Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Ischaemiás szívbetegség

Ischaemiás szívbetegség

A koszorúér-betegség és a heveny ischaemiás szindrómák kialakulása: atherosclerosis és plakkrepedés (plakkruptura)

Dr. Préda István

Az atherosclerosis és szövődményei valamennyi fejlődő országban vezető haláloknak tekinthetők. Weissberg és Rudd 2002-ben közölt adatai szerint az Amerikai Egyesült Államokban a lakosság mintegy 25%-a, azaz 60 millió ember szenved valamilyen atheroscleroticus eredetű szív- és érrendszeri megbetegedésben, és ez a betegcsoport teszi ki a teljes halálozás 42%-át. A 2001-es hazai adatok szerint a keringési rendszer betegségeiben 67 423 beteg halt meg, jóval több, mint daganatos betegségekben (33 757). A születéskor várható élettartam 2003-ban a férfiaknál 68,29 év, a nőknél 76,53 év, együttesen 72,3 év volt. Ez utóbbi adat 2007-ben 74,9 év. Mindez olyan helyzetben, amikor a legfejlettebb ipari országokhoz képest Magyarországon a várható életkor mintegy 5–8 évvel kevesebb, és a statisztikai adatok szerint a halálozás legkedvezőtlenebbül a 30 és 60 év közötti férfiakat érinti.

Adataink vannak arról, hogy a még nem iparosodott világ egyes részein – például Új-Guinea és Mexikó bennszülött-lakta vidékein – az 1970-es években az ischaemiás szívbetegség (ISZB) különböző formái még egyáltalán nem jelentek meg. A betegség jelenlegi „pandémiája” minden valószínűség szerint az 1700-as években, az iparosodási folyamattal párhuzamosan indult, és alapvetően három fő okra vezethető vissza: a dohánytermékek fogyasztásában bekövetkezett növekedés, a fizikai aktivitás mértékének csökkenése és a fokozott zsírtartalmú, energiában és koleszterinben gazdag táplálkozásnak az ipari lakosság körében történt rohamos terjedése. A betegség gyakoriságának növekedése számos helyen, így a kevésbé fejlett országokban még tovább tart, másutt, mint Közép-Európa térségében nem változik, vagy enyhén fokozódik. Számos tanulmány ismert arról, hogy – kiváltképp a Kárpát-medencében – az elmúlt 40 évben a szív- és érrendszeri megbetegedés és halálozás növekménye a táplálkozási és életmódbeli tényezőkkel csak részben magyarázható. Feltehető, hogy a térségben észlelhető jelentős környezetszennyezés, a testsúlygyarapodás és a következményes glükózintolerancia (multimetabolikus szindróma), de minden bizonnyal a térségben hosszú ideig fennálló társadalmi bizonytalanság és a következményes neurohormonális változások (például stressz okozta katecholaminterhelés) is szerepet játszhatnak a megbetegedési mutatók kedvezőtlen alakulásában.

A nyugati világban, elsőként az Amerikai Egyesült Államokban, elsősorban a hypertonia – és egyben az ISZB – kockázati tényezőinek az 1970-es években történt felismerését, illetve ezek közül egyesek (hypertonia és növekedett szérumkoleszterin) hatékony kezelésének megkezdését követően a szív- és keringési betegségek halálozásában látványos javulás következett be. A ’90-es évek végére a koszorúér-betegség halálozása 40%-kal, az agyi érbetegségek halálozása 50%-kal csökkent az 1964-es adatokhoz képest.

Atherosclerosis és ischaemiás szívbetegség

Az ISZB kialakulásában döntő jelentőségű atherosclerosist korábban elsősorban mint degeneratív betegséget szemléltük, bár Rudolf Wirchoff az erek atheroscleroticus eltéréseit már az 1800-as években gyulladásos megbetegedésnek gondolta. Újabban már immunológiai és hisztopatológiai adatok bizonyítják, hogy az erek belfelületének, vagyis az endothelnek az atherosclerosisra jellegzetes eltérése alapvetően lassú gyulladásos folyamat. A molekuláris biológia az egyes sejtes elemek szerepének pontosabb meghatározásával már azt is valószínűsíti, hogy a gyulladásos folyamaton belül a robbanásszerű változással (thromboticus kaszkád kialakulásával) járó plakkrepedés nagy valószínűséggel biológiai szempontból is megkülönböztethető, talán hamarosan előre is jelezhető. További jelentős változás az, hogy az ischaemiás szívbetegség kezelésében rutinszerűen alkalmazott hatóanyagok (így a HMG-CoA reduktáz gátlók, azaz statinok, az ACE-gátlók, és újabban az AT-II gátlók és Ca-antagonisták) tekintélyes csoportjáról kiderült, hogy szerepet játszanak az érfal kóros endothel anyagcseréjének rendezésében és gyógyító vagy megelőző szerepük sokkal jelentősebb, mint ahogy azt alaphatásukról (például a szérumkoleszterin vagy a vérnyomás csökkentése, remodelling gátlás) korábban feltételeztük.

Az atheroscleroticus plakk és az endothelium szerepe

Az atherosclerosis elsősorban az intima betegsége, ennek kitüntetett szervei a koszorúér, a carotis, a cerebralis és a renalis aorta, valamint az alsó végtagi artériák. Az arterioscleroticus sérülés kifejlődése sok éves folyamat. Szövettani szempontból a legelső sérülés a lipidben gazdag macrophag molekulák lerakódása az intimában, amit T-lymphocyták vesznek körül (fatty streak). A sérülés továbbfejlődése kapcsán a korai plakk „magja” elhal, ebbe sejttörmelék, koleszterinkristályok és különböző gyulladásos sejtalakok (macrophagok, aktivált simaizomsejtek és fibroblastok) rakódnak le. A folyamat előrehaladása során a necroticus anyagot már kollagénben és fibrotikus elemekben gazdag endothelialis „sapka” fedi, amelynek „széli” részei különösen sok aktív sejtalakot (gyulladásos T-sejtek, macrophagok) tartalmaznak. Más esetekben az így kialakult összetett plakk meszesedést, fekélyes részeket, érújdonképződést is tartalmazhat, és megrepedésre vagy – kiváltképp nőkben – plakkerózióra is hajlamos lehet.

Az endothelium, alvadás- és gyulladáscsökkentő tulajdonságaival, alapvető szerepet játszik az érfal épségének fenntartásában. Számos jellegzetes feladatának központi szabályozását a nitrogén-oxid (NO) mint elsődleges értágító tulajdonságú anyag látja el. A NO maga is antithromboticus tulajdonságú, tehát gátolja a thrombocytaaggregációt. Gyulladásgátló sajátosságát különböző gének kódolásának gátlásán keresztül is kifejti, így csökkenti a sejtadhéziós molekula-1 (ICAM-1), az éradhéziós molekula-1 (VCAM-1), a P-szelektin, valamint a monocyta kemoattraktáns molekula-1 (MCP-1) termelődését.

Az atherosclerosis első kimutatható jele a gyógyszeres vagy keringésélettani ingerre fellépő NO-termelődés mértékének csökkenése. Ez utóbbi hátterében vagy csökkent NO-termelés, vagy fokozott lebomlás, gyakran azonban mindkettő áll. A számos veszélyeztető tényező is érinti a NO-szintézist; így például a hyperlipidaemia csökkenti a NO-függő értágulat mértékét, ugyanakkor a lipidcsökkentők képesek visszaállítani az eredeti egyensúlyt. A fokozott oxidatív stressz szintén csökkenti a NO-képződést és a hypertonia betegség önmagában, valamint a dohányzás is mérsékli a NO endothelialis hozzáférhetőségét.

Az endothel kóros működésének további következménye a különböző sejtadhéziós molekulák (ICAM-1, VCAM-1, P-szelektin) fokozódó megjelenése. Ez a folyamat – amely normális körülmények között alig, vagy egyáltalán nem található meg – fokozódik hyperlipidiaemia esetén, diabetes mellitusban, dohányzás hatására. Mindezen sejtadhéziós molekulák oki szerepe állatkísérletes atherosclerosis modellben már többszörösen bizonyított, és egybehangzóan alátámasztja azt a felismerést, hogy az ischaemiás szívbetegség kialakulásában az endothelium kóros működése az elsődleges ok.

Instabil koszorúérplakk: plakkrepedés és endothelium erózió

A koszorúér-meszesedés dinamikus folyamat, amely a gyulladásos sejtek dezintegratív és az erek simaizomsejtjeit stabilizáló, azaz integratív szerepe közötti egyensúly megbomlását jelenti. Az „instabil plakk” kialakulása – amelyet például az atherogen lipid profil, a fokozott szabadgyök-képződés, a sejtadhéziós molekulák fokozott képződése diabetesben, hypertoniában vagy dohányzás esetén, illetve genetikai hajlamosság is elősegítenek –, kifejezi az egyensúly megbomlását. Ez bizonyos ponton a plakk morfológiai és egyben biológiai egyensúlyvesztésében, plakkdisruptióval megy át olyan instabil állapotba, amely a thromboticus folyamatok robbanásszerű felgyorsulását, „thromboticus kaszkád”-ot hoz létre (4.46. ábra).

4.46. ábra. Különbségek a vulnerábilis plakk és a stabil plakk szerkezetében. A vulnerábilis plakk vékony fibrosus fedőréteget, kiterjedt lipoid magot, számos szöveti macrophagot tartalmaz

A koszorúér-atheroslerosis egyik fontos kérdése az, hogy a stabil koszorúér-betegség, a subepicardialis koszorúér-rendszert már jelentős mértékben szűkítő plakkokkal akár évtizedekig klinikai súlyosbodás nélkül fennállhat; illetve mi az oka annak, hogy az esetleg tüneteket sem okozó plakk hirtelen „megvadul”, instabil koszorúér-betegség és thromboticus kaszkád jön létre, ami a beteg halálát okozhatja. Ám ha a folyamat egyensúlyba kerül, vagy hónapok alatt teljesen gyógyul (plakkinaktiváció), a beteg további élete folyamán esetleg soha nem fog ISZB tüneteiben szenvedni. A plakkaktiváció kérdését, és az ezt kiváltó körülmények rendszerét még pontosan nem ismerjük. Az egyik lehetséges ok a Chlamidia pneumoniae oki szerepe, amely nagy koncentrációban található a macrophag sejtekben, így a koszorúérplakkokban is, és csak ritkán fordul elő normális koszorúér-arteriákban.

Az atheroscleroticus koszorúérplakk bennékének a koszorúérrendszerbe történő betörése, amelynek következtében intravascularis thrombus, illetve a koszorúéráramlás helyi zavara vagy megszűnése alakul ki, alapvetően két formában következhet be. Az egyik a thrombust fedő fibrosus köpeny, „sapka” megrepedése, ami leginkább a plakk széli részein, az érfalhoz közel (ahol a gyulladásos szöveti elemek koncentrációja jelentős) következik be. A másik, kevésbé gyakori forma, amely az összes esetek körülbelül 30%-a, és nőkben gyakoribb, a plakk szivárgó eróziója, amikor is az intravascularis koagulációt aktiváló szöveti tényezők fokozatosan jutnak be az ér lumenébe. Mindkét forma thrombocytaaktivációhoz és thrombuskeletkezéshez vezet, és ha a folyamat kiterjedt, az érlumen teljes elzáródása, azaz heveny koszorúér szindróma kialakulása a következmény.

A kialakult, thrombocytában gazdag thrombus kemokin és mitogén anyagokat is tartalmaz (thrombocyta növekedési faktor, trombin), és megindítja a vascularis simaizomsejteknek a koszorúér szegmentum mediájából a thrombus területére történő vándorlását. A thrombusban lévő thrombocyták sejtmembránjukból CD40-et bocsátanak ki, ami az endothelialis sejtek további aktivációját, a gyulladás, a megrepedés és a thrombosis folyamatának további fennmaradását biztosítja.

Az is ismert, hogy nem minden plakkmegrepedés okoz klinikailag is igazolható koszorúér-thrombosist. A jelentős szűkületet okozó koszorúérplakkok mintegy 70%-a tartalmazza a korábban lezajlott plakkrepedés és szöveti gyógyulás szövettani bizonyítékait. Ez különösen igaz azokon a területeken, ahol a koszorúér-átáramlás mértéke jelentős. Ilyen esetekben a gyógyuló plakkmegrepedés újabb fibrosus sapka kialakulásához vezet, és ez magyarázhatja azt, hogy a korábban tünetmentes és normális terheléses toleranciájú ischaemiás szívbeteg miért tapasztal már kisebb terhelési fokozatnál is hirtelen stabil anginás tüneteket. Az atheroscleroticus plakk tehát kétféle módon is növekedhet: részben folyamatos habos sejt- és macrophag-beépüléssel, ami a plakk belsejében lévő képlékeny lipidmagot is fokozatosan „hizlalja”, részben lépcsőzetes növekedéssel, ami az ismételt tünetmentes plakkmegrepedések és az ezt stabilizáló szöveti gyógyulás eredménye (4.46. ábra).

Az ischaemiás szívbetegség megjelenési formái

Az ischaemiás szívbetegség klinikai megjelenési formái között megkülönböztetjük a stabil angina pectorist, a „néma ischaemiát”, az instabil angina pectorist, a szívizominfarctust, az ischaemiás eredetű szívelégtelenséget és az ischaemiás eredetű hirtelen halált. Az instabil angina tünetcsoportot már több évtizede a krónikus stabil angina és a heveny szívizominfarctus határán elhelyezkedő „közti” szindrómának képzeltük el. Az utóbbi években azonban az instabil angina kórtani háttere is tisztázódott. Kiderült, hogy morfológiai (kórszövettani, angioszkópos), és biológiai szempontból is a kórkép hátterében atheroscleroticus plakk megrepedése (vagy ritkábban eróziója) áll, amelyből a kiáramló aktív, prothromboticus hatású anyagok a plakk felületén thrombosishoz és az érintett érszakasz distalis részén gyakran kialakuló többszörös embolisatióhoz vezetnek.

Ha a thrombus az ér lumenét nem teljesen zárja el, illetve az elzárt lument „megkerülő” collateralis érrendszer jól működik, akkor instabil angina (IA), vagy nem Q-hullámmal járó szívizominfarctus (nem-Q-MI) alakul ki. Ellenkező esetben a szívizomelhalás, a bal kamra fala áthatolóvá válik, azaz „transmuralis”, tehát az EKG-vizsgálattal Q-hullámmal járó szívizominfarctus jön létre. Mivel ilyen esetben a heveny transmuralis infarctus kezdeti szakában az EKG-n ST-hullám-elevációt észlelünk, és mivel a kezelést a legkorábbi fázisban, tehát még a Q-hullámok kialakulása előtt megkezdve több életet menthetünk meg, ezt az infarctus formát az új nevezéktan szerint ST-elevációs szívizominfarctusnak (STEMI) nevezzük.

Az újabb irodalmi adatok alapján az összes szívizominfarctus mintegy 30–50%-a nem-Q-MI. Az IA és nem-Q-MI (a két formát együttesen instabil koszorúér-betegségnek is nevezzük) nemcsak kórélettani és tünettani sajátosságaiban, hanem kezelésében is hasonló, hiszen a közös kórformában az aktivált koszorúérplakk felett thrombocytákban gazdag, úgynevezett fehér thrombus található, és az elzáródás – a működő collateralisok esetében legalábbis működésében – nem vált teljessé. STEMI esetén a koszorúér elzáródása teljes, és a thrombus legtöbbször fibrinben gazdag, úgynevezett vörös thrombusnak felel meg.

Stabil angina pectoris

Stabil angina pectoris kórtani értelemben egy koszorúérarterián meglévő és már jelentős (általában az átmérő > 70%-a) szűkületet jelent, amely fizikai vagy pszichikai (emocionális stressz, álom), vagy más (például hideg levegő) hatásra típusos mellkasi fájdalmat, vagy kényelmetlenségérzést okoz. A stabil angina jellegzetessége, hogy a terhelés vagy a stressz megszűnésére néhány percen belül spontán, illetve nitroglycerin (sublingualis vagy spray) hatására megszűnik. A típusos roham vegetatív tünetekkel (vérnyomás-emelkedés, tachycardia, verítékezés, félelemérzés) jár. A rohammentes időszakban az egyén teljesen panaszmentes is lehet. A roham a nyugalmi EKG-vizsgálatnál jellegzetes (minimálisan 1 mm-es ST-hullám-depresszióval járó) EKG-eltéréseket hoz létre, illetve terhelés hatására (kerékpár, futószalag, izotóp, echokardiográfiás, illetve ezek gyógyszeresen érzékenyített változatai) diagnosztikus szempontból típusos eltéréseket mutat.

Terheléses vizsgálatok stabil angina pectorisban

A koszorúér-betegség kórisméjében használt működésbeli vizsgálatokat a 4.13. táblázat foglalja össze.

4.15. táblázat - 4.13. táblázat. Funkcionális vizsgálatok a koszorúér-betegség kórisméjében

Terheléses EKG

Terheléses izotópszcintigráfia

Terheléses echokardiográfia

Érzékenység

50–80%

65–90%

65–90%

Fajlagosság

80–95%

90–95%

90–95%

A legnagyobb érzékenység

többér-betegség esetén

egyér-betegség esetén

nem befolyásolja az értékelést

Alkalmazása nyugalmi ST-depresszió esetén

az értékelést megnehezíti

nem befolyásolja az érbetegség száma

nem befolyásolja az értékelést

A kórjelző vizsgálatok sorrendje

a legtöbb betegnél elsőként alkalmazott eljárás

ha a terheléses EKG nem végezhető el, vagy nem értékelhető elsőként; más esetekben kiegészítő vizsgálatként alkalmazható

ha a terheléses EKG nem végezhető el, vagy nem értékelhető elsőként; más esetekben kiegészítő vizsgálatként alkalmazható


A stabil angina pectoris súlyosságának megítélésére az utóbbi években nemzetközileg is a Kanadai Kardiológiai Társaság (CCS) osztályozását használjuk (4.11. táblázat).

A koszorúérbetegek veszélyez-tetettségének megítélése

A koszorúérbetegek veszélyeztetettségének megítélését, a különböző mértékű kockázat alapján a 4.14., 4.15., 4.16. táblázatok foglalják össze.

4.16. táblázat - 4.14. táblázat. A koszorúérbetegek veszélyeztetettségének megítélése különböző mértékek alapján

Fokozott kockázatú betegek (az éves halálozás > 3%)

bal kamra súlyos, nyugalmi kóros működése (EF < 35%)

csökkent terhelhetőség (< 7 MET)

a terheléses perfúziós vizsgálat során nagy kiterjedésű, reverzibilis átáramlási zavar (különösen, ha mellsőfali elhelyezkedés)

a terheléses átáramlási vizsgálatnál többszörös, közepes nagyságú, reverzibilis átáramlási zavar

nagy vagy közepes nagyságú állandó átáramlási zavar, amelyhez balkamra-tágulat és fokozott pulmonalis talliumfelvétel társul

stressz-echokardiográfia során kiterjedt ischaemia

stressz-echokardiográfia során több mint két bal kamrai szegmensen észlelhető falmozgászavar, amely kis adagú dobutamin (< 10 μg/kg/perc), illetve alacsony szívfrekvencia (< 120/perc) mellett alakul ki


4.17. táblázat - 4.15. táblázat. A koszorúérbetegek veszélyeztetettségének megítélése különböző mértékek alapján

Közepes kockázatú betegek (éves halálozás 1–3%)

enyhe, közepes nyugalmi balkamra-működés (EF = 49–35%)

közepesen csökkent működésbeli kapacitás (7–10 ME)

a terheléses átáramlási vizsgálatnál közepes nagyságú, reverzibilis átáramlási zavar, amelyhez nem társul balkamra-tágulat és/vagy fokozott pulmonalis talliumfelvétel

stressz-echokardiográfia során nagy adagú dobutaminnál kialakuló mérsékelt fokú (egy-két kamrai szegmensben kimutatható) ischaemia


4.18. táblázat - 4.16. táblázat. A koszorúérbetegek veszélyeztetettségének megítélése különböző mértékek alapján

Kis kockázatú betegek (éves halálozás < 1%)

jó funkcionális kapacitás (a 10 MET)

normális vagy csak kissé eltérő nyugalmi vagy terheléses myocardium-átáramlás

stressz-echokardiográfiával normális falmozgás vagy a teszt alatt is változatlan falmozgászavar


A koronarográfia mellett a koszorúér-CT olyan módszer, amivel a koszorúér anatómiát megfelelően láthatjuk. A kisereket, ezek betegségeit, valamint az elsődlegesen az endothelműködés károsodásával összefüggő rendellenességeket ezek a módszerek sem észlelik.

A koszorúérfestés javallatai stabil angina pectorisban

A koszorúérfestés elvégzésének javallatait stabil angina pectorisban a 4.17. táblázat foglalja össze.

4.19. táblázat - 4.17. táblázat. A koszorúérfestés elvégzésének javallatai stabil angina pectorisban

gyógyszeres kezelés ellenére fennálló angina pectoris esetén, ha az angina pectoris súlyossága CCS III-IV.

azon betegekben, akikben a nem invazív vizsgálatok fokozott kockázatra utalnak, függetlenül az angina pectoris súlyosságától

angina pectoris esetén, ha a betegnél hirtelen szívhalál következett be, illetve súlyos kamrai arrhythmia fordult elő

angina pectoris és szívelégtelenség együttes előfordulásakor

angina pectoris esetén, ha a klinikai adatok súlyos generalizált érbetegséget valószínűsítenek (pl. agyi vagy perifériás érszűkület)

enyhe angina pectoris (I., II.) esetében, ha a bal kamra működése csökkent (EF < 45%), és a nem invazív vizsgálatok kiváltható ischaemiát és/vagy életképes szívizmot igazolnak

ha koszorúérspasmus gyanúja áll fenn és terheléses próba elvégzése indokolt

ha a kórisme a nem invazív adatok alapján nem tisztázható, de a foglalkozás szempontjából fontos (pl. pilóták, autóbuszvezetők, mozdonyvezetők)


A stabil angina pectoris kezelése

Az első teendő a beteg felvilágosítása a kórkép lényegéről, annak várható kimeneteléről és lehetséges szövődményeiről, valamint a tervezett diagnosztikus és terápiás kezdeményezések lényegéről és lehetséges szövődményeiről.

Teendők a stabil angina pectoris kezelésében:

• a hypertonia kezelése a szakmai ajánlások alapján;

• a dohányzás elhagyása;

• a diabetes kezelése;

• fizikai mozgás, szükség szerint terheléses edzés program;

• lipidcsökkentő kezelés dokumentált vagy feltételezett koszorúér-betegségben, célérték: LDL < 2,6 mmol/l;

• túlsúlyos betegek testsúlycsökkentése, különösen hypertonia, hyperlipidaemia vagy diabetes esetén.

Gyógyszeres kezelés

A stabil angina pectoris gyógyszeres kezelése részben a koszorúér-betegség szövődményeinek (szívizominfarctus, hirtelen halál) megelőzésére, részben az anginás panaszok csökkentésére irányulnak. A szívizominfarctus és hirtelen szívhalál megelőzésében az aspirin (napi 100–325 mg), a HMG koenzim-A gátló statinkezelés (terápiás LDL koleszterin célérték < 2,6 mmol/l), illetve szöveti hatású (pleiotrop) ACE-gátló kezelés eredményeiről vannak megbízható irodalmi adatok.

Az antiischaemiás és antianginás gyógyszeres kezelés hatóanyagcsoportjai a következők:

Béta-receptor-blokkolók: Stabil angina pectoris esetén az elsőként választandó gyógyszercsalád. Csökkentik a szívfrekvenciát, a béta-receptor érzékenységén keresztül a szív irritabilitását és oxigénigényét. Számos alcsoport-tulajdonságuk ismert (intrinsic szimpatikus aktivitás, lipoidoldékonyság, alfa-receptor-gátló tulajdonság), ennek megfelelően a választott készítmény „testre szabottan” alkalmazható. Különösen előnyös a béta-receptor-blokkoló a postinfarctusos betegek kezelésében, bár a thrombolysis és az infarctus szívkatéteres kezelésének korszakában randomizált béta-receptor-blokkoló tanulmány a stabil angina pectoris kezelésében nem ismert.

Nitritek és nitrátok: A stabil angina pectorisban már az 1800-as években alkalmazott szerek; közülük is a nitroglycerin (sublingualis tabletta, spray) a heveny anginás roham ma is leghatásosabb és kiterjedten alkalmazott gyógyszerei. Hatásmechanizmus szerint korábban koszorúér-arteria tágítónak gondolták. Jelenleg már ismert, hogy elsősorban a vénás kapacitásereket tágítják (preload csökkentők), ezáltal csökken a bal kamra végdiastolés nyomása és javul a (diastoléban megvalósuló) koszorúér-keringés. A tartós hatású nitrátok (tabletta, kapszula, tapasz) elsősorban az endo-epicardialis szívizomeloszlás és végdiastolés nyomáscsökkentés révén hatnak. Tartós nitrátadagolás hatására nitráttolerancia lép(het) fel, ennek megelőzése lehet a pulzáló nitrátkezelés (12 óra hatás – 12 óra szünet). Vannak azonban stabil anginás betegek, akik tartós (folyamatos) nitrát hatás nélkül nem tarthatók tünetmentesen.

Kalciumantagonisták: Önmagukban vagy nitrátokkal és béta-blokkolókkal együtt a stabil angina fontos gyógyszerei. Heterogén vegyületcsoport Ca++-antagonista sajátosságokkal; ide tartoznak a) a fenilalkilamin-származékok (verapamil), b) a dihydropyridinek (pl. a nifedipin, illetve második és harmadik generációs dihydropyridinszármazékok) és c) a diltiazem. Ez utóbbi elsősorban a vasospasticus angina (a stabil angina speciális, elsősorban éjszaka, pszichés stresszre vagy pH-, hőhatásváltozásra fellépő formája) gyógyszere. Számos, kiváló antianginás és egyben antihypertensiv tulajdonságú kalciumantagonista-készítmény ismert, ezek közül néhány endothel hatású is (pleiotrop tulajdonság), és épp ezért hatásuk lehet az ISZB megelőzésében is.

Egyéb szerek: Kiváló metabolikus hatású (szöveti oxidatív foszforilációt segítő) szer a trimetazidin, amely az antianginás monoterápia, vagy összetett kezelés kiegészítéseképpen jön szóba. Metabolikus hatásai különösen előnyösnek tűnnek egyidejű diabeteses anyagcserezavar esetén.

Új hatásmechanizmusú szer az ivabradin, amely a sinuscsomó aktivitását gátolja, tehát bradycardizál, és ezáltal javítja a szív energetikáját.

Az összetett antianginás kezelés a monoterápia hatástalansága esetén kap szerepet. Stabil (állandó, koszorúér-sclerosisos szűkület okozta) angina esetén elsősorban a béta-receptor-blokkolók és nitritek/nitrátok együttese előnyös, míg a ritkább vasospasticus angina eseteiben a (kalciumantagonista) diltiazem alkalmazása, illetve hatástalanság esetén ennek nitrátkészítménnyel történő együtt adása a jó választás. Trimetazidin stabil angina pectorisban (béta-blokkoló, és nitrát mellett), vagy egyidejű diabeteses anyagcserezavar esetén kerül előtérbe, de ajánlható összetett kezelésre nem reagáló és műtéti/invaziv beavatkozásra alkalmatlan betegeknek is. Az ivabradin-kezelés béta-receptor-blokkoló intolerancia esetén jön szóba.

Revascularisatiós beavatkozások stabil angina pectorisban

Jelenleg két revascularisatiós módszer áll rendelkezésre a krónikus stabil anginás betegek kezelésében. Az egyik a koszorúér bypass graft műtét (CABG), a másik a percutan koszorúér-beavatkozás (PCI), korábbi elnevezés szerint koszorúérangioplastica.

A revascularisatiós beavatkozás célja kettős:

1. Az anginás panaszok megszüntetése vagy csökkentése, amikor a gyógyszeres kezelés sikertelen és nem biztosít megfelelő életminőséget.

2. Az életkilátások javítása (azokban a betegekben, akikben a randomizált vizsgálatok szerint ez előnyösebb, mint a gyógyszeres kezelés).

A PCI-kezelés javallata az elmúlt években jelentősen bővült a korábbi CABG beavatkozások terhére. Ennek oka az, hogy az invazív koszorúér-beavatkozások technikája fejlődik, a koszorúér lumenébe behelyezhető fém- vagy műanyag protézisek (sztentek) alkalmazása általánossá vált. Elterjedőben vannak a gyógyszerbevonatú (a restenosis kialakulásának gyakoriságát mérséklő) stentek, illetve tökéletesedett a PCI-ben részesülő betegek antithromboticus kezelése. Változatlanul műtét (CABG) javasolt azonban a bal koszorúér jelentős (több mint 50%-os) főtörzs szűkülete, háromér-betegség és megromlott bal kamra működés, illetve háromér-betegség és egyidejű diabetes mellitus fennállása eseteiben, valamint minden olyan betegben, akiben a koszorúér betegség mellett valamely szívbillentyű rendellenességnek, vagy a bal kamrafal mozgás- zavarának (aneurysma) egyidejű műtéti megoldása is szükséges.

A stabil anginás betegek ellenőrzése és gondozása

A stabil anginás betegek rendszeres orvosi ellenőrzést és gondozást igényelnek. A sikeresen kezelt betegnél (anginamentesség, vagy közel anginamentesség, I. funkcionális osztály) a kezelés első évében 4–6 havonta, utána évente szakorvosi ellenőrzés javasolt.

Az ellenőrzés során tisztáznunk kell azt, hogy az utolsó ellenőrzés óta 1. változott-e a beteg fizikai terhelhetősége, 2. szaporodott-e az anginás rohamok száma, súlyossága, 3. hogyan tűri a beteg a kezelést, 4. sikeres-e a kockázati tényezők kezelése, 5. kialakult-e újabb társbetegség, illetve az ismert társbetegség (diabetes mellitus, hypertonia, obesitas, metabolikus szindróma) állapota miképp változott. Mindezeket szükség szerint a fizikális vizsgálat mellett nem invaziv (EKG, echokardiográfia, mellkasröntgen, Holter-vizsgálat, ABPM, szükség szerint terheléses EKG, vagy izotópvizsgálat), illetve indokolt esetben koszorúérfestés elvégzésével tisztázhatjuk.

ST-eleváció nélküli heveny koszorúér-szindrómák: instabil angina és nem Q-hullámú szívizominfarctus

ST-elevácóval nem járó akut szívizominfarctus (AMI)

Az ST-elevációval nem járó szívizominfarctusban (NSTEMI) rendszerint nem alakul ki Q-hullám, patológiailag nem transmuralis az infarctus és az echokardiográfia többnyire csak helyi hypokinesist, esetleg átmeneti akinesist mutat, de az érintett fal elvékonyodása később sem alakul ki. Koszorúérfestéssel csak részleges áramláscsökkenést okozó szűkület látható. Ha mégis teljes elzáródás van az infarctust okozó éren, akkor általában collateralisok biztosítják a nutritív vérellátást. Az ST-elevációval nem járó infarctusban kimutatható thrombus az angioszkópiás képen fehér, thrombocytában gazdag.

NSTEMI kritériumai:

• legalább 30 percig tartó, nyugalmi mellkasi fájdalom, kényelmetlenségérzés;

• növekedett szérumtroponin és/vagy CK-MB aktivitás;

• az EKG-n ST-depresszió, a T-hullám-inverziója, ellapulása vagy a kóros negatív T-pozitívvá válása. Aspecifikus EKG-eltérés, sőt szabályos EKG is előfordulhat.

Instabil angina (IA)

Új keletű, crescendo vagy nyugalmi mellkasi fájdalmat jelöl. Az IA három megjelenési formája a következő:

• nyugalmi angina, kanadai anginaosztályozás IV. osztály (CCS IV.)

• új keletű angina (CCS III.);

• crescendo angina. Ez azt jelenti, hogy a korábban is ismert anginás fájdalmak kisebb terhelésre, gyakrabban jelentkeznek és tovább tartanak.

A fájdalmat EKG-eltérések (ST-eleváció, ST-depresszió, T-hullám-változások) kísérhetik. Ritkán fájdalom alatt sem alakul ki jellegzetes EKG-eltérés.

Kórtani háttér

Az instabil koszorúérarteria-betegség kórtani hátterében legtöbbször plakkrepedés áll. Az instabil, megrepedésre hajlamos plakk a megrepedés bekövetkezte előtt az esetek több mint felében nem okoz jelentős szűkületet a koszorúéren. A bizonytalan plakk kórtani jellemzői: kiterjedt, lágy, koleszterindús lipidmag; a simaizomelemek viszonylag kis száma; a vékonyabb, sérülékeny „sapka”; a zajló helyi gyulladás, amely a monocyta-macrophag elemek, neutrophil granulocyták, T-lymphocyták és macrophagok fokozott beszűrődés képében jelentkezik. A fehérvérsejtek behatolását az adhéziós molekulák megjelenése segíti. A plakkrepedés különféle megjelenési formái: aktív repedés, passzív repedés és a plakkerózió.

A vér érintkezésbe kerül a plakk belsejében lévő thrombogen lipidmaggal, amely részben kiürül, és a plakkban, majd annak felületén thrombocyta-dús thrombus formálódik. A vérrög által okozott áramlászavar következtében instabil angina, vagy szívizominfarctus alakul ki. A részleges vagy teljes elzáródást okozó thrombus részeire eshet szét és a distalis koszorúérbe embolizál. Ilyenkor a beteg panasza megszűnhet mindaddig, amíg újabb áramlászavart okozó thrombus nem képződik. Ez a ciklikus áramláscsökkenés áll az instabil anginás beteg nyugalmi, visszatérő, nitroglycerinre alig szűnő anginái hátterében. Az embolisatiót és így közvetett módon a plakkrepedést a biokémiai jelzők, troponin T vagy I megjelenésével ellenőrizhetjük.

Az érösszehúzódás fontos tényezője lehet az ACS-nak, részben elsődlegesen (l. Prinzmetal-angina), részben pedig a plakk repedésétől distalisabb koszorúér szakaszon, ahol az aktivált thrombocytákból felszabaduló thromboxan A2 és szerotonin okoz spasmust, és tovább rontja a keringést.

A tartós és végleges elzáródás során az eret szervült thrombus zárja el. A Q-infarctushoz vezető teljes elzáródás az esetek mintegy felében néhány nap múlva spontán megszűnik, a plakkrepedés felszínén szervült thrombus figyelhető meg, majd a sérülést endothel fedi be. A megrepedés felszíne csak lassan, 6–8 hét alatt veszíti el thrombogenitását.

Szívizomelhaláshoz két mechanizmus vezet:

1. A plakkrepedésen növekvő és embolizáló thrombus darabjai a koszorúerek kis arterioláit eltömeszelik és így fokális micronecrosisok képződnek. A jelenséget a troponin pozitivitással tudjuk kimutatni.

2. A megrepedt plakk felszínén növekvő thrombus a vér áramlását átmenetileg vagy tartósan elzárja. Ilyenkor, ha nincsenek megfelelő collateralisok, mintegy 30 percen túli elzáródás esetén a szívizom elhal.

Egy epicardialis nagy koszorúérág elzáródása esetén az endocardium felől a epicardium felé keskenyedő ék alakot formáló területen indul meg az elhalás. A subendocardialis szívizomréteg a legsérülékenyebb, mert rossz a vérellátása. Az elhalás zónáját széles, mechanikus működésüket átmenetileg ugyan elvesztő, de elhalást nem szenvedő sejtek zónája övezi (stunned myocardium). A nem-Q szívizominfarctus esetek nagyobb részében a teljes elzáródás ideje nem haladja meg a 120 percet, a fájdalom-szindróma spontán, vagy orvosi beavatkozás hatására megszűnik és a koszorúér áramlása szabaddá válik. Ennyi idő alatt az elhalás „hullámfrontja” még nem éri el a subepicardialis réteget, a Q-hullám alapját képező elektromos ablak tehát nem alakul ki. 4–6 órán túli elzáródás esetén az elzárt arteria által ellátott területen kialakul a necrosis, ettől kezdve a visszafordíthatóság esélye csekély. A teljes elzáródás esetén a rendelkezésre álló „terápiás időablak” 4, maximum 6 órát enged meg a hatékony recanalisatiós beavatkozások számára. A recanalisatio során megmentett szívizom jórészt a nem elhalt sejtek zónába esik, ezért a mechanikus működés visszatérésére csak napok múlva számíthatunk.

Az instabil angina kórisméje

Kórelőzmény és fizikális vizsgálat

A szívizom-ischaemia okozta mellkasi fájdalomnak számos jellegzetessége van. Instabil anginára (IA) utal a nyugalmi, tartós mellkasi fájdalom, az új keletű „de novo” angina pectoris, a korábban enyhe effort angina súlyossá válása. Az instabilitás jelének tartjuk azt, ha a korábbi panaszok jellegében, erősségében, a megszűnés módjában értékelhető változás következik be. Hasonlóan az egyéb kórformákhoz (stabil angina pectoris, szívizominfarctus) nem ritka az sem, hogy a panaszok atípusosak, amelyek főleg idősekben, illetve diabetesben fordulnak elő.

Az instabil koszorúér szindrómának nincs jellegzetes fizikális lelete. Adatokat szolgáltathat azonban a fizikális vizsgálat egyéb betegségek felismeréséhez (pl. szerkezeti szívbetegség, pericarditis, pneumonia), illetve támpontot adhat a panaszok súlyosbodásáért felelős egyéb eltérések fennállásához (pl. súlyos anaemia, nem beállított hypertonia).

A mellkasi röntgenfelvétel a másodlagos okok felderítésében, a keringési elégtelenség kimutatásában is segítségünkre lehet.

EKG

Az EKG-vizsgálat a kórisme felállításában az egyik legfontosabb módszer. A panaszmentes időszakban készített felvétel elsősorban a korábbi időszakban lezajlott szívizominfarctus (patológiás Q-hullám) felismerését, illetve pericarditis fennállását valószínűsítheti (concordans ST-eleváció). Az ACS kórisméjét a panasz alatt változó EKG szinte bizonyossá teszi: ennek feltételei a két összetartozó elvezetésben észlelt ST-depresszió (≥ 1 mm), illetve T-hullám negativitás (≥ 1 mm). A mellkasi fájdalom során a mellkasi elvezetésekben észlelt mély, szimmetrikus negatív T-hullám ramus anterior descendens kritikus szűkületének egyik jele lehet. Esetenként a panasz megszűnésével az EKG-változás nem szűnik (stunned myocardium lehetséges jele). A mellkasi fájdalom esetén észlelt ST-eleváció a transmuralis ischaemia jele (Prinzmetal angina pectoris, szívizominfarctus). A mellkasi fájdalom az esetek egy részében nem jár EKG-változással, ilyenkor a panaszok extracardialis okának (gastrooesophagealis reflux, fekélybetegség stb.) tisztázása célszerű. A mellkasi fájdalom nélkül észlelt EKG-változás hátterében egyéb kórfolyamat is állhat (pl. stroke esetén észlelt aspecifikus ST-T-hullám változások).

Laboratóriumi kórisme

Kémiai laboratóriumi módszerekkel az egyidejűleg fennálló gyulladás, a kockázati tényezőkre utaló eltérés megerősítheti a koszorúér-betegség fennállásának gyanúját és segít a másodlagosan fellépett bizonytalanság kóreredetének tisztázásában (pl. anaemia). A tartósan fennálló ischaemia szöveti elhalást okoz, amely biokémiai módszerekkel kimutatható.

A szívizomelhalás biokémiai jellemzői

Troponin: háromfajta szerkezeti fehérje (troponin I, C, T), amelyek a vázizomzat és a szívizom myofilamentumaiban helyezkednek el és a kalcium által regulált aktin-miozin összehúzódásban vesznek részt. A szívizomban lévő troponinoknak a vázizomzatban lévő troponinoktól eltérő az aminosavszekvenciája, így a szívizomzatból származó troponin I és T teljes biztonsággal megkülönböztethető. A szívspecifikus troponin növekedett szintje szívizomsérülést (necrosist) jelent. A troponinszint növekedése 5-8 órával a sejtelhalás után kimutatható, és 7–14 napig észlelhető.

Mioglobin: a vázizomzatban és a szívizomban előforduló kis molekulatömegű protein. A szívizomelhalást követő rövid időn belül (2 h) már észlelhető a növekedése. Hátránya, hogy lényegesen kevésbé szívfajlagos, mint a troponin és a kóros szérumszint igen hamar normálissá válik (24 h). Ez a sorozatban végzett meghatározások értékelését megnehezíti. 4–8 órával a mellkasi fájdalmat követően a mioglobinvizsgálat negatív eredménye alkalmas a szívizomelhalás kizárására.

Kreatin-kináz (CK-MB aktivitás és tömeg): a troponinnál kevésbé érzékeny és kevésbé fajlagos vizsgálat. A szívizomelhalást követően 3-4 nappal az érték normálissá válik, így a sorozatban végzett meghatározás lehetővé teszi a szívizomsérülés esetleges késői kiterjedésének megítélését.

Halálozás és kórjóslat

A nem-Q hullámú infarctus (NSTEMI) rövid távú túlélése kedvezőbb a Q-hullámú infarctus (STEMI) túlélésénél. A kórházi elbocsátást követően nem-Q AMI és IA esetén gyakrabban fordul elő visszatérő refracter angina, reinfarctus és halálozás, mint a Q-infarctust túlélt betegekben. A korai és a késői kórjóslat gyógyszeres kezeléssel és revascularisatióval javítható. A korai szakban a legveszélyeztetettebb betegek egyszerű fizikális, kórelőzményi és EKG-jelek alapján, jó eséllyel megkülönböztethetők (4.18., 4.19. táblázat).

A NSTEMI kezelésének algoritmusa

Thrombocytaaggregáció-gátló (TAGG) kezelés

Az instabil angina (IA) kórtani háttere az érfalsérülés (pl. plakkrepedés) helyén kialakuló elzáródást nem okozó, thrombocytában gazdag vérrög. Az IA kezelésében a thrombocytaaggregáció-gátlóknak kiemelkedő szerepük van.

Az alapgyógyszer az aspirin (ASA), ami gátolja a ciklooxigenáz-1 és ezen keresztül tromboxán A2 szintézisét. A kezdeti dózis 175–325 mg, amit nem bélben oldódó formában, hanem rágótablettában kell adnunk. A legkisebb még hatékony fenntartó adag 75 mg, de 165 mg-nál nem kell nagyobb adagot alkalmaznunk a mellékhatások (pl. emésztőrendszeri vérzés) miatt. A thrombocytaaggregáció gátlása gyorsan alakul ki. A betegek 10–15%-a azonban allergia, intolerancia, pepticus fekély, haemophilia, aktív emésztőrendszeri vagy genitourinalis vérzés, malignus hypertonia miatt az aspirint nem tudja szedni. További 10–25%-ban aspirinkezelés ellenére sem alakul ki TAGG, azaz aspirinérzékenységről van szó.

A tienopyridinszármazékok (ticlopidin, clopidogrel) a thrombocytaaggregáció-gátlók új csoportja, hatásukat az ASA-tól függetlenül, az ADP-jelfogó irreverzibilis gátlásával fejtik ki. A teljes aggregáció gátlás kialakulása elhúzódó, 48 óra, ezért erre tekintettel kell lenni az IA és NSTEMI kezelésekor. A ticlopidin a stroke, MI, a stentelzáródás és a graft elzáródás megelőzésében hatékonyabb az aspirinnál. Lehetséges mellékhatásai elsősorban az emésztőrendszert érintik (dyspepsia, gyomortáji fájdalom, hányás, hasmenés) és az esetek mintegy 2–4%-ában neutropenia, illetve súlyos, azonnali plazmacserét igénylő thrombocytopaenia is kifejlődhet. Alternatív lehetőség a clopidogrel, amely az ASA-nál hatékonyabb és mellékhatás (pl. neutropenia) profilját tekintve is kedvezőbb, mint a ticlopidin. Az aggregációt gátló hatása a ticlopidinhez képest gyorsabb, 300 mg telítő adag beadása után 3-4 óra múlva már a thrombocytaaggregációt gátló hatása eléri az 50–60%-ot. A fenntartó kezelés napi adagja 75 mg.

Mivel az ASA és az ADP-jelfogó-antagonisták eltérő támadáspontúak, ezért párhuzamos alkalmazásuk fokozza a hatást. A párhuzamos kezelés már az első 24 órán belül 33%-os relatív kockázatcsökkenéshez vezet. Ez alapján az összetett (aspirin + clopidogrel) terápia a nem stabil angina pectoris elfogadott kezelésévé vált. Ez az összetétel a stentbeültetéssel végzett percutan koszorúér beavatkozás (PCI) kezelése. Az aspirin és a clopidogrel adása történhet a PCI előtt 2-3 nappal vagy ad hoc jelleggel, ha lassú telítésre nincs lehetőség (pl. akut MI). Ebben az esetben a beteg már az PCI után kap 600 mg clopidogrelt, amelyet 75 mg/nap dózissal folytatunk. Hasonlóan más tienopyridinszármazékhoz a clopidogrel növelheti a korai CABG-műtét vérzéses szövődményeinek a számát. Az aspirin mellé adott clopidogrel nem növeli számottevően a vérzések kockázatát.

4.20. táblázat - 4.18. táblázat. Teendők a stabil angina pectoris kezelésében

hypertonia kezelése

dohányzás elhagyása

diabetes kezelése

terheléses edzésprogram

lipidcsökkentő kezelés dokumentált vagy feltételezett koszorúér-betegségben, ha az LDI ≥ 3,35 mmol/l. Cél: LDL< 1,8 mmol/l

túlsúlyos betegek testsúlycsökkentése, különösen hypertonia, hyperlipidaemia vagy diabetes esetén


4.21. táblázat - 4.19. táblázat. Az instabil angina tüneteivel kórházba szállított betegek kockázatának megítélése

Nagy kockázat

Az alábbiak közül egy tünet jelenléte

Közepes kockázat

Nincs nagy kockázatot jelentő tünet, de valamelyik tünet az alábbiak közül jelen van

Kis kockázat

Nincs nagy vagy közepes kockázatot jelentő tünet, de az alábbiak egyike jelen lehet

> 20 perce, jelenleg is tartó fájdalom

> 20 percig tartó nyugalmi fájdalom, amely már megszűnt, de a koszorúérbetegség valószínűsége közepes vagy nagy

Az angina gyakoribbá válása

Tüdőoedema (feltehetőleg az ischaemia következtében)

> 20 percig tartó, nitroglycerinre szűnő nyugalmi fájdalom

Az angina súlyosbodik

Nyugalmi angina > 1 mm ST-depresszióval

Éjszakai angina

Az angina időtartama nő

Új vagy súlyosbodó mitralis regurgitatióra utaló zörejjel járó angina

Dinamikus T-hullámváltozással járó angina

Kisebb terhelés hatására kiváltható angina

Új, tüdőpangásra utaló zörejjel, vagy galopp hanggal járó angina

Új keletű, CCS III-IV. osztályú angina az elmúlt két héten belül, ha a koszorúér-betegség valószínűsége közepes vagy nagy

Új keletű angina (két hétnél régebben kezdődött, de két hónapon belül)

Hypotoniával járó angina

Kóros Q-hullámok, vagy > 1 mm ST-depresszió a nyugalmi EKG-n

65 évnél idősebb életkor

Változatlan vagy normális EKG


Nitrátkezelés

A nitrátok alkalmazása a leghatékonyabb tüneti beavatkozás instabil anginában. Ha rövid szünetekkel adott sublingualis nitroglycerin tbl. vagy spray, iv. béta-blokkoló kezelés (ha nincs ellenjavallat) nem szünteti meg a panaszokat, vagy a beteg szív- és érrendszeri szempontból fokozott kockázatú és nem hypotoniás, parenteralis nitroglycerin adására kell áttérnünk. A nitrátkezelés haszna nem mutatható ki egyértelműen a halálozás csökkentésében, de ellenjavallat kivételével (pl. sildenafil kezelés a megelőző 24 órában) jótékony hatása igazolt. A kezelést kis adaggal, 10 mcg/perccel kell kezdeni, majd fokozatosan 3–5 perces időtartamokban 10 mcg/perc adaggal, rezisztencia esetén 20 mcg/perccel növeljük a panaszok megszűnéséig, vagy amíg normotóniás betegnél a vérnyomás 110/80 Hgmm alá, vagy kezdetben hypertoniás betegnél a kiindulási érték 25%-ával csökken. A legnagyobb adag a 200 mcg/percet ne haladja meg. Ha a panaszok megszűnnek és nincs visszatérő ischaemia, 12–24 óra után transdermalis vagy oralis nitrátkezelésre kell áttérnünk. Ha folyamatos parenteralis adagolásakor ismét mellkasi panaszok jelentkeznek, adagemeléssel próbálkozhatunk. Nagy adagú vagy tartós (> 24 óra) parenteralis nitroglycerin-adagolás során a tolerancia elkerülésére rövid nitrátmentes periódusokat kell beiktatnunk. Ha a beteg állapota stabilizálható, transdermalis vagy oralis adagolásra kell áttérnünk.

Béta-receptor-blokkoló kezelés

A béta-receptor-blokkoló az ischaemiás szívbetegség szinte minden formájában, így akut koszorúér szindrómában is a kezelés egyik alappillére. A kezelést minél előbb el kell kezdenünk, fokozott kockázatú beteg vagy állandósult mellkasi panaszok esetén iv. formában, közepes vagy kis kockázat esetén elegendő az oralis forma. A béta-blokkolók előnyös hatásait elsősorban a tartós hatású, nem intrinsic sympathomimeticus hatású készítményekről bizonyították (metoprolol, atenolol). Csökkentik a szívizom oxigénfelhasználását és fokozzák a koszorúér-átáramlást, mivel nő a diastolés telődési idő. Ha nincs ellenjavallat, 5 mg metoprololt adunk lassan 1-2 perc alatt iv., amit maximálisan 15 mg-ig vagy addig folytatunk, amíg a pulzus 50–60/perc közé nem csökken. A legnagyobb adag vagy a célfrekvencia elérésekor a kezelést p. os folytatjuk úgy, hogy kb. 10–20 perccel az utolsó iv. adag beadása után 25–50 mg metoprololt adunk p.os, majd ezt követően 6 óránként kb. 48 óráig, majd fenntartó kezelésként 2×100 mg-mal folytatjuk.

Kalciumcsatorna-blokkoló kezelés

A kalciumcsatorna-blokkoló gyógyszerek közös tulajdonsága, hogy gátolják a kalcium beáramlását a szívizom- és a simaizomsejtekbe. Hatásukra venodilatio, a perifériás és a koszorúerek ellenállása csökken. Eltérően hatnak a szívizom összehúzódó képességére, a bal kamra működésére és az ingerképző, ingervezető rendszerre. A nifedipin és az amlodipin elsősorban a perifériás erekre hat és nem befolyásolja az AV- és a sinuscsomó működését. A verapamil és a diltiazem negatív inotrop hatású, lassítja az AV-vezetést és gátolja a sinuscsomó ingerületbejövetelét. Heterogén kémiai szerkezetük ellenére IA-ban egyaránt hatásosak, kivéve a rövid hatástartamú dihydropyridinszármazékokat, amelyek növelhetik a halálozást, ezért alkalmazásuk IA-ban ellenjavallt. A többi kalciumcsatorna-blokkoló alkalmazását ACS-ban csak nitrát és béta-receptor-blokkolók adása mellett is állandósult panaszok, béta-blokkoló intolerancia vagy ellenjavallat esetén, Prinzmetal típusú angina vagy hypertoniával szövődött IA esetén javasolják. Q-infarctusban adásuk, különösen ha a bal kamra összehúzódó képessége is károsodott, nem javasolt. Nem-Q infarctusban a diltiazem mind a halálozást, mind a visszatérő anginák számát csökkenti.

Antitrombinkezelés

A trombinnak kulcsszerepe van az alvadási kaszkádban. Antitrombin szerként a nem frakcionált heparint, a kis molekulatömegű heparinokat, a közvetlen antitombinokat használhatjuk.

A heparin különböző lánchosszúságú glükózaminoglikán láncok elegye. Antikoaguláns hatását az antitrombin III-hoz (AT III) kötődve fejti ki. Nagy affinitással kötődik a fehérjékhez és az endothelhez, ezért biohasznosulása csekély, kiválasztása is nagy egyéni változékonyságú. A hatékony antikoaguláns adagot egyénre szabottan kell megállapítanunk. Legtöbbször iv. bolus 60–70 E/ttkg (maximum 5000 E) után 12–15 E/ttkg/óra (max. 1000 E/óra) adásával érhető el az aktivált tromboplasztinidő (aPTI) 2–2,5×-es megnyúlása. Ma általánosan elfogadott a nem-frakcionált heparin alkalmazása az IA kezelésében. Hátránya, hogy gyakran okoz thrombocytopeniat (20–30%), ezért adásakor rendszeres aPTI- és thrombocytaszám-meghatározásra van szükség. A thrombocyták számának csökkenésekor a kezelést azonnal fel kell függesztenünk. Súlyos (< 100e) thrombocytopenia ritka (1-2%).

A kis molekulatömegű heparinok (LMWH) rövidebb és egységes molekulatömegű glükózaminoglikán láncokból állnak. Nem csupán a trombint, hanem a thrombocyták által termelt Xa-faktort is gátolják. Mivel kevésbé kötődnek a fehérjékhez és kiürítésük is állandó, ezért adagolásuk egyszerű, a beteg testsúlya szerint történhet. Hatásuk tartósabb, ezért naponta 2× subcutan injekció formájában adhatók, laboratóriumi ellenőrzésre nincs szükség. A tartós hatás és az antagonizálás nehézsége hátrányos lehet, különösen nem tervezett PCI és CABG-műtét esetén. Nem tisztázott a GP IIb/IIIa jelfogó antagonistákkal való együttadás biztonsága sem.

A hirudin közvetlen antitrombin. A közvetlen trombin gátlók hatékonyabbak a frakcionálatlan heparinnál. A hirudin a frakcionálatlan heparinhoz képest a kezelés tartama alatt kb. 20–25%-kal csökkenti az ischaemiás események és a revascularisatio gyakoriságát. Hirudin alkalmazásakor a vérzéses szövődmények gyakoribbak, mint heparin adásakor.

Thrombocyta IIb/IIIa jelfogó antagonisták

Minden thrombocyta felszínén megtalálható jelfogó, amelyek aktiválódás hatására megváltoznak, ami a fibrinogén kötődésének fokozódásához vezet. A fibrinogén kötődése az aggregációt fokozza. Ez a működés független az aggregációt előidéző ágenstől. GP IIb/IIIa jelfogó antagonisták mint „végső lépés” elfoglalják a fibrinogén kötő helyét és megakadályozzák az aggregáció kialakulását.

GP IIb/IIIa jelfogó antagonista elsősorban olyan betegek esetén jön szóba, akikben PCI történt, vagy a közeljövőben nem kizárt a PCI végzése. Adása nem javasolt kis kockázatú csoportban. Ha GP IIb/IIIa adására sor kerül, úgy ASA-val és heparinnal együtt adjuk. Ebben az esetben a heparin adagját csökkentjük (500–700 E/óra). LMWH-val történő együttadása még nem kellően tisztázott, ezért egyelőre kerülendő.

Gyulladáscsökkentés

A koszorúér-betegségben, az instabilitás kialakulásában a fokális gyulladás szerepe bizonyított. A gyulladás (akut, szubakut forma) szerepét igazolja, hogy az instabil angina és ST-eleváció nélküli infarctusos betegekben a növekedett CRP-szint rosszabb kórjóslatot jelez, mint a normális CRP. Az ok-okozati kapcsolat nem egyértelmű, és az antibiotikum-kezelés haszna a különböző vizsgálatokban eltérő. A rendelkezésre álló adatok alapján a gyulladáscsökkentő és antibiotikum-kezelés ebben a kórképben – egyéb tünetek és jelek nélkül – nem javallható.

Statinkezelés

A növekedett LDL-koleszterint és összkoleszterint csökkentő statinok a zsíranyagcserére gyakorolt hatásuk mellett csökkentik az instabil plakk lipidtaralmát, és nem fajlagos gyulladáscsökkentő hatásúak. Hosszú távon csökkentik a halálozást.

Invazív kórisme

Stabil IA/NSTEMI-ban a korai invazív stratégia alkalmas a szív- és érrendszeri kockázat felbecsülésére, mivel a koronarográfia jelenleg az egyetlen módszer, amellyel tisztázni tudjuk a koszorúér anatómiáját. A betegek 10–15%-ánál nem találunk eltérést, megközelítőleg 20%-uk háromér-betegség, főtörzs-szűkület és csökkent bal kamra működés miatt szívsebészeti kezelésre szorul. A betegek fennmaradó részében az ischaemia kialakulásáért felelős ún. culprit laesio percutan revascularisatiója csökkenti a kórházi kezelések számát és az antianginás gyógyszerek mennyiségét. A koronarográfia lehet azonnali vagy halasztott (24–48 óra). A korai angiográfia mellett szól az, hogy az említett három csoport azonnal elkülöníthető és megfelelő módon kezelhető. A halasztott angiográfia előnye, hogy a PCI időpontjában, rendszerint 24–48 órával a tünetek kezdete után hatékony antithromboticus/antithrombocyta hatás alakul ki.

Koszorúérfestés instabil angina pectorisban

A koszorúérfestés ellenjavallata IA-ban

Abszolút ellenjavallat nincs. Relatív ellenjavallata, amelyek miatt a koszorúérfestés elhalasztása megfontolandó a következő: súlyos keringési elégtelenség (tüdőoedema), súlyos tachyarrhythmia, vagy vezetési zavar, rendezetlen elektrolit-háztartás (hypokalaemia), rendezetlen hematológiai status (anaemia, leukocytosis, agranulocytosis, thrombocytopenia), digitalis-mérgezés, nem kezelt hypertensio, súlyos hypotonia, lázas, intercurrens betegségek, túlérzékenység kontrasztanyagra, súlyos veseműködési zavar vagy anuria, véralvadás gátló kezelés (INR > 2,5), haemorrhagiás diathesis és terhesség, aorta billentyű endocarditis, a beteg együttműködésének hiánya, ha a beteg a végleges beavatkozást (PTCA, ACBG, billentyűműtét) elutasítja, akut stroke, súlyos társbetegség, amely az életkilátásokat rontja és a beavatkozások kockázatát fokozza.

A koszorúérfestés javallata

IA/NSTEMI-ben korai invazív stratégia részeként és/vagy nagy kockázatú instabil anginás betegekben:

• visszatérő, intenzív kezelés ellenére jelentkező nyugalmi, vagy kis terhelésre jelentkező mellkasi fájdalom/ ischaemia;

• magas TnT vagy TnI;

• új keletű vagy feltételezhetően új ST-depresszió, visszatérő angina/ischaemia, ha szívelégtelenség, galoppritmus, tüdőoedema, új vagy súlyosbodó mitralis regurgitatio tüneteivel jár;

• ha a terheléses vizsgálatok nagy kockázatra utalnak;

• csökkent balkamra-működés (EF < 40%);

• hemodinamikai bizonytalansággal vagy nyugalmi hypotoniával járó angina;

• tartós kamrai tachycardia;

• PCI után hat hónapon belül, ha tünetmentes;

• előző CABG-műtét, ha tünetmentes.

Revascularisatiós kezelés (PCI, illetve CABG) javallatai

• Instabil anginában revascularisatio PCI-vel és CABG-vel;

• jelentős bal koszorúér főtörzs-szűkület esetén CABG a választandó megoldás;

• háromér-betegségben, kiváltképp a bal kamra megromlott működése mellett CABG választandó. Az élettartamban mutatkozó nyereség kifejezettebb csökkent balkamra-működés (EF < 50%) esetén;

• kétér-betegségben proximalis RDA szűkület esetén CABG részesítendő előnyben;

• egy- vagy kétér-betegségben, ha nincs proximalis RDA-szűkület, de a terheléses próbák nagy kockázatra utalnak, PCI vagy CABG;

• PCI választható többér-betegségben is, ha a koszorúér anatómiája megfelelő, a bal kamra működése megtartott, és diabetes mellitus nem áll fenn.

A PCI eredményessége

A koszorúér-plasztika az esetek 90–95%-ában technikailag sikeresen elvégezhető. Az eredmény a kezelendő szűkület anatómiájától is függ. A proximalis, körkörös, thrombust, meszesedést nem tartalmazó, körülírt szűkületek kezelhetők legkönnyebben (A típusú szűkület), míg a hosszú, kanyargós éren levő, distalis, szöglettörésben, elágazódásban kialakult, thrombust, meszet tartalmazó szűkületek (C típusú szűkület) tágítása nehezebb feladat. A teljes elzáródással járó koszorúér-betegség kezelése PCI-vel különösen nehéz.

Gyógyszeres kezelés PCI alatt

Thrombocytaaggregáció-gátlás (TAGG) feltétlenül szükséges. A leggyakrabban használt TAGG szer az aspirin. Stentbeültetés esetén a thrombocytaaggregáció gátlását aspirin és clopidogrel együttes adásával tesszük teljesebbé. Szövődményes esetben, dissectio vagy intracoronariás thrombosis esetén intravénásan adható glycoprotein IIb/IIIa blokkoló (abciximab, eptifibatide, tirofiban) alkalmazása mind a megelőzésben, mind a már bekövetkezett szövődmények elhárításában jó eredményű. A tirofiban 20–25%-kal, az abciximab és az eptifibatide 40–50%-kal csökkenti a PCI során és után fellépő súlyos szövődmények előfordulási arányát. Az akut koszorúérszindróma revascularisatiós kezelésében az elsődleges szerep a PCI-é. A beavatkozás 80–90%-ban stentbeültetéssel fejeződik be, és ezért lényeges a betegek előkészítése. A TAGG szerek közül az aspirin, a clopidogrel hatása gyorsan (órákon belül) kialakul. Ticlopidin alkalmazása esetén néhány nappal korábban kell elkezdeni a kezelést, mert a ticlopidin hatása kb. 3-4 nap alatt válik teljessé.

A thrombocytaaggregáció gátlása mellett antitrombinkezelésre is szükség van, amelyet 100–120 E/kg heparin adásával érhetünk el. Egyidejű GP IIb/IIIa adás esetén 70 E/kg heparin is elegendő. Elhúzódó beavatkozás esetén a PTI, illetve az aktivált alvadási idő (Activated Clotting Time = ACT) ellenőrzése mellett újabb heparin adagolásra van szükség. A kis molekulatömegű heparinok alkalmazása PCI-ben terjedőben van.

A reaktív koszorúérspasmus megelőzésére sublingualis nitroglycerint, iv. nitroglycerininfúziót (0,5–2 mg/óra), is alkalmazhatunk. Már bekövetkezett spasmus esetén intracoronariás nitroglycerin, verapamil, nifedipin vagy papaverin alkalmazható. Intracoronariás thrombosis esetén intravénás (bolus + fenntartó infúzió) GP IIb/IIIa receptor-blokkoló mellett thrombolyticumokat szelektíven (intracoronariasan) és intravénásan is adhatunk.

A TAGG-kezelést hosszú távon fenntartjuk, a spasmusok kivédésére Ca-csatorna-blokkoló és tartós nitrátkezeléssel egészítjük ki.

Revascularisatio aortacoronariás bypassműtéttel

Az aortocoronariás bypass graft (ACBG) műtét alkalmas az élet meghosszabbítására számos klinikai-anatómiai alakzat esetén. A beavatkozás célja az élet meghosszabbításán kívül az életminőség javítása. Egyes szívsebészeti vizsgálatok eredménye szerint az akut állapotban végzett szívsebészeti beavatkozások halálozása nagyobb, mint a beteg stabilizálása után végzett beavatkozás esetén.

A CABG műtét javasolt instabil anginában/nem-Q infarctusban a következő esetekben: Jelentős bal koszorúér főtörzs-szűkület; a ramus descendens anterior és a ramus circumflexus egyidejűleg fennálló proximalis, jelentős (> 70%) szűkülete; maximális gyógyszeres kezelés ellenére fennálló ischaemia eseteiben.

CABG műtét mérlegelendő a következő esetekben: Proximalis RDA-szűkület egy- vagy két-érbetegségben; sikertelen PTCA; PCI-t követően a revascularisatio biztosítása.

További javallatok: tartósan, folyamatosan fennálló ischaemia, fenyegető elzáródás, ha nagy kiterjedésű a veszélyeztetett szívizom, vagy konzervatív kezelés ellenére is folyamatos a hemodinamikai bizonytalanság.

Kezelés a kórházi elbocsátás után

Az akut fázis NSTEMI/IA-ban kb. 2 hónapra tehető (plakk passziváció), utána már az MI előfordulása, a hirtelen halál kockázata jelentősen csökken. Ezt követően a klinikai lefolyás már megegyezik a krónikus stabil angina pectorisban észleltekkel.

Gyógyszeres kezelés. Ha a kórházi kezelés alatt nem történt PCI, az antianginás gyógyszeres kezelést a kórházi elbocsátás után is folytatnunk kell. Ha mellkasi fájdalom lép fel, ami 2-3 percnél tovább tart, fontos az azonnali nyugalom biztosítása. Ha a fájdalom nem szűnik, sublingualis NTG tabletta alkalmazása szükséges. Ha a panasz 15–20 percen belül spontán vagy sublingualis tabletta bevételére sem szűnik, tanácsos azonnal orvosi segítséget igénybe vennünk. Ha a mellkasi fájdalom megjelenési formája megváltozik (egyre súlyosabban, gyakori, kis megterhelésre vagy nyugalomban is jelentkező postinfarctusos angina) sürgős szakorvosi vélemény kérés indokolt.

ASA 75–165 mg/nap ha nincs ellenjavallat, lipidcsökkentő és koleszterinszegény diéta, ha az LDL-szint (> 1,8 mmol/l). ACE-gátló rutinszerűen is javasolt (szöveti, pleiotrop hatás), különösen ha a EF < 40% alatt van, vagy ha hypertonia vagy diabetes mellitus is fennáll.

ST-hullám-elevációval járó szívizominfarctus (STEMI)

Elhúzódó szívizom ischaemia következtében kialakuló cardiomyocyta elhalás. Zajló szívizominfarctusról van szó, ha a jellegzetes klinikai tünetek mellett az EKG-n

• ST-eleváció látható V1-3-ban ≥ 0,2 mV, a többi elvezetésben ≥ 0,1 mV. ST-elevációs infarctus (STEMI) rendszerint Q-hullám kialakulásával jár, patológiailag transmuralis és echokardiográfiával igazolt akinesis és a kamrafal elvékonyodása jellemzi.

• STE nélkül ST-depresszió (STD) vagy T-hullám-eltérések az ún. nem STE-vel járó szívizominfarctusban (NSTEMI) rendszerint nem alakul ki Q-hullám, patológiailag nem transmuralis és az echocardiográfia többnyire csak helyi hypokinesist, esetleg átmeneti akinesist mutat, de az érintett fal később sem vékonyodik el (4.20. táblázat).

4.22. táblázat - 4.20. táblázat. A nem ST-elevációs szívizominfarctus (NSTEMI) kezelésének algoritmusa

STD/T hullám inverzió AMI gyanúja

heparin + aspirin + clopidogrel visszatérő angina: nitrát

antitrombin: LMWH fokozott kockázat

béta-blokkoló-kezelés nélküli vagy inadekvát adaggal kezelt betegek

állandósult tünetek megfelelő adagú béta-blokkolót vagy béta-blokkolót nem toleráló betegeknek

megfelelő béta-blokád

kalciumantagonista

a klinikai status vizsgálata

fokozott kockázatú beteg

visszatérő ischaemia

csökkent balkamra-működés

kiterjedt EKG-eltérések

4. korábbi MI

stabil klinikai állapot

koszorúérfestés:

Az anatómiai viszonyok alkalmasak a revascularisatióra?

igen

nem

további kórházi megfigyelés, stressz teszt eredménye

revascularisatio (PTCA, CABG)

gyógyszeres kezelés


Klinikailag a már kialakult STEMI igazoltnak tekintendő, ha V1-3-ban Q-hullám alakult ki, vagy I, II, aVL, aVF, V4, 5 és V6 elvezetésekben a Q-hullám szélesebb mint > 0,03 sec. A szívizomkárosodás jelenleg alkalmazható legfajlagosabb és legérzékenyebb jele a növekedett szérumtroponinszint. Alternatív lehetőség a CK-MB tömeg meghatározása, amely kevésbé szívfajlagos, de fajlagosabban jelzi az irreverzibilis izomsejtkárosodást.

Kóreredet, kórok

Az STEMI hátterében a koszorúérátáramlás hirtelen csökkenése áll, ami az esetek kétharmadában vulnerabilis plakkmegrepedés következménye, amit kezdetben vérlemezkében gazdag ún. fehérthrombus, majd fibrin keresztkötések révén ún. vörösthrombus kialakulása kísér, és vasospasmus súlyosbíthat. STEMI-ben a thrombus tartós, teljes elzáródást okoz. Ezzel szemben NSTEMI-ben a koronarográfiánál csak részleges áramláscsökkenést okozó szűkület látható, vagy collateralisok biztosítják a nutritív vérellátást.

A szívizom a teljes elzáródást követő kb. 10–15 perces ischaemia után kezd elhalni. Ha nincs anterográd vagy collateralis áramlás, a subendocardium felől a subepicardium felé terjed. A gyors reperfúzió vagy a collateralisok jelenléte csökkentheti a veszélyeztetett szívizom nagyságát. Ha szubkritikus, de állandó áramlás van, ez kitolhatja a teljes reperfúzió időablakát. A plakkmegrepedését követő thrombosis, spontán fibrinolysis és érszűkület dinamikusan változó állapot, amely intermittáló érelzáródásához, majd a thrombus feloldódásához, esetleg distalis microembolisatióhoz vezethet. Ez utóbbi megakadályozhatja a sikeres szívizom reperfúziót (4.47a-b ábra).

4.47. a. ábra. Extenzív anterior STEMI EKG-képe (a) és koronarográfiás lelete (b)

4.47. b. ábra.

Az azonnali gyógyszeres kezelés

Mellkasi fájdalom esetén, ha a beteg korábban aspirint nem szedett, 160–325 mg aspirin rágótabletta (vagy gyors felszívódású ún. nem bélben oldódó készítmény) adása javasolt. A STEMI kórisméjének felállításához fontos a 12-elvezetéses EKG rögzítése. A szállítás során gondoskodni kell a beteg vitális paramétereinek ellenőrzéséről, szabad véna biztosításáról és fel kell készülnünk az újraélesztésre és szükség esetén az elektromos defibrilláció elvégzésére. Ha a beteg cardiogen shockos állapotban van és 75 év alatti, ha a fibrinolysis ellenjavalt és 90 percen belül elérhető a hemodinamikai központ, akkor célszerű elsődleges ellátó hely helyett azonnal, oda szállítatni a beteget. Helyszíni thrombolysis csak a thrombolysisban jártas orvos jelenléte, illetve 90 percet meghaladó szállítási idő esetén jön szóba.

Gyógyszeres kezelés a koszorúérőrzőben

Elsődleges az ágynyugalom biztosítása, 12-elvezetéses EKG készítése, monitorozás.

Azonnal alkalmazott az oxigénkezelés: az első 4–6 órában rutinszerűen, tovább csak akkor, ha SaO2 < 90% vagy egyéb ok (pl. keringési elégtelenség) is fennáll.

Fájdalomcsillapítás: A fájdalom megszüntetése és a szorongás csökkentésére morphin (morphinum-HCL 2–5 mg minden 5–30 percben ha szükséges), bizonyos esetekben az összadag igen nagy. A kábító hatású fájdalomcsillapító alkalmazása annak központi hatása miatt is elengedhetetlen. Morphin alapanyagú fájdalomcsillapítók hypotoniát okoznak, fokozzák a vagus tónust, ezen keresztül bradycardiához és légzésdepresszióhoz vezetnek. Ilyen tünet elhárítására a beteget Trendelenburg-helyzetbe kell helyeznünk, megfelelő térfogatpótlásról kell gondoskodnunk, illetve bradycardia esetén atropin adandó. Atropin előnyös a morphin hányinger, hányást elősegítő hatásának a kivédésére. A morphin hatás felfüggesztésére iv. N-allyl-normorphin (naloxon 0,2–0,4 mg) javasolt.

Nitrát: A mellkasi fájdalom csökkentésére sublingualis nitroglycerint alkalmazunk 5 perces időtartamokban a fájdalom megszűnéséig legfeljebb 3 alkalommal, feltéve, ha a systolés vérnyomás ≥ 90 Hgmm, pulzus > 50 és < 110/perc. Ha a fájdalom nem szűnik, különösen anterior MI, visszatérő ischaemia, systolés vérnyomás-emelkedés és/vagy pangásos szívelégtelenség eseteiben, nitrát perfúzort kell alkalmazni. Jobb kamrai infarctusban nitrát adása ellenjavallt.

Aspirin: Aspirin (ASA) rutinszerűen, rágótabletta formájában 160–325 mg, kivéve aspirintúlérzékenység, intolerantia vagy súlyos mellékhatás esetén. Ebben az esetben clopidogrel adandó (300 mg telítő adag után 75 mg/nap).

Atropin: Tüneteket okozó sinusbradycardia – inferior MI-ben I-II. fokú AV-blokkban – különösen, ha hypotonia, ischaemia, gyakori VES-k társulnak hozzá – atropin javítja az AV-vezetést, növeli a sinuscsomó frekvenciáját. III. fokú AV-blokkban, ha a blokk helye az AV-csomóban van (keskeny QRS-sel járó III. fokú AV-blokk) adása szükséges lehet, az AV-vezetést javítja.

ST-elevációval és/vagy frissen kialakult bal Tawara-szár-blokkal járó szívizominfarctus (STEMI) kezelése: Mivel a bal Tawara-szár-blokk a heveny szívizominfarctus jeleit elfedheti, a bizonyíthatóan (korábbi EKG), vagy feltehetően (típusos klinikai tünetek és biokémiai jelzők) friss bal Tawara-szár-blokk esetekben STEMI feltételek szerint kell eljárnunk.

Thrombolyticus kezelés

A thrombolyticus kezelés javallatai

• Akut szívinfarctus gyanúja, ha legalább két összetartozó elvezetésben > 0,1mV ST-eleváció látszik, illetve az ST-szakaszt friss vagy új keletű bal Tawara-szár-blokk miatt nem lehet értékelni a tünetek kezdetétől számított 12 órán belül.

• A klinikai tünetek kezdete után 12–24 órával, de csak abban az esetben, ha a mellkasi panaszok és az ST-eleváció változatlanul fennállnak.

A thrombolyticus (fibrinolyticus) kezelés előnyös hatású 100–180 Hgmm-es systolés vérnyomásérték között független a nemtől, a diabetestől. A kezelés több haszonnal jár anterior infarctusban, alacsony vérnyomásérték (< 100 Hgmm) vagy szaporább szívfrekvencia (> 100/perc) esetén. Bár a halálozást csökkentő hatása kisebb 75 év feletti korcsoportban, az abszolút haszon így is 10 megmentett élet/1000 kezelt beteg. A korai kezelés a legelőnyösebb, így a legnagyobb haszon 2-3 órán belül észlelhető, majd ezt követően egyre csökken és 12 óra után már nem mutatható ki a halálozás csökkenése. Thrombolysis választandó, ha a beteget olyan első ellátó helyre szállítják, ahol 90 percen belül nincs elérhető, tapasztalt, nagyforgalmú hemodinamikai központ. Ilyen esetben a thrombolysist halasztott koronarográfia (24-72 óra) és szükség szerint percutan beavatkozás (PCI) követi.

A thrombolysis abszolút és relatív ellenjavallatai

Abszolút ellenjavallatai:

• ismert szerkezeti agyi érsérülés (pl. arteriovenosus malformatio);

• vérzéses stroke (korábban bármikor);

• ishaemiás eredetű stroke 3 hónapon belül (kivéve < 3 órán belül);

• ismert rosszindulatú cerebralis laesio (elsődleges vagy áttétes);

• zárt fejsérülés vagy arcsérülés 3 hónapon belül;

• aktív belső vérzés (kivéve menstruáció);

• aortadissectio gyanúja.

Relatív ellenjavallatai:

• súlyos, a felvételkor nem befolyásolható vérnyomásemelkedés (> 180/110 Hgmm), vagy ha a beteg kórelőzményében súlyos, hosszú ideje fennálló kezelt vagy kezeletlen hypertonia van;

• ischaemiás stroke > 3 hónapon túl, demencia vagy ismert intracranialis, az ellenjavallatok körébe nem tartozó malformatio;

• nem elnyomható helyen végzett vénapunctio (v. subclavia);

• tartós vagy sérülést okozó cardiopulmonalis újraélesztés;

• friss trauma 2–4 héten belül, koponyasérüléssel, műtét (< 3 hét);

• szemfenéki vagy más intrabulbaris vérzéssel kísért szemfenéki megbetegedés (pl. haemorrhagiás diabetes retinopathia);

• antikoaguláns-kezelés (INR > 2-3), haemorrhagiás diathesis;

• sztreptokinázallergia (urokináz, vagy r-tPA /altepláz/ adható);

• terhesség;

• aktív pepticus fekély;

• megelőző sztreptokináz- vagy APSAC-kezelés (5 nap-2 év), ez esetben az újabb thrombolyticus kezelés tPA-val vagy urokinázzal végezhető.

Ma a legelfogadottabb thrombolyticus stratégia a r-TPA (altepláz) iv. heparinnal kiegészítve, amely a koponyaűri vérzések kisfokú növekedése árán jelentősen javítja a koszorúérarteria 90 perces átjárhatóságát (4.21. táblázat). Új fejlesztésű a TNL szöveti plazminogén aktivátor (TNK-tPA) és a lanotepláz, amelyet elsősorban bolus formájú adagolása miatt tartanak ígéretesnek.

4.23. táblázat - 4.21. táblázat. A fibrinolyticus szerek összehasonlítása

Sztreptiokináz

Anistrepláz

Altepláz

Retepláz

Adag

1,5MU/1 óra

30 mg/5 perc

100 mg/90 p

10 U × 2/20 p

Bolusban adható

+

+

Antigenitás

+

+

Allergizáló hatás (hypotonia)

+

+

Szisztémás fibrincsökkenés

Kifejezett

Kifejezett

Közepes

Enyhe

90 p IRA (infarct releated artery)

~50

~65

~75

~75

patencia (%)*

TIMI 3 flow**

32

43

54

60

Halálozás (%)

7,3

10,5

7,2

7,5

Költségek

+

++++

++++

++++


* Az infarctushoz tartozó artéria átjárhatóságának helyreállítása a lysis elkezdését követő 90. percben.

** A koszorúér érintett szakaszától distalisan is ugyanolyan mértékű és intenzitású a kontrasztanyag áramlása, mint attól proximalisan, vagy az ép ágban.

A thrombolyticus kezelés stroke kockázata

A thrombolysis kismértékben, de kimutathatóan növeli a stroke kockázatot (1000 kezelt betegre 3,6 stroke esemény, ami főként az első napon kifejezettebb). A koponyaűri vérzésre hajlamosító tényezők: női nem, az idős kor (65 év felett), kisebb testsúly (70 kg alatt), a beteg felvételekor mért hypertoniája, és az altepláz alkalmazása. Legkevesebb koponyaűri vérzés a heparin nélkül adagolt sztreptokináz adása során észlelhető.

Thrombolysis mellékhatásai és elhárításuk lehetőségei

Hypotonia: Gyakori, rövid ideig tart és beavatkozás nélkül megszűnik, de ritkán a kezelés megszakításának indoka is lehet. Sztreptokináz (SK) adásakor gyakoribb, mint tPA adásakor (4,3% vs. 6,8%).

Vérzés: Nagyobb, transzfúziót igénylő vérzés (kb. 0,5%) esetén a kezelést félbe kell szakítanunk, majd cryoprecipitatum és/vagy friss fagyasztott plazma adható. Kisebb vérzések (punctiós nyílások, sebek) kb. 3-4%-ban fordulnak elő, a kezelés megszakítása rendszerint elegendő.

Antitest titer: Az előző sztreptokináz vagy APSAC adás után kismértékben fokozott neutralizáló antitest titer alakulhat ki, ami akár 1 évig is fokozott maradhat, ezért az 5. naptól 12–24 hónapon belül a sztreptokináz ismétlése nem javasolt.

Allergia: Súlyos anaphylaxiás rosszullét a kezelt betegek kb. 0,1%-ában fordul elő. Fellépésekor a szteptokináz infúziót azonnal meg kell szakítanunk, iv. szteroid és adrenalin adása szükséges. Enyhe allergiás reakció esetén (hidegrázás, láz) szteroid és/vagy antihisztamin adása javasolt. Profilaxisra nincs szükség.

Intervenciós beavatkozás: Thrombolyticus kezelés nem ellenjavallja, vérzések gyakrabban fordulnak elő. Ha invazív beavatkozásra van szükség, célszerű ezt a fibrinogén, V. és VIII. faktor szintjének helyreállása után elvégezni (esetleg friss fagyasztott plazma, vagy teljes vér adása után).

Elsődleges percutan transluminalis koszorúér angioplastica (PTCA, PCI) javallatai

• Ha a 12-elvezetéses EKG-n új, legalább két összetartozó elvezetésben, a J-pontól számítva V1-3-ban 0,2 mV, illetve minden más elvezetésben 0,1 mV STE vagy új keletű (vagy eddig nem ismert) bal Tawara-szár-blokk van jelen;

• ha a panaszok kezdetétől számítva 12 óra még nem telt el (kivéve állandósult ischaemia);

• ha reperfúzióban jártas team és megfelelően felszerelt laboratórium áll rendelkezésre, ahol évente legalább 200 PCI-t végeznek (gyakorlott operátor > 75 PCI/év legalább 3 éven keresztül);

• cardiogen shockban, ha a beteg < 75 év, az infarctus kezdetétől kevesebb mint 36 óra és a shock kezdetétől kevesebb mint 18 óra telt el;

• elsődleges PCI a mellkasi fájdalom kezdete után 12–24 között is elvégzendő, ha állandósult hemodinamikai, vagy elektromos instabilitás, súlyos szívelégtelenség vagy állandósult ischaemia áll fenn, vagy a fibrinolysis ellenjavallt.

Elsődleges PCI nem javasolt

• ha a beavatkozás az infarctust okozó értől csak távolabbi területen végezhető el;

• 12 órán túl, ha nincs ischaemiára jellegzetes tünet.

A heveny ST-elevációval járó szívizominfarctus percutan koszorúér intervenciós kezelése

Dr. Préda István

Az 1990-es évektől egyre inkább tért hódított a heveny szívinfarctus kezelésében a szívkatéterezés segítségével végzett koszorúér-tágítás (PCI). Számos nemzetközi vizsgálat igazolta, hogy a heveny szívinfarctus legjobb és végleges ellátása PCI-vel érhető el (4.48. ábra).

4.48. ábra. A heveny szívinfarctus miatti kórházi halálozás változása az elmúlt évtizedekben

A heveny szívizominfarctus kezelésében a PCI előnyösebb a thrombolysisnél (korai halálozás: PCI/thrombolysis; 7/9%, késői halálozás: 9/13%) A thrombolysissel kezelt betegek körében több az agyvérzés, az újabb infarctus, illetve az újbóli katéterezések száma.

A 12 órán belül fellépett heveny STEMI korszerű kezelése

A klinikai tapasztalatok szerint a heveny szívizominfarctusban az elsődleges percutan koszorúér beavatkozás (pPCI) hatékonyabb módszer a vérrögoldásnál. A beteg szállításával járó késés azonban felemészti a két módszer között észlelt halálozási különbséget, ha a szállítás 90 percnél tovább tart. Kilencven perc késés a 3 óránál frissebb, 120 perc késés pedig a 3 és 12 óra közötti esetekben az az idő-ablak, amikor az azonnal megkezdett vérrögoldó kezelés helyett a katéterezésre szállítás még javasolható. A különböző intézeti ajánlásokban egyaránt megtalálhatóak az elsődleges PCI, a vérrögoldással segített PCI, a nem katéteres centrumba érkező beteg vérrögoldó kezelése, majd későbbi időpontban történő PCI. Az elsődleges PCI nehéz és összetett beavatkozás, amelyhez gyakorlott személyzet, megfelelő logisztika és eszközök kellenek.

A hazai 2005-ös adatok szerint a szívizominfarctus miatti összes halálozás thrombolyticus kezeléssel 18%, PCI-vel pedig 6,9% volt. Figyelembe véve a különböző járulékos tényezőket is (PCI centrumok száma, távolsága, úthálózat, mentésügy stb.) 12 órán belül a heveny szívizominfarctus választandó kezelése az elsődleges PCI.

A hazai betegszállítás időszakos nehézségei (pl. helikopteres éjszakai szállítás) azonban még néha korlátozhatják a PCI elvégzését. Ezért STEMI-ben helyszíni vagy kórházi thrombolysisre még a következőkben sor kerülhet: a) ha a beteg visszautasítja a szívkatéteres beavatkozást, b) ha a regionálisan illetékes szívkatéteres (PCI) központ technikai okok miatt nem tudja fogadni a beteget, c) ha a PCI központ különböző okok miatt 90 percen belül nem érhető el.

A STEMI gyógyszeres kezelése az első 24 órában

Nitrátok: A nitrátok az egy héten belüli, a korai halálozást csökkentik. Az iv. alkalmazott nitroglycerin csökkenti az elhalt terület nagyságát, javul a bal kamra működése, csökken a kamrafibrilláció kialakulásának gyakorisága. A nitroglycerin kezdő adagja 12,5–20 µg bolus, majd 10–20 µg/perc, amit 5–10 percenként 5–10 µg/perc sebességgel emelve addig folytatunk, amíg a klinikai tünetek megszűnnek vagy normotenzív betegekben a vérnyomás 10%-kal, hypertoniás betegekben a kiindulási érték 30%-ával vagy a szívfrekvencia > 10/perccel nő (hemodinamikai monitorozás esetén a pulmonalis végdiastolés nyomás 10–30%-kal csökken). A dózisnak nincs abszolút felső határa, de 200 µg/min felett a hypotonia veszélye nő. Adása közben váratlan hypotonia fellépte a szívizom-ischaemia rosszabbodását okozhatja. 24 órát meghaladó folyamatos nitroglycerininfúzió tolerancia kialakulásához vezet, ezért az infúzió időtartama a 24–48 órát ne haladja meg. Tünetmentes, hemodinamikailag stabil beteg rutinszerű, hosszú távú nitrátkezelése nem javasolt.

Aspirin: Rutinszerűen minden betegnek adunk, ha nincs ellenjavallata, napi 175–325 mg, majd napi > 75 mg adagban.

Antikoaguláns és thrombocytaaggregáció-gátló kezelés: Antikoaguláns kezelés célja az infarctus akut szakaszában:

• a mélyvénás thrombosis és a pulmonalis embolia megelőzése;

• az artériás embolisatio kivédése;

• az infarctus kiterjedésének és az ismétlődő infarctusok számának a csökkentése;

• a korai újraelzáródás megelőzése és a halálozás csökkentése.

Az alsó végtag mélyvénás trombosisának előfordulási arányát, különösen nagy kiterjedésű infarctusban, 17–38%-ra becsülik. 3 hónapon belüli gyakori reinfarctus is arra utal, hogy az infarctus után hypercoagulabilitas alakul ki. A mélyvénás thrombosis többnyire a heveny infarctus korai szakában (> 50% 3 napon belül) jelentkezik, gyakoriságát növelheti nagy kiterjedésű, pangásos szívelégtelenség, shock, elhúzódó immobilizáció, időskor (> 70 év). A murális thrombusok gyakorisága kb. 20%, ami nagy kiterjedésű anterior infarctusban elérheti a 60%-os arányt. Artériás embolisatiók gyakorisága 2–6% között váltakozik. Reinfarctus vagy az infarctus kiterjedése leggyakrabban az első 10 napon jelentkezik, rendszerint (> 85%) ugyanabban a területben, ami a spontán recanalizálódó ér új elzáródására utal. A thrombolyticus kezelés, különösen az ún. nem szelektív fibrinolyticumok adása után (sztreptokináz, anistrepláz, urokináz) szisztémás fibrinolyticus állapot kialakulásához vezet, ezért a heparin adását elegendő a thromolyticus kezelés befejezése után 3-4 órával elkezdenünk, és bolus adására nincs szükség (1000 IU/óra). Ennek alternatívája lehet a sztreptokinázkezelés után 4 órával elkezdett, napi kétszer adott 12 500 IU. sc. Ca-heparin.

Teljes dózisú heparinkezelés javasolható (aPTI a normális kontroll 1,5–2,0-szerese):

• PCI vagy sebészi revascularisatio után;

• r-tPA-val történt fibrinolysist követően;

• nem frakcionált heparin sc. (2×7500 U), vagy LMWH (enoxaparin 2×1 mg/kg) adása, ha nem történt fibrinolysis;

• cardioembolia szempontjából fokozott kockázatú beteg (kiterjedt vagy elülső fali MI, pitvarfibrilláció, korábbi embolia vagy ismert bal kamra thrombus) esetében, elsősorban nem frakcionált iv. heparinnal;

• egyéni mérlegelés alapján, ha a beteg szívembolia szempontjából csökkent kockázatú és nem részesült szelektív fibrinolyticus kezelésben.

A kezelést a mobilizálásig kell folytatnunk, ennél hoszszabb ideig csak akkor, ha nagy kiterjedésű, anterior, csúcsi infarctus, balkamra-elégtelenség, jelentősen csökkent globális balkamra-működés, bal kamrai aneurysma, bal kamra üregi thrombus, nagyvérköri artériás embolisatio, tartós pitvari fibrilláció, alsó végtagi mélyvénás thrombosis, tüdőembolia is jelen van. A heparinról kumarinra való áttérés 5 napos kumarin-heparin átfedéssel javasolt. INR célérték: 2,0–3,0 között.

Béta-adrenerg-blokkoló: Korai, az első néhány órában adott iv. béta-blokkoló kezelés célja az infarctus kiterjedésének és korai szövődményeinek megelőzése. Negatív inotrop hatásánál fogva csökkenti a szívizom oxigénigényét, a frekvenciát és a vérnyomást, a diastolés periódus nyújtásával segíti a koszorúérátáramlást. Béta-adrenerg-blokkoló kezelést kell alkalmazni minden MI-ben, lehetőleg a panaszok kezdetétől számított 12 órán belül, ha nem ellenjavallt, függetlenül attól, hogy történt-e PCI vagy thrombolysis. Különösen előnyös állandósult vagy visszatérő mellkasi panaszok, tachyarrhythmia (pl. rapid kamrafrekvenciával járó pitvari fibrilláció) és nem-Q MI esetében. Előnyös az ultrarövid hatástartamú esmolol (Breviblock) adása, mert hatása 1-2 perc alatt kifejlődik és az iv. adás felfüggesztése után 20–30 perccel kiürül.

ACE-gátló: A szívizominfarctus első 24 óráját követően már kimutatható a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) aktivációja, az angiotenzin-II plazma szintjének emelkedése, ami növeli a noradrenalinszintet. Az infarctus területében a fal elvékonyodik, amelyet a szívüregek tágulata, majd a megmaradó szívizom hypertrophiája követ. A bal kamra progresszív kitágulása a bal kamra systolés működésének csökkenéséhez és szívelégtelenség kialakulásához vezet. A szívizominfarctuson átesett betegek mintegy 15–30%-ában gyógyszeres kezelés nélkül szívelégtelenség fejlődik ki és ezen betegek fele 5 éven belül meghal. Az ACE-gátló kezelés csökkenti a halálozást és a megbetegedést. Különösen fontos az ACE-gátló kezelés bal kamra kóros működésében (EF < 40%), bal kamra elégtelenség, kiterjedt anterior elhelyezkedésű MI eseteiben.

Diuretikus kezelés: Szívizominfarctus és szívelégtelenség esetén az ACE-gátló és béta-receptor-blokkoló kezelés mellett, ha pangásos tünetek észlelhetők, a kacsdiuretikumok (saluretikumok) jelentik az első kombinációs lépést. Csökkentik az extracelluláris káliumszintet, intracelluláris káliumhiányt okozhatnak, ez fokozza a kamrai arrhythmiák kialakulásának valószínűségét, ezért az extracelluláris (szérum) K+-szint gondos ellenőrzése indokolt.

Antialdoszteron-kezelés: Az aldoszteron kompetitív antagonistája az epleronon (napi 25–50 mg) heveny szivizominfactust követő decompensatiós tünetcsoportban jelentős mértékben (15%-ban) javítja a betegek 2,5 éves túlélését, csökken az életveszélyes arrhythmiák és a hirtelen halál gyakorisága.

Kalciumcsatorna-blokkoló: Az akut szakban alkalmazott Ca++-csatorna-blokkolók sem a halálozás, sem az infarctus nagysága, sem az újabb infarctus gyakoriságában nem bizonyultak hatásosnak. Ezt részben a dihydropyridinek kedvezőtlen mellékhatásaival (reflex tachycardia, oxigénigény növekedése), a diltiazem és a verapamil esetében a negatív inotrop hatással és a gyakori sinoatrialis és atrioventricularis blokk felléptével magyarázzák. Nem-Q MI-ban a diltiazem csökkentette az újabb infarctus gyakoriságát.

Magnézium: Rutinszerű alkalmazása nem javasolt, de dokumentált hypomagnesiemia és hypokalaemia esetén, különösen ha a beteg a MI-t megelőzően diuretikus kezelésben részesült, vagy „torsades de pointes” arrhythmia fejlődik ki, megnyúlt QT-távolsággal, akkor iv. 1–2 g adható. Thrombolysisre alkalmatlan betegek esetén csökkenti a betegek halálozását.

Digitalis: Válogatott esetekben (pitvari fibrilláció vagy ACEI és diuretikus kezelés ellenére is fennálló szívelégtelenség) adható. Kis dózisú digoxin (< 0,8 µg/ml) adásával a betegek túlélési eredményei jobbak, mint a korábban alkalmazott napi 0,9–1,6 µg/ml adag mellett.

A STEMI szövődményeinek kezelése

Jobb kamrai infarctus

A jobb kamrai érintettség az inferior infarctusok felében mutatható ki, de csak 10–15%-ban okoz hemodinamikai eltérést. Jobb kamrai infarctus esetén nagyobb a halálozás (25–30%), ezért törekednünk kell a reperfúzióra. A jobb kamrai infarctus klinikai jeleit (hypotensio, tiszta tüdők, növekedett vena jugularis nyomás) keresnünk kell minden akut inferior infarctus esetén. Az EKG-n a jobb oldali mellkasi V4-5-6. elvezetésekben észlelt > 1 mm ST-eleváció utal jobb kamrai infarctusra. Echokardiográfia a jobb kamra tágulatát, kóros kamrai és pitvari septummozgást mutathat. A kezelés fő elemei:

• A jobb kamrai előterhelés fenntartása: folyadékbevitel (fiziológiás só), nitrátok és diuretikumok kerülése, AV-szinkronitás lehetőség szerinti fenntartása (atropinra nem reagáló, szimptómás nagy fokú AV-blokk esetén AV szekvenciális ritmusszabályozó-kezelés), hemodinamikailag jelentős supraventricularis tachycardia azonnali cardioversiója.

• A jobb kamra utóterhelésének csökkentése: vasodilatator (nitroprussid natrium, hydralazin), ACE-gátló, intraaorticus ballonpumpa.

• Ha a folyadékterápia után elégtelen a perctérfogat növekedése, dobutamin adása indokolt.

4.24. táblázat - 4.22. táblázat. Az infarctus hemodinamikai szakaszai és kezelési lehetőségeik

Hemodinamikai szakasz

Klinikai kép

Jobb pitvar Hgmm

PWP Hgmm

Szívindex l/min/m 2

Kezelés

Hyperdynamiás állapot

sinustachycardia, RR emelkedett

0–5

≤ 12

≥ 3,0

béta-adrenerg receptorblokkoló

Balkamra-elégtelenség

enyhe

fulladás, hypoxaemia, pangás a tüdő felett

0–5

18–23

>2,5

O2, diuretikum

közepesen súlyos

6–10

≥ 24

≤ 2,5

O2, diuretikum

nitroglycerin v. nitroprussid iv.

súlyos

6–10

≥ 24

≤ 1,8

diuretikum és/vagy nitroglycerin vagy nitroprussid iv., PEEP, IABP

Hypotonia

perifériás hypoperfusio,

0–5

≤ 18

≤ 1,8

térfogatpótlás iv.

Hypovolaemia

alacsony RR

Jobb kamrai MI

10–20

≤ 18

≤ 1,8

térfogatpótlás iv., dopamin és/vagy dobutamin

Normális SVR

tüdőpangás, normális perifériás keringés

0–5

> 18

1,9–2,5

dobutamin és/vagy dopamin

Cardiogen shock

fulladás, collapsus

5–15

≥ 24

≤ 1,8

dopamin, dobutamin, noradrenalin, diureticum, IABP, PCI, PEEP


Rövidítések: PWP = vena pulmonalis nyomás; SVR = szisztémás vascularis rezisztencia, IABP = intraaorticus ballonpumpa; PEEP = pozitív végexspirációs nyomású lélegeztetés; PCI = percutan koszorúér intervenció

Visszatérő mellkasi fájdalom

Az infarctus után visszatérő mellkasi fájdalom leggyakoribb okai az ischaemia és a pericarditis. Az elkülönítőkórisme legfontosabb eleme a fájdalom alatt készített EKG. Teendők: pericarditis esetén nagyobb adag (akár 4–6 óránként 650 mg) aspirin, és echokardiográfiás ellenőrzés a pericardialis folyadék megítélésére. Ischaemia gyanú esetén béta-receptor-blokkoló; szükség szerint a nitroglicerin ismételt vénás adása. Visszatérő ST-eleváció esetén ismételt lysis, illetve sürgős koronarográfia mérlegelése. Az akut infarctus miatt felvett betegek 1–4%-ában kamrarepedés áll a visszatérő mellkasi fájdalom hátterében.

Balkamra-elégtelenség

Akut infarctus során a pumpaműködés elégtelenségét a filiformis pulzus, rossz perifériás keringés (hűvös, cyanoticus végtagok), szűkült tudatállapot, oliguria, alacsony vérnyomás, változó fokú tüdőpangás jellemzi. A kezelést a bal oldali töltőnyomás, perctérfogat és szisztémás artériás vérnyomás értékek alapján választhatjuk meg (Swan–Ganz-katéter, intraartériás nyomásmérés).

Cardiogen shock

Az akut infarctushoz társuló hemodinamikailag instabil állapotok, illetve cardiogen shockállapot esetén a Swan– Ganz-katéter elkülönítő diagnosztikus segítséget nyújthat. Alkalmazása javasolható: az infarctus során fellépő mechanikai szövődmények; interventricularis sövényátfúródás (VSD), papillaris izomszakadás, esetleg pericardialis tamponád) esetén. Mérlegelendő: súlyos vagy fokozódó szívelégtelenség vagy pulmonalis pangás, cardiogen shock vagy fokozódó hypotensio eseteiben (4.20. táblázat).

Gyógyszeres kezeléssel nem befolyásolható esetekben intraaorticus ballonpumpa (IABP) megfontolandó. Az IABP kezelés során a bal kamra utóterhelésének csökkentése (a ballon gyors leengedése a végdiastoléban) a legfontosabb mechanizmus. Az IABP csökkenti a szívizomzat oxigénigényét és fenntartja vagy növeli a koszorúéráramlást. Cardiogen shock esetén, ha a gyógyszeres lehetőségek kimerültek, az angiográfia és revascularisatio elvégzéséig a beteget IABP-val célszerű stabilizálni. Javasolt az IABP használata a kamrai sövény átfúródása (VSD), vagy mitralis visszaáramlás esetén a korai műtéti megoldásig.

Ritmuszavarok

Pitvarfibrilláció

Akut infarctusos betegek 10–16%-ában jelentkezhet pitvarfibrilláció, elsősorban az első 24 órában. Gyakoribb idősebb korban, nagy kiterjedésű infarctusban, anterior elhelyezkedés esetén, kamrai ritmuszavarok, AV-blokk, pitvari infarctus (inferior infarctus, a jobb koszorúér proximalis elzáródásával), illetve pericarditis esetében. A pitvarfibrilláció mellett gyakoribb szisztémás embolisatio az esetek felében az első kórházi napon, és az esetek 90%-ában négy napon belül alakul ki, ezért megelőző heparin adása indokolt. Hemodinamikai bizonytalanság esetén azonnali cardioversio végzendő, szükség szerinti rövid anaesthesiában 100 J (majd 200-300-360 J) energiával.

Ha a beteg hemodinamikailag stabil és súlyos tüdőbetegsége nincs, a kamrafrekvencia csökkentésének leghatékonyabb módja béta-blokkoló vénás adása (metoprolol: 2,5–5 mg összesen 15 mg-ig 10–15 perc alatt). A béta-blokkoló felfüggesztendő, ha a kezelési célt elértük, vagy a systolés vérnyomás 100 alá, a szívfrekvencia 50/perc alá csökken. Az akut infarctus és pitvarfibrilláció esetén iv. digoxin is adható (8–15 µg/kg), először a dózis fele, majd négy órán belül a másik fele. A szívfrekvenciát lassító hatás 1,5–2 óra múlva mutatkozik. Ha a béta-blokkoló ellenjavallt vagy hatástalan, iv. verapamil (5–10 mg 2 perc alatt, majd 30 perc múlva ismétlés), vagy diltiazem (20 mg/ 2perc, majd 10 mg/ó fenntartó infúzió, hatástalanság esetén 25 mg/2 perc adása 15 perc múlva) is adható.

Kamrai tachycardia/kamrafibrilláció

Kamrafibrilláció esetén azonnali 200, majd 200–300, majd 360 Joule aszinkrón DC shock szükséges. Elsődleges kamrafibrilláció leggyakrabban az infarctus első 4 órájában lép fel (3–5%). 48 órán túl késői (másodlagos) kamrafibrillációról van szó. Az elsődleges kamrafibrilláció nagyobb kórházi halálozással jár, de nem befolyásolja a kórházi elbocsátást követő hosszú távú halálozást. Tartós, vagy hemodinamikai bizonytalanságot okozó polimorf kamrai tachycardia ugyanúgy kezelendő, mint a kamrafibrilláció. Hemodinamikai következményekkel járó (angina, pulmonalis oedema vagy hypotensio) tartós, monomorf kamrai tachycardia esetén szinkronizált DC shock (100 J, majd emelkedő energiával) indokolt. Ha a ritmuszavar stabil hemodinamikai állapottal jár és a kamrafrekvencia nem haladja meg a 150/percet, a következő gyógyszeres kezelés kísérelhető meg:

• Lidocain 1–1,5 mg/kg bolus, maximum 3 mg/kg, majd 2–4 mg/perc fenntartó infúzió.

• Procainamid 20–30 mg/perc telítő (12–17 mg/kg) majd 1-3mg/perc fenntartó infúzió.

• Amiodaron: 150 mg 10 perc alatt, majd 1mg/perc 6 órán át, amelyet 0,5 mg/perc fenntartó infúzió követ.

Ha a ritmuszavar megszűnt, az antiarrhythmiás kezelést infúzióban vagy perfúzorral legfeljebb 6–24 óráig folytatjuk. A gyógyszeres kezeléssel nem befolyásolható polimorf kamrai tachycardia esetén a szívizom-ischaemia agresszív csökkentésére kell törekednünk (béta-blokkoló, IABP, sürgős PCI, CABG). Amiodaron ebben az esetben is hatásos lehet (150 mg iv. 10 perc alatt, majd 1 mg/perc hat órán át, 0,5 mg/perc fenntartó adaggal folytatva).

Akcelerált idioventricularis ritmus (az AMI első 12 órájában, illetve reperfúzió esetén gyakori) nem növeli a kamrafibrilláció gyakoriságát, a kamrai tachycardia célzott kezelése nem szükséges.

Béta-blokkoló szerek rutin alkalmazása csökkenti a korai kamrafibrilláció esélyét. A hypokalaemia és a hypomagnesiaemia arrythmogen kockázati tényezőnek tekinthető, ezért a szérumkáliumszintet 4,0 meq/l, a magnéziumszintet 2,0 meq/l feletti értéken célszerű tartani.

Bradyarrhythmiák

Sinusbradycardia akut szívinfarctusok 30–40%-ában fordul elő, különösen az inferior infarctus első órájában és a jobb koszorúér reperfúziója során a vagus tónus fokozódásával jár együtt.

Atrioventricularis blokk az akut MI 6–14%-ában jelentkezik. Fokozottabb kórházi halálozással jár, de a hosszú távú túlélést lényegesen nem befolyásolja. Az intraventricularis vezetési zavar az akut MI 10–20%-ában fordul elő. Az AV-blokkal és intraventricularis vezetési zavarral együtt járó nagyobb halálozást a kiterjedtebb szívizomvesztés okozza. Az AV-blokk kórjóslatát az infarctus helye (anterior/inferior), a blokk szintje (intranodalis/infranodalis), a pótritmus és a hemodinamikai következmények befolyásolják.

A kezelés atropin, ha sinusbradycardia perifériás hypoperfusióval és alacsony perctérfogattal, hypotensióval, ischaemiával, vagy gyakori kamrai extrasystolékkal, kamrai pótritmussal jár. Atropinnal csökkentjük a paraszimpatikus tónust, ami a kamrafibrilláció megelőzésében, illetve az infarctus kiterjedésének csökkentésében fontos. Az adagolást 0,5 mg-gal célszerű kezdenünk, a minimálisan hatékony szívfrekvenciáig, maximum 2,0 mg-ig. Atropin nem javasolt infranodalis AV-blokk (általában AMI széles QRS pótritmussal), vagy tünetmentes sinusbradycardia esetén.

Ideiglenes szívritmus-szabályozó (pacemaker)-kezelés

Az újabb, transcutan ingerlésre alkalmas készülékek lehetővé teszik a készenléti szívritmus-szabályozó-kezelés javallatának bővítését olyan betegekben, akiknek aktuálisan szívritmus-szabályozó-kezelésre nincs szükségük, és az AV-blokk kialakulásának kockázata kisebb (30% alatt). A transcutan pacemaker-ingerlés kellemetlen, fájdalmas, különösen hosszabb időn keresztül, emiatt szerepe profilaktikus, illetve a vénás szívritmus-szabályozó-ingerlés bevezetéséig átmeneti jellegű.

Transcutan vagy profilaktikus szívritmus-szabályozó javallatai

• sinusbradycardia (50/perc) hypotensióval (systolés vérnyomás 80 Hgmm alatt) – átmeneti PM;

• Mobitz II. AV-blokk – átmeneti PM;

• III. fokú AV-blokk – átmeneti PM;

• kétoldali szárblokk (alternáló szárblokk, vagy jobb Tawara-szár-blokk (JTSzB) és alternáló bal mellső hemiblokk/bal posterior hemiblokk (BAH /BPH) a kialakulás idejétől függetlenül – megelőző PM-beültetést indokol;

• friss, vagy nem meghatározható időben kialakult Tawara-szár-blokk (TSzB), BTSzB és (BAH) alternálva, vagy JTSzB és (BPH) alternálása – megelőző PM-beültetést javalt;

• jobb vagy bal Tawara-szár-blokk és I. fokú AV-blokk esetében szintén megelőző PM-beültetés javasolt.

Ideiglenes transzvénás szívritmus-szabályozó (pacemaker)-ingerlés javallatai

• tünetekkel járó bradycardia (sinusbradycardia és Mobitz I. AV-blokk);

• kétoldali szárblokk (alternáló Tawara-szár-blokk, vagy JTSzB és alternáló BAH/BPH);

• friss vagy ismeretlen korú bifascicularis blokk (JTSzB és BAH vagy BPH, vagy BTSzB és I. AV-blokk);

• Mobitz II. AV-blokk;

• megfontolandó folyamatosan fennálló kamrai tachycardia esetén pitvari vagy kamrai felülvezérelt szívritmus-szabályozó-ingerlés céljából, valamint visszatérő sinus szünetek (> 3 sec.) esetén.

Az infarctust követően a végleges szívritmus-szabályozó (pacemaker)-beültetés a következő esetekben javasolt:

Teljes AV-blokk; II. fokú AV-blokk bilateralis szárblokkal, átmeneti II-III. fokú AV-blokk és szárblokk, illetve tüneteket okozó AV-blokk esetén.

Szívsebészeti beavatkozások STEMI-ben

Sürgős aortocoronariás bypass graft (ACBG) műtét indokolt:

• sikertelen thrombolyticus kezelés/PCI után, 4–6 órán belül, ha a koszorúerek sebészi beavatkozásra alkalmasak és az ischaemiás fájdalom vagy hemodinamikai bizonytalanság továbbra is fennáll;

• akut infarctusban tartós vagy visszatérő ischaemiában, ha az gyógyszeres kezeléssel nem befolyásolható, a koszorúér-rendszer katéterterápiára alkalmatlan, de sebészi beavatkozásra alkalmas;

• postinfarctusos interventricularis sövényátfúródás és infarctushoz társuló papillaris izomszakadás, és kialakult heveny mitralis elégtelenség eseteiben;

• cardiogen shock válogatott eseteiben a PCI alternatívájaként.

A STEMI mechanikus szövődményeiAz akut szívinfarctushoz társuló mechanikus szövődmények az infarctust követő első héten belül alakulnak ki. Ezek a következő lehetnek:

Papillaris izomszakadás. A ruptura által létrehozott akut mitralis regurgitatio gyógyszeres kezeléssel 24 órán belül 75%-os halálozással jár. A mitralis műbillentyű sürgős beültetése fokozott halálozású (27–55%), de mind az összhalálozás, mind a pumpaműködés javulása kedvezőbb, mint a gyógyszeres kezelés eredménye. A műtétet a hypoperfusio, további szívizomvesztés vagy szervkárosodás és következményes halálozás megelőzésére minél hamarabb el kell végeznünk.

Postinfarctusos kamrai sövényhiány (VSD). Gyakoribb előfordulását jelezték thrombolysisen átesett betegekben. A sürgős sebészi beavatkozás nemcsak a tüdőoedemás vagy cardiogen shockos betegekben, hanem stabil esetekben is indokolt. Ennek patofiziológiája az, hogy a sövényátfúródást állandóan érő nyíróerők és a tovaterjedő szöveti necrosis következtében a megrepedés okozta sövényhiány továbbterjed és heveny keringés-összeomlást okoz.

Bal kamrai szabad fali megrepedés. A bal kamra szabad fal ruptura mellkasi fájdalom, az EKG-n ST-T változás és gyors keringés-összeomlás, majd elektromechanikus disszociáció képében jelentkezik. A megrepedés előfordulásának két csúcsa van: 24 órán belül, illetve a 4–7. nap között. A megrepedés kialakulásának megelőzésében fontos a korai sikeres koszorúér-reperfusio és a collateralis keringés fenntartása/létrehozása. A megrepedés kialakulása gyakoribb: első infarctus, korábbi angina hiánya, idős kor, női nem, anterior infarctus esetén. Késői, a fájdalom kezdetétől számítva több mint 14 órával kezdeményezett thrombolysis is növeli a megrepedés esélyét. Az echokardiográfiával észlelt pseudoaneurysma megrepedést valószínűsít. Tamponád esetén pericardiocentesis, folyadékpótlás és sürgős sebészi beavatkozás életmentő lehet. Ha az állapot a pericardium letapadása miatt stabilizálódik, az ideális műtéti időpont az AMI után 4–6 hét.

A heveny szívizominfarctus kockázatbecslésének algoritmusát, valamint a konzervatív és invazív beavatkozások megválasztásának javasolt sorrendjét mutatja a 4.49. ábra.

4.49. ábra. A heveny szívizominfarctus kockázatbecslésének, a konzervatív és invazív beavatkozások megválasztásának algoritmusa

Korai koszorúérfestés javallatai a következők:

• elsődleges PTCA-ra nem került ST-elevációval vagy szárblokkal jelentkező infarctusos betegek;

• cardiogen shock, tartós hemodinamikai bizonytalanság esetén, vagy nagy kiterjedésű, anterior elhelyezkedésű, a klinikai tünetek alapján eredménytelenül lysált infarctusban;

• minden revascularisatióra alkalmas betegben (függetlenül attól, hogy thrombolysisben részesült vagy sem);

• a bal kamra systolés működészavara esetén (mérlegelhető), mint járulékos tényező a szívelégtelenség kezelésében.

A kórházi elbocsátás után a kezelési javaslat a következő: életmódváltozás, a dohányzás elhagyása, zsír- és koleszterinszegény diéta, mérsékelt erősségű rendszeres fizikai aktivitás. Gyógyszeres kezelés: aspirin (> 80 mg/nap) vagy clopidogrel, ACE-inhibitor, béta-blokkoló, ha nem ellenjavallt, valamint hatékony lipidcsökkentés (célérték: LDL-koleszterin < 1,8 mmol/l).

Percutan katéteres beavatkozások a szívgyógyászati klinikai gyakorlatban

Dr. Keltai Mátyás

Beavatkozások koszorúér-betegségben

A koszorúér-áramlás megszűnése néhány másodpercen belül működésbeli károsodást okoz. Előbb a diastolés, majd a systolés izomműködésben, később az EKG-n észlelünk változást, ezt követi az anginás fájdalom. Az áramlás tartós csökkenése irreverzibilis károsodást okoz. A koszorúér-áramlás helyreállítása megszünteti az ischaemia okozta működésbeli károsodást, megelőzheti az irreverzibilis elváltozások kialakulását. Ha nem teljes az elzáródás, akkor az gyakran nem okoz nyugalmi tünetet, de terhelés során fellép ischaemia. Az ischaemia megszüntetésére gyógyszeres beavatkozási lehetőségek mellett revascularisatiós eljárások állnak rendelkezésre; a szűkületek (elzáródások) megkerülése bypassműtét (ACBG = aortocoronariás bypass graft) segítségével, illetve a percutan koszorúér beavatkozással (PCI), történhet, amelynek során a szűkületet intraluminalisan szüntetjük meg. A revascularisatio módszerének kiválasztása a koszorúérfestés eredménye alapján történik. Előzetes tájékozódásra, jelentős koszorúér-betegség kizárására nem invazív vizsgálómódszerek (CT és MRI-angiográfia) is alkalmasak.

A koszorúérfestés során tisztázandó, hogy van-e szűkület a koszorúereken, ha igen, akkor az milyen mértékű, hol helyezkedik el. A térben mozgó, kontraháló, összehúzódás közben rotációs mozgást is végző szíven az egyes koszorúér-szakaszok mindegyike csak többirányú, nagy felvételi sebességű mozgókép-felvételekkel tisztázható. A koszorúérrendszer nagy tartalékokkal rendelkezik. Az átmérő 30–40 százalékát szűkítő plakk még nagy terhelés esetén sem okoz ischaemiás tüneteket. Az átmérő 50–60 százalékos szűkülése nyugalomban nem, de terhelés során már okozhat ischaemiát. Hosszú szakaszú szűkület, vagy egyazon éren mutatkozó többszörös szűkület már akkor is ischaemiát okoz, ha az egyes szűkületek mértéke nem éri el az 50 százalékos mértéket. Kvantitatív koszorúérfestéssel (számítógépes, automatikus kontúrkijelölés és mérés) is mérhető a szűkület mértéke. A kvantitatív koszorúérfestés segítségével az átmérőszűkület mértékén kívül jól mérhető a szűkület hossza és a legkisebb lumenátmérő is.

A koszorúér-áramlás mértékét a TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) áramlási skála segítségével osztályozhatjuk:

• TIMI 0: teljes elzáródás;

• TIMI 1: minimális anterográd telődés;

• TIMI 2: a distalis érpálya teljes egészében kitelődik, de benne az áramlás lassult, kevésbé intenzív;

• TIMI 3: akadálytalan, a többi koszorúérrel azonos intenzitású és sebességű telődés.

A koszorúérszűkület jelentőségét az ischaemia kiváltásában az is befolyásolja, hogy milyen collateralis rendszer alakult ki. Az elzáródás mögötti érszakasz collateralisokon keresztül részlegesen vagy teljesen telődhet. A collateralisokat az azonos oldali (homocoronariás collateralis), vagy az ellenoldali (intercoronariás collateralis) koszorúér táplálhatja.

A revascularisatio javallatai és ellenjavallatai

A revascularisatio javallatában a kiválasztás szempontjai a következők: klinikai kép, az ischaemia mértéke, az anatómiai helyzet, ezen belül az egyes laesiók jellemzői és a koszorúér-betegség kiterjedtsége.

A különböző klinikai kórképekben a revascularisatio javallata különböző:

Tünetmentes betegben is indokolt lehet a revascularisatio elvégzése, ha korábban hirtelen halál miatt sikeres újraélesztés történt, vagy a nem invazív kivizsgálás során veszélyes ritmuszavart; 30 mp-nél tovább tartó (sustained) monomorf kamrai tachycardiát, polimorf kamrai tachycardiát észleltek.

Stabil effort anginában akkor indokolt a revascularisatio, ha veszélyes ritmuszavart, vagy nagy kiterjedésű ischaemiát igazoltak a nem invazív vizsgálatok. Nem igazolható a stabil effort anginás betegek életkilátásainak meghosszabbítása revascularisatióval, de ha gyógyszeres kezeléssel nem lehet tünetmentessé tenni a betegeket, akkor a tünetek enyhítésére végezhetünk angioplasztikát (vagy bypassműtétet).

Instabil anginában és ST-eleváció nélküli akut szívizominfarctus (nemSTEMI) esetén a korai revascularisatio életmentő, infarctus előfordulást csökkentő hatású. A nem STEMI eseteiben akkor fokozott a kórkép kockázata, ha a mellkasi fájdalom tartós vagy visszatérő, az ischaemiás tünetek hemodinamikai zavarral (balszívfél-elégtelenség, galoppritmus, mitralis regurgitatio) társulnak, ha a necrosis jelző szintek (troponin, CK-MB) növekedettek, vagy ha a tünetek gyógyszeres kezelés ellenére visszatérnek. Ilyen esetekben a koszorúérfestés és a revascularisatio sürgős, 24 órán belül elvégzendő.

ST-elevációs akut szívizominfarctus (STEMI) revascularisatiós kezelésére két évtizedig a thrombolysist alkalmaztuk. Ennél eredményesebb az elsődleges PCI, ha azt időben, megfelelő felkészültségű központban elvégzik. Ez akkor javasolt, ha a panaszok jelentkezését követő 12 órán belül gyakorlott intervencionális szívgyógyászati központba kerül a beteg. Állandósult fájdalom esetén 12 órán túl is elvégezhető a koszorúérfestés és az elsődleges PCI. Az elsődleges angioplasztika abban az esetben is indokolt, ha a thrombolysis ellenjavallt. STEMI-ben csak az infarctust okozó ér (IRA = infarct related artery) angioplasztikáját végzik el. Postinfarctusos állapotban akkor szükséges a revascularisatio, ha spontán, vagy provokáció hatására ischaemiás tünetek jelentkeznek.

• Cardiogen shockban akkor indokolt a revascularisatio, ha a shock ST-elevációs AMI vagy új keletű bal Tawara-szár-blokk után jelentkezett és, ha a beavatkozás az AMI felléptét követő 36 órán, a shock kialakulását követő 18 órán belül elvégezhető, és a beteg életkora < 75 év.

A revascularisatio ellenjavallatai:

• nincs jelentős koszorúér-szűkület;

• egy- vagy kétér-betegségben, ha a tünetek enyhék, gyógyszeres kezelés kielégítő eredményű, a szűkület csak kis szívizomterület vérellátását veszélyezteti, nem invazív vizsgálatokkal ischaemia nem igazolható;

• a percutan koszorúér revascularisatio relatív ellenjavallatai: a véralvadási zavar, a diffúz érbetegség, a bal koszorúér főtörzs szűkülete, az utolsó megmaradt anterográd telődő éren történő beavatkozás.

Koszorúér bypass műtét

Revascularisatióra két módszer áll rendelkezésre; az ACBG műtét és a percutan koszorúér intervenció (PCI). A műtét lényege az, hogy megkerülő, többnyire vég-oldal anastomosist készítenek az aorta és a szűkület mögötti distalis koszorúér kiáramlási pálya között. Erre az arteria mammaria interna és a lábról eltávolított vena saphena magnából készült autológ vénák, esetleg egyéb artériák szolgálnak. A tartós eredmények az artériás graftok alkalmazása esetén jobbak. A szívmotor használata a műtét kockázatát fokozza, ezért világszerte törekszenek arra, hogy szívmotor nélkül, dobogó szíven, minél kisebb mellkasi behatolásból végezzék el a koszorúér áthidalását.

Angioplasztika

A PCI-t röntgensugár ellenőrzés mellett különleges radiológiai és fiziológiai eszközökkel felszerelt műtőkben végzik. A katéterkezelés eszközeit az arteria femoralisból, radialisból vagy brachialisból percutan, retrográd vezetik fel a koszorúér-szájadékhoz. A kezelni kívánt ér szájadékába pontosan illeszkedő, előre elkészített katétereket használnak, amelyek a szájadékba úgy illeszkednek, hogy azt ne zárják el teljesen. A dilatációs ballonhoz hígított kontrasztanyaggal töltött fecskendőt szájaztatnak, és a laesio formázását ennek segítségével végzik. A biztonság érdekében folyamatosan ellenőrzik az EKG-t, az artériás nyomást (a vezetőkatéter koszorúér-szájadékban levő lumenén át), és az egész rendszert légmentesen folyadékkal áramoltatják át. Ez csaprendszereken keresztül biztosítható. Az egyszer használatos eszközök összeállítását a 4.50. ábra mutatja.

A szűkületen mindenekelőtt a vékony vezetődrótnak kell áthatolni, ezen át vezethető a ballon, a stent és az egyéb diagnosztikus, illetve terápiás szonda.

4.50. ábra. Koszorúér-angioplasztika eszközeinek vázlatos rajza

Ha a vezetődrót áthatolt az eltérésen, akkor a vezetődrót mentén vezetik be a tágító ballont és a megfelelő helyen előtágítást végeznek. Ezután vezetik be a stenttel szerelt ballont és végzik el a stent telepítését 12 bar nyomással. Ez a nyomás biztosítja azt, hogy a stent teljesen kifeszüljön, az érfalhoz hézagmentesen illeszkedjen és az ép koszorúérszakasz átmérőjének megfelelő lument biztosítson.

A PCI sikerét az angiográfiás kép és a klinikum alapján ítéljük meg. Akkor beszélünk sikeres angiográfiás beavatkozásról, ha az átmérő összehasonlítása alapján mért maradék-szűkület nem éri el az 50%-ot, és akadálytalan áramlást látunk. Klinikai siker akkor állapítható meg, ha az angiográfiás szempontból sikeres beavatkozás után 30 napon belül nincs súlyos szövődmény (halál, infarctus, sürgős bypassműtét), és nem szükséges újabb revascularisatiós beavatkozás. Az angioplasztika kockázatát növeli az idős életkor, a női nem, a szívelégtelenség, a cardiogen shock, veseelégtelenség, az anatómiai tényezők közül pedig a thrombus jelenléte.

Adjuváns gyógyszeres kezelés

Az angioplasztika során thrombogen intracoronariás felszín keletkezik, amely nem megfelelő kezelés esetén thrombosishoz vezethet. Stentbeültetés után néhány nappal viszonylag gyakran fordul elő, ennek a kórképnek külön elnevezése van; subacut stent thrombosis. Megelőzésére mechanikusan nagy nyomású stenttelepítést végeznek, és gyógyszeresen több támadáspontú thrombocytaaggregációt gátló (TAGG) kezelés mellett trombingátló kezelésre is szükség van.

Az antitrombin hatás elérésére frakcionálatlan és kis molekulatömegű heparint, valamint hirudint is alkalmaznak. Összetett TAGG-kezelés mellett a heparin adagokat alacsonyan tartják, ezzel csökkenthető a vérzés veszélye. Az ischaemia megelőzésére rövid és tartós hatású nitrátszármazékokat, kalciumcsatorna-blokkolót, katéter által provokált spasmus esetén akár intracoronariasan is alkalmaznak. A béta-receptor-blokkoló preventív adása csökkenti a beavatkozás során fellépő szövődmények kockázatát.

Újra kialakult szűkület (restenosis) PCI után

Ballonos angioplasztika után néhány hónappal 30–40 százalékban alakul ki újra szűkület. A restenosis oka az érfal mélyebb rétegeinek sérülése miatt kialakuló reaktív simaizomsejt-szaporodás, és az adventitia megnyújtása után közvetlenül fellépő rugalmas visszahúzódás. Stentbeültetéssel végzett PCI után ez az arány kisebb, citosztatikum bevonatú stentek alkalmazása esetén pedig még kisebb (3–8 százalék). 6–12 hónappal a PCI után egészen ritka a restenosis. Tünetet okozó új szűkület kezelésére leggyakrabban ballonkatéteres tágítást vagy stentbeültetést alkalmaznak.

A revascularisatio módszerének megválasztása

A revascularisatio módszerének megválasztásában az egyik legfontosabb tényező az, hogy hány koszorúéren van betegség, és hogy milyen módszerrel érhető el a teljes revascularisatio. A bal koszorúér közös főtörzsének szűkülete külön megítélést igényel. Mivel a bal főtörzs a teljes szívizom több mint felét látja el vérrel, a főtörzsön végzett beavatkozás során jelentkező szövődmények súlyos következménnyel járnak. Ezért főtörzsszűkületben az angioplasztika nem javasolható, a revascularisatiót koszorúérműtéttel végzik. Kivételt jelentenek azok a betegek, akiknek valamelyik bal koszorúérága grafton keresztül kap vérellátást. Ezt „védett” főtörzsszűkületnek nevezzük, és ilyen helyzetben elvégezhető a főtörzs-angioplasztika is. Ha a bypassműtét ellenjavallt, akkor szintén PCI-vel végezhető el a főtörzsszűkület kezelése. Nagy kockázatú PCI esetén intraaorticus ballonpumpa védelemben végzik a beavatkozást.

Háromér-betegségben bypassműtéttel végzik a revascularisatiót. A klinikai vizsgálatok során szerzett tapasztalatok szerint bypassműtét során nagyobb arányban történik teljes revascularisatio és a műtét után ritkábban van szükség ismételt beavatkozásra, mintha PCI-vel kezelik a betegeket. Abban az esetben, ha valamely társbetegség miatt a beteg állapota az optimálisnak tekinthető műtéti megoldást nem teszi lehetővé, akkor elvégezhető a percutan többér-angioplasztika is. Az infarctus gyakoriságát és a halálozást tekintve nincs különbség a bypassműtét és a PCI között.

Kétér-betegségben mindkét revascularisatiós módszer választható. A citosztatikumot kibocsátó stentek bevezetése előtt azt javasolták, hogy ha a két beteg ér közül az egyik a ramus descendens proximalis szakasza, akkor előnyben kell részesíteni a bypassműtétet, minden más esetben pedig a PCI választandó.

Egyér-betegségben elsősorban PCI-vel indokolt a revascularisatio, de proximalis ramus descendens anterior szűkület esetén választható a bypassműtét is. A 4.23., 4.24. táblázat összefoglalja a revascularisatio módszerének kiválasztását többér-betegségben.

4.25. táblázat - 4.23. táblázat. A koszorúér-szűkületek megítélésének módszerei

Módszer

Technika

Sajátosság

Előny

Hátrány

Kvalitatív koronarográfia

Vizuális megítélés (határérték: átmérő 50%)

Általánosan hozzáférhető

Nem kell hozzá különleges felszerelés

Nagymértékben szubjektív oculostenoticus reflex

Kvantitatív koronarográfia (QCA)

Automatikus kontúrfelismerés és számítás (CAAS, CMS rendszerek)

Általánosan elterjedt, a legtöbb angiográfiás rendszerbe be van építve

Objektív, on-line vizsgálat közbenis jól alkalmazható

Csak a lument ábrázolja, az érfalat nem.

Kis erek esetén (< 1 mm) nem megbízható

Intracoronariás nyomásmérés (pressure wire)

Nyomásmérés a szűkülettől proximalisan és distalisan Maximális vasodilatatio alatt meghatározható a frakcionált flow reserve (FFR)

Ha az FFR <0,75, akkor a szűkület funkcionálisan jelentős

Objektív módszer.

Sokszorosan bizonyított, hogy a határérték-szűkületek megítélésében nélkülözhetetlen

Eszközigényes, drága.

Veszélye az intracoronariás manipuláció, a vasodilatatorok esetleges mellékhatásai

Intravascularis ultrahang

Az ér lumenét és falát körkörösen lehet ábrázolni intracoronariás UH-szondával

Nem csak az érlument, hanem a fal rétegeit, a meszesedést is ábrázolja

Pontosan látható, hogy a stent telepítése optimális volt-e

Eszközigényes, drága. Veszélye az intracoronariás manipuláció


A revascularisatio célja az életképes szívizom vérellátásának biztosítása. Vizsgálnunk kell azt, hogy a revascularisatióra kiszemelt ér életképes szívizmot lát-e el.

Angioplasztika során az eret és bennékét belülről, transluminalisan alkalmazott nagy nyomás segítségével formáljuk. Ballontágítás során az intima bereped, az adventitia megnyúlik, a dilatált plakk anyaga a médiába és az adventitiába nyomul. Az érfal megnyúlását rugalmas visszarendeződés követheti, az intima sérülése miatt fokozott helyi thrombosis hajlam alakul ki, az érfal simaizomsejtjeinek sértése pedig a simaizomsejtek proliferációját indítja meg. A stentek bevezetése az intervenciós szívgyógyászati gyakorlatba csökkentette az érfalsérülés következtében kialakuló dissectio kialakulásának kockázatát. (4.51. ábra).

4.51. ábra. Intracoronariásan telepített stent vázlatos képe. A stent nagy nyomással megtámasztja a kitágított érlument. A plakk anyaga szétnyomódott és kitágította a mediát és az adventitiát

A fémstentek bevezetésével – mivel az occlusiv dissectio veszélye elhárult – gyorsan terjedt az angioplasztika világszerte. A sürgős bypassműtétek iránti igény 1 százalék alá csökkent. Az ezredfordulón újabb lökést adott a percutan koszorúér intervenciónak a citosztatikus gyógyszerbevonatú stentek forgalomba kerülése. A sirolimus vagy paclitaxel bevonattal készülő stentek fémfelületére felvitt citosztatikum a telepítés helyén néhány hét-hónap alatt kioldódva helyileg gátolja a sejtosztódást és ezért 70–80 százalékkal csökken a restenosis veszélye. A citosztatikus gyógyszer azonban nemcsak a simaizomsejt szaporodását, hanem az endothelisatiót is gátolja, ezért a késői stentthrombosis veszélye fokozott, és ez legalább egy évig tartó kettős TAGG-kezelést igényel.

4.26. táblázat - 4.24. táblázat. A revascularisatiós eljárás megválasztásának szempontjai

ACBG-műtét

PCI

Háromér-betegség

Kétér-betegég

Szívelégtelenség

Megtartott balkamra-működés

Bal főtörzs betegség

Megfelelő anatómiai helyzet

Diffúz koszorúér-betegség

Nagy műtéti kockázat

Diabetes mellitus


ACBG = aorta-koszorúér bypass graft, PCI = percutan koszorúérbeavatkozás

A lumenbe domborodó elzáródást okozó plakkok kezelésére a ballontágításon és a stentkezelésen kívül egyéb módszereket is alkalmaztak. A direkcionális (DCA) és rotablatoros atherectomia, a distalis védőszűrők, a thrombusextrakció a vágóballon-kezelés is ismertté vált.

Invazív katéterdiagnosztikai módszerekkel ellenőrizni lehet az angioplasztika sikerét. Megnehezíti az objektív megítélést az, hogy a koszorúérfestéses képen csak a kontrasztanyaggal kitöltött lument látjuk, és nem lehetünk biztosak abban, hogy a kérdéses szakasz valóban ép-e.

Intracoronariás ultrahang (IVUS) -szonda segítségével láthatóvá tehetjük a lument, a koszorúérfal rétegeit és a plakkot. Ezzel a módszerrel ellenőrizhető az is, hogy a koszorúérbe telepített stent teljesen kifeszült-e. Segíthet az eltérés hosszúságának megítélésében, a bal főtörzs vizsgálatában, ahol nincsen referencia-ér, amihez a szűkület mértékét lehet hasonlítani és a restenosisok mérésében is.

Miniatürizált Doppler-áramlásmérő segítségével mérni lehet a koszorúér áramlását. A Doppler-áramlásmérő is ultrahang kristályészlelővel működik. Ezzel a szűkült ér elzáródása nélkül mérhető az áramlási sebesség a szűkület előtt és után. A Doppler-áramlásmérés is azokban az esetekben nyújthat segítséget, amelyekben a koszorúérfestés alapján nem dönthető el, hogy az adott érszakaszon látható szűkület jelentős-e, hogy az angioplasztikával elért eredmény optimális-e.

A vezetődrótra szerelt mérő (pressure wire) alkalmazásának elméleti alapja az, hogy a stenosismentes koszorúér-artériákban egészen a rezisztencia erekig a nyomás egyforma. A szűkület mögött a nyomás csökken. Ezt száloptikás, vezetődrótra szerelt vizsgálófejjel (pressure wire) is mérhetjük. A nyomáskülönbség a szűkület mértékével arányos, de a megítélés szempontjából fontos „határérték” szűkületek jelentőségét nem egyszerűen a nyomásmérésből, hanem az adenosin injekció által kiváltott maximális hyperaemia hatására létrejövő áramlásfokozódás és nyomáskülönbség mértékéből ítélhetjük meg. Ez a viszonyszám a frakcionált áramlási tartalék (flow reserves FFR). Ha a FFR 0,75 felett van, akkor valószínű, hogy a szűkület maximális átáramlás esetén sem okoz jelentős áramláscsökkenést. Különösen a PCI utáni eredmény megítélésére ajánlják.

Beavatkozások perifériás érbetegségben

Az atherosclerosis szisztémás betegség, a koszorúereken kívül egyéb érterületeket is érinthet, a sérülés súlyosságától és az ischaemia által érintett terület jelentőségétől függően súlyos tüneteket okozhat. Ballonkatéteres tágítás és stentbeültetés (percutan transluminalis angioplasztika = PTA) csaknem valamennyi érszakaszon végezhető. A klinikai tünetek alapján feltételhezhető eltérés kimutatható nem invazív módszerrel (CT vagy MRI-angiográfia) is és az invazív beavatkozásra csak akkor kerül sor, ha már tisztázott az elzáródás vagy szűkület helye, mértéke és kezelhetősége. A beavatkozás technikája hasonló a koszorúér beavatkozásoknál alkalmazott technikához.

Beavatkozás szívbillentyű-betegségben

Pulmonalis stenosisban a vena femoralis felől a pulmonalis billentyűhöz vezetett ballonkatéterrel végzett tágítás hatására az összenőtt billentyűtasakok commissurái szétválnak, a nyomásgradiens és a jobb kamra terhelése csökken. Pulmonalis valvuloplasztikát akkor javasolnak, ha a billentyűn mérhető nyomásgradiens legalább 50 Hgmm. A tágult billentyű restenosisa ritkán, általában az úgynevezett dysplasticus szöveti felépítésű billentyűk eseteiben fordul elő. A sebészi valvulotomia és a percutan pulmonalis valvuloplasztika eredményei hasonlóak, az intervencionális módszer azonban lényegesen kevésbé megterhelő. Összetett veleszületett vitiumok palliativ kezelésében csak egyedi döntés alapján van szerepe a pulmonalis valvuloplasztikának.

Mitralis szűkületben abban az esetben végezhető percutan valvuloplasztika, ha a billentyű elmeszesedése nem jelentős és várható, hogy az összenőtt billentyűk a commissurák mentén válnak szét a tágítás hatására. Ez echográfia során mért score alapján határozható meg. A beavatkozás akkor javasolt, ha a mitralis billentyűszűkület legalább közepes fokú. A mitralis valvuloplasztika történhet anterográd, transseptalisan felvezetett, vagy az arteria femoralis – aorta-bal kamra felől distalisan felvezetett ballonnal. Mitralis valvuloplasztika során ritkán emboliás szövődmény, 2–4%-ban súlyos mitralis visszaáramlás alakulhat ki. A beavatkozás után restenosisra 20–25 százalékban kell számítani 5 éven belül.

Aortaszűkület esetén felnőttkorban ballonkatéteres tágítás nem javasolt. A többnyire meszes felnőttkori aortaszűkületek esetén nagy a beavatkozás kockázata, a késői eredmények pedig rosszak. A sebészi műbillentyűbeültetés eredményei viszont még idősebb korban is igen jók. Az aortabillentyű kisgyermek- és csecsemőkorban végzett valvuloplasztikái ellenben jó eredménnyel végezhetők. A katéterterápiás beavatkozást közepesnél nagyobb (echokardiográfiával mért, > 50 Hgmm átlagos gradiens) szűkület esetén javasolják. Ballonkatéteres tágítással kezelhetők az aortabillentyű szűkületei mellett az aortaisthmus veleszületett, vagy műtét utáni esetei is (coarctatio aortae).

Egyéb katéterterápiás beavatkozások

A katéterterápiás beavatkozások lehetőségei egyre bővülnek. A leggyakrabban alkalmazott módszerek a következők:

• Rashkind-féle ballonkatéteres pitvari septostomia egyes veleszületett vitiumokban;

• foramen ovale apertum zárása elzáró eszközzel (occluderrel) (cryptogen stroke egyes eseteiben);

• secundum típusú pitvari sövényhiány (ASD II) zárása occluderrel;

• kamrai sövényhiány zárása occluderrel, válogatott esetekben;

• ductus arteriosus persistens (ductus Botalli) zárása spirállal, vagy egyéb occlusiós eszközzel.

Felnőttek kezelésével foglalkozó belgyógyász részére a foramen ovale apertum jelenthet megfontolásra érdemes problémát. A nyitott foramen ovale az egészséges lakosság mintegy 25 százalékában fordul elő. A nyitott foramen ovale zárásának szüksége akkor merül fel, ha végtagthrombosishoz társuló, vagy cryptogen stroke után a paradox embolisatio megelőzése, vagy ismétlődésének meggátlása a cél. A foramen ovale katéteres módszerrel történő zárása 99%-ban – hosszú távon is sikeres beavatkozás.

Irodalom

1. Fuster, V., Alexander, R.W., O’Rouke, R.A. (eds.): Hurst’s The Heart. 11th ed. McGraw-Hill, New York, 2004.

2. Keltai M.: Coronaria angioplastica. Medicina, Budapest, 2006.

3. Topol, E.J. (ed.): Textbook of Cardiovascular Medicine. 2nd ed., Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2002.

4. Zipes, D.P., Libby, P., Bonow, R.O., Braunwald, E. (eds.): Braunwald’s Heart Disease. A textbook of Cardiovascular Medicine. 7th ed. Saunders, Philadelphia, 2004.