Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Protozoonosisok

Protozoonosisok

Amoebiasis

Dr. Bánhegyi Dénes

Az amoebiasis kórokozója a vastagbél lumenében, illetve a nyálkahártyán élősködő egysejtű, az Entamoeba (E.) histolytica. A trophozoitja amoeboid mozgással, proteázt és sejtmembránt lyukasztó peptidjeivel, phagocytáló képességével szöveti necrosist okoz, ezzel a vastagbél-nyálkahártyán mély, ún. palackfekélyek láthatók, a nyálkahártya lumen felőli nyílása kicsi, majd a mélyben kibővülő fekélyeket hoz létre, amelyhez kis mennyiségű vérzés és genny társul. Esetenként a fekélyek kiterjedtek, éles szélűek, az E. histolytica okozta necrosis jól elkülönül az ép nyálkahártyától. Az osztódással szaporodó trophozoitok egy része cystává alakul és a széklettel távozik. A fertőzés cystával kontaminált étellel, folyadékkal kerül a szervezetbe.

Az invazív amoebiasis morbiditása és halálozása a legjelentősebb a gyomor-bél protozoonfertőzései közül, elsősorban Afrika, Ázsia és Latin-Amerika bizonyos területein jelentkezik súlyos egészségügyi és szociális problémaként. Mintegy 40 millióra tehető a súlyos invazív esetek száma, évente 40 ezer halálozással. A bélamoebiasis minden életkorban előfordul, de a távoli tályogos (máj, bőr) szövődmények csak felnőttben tapasztalhatók. Az endémiás területeken a rossz higiénés körülmények felelősek a faeco-oralis átvitelért. Hazánkban invazív amoebiasis csak behurcolt esetekben fordul elő.

A klinikai megjelenés változatos, a tünetmentes cisztaürítő állapottól, az akut dysenteriform véres hasmenésen, fulmináns, bélátfúródáson keresztül a krónikus véres hasmenéses, tályogos szövődményekig.

Az akut formában a laza, gyakran vizes hasmenéshez hasi görcs, toxikus tünetek, láz, az esetek felében tenesmus is társul. A széklet nyákot, sejttörmeléket, trophozoitokat, vért tartalmaz. A coecumtáj nyomásérzékenysége appendicitist utánozhat.

Az idült formában a tünetek enyhébbek, gyakoribb a véres, gennyes széklet. A tünetek súlyossága hullámzó, tartós fennállás esetén vérszegénységhez, fogyáshoz vezet.

A tályogos szövődmények elsősorban férfiaknál fordulnak elő, leggyakoribb formája az összetett májtályog. Lázzal, jobb bordaív alatti fájdalommal, hányingerrel, hányással járó akut betegség. A szövődmény felismerésében a képalkotó eljárásoknak (hasi UH, CT) van szerepe. A tályog punkciójakor sűrű, csokoládébarna genny ürül.

Az amoebiasis kórisméje számos nehézséggel jár. Közvetlen székletből történő mikroszkópos kimutatásához megfelelő jártasság szükséges, elsősorban az apatogén amoebák elkülönítésével. A trophozoita alakok a székletben gyorsan szétesnek, ezért csak friss széklet alkalmas a vizsgálatra. A széklet E. histolytica antigén vizsgálata fajlagos, érzékeny vizsgálómódszer. A szerológiai vizsgálatok elsősorban szisztémás megbetegedésben pozitívak, májtályogban minden esetben, súlyos colitises formákban az esetek háromnegyedében.

Az amoebiasis kezelésében a metronidazol mind az intestinalis, mind a tályogos formában hatékony, napi 2000 mg összdózisban (6–12 óránként) 5–10 napon át. Képalkotó eljárásokkal a májelváltozás csak később, 3–6 hónap múlva szűnik meg. A cystaürítő állapot felszámolására kisebb metronidazol dózisok mellett, diloxanid furoate (3×500 mg, két héten át) adása javasolt.

Malária

Dr. Bánhegyi Dénes

A maláriafertőzést a négy emberi patogén Plasmodium (P.) vivax, falciparum, malariaeésovale faj okozza, a nőstény Anopheles szúnyog csípése közvetítésével, amelyet magas, rohamokban jelentkező láz, hidegrázás, anaemia, lép- és májmegnagyobbodás jellemez.

A Sporozoa osztályba tartozó plasmodiumok fejlődése gazda- és generációváltással jár. A maláriás beteg a nőstény Anopheles szúnyog csípését követően a szúnyogban szexuális ciklus megy végbe, a hím és nőstény gametocyták egyesülését követően oocysták, majd sporozoitok képződnek, amelyek a szúnyogok gyomrából a nyálmirigyébe vándorolnak. Ez az érési folyamat hőmérséklettől függően 8–15 napot vesz igénybe, amely után a fertőzött szúnyog csípése során a sporozoitokat közvetlenül az emberbe juttatja. Ezek a hepatocytákban fejlődnek tovább, megkezdve a Plasmodium aszexuális ciklusát, amely 5–10 napig tart, de egyes fajoknál (pl. P. vivax, ovale) a merozoitok egy része akár hónapokig is megbújhat. Ez a jelenség felelős a malária kiújulásáért. A hepatocytákban elszaporodott merozoitok a véráramba jutva a vörösvérsejteket parazitálják, trophozoittá, majd schizontává érve. Az érett schizonták megrepesztik a vörösvérsejtet, és kiszabadulva újabb vörösvérsejteket fertőznek meg. A haemolysis alkalmával felszabaduló foszfolipidek interleukin kaszkádot, következményes tumornecrosis faktor (TNF-α) felszaporodást okoznak, amely a lázért, az endothelsérülésért felelős. Az intravascularis haemolysis a RES-t aktiválja, a máj, a lép megnagyobbodik, anaemia alakul ki. A P. vivax és ovale fajokra a szinkrón 48, a P. malariaere a 72 órás érés a jellemző. Az ezek által okozott malária jellemzője a másod-, illetve harmadnapos láz. A P. falciparum érése aszinkrón történik, ezért az általa okozott trópusi malária lázgörbéje szabálytalan, nem ritka a kontinuus láz. A merozoitok egy részéből hím, illetve nőstény gametocyta fejlődik, biztosítva a ciklus folytatását.

A malária incidenciája fél milliárd eset évente, ebből mintegy 2 millió halállal végződik, az elhalálozottak fele öt év alatti gyermek. Afrika, Dél-, Délkelet- Ázsia, Melanézia, Közép-Amerika és Dél-Amerika északi fele malária-endémiás. E területeken belül is ki kell emelni a szub-szaharai Afrikát, Dél-Amerika északi részét, Melanéziát és Dél-, Délkelet-Ázsiát, ahol chloroquin, illetve Délkelet-Ázsiában multirezisztens P. falciparum endémiás területek vannak. Hazánkban évente tíz-húsz behurcolt maláriás eset fordul elő, amelyből egy-egy végződik halállal.

A betegség lappangási ideje 10–20 nap, amely után rohamszerű hidegrázás, magas láz, izomfájdalom, fejfájás, hányinger alakul ki, ezt rossz közérzet, gyengeség, májtokfeszülés, lépmegnagyobbodás, hosszabb fennállás esetén anaemia, subicterus kíséri. A lázrohamok szünetében a beteg közérzete átmenetileg javulhat. P. falciparum okozta ún. trópusi maláriában a lázmenet szabálytalan, a tünetek súlyosabbak, néhány nap alatt jelentős parazitaemia alakul ki, gyakoriak az ehhez társuló szövődmények, amelyek halálhoz vezetnek.

A széteső vörösvértestek, valamint a megváltozott alakú, flexibilitásukat elveszített parazitált vörösvértestek a kapillárisokban súlyos keringészavart, következményes szöveti hypoxiát okoznak. Az ehhez társuló szövődmény a cerebralis malária, amely kezdetben nyugtalanságban, zavartságban nyilvánul meg, majd eszméletvesztés, coma alakul ki. Súlyos szövődmény a légzési distress szindróma, a haemolysis következtében kialakult akut veseelégtelenség, az acidosis, az emésztőrendszeri vérzés. A P. falciparum malária okozta károsodások olyan mértékűek is lehetnek, hogy a leggondosabb kezelés ellenére is halálhoz vezetnek.

A malária okozta laboratóriumi eltérések közül az anaemia, a thrombocytopenia, a növekedett LDH, a mérsékelten növekedett SGOT és SGPT, a növekedett szérum bilirubin, a fokozott urobilinogenuria említhetők.

A malária kórisméje a vékony, Giemsa-val festett vérkeneten alapul, amelyben a vörösvértestekben a pecsétgyűrű alakú trophozoitok láthatók. Az egyes Plasmodium fajok morfológiája eltérő. Az ún. vastagcsepp készítmények elkészítése, értékelése nagy gyakorlatot igényel. Maláriaendémiás területen járt, és egy hónapon belül kialakult lázas betegség esetén kötelezően a malária lehetőségét vérkenetvizsgálattal ki kell zárnunk.

A P. vivax, ovale és malariae okozta malária kezelésére a chloroqiun választandó szer (600 mg, majd 6., 24. és 48. órában 300–300 mg chloroquin bázis). A malária kiújulásának megelőzésére, P .vivax és ovale esetében napi 15 mg primaquin 14 napon át. A P. falciparum okozta trópusi maláriában, különösen, ha feltételezhető a chloroquin- vagy multidrug-rezisztencia, indokolt a mefloquin, a chinin, az artemisinszármazékok, a doxycyclin adása esetleg kombinációban is, szükség szerint intenzív támogató kezeléssel.

A malária megelőzése endémiás területre utazóknál két alappilléren nyugszik. A szúnyogcsípések számának csökkentése (ruházattal, szúnyoghálóval, repellensek alkalmazásával), illetve kemoprofilaxis segítségével. Fontos a kemoprofilaxist az endémiás területre érkezés előtt megkezdeni, és távozás után még négy héten át folytatni. Heti egyszer 300 mg chloroquin ajánlott olyan endémiás területeken, ahol nem fordul elő rezisztens P. falciparum, Közép-Afrikában, Délkelet-Ázsiában, Melanéziában heti egyszer 250 mg mefloquin ajánlott.

Leishmaniasis

Dr. Bánhegyi Dénes

A Leishmania (L.) genusba tartozó fajok különböző megjelenésű kórképeket okoznak. A L. donovani, infantum és chagas felelősek a visceralis leishmaniasisért (VL), a L. tropica, major az afrikai. Mediterrán terület cutan leishmaniasisért (CL), a L. mexicana, braziliense komplex tagjai az amerikai CL-ért, ez utóbbiak okozzák a mucocutan leishmaniasist (MCL). A betegség terjesztésében a közönséges szúnyognál kisebb Phlebotomus, lepke-szúnyog fajoknak a szerepe szinte kizárólagos. A szúnyogcsípést követően a promastigoták a macrophag sejtekben amastigotákká alakulnak át, itt szaporodnak, kivédve a phagocytosomák ölőmechanizmusait. A sejtes immunválasz az esetek egy részében nem elég hatékony a kórokozó eliminálására, az antitestes válasz hatástalan a kórokozóra. Bár Leishmania fajok meghatározzák az egyes megbetegedési formákat, azok súlyosságában, kimenetében, a kezelés hatékonyságában azonban a gazdaszervezet sejtes immunitásának a szerepe jelentős.

Évente 10 millióra becsülhető a CL-esetek száma, Észak és Közép-Afrikában, a Közel-Keleten, Közép- és Dél-Amerika északi felében elterjedt. A VL-esetek száma 400 ezerre becsülhető, a mediterrán medencében, Szudánban, Indiában, Brazíliában elterjedt.

A visceralis leishmaniasis klinikai képét viszonylag hosszabb lappangási időt (2–6 hónap) követően kialakuló láz, hepatosplenomegalia, hasi feszülés érzése, pancytopenia jellemzi, amelyhez a későbbiekben fogyás, anaemia, hypalbuminaemia, hyperpigmentatio, nyirokcsomó-megnagyobbodás, sárgaság társul. A VL típusos opportunista szövődménye a dél-európai országok HIV-fertőzött betegeinek. Elsősorban súlyos immunhiányos állapotban jön létre, és a csontvelő parazitáltsága is jellemzi.

A cutan leishmaniasist (CL) a felhányt szélű, lassan növekedő, varral fedett, nem gyógyuló, fájdalmatlan bőrfekélyek jellemzik. A fekélyek a szúnyogcsípések helyén jelennek meg, azok számától függően akár több tíz-száz fekély is keletkezhet. A fekélyek spontán gyógyulási ideje 6–12 hónap.

A mucocutan leishmaniasis a L. braziliense komplex fajai okozzák, elsősorban Peruban, Bolíviában gyakori. A bőr-nyálkahártya átmeneteknél, szájon és orron okoz torzító, fekélyes elváltozást, amely a csontokat, porcokat is érinti.

Hazánkban eddig csak behurcolt esetek fordultak elő. A CL esetek Afrikából, Közel-Keletről, a gyermekeknél előfordult VL forma földközi-tengeri országból származtak. A hőmérséklet-emelkedés esetleg előre vetítheti, hogy hazánkban is előfordulhatnak saját esetek.

A CL kórisméje a fekély alapjából nyert váladék mikroszkópos vizsgálatával történik. A festett készítményben a macrophagok cytoplasmájában elhelyezkedő számtalan amastigota látható. VL gyanúja esetén a csontvelő, a lép, a máj, illetve a megnagyobbodott nyirokcsomó biopsziájából mutatható ki a kórokozó. Ilyen esetekben a specifikus antitestvizsgálatok pozitívak.

A VL kezelésére öt vegyértékű antimonvegyületek ajánlottak, pl. nátrium antimon gluconat napi egyszeri dózisban, 20 mg/ttkg antimonra számított adaggal 28 napon át. Hatékonyak az amphotericin B vegyületek, a kristályos formából 1 mg/ttkg másnaponta, 20 adagban, illetve liposomalis formák, amelyek kevésbé toxikusak, napi 2–4 mg/ttkg dózisban 10–20 alkalommal.

Toxoplasmosis

Dr. Mészner Zsófia

A toxoplasmosis protozoon, a Toxoplasma gondii terjesztette antropozoonosis,vagyis állatokról emberekre terjedő fertőzés.

A terjesztésében kulcsszerepük van a macskáknak, ám azok nem betegszenek meg, viszont a protozoon teljes életciklusa lejátszódik bennük. Ürülékükkel közvetítik a fertőzést a környezetükben élő állatoknak, amelyekben már a protozoon teljes életciklusa nem fejeződik be. Az emberi fertőzések részben a fertőzött állatok húsának fogyasztása (nem kellően átsütött húsok, főzés közben kóstolgatás, tatárbifsztek stb.) útján, illetve a nem kellően tisztított, talajjal szennyeződött zöldségek révén történik. Bár a fertőzés emberről emberre közvetlen kontaktus útján nem terjed, szervátültetéssel, illetve az anyai elsődleges fertőzés során transplacentarisan is átadható.

A Toxoplasma-fertőzésre a fogékonyság általános, a felnőttkor elérésére a lakosság 80–90%-a átfertőződik úgy, hogy a legtöbb eset az enyhe lefolyásnak köszönhetően észrevétlen marad.

A fertőzés leggyakoribb klinikai megjelenése szerzett formában a láz és toroktünetek nélkül zajló mononucleosis szindróma, ritkán egyedül a lymphadenitis dominál. A congenitalis fertőzés a terhesség első harmadában a legritkább, de ez a forma jár a legsúlyosabb klinikai képpel, meningoencephalitis zajlik le, magzati elhalást, vagy súlyos maradványtüneteket (microcephalia, vakság) hagyva maga után. A várandósság előrehaladtával az anyai fertőzés egyre nagyobb eséllyel terjedhet át a magzatra, a terminus körüli időben akár 90%-ot is elérve. Ezek az újszülöttek látszólag egészségesen születnek meg, de fertőződésük felismerése azért igen fontos, mert kezelésükkel megelőzhető a fiatal felnőttkorra kialakuló késői szövődmény, a chorioretinitis. A sérült immunitásúak Toxoplasma-fertőzése a magzatéhoz hasonlóan gyakran jár meningoencephalitisszel, amely antimikrobás kezeléssel gyakorlatilag befolyásolhatatlan. HIV-fertőzés AIDS stádiumában egyik közismert halálok lehet éppen ez a forma.

A kórisme megállapítása szerológiai vizsgálatokon alapul, az idegrendszeri fertőzés képalkotó vizsgálattal is valószínűsíthető. A szerológiai eredmények klinikai értékelése nagy tapasztalatot igénylő infektológusi feladat.

Toxoplasmosisban összetett antimikrobás kezelést alkalmazunk, pyrimethamin és szulfadiazin kombinációját. Ép immunitásúak szerzett toxoplasmosisa spontán gyógyuló folyamat, az egyéb formák kezelése hosszadalmas és nehéz. A terhesek kezelése spiramycinnel történik. Specifikus prevenciós lehetőség nincs.

Giardiasis

Dr. Szalka András

A legtöbb humán giardiasis fertőzött víz elfogyasztását követően, vagy faeco-oralis közvetlen terjedés útján alakul ki, például gyermekközösségekben. Az étel okozta fertőződés sokkal ritkább. A Giardia lamblia-fertőzés akár már tíz, vagy még kevesebb cysta per os bekerülését követően is kialakulhat.

A Gardia lambliának két életciklusa van: trophozoita és cysta. A cysta a gyomor-bél rendszerben excystálódik és minden egyes cystából két trophozoita (vegetatív alak) keletkezik. A trophozoita kettéhasadással többszöröződik. A trophozoiták a nyombél és a felső jejunum nyálkahártyáján tapadnak meg. A trophozoiták egy része az ileumban encystálódik és a kialakuló külső burok teszi lehetővé azt, hogy a külvilágba kerülő cysta ellenállóvá váljon.

Az eddigi vizsgálatok nem tudták azt bebizonyítani, hogy a giardiák toxint termelnek. Bebizonyosodott azonban, hogy citopatogén anyagokat képeznek, amelyek bekerülnek a béllumenbe is. Leggyakrabban boholyatrophiát okoznak. Azt is tudjuk, hogy hypogammaglobulinaemiában (elsősorban IgA-hiányban) sokkal súlyosabb giardiasis alakulhat ki, mint az immunológiailag egészségesekben. Ez közvetett bizonyítéka annak, hogy a humorális immunválasznak fontos szerepe lehet a giardiasis kialakulásában és lefolyásában. A tünetekkel járó giardiasis lappangási ideje általában egy-két hét, de egy és 45 nap is lehet. A Giardia lambliával történő fertőződés az esetek közel 60%-ában nem jár tünetekkel. Ha a giardiasis tünetekkel jár, azok a következők: híg-vizes, bűzös, hasmenéses széklet (a székletben vér nem található, zsírtartalma fokozott); hasi fájdalom, flatulentia, puffadtság, hányinger. A láz nem jellemző, ha előfordul, akkor is csak a betegség kezdetén. A giardiasis elhúzódóan is okozhat panaszokat és tüneteket, elsősorban akkor, ha a beteg kezelése nem volt megfelelő. A giardiasis meggyógyulhat spontán is. Az idült fertőzést étvágytalanság, gyengeség, jelentős testsúlycsökkenés, malabsorptio kísérheti az emésztőrendszeri tünetekkel és panaszokkal együtt.

A kórisme alapulhat a székletben a cysták, vagy sokkal ritkábban a trophozoiták mikroszkóppal történő kimutatásán. Egyetlen székletvizsgálattal kb. 85%-ban lehet a giardiasist igazolni. Monoclonalis antitesteket (DFA) is használnak a kórisméhez és ELISA-val kimutatható a Giardia-specifikus antigén. Újabban PCR-vizsgálatot is akalmaznak a giardiasis mikrobiológiai kórisméjében. Főleg az elhúzódó esetekben a duodenumváladékban, a szövettani készítményben célszerű keresnünk a giardiát.

Az esetek >90%-ában az egy alkalommal végzett megfelelő kezelés (metronidazol) gyógyuláshoz vezet. A metronidazol napi dózisa 3×250–500 mg, a kezelés javasolt időtartama 5 nap (a gyermekadag 15 mg/ttkg). A tinidazolt egy dózisban (2 g) adjuk. A kezeléssel nem befolyásolható giardiasisok magyarázata: újrafertőződés, elégtelen gyógyszerfelszívódás, immunszupprimált állapot, rezisztencia az alkalmazott gyógyszerrel szemben, szekvesztráció az epehólyagban vagy a pancreasvezetékben. A refrakter giardiasis kezelésére az Egyesült Államokban az első helyen a metronidazol (3×750 mg/die 14 nap) + quinacrin (3×100 mg/die 14 nap) együttesét ajánlják.

A giardiasis megelőzésében az ivóvíz megfelelő kezelése az elsődleges: forralás, filterek használata. A klórozás nem elegendő! Gyermekközösségekben alapvetően fontos a kézmosás.