Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Spirochaeták

Spirochaeták

Dr. Szalka András

Leptospirosis

A leptospirosis a világon földrajzilag az egyik legelterjedtebb állatról emberre terjedő fertőző betegség, amelyet a Leptospira interrogans speciesbe tartozó, antigenitásban különböző, közel száz ún. humán szerotípus okoz. A legtöbb állat (patkány és egyéb kis rágcsálók, disznó, kutya stb.) lúgos vizeletével egy életen át üríti a leptospirákat anélkül, hogy megbetegedne leptospirosisban. Ez a betegség mindig az egész emberi szervezet megbetegedése, függetlenül attól, hogy a beteg tünetei és panaszai mennyire súlyosak. Magyaroszágon 2002-ben 35, 2003-ban 31 leptospirosist jelentettek.

A leptospirák a kötőhártyán, a nyálkahártyákon, de legfőképpen a bőr sérülésein át kerülnek be a szervezetbe. Valószínűleg az ép bőrön is át tudják magukat fúrni. Az állatkísérletek szerint a behatolt leptospirák a májba kerülnek, és ott szaporodnak, majd 1-2 hét múlva a véráramba kerülnek. Igazi bizonyíték nincs arra, hogy a leptospirák toxint termelnek.

A leptospirosisban megbetegedettek egy részében a betegség két jól elkülöníthető fázisban zajlik. A kb. 1 hétig tartó septikaemiás időszakban a kórokozó csak a vérben és a liquorban található. Ennek a fázisnak klinikailag generalizált tünetek felelnek meg. Ezt követően a szérumban megjelennek az ellenanyagok, ez a második fázis. Ebben a szakaszban már nem találhatók meg a leptospirák sem a vérben, sem a liquorban. Az egyes szervek érintettsége (meningitis, nephritis, hepatitis) jellemzi a második, vagy más néven szervspecifikus fázist. A leptospirák ebben az időszakban már csak a vesékben és a szem elülső csarnokában mutathatók ki, védve a sajátos antitestektől. Ez ad magyarázatot arra, hogy miért ürít a már gyógyuló beteg 1-2 hónapig a vizeletében kórokozót, illetve miért alakul ki egyesekben egyetlen késői megjelenési formaként az uveitis. A második fázis gyakran hiányzik. Az sem ritka, hogy a súlyos esetekben a két szakasz nem különíthető el egymástól. A szervspecifikus stádiumban, a vesékben a distalis tubulusok károsodása alakul ki és a glomerulusok épek maradnak, a máj szövettanára az intrahepaticus cholestasis enyhe májsejtnecrosissal a jellemző, az izmokban vacuolás és hyalinos elfajulás, illetve necrosis látható, valamint súlyos esetekben testszerte a kapillárisok endothelje károsodik.

A betegség a fertőződés után 1-2 héttel kezdődik hirtelenül, minden előzmény nélkül. A septikaemiás fázis legjellemzőbb tünetei: láz hidegrázással, izomfájdalom, fejfájás, a kötőhártya gyulladása bevérzésekkel, kínzó hányinger és gyakori hányás. A septikaemiás szakasz második felében (5–9. nap) kiderül, hogy a leptospirosis súlyos (az icterusszal járó ún. Weil-szindróma halálozása 10–20%) vagy jóindulatú (az anictericus forma halálozása < 1%) lefolyású lesz. A sárgaság megjelenése az első jel (minél korábban jelenik meg, annál rosszabb a kórjóslat), amely a súlyos lefolyásra utal. A Weil-szindrómára jellemző még az icteruson kívül a veseérintettség, a tudatzavar serosus meningitisszel, a testszerte megjelenő bevérzés, a tartósan magas láz és a halálos kimenetelű esetekben a keringési elégtelenség. Ugyanakkor az anictericus leptospirosisban a septikaemiás fázis tünetei és panaszai enyhébbek. Veseelégtelenség ritkán fejlődik ki, de serosus meningitis kialakulása az esetek felében várható.

Számos gyógyult beteg megfigyelése azt bizonyította, hogy idült leptospirosis nincs. Még a legsúlyosabb elváltozások is maradványtünetek nélkül gyógyulnak. Az egyetlen késői megbetegedés az uveitis, amely hónapokkal az akut szak után alakulhat ki.

Fontos a kórisme mielőbbi megállapítása, mert az antibiotikumoktól hatás csak a betegség első 5 napján várható (penicillin, ampicillin, tetracyclin). Későn felismert esetek hatásos befolyásolása nehéz. A septikaemiás szakban észlelhető tünetek más betegségben is előfordulhatnak. A legfontosabb a hidegrázással járó myalgia, amely leptospirosis gyanúját keltheti. Elkülönítő kórisme szempontjából fontos epidemiológiai kórelőzmény gondos felvétele (direkt-indirekt kontaktus háziállatok, illetve patkányok vagy egyéb kis rágcsálók vizeletével, fürdés állóvízben, mezítláb járkálás mocsaras-nedves területen) és annak a ténynek a figyelembe vétele, hogy a leptospirosis halmozódása inkább a nyári hónapokra esik. A laboratóriumi vizsgálatok közül a vvs.-süllyedés mindig gyorsult, a minőségi vérképben rendszerint leukocytosis található neutrophiliával, a vizeletüledékben jellemzők a szemcsés cylinderek, a CK az izmok érintettsége miatt szinte mindig növekedett. A septikaemiás szakban a vérből rutinban nem tenyésztenek leptospirákat, a szerológiai vizsgálat (agglutináció-lysis) az első hét után válik pozitívvá (1:100 vagy e feletti érték fogadható el kórjelző értékűnek).

Leptospirosis gyanúja esetén a beteg fertőzőosztályon helyezendő el, mert nem dönthető el, hogy melyik betegség lesz súlyos lefolyású és halálos kimenetelű.

A leptospirosis megelőzésében – az aktív immunizáláson kívül – fontos az egyéni védekezés: fürdési tilalom az iszapos, pocsolyás vizekben, megfelelő zárt cipő vagy gumicsizma viselése a nedves réteken; gyakori kézmosás állatgondozás közben; sérült kézzel kerülni kell a háziállatok gondozását; védőkesztyű és ruha viselése ajánlatos az állatok feldolgozása során.

Lyme-borreliosis

A Lyme-borreliosis sok szervet érintő fertőző betegség, amelyet a Borrelia (B.) burgdorferisensu lato spirochaeta genospeciesei okoznak (USA-ban B. burgdorferi sensu stricto, Európában főleg B. garinii, B. afzelii). A borrelliák átvitelében a kullancsoknak van szerepük.

A megbetegedést három szakaszra osztják (korai lokalizált, korai disszeminált, késői perzisztáló betegség).

• Korai lokalizált szakasz

A legjellegzetesebb elváltozás ebben a periódusban az erythema migrans (EM), amely 3–30 nappal a kullancscsípés helyén jelentkezik. Kezdetben macula vagy papula jelentkezik, majd centrifugálisan, a spirochaeták vándorlásának megfelelően szétterjed.

• Korai disszeminált szakasz

Másodlagos EM felléphet haematogen szórás útján. Láz, fejfájás, izomfájdalom, arthralgia és/vagy lymphadenopathia jellemezheti hetekkel-hónapokkal később a szisztémás fertőzést. A kezeletlen betegek kb. 15%-ában akut neuroborreliosis alakulhat ki (meningitis lymphocytica, encephalitis, agyidegek károsodása, mononeuritis, radiculopathia, myelitis, Bell-féle facialis bénulás). A Lyme-carditist általában az atrioventricularis átvezetési zavar jellemzi, de gyakran társul dyspnoéval, izzadással, gyengeséggel, szívdobogásérzéssel.

• Késői perzisztáló szakasz

A késői időszak leggyakrabban jelentkező megjelenési formája az arthritis. Leggyakrabban a nagyízületekben és rendszerint kezdetben, egy ízületben alakul ki a gyulladás (elsősorban a térdben). Az idegrendszer késői megnyilvánulásai: encephalopathia, opticus neuritis, polyneuropathia, radicularis fájdalom, paraesthesia. Az acrodermatitis chronica atrophicans a bőr késői elváltozása.

Az EM annyira jellegzetes, hogy a klinikai kép elegendő a kórisme megállapításához. A kórokozó kimutatása bonyolult és nem terjedt el, PCR-rel történő igazolás leginkább az arthritisek elkülönítő kórisméjében látszik biztatónak. A szerológiai vizsgálatok pozitivitását (ELISA, IFA), meg kell erősíteni Western blot vizsgálattal is. A szerológiai pozitivitás csak megfelelő klinikummal együtt értékelhető!

A korai lokalizált stádiumban a kezelés: doxycyclin, amoxicillin, cefuroxim 14–21 napig. Neurológiai tünetek jelentkezésekor (korai vagy késői): ceftriaxon, cefotaxim, penicillin 14–28 napig. Arthritis kezelésére a fent említett oralis készítmények javasoltak (30–60 nap), vagy iv. antibiotikumok (14–28 nap). Carditis észlelésekor a rendszeres ellenőrzés elengedhetetlen és inkább az iv. kezelés jön szóba és kevésbé az oralis terápia.

Európában jelenleg hatásos oltóanyag nincsen. A megelőzésben fontos a kullancscsípés elleni védekezés.