51–0,90. Rossz eredménye (← 300 m) a halálozás, kórházi kezelés független előjelzője.

A napi gyakorlatban leggyakrabban az ülőkerékpáron és a járószalagon végzett vizsgálatok eredményeit használjuk fel a betegek állapotának felmérésére és a mozgásprogram meghatározásához is.

A vizsgálati leletnek tartalmaznia kell a szívfrekvenciát és vérnyomásértéket a kiindulási szinten, a terhelés csúcsán és ha panasz (angina, ritmuszavar) vagy EKG-változás (ST-szakasz-eleváció vagy depresszió) jelentkezik, akkor ezeken a szinteken is. Meg kell adnunk a terhelés típusát, a beteg terhelés alatti panaszait, a terhelés megszakításának okát, a vizsgálat alatti frekvencia és vérnyomás választ.

Az ergometriás vizsgálatok közül a legtöbb adatot a spiroergometria nyújtja. Az ergometriás terhelés során mérjük a légzési perctérfogatot (VE), az ezt meghatározó légzésszámot, a légzés mélységét, az oxigénfogyasztást (VO2) és a szén-dioxid-termelést (VCO2). A vizsgálat előnye, hogy a hagyományos ergometria eredményein túl objektíven meghatározható a fizikai teljesítményt leginkább jellemző csúcs oxigénfogyasztás(VO2 peak). Láthatóvá tehetők az anyagcsere-változások, amelyek közül leginkább a ventilációs anaerob küszöb (VAT) a jelentős.

A munkahelyi terhelhetőség és igénybevétel meghatározásában segít a légzési gázcsere mérésével egybekötött ergometriás vizsgálat. A munkahelyen megengedhető legnagyobb tartós terhelés megállapításához szükséges az egyén legnagyobb terhelhetőségének, a fáradás- és az anaerob küszöbének meghatározása. Modellezzük a munkahelyi igénybevételt és pontosan ismert nehézségű és időtartamú terhelések alatt mérjük a légzési gázcserét, a szívfrekvenciát és a vérnyomást. Tapasztalatok alapján a szívbeteg a terheléses teszt során elért maximális metabolikus ekvivalens 40%-ának megfelelő szinten képes tartósan napi 8 órás munkavégzésre.

A beteg kórtörténete a vizsgálatok és a beteg által ismert mozgásformák alapján javasoljuk a fizikai mozgástervet. Amíg nem történt terheléses vizsgálat, addig a sétaprogram ajánlott, illetve olyan aerob mozgásformák, amelyek nem növelik a szívfrekvenciát 20/min-nál jobban. Az első 2 hét feladata az ágynyugalom okozta fizikai inaktivitás megszüntetése.

A terheléses vizsgálat után egyénre szabottan folytatódik az edzés. Az intenzitás meghatározásához a szívfrekvencia ad támpontot, amely az oxigénfogyasztással arányosan nő a fizikai terhelés alatt.

Ha terhelés során szívizom-ischaemiára utaló EKG-változás, 3-4 tagú vagy tartós kamrai tachycardia vagy olyan ritmuszavar jelentkezik, amelyet a beteg panaszként él meg, illetve a systolés vérnyomás ≥ 20 Hgmm esése következik be, akkor az edzéspulzust újra kell értékelnünk.

A kórházi szakot követően indulhat el az egyénre szabott edzés.

A tornát a gyógytornász vezeti, szívgyógyász szakorvossal együttműködve. Az ideális csoportlétszám 8–12 fő. Gyorsan elérhető közelségben kell lenniük az újraélesztéshez szükséges eszközöknek és gyógyszereknek. A gyógytornásznak rendelkeznie kell újraélesztési ismeretekkel és jártassággal.

Az edzésprogram összeállításánál elsősorban a szívet és a tüdőt kellőképpen terhelő izotóniás és dinamikus gyakorlatokat részesítjük előnyben. Fontos szerepük van a szív munkáját tehermentesítő gyakorlatoknak is (légzőgyakorlatok, könnyű, lazító mozgások, relaxációs gyakorlatok). Ajánlott továbbá ellenállással szembeni, dinamikus gyakorlatok végzése.

A tartós edzés esetén pontosan meg kell adnunk az elvégzendő mozgás mértékét, időtartamát, gyakoriságát és típusát. A szívbetegeknek általában a dinamikus típusú mozgásformák ajánlottak: séta, kocogás, futás, kerékpározás, úszás, evezés, sífutás, röplabda, asztalitenisz stb. Az edzés gyakorisága: legalább heti három alkalommal 45–60 perc. Az edzés időtartama 8–12 hét.

A szívbetegek kezelésén kívül lényeges a társbetegségek (hypertonia, cukorbetegség, hyperlipidaemia) egyensúlyban tartása és az egészséges magatartás, a helyes életmód és táplálkozás kialakítása is. A másodlagos megelőzés részeként az oktató és tanácsadó programok is a betegek rehabilitációját és az életminőség javulását szolgálják.

Az átfogó rehabilitáció program keretében alkalmazott pszichoszociális segítség, a pszichoterápia, a relaxációs technikák tanítása az egyéni és a csoportos, valamint a családtagok bevonásával végzett tanácsadás is segít az életminőséget befolyásoló pszichés tényezők, stresszhelyzetek megismerésében és a kedvezőtlen hatások elhárításában.

Szívbetegség és sport

Dr. Préda István

A sport szív- és érrendszeri hatásai

A rendszeres fizikai aktivitás hiánya a hyperlipidaemia, hypertonia, diabetes mellitus és dohányzás mellett az egyik fő kockázati tényezőnek tekinthető. A rendszeresen sportoló felnőtt lakosság kockázata a szív- és érrendszeri betegségek keletkezésére kisebb az átlagosnál (4.52. táblázat).

4.53. táblázat - 4.52. táblázat. A rendszeres testmozgás élettani hatásai

Vázizomzat

Nő a capillaris sűrűség

Nő az oxidatív enzimek mennyisége

Nő a mioglobinkoncentráció

Fokozódik a mitochondriumok száma és mérete

Fokozódik az izommunka és az arterio-venosus oxigén-szaturáció

Szívizom

Javul a szívizom oxigénellátása (EKG, szcintigráfia)

Csökken a nyugalmi szívfrekvencia és a vérnyomás

Növekszik a pulzustérfogat (echokardiográfia)

Növekszik a terheléses tolerancia (Watt, MET)

Általános

Csökken a kóros testsúly

Javul a kóros glükóztolerancia

Csökken a plazma trigliceridszintje és nő a HDL-koleszterin

Nő a terheléses kamrafibrillációs küszöb (a hirtelen halál lehetősége csökken)


Sportnak minősül a szabadidő eltöltéseként kötetlenül, vagy szervezett formában végzett testedzés, amely a fizikai erőnlét és szellemi teljesítőképesség megtartását, fejlesztését szolgálja. Minden sport bizonyos szív- és érrendszeri kockázattal is jár, amely hátterében – eltekintve az extrém sportoktól (autó- és motorversenyzés, hegymászás, sárkányrepülés) –, valamint a tompa mellkasi sérüléshez és commotio cordishoz vezető sportoktól (baseball, jéghoki), a hirtelen halálesetek hátterében elsősorban rejtett, vagy korábbi vizsgálattal fel nem ismert szívbetegség áll. A fizikai terhelés során fellépő veszélyeztető kóroki tényezőket a 4.53. táblázat foglalja össze.

4.54. táblázat - 4.53. táblázat. A fizikai terhelés során szív- és érrendszeri veszélyeztetést okozó kóroki tényezők

Növekedett O2-szükséglet és csökkent diastolés telődési és koszorúér-átáramlási idő

Szimpatikus és paraszimpatikus tónusváltozás

Tromboxán és más vasoconstrictorok kibocsátása

Gyorsult véralvadási kaszkád

Lactacidaemia

Intra- és extracelluláris elektrolitváltozás

A szabadzsírsav növekedett koncentrációja

A maghőmérséklet (excesszív) emelkedése


Az elmúlt 30 évben a szabadidősport jelentőségének növekedésével a sport és hirtelen halál összefüggése fontos kérdéssé vált és a hirtelen szívhalál lehetséges okainak feltárása részleteiben is megtörtént (4.54. táblázat).

4.55. táblázat - 4.54. táblázat. A sportolás közben fellépő hirtelen halál lehetséges okai

Szívizom-ischaemia

Koszorúér-atherosclerosis

Koszorúérgörcs

Koszorúér-thrombosis

Szívizmon belüli koszorúér lefutás (szívizom „bridge”)

Koszorúér-hypoplasia

Koszorúér eredési eltérés

Koszorúér-dissectio

Strukturális eltérések

Hypertrophiás obstruktív cardiomyopathia

Mitralis billentyű prolapsusa

Valvularis szívbetegség

Aritmogén jobb kamrai dysplasia

Aortaszűkület

Aortaaneurysma (Marfan-szindróma)

Sarlósejtes anaemia

Ritmuszavarok

Wolff–Parkinson–White (WPW) -szindróma

Lown–Ganong–Levine (LGL) -szindróma

Hosszú QT-szindróma

Brugada-szindróma

Kamrai arrhythmiák

Egyéb okok

Myocarditis

Anabolikus szteroid használata

Amphetamin, cocain, speed, egyéb ajzószer használata

Tompa mellkasi trauma (commotio cordis)

Sarcoidosis


A sport okozta váratlan és hirtelen szív- és érrendszeri halál lehetséges kóroki tényezői a fiatal (< 35 év) és középkorú vagy idősebb korosztályban (> 35) egymástól különbözőek.

A hirtelen halál és a sport

A legújabb adatok alapján a 35 éves életkor előtt bekövetkezett hirtelen halálesetek okait a 4.55. táblázat foglalja össze.

A középkorúakban vagy idősebb korban a hirtelen halál szintén minden előjel nélkül következik be, leggyakoribb oka atheroscleroticus szívbetegség. Az elhunytak többsége atléta, labdarúgó, rögbijátékos, kocogó, vagy más szabadidő sportot űző. A boncolási adatok szerint akár hosszútávfutóknál csúcsteljesítmény, vagy ehhez közeli időeredmények mellett is fennállhat a mindhárom nagy koszorúérre kiterjedő jelentős, akár 80–90%-os szűkület. A kiterjedt collateralis hálózat, amelynek azonban kifejlődésében az edzés (ischaemiás prekondicionálás) bizonyosan szerepet játszik, elfedheti a tüneteket és a legnagyobb terheléses teszt (EKG) is negatív lehet. A 35 év feletti korcsoportban a halálokok megoszlását a 4.56. táblázat tünteti fel.

4.56. táblázat - 4.55. táblázat. A 35 éves életkori előtt bekövetkezett hirtelen halálesetek okai

HOCM*

HOCM-hez közeli állapot (határeset)

Koszorúér eltérések

Myocarditis

Megrepedt aortaaneurysma (Marfan-szindróma)

Intramyocardialis koszorúér „bridge”

Aritmogén jobb kamrai dysplasia (ARVD)

Aortaszűkület

Dilatatív cardiomyopathia

Mitralis prolapsus szindróma

Koszorúér szívbetegség

Nem határozható meg

36%

10%

17%

7%

4%

4%

4%

3%

3%

3%

3%

6%


* Hypertrophiás cardiomyopathia.

4.57. táblázat - 4.56. táblázat. Hirtelen bekövetkező szív- és érrendszeri halálozás a 35 évnél idősebb korcsoportban

Halálok

Gyakoriság (%)

Koszorúér-betegség

80

Valvularis szívbetegség

5

Mitralis prolapsus

5

Hypertrophiás obstruktív cardiomyopathia

5

Nem ismert

5


A hypertrophiás cardiomyopathia és a sportszív elkülönítése

Az állóképességi sportok (dinamikus, aerob terhelés) és az izometriás sport (statikus, erősítő terhelés) egyaránt összetett élettani, morfológiai és elektrofiziológiai (pl. EKG) eltéréseket hoz létre. Az erős terhelésre adott élettani adaptációs válasz növeli a pulzustérfogatot, a perctérfogatot, az AV oxigénkihasználást, a csúcsteljesítmény melletti oxigénfogyasztást és csökkenti a nyugalmi szívfrekvenciát. Gyakran szerkezeti átrendeződés jön létre; mérsékelten növekednek a szívátmérők és a bal kamra tömege, valamint ritkábban a bal kamra falvastagsága is; azonban a szív diastolés és systolés működése nem romlik. A szívtömeg leginkább evezésben, sífutásban, kerékpározásban és úszásban növekszik, azonban normális marad a különleges állóképességet igénylő maratoni futás esetében. Az EKG-vizsgálaton gyakran észlelünk megnövekedett QRS-eltérést (high voltage), ritkábban kórosan széles Q-hullámot, repolarizációs eltéréseket. A legjelentősebb hypertrophiás választ azokban a sportolókban észlelték, akikben az ACE gén DD polimorfizmusa jelen van.

A „sportszív” és kóros bal kamrai hypertrophia, vagy kóros EKG elkülönítése különleges jelentőségű. Az élettani adaptációs mechanizmus hibás értékelése a sporttól való felesleges eltiltást eredményezhet. A kóros hypertrophiás cardiomyopathia (HOCM) és élettani balkamra-túltengés elkülönítésének gyakorlati szempontjait a 4.57. táblázat foglalja össze.

4.58. táblázat - 4.57. táblázat. Kóros és élettani balkamra-túltengés elkülönítése

HOCM*

Sportszív

Igen

A balkamra-hypertrophia szokványos echo- és EKG-képe

Nem

Igen

Bal kamra systolés átmérője < 45 mm

Nem

Nem

Bal kamra systolés átmérője > 55 mm

Igen

Igen

Bal pitvar megnagyobbodása

Nem

Igen

Infarctusra utaló (vagy bizarr) EKG-eltérés(ek)

Nem

Igen

Kóros bal kamrai telődés

Nem

Igen

Női nem

Nem

Nem

Edzés kihagyásával a bal kamra falvastagsága csökken

Igen

Igen

HOCM a családi kórelőzményben

Nem

Nem

Maximális AV O2 különbség >50 ml/kg/perc

Igen


* Hypertrophiás cardiomyopathia.

Mindezek ellenére a két csoport elkülönítésében mintegy 10–20%-os átfedés (szürke zóna) lehetséges, elsősorban a jelentős dinamikus terheléssel, vagy erőkifejtéssel járó sportokban esetenként észlelhető 12–15 mm-es bal kamrai falvastagság miatt. Ilyen estekben, vagy ARVD gyanúja mellett segíthet az MR vagy Doppler-echokardiográfiás vizsgálat (diastolés működés meghatározása), vagy kivételes esetekben a genetikai (DNS-) meghatározás.

Irodalom

1. ACC/AHH Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in he Adult – A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J. Am. Coll. Cardiol. 2001, 38; 2001.

2. American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations, Diabetes Care. Supplement 1., 2004.

3. Baddour, L. M., Wilson, W.R., Bayer, A.S.: Infective endocarditis. Diagnosis, antimicrobial treatment and management of complications. AHA scientific statement. Circulation, 2005,111; 3167–84.

4. Bates, S.M., Greer, I.A., Pabinger, I., Sofaer, S., Hirsch, J.: Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2008.

5. Braunwald, E.: Heart Disease, Textbook of Cardiovascular Medicine. 7th. Edition. Elsevier Saunders, 2005.

6. Braunwald, E.: Heart disease. A textbook of cardiovascular diseases. Saunders, Philadelphia, 2001.

7. Breslow, I.L.: Genetic markers for coronary heart disease. Clin. Cardiol. 2001, 24 (suppl.) II14.

8. Cairns, J.A., Camm, A.J., Fallen, E.J., Gresh, B.J. (eds.): BMJ Book, 2nd ed., London, Chapter, 2003, 60; 853.

9. Czuriga I., Dékány M., Édes I., Lengyel M., Mohácsi A., Nyolczas N.: A krónikus szívelégtelenség diagnózisa és kezelése. Kardiológiai Szakmai Kollégium Irányelve. Kardiológiai Útmutató. Klinikai Irányelvek Kézikönyve, 2004, II., 107.

10. Czuriga I., Kancz S., Karlócai K., Zámolyi K.: A cardiovascular betegségek megelőzése a napi orvosi gyakorlatban. A Kardiológiai Szakmai Kollégium irányelve. Medition Kiadó, Budapest, 2004, II. kötet: 8.

11. Czuriga I.: Szívinfarktus utáni szekunder prevenció. Medicina Kiadó, Budapest, 2003.

12. Csanády M., Hőgye M., Sepp R.: Cardiomyopathiák. Kardiológiai Szakmai Kollégium Irányelve. Kardiológiai Útmutató. Klinikai Irányelvek Kézikönyve III., 2005, 26.

13. Édes I., Kranias E.G.: Heart physiology and pathophysiology. Ed.: Sperelakis, N. Academic Press, New York, USA, 2001, 225.

14. Elisabeth G.: Genomic Medicine: Cardiovascular Disease. New England J Med. 2003, 349; 60.

15. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: 3rd Joint Task Force of European and other Societies and on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur. J. Heart. J. 2003, 24; 1601.

16. Fleischer, L.A., Eagle, K.A.: Anaesthesia and Noncardiac Surgery in Patients with Heart Disease (In: Braunwald’s Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. 7th edition. Ed: Zippes, D.P., Libby, P., Bonow, R.O., Braunwald, E.: Elsevier, Saunders, Philadelphia, 2005.

17. Fuster, V., Alexander, R.W., O’Rouke, R.A. (eds.): Hurst’s The Heart. McGraw Hill, New York, 2004.

18. Fuster, V., Alexander, R.W., O’Rourke, R.A. (eds.): Cardiovascular disease due to genetic abnormalities. In Hurst’s The Heart, 11th ed., McGraw-Hill, New York, 2004.

19. Iung, B.: Recommendations on the management of the asymptomatic patient with valvular heart disease. Eur. Heart. J., 2002, 23; 1253.

20. Katz, A.M.: Physiology of the heart. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2001.

21. Lewin, M.B., Glass, I.A., Power, P.: Genotype-phenotype correlation in congenital heart disease. Current Opinion in Cardiology, 2004, 19; 212.

22. McAnulty, J.H., Metcalfe, J., Ueland, K.: Heart disease and pregnancy. In: Use of antithrombic agents during pregnancy. Chest, 2004, 126; 672S.

23. Oakley, C., Child, A., Jung, B., Presbitero, P. and the Task Force in the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology: Expert consensus document on management of cardiovascular disease during pregnancy. Eur. Heart J. 2004, 24; 761.

24. Oakley, C., Child, A., Jung, B., Presbitero, P., Tornos, P.: Cardiovascular disease during pregnancy. Compendium of abridged European Society of Cardiology Guidelines. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2008.

25. Poldermans, D., Hoeks, S.E., Feringa, H.H.: Pre-Operative Risk Assessment and Risk Reduction Before Surgery. J. Am. Coll. Cardiology, 2008.

26. Préda I.: A pericardium betegségei. In: Kardiológia 2000. Szerk.: Temesvári A., Gyenes G. Melánia Kft., Budapest, 2000, 414.

27. Pulerwitz, T.C, Cappola, T.P., Felker, M., Hare, J.M., Baughman, K.L., Kasper, E.K.: Mortality in primary and secondary myocarditis. Am. Heart. J. 2004, 147; 746.

28. Remme, W.J., Swendberg, K.: Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure. European Society of Cardiology. European Heart Journal, 2001, 22; 1527.

29. Rubin, L.J: Diagnosis and Management of Pulmonary Arterial Hypertension: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Ches, 2004, 126 (4S-92S).

30. Smith, S.C., Jr. Jackson, R., Pearson, T.A.: Principles for National and Regional Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention. A Scientific Statement From the World Heart and Stroke Forum. Circulation, 2004, 109; 3112.

31. Staudt, A.: Potential role of humoral immunitiy in cardiac dysfunction of patients suffering from dilated cardiomyopathy. JACC. 2004, 44; 829.

32. The task force on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology: Guidelines on the management of valvular heart disease. Eur. Heart J., 2007, 28; 230–68.

33. Tompson, P.D,: The cardiovascular complication of vigorous physical activity. Arch Int. Med. 1996, 156; 2297.

34. Warnes, A.C., Lee, T.H.: Pregnancy and heart diseases. In: Libby, P., Bonow, R.O., Mann, D.L., Zipes, D.P., Braunwald, E. (eds.): Braunwald’s Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. 8th edition, Chapter 77. Elsevier Saunders, Pennsylvania, 2008.

35. Williams, R.S., Goldschmidt-Clermont, P.J.: The genetics of cardiovascular disease: from genotype to phenotype. In: Genetic Risk Factors and Cardiovascular Disease, Dialogues in Cardiovascular Medicine, 2004, 9; 9–13.

36. Zipes, D.P., Libby, P., Bonow, R.O., Braunwald, E. (eds.): Braunwald’s Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 7th ed. Elsevier Saunders Pennsylvania, 2004.