Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Gram-negatív baktériumok okozta fertőzések

Gram-negatív baktériumok okozta fertőzések

Enterobacteriaceae

Dr. Ludwig Endre

Az Enterobacteriaceae család a Gram-negatív baktériumok heterogén csoportja, amelyek részben enteralis fertőzéseket okoznak (pl. salmonellák, shigellák), részben a normális bélflóra tagjai (pl. escherichiák, klebsiellák), ugyanakkor súlyos, többnyire nosocomialis fertőzések okozói. A bélbaktériumok elnevezés nem azonos az Enterobacteriaceae megnevezéssel, inkább csak átfedik egymást.

Klinikai jelentőségüket az adja, hogy közülük néhány species, így az E. coli, a klebsiellák, az enterobacterek, a proteusok a nosocomialis és a kórházon kívül szerzett fertőzésekben is gyakori kórokozók, könnyen és gyorsan válnak ellenállóvá az antibiotikumok jelentős hányadával szemben, és mivel az antibiotikum-rezisztencia plazmidon vagy egyéb mobilis genetikus elemen kódolt, nagymértékben terjed a horizontális rezisztencia.

A bélrendszerben megtelepedő baktérium speciesek különböző módon terjednek, illetve okozhatnak fertőzést:

• a széklettel kijutva a külvilágba kézzel, tárggyal, élelmiszerrel, vízzel stb. terjedve egyik személyről a másikra jutva okozhatnak fertőzést;

• a bőrfelszínt kolonizáló baktériumok az egyéb okból kialakuló sebek, fekélyek fertőződését okozzák (pl. ulcus cruris vagy diabeteses lábszindróma);

• kolonizálva a női periurethralis tájékot, ascendáló húgyúti fertőzést okozhatnak;

• nosocomialis környezetben, betegekben a bélrendszerből felvándorolva az oropharynxot kolonizálják (a külvilágból bejutó törzsekkel együtt), és nosocomialis pneumonia kórokozói lesznek;

• az emésztőrendszerből az epeutakba jutva epeúti fertőzést okoznak;

• az üreges szervek átfúródása, gyulladása kapcsán kijutva a peritoneumra peritonitist váltanak ki;

• a bélfal, illetve a környező nyirokcsomók barrier működésének csökkenése következtében a bélbaktériumok könnyen áthelyeződnek, bejutva a keringésbe szisztémás fertőzést, sepsist okoznak;

• áthelyeződéssel fertőzik a necrotizált pancreatitist.

A leggyakoribb patogén az Escherichia coli, amely különleges virulenciafaktorai, toxintermelő képessége miatt az invazív kórokozók közé tartozik. A bélrendszert kolonizáló szerotípusok között általában nincsenek olyanok, amelyek enteropatogén vagy enterohaemorrhagiás tulajdonságúak és így súlyos enteritist okoznának.

Az E. coli az elmúlt évtizedek alatt jelentősen vesztett antibiotikum-érzékenységéből. Akut középsúlyos fertőzésekben ma már az ampicillin, az amoxicillin, a tetracyclin és a trimethoprim/sulfamethoxazol nem javasolt empirikus terápiában elsőnek választható antibiotikumként. Az utóbbi években jelentősen nő az amoxicillin/clavulansav (15%) és a fluorokinolonrezisztencia (10%). A 2. és 3. generációs cephalosporinok, carbapenemek, aminoglikozidok hatékony szerek.

A klebsiellák és enterobacterek a kevésbé virulens patogének közé tartoznak és főleg nosocomialis fertőzések kórokozói, bár például a Klebsiella pneumoniae lehet otthon szerzett pneumonia egyik ritkább oka is. Jelentőségüket az utóbbi évtizedben észlelt, növekvő antibiotikum-rezisztencia adja. Mind a két csoportra jellemző az, hogy olyan széles spektrumú béta-laktamáz enzimet termelnek, amely a carbapenemeken kívül az összes béta-laktám antibiotikummal szemben teljes mértékben, vagy legalábbis részben ellenállóvá teszi a baktériumokat. Ennek klinikai következménye az, hogy olyan súlyos fertőzésekben, amelyekben a helyi epidemiológiai helyzet ismeretében a fenti kórokozók oki szerepével kell számolnunk, carbapenemek lettek a választandó antibiotikumok.

Jelenleg a Gram-pozitív és Gram-negatív baktériumok szerepe a súlyos nosocomialis fertőzésekben, sepsisekben azonos arányú. A Gram-negatív fertőzések kezelésének nehézségeit növeli az, hogy a Pseudomonas aeruginosa és az Acinetobacter baumannii mellett az Enterobacteriaceae csoportba tartozó speciesek ellenállóképessége is nő, ami a kezelésre alkalmas antibiotikumok körét jelentősen szűkíti.

Pseudomonas aeruginosa-fertőzések

Dr. Ludwig Endre

A Pseudomonas aeruginosa obligát aerob, Gram-negatív pálca. Ubiquitaer, talajban, vízben és különböző nedves közegekben él. 2–10%-ban megtalálható az emberi bőr felszínén, főleg a fül, az axilla, a perianalis tájékon és a bélrendszerben. Kórházi környezetben vízcsapból, fertőtlenítőszerekből, műanyagok felszínéről, lélegeztető csövekből, tubusokból, katéterekről is kitenyészthető. Ezekkel, illetve a betegek és a személyzet kezével terjed.

Opportunista patogén. Egészségesekben, önmagában nagyon ritkán okoz megbetegedést, ehhez helyi vagy az általános védekezőképesség csökkenése szükséges. Patogenitását számos extracelluláris enzim, így például az elasztáz és proteáz endotoxinja, valamint exotoxin A-nak nevezett rendkívül citotoxikus fehérje okozza. A legtöbb Pseudomonas aeruginosa törzs biofilmet képez maga körül.

A nosocomialis fertőzések kb. 10%-áért felelős, és a leggyakoribb kórokozója az intenzív osztályokon előforduló pneumoniáknak (20%).

A fertőzés behatolási kapuja gyermekekben leginkább a bőr és az emésztőrendszer, idősekben a húgyutak. Sérülésekkel, elsősorban égések során jelentős fertőzés keletkezhet. A haematogen szórás jeleként haemorrhagiás necrosis alakul ki a bőrön (ecthyma gangraenosum) és a belső szervekben. A fertőzés septicus shockba torkollhat, aminek halálozása 70–80% felett van.

A Pseudomonas aeruginosa minden szervben okozhat fertőzést, ezek közül a lélegeztetett betegekben és a cysticus fibrosisban szenvedők légúti fertőzése, pneumoniája, a húgyúti fertőzés, az osteomyelitis különös jelentőségű.

Ritkábbak, de súlyos lefolyásúak lehetnek a szemfertőzések (endophthalmitis), fülfertőzések (malignus otitis externa), endocarditis, meningitis.

Pseudomonas aeruginosa- fertőzésre hajlamosító tényezők közül a következők a fontosabbak: nosocomialis környezet; előzetes, illetve ismételt antibiotikum-kezelés; párás, meleg, nedves környezet; csökkent immunitású állapotok.

A Pseudomonas aeruginosa-fertőzés kezelésében a pseudomonas-ellenes aktivitású béta-laktámok, aminoglikozidok, fluorokinolonok alkalmazhatók. A jelenleg elérhető antibiotikumok közül a piperacillin/tazobactam, ceftazidim, cefepim, imipenem/cilastatin, meropenem, ciprofloxacin, gentamicin, amikacin aktivitása elfogadható.

Az antibiotikum-kezelésben a következőket kell szem előtt tartanunk:

• A megfelelő kezelés késése szisztémás fertőzés esetében súlyosan rontja a beteg életkilátásait (minden 24 óra késés kb. 20%-kal növeli a halálozást).

• A Pseudomonas aeruginosa az antibiotikumokra kevésbé érzékeny baktériumok közé tartozik, emiatt mindig nagy (többnyire parenteralis) dózisokra van szükség. A törzsek nagy százaléka rezisztens az elérhető antibiotikumok többségére, nincs olyan antibiotikum, amivel szemben a rezisztencia ne érné el a 10–15%-ot.

• A pseudomonasokkal szemben a béta-laktámok és az aminoglikozidok szinergén hatásúak lehetnek. Az additív antibakteriális hatás lehetősége is kihasználható, ezért pseudomonas-ellenes aktivitású béta-laktám és fluorokinolon együttese is alkalmazható, különösen pneumoniák kezelésében.

• Szisztémás fertőzés esetén célszerű (különösen empirikus terápiában Pseudomonas aeruginosa- fertőzés alapos gyanúja esetén) kombinációt alkalmaznunk, részben a rezisztenciaviszonyok, részben a potenciális szinergizmus miatt.

• Pseudomonas aeruginosa okozta sepsisben, nosocomialis pneumoniában, illetve neutropeniás betegek fertőzéseiben célzott terápiában is két hatékony antibiotikum alkalmazása javasolt.

Acinetobacter speciesek

Dr. Ludwig Endre

Az Acinetobacter speciesek Gram-negatív coccobacillusok, amelyek jellemzően vizes közegben, zuhanyrózsákban, a kórházban használt tárgyakon, eszközökön találhatók meg, de kimutatták pasztőrözött tejben is. Az emberi szervezetnek gyakori kolonizáló flórája megtalálható az oropharynxban, a bőrön, a székletben, a hüvelyben. A kórházi személyzet legállandóbb kolonizáló baktériuma, és kimutatható a tracheostomiás nyílások környezetében a betegek 45%-ában.

Az Acinetobacter speciesek közül a leggyakoribb az Acinetobacter calcoaceticus és az Acinetobacter baumannii. Virulenciafaktoruk kevés, opportunista kórokozók, egészséges emberben kóroki szerepük mérsékelt.

Klinikai jelentőségük az elmúlt mintegy két évtizedben nőtt: részben gyakorivá vált mint nosocomialis kórokozó, részben pedig multirezisztenciája miatt kevés antibiotikummal kezelhetők.

Kifejezetten nosocomialis patogénnek tartják ugyan, szerepe lehet azonban otthon szerzett fertőzésekben is. Kockázati tényezők: alkoholizmus, dohányzás, krónikus tüdőbetegség, diabetes mellitus. Kórházi környezetben ezeken kívül még a tartós kórházi tartózkodás, előzetes antibiotikum-kezelés, műtét, parenteralis táplálás, intenzív osztályos kezelés, tartós hólyagkatéter, centrális katéter, lélegeztetés is a kockázat növekedését okozhatja.

A klinikai gyakorlatban tartósan intenzív osztályon kezelt betegekben fellépő pneumonia, sepsis, hasi fertőzés kórokozója, lélegeztetett betegek késői pneumoniájában a Pseudomonas aeruginosa mellett a leggyakoribb kórokozó. Acinetobacter spp. bacteriaemia/sepsis esetek 30%-ában septicus shock alakul ki.

A többi Acinetobacter specieshez képest az Acinetobacter baumannii jelentős másodlagos rezisztenciát mutat a legtöbb antibiotikummal szemben: a cephalosporinok eleve kevésbé hatékonyak és fokozottan ellenállók a fluorokinolonokkal, aminoglikozidokkal szemben is. A leghatékonyabb vegyületek a carbapenemek, így az imipenem/cilastatin és a meropenem. A béta-laktamáz-gátlók közül a sulbactam (amelyet ampicillinel együtt alkalmazunk kombinációban) önmagában is hatékony lehet az acinetobacterekkel szemben, de ez az aktivitás nem olyan mértékű, hogy empirikus terápiában alkalmazását javasolni lehetne. Célzott kezelésben érzékenység esetén adható.

Súlyos fertőzésben, Acinetobacter spp. fertőzés gyanúja esetén, imipenem/cilastatin vagy meropenem az első választandó antibiotikum, esetleg aminoglikoziddal, fluorokinolonnal kiegészítve.

Cholera

Dr. Szalka András

A betegség kórokozója a Vibrionaceae családba tartozó Gram-negatív baktérium, a Vibrio cholerae. A szomatikus O antigén alapján megkülönböztetnek O1 és non-O1 szerocsoportokat. Bár több mint 200 szerocsoport ismert, de csak az O1 és az O139 okoz klinikai tünetekkel járó cholerát és világméretű járványokat.

1817 és 1923 között hat pandémia pusztított a világban. Mindegyiket az O1, az úgynevezett klasszikus biotípus okozta. Valamennyi pandémia Ázsiában kezdődött és átterjedt Európába és Amerikába. 1961 óta tart a hetedik pandémia, amelyet egy másik biotípus okoz, a Vibrio cholerae O1 El Tor. 1992-ben Indiában azt tapasztalták, hogy először a történelem folyamán egy non-O1 szerocsoportba tartozó V.cholerae, az O139 idézett elő tömeges megbetegedést.

A V.cholerae a vékonybélben ható enterotoxinja révén okozza a klinikai tüneteket. A kórokozó kimutatható sötétlátóteres vagy fáziskontraszt mikroszkóppal a székletből, illetve speciális táptalajon tenyészthető (pl. TCBS agar, tellurit taurokolát zselatin agar). A járványok a rossz közegészségügyi viszonyokhoz, széklettel fertőzött víz, étel fogyasztásához kötődnek.

A klasszikus megbetegedésre a 2–5 napos lappangási idő után a hiperakut kezdet a jellemző, hányás és híg, vizes széklet. A nagyfokú folyadékvesztés miatt (akár 20 liter), a nem kezelt esetekben néhány óra alatt hypovolaemiás shock, metabolikus acidosis alakulhat ki. A nem kezelt cholerában a halálozás 60% is lehet. Az El Tor variáns és az O139 ennél sokkal enyhébb cholerát okoz, sok tünetmentes ürítővel.

3.19. a. ábra. Halálos kimenetelű legionellosis. a) Mellkasi röntgenfelvétel; b) elektronmikroszkópos vizsgálat a tüdőből; c) ugyanaz, nagyobb nagyítással

3.19. b. ábra.

3.19. c. ábra.

A kezelés legfontosabb eleme a folyadék- és elektrolitpótlás (iv. vagy per os rehidráló folyadékkal). Adekvát antibiotikum-terápia: doxycyclin, újabban ciprofloxacin, norfloxacin, azithromycin. A betegség megelőzésében a legfontosabb a higiénés rendszabályok betartása. A parenteralisan adható oltóanyag nem váltotta be a hozzá fűzött reményeket, oralis oltóanyaggal kísérleteznek.

Legionellosis

Dr. Szalka András

1976-ban, Philadelphiában, a Bellevue szállodában az amerikai légionáriusok évi rendes nagygyűlésüket tartották. Július végén néhány nap alatt a több ezer résztvevő közül 182-en betegedtek meg tüdőgyulladásban. Riadalmat keltett az a tény, hogy a halálozási arány meghaladta a 20%-ot. A leggondosabb vizsgálatokkal sem sikerült az etiológiai okot kideríteni. Az azonban tisztázódott, hogy csak az erythromycinnel történt kezelés bizonyult hatásosnak, a béta-laktám antibiotikumok hatástalanok voltak. A járvány lezajlása után sikerült megtalálni a kórokozót az elhaltak tüdejében. Ezzel együtt az is kiderült, hogy ez a baktérium a hagyományos táptalajokon nem tenyészik. A Legionella pneumophila nevet a baktérium az említett járvány „emlékére” kapta.

A következő hónapokban végzett epidemiológiai vizsgálatok bizonyították azt is, hogy ebben a szállodában már 1974-ben is lezajlott egy „tüdőgyulladás-járvány” és az 1976-os endémiát a légkondicionáló berendezés működésével lehetett kapcsolatba hozni (aeroszolizáció a szobák légterében). Az USA-ban számos, tömegesen előfordult tüdőgyulladás esetén évtizedek óta savókat fagyasztottak le. Ezek vizsgálata azt bizonyította, hogy az első, szállodában lezajlott tömeges legionellosis 1965-ben, Washingtonban volt.

A legionellák ubiquiter baktériumok. A légutakba leggyakrabban az általuk is szennyezett vízforrásokból (légkondicionálók, háztartási melegvízrendszerek, hűtőtornyok, párásító berendezések, szökőkutak stb.) képződő aeroszol révén kerülnek be. Ma már biztosan állítható, hogy a felső légutakban nem telepszenek meg.

Korábban feltételezték azt is, hogy a legionellosis kialakulásához hajlamosító tényező, illetve betegség szükséges (dohányzás, alkoholizálás, COPD, szív- és érrendszeri idült betegség, veseelégtelenség, celluláris immunitást károsító megbetegedés vagy terápiás immunszuppresszió). Az utóbbi években azonban fiatalok és egészségesek legionellosisáról is beszámoltak. A legionellák okozhatnak járványokat, de a sporadikus esetek száma sem csekély. A legionellosis elsősorban nyári megbetegedés, a legtöbb betegség május és szeptember között jelentkezik. Feltehetőleg a legionellosis Magyarországon sem olyan ritka fertőző betegség, mint azt korábban gondolták (1998-ban csak 19 beteget, 2003-ban 126-ot jelentettek be).

A legionellosis pneumoniával járó formája kezdetben mindenben megfelel az atípusos pneumoniának. Néhány nap után a klinikai kép már inkább a típusos bakteriális tüdőgyulladásra emlékeztet. Ha a kórelőzményben hasmenés is szerepel és/vagy a betegség folyamán más okkal nem magyarázható tudatzavar alakul ki, gondolnunk kell legionellosisra. Létezik e betegségnek egy olyan formája is, amely nem jár tüdőgyulladással és halálozással (Pontiac-láz); ez a kórkép főleg robbanásszerű tömeges megbetegedést okoz.

A legionellosis lehetőségét a következő esetekben is fel kell vetnünk:

• súlyos, kórházon kívül szerzett pneumonia, a beteg állapota intenzív ellátást igényel és a hagyományos mikrobiológiai vizsgálatokkal nem sikerül kórokot tisztázni;

• csökkent védekezőképességű betegben – főleg celluláris immunkárosodás esetén – zajló tüdőgyulladás esetén;

• béta-laktám antibiotikummal történő kezelés folyamán akkor, ha a beteg állapota romlik;

• a környezetben legionellosis fordul elő.

A baktérium vagy antigénjeinek kimutatása történhet a légúti váladékból tenyésztéssel, közvetlen immunfluoreszcens festéssel (DFA), PCR-rel és a vizeletből. Ezek közül a DFA, a PCR és a vizeletből történő antigénkimutatás (csak a L. pneumophila 1 kimutatására alkalmas!) gyors módszer. A kórokozó ellen termelődő ellenanyagok (IgM, IgA, IgG) meghatározása általában nem segít az elkülönítő kórismében.

Az amerikai tapasztalatok alapján a legionellosis bázis antibiotikum-kezelése az erythromycin volt, a súlyos esetekben, kombinációban rifampicint adtak. A modern makrolidok megjelenésével az erythromycin kiszorult a kezelésből, és helyette az azithromycint alkalmazzák. Újabban a respirációs fluorokinolonokat (pl. levofloxacin, moxifloxacin) tartják az első választásnak.

Brucellosis

Dr. Szalka András

A brucellosis a háziállatok (kecske, juh, szarvasmarha, disznó, kutya) és a vadon élők (sakál, hiéna, víziló, farkas, róka) zoonosisa. A brucellák hat ismert speciese közül a következő négy humán patogén: Brucella (B.) melitensis, B. abortus, B. suis, B. canis. A brucellosis legtöbbször foglalkozási megbetegedés. Főleg endémiás területen a brucellosis emberre a fertőzött tej vagy tejtermék (pl. kecskesajt) révén is átkerülhet. Magyarországon brucellosis az utóbbi években gyakorlatilag nem fordult elő.

A brucellák fakultatív intracelluláris baktériumok. Ellenállnak a phagocytosisnak és a szérum bactericid hatásának, sőt a granulocytákban, macrophagokban és a RES sejtjeiben szaporodásra is képesek.

Az emberi szervezetbe a bőr sérülésein, a nyálkahártyákon át és inhaláció révén kerülhetnek be. Ha a phagocytosist túlélik, a nyirokutakon át a regionális nyirokcsomókba jutnak. Előfordul, hogy a brucellosis itt megáll vagy ezt követően bacteriaemia alakul ki. A véráramba jutás során a májba, a lépbe, a vesékbe, a csontvelőbe, s esetleg más szervekbe is kerülhetnek. A legkülönbözőbb szervek RES sejtjeiben és a szöveti macrophagokban megmaradnak, védetten a kialakuló antitestektől és az antibiotikumoktól. Szövettanilag specifikus granulomát képeznek óriássejtekkel és centrális necrosisokkal.

Emberben a B. melitensis okozta fertőzés legtöbbször súlyos, septicus heveny betegség, számos szövődménnyel. A B. abortus és a B. canis humán brucellosis viszonylag enyhe lefolyású, a lépben és egyéb szervekben kialakulhatnak granulomák. B. suis brucellosis az előbbieknél súlyosabb fertőzés, gyakoriak a helyi gennyes folyamatok és a granulomák elsajtosodása.

A tünetekkel járó brucellosis lehet akut, helyi és krónikus. B. melitensis brucellosis hevenyen indul, magas lázzal. A többi species nem idéz elő hirtelen kezdetet és a láz is lényegesen alacsonyabb. A lappangási idő általában 2–3 hét.

Az első napokban általános tünetek észlelhetők (gyengeség, fáradékonyság, elesettség, izzadás, izomfájdalom, ízületi panasz, fogyás). Előfordulhat máj- és lépnagyobbodás, lymphadenopathia, relatív bradycardia.

Helyi brucellosis az akut brucellosis szövődményeként bármely szervben előfordulhat. Leggyakoribb helyi fertőzések: osteomyelitis (lumbosacralis tájék), arthritis (sacroiliacalis ízület, térd), léptályog, epididymoorchitis, prostatitis, vesefertőzés, pleuropneumonia, endocarditis (gyakrabban az aorta billentyűin), granulomás hepatitis, meningoencephalitis, myelitis.

Az idült brucellosis az 1 éve tartó fertőzést jelenti. Relapsus a nem kezelt, vagy nem megfelelően kezelt esetekben 40–70%-ban, a helyesen kezeltek 1–10%-ában következhet be.

A brucellosis lehetőségét az olyan legalább 1 hete lázas, izomfájdalomra és arthralgiára panaszkodó beteg vizsgálata során fel kell vetnünk, aki

• a foglalkozása révén fertőződhetett;

• nem pasztörizált tejet vagy tejterméket fogyasztott;

• endémiás területen járt (Mexikó, Dél-Amerika, földközi-tengeri országok).

B. melitensis brucellosisban a kórokozó gyakran kitenyészthető a vérből és a csontvelőből. A többi brucellosis kórisméjében a szerológiai vizsgálatot (agglutináció) használják.

Felnőttek kezelésében a doxycyclin (2×100 mg/die 6 hétig) és a rifampin (600–900 mg/die szintén 6 hétig) az első ajánlat. Hét éven aluli gyermekek és terhesek terápiája: 4 hetes rifampin + trimethoprim/sulfamethoxazol vagy streptomycin.

Tularaemia

Dr. Szalka András

A tularaemia heveny, állatról emberre terjedő fertőző betegség, amelynek kórokozója a Francisella (F.) tularensis. A F. tularensist több mint száz vadon élő fajban (nyulak, mókus, menyét stb.), kilencféle háziállatban (elsősorban bárány, szarvasmarha, kutya, macska), számtalan madárban és ektoparazitában találták meg. A kullancsnak, amely valódi rezervoárja is a kórokozónak, a betegség átvitelében fontos szerepe van. A kullancsok transvarialisan is átadják utódaiknak a F. tularensist.

A kórokozó a szervezetbe bejuthat a bőrön, a nyálkahártyákon és a légzőrendszeren át. A helyi elváltozás kifejlődése után a regionális nyirokcsomók megnagyobbodnak és a F. tularensis ezt követően bekerülhet a véráramba is. A nyirokcsomókban a korai elváltozásként fokális necrosisok láthatók granulocytákkal és kevés macrophaggal körülvéve, később az elhalt részeket lymphocyták és epitheloid sejtek övezik. Előfordul a granulomák beolvadása, és néha sokmagvú óriássejtek is fellelhetők a szövettani metszetben.

A fertőződés után rendszerint 3–5 nappal hirtelen indul a betegség. A kezdeti tünetek változatosak: láz, hidegrázás, fejfájás, köhögés, pharyngitis, testszerte izomfájdalom, hányás. Megkülönböztetnek ulceroglandularis, glandularis, oculoglandularis, typhoid, oropharyngealis és pneumoniával járó formát.

Az ulceroglandularis tularaemia a leggyakrabban előforduló forma. A bőrelváltozás fájdalmas, piros papulával indul, amelyből később pustula és felületes fekély is kifejlődhet. Ezt követően az érintett régióban a nyirokcsomók fájdalmasan megnagyobbodnak, ritkán szuppurálódnak. Glandularis típusról akkor van szó, ha az ulceratív bőrelváltozás nem található meg. A ritkán kialakuló oculoglandularis tularaemiában a behatolás a conjunctiván át történik. A typhoid forma sepsisnek felel meg, számos áttétes góccal. Az oropharyngealis tularaemia az ulceroglandularis típus torokra lokalizálódó formája és klinikailag pharyngitis, valamint tonsillitis jellemzi. Az inhaláció útján kialakuló F. tularensis okozta pneumoniában hilaris lymphadenopathia és infiltrátum a tüdőben sokszor együtt fordul elő.

A kórisme megállapításához fontos az epidemiológiai adatok pontos ismerete (Magyarországon főleg nyulakkal történt kontaktus, kullancscsípés). A kórokozó kimutatása a nyirokcsomókból – még a gennyből is – nagyon sok esetben sikertelen. A szerológiai vizsgálatok alapján (agglutináció) a kórisme egyértelművé válhat. A négyszeres titeremelkedés, illetve az ≥ 1:160 titer kórjelző. A betegség 10–12. napján már kórjelző titerek mérhetők. Előfordulhat az is, hogy csak a 3. hét végén lesz pozitív a vizsgálat. Az antitesttiterek éveken át fennmaradhatnak.

Ma a leghatásosabb antibiotikum-kezelés a streptomycin vagy újabban a gentamicin. A kezelés időtartama 2 hét. A tetracyclinkészítmények hatásosságáról megoszlik a vélemény.

Fontos mindazoknak felhívnunk a figyelmét, akik vadállatok (főleg vadnyulak) megnyúzásával foglalkoznak, hogy viseljenek védőkesztyűt. A szokásos védekezés kullancscsípés ellen egyben a tularaemia megelőzését is jelentheti.

Pestis

Dr. Szalka András

A pestis kórokozója az Enterobacteriaceae családba tartozó Gram-negatív baktérium, a Yersinia pestis. A legtöbb megbetegedést a harmadik világ országaiból jelentik, elsősorban Afrikából és Délkelet-Ázsiából. 1987 és 2001 között 25 országból jelentettek a WHO-nak pestist (36 876-ot), a megbetegedettek 8%-a meghalt.

A fő rezervoárok világszerte a patkányok. Az emberre történő átvitelben, a patkánybolhának (Xenopsylla cheopis) van különös szerepe. Az ember akcidentálisan fertőződik (csípés, inhaláció, fertőzött állati anyag kezelése).

A leggyakrabban előforduló kórkép az úgynevezett bubópestis. Kettő-hét napos inkubáció után a pestis kórokozója a regionális nyirokcsomóban szaporodik. Láz, hidegrázás és fájdalmas lymphadenopathia jellemzi ezt a formát. A kezeletlen betegek egy része 2–3 nap múlva befolyásolhatatlan shockban hal meg.

A bubópestis átmehet septicus pestisbe, de sepsis előfordulhat a nyirokcsomók megnagyobbodása nélkül is (elsődleges septicus pestis). Az is előfordulhat, hogy a bubópestisből tüdőgyulladás alakul ki (haematogen szórás a tüdőbe). Ez azért veszélyes, mert a beteg légúti váladéka fertőző. Az elsődleges inhalációs pneumonia ritka formája a pestisnek, s itt ugyanaz a veszély áll fenn, mint ami a haematogen szórásnál tapasztalható.

Ritkán tapasztalható meningitis, pharyngitis, gastroenteritis a pestis megnyilvánulásaként.

Pestisre gondolni kell, ha a beteg lázas állapota hevenyen kezdődött, nyirokcsomói megnagyobbodtak, fertőzött területről érkezett. A tenyésztések (pl. vér, bubo aspirációja stb.) fontosak a kórisme megállapításához.

A kezelésben streptomycin, gentamicin az első választás. A jelenleg forgalomban levő oltóanyag nem véd a légúti fertőzéssel szemben.

Bartonellosis

Dr. Szalka András

A macskakarmolási betegséget 1931-ben írták le először és évtizedeken át e megbetegedés kórokozója ismeretlen maradt. Az utóbbi néhány évben tisztázódott, hogy a rickettsiákhoz közelálló baktérium, a Bartonella henselae, a kórokozó ágens. Ez az intracelluláris patogén kisméretű Gram-negatív baktérium.

A kórokozó a macska karmolásával, ritkábban harapásával, illetve nyalakodásával kerül az ember bőrébe. A bőrelváltozást követően a regionális nyirokcsomók megnagyobbodnak. Az elsődleges behatolás helyén a granulocyták felszaporodnak a szövettani metszetben és a baktérium is kimutatható az erek körül, illetve a microabscessusokban. A megnagyobbodott nyirokcsomókban lymphoid hyperplasia látható necrotizáló granulomával. A macskakontaktus majdnem minden felismert esetben kideríthető. Rezervoárként a macska, vektorként a macska bolhája szerepel. A betegség emberről emberre nem terjed.

Típusos esetben a betegség az expozíció (legtöbbször karmolás) után 3–10 nappal kezdődik. A bőrelváltozás (legtöbbször papula) megjelenése után 7–10 nap múlva nyirokcsomó-megnagyobbodás észlelhető a test egy jól körülhatárolt táján (felső végtag, fej és nyak, ágyék) és rendszerint csak azon az oldalon, ahol a karmolás történt. A lymphadenomegalia hónapokig, akár évekig megmaradhat beolvadási tendencia nélkül. Az esetek kisebb részében (kb. 10%) a nyirokcsomókban beolvadás jön létre. Ebben a betegségben testszerte tapintható nagyobb nyirokcsomók ritkán fordulnak elő. Szisztémás megbetegedésre jellemző tünetek (hőemelkedés-láz, myalgia, arthralgia, rossz közérzet) csak az esetek felében jelentkeznek.

Az atípusos macskarmolási betegséget az utóbbi években egyre gyakrabban ismerik fel, bár a kórisme megállapítása nem könnyű. Elhúzódó lázas állapot, ismeretlen okú máj- és lépnagyobbodás, neurológiai tünetek (myelitis, radiculitis, polyneuritis, encephalopathia) hátterében felmerülhet a macskakarmolási betegség.

A kórisme megállapításához a következők segítenek: a) a kórelőzményben állatkontaktus a jellegzetes bőrelváltozással; b) a regionális nyirokcsomó-megnagyobbodás kialakulása legtöbbször a kontaktus után 2 héten belül; c) más ok nem deríthető ki; d) a nyirokcsomó-biopszia szövettani képe megfelel a macskakarmolási betegségben látottaknak; e) a kórokozó rutin laboratóriumi vizsgálatokkal nem mutatható ki; f) korábban a bőrpróba pozitivitását is a feltételek közé sorolták.

Speciális laboratóriumokban a tenyésztés megkísérelhető (nem rutin eljárás), újabban indirekt immunfluoreszcens vizsgálattal ellenanyagokat tudnak kimutatni. Az ellenanyagtiter a nyirokcsomó-megnagyobbodás korai szakaszában válik kimutathatóvá (IgM és IgG) és kb. 6–8 héttel a betegség után éri el a legnagyobb szintet. Kórjelző értékűnek az 1:64-es vagy e feletti titert tartják. Ezt követően a titer csökken, de az alacsonyabb szint megmaradhat hónapokig.

Az antibakteriális kezelés értéke macskakarmolási betegségben vitatott, mert a megbetegedés spontán is gyógyulhat. Rifampicintől, makrolidoktól, ciprofloxacintól, doxycyclintől, gentamicintől egyaránt várható eredmény.

Typhus abdominalis

Dr. Szalka András

A typhus abdominalis és a paratyphus klinikai képe teljesen megegyezik. Csak abban van különbség, hogy az előbbit a Salmonella Typhi, az utóbbit a Salmonella Paratyphi A, B, C okozza. A Salmonella Typhi csak humán patogén.

Ezek a betegségek Magyarországon ritka fertőzéseknek számítanak. Az elmúlt években behurcolt esetek (trópusi, szubtrópusi országok) fordultak elő. Endémiás területről hazatérő lázas betegben, az elkülönítő kórismében, mindig fel kell vetnünk az úgynevezett enteralis láz gyanúját.

A lappangási idő 7–14 nap (szélső esetekben 5–21 nap). A megbetegedés lassan emelkedő lázzal kezdődik, a második héten azonban már 39–40 °C-os láz is jelentkezhet. Kezdetben hasmenés is lehet, de székrekedés gyakrabban tapasztalható. A megbetegedettek kb. 50%-ában relatív bradycardia, és minden 3–4. beteg törzsén roseola figyelhető meg. A betegek közel felében hepatosplenomegalia alakul ki. Számos központi idegrendszeri érintettségre utaló tünet (pl. apátia, pszichózis) előfordulhat, de az úgynevezett typhosus (ködös) tudat csak 5–10%-ban figyelhető meg. A kezeletlenekben a negyedik héten indul meg a fokozatos javulás, de gyengeség hosszú ideig megmaradhat.

A leggyakoribb szövődmények a betegség harmadik hetében a vékonybél-átfúródás és a jelentős enterorrhagia.

Az első 7–10 napban a kórokozó 70–80%-ban megtalálható a vérben és nagyon sokszor a csontvelő-aspirátumban is. A második hét végén válik a széklet Salmonella Typhi, illetve Paratyphi pozitívvá, és ilyenkor érdemes vizelettenyésztést is végezni. Widal szerológiai vizsgálatot ma már alig végeznek, a második hét végétől várható a pozitivitás.

Ma az első antibiotikum-választás a ciprofloxacin. Alternatív szerek: chloramphenicol, ceftriaxon, trimethoprim/sulfamethoxazol.