Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

4. fejezet - A szív betegségei

4. fejezet - A szív betegségei

Tartalom

A szív betegségeinek tünetei és vizsgálómódszerei
A szív betegségeinek tünetei és fizikális vizsgálata
Elektrokardiográfia és mechanokardiográfia
Echokardiográfia
Nukleáris szívgyógyászati vizsgálatok
Terheléses vizsgálómódszerek
Komputertomográfia és mágneses magrezgés vizsgálat
A szív sokszeletes (multidetektoros) CT-vizsgálata
Diagnosztikus koszorúérfestés és angiográfia
A szív ritmus- és ingerületvezetési zavarai
Bradyarrhythmiák és szívritmus-szabályozó-kezelés
Tachyarrhythmiák
Kamrai tachycardiák és a hirtelen szívhalál
Ischaemiás szívbetegség
A koszorúér-betegség és a heveny ischaemiás szindrómák kialakulása: atherosclerosis és plakkrepedés (plakkruptura)
Az ischaemiás szívbetegség megjelenési formái
Stabil angina pectoris
ST-eleváció nélküli heveny koszorúér-szindrómák: instabil angina és nem Q-hullámú szívizominfarctus
ST-hullám-elevációval járó szívizominfarctus (STEMI)
A heveny ST-elevációval járó szívizominfarctus percutan koszorúér intervenciós kezelése
Percutan katéteres beavatkozások a szívgyógyászati klinikai gyakorlatban
A szív elsődleges betegségei
A szívműködés szabályozása
Genetikai eltérések szív- és érrendszeri betegségekben
Szívelégtelenség
Veleszületett és szerzett billentyűbetegségek
Cardiomyopathiák
Fertőzéses (infekciós) endocarditis
A pericardium betegségei
Szívtumorok és szisztémás betegségekhez társuló szívelváltozások
A műtétek szív- és érrendszeri kockázatának felmérése. A perioperatív kezelés szempontjai
A terhesség és a szív- és érrendszeri betegségek
A szív- és érrendszeri betegségek megelőzése és a szívbetegek rehabilitációja
Szívbetegség és sport

Dr. Préda István, Dr. Édes István

A szív betegségeinek tünetei és vizsgálómódszerei

A szív betegségeinek tünetei és fizikális vizsgálata

Dr. Préda István

Angina pectoris

A típusos angina a terhelés hatására megjelenő mellkasi nyomás vagy fájdalom, amely nyugalomban megszűnik. Ez az érzés leggyakrabban a retrosternalis régióban kezdődik, és különböző irányokba sugározhat, gyakran a karba, főleg a bal kar irányába. Ritka az állkapocsba vagy a fogakba sugárzó fájdalom, amely fogorvoshoz viszi a beteget. Összetéveszthető a nyelőcsőből kiinduló fájdalommal, jelentkezhet az epigastriumban vagy a bordaívek alatt. Ez a fájdalom gyakrabban szimmetrikus, és különösen, ha a mellkas alsó harmadában jelentkezik, az általában a szív eredet ellen szól.

Az angina típusosan súlyosbodik étkezés, hideg időjárás (hideg levegő belégzése), vagy emocionális terhelés hatására.

Stabil angina. Terhelés hatására megjelenő és nyugalomban szűnő angina. Természetrajza, gyakorisága és súlyossága állandó, kiszámítható. Az EKG-n az ST-szakasz depressziójával jár együtt.

Nyugalmi (decubitalis) angina. Az angina fekvő helyzetben éjszaka, vagy alvás közben jelentkezik. Kiváltásában, nyugalomban fokozott vénás visszaáramlás és fokozott bal kamrai végdiastolés falfeszülés vagy álomképek, esetenként hideg fekvőhely játszhat szerepet. Koszorúérspasmus az elalvási és ébredési (REM = rapid eye movement) fázisban a leggyakoribb. A nyugalmi anginát este alkalmazott diuretikum megelőzheti.

Instabil (crescendo) angina. A heveny koszorúér szindróma témakörébe tartozik, patofiziológiai értelemben intravascularis thromboticus folyamatot, plakkrupturát vagy eróziót jelez. Az angina állandó körülmények közötti jelentkezése – amely stabil anginára jellegzetes – megszűnik, súlyosabbá, tartósabbá és gyakoribbá válik. Kiszámíthatatlanul, nyugalomban is jelentkezik. Az esetek jelentős részében a tünetek heveny szívizominfarctusba torkollnak.

Variáns (Prinzmetal-) angina. Az angina kiszámíthatatlanul, gyakran éjszaka, ágynyugalomban jelentkezik, az EKG-n ST-szakasz-elevációval jár együtt. Fiatalokban atheroscleroticus eltérések nélkül is gyakori, a későbbi életkorban gyakran organikus koszorúér-szűkület környezetében mint beidegzési zavar jelentkezik. A tünetek alatt gyakori a bradycardia és a kamrai ritmuszavar. Elhúzódó spasmus hatására hirtelen halál, szívizominfarctus alakulhat ki.

A szegycsont mögötti fájdalom egyéb formái

• Pericardialis fájdalom. Gyakran légzéssel vagy testhelyzettel változó, mély, esetenként szaggató, a sternum alsó része irányába kifejezett, epigastrialis csúcspontú fájdalom. A pericardium diaphragmaticus érintettsége a bal váll irányába sugározhat.

• Aortából kiinduló fájdalom. Az aortadissectio okozta fájdalom hirtelen kezdetű, szaggató, tépő jellegű, a retrosternalis régióból kiinduló, és a gerincoszlop irányába sugárzik. A fájdalom kisugárzása függ a dissectio helyétől és gyakran, változó mértékű neurológiai góctünetekkel is járhat (a carotis és az aorta ágainak változó összenyomása miatt).

• Nem szív eredetű fájdalom. A stabil anginához hasonló fájdalom lehet nyelőcső vagy mediastinalis eredetű, ilyenkor terhelés nem súlyosbítja. A pneumothorax okozta fájdalom késszúrásszerű kezdetű, légzésre változó, súlyos dyspnoéval jár. Hirtelen kezdet, késszúrásszerű fájdalom és súlyos dyspnoe, shock jellemzi a heveny tüdőembolia okozta fájdalmat is, amely típusos EKG-eltérésekkel (jobbkamra-terhelés) jár együtt. A csontos mellkasból kiinduló fájdalom, például intercostalis neuritis okozta fájdalom általában egyoldali, a mellkas kérdéses része, vagy a bordaív nyomásra érzékeny. A Tietze-szindróma (traumás vagy gyulladásos eredetű costosternalis ízületi fájdalom), az ízület nyomására típusosan kiváltható. Gyakori lelet a periarthritis humeroscapularis, amely a kar a törzs síkjában a vízszintes felé irányuló passzív mozgatásakor észlelhető fájdalommal jár. A processus xyphoideus érzékenysége sérüléses vagy rheumaticus eredetű nyomással kiváltható. A rekesz alatti szervek közül a gyomorból vagy az epehólyagból kiinduló fájdalom az epigastrium felé, vagy a sternum kardnyúlványa irányába sugárzik.

Nehézlégzés (dyspnoe)

Légzési nehezítettség, vagy a légzés nem szokásos megélése terhelés hatására, vagy nyugalomban. Súlyosabb formája az orthopnoe (a légzési nehezítettség ülő testhelyzetben csökken vagy megszűnik), illetve a paroxismalis nocturnalis dyspnoe. Ez utóbbit, amelynek hátterében az éjszakai, nyugalomban felszívódó, latens oedema, megnövekedett intravascularis térfogat és fokozott pulmonalis nyomás áll, gyakran száraz köhögés előzi meg. A pulmonalis nyomásemelkedés legsúlyosabb formája a tüdőoedema vagy asthma cardiale, ha vérnyomás-növekedéssel és bronchospasmussal jár együtt. Tüdőoedemában gyakori a rózsaszín, habos, bő köpetürítés, míg asthma cardialéban a köpet csíkokban véresen festenyzett lehet. A bal kamra súlyosan megromlott systolés működésekor a hypotoniás vagy shockos beteg periodikus (Cheyne–Stokes-) légzése jár együtt dyspnoéval és szorongással.

A betegek terhelhetősége

A betegek terhelhetőségét és a bal kamra működésének károsodását jellemzi a szívelégtelenség I–IV. fokozati beosztása a New York Heart Assotiation (NYHA) alapján.

I. fokozat. Ismert szívbetegség, azonban az átlagos fizikai aktivitás során tünet nem jelentkezik, csak a jelentős fizikai terhelés korlátozott. Képalkotó eljárásokkal (pl. echokardiográfia), a bal kamra systolés működésének károsodása már kimutatható.

II. fokozat. Szívbetegség, amelynek során a beteg nyugalomban panaszmentes, gyógyszeres kezelés nélkül azonban a hétköznapi tevékenység már korlátozott. Gyógyszeres kezeléssel tünetmentesség érhető el.

III. fokozat. A fizikai aktivitás már gyógyszeres kezeléssel is korlátozott. Kezelés hatására a beteg nyugalomban panaszmentes, mérsékelt aktivitás azonban (sík terepen gyaloglás, házimunka) már fáradékonyságot, palpitatioérzést, vagy angina pectorist vált ki.

IV. fokozat. A bal kamra összehúzódási zavarának (systolés elégtelenség) olyan mértéke, amely a beteg bármely tevékenységét (mozgás, helyváltoztatás, beszéd) korlátozza, vagy dyspnoét vált ki. Szívelégtelenség, vagy angina pectoris gyógyszeres kezelése során is jelentkezhet. A betegek számára a szoba (kórterem, otthon) elhagyása is nehézséget jelent.

Syncope

A syncope számos klinikai megjelenési formája ismert:

Vasovagalis syncope (közönséges ájulás): fájdalom, félelemérzés, vagy negatív érzelem által kiváltott fokozott paraszimpatikus (nervus vagus) hatás, amely vénás tágulatot okoz és a vena pulmonalis visszaáramlását mérsékli (előterhelés csökkenés) és ezt a hatást az egyidejűleg kialakuló bradycardia tovább fokozza. Átmeneti hypotoniát és tudatzavart, valamint csökkent perifériás átáramlást okoz.

Posturalis hypotonia: vasodilatator hatású gyógyszer okozta hypotonia, de kialakulhat húgyhajtó kezelés miatti nátriumdepletio vagy hypovolaemia talaján is.

Carotis sinus hyperaesthesia: főleg a jobb oldali glomus caroticum túlérzékenysége miatt a sinuscsomó leállása (sinus arrest), amely tartós asystoléhez (> 2,5 sec), azaz syncopéhez vezethet.

Szívarrhythmiák: a sinus leállás során az atrioventricularis blokk különböző formái, kamrai tachycardia és „torsades de pointes” tachycardiák okozhatnak syncopét.

Kifolyási pálya elzáródás: aorta- vagy pulmonalis szűkület, bal pitvari myxoma, vagy golyóthrombus okozhat syncopét, de létrehozhatja hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia (HOCM), tüdőembolia, vagy időskori (korábban tünetmentes) aortastenosis is.

Agyi eredetet: köhögési (tussiv) vagy vizelési (myctiós) syncope. Mindkettő esetében (a ritka pulmonalis ok kizárása után) centrális eredet után kutatunk. Sokszor átmeneti agyi átáramlási zavart, spasmust, vagy súlyosabb esetben agyi embolisatiót jelez.

Cyanosis

Centrális cyanosis akkor észlelhető, ha az artériás oxigénszaturáció 85% alatt van. Felismerése nehezebb, ha a beteg egyidejűleg anaemiás is. Okai lehetnek: csökkent pulmonalis átáramlás (például pulmonalis stenosis), jobb-bal shunttel járó vitiumok. Perifériás cyanosis oka lehet perifériás érösszehúzódás, a bal kamra megromlott systolés működése, vagy a vörösvérsejtek csökkent viszkozitásával járó állapotok (polyglobulia, polycythaemia).

Embolia

Szívbetegségben a szisztémás és a tüdőembolia gyakori.

Szisztémás embolisatióra hajlamosító állapotok: aortastenosis (kalcium-embolia), fertőzéses endocarditis az aorta vagy mitralis műbillentyűn, az aortaíven sebészi beavatkozások, pitvarfibrilláció, hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia, bal pitvari myxoma.

Tüdőemboliára hajlamosító állapotok: elhúzódó, ágynyugalmat igénylő betegségek, mélyvénás thrombosis, a kismedence betegségei, magasabb vénás nyomással járó betegségek, szívkatéterezés utáni állapot, tricuspidalis endocarditis (4.1. ábra).

4.1. ábra. Tüdőembolia jellemző EKG-eltérései, S1-Q3, jobb Tawara-szár-blokk, III. fokú aVF-blokk. A felvétel a beteg hirtelen halál (asystolia) állapota előtt néhány perccel történt, az újraélesztés és a thrombolysis sikeres volt

Kis és nagy vérköri embolisatióra egyaránt hajlamosít: szívizominfarctus utáni állapot, congestiv cardiomyopathia, súlyos szívelégtelenség (NYHA III–IV), polyglobuliával járó állapotok, eosinophiliával járó (autoimmun) szívbetegség.

Fizikális vizsgálat

A fizikális vizsgálat fontos eleme a beteg megjelenésének és válaszainak, a vizsgálati leletekkel együtt történő értékelése.

Pulzus

A pulzushullám, az artériás nyomáshullám perifériás része, általában a jobb csuklón legalább kettő, klasszikusan három ujjal tapintjuk. Fontos adat a perifériás pulzus szaporasága, szabályossága, amplitúdója. A pulzusamplitúdó elsősorban a pulzusnyomás (azaz a systolés és diastolésnyomás közötti különbség)függvényeés a verőtérfogat nagyságára utal. Így alacsony pulzushullám észlelhető például mitralis szűkületben, míg nagy a pulzushullám a térfogatterheléssel járó aortainsufficientiában. Aortaszűkületben a pulzushullám sebessége is csökkent, tehát a pulzus nem csak alacsony amplitúdójú (parvus), hanem a pulzushullám sebessége is csökkent (tardus). Ilyenkor a vizsgáló ujjai alatt elhaladó hullám lassú. Három ujjal történő tapintás esetén a két szélső ujjunkkal leszorított a. radialis alatt a középső ujjunkkal felvilágosítást kaphatunk az artéria rugalmasságáról, illetve vastagságáról is, amelyből az atherosclerosis jelenlétére és mértékére is következtethetünk.

Sinusarrhythmia: A n. vagus által közvetített reflexek belégzésben csökkentik a pulzusszámot, míg kilégzésben a pulzusfrekvencia növekszik. Belégzés hatására fokozódik a kamrai beáramlás mértéke, növekszik a perctérfogat (Frank–Starling-törvény). A sinusarrhythmia fiatalkorban, illetve jól edzett állapotban észlelhető. Szívelégtelenségben, vagy bal-jobb shunttel járó állapotokban, valamint sinuscsomó-betegségben nem jellemző, vagy teljesen hiányzik.

Arrhythmia absoluta: Leggyakoribb oka a pitvarfibrilláció vagy fibrillo-fluttern. A pulzus arrhythmiás, és a különböző hosszúságú diastolés telődési idő miatt az egyes kamrai összehúzódások és a pulzustérfogat ütésről ütésre változnak.

Ektópiás ütések: A szívdobbanások sokszor szabálytalanok, a pulzushullám azonban gyakran egyforma, vagy közel egyforma. A szabálytalan ütések követhetik egymást párban (bigeminia), vagy más szabályos alakzatban (trigeminia, quadrigeminia), első vizsgálattal nem pontosan meghatározható szabály szerint, vagy valóban rendszertelenül. Egészséges egyénekben az ektópiás ütések terhelés hatására gyakran megszűnnek.

A pulzushullámot két oldalon vizsgáljuk, mivel a két oldal között észlelt különbség (például coarctatio aortae) fontos lehet. A radiális pulzuson kívül értékeljük a brachialis, a carotis, a femoralis, a poplitealis és a tibialis posterior pulzushullámát is.

Vérnyomás

Pulsus alternans. Súlyos szívelégtelenségben ritkán előfordul az is, hogy a szabályosan egymás után következő pulzushullámok nem egyforma erősségűek. Ilyenkor a vérnyomás pulzushullámról pulzushullámra ingadozhat. Kialakulása nem tisztázott, az ingerületbejövetel-szívösszehúzódás (excitáció-kontrakció) kapcsolás súlyos zavarára utal, előfordul, hogy hirtelen felállás vagy terhelés váltja ki. Kedvezőtlen kórjóslati jel.

Pulsus paradoxus. Normális körülmények között az artériás nyomás (systolés, diastolés és átlagos) mély belégzés hatására nő, mivel a belégzés okozta intrathoracalis nyomáscsökkenés (negatív nyomás) fokozott vénás beáramlást, azaz fokozott pulzustérfogatot, és így artériás vérnyomás-emelkedést okoz. Ennek ellenkezője a paradoxpulzus, azaz, ha a belégzés második fázisában a vérnyomás csökken. Jelentősnek az tartható, ha a nyomáscsökkenés mély belégzésben meghaladja a 10 Hgmm-t (vagy a systolés vérnyomásérték 10%-át). Ilyen pulsus paradoxus nagy pneumothoraxban, vagy súlyos obstructiv tüdőbetegségben fordulhat elő. Leggyakrabban azonban nagy pericardialis folyadékgyülem, vagy fenyegető pericardialis tamponád esetében figyelhetjük meg, amikor a szív diastolés telődése már jelentősen gátolt.Ez típusosan akkor alakul ki, amikor a folyadékgyülem gyorsan jön létre és a pericardium tágulására időben nincs lehetőség, ezért a folyadékgyülem a kamrai diastolés telődést gátolja. A kórkép gyanúja esetén az echokardiográfiás vizsgálat egyértelműen igazolja a kórismét.

Carotispulzus

A carotishullám klasszikusan három összetevőből áll. Ezek a percussiós hullám (a véráram systolés összehúzódás okozta terjedése határozza meg), a tidal hullám (vagy dagályhullám), amely normális esetben nem mindig látható, a véráram perifériás terjedésére válaszol és a dicrot csomó, amely időben megfelel az aortabillentyű zárásának. A carotis pulzus hullám egyes betegségre jellegzetes formái a képalkotó diagnosztika korában már kevésbé jelentősek. A carotishullám eltűnése vagy carotiselzáródásra, vagy (megfelelő klinikai tünetek fennállása esetén) az aorta dissectiójának az a. carotisra történő terjedésére utal.

A vénák vizsgálata

A helyi okok közül a vénák gyulladása (thrombophlebitis), elzáródása (thrombosis) a leggyakoribbak. Thrombophlebitis esetén a helyi tünetek (rubor, calor, dolor) jellegzetesek. A végtag duzzadt, fájdalmas, illetve klasszikus tünetek, pl. Homan-tünet (a talpközép nyomására, az alsó végtag mélyvénás elzáródása esetén lábikrafájdalom) pozitív. A migráló thrombophlebitis a Bürger-kór kezdeti szakaszára jellemző, vagy paraneoplasticus szindróma jele. Különös jelentőségű a vena cava superior keringési zavara, mert mediastinalis tumorra utal. Fontos a vena jugularisok megtekintése is, amelyekről a jugularis pulzus tapintásával is nyerhetünk hasznos adatot.

Hallgatózás

Szívhangok: Az első (1) és második (2) szívhangot a billentyűzáródások hozzák létre. A mitralis (M1) és aorta- (A2) billentyű záródása hangosabb, mint a normálisan azokat követő tricuspidalis (T1) és pulmonalis billenytű (P2) záródási hangja. Mély belégzés a billentyűzáródások két összetevője közötti távolságot növeli; ennek oka az, hogy belégzésben fokozódik a jobb kamra telődése (a hang hasadt vagy kettőzött lehet).

Harmadik szívhang (S3)

A harmincadik életév felett kóros. Oka a gyors kamrai telődés okozta kóros rezgés, amely főleg tágult kamra és következményesen (kórosan) gyors telődés miatt jön létre (mitralis visszaáramlás, kamrai sövényhiány) épp ezért gyakran áramlási zörej is követi. Más esetben tágult bal kamrát, fokozott bal kamrai végdiastolés nyomást és megromlott systolés működést jelez (szívizominfarctus, congestiv cardiomyopathia).

Magasabb frekvenciájú és korai S3 észlelhető restriktív cardiomyopathiában, illetve pericardialis összenövés eseteiben.

Negyedik szívhang (S4)

Pitvari hang, amely élettani körülmények között nem hallható. A diastole végén alakulhat ki (az S1 előtt) és oka a kórosan megnövekedett végdiastolés nyomás, vagy az EKG-n hosszú PR-szakasz. Pitvarfibrilláció kialakulásával megszűnik. Leggyakrabban szisztémás hypertoniában, aortastenosisban, aszimmetrikus sövényhypertrophiában (bal kamrai S4), vagy pulmonalis hypertoniában (jobb kamrai S4) alakul ki.

Kettős galopp (hármas ritmus)

Gyermekkorban nem feltétlenül kóros, de a harmadik évtizedben már kóros jelentőségű, amikor sinusritmusban az S3 és S4 összegződik. Kiváltképp tachycardiában fordul elő.

4.1. táblázat - Az első szívhang (S1) = mitralis (M1) és tricuspidalis (T1) összetevővel

Hangos

Tompa

Változó

Szélesen hasadt

rövid PR-szakasz

hosszú PR-szakasz

III. fokú AV-blokk

jobb Tawara-szár-blokk

tachycardia

szívblokk

pitvarfibrilláció

bal Tawara-szár-blokk

mitralis szűkület

elhúzódó bal kamra-összehúzódás (aortaszűkület, mitralis elégtelenség)

nodalis v. kamrai tachycardia kamrai tachycardia

kamrai extrasystole


4.2. táblázat - Második szívhang (S2) = aorta (A2) + pulmonalis (P2)

Hangos A2

Szélesen hasadt

Fordítottan kettőzött

Egyetlen hang

tachycardia

jobb Tawara-szár-blokk

bal Tawara-szár-blokk

Fallot-tetralógia

hypertonia

pulmonalis szűkület

aortaszűkület

súlyos pulmonalis szűkület, aortaszűkület

nagyér-áthelyeződés

mély belégzés

Eisenmenger-komplexus, nagy kamrai sövényhiány

Hangos P2

Fix hasadtság

pulmonalis hypertonia

pitvari sövényhiány


Extra hangok

• Ejectiós hang: Bicuspidalis aorta, vagy pulmonalis billentyű esetében, főleg fiataloknál hallható (nagyér-tágulási hang).

• Közép-systolés kattanás (click): Hemodinamikailag jelentős mitralis prolapsus szindróma jellegzetessége.

• Mitralis nyitási kattanás (opening snap): A szűk mitralis szűkületen kívül ritkán tricuspidalis szűkületben vagy Ebstein-anomáliában is hallható.

• Pericardialis kattanás (click): A testhelyzet változásakor, fiataloknál betegség nélkül is hallható.

Élettani (ártalmatlan) zörejek

Főleg gyermekkorban, de fiatal felnőttekben is előfordulnak. Ezek többnyire kiáramlási zörejek, okuk fokozott jobb kamrai telődés és relatív pulmonalis szűkület (pulmonalis kiáramlási zörej, a sternum bal széle mellett hallható a legjobban). Jellegzetességeik:

• kiáramlási (ejectiós) zörej, a hyperkineticus keringés minden formájában;

• kóros áramlás a precordiumban nem tapintható;

• extra hang nem hallható;

• a szív normális nagyságú;

• zörej punktum maximuma a szegycsont bal széle és a pulmonalis area;

• az EKG negatív. Kétes esetben az echokardiográfia szabályos.

Kóros szívzörejek

Valvularis vagy subvalvularis struktúrák, megnövekedett áramlás, kamratágulat okozta turbulens (kóros) áramlás okozta zörejek. Jellegzetességeiket az egyes kóros állapotoknál ismertetjük. Intenzitásuktól függően éppen hallható, halk, mérsékelt és erős zörejekről beszélünk. A zörejeket punktum maximumuk (helyük), kisugárzásuk (terjedésük), vagy akár a szívciklusban elfoglalt helyük (systolés, diastolés, vagy ezek részei) alapján is jellemezhetjük. Fontos a légzéskor (mély belégzés, kilégzés) hallható helyük és erősségük is. A zörejek egy része terhelésre, vagy éppen a testhelyzet változtatására erősödik (aszimmetrikus sövényhypertrophia, mitralis prolapsus, vagy Fallot-tetralógia zöreje). Fontos a zörej jellemzőinek megfigyelése is, például csökkent vagy növekedett frekvenciájú, dörzsölő, zenei karakterű.

Elektrokardiográfia és mechanokardiográfia

Dr. Préda István

Az elektrokardiogram

Az elektrokardiogram a szív elektromos tevékenységének grafikus megjelenítése. Elsőként Augustus Waller (1889) ábrázolta a szív által kiváltott elektromos feszültségértékeket az emberi mellkas felületén. Einthoven (1903) arra a következtetésre jutott, hogy a szív tevékenysége dipoláris jellegű, azaz kiterjedés nélküli (pontszerű) generátor által gerjesztett potenciálmegoszlásként is leírható a mellkas felületén. Az Einthoven-hipotézis azt feltételezi, hogy a mellkas homogén vezető közeg; a jobb és bal vállra, valamint bal combra felhelyezett végtagelvezetések által alkotott sík egyenlő szárú háromszögként fogható fel, és a szív ennek geometriai középpontjában helyezkedik el; a szív által gerjesztett feszültségmegoszlás megfelel annak, amit egy pontszerű kiterjedésű dipólus kelt.

A szív elektromos tevékenységének elmélete az elmúlt száz évben számos újabb megismeréssel bővült. Az újabb nem invazív vizsgálómódszerek (echokardiográfia, nukleáris kardiológia stb.) megjelenése ellenére azonban mégis az EKG maradt az alapvető és leggyakrabban használt kardiológiai vizsgálat.

Az Einthoven által eredetileg javasolt és máig is használatos elvezetésrendszer elemeit mutatja a 4.2. és a 4.3. ábra. A Wilson által javasolt mellkasi unipoláris elvezetések (4.4. ábra) nem az Einthoven-elvezetések által meghatározott frontális, hanem az erre merőleges horizontális síkról tájékoztatnak. Fontosságukat az adja, hogy a praecordialis régióban az elektródák közvetlenül a szív közelében helyezkednek el, ezért a szív által kiváltott feszültségek itt nagyobb eltérésűek és részletesebbek. Ez elsősorban a bal kamrára és az interventricularis sövényre vonatkozik.

4.2. ábra. Végtagelvezetések és a szív elektromos tengelye. Az ábra bal oldalán a standard I., II., III. elvezetések helyzete, normális tengelyállás és ehhez tartozó EKG-jelek, valamint az Einthoven-háromszög elhelyezkedése látható. A bal oldalon a szív elektromos tengelyének meghatározására használatos „hattengelyű” (hexaxiális) frontális síkú rendszer I., II. és III. elvezetésekből meghatározható elemei találhatók (vastagabb vonal). Az elektromos tengely frontális síkú deviációját az adott elvezetésben legnagyobb QRS-amplitúdó segítségével határozzuk meg (deviáció a frontális síkba = a maximális QRS helyzete a hexaxiális rendszerben). A normális tengelyállás –30 és +90 fok között van. –30 és –90 fok között balra deviáló R-tengelyről, míg +90 és +180 fok között jobbra deviáló frontális síkú elektromos tengelyről beszélünk

4.3. ábra. Unipoláris (megnövelt) végtagelvezetések. Ezek a megnövelt vektorok a jobb kar (aVR), bal kar (aVL) és bal láb (aVF) részvételét teszik lehetővé a 4.2. ábrán bemutatott hexaxiális frontális síkú rendszerben. Az ábra jobb oldalán az elektródák viszonya a szívhez, valamint a hexaxiális rendszerben elfoglalt helyzetük látható

4.4. ábra. Mellkasi unipoláris (praecordialis) elvezetések. Ezek helyzete a mellkas felületén a következő: V1 = 4. bordaköz a sternum jobb szélén, V2 = 4. bordaköz a sternum bal szélén, V3 = félúton a V2 és V4 között, V4 = középső clavicularis vonal, az 5. bordaközben, V5 = a V6-tal megegyező magasságban a középső hónaljvonalban. A horizontális síkban a szív normális helyzetét jellemzi, ha a jobb kamrai QRS-komplexus (domináns RS-hullámok) a V3–V4 elvezetésben megy át bal kamrai QRS (dominánsan QR) -komplexusba. Az óra járásával megegyező irányú a rotáció akkor, ha az RV-komplexusok a V5, V6 elvezetésekben is megtalálhatók, illetve az óra járásával ellenkező irányú a rotáció, ha a QR-komplexusok érvényesülnek a V3, esetleg V2 elvezetésekben is

Az EKG-elemzés alapjai

A mindennapos gyakorlatban az EKG-t fényérzékeny papírra rögzítjük. A leggyakrabban használt papírsebesség a 25 mm/sec. Az alaperősítés mellett a vízszintes vonalak minden egyes milliméternyi eltérése 0,1 mV feszültséget jelent, azaz 10 mm vertikális eltérés 1,0 mV-ot.

Pitvari depolarizáció (P-hullám)

A testfelületi EKG-n megjelenő első zajszint feletti hullám a P-hullám, amely a pitvari depolarizációt jeleníti meg (4.5. ábra). Normális körülmények között a jobb pitvar ingerületbejövetelének kezdete megelőzi a bal pitvar aktivációját, azonban a kettő a testfelületen egybeolvad. A jobb pitvar terhelése/megnagyobbodása magas és gyakran csúcsos (nagyobb mint 0,25 mV) P-hullámokat hoz létre, amelyek a II. és V1 elvezetésekben a legjellegzetesebbek.

4.5. ábra. Normális EKG. A standard II. elvezetésben észlelhető normális elektrokardiogram ábrája, az EKG-hullámok és jellegzetes időtartamok

A bal pitvar megnagyobbodása széles, bifázisos (csomós) P-hullámot okoz. A P-hullám normális időtartama maximálisan 0,11 sec. Ha ennél hosszabb, akkor a két pitvar között aszinkron működésről, vagy a jobb, vagy bal pitvar megnagyobbodásáról van szó.

Pitvar-kamrai ingerületvezetés (PR-szakasz)

A pitvarról a kamrára történő ingerületvezetés a jobb pitvarban a pitvari ingerületvezető utakon keresztül történik, ezek pontos szerepe máig is vitatott, az ingerületvezetés sebessége itt 400 mm/sec. Az ingerület innen a lassabb vezetésű és bonyolult szerkezetű atrioventricularis csomóba (AV-csomó) érkezik. Az AV-csomó ingerülete a testfelszíni EKG-n azonban nem, vagy csak intracardialis EKG-n ismerhető fel (4.6. ábra). Az ingerület az AV-csomóról a His-kötegen és Tawara-szárakon keresztül nagy sebességgel érkezik (2000 mm/sec) a kamrák endocardialis zónájába, ahol lassabban halad tovább (kb. 400 mm/sec). A P-hullámtól tehát a Q-hullám kezdetéig (ami a sövényi szívizom ingerületbejövetele a pitvar-kamrai ingerületterjedés, valamint az AV-csomó, His-köteg és a Tawara-szárak proximalis részének ingerületbejövetele), azaz a PR-szakasz intracardialis eseményei a testfelszínen felvett EKG-n nem láthatók.

4.6. ábra. A PR (PQ) -szakasz intracardialis eseményei, amelyek a testfelületi EKG-n rejtve maradnak. A PQ-szakasz eseményei az AV-csomó és His-köteg ingerületbejövetelével állnak összefüggésben

Kamrai depolarizáció (QRS-komplexus)

A QRS-komplexus a teljes kamrai aktiváció időbeli és térbeli lefolyásától, valamint az ingerületvezető rendszer normális/kóros állapotától, illetve a szívizom megromlott vezetőképességétől is függ. A kamrai depolarizáció rendellenességei vonatkozhatnak a kamra ingerületbejövetelének kezdetére (például WPW-szindróma), a végére (például jobb Tawara-szár-blokk), a középső és a késői szakaszára (bal Tawara-szár-blokk), vagy kiterjedhetnek a QRS-komplexus egészére.

Élettani körülmények között a QRS-komplexus kezdeti szakasza az intraventricularis aktiváció kezdeti szakaszát képviseli, majd a jobb és a bal kamrai endocardium, a szabad fal és az epicardium aktivációja következik. A QRS-hullám kezdeti iránya (első QRS-vektor) a jobb kamra irányába (V1) mutat, a továbbiakban azonban a tömegesebb bal kamra ingerületbejövetele határozza meg a depolarizációs hullám kilengésének fő irányát. A QRS normális jobb kamra irányába mutató kezdeti Q-hulláma (septalis Q) nem haladja meg a 0,02 sec időtartamot.

A QRS-komplexus további része a jobb és a bal kamra szabad falának irányába mutató vektorális erők hatása és ezek kiegyenlítődése következtében elsősorban bal, lateralis, majd posterior irányba mutat. Időtartama normális körülmények között nem haladja meg a 0,08 sec-ot, a 0,09–0,10 értékek azonban még mint a normális variáns szélső értékei foghatók fel. Ha az intraventricularis vezetési idő mértéke meghaladja a 0,11 sec-ot, akkor jobb vagy bal Tawara-szár-blokkról vagy diffúz intraventricularis vezetési zavarról beszélünk.

Ha az intraventricularis vezetési idő normális és a Q-hullám kóros (szélesebb mint 0,03 sec és/vagy mélyebb, mint az ezt követő R-hullám 25%-a), vagy a V1 elvezetésben magas R-hullám (nagyobb mint 0,4 mV) észlelhető, akkor a következő lehetőségek merülnek fel: 1. szívizomnecrosis (infarctus) zajlott le; 2. kóros kamrai depolarizációs sorrend (intraventricularis vezetési zavar) áll fenn; 3. a két kamra izomtömegének egymáshoz viszonyított aránya kóros.

A bal kamrai aktivációs idő a QRS-komplexuson belül a Q-hullám kezdetétől a legnagyobb pozitív R-hullám csúcsáig tart (az angol nyelvű irodalom az intrinsicoid deflection kifejezést használja erre az időtartamra). Élettani körülmények között a V1-elvezetésben ez maximálisan 35 msec, a V5-6 elvezetésekben pedig 55 msec. A bal kamrai aktivációs idő késése kamrai hypertrophiára, vagy intraventricularis vezetési zavarra utal. Az intraventricularis vezetési zavar különleges formája a normális AV-junctiót elkerülő pitvar-kamra köteg (accessorius köteg, Kent-nyaláb). Ilyenkor általában a QRS-komplexus kezdetén lassú vezetésű hullám (delta-hullám) is észlelhető és az A-V vezetési idő a normális 0,12 sec-nál rövidebb.

A kamrai repolarizáció (ST-szegmentum, T- és U-hullám) rendellenességei

Élettani körülmények között a QRS-komplexus és T-hullám között lévő ST-szakasz izoelektromos, azaz a „nyugalmi feszültséggel” megegyező. Az ST-szegmentum eltérése az alapvonaltól különböző okok miatt alakulhat ki. Ezek a szívizom, elsősorban a subendocardialis réteg működésének károsodása vagy sérülése (szívizom-hypoxaemia, -necrosis), ingervezetési zavar, a bal kamra terhelése vagy túlfeszítése, az elektrolit-háztartás rendellenessége vagy gyógyszerhatás. ST-hullám-eleváció, jellegzetesen a QRS- és ST-szakasz kötőpontjának (J-pont) feljebb helyeződése főleg fiatalokon, egészséges körülmények között is előfordul és ilyen esetekben ez az ST-eleváció a frekvencia fokozódására (terhelés) nem változik. Az ST-eleváció leggyakoribb oka a heveny subepicardialis sérülés (akut szívizominfarctus, koszorúérspasmus), valamint a pericarditis (4.7. ábra). A hyperkineticus, normális variánst elsősorban a pericarditises EKG-től kell elkülönítenünk.

4.7. ábra. Heveny pericarditis jellegzetes EKG-eltérései. A standard, unipoláris és mellkasi elvezetésekben is ST-eleváció látható

Mivel a kamrai depolarizáció endocardialis-epicardialis fő irányával szemben a kamrai repolarizáció az epicardium felől az endocardium felé halad, ezért a normális (élettani) T-hullám szintén pozitív irányú. Kórosnak akkor tekintjük a T-hullámot, ha az lapos, izoelektromos vagy invertált (kivéve azokat az elvezetéseket, amelyekben a T-vektor normálisan is lefelé mutathat). A T-hullám negativitás gyakori oka az ischaemiás szívbetegség, a kamratúltengés és a kamra terhelése (strain). Negatív T-hullámot okozhatnak elsődleges szívizombetegségek, a depolarizáció sorrendjének kóros megváltozása, elektrolitzavarok és gyógyszerhatás.

Az U-hullám keletkezésében különleges elektrofiziológiai tulajdonságú subepicardialis sejtcsoport (T-sejtek) repolarizációjának van szerepe. Az U-hullám (ha megkülönböztethető) valamennyi pozitív T-hullámú elvezetésben felfelé irányul. Kimagasló U-hullámot aszinkron (nem homogén) repolarizáció (például ischaemiás szívbetegség, hypokalaemia) eseteiben találhatunk, amelyet ilyenkor kórosként értékelünk. A repolarizációs ciklus bradycardia eseteiben is megnyúlhat, U-hullám jelenhet meg, azonban ez nem feltétlenül kóros. Ez is a repolarizáció inhomogenitására utal, és kamrai arrhythmiára hajlamosít.

Fontosabb EKG-eltérések

Kamrahypertrophia EKG-jelei

A normális EKG kialakulásában elektrofiziológiai törvény az, hogyha a szív mint generátor az adott időpillanat(ok)ban valamely testfelületi elektróda irányába elektromos töltést közvetít, akkor az elektróda felett pozitív hullám (R-hullám) jelenik meg (4.8. ábra). Ellenkezőleg, a negatív deflexió (Q- vagy S-hullám) azt jelenti, hogy az áram fő iránya az észlelő (exploráló) elektródával ellenkező irányba halad. Ha az elektród pólusa felé néző oldalon az izomtömeg nagyobb, vagy az izom közelebb fekszik az elektródához (Coulomb-törvény) a generált elektromos áram mennyisége is megnő, és az észlelő elektródán nagyobb feszültségérték alakul ki. Ezért az ezzel ellentétes oldalon fekvő elektródán mélyebb Q- vagy S-hullám észlelhető (tükörkép feszültség).

4.8. ábra. Az EKG keletkezése normális esetben és a bal kamra hypertrophiája esetén. A szív által kiváltott áram endocardialis-epicardialis fő irányban az észlelő elektróda irányába terjed. Feszültségértéke arányos a falvastagsággal és az izomtömeg elektródához való közelségével (lásd szöveg)

Ez a két törvény alakítja ki a jobb és bal kamra hypertrophiája esetén várható EKG-képet. A bal kamrai elektromos aktivitásának normálisan meglévő túlsúlya a QRS-komplexus kialakításában a jobb kamra hypertrophiája esetén csökken, balkamra-hypertrophiában még hangsúlyosabbá válik (4.9. ábra). A jobb kamra hypertrophiája ezért a QRS-vektor fő irányát a bal és posterior szegmentum felől a jobb és az anterior szegmentumok felé téríti el. Ennek következménye az, hogy a hagyományos 12-elvezetéses EKG-n a V1 elvezetésben magas (nagyobb mint 0,5 mV) R-hullám alakul ki, míg a bal oldali lateralis V5-6 elvezetésekben mély, terminális S-hullám jelenik meg. A frontális síkban a QRS fő tengely jobbra tolódik (jelentősebben mint +110 fok). A kevésbé súlyos jobbkamra-hypertrophia esetekben a V1 elvezetésben az S-hullám megtartott (de amplitúdója kisebb, mint az R-amplitúdó), míg a V5-6 elvezetésekben csak sekély terminális S-hullám látható.

4.9. ábra. A kamrahypertrophia EKG-jeleinek kialakulása. a) = normális, b) = jobbkamra-hypertrophia, c) = balkamra-hypertrophia a jellegzetes V2 (jobb kamra) és V5 (bal kamra) mellkasi elvezetésekkel. Az R-hullám és az S-hullám ingadozását elsődlegesen a kamratúltengés mértéke, másodlagosan a két kamra egymáshoz viszonyított vastagsága (az ábrán nem szerepel) határozza meg. Ez a kiegyenlítődés okozta változás minden dipoláris EKG-rendszer sajátja (és egyben korlátja)

A balkamra-hypertrophia elsődleges EKG-jele az, hogy a bal kamra irányába mutató elvezetések R-amplitúdója megnő. Ezzel együtt a frontális síkú QRS-tengely balra tolódik, általában 0 és 30 fok között van, ha ennél erősebben balra deviál, már bal mellső hemiblokkról beszélünk. A balkamra-hypertrophia EKG-kórisméje csak az egyén testfelépítésével összhangban értékelhető, mivel fiatal, erőteljes izomzatú, vékony egyénekben – főleg férfiakban – gyakran balkamra-hypertrophia nélkül is megjelenhetnek az ismert bal kamrai QRS feszültség kritériumok. Ha azonban másodlagos ST- és T-hullám-eltérések is észlelhetők, balkamra-hypertrophia áll fenn. A QRS-komplexus megítélése alapján balkamra-hypertrophia mellett szól az, ha az RI + RIII amplitúdója nagyobb mint 25 mm (Lewis-index), vagy ha az SV1 + RV5 vagy RV6 nagyobb mint 35 mm (Sokolow–Lyon-index). A balkamra-hypertrophia EKG-érzékenysége elmarad az echokardiográfia hasonló, diagnosztikus érzékenységétől.

Intraventricularis vezetési zavarok

Tawara-szár-blokk

A szívizom különleges ingerületvezető rendszere az atrioventricularis csomó (AV-csomó), His-köteg, Tawara-szárak és azok elágazásai (4.10. ábra), valamint a Purkinje-rendszer rosthálózatából áll. Ez utóbbiak elsősorban a subendocardiumban helyezkednek el és a posterobasalis és a posteroseptalis régió kivételével sűrű hálózatot alkotnak. A különleges ingerületvezető rendszer és a működő szívizom kapcsolata dinamikus, az ingerület az AV-csomón keresztül az átlagos pitvari ingerületvezetési sebességhez képest (400 mm/sec) lassul (200 mm/sec), majd a His–Purkinje-rendszeren keresztül nagyobb sebességgel terjed (1600–2000 mm/sec). A működő szívizomban ezután a rostok lefutásának megfelelő endocardialis-epicardialis irányú vezetés ismét lassabb (400 mm/sec). Mindez azt feltételezi, hogy a szívizom aktivációs sorrendje jól szabályozott, és a keringő vér kamrai kiáramlásának is ideális feltételeket biztosít. Ennek következménye az, hogy ingerületvezetési zavar esetén a kamrai ingerületvezetés lassul, a QRS-komplexus kiszélesedik.

4.10. ábra. Jobb Tawara-szár-blokk kialakulásának módja és a jellegzetes jobb és bal oldali praecordialis elvezetések

A His-köteg két fő ágra, a jobb kamra ingerületvezetését biztosító jobb Tawara-szárra és az interventricularis sövényt és bal kamrát ellátó bal Tawara-szárra oszlik. A jobb Tawara-szár is végágakra oszlik, így anatómiai értelemben megkülönböztetünk anterior-superior, sövényi és posterior-inferior fasciculust, azonban klinikai szempontból csak részleges (inkomplett) és teljes (komplett) jobb Tawara-szár-blokkról beszélünk. Teljes jobb Tawara-szár-blokk esetében is megkülönböztethetünk centrális és perifériás (Wilson-) jobb Tawara-szár-blokkot.

A teljes jobb Tawara-szár-blokkban a QRS-komplexus szélesebb mint 0,11 sec, a kamrai depolarizációs hullám kezdeti szakasza normális (hiszen a bal kamrai vezetés ép, és nagyobb tömege miatt a bal kamra domináns). Épp ezért a szívizominfarctus anterior, septalis és inferior lokalizációira jellegzetes patológiás Q-hullámok (ha fennállnak) kórjelző értékűek. A jobb kamrai kórosan megkésett aktiváció miatt a terminális QRS erők előrefelé és jobbra mutatnak. Mindezek a V1 elvezetésben magas és széles R-hullám, illetve rSR-komplexus formájában mutatkoznak meg, az I, aVL és V6 elvezetésekben pedig széles, terminális S-hullám látható (4.11. ábra). A perifériás forma (Wilson-blokk) esetében a V1 elvezetésben az R-hullám nem domináns, a kamrai komplexus rSr jellegű, de a QRS szélessége meghaladja a 0,11 sec-ot. Részleges jobb Tawara-szár-blokk esetében a V1 elvezetésben rSR-komplexus látható, de a QRS szélessége nem éri el a szárblokk feltételét, azaz a 0,12 sec-ot.

4.11. ábra. Bal Tawara-szár-blokk kialakulásának módja és a jellegzetes jobb és bal oldali praecordialis elvezetések

Bal Tawara-szár-blokk esetén a QRS szélesebb mint 0,11 sec, de mivel a sövény, illetve a bal kamra nagyobb részét a bal Tawara-szár látja el (a bal anterior, bal septalis és bal posterior fasciculusra ágazva), ezért a QRS kezdeti szakasza is kóros, necrosis jel (kóros Q-hullám) a QRS kezdeti szakaszán nem látható. Mellsőfali szívizominfarctusban a V1 mellkasi elvezetésben az anterior aktivációs erők vesztése miatt a normálisan észlelhető kis R-hullám gyakran hiányzik, a V1-2 elvezetésekben a széles és csomós QS-komplexus jellegzetes (4.12. ábra). A QRS-komplexus legnagyobb késése a kamrai aktiváció középső és késői fázisában látható, ennek valószínű oka az, hogy a bal kamrai ingerületbejövetel a szívcsúcson keresztül a lassú vezetésű (subepicardialis) musculus bulbospinalison keresztül valósul meg, azaz a hátsó fal után a bal lateralis, és legkésőbb a bal oldali anterior-basalis régiók kerülnek ingerületbe. Épp ezért anterior infarctus esetében a V2-4 mellkasi unipoláris elvezetések QS-hullámának második fázisa (S-hullám) csomós vagy bifázisos és/vagy az S-hullám terminális fázisa pozitív irányban nem haladja túl az alapvonalat (4.13. ábra), mint ahogy a bal Tawara-szár-blokkban észlelhető. Bal Tawara-szár-blokkban megkülönböztetünk normális tengelyállást, és bal anterior hemiblokkszerű (frontális síkban a bal deviáció nagyobb mint –30 fok) bal Tawara-szár-blokkot. Egyes elemzések csak az utóbbit tartják teljes bal Tawara-szár-blokknak, míg a középső tengelyállást részleges formaként értékelik. A legtöbb bal Tawara-szár-blokk eset másodlagos T-hullám-eltéréssel jár együtt, épp ezért ebben a kórképben az ST- és T-hullámok viselkedése csak heveny szívizominfarctus (STEMI) hiperakut fázisában segítheti a klinikai kórisme megállapítását.

4.12. ábra. Bal Tawara-szár-blokk és sectióval igazolt anterior szívizominfarctus egyidejű jelenléte. A V2-3 elvezetésekben az S-hullám csomós, rajta megtöretés látható, mivel a kóros aktiváció csak terminálisan éri el a necroticus területet, azaz az anterobasalis régiót

4.13. ábra. Az akut, szubakut és krónikus szívizominfarctusban észlelhető T-, ST- és Q-hullám-eltérések. A centrális elhelyezkedésű necrosist a Q-hullám jelzi, körülötte az esetleg reverzibilis laesiót az ST-eleváció, majd a széli zónát (ischaemia) a negatív T-hullám mutatja

Hemiblokk

A bal Tawara-szár két fő ágra (bal anterior és bal posterior fasciculus), illetve ritkábban három ágra oszlik, ez utóbbi esetben önálló bal septalis (centromedialis) fasciculus is megkülönböztethető. A bal oldali hemiblokk (fascicularis blokk) olyan ingerületvezetési zavarokat hoz létre, amelyekben a QRS időtartama a normális felső határnál (0,09 sec) nagyobb, de a szárblokk szélességét (0,12 sec) nem éri el. A bal anterior hemiblokk (QRS frontális síkú tengelye erősebben balra deviál mint –30 fok) elsősorban balkamra-túltengéssel járó kórképekben fordul elő (hypertonia betegség, aortastenosis), de létrejöhet mint klinikailag tünetmentes veleszületett forma (endocardialis párnahiány mitralis hasadék nélkül), vagy mint a koszorúér-sclerosis korai, klinikailag akár tünetmentes megjelenése. Az ilyen bal deviációt klinikailag az jellemzi, hogy a II. és III. standard elvezetésekben az S-hullám amplitúdója meghaladja az R-hullám magasságát. A bal posterior hemiblokk ritkán fordul elő önálló entitásként, gyakrabban jobb Tawara-szár-blokkhoz társul. Jellegzetes, hogy a frontális síkban a tengelyállás +90 foknál fokozottabban jobbra deviál, azaz a standard elvezetésekben a III. elvezetés R-hulláma a legmagasabb és ezt követi a II. és I. elvezetések R-amplitúdója.

Wolff–Parkinson–White (WPW) -szindróma

A pitvar-kamrai normális AV-vezetés ébrényi maradványa a Kent-nyaláb, amelynek az atrioventricularis gyűrű körüli helyzete meghatározza az AV-csomót (és annak AV-vezetést késleltető) megkerülő vezetés helyét és szerepét. A WPW-szindrómában szenvedő betegekben a PQ-szakasz a normálisnál rövidebb (0,11 sec, vagy kevesebb), a QRS kezdeti szakaszán a Kent-nyaláb térbeli elhelyezkedésének megfelelően delta-hullám látható. Az esetek mintegy 10–15%-ában a kórképet nagy frekvenciájú, életet veszélyeztető ritmuszavarok jellemzik.

Akut szívizominfarctus

Akut szívizominfarctusban szívizom-ischaemia, -sérülés, majd -elhalás alakul ki (4.13. ábra). A három, elektropatológiailag is jellegzetes eltérés vagy egymás után, egymással átfedésben, vagy akár egyidejűleg is jelen lehet és jól körülhatárolt EKG-eltéréseket hoz létre. Az EKG-jellegzetességek megjelenhetnek az ST-szakaszon (szívizomsérülés), a T-hullámon (ischaemia), vagy a QRS-komplexuson (elhalás). A heveny szívizominfarctus korai megjelenése a magas, pozitív T-hullám, amelyet később a T-hullám szempontjából szimmetrikusan invertált T-hullám követ. Ha az ischaemia a szívizomsejtmembrán egységét is megbontja, sértési potenciál alakul ki. A sértési potenciál elsősorban a subepicardialis réteget érinti, mivel a fő koszorúérágak a subepicardiumban haladnak, ezért a sértési feszültség kialakulását bemutató EKG-elvezetésekben jellegzetes ST-eleváció alakul ki. Az ischaemia és a sértési feszültség együttes jelenléte elevált ST-szegment mellett vagy magas T-hullámot (hiperakut fázis), vagy invertált negatív T-hullámot hoz létre (az akut és a szubakut szakasz közötti átmenet). A heveny szívizominfarctus anatómiai helyével ellentétes oldalon (például a háton lévő paravertebralis elvezetésekben) az infarctusra jellegzetes ST-T-hullámokkal ellentétes „tükörkép”-eltérések találhatók: ST-depresszió, pozitív vagy izoelektromos T-hullám. Az aktív sértési feszültség periódus lezárta után (24–72 óra) az ST-eleváció megszűnik, a periinfarctusos zónában észlelhető negatív T-hullám azonban még hónapokig fennállhat. A kóros Q-hullám mint necrosis jel idővel sekélyebbé válhat, akár meg is szűnhet (gyakrabban az inferior régiót mutató II., III. és aVF-elvezetésekben), azonban kiterjesztett mellkasi elvezetésekkel az esetek többségében ez után is kimutatható. A hátsó fali posterobasalis (valódi posterior) szívizominfarctusban jellegzetesen magas R-hullám és pozitív T-hullám található a V1-2 elvezetésekben; magas „tükörkép”-jelenség. A valódi hátsó fali (posterobasalis) infarctus gyakran szövődik inferior szívizomelhalással.

A jobb kamrai infarctus mint önálló patológiai entitás ritka. Kórismézésében a V3R-V6R speciális mellkasi elvezetések (4.14. ábra) segítenek. Heveny jobb kamrai infarctus esetén, ha a V4R-elvezetésben ST-eleváció észlelhető, akkor a jobb kamrai infarctus valószínűsége több mint 80%. Idült jobb kamrai infarctusban a V4R- és V5R-elvezetésekben észlelt QS-komplexus megerősíti a feltételezett kórismét. A jobb kamrai infarctus az esetek mintegy 85%-ában inferior szívizominfarctushoz csatlakozik (mivel az erős jobb kamrai a. koszorúér ág a jobb coronaria középső harmadából ered), mintegy 15%-ban azonban a jobb kamra szabad falát a ramus descendens anterior egy magas ága (jobb kamrai ág) látja el, tehát magas RDA-elzáródás esetén is lehetséges jobb kamrai infarctus.

4.14. ábra. Heveny inferior és jobb kamrai infarctus EKG-jelei

A nem transmuralis infarctus (nem QI) kórképét újabban az instabil arteria koszorúér betegség (ICAB) témaköréhez soroljuk, mivel több jellegzetességében és kezelésében is inkább az instabil angina (IA) kórisméjéhez illeszthető. Ilyen esetben kóros Q-hullám nem alakul ki, ST-T-hullám-eltérések azonban a transmuralis szívizominfarctusban észleltekhez hasonlóak. A klinikai tünetek hevesek is lehetnek, az akut szakaszban gyakori az elektromos katasztrófa (kamrai tachycardia, kamrafibrilláció). Az ICAB eseteiben a specifikus troponin-T vagy troponin-I enzimértékek kellő biztonsággal jelzik, hogy milyen kockázatú esetről van szó.

Nem transmuralis (subendocardialis vagy subepicardialis) infarctus a transmuralis (Q-hullámmal járó) infarctushoz hasonló ST- és T-hullám-eltéréseket okoz. A Q-hullám mint az infarctus feltétele (QMI) a vizsgálatok többségében megállja a helyét. Az elhunyt betegek patológiai vizsgálata azonban azt igazolja, hogy kivételek is akadnak. A nem-QMI alakzat kiterjedtebb patológiai eltérést jelez, mint a subendocardialis infarctus, viszont ha az epicardium egy vékony rétege „túlél”, általában nem alakul ki kóros Q-hullám. Ésszerűbb tehát QMI-ról vagy újabb nevezéktan szerint STEMI-ről és non STEMi-ről beszélni, hiszen klinikai szempontból a subendocardialis, a nem transmuralis és transmuralis akut szívizominfarctus sokkal nehezebben osztályozható események.

Krónikus ischaemiás szívbetegség

A krónikus ischaemiás szívbetegség EKG-tünetei gyakran jellegtelenek, vagy nem fajlagosak. Nem fajlagos EKG-eltéréseket okozhatnak az együtt alkalmazott gyógyszerek, a kezelés okozta elektroliteltérések és a gyakran együttjáró bal kamrai hypertrophia. Az angina pectoris (stabil, instabil) EKG-jellegzetességei típusos esetekben csak roham (vagy terhelés) alatt jelentkeznek, a nyugalmi EKG ezért gyakran megtévesztő, klinikai következtetés levonására korlátozott értékű. Ennek ellenére a klinikus gyakran találkozik a krónikus ischaemiás szívbetegség okozta ST-T-elváltozásokkal, amelyek nyugalomban is eltérést okozhatnak. Ilyenkor azonban legtöbbször már több tényezős betegségről (diabetes, hypertonia és/vagy generalizált atherosclerosis) van szó.

Pericarditis, myocarditis és cardiomyopathiák

Az akut pericarditis jellegzetessége az, hogy az aVL (és ritkán a V1) -elvezetés kivételével valamennyi elvezetésben ST-elevációt okoz, ugyanakkor az akut szívizominfarctusra jellegzetes reciprok ST-eltérések nem láthatók. Az akut szak lezajlásával, néhány nap múlva az ST-eleváció visszatér az alapvonalra és az elvezetések többségében T-hullám-inverzió alakulhat ki. Egyidejű ST-eleváció és negatív T-hullám – az akut szívizominfarctussal ellentétben – ritka. A T-hullám-eltérések az akut pericarditis lezajlása után akár hetekig, hónapokig fennállnak. Idült pericarditis esetén, ha pericardialis folyadékgyülem is észlelhető, a QRS-komplexus feszültségértékének csökkenése (low voltage) jellegzetes. Ha a QRS legnagyobb kilengésének mértéke a 12-elvezetéses EKG egyik elvezetésében sem éri el a 1,0 mV-ot, valódi low voltage-ról van szó (4.15. ábra).

4.15. ábra. Idült pericarditis. „Valódi” low voltage

Az akut myocarditisben észlelhető EKG-eltérések gyakran nehezen különíthetők el a pericarditis szubakut-krónikus fázisában észlelhető EKG-eltérésektől, azaz a sekély, de szimmetrikusan negatív T-hullámok jelenléte félrevezető lehet. Az akut myocarditis az EKG-eltérések széles skáláját okozhatja (ingerképzési, ingerületvezetési zavarok, szívizom-ischaemia jelei). Szisztémás fertőzések (vírus, Rickettsia, bakteriális vagy protozoon), az esetek döntő részében csak szubklinikus szívizomgyulladással járnak együtt. Ezeknek az EKG-jelei azonban gyakran nem igazolhatók, vagy nem jellegzetesek. Gyakori EKG-eltérésekkel és jellegzetes szívizomsejtes infiltrációval járó fertőzések a következők: kanyaró, parotitis epidemica, influenza, hepatitis, mononucleosis infectiosa, scarlatina. A fáradékonyság és az egyidejű, nem fajlagos EKG-eltérések ezért fertőzésre is utalhatnak. Aktuális vagy lezajlott szívizomgyulladásra utal az, ha az átmeneti EKG-eltérések (PQ-megnyúlás vagy különböző fokú AV-blokk, P-hullám és ST-eltérések) néhány nap (hét) után spontán megszűnnek és a beteg is panaszmentessé válik: megszűnik a szubfebrilitás, a fáradékonyság, a terheléses dyspnoe.

A klinikailag nyilvánvaló myocarditis eseteiben az EKG standard és bal oldali praecordialis (lateralis) elvezetéseiben szimmetrikus negatív T-hullámot észlelünk. Ha az ingerületvezető rendszer szövete is érintett, szárblokk valamilyen formája, vagy nem specifikus ingerületvezetési zavar jelei alakulnak ki. Arrhythmiák megjelenése is gyakori. A myocarditis klinikai gyógyulása általában megelőzi az EKG-eltérések teljes megszűnését, vagy a folyamat maradványeltéréssel (például jobb Tawara-szár-blokk) gyógyul.

Az EKG alkalmas lehet arra is, hogy az egyes cardiomyopathia típusok közötti elkülönítést segítse. Hypertrophiás cardiomyopathiában a leggyakoribb eltérés a bal kamrai hypertrophia és falfeszülés (strain) (4.16. ábra), ha intraventricularis szűkület (obstrukció) is fennáll (ASH), gyakori a kóros Q-hullám (inferior vagy anteroseptalis régiót reprezentáló elvezetésekben), vagy a ritka hypertrophiás csúcsi cardiomyopathiában a bal kamrai high voltage (magas lateralis R-hullámok) mellett a V4-6 elvezetésekben a csúcsos, negatív T-hullám. A hypertrophiás csúcsi cardiomyopathia azonban Európában ritka, távol-keleti országokban gyakoribb. Congestiv cardiomyopathiában (DCM) nem fajlagos ingerületvezetési zavarok (széles QRS-komplexus, bal Tawara-szár-blokk dekompenzált beteg esetében gyakran jobbra deviáló elektromos tengellyel, felrostozódott QRS, diffúz intraventricularis vezetési zavar) jellegzetesek. Ilyenkor a nem fajlagos ST-T-hullám-eltérések is szinte minden esetben megtalálhatók. A ritkább restriktív cardiomyopathiában intraventricularis vezetési zavar, low voltage, illetve a praecordialis elvezetésekben az R-hullám-progresszió hiánya a jellegzetes.

4.16. ábra. Jellegzetes bal kamrai hypertrophia és falfeszülés (strain) hypertrophiás nem obstructiv cardiomyopathiában

Metabolikus és elektroliteltérések

A szív elektromos vezetés szempontjából aktív szövetei érzékenyek az extracelluláris ionháztartás zavaraira, és ezek közül is jellegzetesen a K-szint változásaira. A szérumkálium- az intracelluláris K-szint változásainak hű tükre, és a hyper-, illetve hypokalaemiára jellegzetes EKG-változások gyakran korábban jelzik az elektroliteltérést, mint ahogy az az extracelluláris (szérum) K-értékből nyilvánvaló.

Hyperkalaemia (se K-érték több mint 5,0 mmol/l) csúcsos pozitív T-hullámban nyilvánul meg. Minél magasabb a káliumérték, annál nagyobb a T-hullám amplitúdója. A QRS-komplexus kiszélesedhet, intraventricularis vezetési zavar jelei alakulhatnak ki, a QT-szakasz (elektromos systole) megrövidül, jelentős hyperkalaemiában (se K: 7,0–10,0 maeq/l) magas frekvenciájú kamrai ritmuszavar, kamrai tachycardia, kamrafibrilláció gyakori. Hypokalaemiában (se K: 3,5 mmol/l alatt) jellegzetes a QT-szakasz megnyúlása, U-hullám kialakulása. Hypokalaemia esetén, amely iatrogen eredetű is lehet (erőltetett húgyhajtó kezelés, a K-pótlás elmulasztása, másodlagos hyperaldosteronismus) a magas frekvenciájú kamrai arrhythmiára való hajlam megnövekszik.

Klinikailag fontos a hypokalaemia és hypocalcaemia okozta EKG-jelek elkülönítése. Míg hypokalaemia eseteiben a T-hullám lapos és prominens U-hullám jelenik meg, addig a hypocalcaemia valóban megnyújtja az ST-szakaszt és késői T-hullámot hoz létre. A hypocalcaemia okozta QT-megnyúlás azonban kevésbé okoz arrhythmiát, mint a hypokalemiával összefüggő QT-megnyúlás.

A hypercalcaemia az akciós potenciál 2. fázisát, valamint az ST-szegmentumot rövidíti meg. Ennek következményeként a QT-távolság megrövidül és az ST-szakasz is rövidebb lesz. Gyakran prominens J-hullám is észlelhető a QRS és ST kötőpontjában, amely a hypothermiában észlelhető J-hullámhoz hasonló.

Intravénás magnézium is megrövidíti a QT-t, megnyújtja a PQ- és QRS-szakaszokat és az intraatrialis vezetést (P-hullám). Hypomagnesaemia okozta ST-eltérések klinikailag nem jellegzetesek, mivel az ST-szakasz meghatározó ionja a kalcium.

Különleges EKG-módszerek

Vektorkardiográfia

A vektorkardiográfia (VKG) elméleti alapjait 1920-ban Mann fogalmazta meg, mint a szívaktiváció térbeli fő vektorának háromdimenziós (térbeli) folyamatos ábrázolását. Az így ábrázolt pillanatnyi térbeli vektorokat összekötő mindenkori burkológörbe a vektorkardiogram, amelyet a horizontális, a frontális és a sagittalis síkokban rögzítünk (4.17. ábra). Míg a hagyományos EKG elsősorban az időtartamokat és az ingadozásértékeket jeleníti meg, addig a vektorhurkok esetében az aktiváció iránya térben is nyilvánvaló.

4.17. ábra. Horizontális, frontális és sagittalis síkú QRS-vektorhurkok, amelyek ortogonális elvezetések (Frank-elvezetések: X, Y, Z, elvezetések) formájában is felvehetők. Az anterior (A), posterior (P), valamint superior (S) és inferior (I) irányok jelzik a vektorhurkok térbeli felfutását a szívciklus alatt. A vektortengelyek esetében a pozitív pólust nyíl jelzi, míg a Frank-elvezetéseknél a polaritást + és – jellel ábrázoltuk

Testfelszín-térképezés

Két különböző mérőpontban két különböző elektrogram rögzíthető. Ennek részben az az oka, hogy területileg két különböző pontból mérjük ugyanazt az eredő dipólust, részben pedig az, hogy a szív különböző részei nem azonos mértékben járulnak hozzá egy adott ponton mért feszültség kialakulásához. A különböző elektromos erők a mérőponttól való távolságuk négyzetével fordítottan arányosan mérhetőek, vagyis egy mellkasi elvezetés elektrogramját legerősebben az adott testfelszínre vetülő szívizomrész határozza meg. Ezért a standard EKG hat mellkasi elvezetése a szív jelentős területéről csak áttételes adatot ad. Így például a távoli szívizomrészek fontos, ám kis feszültségű jelei a mérőponton már megkülönböztethetetlenül kicsivé válhatnak. Ennek kiküszöbölésére alkalmazható a testfelszíni feszültségtérképezés. A mérést tekintve ez a mellkasi unipoláris elektrogramok térbeli kiterjesztése: hat helyett legalább 32, esetenként száznál is több mellkasi elvezetést jelent a mellkas egész területén. Különbség van a mérések kiértékelésében is: a standard 12-elvezetéses EKG időtengelyen ábrázolt feszültséggörbéit egyesével vizsgálják meg. Ez nagyszámú elektrogram esetén nehézkes volna, ezért számítógépes feldolgozás után a mérési eredményeket úgynevezett feszültségtérképeken jelenítik meg. A térkép a hengerpalást alakú mellkasi felszínnek képzeletben a jobb középső hónaljvonalban elvágott és kiterített téglalapja. A téglalapon belül elhelyezkedő pontok a mérési helyek, a pontok helyén megjelenített értékek a mérési eredmények. Az így kapott számhalmazok között választott számértékenként az azonos értékű pontokat vonallal kötik össze, ezek az „izopotenciál-vonalak”. Leggyakrabban egy adott idő feszültségértékeit ábrázolják a térképek, ezeket nevezik izopotenciál-térképeknek. Az értékelés szempontjából a térkép legfontosabb részei a 0 potenciálértékű izopotenciál-görbe, valamint a legkisebb és legnagyobb feszültségek helye. Ez a térkép tehát a vele együtt látható hagyományos EKG-görbéhez képest térbeli tájékozódást nyújt az adott időpillanatban. A hagyományos EKG időbeli adatait a különböző időpillanatokban megszerkesztett izopotenciál-térképek sorozata adja meg.

Mechanokardiográfia

Az echokardiográfia és az izotópos kardiológiai módszerek rutinszerű elterjedését megelőzően az úgynevezett nem invazív grafikus vizsgálatok a szívbetegségek kórisméjének alapvető részét képezték. A fizikális vizsgálat, a mellkasröntgen és az EKG mellett az egyes billentyűbetegségekre és a bal kamra működésére a fonokardiográfia, a vénagörbe és carotisgörbe (karotogram) elemzése és a bal kamrai kardiogram (apexkardiográfia) segítségével tudtunk következtetni. Az egyes mechanográfiás adatok, valamint a szívhangok és az EKG viszonyát legjobban az elsőként Wiggers (1915) által bemutatott szívciklus ábra mutatja be (4.18. ábra), amely alatt a mitralis és aortabillentyű mozgását és a bal kamra telődési viszonyait ábrázoló sorozat látható. Bár a bal kamra szívcsúcslökéséről rögzített mechanogram (apexkardiogram) a bal kamra ejectiós működéséről és a összehúzódásáról is értékes adatokat szolgáltat, valódi jelentősége a bal kamra diastolés működésének megítélésében van. Apexkardiográfiás módszerrel a bal kamra diastolés működésének több összetevője; a kamra elernyedése, tágulékonysága, illetve merevségének foka megbízhatóan becsülhető.

4.18. ábra. Az ábrán felülről lefelé az aortanyomás görbéje, a bal kamrai nyomásgörbe, bal pitvari nyomásgörbe, a szívhangok, a vena jugularis pulzusgörbe, az EKG görbéje látható. Az egyes intracardialis eseményeket az ábra alsó részén látható bal pitvari és bal kamrai viszonyokat ábrázoló 7 jellegzetes időszakasz eseményei jelenítik meg. Ezek a következők: Balkamra-összehúzódás: izovolumiás összehúzódás (b9); maximális ejectio (c); Balkamra-relaxáció: a relaxáció kezdete és csökkent ejectio (d); izovolumiás relaxáció (e); gyors telődés és szívás (f); lassú telődés (diastasis) (g); pitvari systole (a)

Echokardiográfia

Dr. Forster Tamás

Az echokardiográfia a nem invazív kardiológiai diagnosztika egyik legfontosabb módszere. Ez a képalkotó eljárás az ultrahang alkalmazásán alapul, ennek segítségével állít elő mozgóképet a dobogó szívről. Az echokardiográfia alapvetően abban különbözik az ultrahangon alapuló többi módszertől, hogy itt gyorsan mozgó, változó képleteket és áramlást kell megjelenítenie. A rutin klinikai gyakorlatban még ma is a kétdimenziós, az M-mód és a Doppler-echokardiográfia a leggyakrabban alkalmazott módszer. A transoesophagealis és terheléses echokardiográfia is a napi gyakorlat részei. Várhatóan számos új technika, például a szívizom Doppler-echokardiográfia és a kontraszt-echokardiográfia is a napi rutin részévé válik.

Echokardiográfiás módszerek

Kétdimenziós echokardiográfia

A kétdimenziós echokardiográfia különböző síkokban metszeteket készít a mozgó szívről. A módszer a szív anatómiájáról ad részletes felvilágosítást. A szív saját, három egymásra merőleges tengelyében (a hossztengelyi sík, a rövidtengelyi sík és a négyüregi sík) különböző megközelítési pontokról (parasternalis, csúcsi, subcostalis, suprasternalis, jobb parasternalis ultrahang „ablak”) készítünk felvételeket.

A parasternalis felvételi irányok a típusos vizsgálófej helyzetekben a 4.19., 4.20., 4.21. ábrákon láthatók. Parasternalis irányból a szívcsúcs nem vizsgálható, erre a csúcsi felvételek alkalmasak. A szívcsúcsról készítjük el a négyüregi felvételt, amelyet a 4.22. ábra mutat be. A szívcsúcsról hossztengelyi felvétel is készíthető.

4.19. ábra. Parasternalis hossztengelyi felvétel. A képen a jobb oldalon az aortagyök (Ao) és a bal pitvar (Bp), a bal oldalon a bal kamra (BK) látható. A mitralis billentyű elülső és hátulsó vitorlái, valamint a chorda és a hozzá csatlakozó papillaris izom is láthatók

4.20. a. ábra. Parasternalis rövidtengelyi felvétel az aortabillentyű síkjában. A bal oldali képen a semilunaris billentyű cuspisai láthatók csukott állapotban diastoléban, ettől balra a jobb pitvar és a jobb kamra befolyó része a tricuspidalis billentyűvel, míg jobbra a pulmonalis billentyű a jobb kamra kifolyórendszerével. A jobb oldali képen az aortabillentyű vitorlái nyitva vannak és csúcsára állított háromszöget jelenítenek meg

4.20. b. ábra.

4.21. ábra. Parasternalis rövid tengelyi felvétel a mitralis szájadék síkjában. A vizsgálófejet az aorta felől a szívcsúcs fele döntve a bal kamra keresztmetszeti képét kapjuk. A kör alakú bal kamrai metszet mellett a jobb kamra sarlója is megjelenik. A bal kamra üregében a mitralis szájadék halszájhoz hasonlatosan jelenik meg nyitott állapotban

4.22. ábra. Csúcsi négyüregi felvétel. A kép tetején a két kamra (jobb oldalon a bal kamra, amely lekerekített „burgonya alakú”, bal oldalon a jobb kamra, amely „paprika alakú”), a kamrák között az interventricularis sövény, alattuk a két pitvar látható. A két pitvart az interatrialis sövény, a pitvarokat és kamrákat az atrioventricularis billentyűk (mitralis és tricuspidalis) választják el egymástól. A bal kamrából a sövény, a lateralis fal és a szívcsúcs látható ebben a síkban

A kétdimenziós echokardiográfia a szív és a nagyerek anatómiájának felderítése mellett alkalmas a bal kamra működésének megítélésére is. A bal kamra működését az ejectiós frakció jellemzi, amelyet a Simpson-módszer segítségével lehet a legpontosabban meghatározni. Ez már figyelembe veszi a bal kamra alakváltozását, a falmozgászavarokat és az aneurysmát is. Nemcsak a globális balkamra-működést határozhatjuk meg, hanem a regionálist is, amely a szegmentális falmozgászavarok elemzését jelenti. A kétdimenziós echokardiográfia a pericardialis folyadék, a szívben levő tumorok, thrombusok vagy egyéb terimék kimutatásának fontos eszköze. A kétdimenziós echokardiográfia alkalmas terápiás beavatkozások (pl. pericardiocentesis) vezetésére és ellenőrzésére is.

M-mód echokardiográfia

Az M-mód vizsgálat során ultrahangnyalábbal pásztázzuk a szívet, folyamatos mozdulattal az aortától a bal kamráig (4.23. ábra). Önállóan alkalmazva csak korlátozott értékű, de a kétdimenziós echokardiográfiával együtt hasznos kiegészítést jelent a bal szívfél vizsgálatában. Pontos felvételt az úgynevezett „2D vezérelt M-mód módszerrel” készíthetünk. Az időben mozgatott kép, a jó axiális (tengelyirányú) felbontóképesség következtében, alkalmas pontos mérések végzésére térben és időben. Olyan mérési eredményekhez jutunk, amelyek ismételhetősége kitűnő (a mérési hiba 1 mm-en belül van), ezért az M-mód technikát a betegek hosszú távú követésére használjuk. Az M-mód echokardiográfiával mérhető adatokat a 4.1. táblázat foglalja össze.

4.3. táblázat - 4.1. táblázat. M-mód echokardiográfiával meghatározható adatok

Mért adatok

Normális érték (mm)

aortagyök átmérője (diastoléban)

20–37

bal pitvar átmérője (systoléban)

19–40

bal kamra átmérője (diastoléban)

40–55

interventricularis sövényvastagság (diastoléban)

6–11

bal kamra hátsó fala (diastoléban)

6–11

jobb kamra átmérője (diastoléban)

< 30


4.23. ábra. M-mód „echokardiográfia” a bal szívfélről. Az M-mód sugárnyaláb folyamatos pásztázásával előbb a bal kamra ürege (bal oldalon), majd a mitralis billentyű, végül az aorta és a bal pitvar látható

A mért, statikus adatok mellett dinamikus vagy számított jellemzők is meghatározhatók. Ezek közül a legfontosabb a lineáris rövid tengelyi méretek alapján számított lineáris ejectiós frakció (vagy frakcionált roströvidülés), amelynek normális értéke 20–40%. Az M-mód echokardiográfia nem alkalmas a globális balkamra-működés meghatározására, mert csak egy szeletet lát a bal kamrából.

Doppler-echokardiográfia

A Doppler-elv szerint a mozgó tárgyról kibocsátott hang frekvenciája megváltozik. A Doppler-echokardiográfia alapját tehát az ultrahang-frekvencia változása adja. Biológiai rendszerekben, a szívben a vörösvértestek jelentik a mozgó tárgyat és a kívülről rájuk bocsátott ultrahang frekvenciájának változását mérhetjük. A Doppler-eltolódás mértékéből a mozgó tárgy (vörösvértest) sebessége és iránya meghatározható.

Pulzatilis Doppler-módszer. A módszer alkalmazásakor a vizsgálófej egyik kristályát „kiveszik” a képalkotásból és ez külön életet élve ultrahangot bocsát ki, majd a visszavert jelet visszavárja. A visszavert jel esetében elemzi a frekvenciaeltolódás mértékét, a frekvenciaspektrum szélességét. A kibocsátott és visszaverődött pulzushullámok utazási ideje alapján meghatározható a vizsgálófejtől való távolság és így bizonyos mélységben az áramlási sebességet vizsgáljuk. A pulzatilis Doppler-módszer a bal kamra diastolés működésének vizsgálatára használható, segítségével a perctérfogat is meghatározható. A pulzatilis Doppler-módszer jellegzetes „mellékterméke” az „aliasing” jelensége, azaz nagy sebesség esetén az áramlás irányával ellentétes oldalon jelenik meg a túl nagy sebességet jelző áramlás (2 m/s felett).

Folyamatos hullámú Doppler-módszer. A folyamatos hullámú Doppler-módszer esetében két különálló kristályunk van, az egyik folyamatosan kibocsátja, a másik folyamatosan felveszi a visszavert ultrahangot. A folyamatos ultrahang-kibocsátás miatt a legnagyobb észlelhető sebesség nem korlátozott, viszont cserébe fel kell áldoznunk a mélységi lokalizálás lehetőségét. Folyamatos hullámú Dopplerrel a billentyűszűkületek súlyosságát jellemző csúcs- és átlaggradiens (az egyszerűsített Bernoulli-képlet alapján), valamint a billentyűszájadék nagysága is meghatározható. A pulmonalis nyomás jó közelítéssel becsülhető a tricuspidalis regurgitatio áramlási görbéje alapján. A mitralis elégtelenség áramlási spektruma alapján a bal kamra összehúzódási képességére is következtethetünk.

Színkódolt Doppler-módszer. A normális és a kóros áramlások szíven belüli helye fontos ahhoz, hogy megértsük az áramlás mechanizmusát. A színes monitorok három alapszínből – piros, kék, zöld – állítják elő a képet. Ebből a pirosat és kéket választották a normális, lamináris áramlások jelzésére. A készülék a vizsgálófej felé áramlást piros, az attól távolodó áramlást kék színben kódolja.

Lamináris áramlás esetén a sebességvektorok egy irányba mutatnak, és nagyságuk közel azonos, így ezt az áramlástípust homogén piros vagy kék szín jellemzi. A színek intenzitása arányos a sebességgel (4.24. ábra). Ha az áramlás turbulens, a sebességvektorok kis területen belül eltérők lehetnek. Turbulencia jellemző a rendellenes áramlásokra (a billentyűszűkületek és -elégtelenségek, illetve a shuntáramlások) (4.25. ábra).

4.24. ábra. Normális színes Doppler-felvétel négyüregi síkban (bal oldalon diastoléban , jobb oldalon systoléban). A vizsgálófej irányába áramló vér piros, az ellentétes irányú pedig kék színnel jelenik meg. A lamináris áramlást homogén színek jelzik

4.25. ábra. A turbulens áramlást mozaikszerű színkavalkád jelzi. A négyüregi felvételen a bal pitvarban mitralis elégtelenség áramlása látható

A színkódolt Doppler-módszer előnyeit a hagyományos Doppler-módszerekkel szemben a 4.2. táblázat mutatja be.

4.4. táblázat - 4.2. táblázat. A színkódolt Doppler-módszer előnyei

normális és kóros áramlások azonnali elkülönítése

szűkületek áramlásának megjelenítése

optimális szögkorrekció alkalmazása

visszaáramlás azonnali felismerése

visszaáramlás súlyossági fokának szemikvantitatív becslése

összetett áramlási rendellenességek gyors szétválasztása

nem várt rendellenes áramlások pontos felderítése

többszörös shuntáramlások pontos meghatározása

sövényhiány esetén az effektív áramlási keresztmetszet mérése

intracardialis áramlások időbeli lefutásának elemzése (színes M-móddal)


Az echokardiográfia kórjelző értéke. A kétdimenziós, az M-mód és a Doppler-echokardiográfia a klinikai gyakorlatban a leggyakrabban alkalmazott módszerei az echokardiográfiának. Negatív transthoracalis echoeredmény azonban nem zárja ki fertőzéses endocarditis, ischaemiás szívbetegség, illetve hyperkineticus keringés lehetőséget.

Doppler-hemodinamika. A Doppler-technika használatával számos olyan hemodinamikai értékű adatot nyerhetünk, amelyet eddig csak invazív módszerek nyújtottak. A Doppler-hemodinamika körébe tartozik a billentyűszűkületek felett mért nyomás viszonyok meghatározása, a mitralis és aortabillentyű felszínének kiszámítása (MVA, AVA) az elégtelenség mértékének megállapítása is. Meghatározható a visszaáramlás térfogata (RV), illetve ennek aránya a perctérfogathoz, a regurgitatiós frakció (RF), a bal kamra végdiastolés nyomása és a bal kamra összehúzódó képessége, és kiszámítható az arteria pulmonalis systolés nyomása is. A szívkatéterezés során ma koronarográfiát végzünk, nyomásmérésekre a Doppler-technika bevezetése óta csak ritkán kerül sor.

Második felharmonikus. Újonnan kifejlesztett módszer a második felharmonikus vagy „second harmonic imaging”. Nevét a módszer a technikai elve alapján kapta. Az ultrahang visszaverődéskor számtalan rezgést kelt, magasabb a kiindulási frekvencia többszörösén is. Ha a kibocsátási frekvencia 2 MHz-es és a visszavert rezgéseket 4 MHz-en észleljük, akkor jutunk a második felharmonikushoz. Kétszeres frekvenciánál felvett rezgés „tisztább”, kevésbé érintett a különböző zavaró zajoktól.

Transoesophagealis echokardiográfia

A transthoracalis echokardiográfia alkalmazását számos fizikai és patológiás tényező korlátozhatja, ezért kerestek egy új ultrahang „ablakot”, az oesophagust.

A vizsgálat legveszedelmesebb szövődménye a nyelőcsőátfúródás, amely azonban elkerülhető a szükséges óvatossági szabályok betartásával. Egyéb szövődmény előfordulása sem gyakori, ritkán ritmuszavar, laryngospasmus fordulhat elő, de ez nem éri el az 1%-ot.

A transoesophagealis vizsgálatnak kardiológiai jellegű ellenjavallata nincs. Nyelőcsőszűkület-, -diverticulum, -tumor akadályozhatja a vizsgálófej bevezetését, erőltetés esetén megrepedéshez vezethet. Ha a beteg kórelőzményében oesophagus varix vérzés szerepel, fokozott óvatossággal kell eljárnunk.

A korszerű multiplán vizsgálófejek végére erősített kristály forgatható, ezért minden tetszőleges irányból készíthetünk felvételt. Minden típusos transthoracalis síkot (hossztengelyi sík, rövid tengelyi sík, négyüregi sík, kétüregi sík) vizsgálhatunk, de a típusos síkok közötti metszetek is folyamatosan megjeleníthetők.

A vizsgálatnak tartalmaznia kell: 1. az oesophagusból végzett vizsgálatot (felső oesophagus – billentyűk, pitvarok, nagyerek, alsó oesophagus – kamrák, billentyűk); 2. transgastricus vizsgálatot; 3. az aorta vizsgálatát.

A módszert csak meghatározott klinikai kérdés megválaszolására végezzük (4.3. táblázat).

4.5. táblázat - 4.3. táblázat. A transoesophagealis echokardiográfia javallatai

cardialis emboliaforrás keresése

műbillentyű működésének vizsgálata

fertőzéses endocarditis

mitralis elégtelenség súlyossága

veleszületett szívbetegség (ASD, összetett vitiumok)

pitvari thrombusok, tumorok

proximalis koszorúerek vizsgálata

aorta patológiája (dissectio, aneurysma)

heveny és idült tüdőembolia

sürgősségi kórképek

nem kielégítő transthoracalis felvétel


Minden olyan esetben, ha szívbetegség gyanúja merül fel, és a transthoracalis echokardiográfiás felvétel minősége nem kielégítő, a transoesophagealis vizsgálat indokolt lehet.

Terheléses echokardiográfia

A terheléses echokardiográfia az ischaemiás szívbetegség kimutatására kidolgozott módszer. A terheléses vizsgálatok alapelve a szív oxigénigényének fokozása útján ischaemia kiváltása a hypoperfundált szívizomterületeken. A szokásos terhelési javallatokhoz képest új ajánlás a szívizom életképességének megítélése. A vizsgálat elvégzéséhez kis adag dobutamin adása indokolt. Terheléses echokardiográfia esetén serkentésre különböző módszereket alkalmazhatunk. A fizikai terhelésnél ideálisabb a gyógyszeres terhelés, amelyet dipyridamollal vagy dobutaminnal végezhetünk. A két leggyakrabban alkalmazott szer különböző hatásmechanizmus révén váltja ki az ischaemiát, ellenjavallatuk is más, ezért egymást kiegészítik a kórismében.

A terheléses echokardiográfia értékelése gyakorlatot igényel. A falmozgászavarok értékelése az egyik legnehezebb feladat az echokardiográfiás vizsgálat során, ezért jelentősen vizsgálófüggő. Jobb képminőséget nyújt a második felharmonikus használata, de emellett két új technika – a szívizom Doppler-echokardiográfia és a color kinesis is segíti az értékelést. A digitális képrögzítés is könnyíti a véleményalkotást.

Intraoperatív echokardiográfia

Az echokardiográfia három területen használható a sebész munkájának megkönnyítésére: a) műtét előtt – az előzetes kórisme megerősítésére; b) műtét közben – a műtét közbeni állapot megfigyelésére; a szívizom működésének ellenőrzése; műtét során kialakuló ischaemia megítélésére; a beteg hidráltsági viszonyainak követésére; c) műtét után – mitralis plasztika eredményének az ellenőrzésére, a műtét eredményének felmérésére; nem kielégítő eredmény esetén a műtét azonnal folytatható még a perfúzió befejezése és a mellkasfal zárása előtt.

Az intraoperatív echokardiográfia két úton történhet – epicardialis echokardiográfiával és transoesophagealis megközelítésben. A transoesophagealis echokardiográfia nem zavarja a sebészt és a sterilitást, és intraoperatív megfigyelésre is alkalmas. Felnőttekben ez a választandó módszer.

Egyéb módszerek

Szívizom Doppler-echokardiográfia – TDI. A szívizom Doppler-módszer csak a kis sebességgel mozgó falrészletek által keltett jelet értékeli. E módszerrel a nagy sebességű és kis amplitúdójú jeleket szűrjük ki, amelyet a vörösvértestek mozgása kelt (szemben a színes Doppler-technikával). A falmozgás irányának és sebességének értékeit itt is színkódolás után jelenítjük meg. Az eddig kialakult javallatok közé tartozik a falmozgászavarok mennyiségi értékelése nyugalomban és terhelés során, a ritmuszavarok értékelése és a különféle cardiomyopathiák vizsgálata. A diastolés működészavar pontosabb megítélésében is használható a módszer. A bal kamra töltőnyomásának emelkedésére és az életképességére is számos jel utal. A myocardialis Doppler-echokardiográfia kimutatja az aszinkron bal kamra összehúzódásokat, majd a reszinkronizációt követően segít a biventricularis eszköz optimális beállításában, a rövid és hosszú távú eredmény lemérésében.

Color kinesis. Lehetővé vált az is, hogy élőben, azonnal értékeljük a bal kamrafal mozgását az automatikus kontúrfelismerés alapján. A módszer igen hasznos, hiszen mérhetjük vele a bal kamrai térfogat, a bal kamra ejectiós frakcióját, illetve annak első deriváltját, amely az összehúzódást jellemzi. A kontúr elmozdulását időegységenként beszínezik. A színek jelzik a szegmentum mozgászavarát. Akinesis esetén nem látunk elmozdulást.

Kontraszt-echokardiográfia. A módszer elve az, hogy a keringésbe kerülő kontrasztanyag és a vér határfelületéről mikrobuborékok szabadulnak fel, és ezek az echofelvételen fehéres füst formájában jelennek meg. A kontrasztanyag lehet perifériás vénába beadott fiziológiás só- vagy izotóniás cukoroldat. Ma már hosszú élettartamú, igen apró buborékokat tartalmazó gyári kontrasztanyagok is vannak, amelyek nagy koncentrációban átjutnak a tüdőn, kirajzolják a bal kamra üregét. A kontraszthatás felhasználásának háromféle elvi lehetősége van: 1. pozitív kontraszthatás jobb-bal shunt esetén; 2. negatív kontraszthatás bal-jobb shunt esetén; 3. szívizom kontraszt-echokardiográfia.

Manapság a kontraszt-echokardiográfia a színes Doppler színintenzitásának fokozására, a bal kamra kontúrjának pontosabb megjelenítésére használatos.

A szívizom kontraszt-echokardiográfia a legújabb kutatási terület, amely a szívizom átáramlását jeleníti meg. Szívizominfarctusban a nem perfundált terület nagyságát, reperfúziós kezelés után a megmentett szívizom mennyiségét pontosan megítélhetjük. A kontrasztanyag-echokardiográfia várhatóan átveszi az átáramlásos szcintigráfia helyét, mert nem használ sugárzó anyagot és ágy mellett is elvégezhető.

Intravascularis echokardiográfia. A katéter végére szerelt miniatűr nagyfrekvenciájú vizsgálófej (9–30 MHz) alkalmas arra, hogy az érfal szerkezetét is feltárja előttünk. Manapság már nemcsak a perifériás nagyartériák (femoralis, carotis) vizsgálata lehetséges, hanem intracoronariás vizsgálatra is lehetőség van. Ezt a technikát már csak invazív körülmények között végezhetjük, a katéteres laboratóriumban. A legújabb technológiával a miniatűr transzducert már a katéteres vezetődrót végére helyezik fel, amely még vékonyabb és még kisebb helyet foglal el az ér lumenéből. A plakk nagysága, térfogata megmérhető, az érfalszerkezet háromdimenzióban összeállítható. A módszert számos vizsgálatban használták már a plakk visszafejlődésének megítélésére.

Intracardialis echokardiográfia. Az intracardialis echokardiográfia olyan invazív módszer, amelynek során nagy frekvenciájú vizsgálófejet vezetünk a szív üregeibe. Az intracardialis képletek ábrázolása nemcsak a billentyűk pontosabb vizsgálatát teszi lehetővé, hanem az elektrofiziológiai vizsgálatnál a katéterek pontosabb elhelyezését is segíti, amely az egyik legfontosabb alkalmazási területe lesz a módszernek.

Háromdimenziós számítógépes echotomográfia. Több módszert is kidolgoztak tomográfiás echokardiográfiás felvételek készítésére. A legtöbb módszer a transoesophagealis echokardiográfián alapul, amelyben négydimenziós adatgyűjtés történik. A módszer előnye, hogy a vizsgálat elkészülte után tetszés szerint bármilyen síkban felvétel készíthető, a szív forgatható. Térbeli térfogatok számíthatók, a visszaáramlás pontosabban megítélhető. Az ilyen módon készült felvételeket a szívsebész hatásosan alkalmazhatja a műtét megtervezéséhez. A falmozgás számítógépes elemzése a kamrafal összehúzódásának szinkronitását mutatja, illetve a reszinkronizációs kezelés eredményességét is jelzi.

Szöveti tipizálás. A módszer alapelve az, hogy a visszavert ultrahang-frekvencia összetétele jellemző a visszaverő szövetre. A szöveti elemzésnek két útja van. Az egyik a videofelvétel által nyújtott adatok elemzése. A másik út a feldolgozatlan radiofrekvenciás jel elemzése. A módszer egyelőre még kísérleti stádiumban van, de biztató eredményeket értek el vele az átültetett szív kilökődésének felismerésében.

A beavatkozások vezetése. Az ultrahang számos beavatkozás vezetésére is szolgálhat. Ezek közé tartozik a pericardialis és mellkaspunkció követése, amely biztonságosabbá teszi a beavatkozásokat. Ezenkívül az echokardiográfia különböző ágai intraoperatív megfigyelésre, elektrofiziológiai vizsgálatra vagy ASD transzkatéteres zárásának követésére is használhatók.

Nukleáris szívgyógyászati vizsgálatok

Dr. Galuska László

Leképezési lehetőségek és eszközök

A radiológiai és a nukleáris orvoslás vizsgálatai között lényeges különbség az, hogy előbbiek összesített anatómiai helyzetről, az utóbbiak pedig működésbeli-metabolikus eltérésekről tájékoztatnak. Az egyes radiológiai eljárások az adott vizsgálatra jellemző fizikai jelenséget alkalmaznak (áthatoló röntgensugár, ultrahang, mágneses hullámok), a nukleáris orvoslás pedig az emberi szervezetben található élettani működés közül egyet kiválasztva az abban részt vevő (radioaktív izotóppal jelzett) molekulák mozgását követi. A nukleáris orvoslás eszközei a szervezetből érkező gamma-emisszióval végzik az adatgyűjtést. Az emissziós adatgyűjtés alapegységei azok a gamma-fotonok, amelyek a szervezetbe előzetesen beadott radiofarmakont jelölő izotóp bomlásakor indulnak a tér minden irányába a bomlás helyéről, a test szövetein áthatolva. Ezeknek a gamma-fotonoknak a testen kívüli felfogására szolgálnak a különböző gammakamerák. (4.26. ábra) A planáris gammakamerák legfontosabb jellemzői a kristály átmérője, a fotomultiplayerek száma, a térbeli felbontás. A planáris kamerákkal több irányú felvételeken leképezhető pl. a szív teljes vetülete. Több irányú, néhány perces statikus felvételekkel leképezhető a kamrák vértartalma, a falmozgás zavara, a szívizom vérellátása, metabolizmusa vagy szimpatikus receptor eloszlása. Ha egy vagy több gammakamerát köríven a beteg törzse körül forgatunk (4.26. ábra b, c), akkor olyan henger alakú teret képezhetünk le, amelyből a szív izotópeloszlása 3 dimenziószerű kép formájában kiemelhető, és utólag kijelölt metszetsorozattal részletesen elemezhető. Ezt a technikát nevezzük SPECT-nek (single photon emission computer tomography) (4.26. ábra b, c). A sokszeletes CT-vel egy rendszerbe épített változatát SPECT-CT-nek nevezzük (4.26. ábra, c).

4.26. a. ábra. A nukleáris medicina leképező eszközei: a) planáris gammakamera, b) kétfejes SPECT, c) derékszögű állásba hozható kétfejes SPECT-CT, d) PET-CT kamera

4.26. b. ábra.

4.26. c. ábra.

4.26. d. ábra.

A nukleáris szívgyógyászat radiofarmakonjai

A leképezési eszközhöz azt a radiofarmakont kell kiválasztanunk, amely a szív kérdéses működését megjeleníti. A szívgyógyászat fontos diagnosztikus-kórjóslati kérdései a következők: a bal kamra épsége (pl. bal-jobb shunt?), teljesítőképessége (ejectiós frakció?, falmozgás-zavar?) a szívizom vérellátása (koszorúér-szűkület?) és a nem, vagy alig átáramoltatott (akinetikus) szívizom anyagcseréje, életképessége. Egyes kórformáknál (ritmuszavaroknál) a bal kamra szimpatikus beidegzési térképe is fontos lehet. A felsorolt kérdések megválaszolásához alkalmas radiofarmakonokat a 4.4. táblázat foglalja össze.

4.6. táblázat - 4.4. táblázat. A szívgyógyászati kórisméhez használt radiofarmakonok

Radiofarmakon neve

Jelölő izotóp bomlási félideje

Kapott kórjelző adat

99mTc-PYP-vvs.*

6 óra

bal-jobb shunt, EF, falmozgászavar

201-TICI tallium-klorid

73 óra

koszorúér-áramlás zavarának helye, szívizom életképessége

1. 99mTc-MIBI (metoxi-izobutil-izonitril)

6 óra

koszorúér-áramlás, kamrafalmozgás (EKG-vezérelt SPECT esetében)

2. 99mTc-tetrofosmin 18F-FDG (fluoro-dezoxi-glükóz)

109 perc

a szívizom glükózeloszlási térképe, életképessége

1231-MIBG (meta-jodo-benzil-guanidin)

13 óra

a szívizom szimpatikus beidegzési térképe


* Technécium 99m-hez kötött pirofoszfáttal jelölt vörösvérsejtek.

EF = ejectiós frakció

A bal kamra működésének és falmozgászavarának vizsgálata

Alapelvek

A bal kamra teljesítményét, falmozgászavarát izotópdiagnosztikus módszerekkel planáris gammakamera és SPECT segítségével kétféleképpen is megítélhetjük:

• Az egyik közvetett lehetőség az a módszer, amelynek során a könyökvénába adott izotópbólus útját planáris kamerával követve, a kamravetületek idő-aktivitás görbéit vizsgáljuk, és a görbe paramétereiből számoljuk ki a bal kamra ejectiós frakcióját (EF).

• Az ejectiós frakció mérése és a falmozgászavar kimutatása ma már közvetlen módon, EKG-vezérelt terheléses és nyugalmi szívizom-SPECT-tel történik (4.27. ábra).

4.27. ábra. EKG-kapuzással készült bal kamrai SPECT szívvizsgálat képi lelete. A 99mTc-MIBI-vel készült, a szívizom vérátfolyását mutató SPECT 3D és polar-map képein anterior perfúzióhiány okozta akinesis látható

A vizsgálat javallata, klinikai előnyei és korlátai

Akkor javasolt a vizsgálat 99m Tc-MIBI alkalmazásával, ha a bal kamra teljesítményadatait rögzíteni kívánjuk azért, hogy az állapot változásait később összehasonlíthassuk. A módszer infarctus, carditis, valamint beavatkozások, gyógyszerek hatásának követésére alkalmas. A vizsgálat előnye az, hogy nem invazív és pontos. Hátránya, hogy csak izotóplaboratóriumban, korlátozott számban végezhető.

A koszorúér-keringés vizsgálati lehetőségei a nukleáris orvoslásban

Alapelvek

A koszorúér-keringés vizsgálatára az a radiofarmakon ideális, amely az első vérátfolyáskor teljes mértékben kötődik a szívizomhoz. Így az izotópeloszlás a szívizom vérellátottságát tükrözné. Ezt az elvárást a 99mTc-MIBI, illetve a 201TlCl radiofarmakonok közelítik leginkább. A koszorúér-szűkület izotópos kimutatását hatékonyabb szubmaximális ergometriás, illetve gyógyszeres (többnyire dipyridamol) terheléssel végezzük. A terhelés során a normális koszorúerek tágulnak, az általuk ellátott területre a megnőtt vérátfolyással arányosan többletizotóp épül be. A szűkület mögé azonban csak annyi izotóp jut, amennyit a szűkület „átengedett”. A kb. 60–75% közötti szűkületeknél ezért jelentős izotópaktivitási különbséget látunk a jól átáramlott és az ischaemiás szívizomrégiók között. Nyugalomban a szívizom vérellátása és izotópeloszlása még egyenletes (4.28. ábra). Ha a koszorúér-szűkület mértéke 80% feletti, területén nyugalomban is csökken az aktivitás, amely terheléskor tovább csökken. Ha mindkét felvételen aktivitáshiány látható (4.29. ábra), a szívizom életképessége a legfontosabb diagnosztikus-kórjóslati kérdés.

4.28. ábra. Ischaemiára jellemző 99mTc-MIBI-vel készült dipyridamol terheléses szívizom-átáramlás SPECT-vizsgálat eredményképei. A jobbra látható sorozatmetszeti képeken a felső sor a terheléses, az alsó a nyugalmi metszetsort mutatja. Bal oldalon a felső körtérképeken a terheléses ischaemiára jellemző átáramláscsökkenés a bal koszorúér ellátási területén látható, míg alattuk a nyugalmi felvételeken ez már nem észlelhető

4.29. ábra. 99mTc-MIBI-vel készült, infarctusra jellemző, dipyridamol terheléses szívizomperfúziós SPECT-vizsgálat képei. Állandó terheléses és nyugalmi áramláshiány a LAD régiójában. A szívizom életképessége kérdéses

Talliumizotóppal történt vizsgálatkor a nyugalmi vizsgálat helyett ún. késői (a beadás után 4 óra múlva végzett) felvételeket készítünk. Ha ezeken a korai felvételen látható fokális aktivitás-csökkenés mértéke javult, vagyis talliumbeépülés észlelhető, az ischaemiára utal.

Radiofarmakonok, leképző eszközök

A 4.4. táblázatban szereplő 201-tallium és 99mTc-MIBI szívizomsejtekhez történő kötődése függ a koszorúér-keringés állapotától. A 201-tallium a káliumhoz hasonlóan cserélődik a szívizomsejtekben, míg a 99mTc-MIBI lipophil kationos komplex, amely a sejtek mitochondriumaiban dúsul. Ez az oka annak, hogy az első vérátfolyásnál ezeknek a radiofarmakonoknak csaknem teljes mennyisége bejut a szívizomsejtekbe. A 201-talliummal még a koszorúér nagyfokú szűkületénél is észlelhető néhány óra után további beépülés a szűkület mögötti területen. Ha az áramláshiány területén az izotóp 201-tallium újabb adásával sem épül be, a szívizom életképessége kérdéses. Ekkor a hibernált szívizom 18F-FDG-vel még kimutatható lehet. A 99mTc-MIBI (és tetrofosmin) nem épül be újra, ezért a terheléses és nyugalmi felvételekhez külön radiofarmakon beadása szükséges.

A táblázatban leírt 2-3. radiofarmakon valamelyikének beadása után planáris gammakamerával a bal kamra vérellátottsága három irányból képezhető le. 201-tallium esetében a korai és a 4 óra múlva készített késői felvételek, 99mTc-MIBI használatakor pedig a terheléses és nyugalmi vizsgálat képei számítógépbe gyűjthetők, tárolhatók. SPECT (4.26. ábra b, c) segítségével a bal kamra vérellátása „háromdimenziós” képpé alakítható (4.27. ábra).

A vizsgálat javallatai, előnyei és korlátai

Terheléses és nyugalmi szívizom-szcintigráfia fő javallatai a következők:

• anginás panaszok normális nyugalmi, vagy nem jellegzetes terheléses EKG-eltérésekkel;

• infarctus utáni állapotban, amelyben a terheléses EKG nem kórjelző;

• ergometriás terheléses EKG nem végezhető a betegnél különböző okok miatt (ortopédiai okok, claudicatiós panaszok, korai kifáradás stb.);

• ischaemiára nem jellegzetes klinikai panaszok, EKG gyanújelekkel.

A vizsgálat előnye az, hogy kevésbé invazív, költséghatékony, járóbetegen szűrő jelleggel is elvégezhető, diagnosztikai és kórjóslati hatékonysága jó, ismételhető és összehasonlítható. Hátránya az, hogy egyes gyógyszerek az értékelhetőséget zavarják (pl. teofillinszármazékok, koszorúér-tágítók, béta-blokkolók).

A sokszeletes (64 szeletnél több) CT lehetővé teszi a koszorúerek katéterezés nélküli leképezését. A módszer önmagában nem alkalmas a szívizom-ischaemia kimutatására, szűrésére, erre ugyanis összetett vizsgálatot végzünk: képegyesítés segítségével együttesen értékeljük a koszorúér szerkezetét mutató és a terheléses 99mTc-MIBI SPECT képet.

A szívizom életképességének kimutatása nukleárkardiológiai módszerekkel

Alapelvek

A normális vérellátású szívizomsejtek energiatermelését a hosszú szénláncú zsírsavégetés biztosítja. A vér- és ezzel az oxigénellátottság jelentős csökkenésekor az aerob zsírsavégetés lehetetlenné válik és a szívizom összehúzódása megáll. A túléléshez szükséges energiát a „hibernált” szívizomsejtek számára az anaerob glükózfelhasználás biztosítja. Ezért lehetséges a „hibernált” szívizom kimutatása 18F-fluoro-dezoxi-glükózzal (FDG).

Radiofarmakonok és eszközök

A szívizom káliumion-cseréje a hibernált állapotban is megtartott lehet, ami 201-talliumizotóppal kimutatható. Ilyenkor a terheléses és a nyugalmi vizsgálat után is kimutatható izotóphiányok vizsgálatára újabb 201-talliumizotópot adunk. Ha az utólagos talliumbeépülés mértéke ezeknek az izotóphiányoknak a területén a normális szint 40–50%-át eléri, a szívizom életképesnek tekinthető. A tallium reinjekció után is kimutatható állandó izotóphiá-nyok mintegy 30%-ában azonban az FDG-vizsgálat még életképes szívizmot igazolhat.

A szívizom életképesség 201-tallium vizsgálata planáris gammakamerával vagy SPECT-tel egyaránt történhet. A pozitronsugárzó F18-cal jelzett FDG szívizomfelvételét és eloszlását két módszerrel is vizsgálhatjuk.

Az egyik lehetőség az, hogy PET-kamerával (4.26. ábra d) végezzük a vizsgálatot. A másik az, hogy a pozitronsugárzó 18-fluorizotóp fotonpárjának egyikét úgynevezett nagy energiájú kollimátorral felszerelt SPECT-készülékkel észleljük. Mivel a SPECT egy időben különböző izotópfotonokat több energiacsatornán is gyűjthet, mód van arra, hogy az életképességről adatot nyújtó 18F-FDG beépüléssel egy időben ugyanazon a szívizom területen az áramlási viszonyokat 99mTc-MIBI-vel is észleljük (4.30. ábra). Ez a kettős izotóppal végzett vizsgálat elve.

4.30. ábra. Szívizom életképesség eredmény körtérképei DISA SPECT-vizsgálattal. A bal körtérkép a szívizom-átáramlást, a jobb a glükózmetabolizmust mutatja. A perfúziós képen a LAD és RCA régiójában is áramláshiány látható. A metabolikus kép szerint ugyanakkor az RCA régiójában még 50% feletti glükózfelvétel, vagyis elegendő életképes szívizom található. A LAD régiójában viszont már nincs életképes szívizom

Az eredmények értékelése

A vizsgálat előnye az, hogy egy időben nyújt adatot ugyanazon szívizomterület átáramlásáról és glükózmetabolizmusáról. A betegek előkészítése és olyan inzulinszint biztosítása szükséges, amely az FDG-t a szívizomba bejuttatja.

A vizsgálat értékelése a bal kamra hossztengelyének, csúcsi és basalis határainak megjelölésével indul. Ha az átáramlásmentes (feltételezetten hibernált állapotban lévő) szívizom régiójában az FDG-felvétel a normálisnak legalább 50%-a, akkor reperfúzió után a szívizom összehúzódó képessége visszatér. Ha a beépülés 40% alatti, ez nem várható. Tehát, ha a perfúzióhiány ellenére az FDG metabolizmus ugyanott megtartott, a tervezett revascularisatiós beavatkozás kórjóslata jó. Ha FDG metabolizmus sincs, ez infarctust, a reperfúziós műtét rossz kórjóslatát jelenti (4.31. ábra).

4.31. ábra. A szívizom életképesség eredmény körtérképei DISA SPECT-vizsgálat után. Mind az áramlásos, mind a metabolikus körtérképen az RCA területén látható inferior károsodás az életképes szívizom hiányára (infarctus, hegszövet) utal

A vizsgálat javallata, előnyei és korlátai

A bal kamra FDG-beépülés vizsgálata akkor indokolt, ha hibernált szívizom tételezhető fel. Előnye az, hogy nem invazív és költséghatékony, mert a rossz kórjóslatú koszorúérműtétet elkerülhetővé teszi.

Terheléses vizsgálómódszerek

Dr. Jánosi András

Terheléses vizsgálatok a kardiológiai betegek megítélésében

Terhelés hatására a szervezetben összetett alkalmazkodási reakció indul el, amelynek legfontosabb eredménye az, hogy a perctérfogat akár hatszorosára is megnövekedhet. Megváltozik a szervekhez jutó vér mennyisége annak megfelelően, ahogy az adott szerv működése ezt a változást indokolja. A munkát végző szervek vérellátása növekszik, míg más szervek átáramlása nem változik, esetleg csökken. Az alkalmazkodás mértékét, a különböző hemodinamikai adatok (pulzusszám, vérnyomás) változását a terhelés nagysága, a munkát végző izom tömege, az egyén életkora, neme és edzettségi állapota határozza meg.

A szív oxigénigényét a szívfrekvencia, a systolés vérnyomás, a végdiastolés térfogat, a falfeszülés és a szívizom összehúzódó képessége határozza meg. A szívanyagcsere oxigénfüggő, ugyanis elsősorban aerob anyagcserére képes. Az oxigénfogyasztás növelésének módja a koszorúérkeringés növelése. Egészséges egyénben a koszorúérkeringés rezerv kapacitása négy-ötszörös. A keringési rendszer működési zavarai kezdetben nyugalomban nem okoznak tüneteket, csak terhelésre jelennek meg. A keringés különböző megbetegedései (ischaemiás szívbetegségek, billentyű betegségek, szívizombetegségek stb.) azonos mértékben károsítják a működést, vagyis különböző eredetű, eltérő morfológiai eltérések a működésben azonos mértékű károsodást okozhatnak. A terheléses kardiológia vizsgálatokat a mindennapi klinikai gyakorlatban a funkcionális kapacitás mérésére, a szívizom-ischaemia kimutatására, a kórjóslat meghatározására használjuk.

A terheléses kardiológiai vizsgálómódszereket több szempont alapján csoportosíthatjuk. A terhelés módja szerint megkülönböztetünk fizikai,illetve farmakológiai terhelést. A fizikai terhelés során dinamikus (izometriás), statikus (izotóniás) és úgynevezett rezisztív (izometriás és izotoniás módszer együttese) terhelést alkalmazhatunk. A statikus terhelési formát ma már nem használjuk, kizárólag a dinamikus terhelési forma terjedt el, mert ez modellezi legjobban a mindennapi élet során előforduló terhelést.

A farmakológiai terhelést akkor választjuk, ha a fizikai terhelésnek akadálya van (pl. ortopédiai eltérés, súlyos légzőszervi betegség), illetve olyan esetekben, amikor a leképezés módja szempontjából ez a terhelési forma előnyösebb (pl. terheléses echokardiográfia). A koszorúér-keringés vizsgálatára gyógyszereket (pl. dipyridamol, dobutamin) alkalmazunk. A dipyridamol koszorúér-tágulatot eredményez, a dobutamin tachycardiát vált ki és fokozza a szívizom összehúzódását. A terheléses vizsgálat során követhetjük az EKG-változást, vagy a terhelés hatására kialakuló új falmozgászavart, illetve az átáramlás eltéréseit. A leképezés módja szerint megkülönböztetünk terheléses EKG, echokardiográfiás, illetve izotópátáramlásos vizsgálatot.

Terheléses EKG-vizsgálat

A terheléses EKG-vizsgálat során folyamatosan növekvő dinamikus terhelés alkalmazásával figyelemmel kísérjük az alapvető hemodinamikai adatok (szívfrekvencia, vérnyomás), az EKG változását (ingerképzési és ingervezetési zavarok, valamint ST-depresszió és eleváció), valamint a beteg panaszait, annak megítélésére, hogy a terhelés során jelentkezik-e olyan tünet, amely a keringési rendszer kóros működésére utal. Dinamikus terheléssel megítélhető a funkcionális kapacitás, amely fontos szempont a munkaköri alkalmasság, illetve a kórjóslat meghatározásában.

A terheléses vizsgálat elvégzése bizonyos állapotokban ellenjavallt (4.5. táblázat).

4.7. táblázat - 4.5. táblázat. A terheléses vizsgálat ellenjavallatai

Abszolút ellenjavallatok

Heveny szívizominfarctus (2 napon belül)

Instabil angina pectoris (ha gyógyszeres kezeléssel nem stabilizálható)

Tüneteket és vagy hemodinamikai zavarokat okozó ingerképzési/vezetési zavar

Tünetekkel és/vagy jelentős gradienssel járó aortastenosis

Nem kezelt, tüneteket okozó szívelégtelenség

Akut tüdőembolia

Myocarditis, pericarditis

Aortadissectio

Relatív ellenjavallatok

Ismert főtörzsszűkület

Közepesen súlyos billentyűbetegség

Elektroliteltérés

Súlyos hypertonia (systolés vérnyomás > 200; diastolés > 110 Hgmm

Tachyarrhythmia, bradyarrhythmia

Hypertrophiás obstruktív cardiomyopathia (jelentős gradienssel)

Jelentős AV-blokk

Akut lázas betegség

Korlátozott szellemi teljesítőképesség, amely a vizsgálat szabályos végrehajtását akadályozza


A terheléses vizsgálatot elektromos fékezésű kerékpáron vagy elektromos meghajtású járószőnyegen végezzük. Mindkét eszközzel lehetőségünk van a folyamatos terhelésre, amelynek során a terhelés nagysága lépcsőzetesen. Egy-egy terhelési szint 2-3 percig tart, mivel kb. ennyi idő szükséges a stabil keringési állapot kialakulásához. Minden terhelési fokozatnál megmérjük a vérnyomást, a szívfrekvenciát és 12-elvezetéses EKG-t készítünk. Az EKG készülék ST-elemzést végző programja nem helyettesíti az értékelhető papírregisztrátum készítését és annak szakértő által történő elemzését.

A terheléses vizsgálatot végző laboratóriumban az újraélesztéshez szükséges eszközöknek (defibrillátor, Ambu-ballon, tubus stb.) működőképes állapotban rendelkezésre kell állniuk csakúgy, mint a lehetséges szövődmények elhárításához szükséges gyógyszereknek.

A terheléses vizsgálat elvégzésének javallatai

A terheléses vizsgálat elvégzésének számos indoka lehet, de a vizsgálat hasznosságának tudományosan alátámasztott javallatai ennél szűkebbek. A vizsgálat elvégzése tünetmentes egyéneken, általános szűrővizsgálat részeként még egyéb kockázati tényezők esetén sem javasolható. A következő célból végzünk terheléses vizsgálatot: a koszorúér-betegség (CAD) kórisméjének megállapítására (akikben a betegség még nem igazolt), ismert koszorúérbetegek kórjóslatának megítélésére és a szívizom-ischaemia kimutatására, amikor ismert koszorúérbetegeknél a megfelelő kezelést (gyógyszeres kezelés versus revascularisatio) kívánjuk meghatározni annak alapján, hogy van-e kiváltható ischaemia. A terheléses vizsgálat elvégzésének javallatait a 4.6. táblázat foglalja össze. Különleges esetekben szükség lehet a terheléses során elvégzendő ergospirometriás vizsgálatra. Az oxigénfogyasztás közvetlen mérése a funkcionális kapacitás pontos meghatározási módja, segít annak eldöntésében, hogy a terhelhetőség csökkenését a szív vagy a tüdő eltérése okozza elsősorban.

4.8. táblázat - 4.6. táblázat. A terheléses EKG-vizsgálat javallatai

A CAD kórisméjének felállítására olyan egyénekben, akikben a betegség fennállásának valószínűsége közepes* és nincs olyan EKG-eltérés, amely a vizsgálat elvégzésének ellenjavallatát jelenti**

Vasospasticus angina (Prinzmetal-angina pectoris) esetén

Ismert koszorúérbetegek funkcionális kapacitásának meghatározása

Olyan koszorúérbetegekben, akikben állapotváltozás észlelhető

Postinfarctusos betegekben a kórjóslat megítélése, a mozgásterápia meghatározása és a gyógyszeres kezelés eredményességének megállapítására. Az infarctust követő 7. napon szubmaximális, a 14–21. nap között tünethatárolt terheléses vizsgálat történik

A szívizom-ischaemia kimutatása revascularisatiós beavatkozás előtt

Revascularisatiós beavatkozás után, ismételt panaszok jelentkezése esetén

Vitiumos, cardiomyopathiás beteg funkcionális kapacitásának megítélése

A frekvenciafüggő ritmusszabályozó (pacemaker) megfelelő beállítása céljából

A terheléssel összefüggő ingerképzési zavarok vizsgálata


* A CAD valószínűsége a terheléses vizsgálat előtt a nem, az életkor és a panaszok jellege alapján állapítható meg.

** WPW-szindróma, pacemaker-ritmus, BTSZB, 1 mm-t meghaladó nyugalmi ST-depresszió.

CAD = koszorúér-betegség, BTSZB = bal Tawara-szár-blokk

A terheléses EKG javallata az is, amikor a vizsgálatra infarctuson átesett betegek kórházból történő elbocsátása előtt kerül sor. A vizsgálat kórjóslatról, illetve az ajánlott fizikai aktivitás mértékéről ad útmutatást. A terheléses vizsgálattal fokozott kockázatú csoportnak ítélt betegekben (akikben az ergometriával ischaemiás tünet vagy panasz váltható ki) invazív kivizsgálás, illetve a revascularisatio a választandó kezelés.

A terheléses vizsgálat ellenjavallatai

A terheléses vizsgálat elvégzése számos esetben – fokozott veszélyessége miatt – ellenjavallt, vagy a fennálló társbetegségek (pl. anaemia, láz, elektrolitzavar) nem teszik lehetővé a vizsgálat megfelelő értékelését. Az abszolút és relatív ellenjavallatokat a 4.5. táblázat foglalja össze.

A beteg kiválasztása

A terheléses EKG-vizsgálat kórjelző értékét befolyásolja a vizsgált betegcsoport. Diagnosztikus célú alkalmazásához az optimális betegcsoportot azok alkotják, akikben a vizsgálat elvégzése előtt a CAD fennállásának valószínűsége közepes. Ennek meghatározása a klinikai adatok alapján történhet. Ezt a valószínűséget az életkor, a nem és a panaszok jellege (típusos vagy atípusos angina pectoris, illetve extracardialis mellkasi fájdalom) alapján határozzuk meg.

A terheléses vizsgálat kivitelezése

A terhelési mód megválasztása a vizsgáló döntésén alapul, amelyhez célszerű a beteg panaszait, edzettségi állapotát figyelembe vennünk. A különböző terhelési módok esetén megválaszthatjuk a járószőnyeg sebességét, annak meredekségét és az egy-egy terhelési lépcsőhöz tartozó időt. A különböző módon végzett vizsgálatok eredményének összehasonlítását megkönnyíti, hogy a terhelés nagyságát metabolikus ekvivalensben adjuk meg (MET). Teljes nyugalomban, az élet fenntartásához szükséges oxigénfogyasztás percenként és testtömegkg-onként 3,5 ml oxigén, ami 1 MET-nek felel meg. A MET-ben megadott funkcionális kapacitást az egyén testsúlya és a terhelés nagysága alapján becsült oxigénfogyasztással, táblázatok segítségével határozzuk meg.

A terheléses vizsgálat megszakításának javallatai

Ha a vizsgálatot nem kell megszakítanunk, akkor a vizsgálat befejezése a maximális szívfrekvencia (220 – életkor), illetve ennek bizonyos százalékának elérésén alapul (a szubmaximális frekvenciának a maximális szívfrekvencia 85%-át tekintik). A szívfrekvencia változása azonban sok esetben nem arányos a terhelés nagyságával (pl. hyperkineticus egyének esetén) a terhelés nagyságának mérésére a szívfrekvencia nem ideális mutató. A terhelés nagyságának mérésére a Borg-beosztást is alkalmazzák, amellyel a terhelés erősségét a vizsgált egyén ítéli meg, 6-tól 20-ig terjedő skálán. Összefoglalva: a terheléses vizsgálatot mindaddig célszerű folytatnunk, ameddig nem indokolt annak megszakítása, igyekezvén elérni az egyén által teljesíthető legnagyobb terhelést. A terheléses vizsgálat megszakításának javallatait a 4.7. táblázat tartalmazza.

4.9. táblázat - 4.7. táblázat. A terheléses vizsgálat megszakításának javallatai

A megszakítás abszolút javallatai

A systoles vérnyomás > 10 Hgmm-nél nagyobb csökkenése növekvő terhelés esetén, ha a szívizom-ischaemiának egyéb jelei is vannak

Közepes vagy annál erősebb angina pectoris

Központi idegrendszeri tünetek (ataxia, szédülés, fenyegető syncope)

Hypoperfusio jelei (jelentős sápadtság, cyanosis)

Tartós kamrai tachycardia (> 30 sec)

> 1 mm-es ST-eleváció, olyan elvezetésben, ahol nincs patológiás Q-hullám

A folyamatos monitorozás (EKG, vérnyomás) feltételei megszűnnek

A beteg kérése (a vizsgált egyén nem kívánja a vizsgálatot folytatni)

A megszakítás relatív javallatai

A systolés vérnyomás > 10 Hgmm-nél nagyobb csökkenése növekvő terhelés mellett

Jelentős ST-depresszió kialakulása (> 2 mm horizontális, vagy lefelé irányuló „downsloping”) vagy a QRS-tengely hirtelen kialakuló, jelentős megváltozása

Ingerképzési zavarok: többgócú ventricularis extrasystolia, 3 tagú kamrai futam, supraventricularis tachycardia, AV-blokk, bradyarrhythmia

Kifáradás, fulladás, asthmás jellegű légzés, lábfájdalom, claudicatiós panasz

Bal Tawara-szár-blokk vagy intraventricularis vezetési zavar kialakulása

Fokozódó mellkasi fájdalom

Kóros vérnyomás válasz (systolés RR > 250 Hgmm, diastolés RR 115 Hgmm)


A terheléses vizsgálat szövődményei

A terheléses vizsgálat alatt súlyos szövődmények ritkán fordulnak elő. A halálozás kevesebb mint 0,01%, a vizsgálattal összefüggő egyéb szövődmény 0,05%. Megfelelő gyakorlattal, a beteg pontos megfigyelésével a szövődmények aránya csökkenthető. Újabban biomarker-vizsgálatokkal (troponin) igazolták, hogy terhelés alatt kialakuló ST-depresszió nem okoz szívizom-károsodást.

Diagnosztikus teljesítmény

Ha a terheléses vizsgálatot koszorúér-betegség gyanúja miatt végezzük el, szükség lehet annak ismeretére is, hogy a pozitív, illetve a negatív vizsgálat milyen valószínűséggel jelzi a koszorúérfestéssel megállapítható koszorúér-betegséget. A diagnosztikus „aranyszabály” tehát a koszorúérfestés eredménye, bár tudjuk, hogy nem minden koszorúér-szűkület okoz szívizom-ischaemiát, illetve szívizom-ischaemia jelentkezhet jelentős koszorúér-szűkület nélkül is. Újabban a funkcionális koszorúérfestéses vizsgálatok alkalmazásával kaphatunk pontosabb adatokat. A terheléses vizsgálat kórjelző értéke az érzékenységgel és fajlagossággal jellemezhető. Érzékenység: azon betegek százalékos aránya, akikben a terheléses vizsgálat pozitív eredményű és a koronarográfia is jelentős CAD-ot igazol. A jelentős CAD 50–70%-os lumenszűkületet jelent. Fajlagosság: azok aránya, akiknél a terheléses vizsgálat negatív, és a koszorúérfestés sem igazol jelentős CAD-ot. A terheléses vizsgálat érzékenysége 68%, fajlagossága 77% és előrejelző értéke 73%.

Kórjóslati jelentőség

A terheléses vizsgálat elvégzésének fontos javallata a vizsgálat kórjóslati jelentősége. A megfelelő teljesítmény eléréséig negatív terheléses EKG (a kiváltható ischaemiának sem klinikai, sem EKG-jele nincs) jó kórjóslatot jelent. A legnagyobb funkcionális kapacitás és a bármely okból bekövetkező halálozás között szoros az összefüggés. Koszorúérbetegekben a funkcionális kapacitás szűkülése növeli az új koszorúér események kialakulásának valószínűségét, illetve a halálozás kockázatát. A 7 MET teljesítményt elérő, vagy azt meghaladó betegek kórjóslata jó, ha a terheléses vizsgálat negatív.

A terheléses vizsgálat eredményét befolyásoló gyógyszerek

A terheléses EKG eredményét több gyógyszer befolyásolja (digitalis, béta-receptor-blokkoló, nitrát, antiarrhythmiás szerek), ezért a kórisme céljából végzett vizsgálatoknál célszerű ezen gyógyszerek elhagyása.

A terheléses EKG értékelése

Mindig a vizsgálat során készített „nyers” EKG-t értékeljük először, mert a számítógép által átlagolt görbék sok műterméket tartalmazhatnak. A terheléses EKG-vizsgálat során értékelhető változók felsorolása a 4.8. táblázatban található.

4.10. táblázat - 4.8. táblázat. A terheléses EKG-vizsgálat kapcsán figyelemmel kísért változók

EKG-változók

Maximális ST-depresszió

Maximális ST-eleváció

ST-depresszió iránya (horizontális, felfelé irányuló, lefelé irányuló)

ST-depressziót mutató elvezetések száma

ST-depresszió jelentkezésének ideje

ST-depresszió megszűnésének ideje

ST/HR index

Terhelésre jelentkező kamrai arrhythmia

Hemodinamikai változók

Maximális szívfrekvencia

Maximális systolés vérnyomás

Maximális kettős szorzat (HR × BP systolés)

Terhelési idő

Terhelésre bekövetkező tenzióesés

Chronotrop-elégtelenség

Mellkasi fájdalom

Terhelésre jelentkező angina pectoris

Terhelés megszakítását indokló angina pectoris

Angina pectoris jelentkezésének ideje


HR = szívritmus, BP = vérnyomás.

ST-depresszió: Az EKG értékelése szempontjából a legfontosabb a V5 elvezetés. Az inferior (II., III., aVF) elvezetésekben jelentkező ST-eltérés sok esetben álpozitív eltérést mutat. A QRS befejeződése után (J-pont) 60–80 msec-mal értékeljük az ST-szakaszt, amely akkor kóros, ha legalább 1 mm-es ST-depresszió észlelhető, és az ST szakasz lefutása horizontális vagy lefelé irányul.

ST-eleváció: Kóros Q-hullám nélkül jelentkező ST-eleváció igen ritka és transmuralis ischaemiát jelent. Ha az adott elvezetésben kóros Q-hullám is látható, akkor az ST-eleváció kialakulása falmozgási zavart jelez.

Az ST-szakasz számítógépes elemzése: Az ST-szakasz számítógépes értékelése nem helyettesíti a megfelelő minőségű EKG-felvétel készítését és a gondos vizuális értékelést. A terheléses EKG zajszűrése, átlagolása sok álpozitív eredményt ad. Jelenleg nincs kellő mértékben validált, széles körű felhasználásra ajánlható EKG-elemző algoritmus.

Egyéb adatok értékelése: A terhelés során a szívfrekvencia és a vérnyomás folyamatosan emelkedik. A terhelés abbahagyása után pedig mindkettő gyorsan visszatér a kiindulási értékre. Ha a terhelés során kórosan nő a frekvencia (pl. a terhelés növelése alatt nem nő a szívfrekvencia), a terheléskor bekövetkező tenzióesés bal kamrai kóros működés, szívizom-ischaemia jele lehet. Terhelés befejezése után a frekvencia gyorsan, egészségesekben átlagosan percenként 20/min értékkel csökken. Ha a frekvencia csökkenése elhúzódó, az kedvezőtlen kórjóslatra utal.

A terheléses EKG eredményét összefoglaló lelet: A terheléses EKG-vizsgálat eredményének összefoglalásakor célszerű mindazokat a fontosabb változásokat a leletbe foglalnunk, amelyek részletes felsorolása a 4.8. táblázatban megtalálható. A leletben szerepelnie kell az elért teljesítménynek MET-ben kifejezve, az ST-szakasz változására vonatkozó megállapításnak, a terhelés alatt jelentkező panasz megjelölésének, a pulzus és a vérnyomás kiindulási és a terhelés során mért legnagyobb értékének, illetve a terhelés során jelentkező ingerképzési és/vagy vezetési zavarnak.

Komputertomográfia és mágneses magrezgés vizsgálat

Dr. Kollár József

A szív komputertomográfiája (CT)

A CT-vizsgálat a szív állandó mozgása miatt nagyon rövid expozíciós időt igényel. Minden rétegfelvételnek a szívműködés azonos fázisában kell készülnie, amit EKG-vezérléssel vagy ún. retrospektív EKG-kapuzással érnek el. A légzőmozgásból származó műtermék elkerülhető, ha a képeket légzésszünetben készítik.

A különleges követelményekhez az elektronsugár-tomográfiát (EBT) fejlesztették ki. Ez a készülék olyan CT, amelyben a röntgensugarat a hagyományos CT-től eltérően nem körív mentén mozgó cső állítja elő, hanem álló elektronágyúból kiinduló elektronok csapódnak az anódba. A hatalmas vákuumcsőben az elektromágneses tekercsek által eltérített, fókuszált elektronokat volfrámgyűrűn vándoroltatják, amely a betegvizsgáló asztal alatt elhelyezkedő, ívben kialakított anódnak felel meg. Arról a helyről, ahol az elektroncsóva az anódba ütközik, legyező alakban röntgensugár lép ki, majd a betegen keresztülhalad. Az anóddal szemközt elhelyezett érzékelőrendszer a röntgensugár intenzitását méri. Az elektronnyaláb 33 msec alatt száguld végig az anódon, vagyis ennyi az expozíciós idő.

A modern több vizsgálófejes CT-vizsgálat (MDCT) berendezései egyidejűleg 4-16-64, akár 0,5 mm-es rétegfelvételeket készítenek. A készülék szekvenciális és helikális üzemmódban is működtethető.

Funkcionális és átáramlásos vizsgálatok

Az MDCT-vizsgálatokkal a jobb és a bal kamra működése részletesen és pontosan elemezhető. Az EKG-vezérléssel a szívciklus tetszés szerinti fázisának utólagos helyreállítására is lehetőség van. A szívüregben lévő kontrasztanyaggal kevert vér és a szívizom közötti nagy sűrűségkülönbség lehetővé teszi a systolés és diastolés térfogatmérést, amely alapján a teljes és a kiválasztott falrész mozgásának értékelése is elvégezhető. Ezek az adatok minden kontrasztanyagadás után készített MDCT sorozatból kiolvashatók, nincs szükség újabb vizsgálat elvégzésére. A szívizom átáramlási viszonyait nyugalomban és terhelés után készített kontrasztanyagos EBT-vizsgálattal tisztázni lehet.

Cardiomyopathia

Az MDCT nagy térbeli és kontraszt feloldó képességének köszönhetően részletgazdag felvételeket készít a szívről. Ennek ellenére a klinikai gyakorlatba nem tört be, mert az echokardiográfia és a kardio-MR (CMR) vizsgálat a legtöbb esetben valamennyi anatómiai kérdést tisztázni tudja. Jelentős érv, hogy ez utóbbi képalkotó eljárások nem ionizációs sugárral működnek, ritkán van szükség iv. kontrasztanyag alkalmazásra. Néhány olyan esetben, amelyben az echokardiográfia nem ad biztos kórismét és a keresztmetszeti anatómia más módszerrel nem képezhető le, az MDCT segítséget nyújthat (szívritmus-szabályozó, kedvezőtlen akusztikus ablak). Meghatározó szerepe van az MDCT-nek a kóros meszesedések helyének és a koszorúér-szűkületek megállapításában.

A pericardium betegségei

Az epi- és pericardialis zsírszövet jelenléte kedvező sűrűségviszonyokat teremt, ezért még a kis veleszületett részleges pericardiumhiány is kimutatható. A pericardium megvastagodása összeszorításra hívja fel a figyelmet, igaz a megváltozott hemodinamika MDCT-vel nem elemezhető.

Pericardialis folyadékgyülem. Az MDCT olyan esetekben is alkalmazható, amelyekben az echokardiográfia nem képes jelezni a letokolt folyadékot. Sűrűségméréssel a folyadék összetétele is valószínűsíthető (> 10 HE denzitás fehérje – vér – jelenlétére utal).

Pericardialis cysta, pericardialis térfoglalás. A közönséges cysta a jobb oldali szív-rekesz szögletben fordul elő, víztiszta bennékű, fala néha meszes. A hasonló megjelenésű bronchiogen cystától kell elkülönítenünk. A pericardialis térfoglalás ritka, az elsődleges és áttétes formákban fali megvastagodás és következményes haemorrhagiás folyadékgyülem alakul ki.

Billentyű- és nagyérbetegségek

A mitrális és az aortabillentyű a kontrasztanyagadás után készített MDCT-képeken pontosan ábrázolódik, de funkcionális vizsgálatokra nincs lehetőség. Az MDCT-technika egyedülálló lehetőséget biztosít a billentyűmeszesedés mértékének megállapítására, amellyel az aortabillentyű sclerosisának következménye előre jelezhető.

A nagyerek, az aorta thoracalis aneurysmája, dissectiója, intramuralis haematomája biztonsággal vizsgálható MDCT-vel. Dissectióban az intima berepedése (flap) pontosan követhető, az ál- és valódi lumen kiterjedése meghatározható. Az aneurysmában kialakult fali thrombus nagysága pontosan mérhető, az esetleges szivárgásra fény deríthető. Fémstent átjárhatósága MDCT-vizsgálattal megítélhető.

Pulmonalis vénák: elektrofiziológiai beavatkozás előtt az anatómiai adottságok tisztázására MDCT-t végeznek (pitvarfibrilláció megelőzésének céljából a vv. pulmonales elektromos izolálására kerülhet sor). A v. pulmonalis szűkület ablatio következtében alakulhat ki, amely a CT-képeken jól ábrázolódik.

Tüdőembolia: MDCT-képeken az intraluminalis telődési hiány hívja fel a figyelmet az embolusra. A vizsgálatot az alsó végtag mélyvénáinak megítélésére is ki kell terjesztenünk.

Veleszületett szívhibákban az echokardiográfia az elsőnek választandó módszer, de a keresztmetszeti anatómia pontosabb megítélésére néha MDCT-t is végeznünk kell, amely különösen hatékony a nagy artériák, pulmonalis vénák és a koszorúerek rendellenes eredésének ábrázolásában. Kontrasztanyagadás nélkül viszont nehéz adatokat gyűjteni az áramlási viszonyokról, a shuntökről. A CT nem ellenjavallt beültetett eszközök esetében (pacemaker, ICD), amelyeket egyre gyakrabban alkalmaznak ebben a betegcsoportban. Különös előnye a módszernek az, hogy mindkét kamra egyszerre vizsgálható, az echokardiográfiával ellentétben a jobb kamra állapotának megítélése egyszerű.

A szív térfoglalásai

Echokardiográfia után kiegészítő CT-vizsgálat javasolható. A szöveti szerkezet CMR-vizsgálattal pontosabban ítélhető meg. A lipoma sűrűsége (denzitása) kicsi, a cysta által okozott sugárcsillapítás a vízével azonos. Az intracardialis thrombusok CT-száma 20–90 HE között van, amely a szívizommal csaknem azonos érték, elkülönítésük aprólékos elemzéssel lehetséges. A myxoma sűrűsége 30 HE körül van, nemritkán meszet is tartalmaz. Az elsődleges és áttétes szívtumorokhoz szinte mindig pericardialis folyadékgyülem társul.

A szív- és érrendszer mágneses magrezgés vizsgálata (CMR)

A CMR a szívbetegségek gyors és megbízható módszere, a képminőség kiváló, biztonsága az echokardiográfiáéval egyezik meg.

A CMR-vizsgálatokban a mindennapi gyakorlatban spin echó (SE) és gradiens echó (GE) szekvenciát alkalmaznak. Az SE technika az anatómiai leképzésre alkalmas, míg a GE mozgóképfelvételek a működés megítélésére használatosak. Az IR technika T1 súlyozott képei az elhalt/életképes izomrészek elkülönítésére szolgál. A koszorúerek elemzésére T2 súlyozott képek szolgálnak. Ezek a gyors szekvenciák 4–20 másodperces légzésvisszatartás közben, mozgási műtermékmentes 3D adatgyűjtésre képesek.

Az iv. kontrasztanyagadás utáni képeken a CMR-angiográfia 3 vagy 4D-ban ábrázolja az erek lumenét.

A CMR-vizsgálatok EKG-vezérléssel készülnek (a mozgási műtermék elkerülésére), többnyire R-hullám kapuzással. Arrhythmiás betegek vizsgálatát megkönnyíti az EKG-vezérlés alkalmazása. A CMR-vizsgálatok előfeltétele a szigorú biztonsági rendszabályok betartása. A vizsgálóhelyiségbe ferromágneses (vastartalmú) eszköz nem vihető be. A napjainkban gyártott stentek, protézisek MR-barátok, ezért ezek nem veszélyforrások. A szívritmus-szabályozó és cardioverter defibrillátor relatív ellenjavallat a CMR-vizsgálat tervezésekor.

A kamratérfogat, a kamratömeg és a kamraműködés a módszer pontossága és reprodukálhatósága alapján megbízhatóan vizsgálható. A globális bal kamra térfogatmérése a bal és a jobb kamra verőtérfogat adatainak összehasonlításával pontosítható. A jobb kamra térfogatmérés pontossága a jobb kamra verőtérfogat és az a. pulmonalis áramlási adataival ellenőrizhető. Kamratömeg mérésére külön algoritmusok használatosak. Szokásos síkokban készített mozgóképfelvételek elemzésével a regionális összehúzódási képesség elemezhető. Lehetőség van a jobb és a bal kamra falvastagságának és mozgásának mérésére is.

Az elzáródásos koszorúér-betegség kórisméjéhez terheléses CMR-vizsgálat végezhető, amellyel a műtéti veszélyeztetettség is felmérhető. A falmozgás mértékének meghatározása a módszer értékes kiegészítője.

A módszer a szívizom vérellátásának meghatározására is alkalmas.

Mágneses magrezgés (MRI), koszorúér-angiográfia és áramlásmérés

A mellékágak szűkülete és súlyossága nehezen vizsgálható MRI-vel. Navigáció és légzésszünet kihasználásával 3D adatgyűjtéssel a képminőség javítható. CMR-vizsgálatokkal a koszorúér kóros lefutása felderíthető (az a. pulmonalis és az aorta közötti lefutás megítélése megbízhatóbb, mint hagyományos koronarográfiával). A v. coronaria bypass megjeleníthető, az átjárhatóság megítélhető, amely értékes adat a műtét utáni mellkasi fájdalom elkülönítő kórisméjében.

A koszorúerek működésbeli vizsgálata áramlási sebesség méréssel is elvégezhető. A lumen CMR-vizsgálatán kívül olyan módszerek is elérhetők, amelyekkel az artéria fala, az atherosclerosis kiterjedése, az endothel kóros működése, mechanikai eltérés, plakkterheltség és plakkelemzés is elvégezhető (az endothelialis működészavarokat értágító adása után készült sorozatok elemzésével végzik, míg a plakk kiterjedésének vizsgálatára T1 súlyozott, kettős és hármas inverziókkal készült sorozatok alkalmasak). A T1, T2, PD súlyozások érzékenyek a plakk sérülékenységének megállapítására (koleszteroltartalom mérése, fibrosis kimutatása, gyulladásos jelek, érújdonképződés, lipidtartalom).

A CMR alkalmas módszer az ischaemiás szívbetegség bizonyítására, súlyosságának megállapítására, a koszorúerek anatómiájának leképzésére, a szívizom revascularisatiójának nyomon követésére, az életképesség vizsgálatára és a szívizominfarctus szövődményének láthatóvá tételére. A helyi átáramlási hiány meghatározása gyógyszerhatásban történik (dipyridamol, adenosin). A kis subendocardialis átáramlási zavar vagy háromér-betegség következtében kialakult ischaemia biztonságosan ábrázolható.

A dipyridamol, adenosin adása után a szívciklus különböző fázisaiból vett minták sebességkódolt, mozgóképek előállítására alkalmasak, amelyek alapján koszorúér-átáramlási sebesség és verőtérfogat számítható. Ez a módszer a koszorúerek átáramlási rezervjének meghatározását teszi lehetővé (a kezelés előtti állapot rögzítése alapján a beavatkozás eredményessége, az esetleges visszatérő szűkület kimutatható).

A koszorúerek anatómiai viszonyainak megjelenítése 2 és 3D technikával lehetséges. A koszorúér-MRI a bal főtörzs és a háromér-szűkületek kimutatásában alapvető módszer. Negatív előrejelző értéke csaknem 100%-os biztonságú.

A szívizom revascularisatiójának megítélésében a graft (a. mammaria interna, v. saphena) morfológiájának és átáramlási viszonyainak ismerete fontos. Kontrasztanyag adása után 3D MRA-t, sebességkódolt vizsgálatokat végeznek. A systolés és diastolés csúcssebességet mérik, az értékeket egymáshoz viszonyítják.

Az életképesség meghatározására dobutaminos vizsgálatot végeznek, amellyel a károsodott bal kamra szegmentum izom-összehúzódási képességét ellenőrzik. A natív sorozat hypo- és akinetikus részeit hasonlítják össze a gyógyszeradás után tapasztalt változással. A falmozgás javulása, a falvastagság több mint 2 mm-es systolés növekedése életképes részt jelez.

A szívizom infarctusának szövődményei EKG-vezérelt SE mozgóképekkel ítélhetők meg (bal kamra valódi és álaneurysma, fali thrombus, papillaris izomszakadás miatt kialakult mitralis regurgitatio, a bal kamra és az aneurysma közötti szájadék tágasságának mérése).

Cardiomyopathia

A dilatatív cardiomyopathiához (DCM) társuló működésbeli eltérések CMR-vizsgálattal kimutathatók. A kamratérfogat meghatározásának az ellenőrző értékelésében, a kezelés eredményességének megítélésében van jelentősége. A jobb kamra érintettségének igazolása fontos adat lehet. A DCM CMR kórisméjében a legfontosabb feladat a koszorúér-betegség következtében kialakult szívelégtelenség lehetőségének kizárása, ezáltal az invazív koszorúérfestés elkerülhető. A késői gadolíniumhalmozásos CMR-vizsgálat jól hasznosítható tájékoztatást ad a szívizom szerkezetének állapotáról (elhalt terület, fibrosis).

A CMR-vizsgálat hasznos a hypertrophiás cardiomyopathia kórisméjében is, mivel mindkét kamra hypertrophiája pontosan meghatározható. Ezzel a módszerrel a csúcsi hypertophia az ultrahangvizsgálatnál pontosabban mutatható ki. A bal kamra kiáramlási pályájával megegyező síkban készült mozgóképsorozaton az elzáródás mértéke megállapítható, míg az áramlási sebesség térképek alapján a csúcssebesség értéke mérhető, a billentyűmozgások elemezhetők. Sövényresectio, -ablatio eredménye meghatározható, ugyanúgy, mint az infarctus szövődménye.

Többszörösen transzfundált, thalassaemiás betegekben vastúlterheléses cardiomyopathia alakul ki. Az interstitialis vas lerakódásának nem invazív mérése T2 relaxometriával megoldható. A csökkent érték a bal kamra működészavarára, térfogat-növekedésre hívja fel a figyelmet.

A jobb kamra szerkezeti és működészavarai CMR-rel korlátozás nélkül (a retrosternalis terület is) átvizsgálható. Regionális falmozgászavar, térfogat-növekedés, alaki eltérések, zsíros beszűrődés jelei keresendők.

Szívizom-sarcoidosisban a fibrosis területén gadolíniumhalmozás látható. A T2 súlyozással az aktív gyulladás jelezhető, a szteroidkezelés hatása ellenőrizhető.

Szívizom amyloidosisában a diastolés működészavar és a kamratérfogat növekedése, pitvarsövény megvastagodásának CMR bizonyítása restrictiv cardiomyopathiára hívja fel a figyelmet. Az amyloid jelenléte miatt a gadolíniumhalmozásos képeken a jelerősség növekszik.

A pericardium betegségei

A pericardium betegségeihez társuló működésbeli és anatómiai eltérések is megjeleníthetők. Az echokardiográfia az elsőnek választandó módszer. CMR-vizsgálattal a letokolt folyadékgyülem nehézség nélkül kimutatható. A pericardium megvastagodása constrictióra utal. A normális pericardium vastagsága 1-2 mm. Akut gyulladásban az SE sorozaton a jelerősség nő, gadolíniumhalmozás van. A pericardium megvastagodását a pericardialis folyadékgyülemtől kell elkülönítenünk (az SE-képeken mindkét betegség kis jelű). CMR-felvételeken a meszesedés nem ábrázolódik közvetlenül, viszont a CT érzékenyen jeleníti meg a meszesedést. A pericardialis cystának CMR megjelenése jellegzetes (kis T1, nagy T2 SE jel).

Billentyű- és nagyérbetegségek

A CMR hasznos, de csak echokardiográfia után választandó módszer. A mozgóképsorozatokon a billentyűk vastagsága, mozgékonysága vizsgálható. Az egyszerű (mitralis szűkület) és az összetett veleszületett billentyűhibák (a tricuspidalis billentyű Ebstein-anomáliában) CMR-vizsgálattal kimutathatók. Az echóvizsgálatnak azonban itt is elsőbbsége van. A CMR-nek jelentős szerepe van a visszaáramlás és a billentyűhibának az érintett kamra térfogatára és működésére kifejtett hatásának elemzésében (Fallot-tetralógiában a pulmonalis visszaáramlás, a jobb kamra és az a. pulmonalis között sebészileg kialakított átjárás szemléltetése).

A CMR-vizsgálatok az aorta elváltozásainak kimutatására is alkalmasak. Az aneurysma helye, nagysága, fali thrombus, az eredő erekhez való viszonya pontosan feltérképezhető. A gyulladásos betegségek igazolása kontrasztanyagadás utáni sorozattal történik. Tüdőembolisatio nem invazív kimutatásának vagy kizárásának klinikai jelentősége felbecsülhetetlen akkor, ha CT-vizsgálat nem végezhető (kontrasztanyag-érzékenység, veseelégtelenség).

Veleszületett szívhibákban az anatómiai viszonyok a 3D CMR-vizsgálattal tisztázhatók, amelyek funkcionális sorozattal kiegészíthetők. Főbb javallatai: a jobb kamra térfogatának, tömegének és működésének mérése, billentyűelégtelenség kimutatása, valamint az a. pulmonalis vizsgálata.

Az aortaív fejlődési zavarai, variációi CMR-rel jól vizsgálhatók és a módszer kitűnő a coarctatio aortae súlyosságának és a poststenoticus tágulat kiterjedésének meghatározására is.

Sövény hiányában CMR-vizsgálattal a hiány elhelyezkedése, mérete, a szisztémás tüdőáramlási hányados pontosan megállapítható.

Szívtumorok

Transoesophagealis echokardiográfia során a térfoglalás néha véletlen lelet. A CMR a környezethez való viszonyt, a szívburok beszűrtségét pontosabban jelzi. A lipoma zsírelnyomásos sorozaton biztonsággal azonosítható. A kontrasztanyag első körben történő átáramlásakor az angiosarcoma jellegzetesen halmoz (kóros erek jelenléte), a késői halmozás is fokozott (fibrosis, necrosis). A friss haematoma, nagy fehérjetartalmú cysta, melanoma T1-es jele nagy, ugyanakkor alacsony T1 jellel jelenik meg a kevés fehérjét tartalmazó cysta, a meszesedés és a levegő. Nagy T2-érték mérhető a kontrasztanyag adása után készült képeken cystában, a nem invazív haemangiomában és az infiltratív angiosarcomában. A halmozódó tumorok necroticus részeit a jel csökkenése jelzi.

A szív sokszeletes (multidetektoros) CT-vizsgálata

Dr. Préda István

A koszorúér-betegség pontosabb kórisméjében és a percutan koszorúér intervenció (PCI), vagy bármely szívsebészeti módszerrel végzett beavatkozás tervezésében és előkészítésében standard eljárás az artériás behatoláson keresztül, szívkatéteres módszerrel végzett invazív koronarográfia. Bár a vizsgálat szövődményeinek aránya csekély (1,8%), azonban életet veszélyeztető szövődmények (stroke, coronariadissectio) is előfordulnak és a halálozás 0,1%. Az összes elvégzett koszorúérfestés mintegy 30-40%-ában igazolódik az invazív/műtéti beavatkozás szükségessége. 60-70%-ban viszont a beavatkozás diagnosztikus célból történik, ennek 15-30%-a negatív eredményű. Ezért a szív szerkezetét és a koszorúérrendszert ábrázoló, nem invazív vizsgálat vonzó lehetőség a klinikai szívgyógyászat számára. Ilyen vizsgálat a szív sokszeletes (multidetektoros) CT-vizsgálata (MDCT).

A szívgyógyászati diagnosztika területén alkalmazott nagy teljesítményű, gyors leképezésű CT-rendszerek őse az elektronsugaras CT (electron beam computer tomography, EBCT), amellyel a beteg szívéről készített egy-két natív szelet alapján, a szívizomban elkülöníthető fokozott sűrűségű kalciumlerakódásokat határozták meg. A lerakódások térfogatának meghatározásával úgynevezett kalcium-score-t (Agatston) számoltak. Ha a kalciumtartalom 400 Agatston score-nél több, akkor a nem invazív koszorúérfestés (MDCT) már nem indokolt, mivel ilyen esetekben a koszorúér meszesedése olyan kiterjedt, hogy invazív koszorúérfestés szükséges. Az MDCT jelenleg általánosan elfogadott javallatait és ellenjavallatait foglalja össze a 4.9 táblázat.

4.11. táblázat - 4.9. táblázat. A koszorúér-MDCT javallatai és ellenjavallatai

Javallatok:

•A koszorúérbetegség csekély/közepes valószínűsége

○ értékelhetetlen vagy nem kórjelző terheléses vizsgálat

○ bizonytalan vagy minimális tünet és ischaemiás szívbetegség fokozott kockázata

Szívbillentyűműtét előtt (> 40 éves kor)

Koszorúér fejlődési rendellenességének gyanúja

Aortaív-betegség (aortadissectio kizárása)

Reszinkronizációs szívritmus-szabályozó (pacemaker) kezelés előtt a szív vénás rendszerének ábrázolása

Egyéb:

○ sikertelen hagyományos koszorúérfestés o percutan koszorúér beavatkozás (PCI), vagy koszorúér bypass műtét utánkövetése

Ellenjavallatok:

Jódos kontrasztanyag vagy sugárterhelés nem alkalmazható

Összetett supraventricularis vagy ventricularis arrhythmia (> 110/perc frekvencia)

Súlyos obesitas


A koszorúér CT-angiográfia során – intravénás röntgenkontrasztanyag adása után – EKG-szinkronizált, spirális CT-angiográfiát készítünk a szívről. A készülék jelentős tér- és időbeli felbontású. Ez részben az egy időben elkészült szeletek számának növelésével (több észlelőfej), részben pedig a forgó felvevőfej (gantry) rotációs sebességének növelésével érhető el. Ez a módszer az egész szív morfológiai vizsgálatát lehetővé teszi.

A légzőmozgások miatt a szív helyzete változik. Alapvető, hogy a koszorúerek ábrázolása során a ciklus azonos időpontjaiban felvett részelemek kerüljenek „illesztésre” – erre az EKG-kapuzás a jó módszer.

A jó minőségű felvétel és a rövidebb felvételi idő (rövidebb légzésszünet) miatt célszerű, ha a beteg pulzusszáma 70/perc alatt van. Ha ellenjavallata nincs, a vizsgálat előtt per os (50-100 mg), vagy iv. (5-15 mg) metoprololt adunk a betegnek, azonban a legújabb két sugárforrású (dual source) felvételező rendszerrel béta-receptor-blokkoló előkezelés már nem feltétlenül szükséges. A felvétel előtt gyakran alkalmazunk nitroglycerint (aeroszol formájában), amely tagítja a koszorúereket és segíti az ép koszorúér szakaszok láthatóvá tételét.

A felvételek képminősége

Az időbeni felbontóképesség (temporal resolution) az az időtartam, amely egyetlen szelet leképezéséhez szükséges. Nem mozgó testrész leképezésekor ennek nincs jelentősége. Mozgó tárgy esetén a rövid felvételi idő a legkedvezőbb. Spirális CT esetén ezt az időbeni felbontást meghatározza a forgó felvételező egység körbefordulásának időtartama (rotációs idő), valamint a képrekonstrukciós algoritmus. A jelenleg használt MDCT körbefordulásának ideje 0,33-0,5 másodperc. Egy szelet felvételéhez félfordulat is elegendő, így a ma elterjedt MDCT berendezések felbontása 165-250 ms, amely a két sugárforrású módszerrel 83 ms-ra csökkenthető.

Nem kellő térbeli felbontás (spatial resolution) esetén az egyes szerkezetek széli részei elmosódottak. A 16-64 szeletes CT-k valódi térbeli képeket készítenek.

A kontrasztfelbontás az egymás mellett lévő, különböző sugárelnyelő szövetek és implantátumok elkülönítésének mértéke (contrast resolution). A CT hagyományosan nagyobb kontrasztfelbontású, mint a klasszikus radiológiai vizsgálat. A kontrasztfelbontás azonban számos tényezőtől függ, így például az észlelő érzékenységétől, a beteg testsúlyától, a szeletvastagságtól. A kontrasztfelbontást fokozott tömöttségű tárgyak (a szívritmus-szabályozó elektródái, mechanikus billentyűk, sebészi bypass kapcsok, sternum fémkapcsok) befolyásolják és műtermékek jöhetnek létre.

A 16 vagy 64 szeletes készülékkel végzett, EKG-szinkronizált MDCT-vizsgálat mára már elérte azt a térbeli és időbeni felbontóképességet, amely lehetővé teszi a koszorúerek megbízható, diagnosztikus célú vizsgálatát. Az MDCT alkalmas a koszorúér-meszesedés mennyiségi kimutatására, a stentek és a stenteken belüli eltérések megjelenítésére, a koszorúerek szűkületének minőségi megítélésére (plakk típusa).

A szívizom és a szív érrendszerének megítélése mellett alkalmas a szívbillentyű szerkezetének vizsgálatára, a pericardium vastagságának, meszesedésének, esetleg zsíros elfajulásának megítélésére, a pericardialis cysta, vagy pericardialis térfoglaló folyamat jellegének és kiterjedésének pontos meghatározására (4.32. ábra).

4.32. ábra. Frontális síkú legnagyobb képélesség (MIP)

Újabb vizsgálati terület a szív vénás keringésének ábrázolása, amely az artériás fázissal egyidejűleg is megjeleníthető. Ennek jelentős szerepe lehet a szív elektrofiziológiai vizsgálatának előkészítésében, a sinus coronarius lefutásának, illetve a szív vénás rendszer egyéni variációinak megítélésében.

A sokszeletes CT-képek minden felhasználható adatot tartalmaznak. A képsorozat craniocaudalis irányú megtekintése a szív szerkezetének, a koszorúerek eredésének és lefutásának áttekintő vizsgálatát is lehetővé teszi. A több síkú (horizontális, sagittalis és frontális) vizsgálat a képek kiértékelésének fontos része.

A háromdimenziós térbeli képalkotás a többszeletes koszorúér-CT leglátványosabb része, mert a képintenzitás, a színskála változtatásával és a szív pulzációs (négydimenziós) megjelenítésével a szívnek valós látványát adja. A háromdimenziós térbeli felépítés hasznos eszköz a koszorúér fejlődési eltérések és a bypass graftok lefutásának megjelenítésében (4.33. ábra). Az ischaemiás szívbetegség kórisméjéban a nem invazív vizsgálatokkal elérhető érzékenység és fajlagosság összehasonlítását mutatja a 4.10. táblázat.

4.12. táblázat - 4.10. táblázat. Az ischaemiás szívbetegség kórisméjében alkalmazható nem invazív vizsgálóeljárások összehasonlítása

A

vizsgálatok száma

Érzékenység (%)

Fajlagosság (%)

Pozitív prediktív érték (%)

Negatív prediktív érték (%)

Prediktív pontosság (%)

Terheléses EKG

24 047

68

77

70

75

73

Átáramlásos szcintigráfia

28 751

89

80

85

72

89

Terheléses echó

5000

85

79

89

73

83

DPD-szcintigráfia

< 1000

85

79

95

75

87

DBT stressz-echó

< 1000

88

84

85

88

86

16/64 szeletes MDCT

110

91

96

78

98

95


DBT = dobutamin, DPD = dipyridamol, MDCT = sokszeletes (multidetektoros) CT.

4.33. ábra. Diffúz koszorúér betegség. Jobb koszorúér hosszúszakaszos stent beültetése utáni állapot (dual source CT-kép)

A szakszerűn telepített készülék esetében a vizsgálókat érdemleges sugárterhelés nem érheti. A vizsgált személy által elszenvedett sugáradag a különböző készülékek és protokollok szerint változó, általában 1,5 és 13 mSv (1 mSv = 100 mrem) között van. A diagnosztikus célú koszorúér-angiográfia sugárterhelése 3 és 25 mSv között változik. A MDCT sugárterhelése tehát kevesebb, mint a rutin koszorúérfestés okozta egyébként is csekély veszélyeztetettség.

Diagnosztikus koszorúérfestés és angiográfia

Dr. Kőszegi Zsolt

A szívkatéterezés az egyik leggyakrabban alkalmazott invazív vizsgálat. A koszorúérfestés (koronarográfia) minden nem invazív eljárásnál jobb felbontással mutatja meg a koszorúér-artériák lumenébe boltosuló ateroscleroticus plakkok kiterjedését és az érátmérő csökkenését. A szűkületek pontos feltárásának az a fő célja, hogy a revascularisatio lehetőségét megítélhessük. Az első szívkatéterezést Werner Forssmann önmagán hajtotta végre 1929-ben, a németországi Eberswaldban. A bal vena cubitalis felől uréterkatétert vezetett a jobb pitvarába és azt röntgenfelvétellel igazolta. Az volt a célja, hogy a gyógyszereket közvetlenül a szívbe lehessen beadni. Mivel emiatt elbocsátották az állásából, nem folytathatta kutatásait, de 1956-ban orvosi Nobel-díjjal tüntették ki úttörő munkájáért. Az első koronarográfiát 1958-ban F. Mason Sones Clevelandben véletlenül végezte el aortográfia során. Azt látta, hogy – a korábbi feltételezéssel szemben – a kontrasztanyag koszorúérbe történő befecskendezése nem okozott kamrafibrillációt, így megnyílt az út a koszorúérfestés elterjedése előtt.

A koszorúérfestés javallatai

A koszorúérfestést ismert vagy feltételezett koszorúérbetegeken végezzük el. Egyértelmű javallata a kanadai angina-beosztás (CCS; 4.11. táblázat) III-IV. fokozatában, a terheléses vizsgálatok során igazolt fokozott kockázat, rosszindulatú szívritmuszavarok és szívmegállást túlélő betegek esetében van. Javasolt a koszorúérfestés a súlyos tünetekkel járó, de gyógyszeres kezeléssel jól befolyásolható (CCS III-IV-ből II-I-be) anginás panaszok, a terheléses vizsgálattal bizonyítható súlyosbodás esetén vagy a gyógyszeres kezelésre nem jól reagáló betegekben. A koszorúérfestés a legkisebb klinikai gyanú alapján is el kell végeznünk olyan személyekben, akiknek rosszulléte foglalkozásuk révén másokat veszélyeztetne (pl. pilóták, autóbusz- és vonatvezetők), még akkor is, ha nincsenek típusos tüneteik és leleteik. Nem javasolható a koszorúérfestés annak, aki elutasítja a szükséges érhelyreállító beavatkozást, vagy aki eleve nem alkalmas érhelyreállításra. Bár a korszerű nem ionos izoozmoláris kontrasztanyagok használatakor az allergiás reakció veszélye csekély, de a kórelőzményben szereplő kontrasztanyag-allergia esetében a koszorúérfestés nem javasolt, akárcsak veseelégtelenségben, súlyos keringési elégtelenségben, véralvadási zavarban, lázas állapotban és súlyos anaemiában. A beteg szívkatéterezésre történő előkészítése magában foglalja a társbetegségek minél pontosabb felmérését. Vesebetegek esetén előzetes hidrálással védhetjük ki a kontrasztanyag veseműködést rontó hatását. Dekompenzált betegekben a vizsgálat előtt megszüntetjük a térfogattöbbletet. Cardiogen shockban intraaorticus ballonpumpa támogatása mellett is végezhetjük a katéterezést. A szívkatéterezés előtt két nappal az alvadásgátló kumarin kihagyandó, hogy az INR 2,0 alá kerüljön. Ha az antikoagulálás nem hagyható el (pl. mitralis műbillentyű esetén), úgy a katéterezésig heparint adunk. Eszméletnél lévő betegben a koszorúérfestés elvégzéséhez a beteg írásbeli beleegyezése is szükséges.

4.13. táblázat - 4.11. táblázat. Az angina pectoris súlyossági fokozatai (a Kanadai Kardiológiai Társaság ajánlása alapján)

Az anginás fájdalom megjelenése

Anginát nem okoz

I.

Csak nagy vagy tartós fizikai erőkifejtéskor

Szokásos napi tevékenység

II.

Gyors tempójú vagy lejtőn felfelé történő gyalogláskor, erőltetett lépcsőmászáskor, pszichés stressz hatására, étkezés után, hidegben, felkelés után

Sík terepen gyaloglás, lépcsőmászás

III.

Sík terepen történő gyalogláskor, lépcsőmászáskor

Nyugalmi állapot

IV.

Bármilyen fizikai aktivitásra, illetve nyugalomban is


A koszorúérfestés technikája és értékelése

A szívkatéterezést a leggyakrabban a jobb arteria femoralis communis felől végezzük, de az arteria radialis vagy az arteria brachialis is lehet a katéterezés helye. A katéter helyzetét röntgenátvilágítás alatt követjük. Külön katétert használunk a bal és a jobb koszorúér szelektív töltéséhez. A kontrasztanyag befecskendezésekor folyamatos nyomásméréssel győződünk meg arról, hogy a katéter nem zárja-e el a koszorúeret. A bal koszorúérről legalább három, a jobbról két irányból készítünk felvételeket, de a szűkületek pontos meghatározásához ennél sokkal több felvételre is szükség lehet. Az ép koszorúér átmérőjénél 50%-nál nagyobb mértékű szűkület olyan eltérést jelent, amely már a koszorúér rezerv (amely terhelés során normálisan a nyugalmi átáramlás 3-4-szeres fokozódását teszi lehetővé) csökkenését okozza. A nyugalmi áramlás ennél sokkal súlyosabb szűkületek esetén is megtartott lehet.

A koszorúerek anatómiája, keringéstípusok, fejlődési variációk

A vizsgálat során részletesen leírjuk a beteg egyedi koszorúér-keringésének a típusát. Csak ily módon lehetséges az eltérések helyének feltárása. A bal és a jobb koszorúér egyedi fejlettsége alapján megkülönböztetünk jobb és bal túlsúlyú (domináns), illetve kiegyenlített koszorúér-keringést. A bal koszorúér mindig nagyobb részben látja el a bal kamrát, mint a jobb. A jobb túlsúly megjelölés arra utal, hogy a sulcus interventricularis posteriorban futó leszálló szár, a posterior descendens (PD) a jobb koszorúérből ered. Az esetek kb. 70%-ában ezt az anatómiát észleljük, kb. 20%-ban találunk bal túlsúlyú keringést, ahol a PD-t a bal koszorúér adja. A kb. 10%-ban előforduló kiegyenlített keringésnél mind a jobb, mind a bal koszorúér ad 1-1 vékonyabb PD-t. A bal elülső leszálló szár (LAD = left anterior descening artery) a sulcus interventricularis anteriorban fut le és változó hosszúságú lehet. Végződhet a csúcs előtt, elérheti a csúcsot vagy a csúcson túl rákanyarodhat az alsó falra is. A vele szemben futó PD hosszúsága komplementer módon illeszkedik a LAD lefutáshoz. A három fő koszorúér ágat, a jobb koszorúeret (RCA = right coronary artery), a bal elülső leszálló szárat és a körbefutó ágat (LCx = left circumflex artery) egyaránt proximalis, medialis és distalis szegmentumokra osztjuk, és oldal- és végágaikat is azonosítva 16 fő szegmentumot különböztetünk meg. Jobb túlsúly esetén az RCA a PD-ben és a ramus posterolateralisban végződik. Külön szegmentumoknak tekintjük az LAD diagonális ágait és az LCx marginális ágait is. Bal túlsúly esetén az LCx a végágait szintén PD-nek és posterolateralisnak nevezzük. További variációkat is elkülöníthetünk. A leggyakoribb eltérés az, amelyben az LCx a jobb sinus Valsalvából ered vagy külön szájadékkal, vagy a jobb koszorúérből. Ha azonban az aberráns LCx lefutása során az aorta és arteria pulmonalis közé kerül, összenyomódhat, ami vérellátási zavarhoz, hirtelen szívhalálhoz is vezethet.

Aortográfia, ventrikulográfia, jobbszívfél-katéterezés

A korszerű képalkotó eljárások miatt a szívkatéterezést a koszorúérfestésen kívül ritkán végezzük diagnosztikus céllal. A bal szívfél katéterezése során a billentyűeltérések közül intracardialis nyomásméréssel elsősorban az aortabillentyű vizsgálható. Ha sikerül a szűkült billentyűn át a bal kamrába jutnunk, a katéter kihúzásakor folyamatos nyomásméréssel mérhető a szűkület által okozott systolés gradiens. A mitralis billentyű szűkületét a bal kamrai nyomásgörbe és a bal pitvari nyomással analóg pulmonalis éknyomás párhuzamos rögzítésével ítélhetjük meg. A diastoléban mutatkozó nyomáskülönbség arányos a billentyűszűkület mértékével. Az aortagyök és a bal kamra kontrasztfeltöltésével az aorta és a mitralis billentyű elégtelensége mutatható ki. A proximalis szívüreg irányába mutató kóros áramlás esetén a visszaáramlás mértéke közvetlenül megjeleníthető. Az aortográfia ezenkívül az aorta egyéb veleszületett vagy szerzett rendellenességeit is megmutatja (ectasia, coarctatio, aneurysma dissecans). A bal ventrikulográfiával kimutatható a helyi falmozgászavar. A jobb szívfél katéterezését a vena femoralis vagy vena subclavia felől végezhetjük. A katéteren keresztül mérjük a jobb pitvari, a jobb kamrai, a pulmonalis artériában lévő és az úgynevezett pulmonális éknyomást. A pulmonalis éknyomás arányos a bal pitvari és így a bal kamrai töltőnyomással. Termodilúciós elven az arteria pulmonalisba adott szobahőmérsékletű fiziológiás sóoldat hatására kialakuló hőmérséklet-változás mérésével a perctérfogat is monitorozható.

Irodalom

1. Ashley, E.A., Myers, J.: Exercise testing in clinical medicine. Lancet, 2000, 356, 1592.

2. Engel, G., Froelicher, V.F.: ECG Exercise Testing. In: Hurst’s The Heart. Eleventh Edition. Eds.: Fuster, V., Alexander, R.W., O’Rourke, R.: A McGraw-Hill Medical Publishing Division, New York, 2004.

3. Feigenbaum, H., Armstrong, W.F., Ryan, T.: Echocardiography. (6th ed.) Lippincott Williams & Wilkins, London, 2004.

4. Feyter, P., Krestin, G.P. (eds.): Computer Tomography of Coronary Arteries. Taylor and Francis, London, New York, 2005.

5. Fisch, C.: Electrochardiography. In: E. Braunwald (ed.): Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th ed. W.B. Saunders Co. 1997, 108.

6. Forster T., Csanády M.: Terheléses echocardiographia. Medicina, Budapest, 1998.

7. Fuster, V.F., Alexander R.W., O´Rouke, R.A. (eds.): Hurst´s The Heart, 11th ed. Mc.Graw-Hill, New York, 2004.

8. Gibbons, R.J., Balady, G.J.: ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article, report of the American College of Cardiology/American Heart Assotiation Task Force on Practice Guidelines J Am Coll Cardiol, 2002, 16; 1531.

9. Kardiológiai Szakmai Kollégium: Terheléses kardiológiai vizsgálómódszerek ischaemiás szívbetegségben. (Összeállította: Balogh I., Forster T., Jánosi A.) Útmutató, 2004, 1; 15.

10. Lengyel M., Forster T., Kádár K.: Echocardiographia. A Kardiológiai Szakmai Kollégium irányelvei. 2004/I.

11. Lengyel Zs., Fekésházy A., Kálvin B., Galuska L., Szakáll Sz. jr.: Standard PET-vizsgálati protokollok. Orvosi Hetilap, 143. évf. 2002, 21; 1243.

12. Macfarlane, P.V., Lawrie, V.T.D.: Comprehensive Electrocardiology. New York, Pergamnon Press, 1989.

13. Préda I. (ed.): Electrocardiology, 98, World Scientific Publischer, Singapoore, 1999.

14. Préda I., Kerecsen G., Maurovics–Horvát P.: Non-invazív coronária angiographia sokszeletes computer tomográphiával. Lege Artis Medicinae 2007, 17; 555– 563.

15. Standard PET-vizsgálati protokollok Orvosi Hetilap, 143. évf. 2002, 21; 1243.

16. Szilvási I. (szerk.): A nukleáris medicina tankönyve B+V Kiadó, 2002.

17. Zipes D.P. (ed.): Braunwald´s Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 7th ed. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2004.