Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Képalkotó eljárások a belgyógyászati kórismében

Képalkotó eljárások a belgyógyászati kórismében

Röntgensugárral végzett belgyógyászati képalkotás

Dr. Karlinger Kinga

A röntgensugár és tulajdonságai

A röntgensugár egyenes vonalban, fénysebességgel terjed, pontszerű sugárforrásból a tér minden irányába, nem téríthető el sem mágneses, sem elektrosztatikus térrel, láthatatlan, az anyagokon áthatol, bizonyos anyagokat fénykibocsátásra gerjeszt (lumineszcencia), a fotoemulziós anyagot a látható fényhez hasonlóan megváltoztatja, a gázokat ionizálja, biológiai hatást fejt ki, fotoelektromos jelenséget okoz, kémiai hatást vált ki.

A röntgensugár az anyagokon áthaladva gyengül, mert közben elnyelődik és szóródik. Az elnyelődés elsősorban az anyag rendszámától, valamint sűrűségétől és az áthaladó sugár hullámhosszától (keménységétől) függ. (A szóródás során gyengébb energiájú ún. Compton-elektronok képződnek, melyek lágyabb röntgensugárként észlelhetők. Ez a jelenség az anyag sűrűségével arányos, de nem függ a rendszámától.) A röntgensugár gyengülése függ továbbá az anyag rétegvastagságától (a beteg testtömegétől).

A röntgensugárzás tulajdonságait használjuk fel mind a felvételi technikákban, mind pedig a röntgenátvilágításnál. A testrészeken áthatoló röntgensugár a különböző anyagminőségű szerveken átjutva különbözőképpen nyelődik el, intenzitása csökken. Ez a kimenetnél sugárgyengülés formájában jelentkezik, amit különféleképpen jeleníthetünk meg:

• fluoreszkáló ernyőn (röntgenátvilágítás),

• lefényképezhetjük a fluoreszkáló ernyőképet (ernyőfényképezés: tüdőszűrés),

• megszemlélhetjük a képerősítő zárt TV-láncán át (átvilágítás, intraoperatív röntgen),

• rögzíthetjük fényérzékeny filmen (röntgenfelvételek),

• közvetlenül digitalizálhatjuk a képalkotó matrix számítógépes feldolgozásával.

Ezek a megjelenítési formák a röntgensugár és az észlelő (detektor) függvényei.

Nem invazív módszerek

Röntgenátvilágítás

Átvilágítást ma csak képerősítővel végzünk. A vizsgálat célja a szervek mozgásainak, a kontrasztanyag előrejutásának megfigyelése, katéter, drén helyzetének ellenőrzése, biopszia vezérlése. A beteg elmozgatásával háromdimenziós élményt kapunk, közben célzott felvételeket készít(het)ünk.

Röntgenfelvétel

Felvételeket(szummációs) azokban az esetekben készítünk, mikor az így várható kontraszt elegendő a kielégítő ábrázoláshoz. Elsősorban a csontrendszer (fogak is) vizsgálatára használjuk natíve vagy kontrasztanyag adása után, de kielégítő felvételeket kapunk a tüdőről is (1.78. ábra). A kevés különféle denzitást tartalmazó emlőről készült lágyrész-felvételeket még ma is használjuk az emlő szűrésére és klinikai vizsgálataihoz. A tüdőt rendszerint keménysugár technikával vizsgáljuk (100–150 kV).

1.78. a. ábra. a) „Negatív”, normális mellkasröntgen képe; b) natív mellkasröntgen. Bal oldali tüdőtályog: nagyméretű, vastag falú üreg, benne nívó (a folyadék-levegő határon)

1.78. b. ábra.

Kontrasztanyag adásával az artériák (analóg és digitális), a vénák, az urogenitalis rendszert (1.79. ábra), valamint a sipolyok öntvényképét is ábrázolhatjuk, valamint kettőskontraszt módszerrel az emésztőrendszer (1.80. ábra) nyálkahártyafelszínét is.

1.79. ábra. Intravénás urográfia/pielográfia. Jobb oldalt kettős üregrendszer két ureterrel, bal oldalt osztott üregrendszer, egy ureter

1.80. a. ábra. a) Ulcus duodeni. Hagyományos, kontrasztkitöltéses röntgenvizsgálat. A bulbus duodeni felső kontúrjából tüskeszerű telődési többletként nyúlik ki a felhányt szélű ulcus. b) Kettőskontrasztos kolonográfia (bárium + levegő). Coecum az appendixszel. A nagyszámú diverticulum közül egyeseket kontrasztanyag tölt ki, míg másokban a felszín finom pozitív kontrasztos ábrázolása mellett a negatív kontrasztot adó levegő teszi lehetővé az ábrázolódást; c) Kettőskontrasztos kolonográfia. Apró polypus a colon descendensen; d) Natív hasi röntgenfelvétel. Vékonybélileus képe. Nívótartalmú, tág vékonybélkacsok. A Kerkring-redők is jól láthatók

1.80. b. ábra.

1.80. c. ábra.

1.80. d. ábra.

Mammográfia

Ma az emlőbetegségek legfontosabb vizsgálati módja. Az emlő különféle szövetei közt a sugárelnyelési különbség kicsi, ezért alacsony csőfeszültséggel (25 kV) biztosított, „lágy sugárzást” használunk. Feltétele még a kicsiny optikai fókusz és a finomszemcsés film (1.81. ábra).

1.81. a. ábra. Mammográfiás felvételek. a) Jobb emlő mediolateralis mammográfiás felvétele: többszörös, ovális, sima kontúrú, homogén, éles határú terimék, az egyikben makromeszesedés van → benignus folyamat, fibroadenoma. b) Jobb emlő craniocaudalis mammográfiás felvétele: a külső-felső kvadránsban éles határú, jól körülhatárolt, homogén szerkezetű, kissé „áttűnő” képlet, amelyet „halo” vesz körül → benignus elváltozás, v. s. cysta. c) Jobb emlő craniocaudalis mammográfiás felvétele: a jobb külső kvadránsban szabálytalan, erős denzitású, elmosott határú, nyúlványos kontúrú képlet → malignus folyamat. d) A direkt nagyítású mammográfiás felvételen számos, hámburjánzásra utaló intraductalis meszesedés látható nagy kiterjedésben: DCIS (intraductalis carcinoma in situ)

1.81. b. ábra.

1.81. c. ábra.

1.81. d. ábra.

A mammográfiával kimutatható legkisebb csomó 0,1 mm átmérőjű. Denz, mirigyes emlő esetén (fiatalok, gravidák, laktáció alatt), illetve tisztázatlan elváltozások kiegészítő vizsgálatára ultrahangvizsgálatot is végzünk.

Az emlőből mintát lehet venni ultrahanggal vezérelve, illetve sztereotaxiával (mammográfia segítségével).

Mammográfia segítségével történik az eltávolítani kívánt elváltozás dróthorgokkal való „körbejelölése” a műtét előtt. A legkorszerűbb emlőrákszűrést ma a mágneses magrezgésvizsgálat nyújtja (MRM).

Beavatkozás röntgenellenőrzéssel

Ennek klasszikus formája a tüdőbiopszia, amelyet képernyő alatt, átvilágítás közben végzünk. Azért lehetséges, mert a tüdőben lévő levegő jó kontrasztot ad mind a terimének, mind pedig a punkciós tűnek, átvilágítással pedig jól követhetők a tüdőparenchymával együtt mozgó pulmonalis góc kitérései.

Ezt a módszert helyettesíti a pontosabb célzást biztosító CT-ellenőrzés.

A csontbiopsziák nagy része is röntgenképernyő alatt történik.

Komputertomográfia

A röntgensugárral működő képalkotó módszerek közé tartozik. Ismeretes ugyan elektronsugárral működő, úgynevezett electronbeam CT is – amely hasonlóképp ionizáló sugárzás —, de nincs a mechanikus mozgásból adódó tehetetlensége, ezért nagyon gyors. Megvalósulásának technikai feltételeit az űrtechnológiából „kölcsönözték” (jelészlelés, sokszorozás, zajszűrés, lineáris képkiolvasás).

Míg az analóg röntgenképek szummációsak, a CT-képek nem azok. Alapelve, hogy nagyon vékony (kollimált) röntgensugárkéve vetül a szemközti észlelősorra (szcintillációs kristályok), s a kettő közé helyezett vizsgálandó objektumon (beteg) áthaladva gyengül. A beteget hordozó asztal szakaszos léptetésével úgynevezett szekvenciális felvételek készülnek, míg az asztal folyamatos előtolásával a cső állandó körbeforgása közben úgynevezett spirál/helikálisvizsgálatot végzünk. Ez utóbbinak az előnye a gyors leképezés: a légzés egyetlen visszatartása alatt vizsgálható a máj vagy a tüdő, és dinamikusan követhető az iv. befecskendezett kontrasztanyag útja és eloszlása.

Újabban terjednek a multiészlelős/multislice (MDCT, MSCT) készülékek, amelyekben egyidejűleg több észlelősor méri a sugárgyengülést. Előnye nemcsak a leképezési gyorsaság növelése, hanem a felbontás finomításával a valódi volumenábrázolás lehetősége is.

A CT-vizsgálat elnyelődési értékeinek számadatait a komputer szürkeségi skálára helyezi (Hounsfield-skála), amelyen a víz elnyelési értéke 0. Az ennél nagyobb elnyelésű szövetek (parenchymás szervek, csontok) a pozitív tartományban vannak, egészen +3000-ig, a sugarat gyengébben elnyelők (zsír, levegő) a negatív tartományban: –1000-ig. Az emberi szem azonban ilyen nagy szürkeségi tartományt nem tud megkülönböztetni, ezért a vizsgálandó elnyelési tartományra „ablakot nyitunk”, csak a kórisme szempontjából fontos értékeket jelenítjük meg részletesen.

Egy hasi CT-vizsgálat sugárterhelése több mint ötszöröse a hagyományos röntgenvizsgálaténak, a mellkasi CT sugáradagja pedig 400-szorosa a mellkasfelvételének. A gonadokat különösen óvnunk kell a sugárterheléstől, de három koponya-CT a szemlencse éves dózisterhelési határértékét is kimeríti.

A kisterhelésű CT (low dose CT) ennek az ártalomnak a kiküszöbölésére való.

HRCT (high resolution, nagyfelbontású CT) végzésekor ultravékony szeleteket készítünk. Emiatt hosszabb adatvételi idő szükséges. Az eljárás során csak egyes, kijelölt részleteket vizsgálunk, elsősorban a tüdőparenchyma és a csontszerkezet vizsgálatára használatos (1.82. ábra).

1.82. a. ábra. a) Belégzésben készült tüdő-CT: mindkét oldali bronchiectasia (bal oldalt fibrosissal). b) Kilégzésben készült CT-felvétel, jobb mellkasfél. Emphysemás felső lebeny és fibrosisos alsó lebeny

1.82. b. ábra.

Kontrasztanyag adásával a szervek érellátottságuk szerint (kivéve az agyat, ahol a vér-agy gát zártsága miatt nincs parenchymás telődés), későbbi fázisban a kontrasztanyagnak az extravascularis térben való megoszlása alapján jobban ábrázolhatók. A bennük lévő eltérések (gyulladás, tumor versus necrosis, cysta) kontraszthalmozásuk dinamikája/kontrasztfelvétel elmaradása szerint elkülöníthetők. Hepatotrop (az epével együtt kiválasztódó) kontrasztanyaggal CT-kolangiográfia készíthető.

A gyors képalkotású CT-kel CT-angiográfia (CTA) készíthető, amelyet a nagy sebességgel intravénásan bejuttatott kontrasztanyag terjedésének kimutatásával végzünk. Az így kapott harántmetszeti képeket akár multiplanarisan, akár háromdimenziós módon, elforgatható formában, minden oldalról megtekinthetően rekonstruáljuk (1.83. ábra). Ezt rendszerint több fázisban készítjük: artériás, parenchymás, vénás (májnál a portalis fázisban is).

1.83. a. ábra. MDCT angiográfia. a) 3D rekonstrukció (félferdébe elforgatva, jobbról nézve). A szív és a tüdő erei; b) a bal arteria carotis interna szűkülete. Meszes plakkok, praestenoticus tágulat; c) a medence és a comb artériái

1.83. b. ábra.

1.83. c. ábra.

A szövetek kontrasztfelvételéről szeriográfiával dinamikus módon tájékozódunk, amely értékes adatot nyújt adott terime megítéléséhez (pl. májgócok: áttét versus haemangioma).

A szöveti átáramlás megítélése perfúziós vizsgálattal az agy és a tüdő esetén fontos adatot nyújt az embolia következtében ellátatlanul maradt terület kiterjedéséről (általában színkódolt képek).

Adigitális adatok feldolgozása utólagos munkafolyamat. A nyers adatok feldolgozása a kép minőségét, a tényleges nagyítást is javítja. Az ablakolással tökéletes anatómiai ábrázoláshoz juthatunk (széles ablak, azaz minden részlet együttes ábrázolása pl. a hasi vagy a kismedence áttekintésekor), a sugárgyengítés kontrasztos hangsúlyozásával viszont (szűk ablak) egy-egy szerv vagy egy bizonyos elváltozás gyengülése különíthető el (pl. korai agyoedema ischaemiás ictus esetén).

Az utómunkálatok során készítjük el a 2D multiplanaris (MPR): sagittalis, coronalis, ferde vonalú vagy tetszőleges rajzolt síkú rekonstrukciókat (1.84. ábra). Ekkor vonhatjuk ki a kontrasztos képekből az azonos síkban készült natívakat. A kérdéses szerv szeletenkénti körülrajzolásával, a szeletvastagság figyelembevételével ki tudjuk számoltatni annak köbtartalmát (így lehet pl. hitelesen követni egy tumor növekedését, illetve a kezelésre adott válaszként nagyságának csökkenését).

1.84. a. ábra. a) MDCT abdomen. Coronalis rekonstrukció. Körülírt szűkült szakasz a terminalis ileum közelében, prae- és poststenoticus tágulattal; b) Morbus Crohn. A kismedencében merev, megtört, vastag falú, kontraszthalmozó ileumkacsok, közöttük 3 cm hosszú lumenszűkület látható. MDCT, iv. kontrasztanyag, coronalis rekonstrukció

1.84. b. ábra.

A háromdimenziós (3D) ábrázolás elsősorban nagy kontrasztkülönbség (csontok, levegő, kontrasztanyagok) esetén segítenek: koponya, orbita, gerinc, illetve angiográfia, urográfia, emésztőrendszeri feltöltések. Ez teszi lehetővé a virtuális endoszkópiás vizsgálatokat is: orrmelléküregek, trachea és bronchusok, oesophagus, vékony- és vastagbélvizsgálatok (1.85. ábra).

1.85. ábra. a) Virtuális bronchoszkópia. 16 szeletes MDCT-vel készült mellkasi vizsgálat 3D virtuális endoszkópiára való rekonstrukciója. (A sárga szöglet a látószöget, a zöld kereszt a haladás irányát mutatja)

1.85. ábra. b) Virtuális kolonoszkópia. 16 szeletes MDCT-vel készült hasi vizsgálat 3D virtuális kolonoszkópiára való rekonstrukciója. (A sárga szöglet a látószöget, a zöld kereszt a haladás irányát mutatja); c)16 szeletes MDCT-vel készült felvételek 3D rekonstrukciója. A bőrre, a mimikai izmokra és a csontra való „ablakolás” ugyanazon vizsgálat adataiból készült

CT-vezérléssel mód van különböző beavatkozások elvégzésére is. Biopsziát rendszerint azokról a testtájakról veszünk CT-vezérléssel, amelyek UH-val nem vagy nem biztonságosan jeleníthetők meg (retroperitoneum, pancreas, kismedence, gerinc, csontok). A fájdalomcsillapító blokádok elvégzésénél CT-vezérléssel real time (valós időben) ellenőrizhető a beavatkozás.

A CT-vizsgálat helye a vizsgálatok sorában

A CT a parenchymás szervek kiváló, gyors, jól ismételhető eszköze, amely még az UH számára rejtett testtájakat (retroperitoneum, kismedence, mediastinum) is jól megjeleníti. Elsődleges szerepű a gyorsan elvégzendő koponyaűri vizsgálatoknál (ischaemia versus vérzés azonnali eldöntésében agyi ictus esetén), valamint a tüdőparenchyma diffúz és gócos elváltozásainak korai felismerésében. CT-vizsgálatot a csontok és a meszesedések vizsgálatára is végezhetünk, akár MRI utáni lépésben, a szükséges kérdések eldöntésére (sellafenék épsége, meszes érplakkok, ectopiás meszesedések).

Invazív módszerek

Angiográfia

Azon alapszik, hogy ha sugárfogó kontrasztanyagot adunk az erekbe, akkor az így „megfestett” vér láthatóvá teszi az erek lumenének „öntvényképét”.

Az angiográfia analóg vagy digitális képalkotással egyaránt történhet. Digitális szubtrakciós angiográfiánál (DSA) az alapkép elkészülte után kontrasztanyagot fecskendezünk be az erekbe és az így készült digitális képeket egymásból kivonjuk. Ennek következtében a háttér „eltűnik” és tisztán előtűnik a kontrasztanyag-tartalmú érrajzolat. Ez az eljárás nem csak jobb képminőséget biztosít, hanem azt is, hogy kevesebb kontrasztanyagot használjunk, illetve hogy esetenként akár az artériás telődést is ábrázolhassuk szisztémás (vénás) kontrasztanyag-beadással.

Különböző testtájak ereit egyaránt vizsgálhatjuk: végtagok erei (artériák és vénák), agyi erek, hasi erek (zsigeri és nem zsigeri), a szív, a tüdő, az aortaív erei.

Közvetlen feltöltéssel szummációs felvételeket készítünk, pl. az aorta töltésével szimultán ábrázolódnak mindkét vese artériái, a splanchnicus artériák, sőt az aortaív erei, ez azonban csak tájékozódásra alkalmas. A vizsgálatot szelektív módon is végezhetjük, pl. az a. renalisba vezetett katéterrel a vese artériás és parenchymás fázisa, valamit a vénás fázis is felismerhető. Szuperszelektív módon kisebb artériás ágak is felkereshetők. A szív üregeinek katéteres vizsgálatakor közvetlenül a jobb (dextro-) és közvetve a bal szívfél (levokardiográfia) üregeinek feltöltése is elvégezhető.

A vénák feltöltésére a periféria felől (flebográfia) nemcsak a varixműtétek előtti terv készítéséhez, hanem coronaria bypass előtt a lehetséges vénás graft kiválasztásához is szükség lehet.

Lehetővé vált az artériák ballonos tágítása (percutan transluminalis angioplasztika – PTA), az érelzáró, terápiás célú beavatkozások elvégzése (vérzések csillapítása, érmalformatiók – AVM, AV sipolyok – elzárása, hypervascularis tumorok érellátásának megszüntetése, illetve szelektív chemoembolisatiója), a szelektív thrombolysis, valamint az embolia veszélyének elhárítására vénás filter felhelyezése a vena cava inferiorba.

Limfangiográfia

A nyirokutak és nyirokcsomók ábrázolására használt módszer, amely fokozatosan háttérbe szorul.

A nyirokcsomók ábrázolására az UH, a CT és az MRI is alkalmasak, a nyirokutakat azonban nem ábrázolják. A nyirokcsomók valódi érintettségét közvetlenül nem mutatja, csak a nagyságukból, illetve alakváltozásukból következtetünk áttéti voltukra. MRI-vizsgálatnál a T2 típusú kontrasztanyag a nyirokcsomókban phagocytálódva halmozódik. Ahol áttéti sejtek találhatók, ott T2 súlyozással a kóros szövet erős jeladó lesz a jelmentes (fekete) ép háttérben.

Retrográd cisztopielográfia

Invazív módszer, a húgyutaknak az urethrán keresztül, katéteren át vízoldékony, jódos kontrasztanyaggal való közvetlen feltöltése, amely a modern vizsgálóeljárásokkal nagyrészt kiváltható. Ma csak akkor alkalmazzuk, ha egyidejűleg intervenció is történik, vagy funkcionális próba (pl. vesicoureteralis reflux kimutatása) céljára.

Hiszteroszalpingográfia

Az uterusűr és a tubák feltöltésére szolgáló vizsgálat. A nőgyógyász ballonos katéterrel az uterusba juttatja a vízoldékony kontrasztanyagot, s ennek útját figyeljük a képernyőn a supinált helyzetben fekvő betegben. Infertilitások mechanikus okának kizárására használható.

Kolangiográfia

Hepatotrop/hepatocelluláris kontrasztanyag adásával, hagyományos röntgennel a külső epeutak halványan ábrázolhatók. Az ultrahang ábrázolóképessége az intra/extrahepaticus epeutakról a módszer korlátai miatt nem minden esetben kielégítő. A spirál CT-k megjelenésével, valamint a 3 dimenziós rekonstrukció segítségével a teljes epeúti fa anatómiai ábrázolása lehetővé vált. Hátránya azonban, hogy lehetséges veszéllyel járó kontrasztanyagot kell adnunk és csak ép májműködés esetén sikeres.

Egyre nagyobb jelentőségű az MRI-kolangiográfia (MRCP), amely azon a jelenségen alapul, hogy az álló folyadékok jeladása T2 súlyozással erős (1.86. ábra). Előnye, hogy nem kell kontrasztanyagot adnunk, nem függ a máj működésétől, egyidejűleg ábrázolja a pancreasvezetéket is és 3 dimenzióban szemléltethető. Az ERCP-vel azonos értékű képet ad a teljes epeútrendszerről és a pancreasvezeték(ek)ről, a környező lágyrészek (máj, pancreas, duodenum, nyirokcsomók) egyidejű ábrázolásával. Hátránya, hogy (nagy mennyiségű) ascites, előzetes műtétből eredő fémkapcsok zavarják az értékelést.

1.86. ábra. MRCP (MRI kolangio-pankreatográfia): Klatskin-tumor. Az álló folyadék T2 súlyozásssal erős jellel ábrázolódik az intra- és extrahepaticus epeutakban és a ductus Wirsungianusban. Mindkét lebeny epeútjai tágak. A köztük lévő „hiány” területén van a mindkét főágra ráterjedő cholangiocarcinoma a májkapuban. A d. hepatocholedochus gracilis. A d. Wirsungianus bal felé hosszan követhető

Bronchográfia

A bronchusfa feltöltése kórjelző okból egyre ritkábban válik szükségessé, hiszen a CT + virtuális bronchoszkópia általában kiváltja ezt a módszert. A légzésfunkciót erősen rontó hatása miatt egyszerre két oldalon soha nem végezzük, valamint azt is el kell kerülnünk, hogy a beteg a kicsiny légútjaiba beleköhögve szétszórja tüdejében az olajos kontrasztanyagot.

Nem ionizáló sugárral működő, belgyógyászati képalkotás Dr. Karlinger Kinga

Mágneses magrezgés vizsgálat (MRI)

Bloch és Purcell ismerték fel a mágneses magrezgés jelenségét, azt, hogy a páratlan nukleonszámú atomok külső mágneses térben rezegnek. Ezt a jelenséget mágneses magrezgésnek (NMR-nek nuclear magnetic resonance) hívják és kémiai vizsgálatokra, spektroszkópiára használták. Ilyen mérések során fedezték fel 1971-ben, hogy a normális és daganatos szövetek T2 relaxációs ideje egymástól különbözik. Az első emberi felvételek 1976-ban készültek.

Képalkotás MRI-vel

A képalkotás azon alapszik, hogy az emberi szervezetben nagyszámban jelen lévő páratlan nukleonszámú hidrogénatomok (a vízen kívül a fehérjék és a zsír is tartalmazza, és szervezetünk több mint 70%-a víz!) erős mágneses térbe helyezve a velük rezgésben lévő nagyfrekvenciás rádióhullámokat felveszik, majd kisugározzák. A kisugárzott rádióhullámokat felfogva a nagyteljesítményű komputer képpontonként méri és elemzi, majd képpé alakítja. Az alkalmazott mágneses tér erőssége a földmágnesességnek 20 000–50 000-szerese, és az annak megfelelő, gerjesztésre használt rádióhullámok frekvenciája 8–64 MHz. Tehát az így nyert kép nem más, mint „protontérkép”.

Jelen ismereteink szerint az alkalmazott közegnek és energiának nincs bionegatív hatása: a vizsgálat ismételhető, és magzatkárosító hatását sem sikerült kimutatni.

Azoknak az atomoknak, amelyeknek páratlan nukleonszámuk van (azaz a protonok és neutronok száma nem egyenlő az atommagon belül), a saját maguk körül való pörgés (spin) következtében kifelé is megnyilvánuló mágnesességük keletkezik, és ezáltal képesek a mágneses rezgés jelenségére. Ilyenek pl. a C13, F19, N23, P31.

Az egyetlen protonból és a körülötte keringő elektronból álló hidrogénatom ideális a magmágneses rezgése. Ha ezeket az elemi mágneseket (azaz a rendezetlenül pergő hidrogénatomokat) külső mágneses térbe helyezzük, azok a mágnesnek megfelelően rendeződnek és a továbbiakban tengelyirányba állva pörögnek, egymástól eltérő fázisban.

Külső, impulzusszerű radiofrekvenciás hullámmal a pergő protonokat kibillentjük eredeti tengelyállásukból, azaz gerjesztjük (excitáljuk) azokat. Ez a gerjesztett állapot instabil, így a hatás megszűnte után a protonok azonnal visszaállnak eredeti állapotukba (relaxálódnak). Ez részben azt jelenti, hogy a mágnes (= rács) által megszabott irányba törekednek (T1 relaxáció), részben pedig azt, hogy az impulzus hatására létrejött azonos fázisuk felbomlik (T2 relaxáció). A két folyamat egymástól függetlenül zajlik.

A T1 relaxáció, azaz az eredeti mágnesesség újraépülése exponenciálisan növekvő görbének megfelelően történik, és ennek a görbének a meredeksége az egyes szövetekre jellemző.

A T2 relaxáció, azaz a radiofrekvenciás impulzus hatására létrejött szinkronizáció felbomlása exponenciálisan csökkenő görbe mentén zajlik. Ez a folyamat nagyságrenddel rövidebb időt igényel, mint a T1 relaxáció. Létrehozója a mágneses tér inhomogenitása. A szövetek T2 relaxációs idő közti különbsége teszi lehetővé, hogy az úgynevezett T2 súlyozott képek készítésekor az egyes szöveteket meg tudjuk különböztetni egymástól (1.87. ábra).

1.87. ábra. Rheumatoid arthritis (MRI T2 sagittalis). A dens axis előtt apró cysták, körötte – dorsal felé is – szövetszaporulat (pannus) látható, amely szűkíti az elülső liquorteret, veszélyezteti az oblongata-myelon átmenetet

Funkcionális MRI-vizsgálatok

Az új, ultragyors technikák javították az MRI szöveti érzékenységét és fajlagosságát anélkül, hogy a jó térbeli feloldáson rontanának. Ezzel lehetővé vált a szöveti diffúzió és átáramlás, valamint egyéb funkcionális adatok mérése. Ezekkel kiszámíthatók a normális és a kóros szervi működések során lezajló hemodinamikai és anyagcsere változások. A funkcionális MRI által a szöveti hemodinamikáról, vízmobilitásról és diffúzióról nyújtott adatok a normális és kóros szöveti helyzetét mérik fel, ezáltal képesek a megváltozott anyagcsere jellemzésére, amely már a molekuláris képalkotás fogalomkörébe tartozik.

A vizsgálat során számos műtermék (artefactum) is keletkezhet, amelyek értékelése és elhárításának módja különleges szakismeretet igényel.

MRI-vizsgálat során a beteget háromféle sugárzás éri:

• Statikus mágneses mező (alapgép).

• Változó mágneses mező (gradiens tekercsek: áramot gerjesztenek a testben).

• Radiofrekvenciás sugárzás („mikrosütő” hatás, a beteg felmelegszik a vizsgálat alatt). A radiofrekvenciás energia dozimetriáját a gép automatikusan végzi.

A szemlencse és a here kevésbé hőtűrő. Altatott állapotban nagyobb a felmelegedés, ezért az ilyen betegeknél (főleg gyermekek) az elnyelt energiára fokozottan kell figyelni. A fej 38 °C alatt, a törzs 39 °C alatt, a végtagok 40 °C alatt kell, hogy maradjanak.

A vizsgálat ellenjavallatai: Az MRI-készülékek működéséhez szükséges mágneses és elektromágneses mezők a testbe beépített, elektromosan, magnetikusan vagy mechanikusan vezérelt műszerek működését veszélyeztetik, ezért az ilyen készülékkel ellátott beteg MRI-vel nem vizsgálható, sőt az MRI-készülék közelében sem tartózkodhat. A veszélyeztetett műszerek/készülékek a következők: beépített szívritmus-szabályozó, beépített szív-defibrillátor, beépített hallókészülék, beépített csontnövekedést serkentő készülék, beépített gyógyszer-befecskendező készülék, neurostimulátorok és egyéb, hasonló készülékek.

A szívritmus-szabályozók a következőképpen sérülhetnek: elmozdulhatnak, bekövetkezhet ki- vagy bekapcsolás, átprogramozás, deszinkronizáció, elektromágneses interferencia, az elektródában áram keletkezhet. Nemcsak a pacemaker veszélyes, hanem az elektródája is, amely ha megfelelő hosszúságú, antennaként szolgál a gradiens tekercsek által keltett és radiofrekvenciás hullámoknak, így fibrillációt, égést okozhat. Ezért nem szabad olyan beteget sem vizsgálni, akiben külső pacemaker, ideiglenes fémes katéter van, de károsodást okozhat egyéb vezetőképes huzal is!

Ferromágneses anyagokból készült implantátumok az MRI-vizsgálat során felforrósodhatnak, bennük és környezetükben elektromos áram gerjedhet; ha két implantátum ilyen közel van egymáshoz, köztük elektromos ív húzhat át, elmozdulhatnak helyükről és az általuk okozott úgynevezett fém műtermékek eltorzítják a képet. Ilyenek az aneurysmaklipek, kulcslyukműtét során behelyezett érklipek, beültetett ortopédiai vagy traumatológiai fémeszközök, vénafilterek, intrauterin pesszáriumok, egyes szívbillentyűk. Ezek között az agyi aneurysmacsattok különösen veszélyesek, mert ferromágnesesek, és hosszúkás alakjuk és a laza subarachnoidealis tér miatt könnyen elcsavarodnak, vérzést okozva. A szívbillentyűk közül csak a régi típusú Starr–Edwards-féle tilos.

A nem ferromágneses anyagból készült implantátumok esetében óvatosság ajánlott, a vizsgálat nem abszolút ellenjavallt.

Fém idegen testek: A beteg gyakran nem tudja, hogy benne ferromágneses anyag van (repeszsérülés, öntéssel, fémcsiszolással foglalkozók). Ez különösen orbitalis/intraocularis, esetleg gerincközeli fémtesteknél válhat veszélyessé. Ilyenkor célszerű gyors tájékozódó CT-felvételt készíteni.

MRI-vizsgálat terhességben

Bár az emberi vizsgálatokra használt mágneses térerőnek nem írták le magzatkárosító hatását, tudnunk kell, hogy a korai magzati életben a sejtosztódást befolyásoló fizikai tényezők mind károsan hathatnak. Ezért korai terhességben (3 hónap alatt) lehetőleg nem végzünk MRI-vizsgálatot. A mágneses térerő, illetve a radiofrekvenciás impulzus erőssége a kezelőszemélyzetet is érinti. Ezért terhes nő a beteg elhelyezésének idejére bemehet ugyan a vizsgálóhelyiségbe, azonban nem tartózkodhat ott. A radiofrekvenciás hatástól a Faraday-kamra véd, de a mágneses teret aktívan árnyékolni kell.

Termográfia

A termográfia során távolról (néhány méterről: teletermográfia) vagy kontakt módon (lemeztermográfia) hőtérképet készítünk Ez a teletermográfia esetén a dzsungelháborúban éjszakai felderítésre kifejlesztett nagyon érzékeny infravörös érzékelő kamerával történik, a kontakt (lemez-) termográfia során pedig az infravörös/hő hullámokat a látható tartományba átfordító koleszterinészter folyadékkristályok segítségével.

Elsősorban emlő, pajzsmirigy, nyirokcsomók kiegészítő vizsgálatára, valamint az ízületi gyulladások aktivitásának, scrotalis varicokele melegítő hatásának kimutatására használatos.

Mechanikus (hanghullámmal működő) képalkotás

Dr. Karlinger Kinga

Képalkotás ultrahanggal (UH)

Az ultrahanggal való képalkotás minden eddigitől különbözik, mert míg az előzőek kapcsolatban állnak az elektromágneses spektrummal mint energiaforrással, az ultrahang mechanikus oszcilláció, amely a levegőben vagy egyéb vezető közegben terjed. A normális, hallható hang ugyanúgy mechanikus oszcillációként keletkezik és terjed tova. Az emberi fül által érzékelhető tartomány 20 Hz és 20 kHz közé esik. Ez alatt infra-, fölötte ultrahangok vannak.

A hang csak anyagokban terjed. A különféle anyagokban a hang terjedési sebessége különböző. Terjedésük útján a hanghullámok oszcillációra késztetik a molekulákat, a határfelületeken nagyrészt visszaverődnek, kisebb részt szóródnak, egy részük elnyelődik. Leglassabban a levegőben, 340 m/sec sebességgel terjed, a vízben 1500 m/sec sebességgel, míg a biológiai közegek közül leggyorsabban a csontban, itt 4000 m/sec a sebessége. A haladás sebessége az anyag tulajdonságain kívül a hullámhossztól/frekvenciától függ.

Az ultrahangot a vizsgálókészülék vizsgálófejében elhelyezett piezoelektromos kristály generálja, amely alakját az elektromos feszültségváltozás hatására változtatja, így a váltakozó feszültség mechanikus rezgéseket kelt. Ugyanez a kristály fogja fel a visszaérkező rezgéseket és ekkor a folyamat az ellenkező irányban játszódik le: a mechanikus oszcilláció hatására elektromos feszültséghullám keletkezik benne. A jeladó ugyanaz, mint a jelfogó.

Az ultrahangot három módon használhatjuk:

A-módban (amplitúdó mód) a határfelületekről visszaérkező UH-nyaláb egyes echóinak amplitúdója látható, a mélységbe hatolás függvényében. Ez nem kép, csak csúcsokból álló görbe, amellyel mélységi távolságok pontosan mérhetők. Ma már csak a szemészetben használatos, kiegészítő módszer, főként szöveti jellemzésre alkalmazzák.

M-móddal (mozgási mód) az echók mozgó, fényes pontokként jelennek meg az oszcilloszkópernyőn, az idő függvényében jelezve a határfelületek elmozdulását. A szívgyógyászatban használatos, ahol a szívüregek falának mozgását jelenítik meg görbe képében.

B-móddal (brightness = fényesség mód) való ábrázolás esetén a visszavert hang intenzitásával arányos erősségű fénypontokat látunk úgy, hogy a komputer egymás mellé helyezve a visszaverődés által kapott mélységi echókat, kétdimenziós topografikus képpé állítja össze az adathalmazt.

Ennek többféle megoldása ismert:

• a vizsgálatófej angularis billentésével képzett szektor scan,

• parallel hangnyalábbal dolgozó lineáris vagy parallel scan,

• a két módszer kombinációjából adódó konvex scan.

Az UH nagy gyakorlatot kívánó, vizsgálófüggő eljárás.

A mélyen fekvő szervekhez alacsonyabb frekvenciájú (3-5 MHz), azaz nagyobb áthatoló képességű ultrahanghullámot használunk, míg a közel fekvő szervekhez magasabb frekvenciájúakat (5-7-11 MHz), amely egyben jobb felbontást, részletekben gazdagabb képet biztosít.

A hang akadálytalan haladása érdekében el kell kerülnünk a nagy akusztikai különbségeket, illetve a levegő-lágyrész felület szinte teljes reflexióját. Ezért a testfelszínen kontakt gélt, vízfürdőt, esetleg vízzel telt ballont (endoszonográfiánál) használunk.

A Doppler-féle frekvenciaeltolódás az alakos elemek felszínéről való visszaverődés jelzésével jól használható az áramló vér sebességének mérésére. A szív vizsgálatára is alkalmas, ahol nem csak a lineáris áramlás, hanem a turbulencia is megjeleníthető. A Doppler-eltolódás hangja a hallható tartományba esik, így fülünkkel is tájékozódhatunk a szűkület okozta sebességnövekedés mértékéről. Az adott keresztmetszeten átáramló vérmennyiség kiszámítható, színkódolással az áramlás iránya is megjeleníthető. Az artériák két fajtája jól megkülönböztethető: a kis ellenállású artériák, amelyekben a diastole viszonylag magasabb – ilyenek az arteria carotis interna és a veseartériák —, illetve a nagy ellenállású artériák – mint az a. carotis externa vagy az a. femoralis —, amelyekben a diastolés fázis alacsony vagy éppen negatív (retrográd).

Power Doppler-vizsgálatnál az amplitúdó van színnel jelölve: a lassúbb áramlású folyadékok, a kiserekben áramló vér, vénás áramlás is láthatóvá tehető általa.

Endoszonográfiánál endoszkóp vagy szonda segítségével juttatjuk be az üreges szervbe a kicsiny vizsgálófejet. Az emésztőrendszerbe vezetett endoszonográf több szerv vizsgálatát is lehetővé teszi. Transoesophagealisan nemcsak a nyelőcső, hanem a szív és az aorta, valamint a mediastinum is vizsgálható. A gyomron és a nyombélben át a hasnyálmirigy és a papillatáj tekinthető át. Transrectalisan nemcsak a rectum, hanem a prostata is látható (zonális szerkezete is). A transvaginalis vizsgálat a méhnyálkahártya változásait is nyomon követi, valamint az ovarium állapotáról, kismedencei tumorról ad információt. Létezik intravasalis UH-vizsgálat is.

A 3D echográfia elsősorban a szülészetben, de a mozgásszerveknél is használatos. Előbbinél azonban vigyáznunk kell a magzat hallásának épségére. Újabb közlések felhívják a figyelmet a gyakori („luxus”) vizsgálatok veszélyére: a nagyenergiájú ultrahang halláskárosító hatásának lehetőségére (diszkó-süketség).

Az ultrahangvizsgálatok alkalmazása: ultrahangvizsgálattal a szövetek egymástól elkülöníthetők, de szövettani kórismét természetesen nem nyújt. Echomentességük miatt a cysták jól megkülönböztethetők, míg hátsó faluk intenzív echót ad. Mögöttük a hang felerősödik. A mögöttes szerkezetekhez a folyadéktartalom jó akusztikus ablakot ad: a kismedencei szerveket telt hólyaggal vizsgáljuk. A folyadék viszkozitása nem befolyásolja az akusztikus képet (1.88. ábra).

1.88. a. ábra. Ultrahangképek. a) Apró kövek sora a telt epehólyagban, ülepedve. A kövek mögött „hangárnyék” van, amely a jobb vese alsó pólusát is fedi. Az epehólyag fundusa mögött hangerősödés látható (cysta hatás). b) Apró polypus, amely az epehólyag hátsó falából emelkedik ki, helyét nem változtatja, hangárnyékot nem ad. c) 18,5 mm-es cysta a máj II-es szegmentumában (echómentes). d) 11,3 mm-es haemangioma a bal májlebenyben (hyperreflectiv)

1.88. b. ábra.

1.88. c. ábra.

1.88. d. ábra.

A szolid szerkezetek határa kevésbé éles, mint a cysticusoké, bennük echók vannak, hátsó faluk elmosódott lehet. Vannak vegyes echómintázatú, cysticus, szolid, fibroticus részletekkel kevert szerkezetek is.

A meszesedés visszaveri a hangot, de ha túl vékony, kiterjedésében nem ábrázolódik (pl. meszes érplakkok, kicsiny vese- vagy epekövek), ilyenkor a mögöttes hangárnyék hívja fel rájuk a figyelmet.

Légtartalmú szervek (bélgázok, tüdő) a hang számára áthatolhatatlanok, a mögöttes szerveket (pancreas, mediastinum) „takarják”.

UH-vezérelte punkciók: ultrahang ellenőrzéssel a tű hegyének helyzete, mozgása, behatolása jól követhető. Ezért a punkciók többsége ma UH-vezérléssel történik. A punkció alkalmas mintavételre, amely finomtű-biopszia vagy szövethengervétel egyaránt lehet.

Drenázsok behelyezésére is használatos az UH-vezérlés.

Molekuláris szintű ábrázolás (Molecular imaging)

Dr. Karlinger Kinga

A nanotechnológia körébe tartozik minden olyan orvostechnikai fejlesztés, amely atomi, molekuláris vagy makromolekuláris szinttel foglalkozik 1-től a több száz nanométeres tartományban.

Különböző ágazatai vannak: a gén- és proteinchipek alkalmasak a molekulák egyedi kimutatására, új molekuláris szintű jelölésre, a gyógyszereknek a kívánt helyre juttatásának vizsgálatára. Alkalmazható célzott sejtpusztításra, génterápiára, felhasználhatók a kórjelző optikai bioszenzorban, a nem invazív képalkotókban (MRI), mikrosebészeti műszerekben.

Molekuláris szinten ábrázolhatók a DNS és az RNS, enzimek, jelfogók, peptidek, proteázok és membránszállítók.

A sejtre célzott kezeléssorán célirányosan „kiképzett” antitesteket/peptideket használnak, amelyek képesek arra, hogy kiválasszák a megfelelő célsejteket és a gyógyszereket vagy a génterápia eszközeit odaszállítsák.

Az optical imaging a múlt (diafanoszkópia) és a közeljövő ártalmatlan kórjelző módszere, amellyel az észlelés érzékenysége fokozható a látható tartományban, illetve az infravöröshöz közeli hullámhosszon. A tumorok ábrázolása még kísérleti szintű, de biztató eredményű a felszínhez közeli vagy könnyen megközelíthető tumorok kimutatása (bőr, bőr alatti nyirokcsomók, testüregközeli tumorok, illetve áttéteik, pl. oesophagus, bronchusok, emésztőrendszer, hólyag, illetve szemiinvazív módon a nagy savós hártyák közelében). Optical imaginggel követni lehet a génregulációt és a génexpressziót is.

A vastartalmú nanopartikulumokkal való jelzés már a ma kórjelző módszere (lásd MR T2 típusú kontrasztanyagok). Legismertebb a máj RES-tartalmú sejtjei és az idegen sejtek közötti különbségtétel, de meggyőző eredményű az akár 3 mm-es reaktív és áttéti nyirokcsomók elkülönítése is.

Kontrasztanyagok

Dr. Karlinger Kinga

Az egyes képalkotó vizsgálatok hatékonysága kontrasztanyag adásával növelhető. A kontrasztanyagok feladata az, hogy javítsák az S/N (jel/zaj) viszonyt, ezáltal az ábrázolni kívánt szerkezet környezetétől megkülönböztethetővé válik. Az egyes vizsgálóeljárások során alkalmazott kontrasztanyagok annak a fizikai jelenségnek a hatékonyságát növelik, amellyel a vizsgálatot végezzük. Vannak „pozitív” és „negatív” kontrasztanyagok aszerint, hogy adásuk növeli vagy csökkenti a kép fényességét.

Röntgen-kontrasztanyagok

A röntgensugár elnyelődése a test szöveteiben azoknak a szöveteknek az összetételétől függ, amelyeken áthatol. Alkalmazhatunk a sugárelnyelődést erősítő (pozitív) vagy azt gyengítő (negatív) röntgen-kontrasztanyagokat. A kontrasztanyagot bejuttathatjuk üregbe (emésztőrendszeri, cystosus vagy tubularis szerkezetbe) vagy beadhatjuk a keringésbe, esetleg intrathecalisan, ahonnan eljuthat a szövetekbe, illetve kiválasztódhat a kívánt helyen (nephrotrop, hepatotrop).

Negatív kontrasztanyagok: A gázok sugárelnyelő képessége kisebb a lágyrészekénél. A természetes levegő jó kontrasztot ad. Célunk az, hogy oda juttassuk, ahol a kontrasztfokozásra szükségünk van (pl. vastagbél). Ezenkívül egyéb gázok (pl. CO2) is használatosak (pl. a gyomor kettőskontrasztos vizsgálatakor). „Negatív“ kontrasztot ad a víz is a sugárelnyelődést jól megkülönböztető CT-vizsgálat során az emésztőrendszer felső szakaszának vizsgálatánál.

Pozitív kontrasztanyagok: A periódusos rendszerben az elemek sugárelnyelő képessége a rendszám szerint nő. Mind itatásos, mind beöntéses formában adhatjuk az erősen sugárfogó-elnyelő báriumszuszpenziót, amelyet szulfát formájában (így nem mérgező, mert oldhatatlan) alkalmazunk az emésztőrendszer feltöltéses, valamint pozitív összetevőként a relief ábrázolására a kettőskontrasztos vizsgálatoknál. A negatív összetevő lehet levegő (kolonográfia), víz vagy metil-cellulóz (enterográfia).

Nem használunk báriumszuszpenziót átfúródás vagy vérzés/ulceratio gyanúja, valamint félrenyelés (hörgőbe jutás) veszélye esetén.

Az emésztőrendszer CT-vizsgálatához mind a báriumot (1,5–2%-os), mind a vízben oldódó, felszívódó kontrasztanyagot (1–4%-os) nagy hígításban adjuk, mert a túlságosan denz anyag műterméket okozna. A bélrendszer feltöltéséhez frakcionáltan 1000–1500 ml kontrasztanyagot itatunk a beteggel 1–1,5 óra alatt, majd a vizsgálat előtt még 300 ml-t adunk a gyomor feltöltésére. A colont retrográd töltjük pozitív kontrasztanyaggal vagy levegővel (virtuális kolonográfiához).

Kedvező sugárelnyelő képességűek a jódvegyületek. A jódozott kontrasztanyagok kémiai szerkezetüktől függően (lipofil, hidrofil) lehetnek zsíroldékonyak vagy vízoldékonyak.

Zsíroldékony kontrasztanyag már nem használatos.

A vízoldékony jódtartalmú kontrasztanyagok kiválasztódhatnak az epével vagy a vizelettel. Az epével kiválasztódó kontrasztanyag fehérjékhez kötődik, kolangiográfiára használatos. Elégtelen májműködés esetén ez is a vesén át választódik ki.

A vesén át kiválasztódó kontrasztanyagok lehetnek ionizálódóak (sószerűek) és nem ionosak, kisebb vagy nagyobb jódtartalmúak (monomer, dimer). Ezek a felszívódó kontrasztanyagok érbe (angiográfia, CT, urográfia), ízületbe (arthrográfia), ductusokba (szialográfia, ERCP), húgyhólyagba (mictio) vagy szövetek közé (fisztulográfia), illetve átfúródás vagy félrenyelés gyanúja esetén az emésztőrendszerbe juttathatók.

A kontrasztanyagok különböző szövődményeket okozhatnak. E szövődmények ozmotikus hatással, kemotoxicitással, iontoxicitással, illetve anaphylaxiás reakcióval függenek össze.

Ultrahang-kontrasztanyagok

Az UH-kontrasztanyagok (10 µ alatti gázbuborékok) a reflektivitást fokozzák. Az ideális kontrasztanyag stabil, gyorsan kiürül és a vérpályába adva nem okoz emboliát és nem mérgező.

MRI-kontrasztanyagok

Az egyes szövetek kontrasztkülönbségei néha nem elegendőek ahhoz, hogy el tudjuk különíteni egymástól a különböző szöveteket.

A kontrasztanyagoktól bizonyos fajlagosságot várunk el azért, hogy az épet a kórostól megkülönböztethessük. Eszerint ismertek: szervfajlagos, szövetfajlagos, sejtfajlagos, jelfogófajlagos kontrasztanyagok.

Az egyes szervek elváltozásainak megkülönböztetésére különböző kontrasztanyagok vannak használatban, amelyekkel vizsgálható a máj, a lép, a pancreas, az erek, az emésztőrendszer, a nyirokcsomók és a vérpool.

Az MRI-képek kontrasztosságát úgy növelhetjük, hogy az egyes szövetek közti kontrasztkülönbséget fokozzuk: vagy az egyik szövetben fokozzuk a jel nagyságát, vagy a másikban csökkentjük azt. Ezt olyan anyag beadásával érjük el, amely az illető szövet belső mágneses tulajdonságát a környező szövetekhez képest szelektíve megváltoztatja.

Az MRI-kórismében használatos kontrasztanyag-molekulák az ép és kóros szövetek közti jelerősségbeli különbséget fokozzák azáltal, hogy környezetükben helyileg megváltoztatják a mágnesességet, ezáltal a vízmolekulák protonjaiból eredő jelerősséget. A kontrasztanyag normális és kóros szövetek közt úgy oszlik meg, hogy szövetfajlagosságával növelje a köztük lévő különbséget.

A kontrasztanyagok azáltal hatnak a jelerősségre, hogy nem tartalmaznak H atommagot, paramágneses vagy szuperparamágneses, illetve ferromágneses tulajdonságúak.

A paramágneses anyagok – molekuláris oxigén, szabadgyökök, fémionok, a gadolínium3+, a Fe3+ és a Mn2+a T1, a T2 relaxációs időt egyaránt csökkentik.

Kisebb koncentrációban adva a gadolíniumot (ilyet használunk a klinikai gyakorlatban) a T2 csökkentése, azaz a jelerősség csökkenése elhanyagolható, csak a T1 idő rövidül, amely a jelerősséget növeli.

A paramagnetikus hatás nem a páratlan elektronok számától, hanem az úgynevezett „relaxivitás”-tól függ. Biológiai közegekben a nagy molekulatömegű és aszimmetrikus molekulák hatása kifejezett, gyorsítják a longitudinális relaxációt.

A cél az, hogy a kontrasztanyagok szervfajlagosak legyenek, amely a hordozó vegyülettől függ.

(A fejezetben felhasznált felvételek a Semmelweis Egyetem Radiológiai és Onkoterápiás Klinikán, az MRI-felvételek az ORFI Mozgásszervi MR Laboratóriumában készültek.)

Irodalom

1. Block, B.: The practice of ultrasound. A step-by-step guide to abdominal scanning. 2nd ed. G. Thieme Vlg., Stuttgart, 2004.

2. Burgener, F.A., Meyers, S.P., Tan, R.K., Zaunbbauer, W.Z.: Differential diagnosis in magnetic resonance imaging. G. Thieme Vlg, Stuttgart, 2002.

3. Eisenberg, R.L.: Clinical imaging. An atlas of differential diagnosis. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2003.

4. Kursbuch Ultraschall. Nach den Richtlinien der DEGUM und der KBV. (Hrsg.: Schmidt, G.) G. Thieme Vlg., Stuttgart, 2004.

Endoszkópos vizsgálatok

Dr. Zágoni Tamás

Az endoszkópia elve

Az endoszkópia közvetlen vizsgálóeljárás, a test nyílásain át az üreges szervek nyálkahártyájának megtekintésére szolgáló vizsgálómódszer; de ma már több ennél: részben zárt üregek vizsgálatát is lehetővé teszi (pl. artroszkópia, laparoszkópia), részben egyes ágainak (pl. ERCP, laparoszkópia) javallata egyre inkább a terápiás tartomány felé mozdul el. A terápiás endoszkópia az úgynevezett mikroinvazív sebészet tárgykörébe tartozik.

Bár már 200 évvel ezelőtt tettek kísérletet az endoszkópos vizsgálatra, térhódítása az ötvenes évekre tehető. Eleinte merev, majd félmerev eszközöket használtak és a praemedicatio sem volt kellő mértékben biztosított. A merev eszközöket később flexibilis eszközök váltották fel és a vizsgálatok technikájában is alapvető változások történtek; ilyen pl. az orron át levezethető bronchoszkópok elterjedése. Az emésztőrendszer endoszkópiájában az egyre vékonyabb eszközök terjedtek el; az orron át levezethető gasztroszkóp – bár a garatot állítólag kevésbé ingerli – egyelőre nem terjedt el.

A korábban üvegszáloptikás rendszerű eszközök helyett ma videochipekkel működő eszközöket használunk. Ezekhez video- és DVD-rögzítő berendezések is csatlakoztathatók, az így készült dokumentációk fontosak a későbbiekben, például eset-megbeszélés és oktatás során.

Endoszkópos vizsgálatok a klinikai gyakorlatban

Az endoszkópos vizsgálat javallatakor mindig mérlegelnünk kell azt, hogy befolyásolja-e majd a vizsgálat eredménye a beteg további kezelését, az egyéb, esetenként súlyos betegségek nem teszik-e egyértelművé a kórjóslatot. Nem helyes a vizsgálat elvégzése, ha a betegnek nem származik egyértelmű haszna belőle.

Az egyéb, súlyos betegségek, pl. krónikus máj- vagy vesebetegség különleges előkészítést igényelnek. Figyelembe kell vennünk bizonyos gyógyszeres kezelések (pl. antikoagulánsok) kockázatát is. Epeúti szűkületek tágítása, scleroterápia, endoszkópos polypectomia előtt és néhány napig utána is antibiotikus-profilaxisra feltétlenül szükség van.

Ma már általánosnak mondható az a jogos igény, hogy az orvosi beavatkozások ne okozzanak fájdalmat. Ezért az endoszkópos vizsgálatok előtt adott praemedicatio igen elterjedt.

Különösen operatív endoszkópia során kötelező a pulzoximetria, esetleg az EKG ellenőrzése. A vitális jellemzők tartós romlása esetén a beavatkozást azonnal fel kell függesztenünk. Hypoxia, légzésdepresszió esetén fontos az adott helyzetnek megfelelően opiát- vagy benzodiazepin-antagonista azonnali iv. adása. Szükség esetén nem szabad megfeledkeznünk O2 orrszondán való adása mellett a Ruben-ballonnal végzett asszisztált lélegeztetésről sem.

Az emésztőszervi endoszkópia szövődményei a fent említett koszorúér-keringési zavaron, ritkán szívinfarctuson kívül lehetnek közvetlen szövődmények is: átfúródás, vérzés, ERCP esetén pancreatitis.

A mellkasi szervek endoszkópos vizsgálata

A bronchusrendszer, a pleuraüreg és a mediastinum endoszkópos vizsgálatának leírása a 6. fejezetben olvasható.

Az ízületek, az orrmelléküreg és a kismedencei szervek endoszkópos vizsgálata

Az ízületek és az orrmelléküregek endoszkópos vizsgálatára csaknem mindig terápiás, ritkán kórjelző céllal kerül sor. A rostasejtek endoszkópos kiirtása azok krónikus gyulladása esetén makacs fejfájás mellett ashtma bronchiale egyes eseteiben döntő fontosságú lehet.

A nőgyógyászati vizsgálat során a portio uteri elváltozásait kolposzkópia segítségével tehetjük láthatóvá. A méh üregének vizsgálata elsősorban meddőség esetén fontos, a beavatkozás során kisebb submucosus myoma eltávolítására, összenövések megszüntetésére is lehetőség van.

Az emésztőrendszer endoszkópiája

A nyelőcső endoszkópiája: az eszközt a szem ellenőrzése mellett vezetjük a nyelőcsőbe, felismerhetjük a hypopharynx tumorait és megtekinthetjük a hangszálakat is. Refluxbetegségben apró, szabálytalan alakú csomócskák, granulomák keletkeznek itt. Refluxbetegségben az esetek csak mintegy 50%-ában látunk endoszkópos vizsgálat alkalmával elváltozást. Reflux oesophagitisben az oesophagogastricus junctio, az úgynevezett Z-vonal felett ovális alakú fibrinlepedékkel fedett felmaródásokat láthatunk (1.89. ábra).

1.89. ábra. Reflux oesophagitis endoszkópos képe

Ha a nyelőcső distalis tubularis részét makroszkóposan gyomorjellegű nyálkahártya béleli, Barrett-oesophagusról van szó. A kórkép kórisméjét szövettani mintavétel biztosítja: Barrett-metaplasia jelenik meg, vagyis a gyomornyálkahártyán belül mikroszkóposan vékony- vagy vastagbél típusú mirigyek válnak láthatóvá. Az elváltozás jelentőségét az adja, hogy talaján adenocarcinoma alakulhat ki.

A hiatus hernia endoszkópos képe abban különbözik a Barrett-oesophagustól, hogy benne jól látható redők vannak. A csuszamlásos hernia megállapítása röntgenvizsgálattal nagyobb érzékenységgel lehetséges; paraoesophagealis hernia esetén retroversióban vigyáznunk kell arra, hogy az eszköz a herniában ne akadjon el, mert ez esetben csak laparotomia útján lehet eltávolítani.

Májcirrhosisban az oesophagus alsó harmadában varicosusan tágult vénák jelennek meg. Ha átmérőjük eléri egy lúdtoll vastagságát, felszínükön piros foltok jelennek meg. A piros foltozottság heveny vérzésveszélyt jelent.

A soor-oesophagitist Candidák elszaporodása okozza a nyelőcső nyálkahártyáján. Az endoszkópos képet nem mindig könnyű reflux oesophagitistől és achantosis oesophagitistől elkülöníteni. Jellemző, hogy a candidiasisban észlelhető plakkokat biopsziás fogóval tompán eltávolíthatjuk, s helyükön vérző folt marad.

A nyelőcsőtumorok csaknem mindig a lumen oly mérvű szűkületét okozzák, hogy az eszközzel nem lehet mellettük elhaladni. A tumorok a lumen felé kifekélyesednek; a perisztaltika gátlásával teljes nyelési képtelenséget okoznak. Kezelésük az esetek döntő többségében endoszkópos: fémstentek behelyezésével elfogadható életminőség érhető el.

Az achantosis oesophagi inkább az elkülönítő kórisme szempontjából érdekes, ártalmatlan elváltozása, amelynek során a nyelőcső nyálkahártyáján apró, kissé kiemelkedő, fehér-szürkésfehér foltok láthatók. Ez az elváltozás elsősorban idős betegekben fordul el.

Az emésztőrendszer endoszkópiája: a nyelőcső, a gyomor és a duodenum mindkét szakaszának vizsgálatát felső pánendoszkópiának vagy özofago-gasztro-duodenoszkópiának nevezzük. Előkészítéséhez a garat érzéstelenítése s esetleg benzodiazepin vagy barbiturát iv. adása tartozik, bár a vizsgálat kellő együttműködéssel mindenféle praemedicatio nélkül is elvégezhető.

E vizsgálat során a nyelőcső, a gyomor és a duodenum nyálkahártyáját tekintjük meg. A duodenumban meggyőződünk arról, hogy a Kerkring-redőzet jelen van-e, lefutása szabályos-e. A redőzet eltűnése, fogazott vagy lekerekített volta coeliakia fennállására hívhatja fel a figyelmet.

A Vater-papilla vizsgálatára ez az eljárás nem optimális, mivel a papilla csak oldalról látszik a vizsgálat során. Törekednünk kell azonban arra, hogy a Vater-papilla tumorait, esetleg a hemobiliát felső pánendoszkópia során észrevegyük (1.90. ábra).

1.90. ábra. Praepyloricus erosiók

A bulbus duodeni nem mindig vizsgálható könnyen; sokszor az eszközt a pylorusba kell beilleszteni, így nyerhető a bulbus nyálkahártyájáról a legteljesebb kép. A bulbaris fekélyek nagy része a bulbus mellső falán helyezkedik el, az ujjbegynyi-hüvelykujjbegynyi kiboltosulást fibrinlepedék béleli. Vérzés esetén a fekélyekből látható spriccelő vagy szivárgó vérzés származhat; területükön véralvadék, esetleg ércsonk látható. Az endoszkópos vizsgálat során törekednünk kell arra, hogy a vérző elváltozásokat már a vizsgálat során kezeljük. A különböző összetételű submucosus injekciók inkább arra szolgálnak, hogy a szükséges műtét előtt időt nyerjünk, a beteget megfelelő módon előkészítsük a műtétre.

Ha a betegnek ismételten volt fekélye, a pylorus anatómiai szerkezete eltűnhet a hegesedés következtében. Jelentősebb hegesedés a gyomor ürülési zavarát okozza, ilyenkor az endoszkópos vizsgálat akár lehetetlenné is válhat a nagy mennyiségű gyomortartalom miatt.

A különböző gastritisek – bár okoznak a makroszkópos képben elváltozást – kórisméje szövettani. Klinikai jelentőségük nem tisztázott. A gyomor erózióit fibrinlepedék, de sokszor apró véralvadék is fedi. Eróziók egészséges emberben is előfordulnak; de tipikusak NSAID szedésekor, superaciditasban, uraemiában stb.

A gyomorfekélyek kitüntetett helye a praeantralis redő. Az itt és általában a kisgörbületen levő fekélyek csak egészen ritka esetben bizonyulnak szövettanilag rosszindulatúnak. Megtévesztő az időskori óriásfekély morfológiája s esetenként az is, hogy a malignus fekélyek átmenetileg be is gyógyulhatnak (1.91. ábra).

1.91. ábra. Kifekélyesedett gyomorrák

A gyomor lymphomái általában a non-Hodgkin-lymphomák csoportjába tartoznak. A makroszkópos képet az óriásredős gastritisre jellemző redőkép mellett a nyálkahártya kifekélyesedése jellemzi. A makroszkópos képet sok esetben nem lehet az adenocarcinomától elkülöníteni.

NSAID szedése a tápcsatorna bármelyik szakaszán okozhat fekélyképződést. A gyomor fekélyeit a pepticus fekélyeknél szabályosabb kontúr és gyakoribb vérzés jellemzi.

A gasztroszkópia egyik legfontosabb célja a korai gyomorrák kórisméje. A v. portae nyomásának növekedésével járó krónikus májbetegségekben a gyomor nyálkahártyáján tipikus elváltozások: piros foltok (ún. cherry red spots), a corpus redőin kígyóbőrhöz hasonló rajzolat jelennek meg; ezeket portalis hypertensiv gastropathia néven foglaljuk össze.

A görögdinnyegyomor (watermelone-stomach) szintén idült májbetegségekben, leggyakrabban májcirrhosisban fordul elő, de ritkán egészségesekben is észlelték. Ezen esetekben az antrumban hyperplasiás hajszálerekből álló csomók alkotnak a tojás alakú görögdinnye héján lévő csíkokhoz hasonló hosszanti csíkokat. Ezekből a hajszálerekből okkult vérzés származhat, az eredmény esetenként súlyos vashiányos anaemia. Az állandó vérigény miatt sok esetben műtétre van szükség.

Endoszkópia során a vékonybél nyálkahártyájának vizsgálatára is lehetőség nyílik. Ez a beavatkozás technikailag nehezebb, fájdalmas, emiatt csak központokban végzik aneszteziológusok segítségével. Szerepe elsősorban ismeretlen eredetű emésztőrendszeri vérzések forrásának felismerésében és kezelésében van. Ritkább eset, hogy Crohn-betegség vagy coeliakia kórisméjében nyújt segítséget.

A kolonoszkópia a vastagbél nyálkahártyájának vizsgálatára szolgáló vizsgálati módszer (1.92. ábra). Technikailag nehezebb, mint a felső pánendoszkópia. Újabban festési eljárásokkal és nagyítással egészítik ki, s ily módon lehetségessé válik a lap szerint elhelyezkedő úgynevezett flat adenomák kórisméje is. Nemcsak kórjelző, hanem terápiás beavatkozás is. Ha a vastagbél daganata a bélműködést akadályozza, s a beteg kora, társbetegségei miatt nem operálható, lehetőség van palliatív megoldásként fémstent behelyezésére. Ogilvie-szindróma esetén a kolonoszkópia a vastagbél dekompresszióját is lehetővé teszi.

1.92. ábra. Nyeles vastagbélpolyp

A radiológiai vizsgálatokkal szemben a kolonoszkópia kisebb polypusok, felszínes nyálkahártya-laesiók pl. IBD-ben apró fekélyek kimutatására is alkalmas. Vashiányos anaemia esetén a coecum vizsgálata elengedhetetlen; előfordulhat, hogy a coecum tumorát csak endoszkópos vizsgálattal lehet kimutatni (1.93. ábra). A kettős-kontrasztos módszerrel végzett irrigoszkópia, sőt a CT-kolográfia érzékenysége is elmarad a kolonoszkópia érzékenysége mögött. A rektoszigmoideoszkópia inkább szűrővizsgálatok végzésére szolgál. Előnye, hogy a betegnek nem okoz különösebb megterhelést és a módszer könnyen elsajátítható. A merev eszközzel végzett ano-, illetve rektoszkópia ma már kizárólag olyan sebészeti beavatkozásokban (pl. belső nodusok gyűrűzése vagy széles alapú polypusok eltávolítása, fissurák fagyasztása) van létjogosultsága, ahol ez az eljárás laparotomiát pótolhat.

1.93. ábra. Kifekélyesedett gyomorrák endoszkópos képe retroverzióban

Haematochesia esetén is teljes kolonoszkópia végzésére törekszünk. A vizsgálat egyéb javallatai közé elsősorban a tumorra gyanús panaszok és tünetek tartoznak. Ezek: a székelési habitus megváltozása (székrekedés és szorulás váltakozása, esetleg csak hasmenés), a székletből okkult vérzés kimutatása, vashiányos anaemia.

A kolonoszkópia egyik fő célja a colorectalis rák megelőzése, ezért ha szűrővizsgálat során vagy egyébként polypusokat találunk, azok eltávolítása kötelező. Széles alapú polypusok kezelésében a daraboló (piece-meal) technika segíthet; a posztoperatív vérzés megelőzésében hurok (endo-loop) felhelyezése fontos. Tumor endoszkópos kórisméje nem nehéz, törekednünk kell arra, hogy ilyenkor is – hacsak a tumor nem zárja teljesen el a vastagbél lumenét – a vastagbél egészét áttekintsük, mivel ugyanazon betegben az esetek kis részében egyszerre több tumor is jelen lehet.

Gyulladásos bélbetegségek kórisméjében a kolonoszkópia döntő fontosságú, bár sem a makroszkópos, sem a szövettani kép nem jellemző colitis ulcerosára. Jellemző még, hogy a felszínes, összefolyó fekélyek a rectumban mindig megtalálhatók, folyamatosan érintik a colon egy részét vagy esetleg az egész vastagbelet. Idővel a fekélyek helyén gyulladásos eredetű pseudopolypusok alakulnak ki. Crohn-betegségben a fekélyek aphthához hasonlók, kerek vagy ovális alakúak, mélyebbek, a vastagbélben nem folyamatosan, hanem szakaszosan találhatók meg.

1.94. ábra. Angiodysplasia a vastagbélben (Dr. Nagy Ferenc felvétele)

Toxikus megacolonban vagy akár csak gyulladásos bélbetegség súlyos aktivitása esetén a kolonoszkópia végzése ellenjavallt. Colitis ulcerosához hasonló az ischaemiás colitis és az irradiációs colitis endoszkópos képe. Az amoebás colitis fekélyei kissé előemelkednek. Diverticulosis a kolonoszkópia során nem mindig látható, mert a diverticulumok szájadéka sok esetben tűszúrásnyi átmérőjű, más esetekben viszont nehéz felismerni, melyik a bél s melyik a diverticulum lumene. A vastagbél nyálkahártyáján csak tapasztalt vizsgáló veszi észre az úgynevezett angiodysplasiát, pedig előfordulhat, hogy okkult vagy súlyos akut vérzés forrása. Graft-versus-host betegségben kórjelző értékű a vastagbél nyálkahártyájának piros foltozottsága. A kolonoszkópiában alkalmazott praemedicatio típusa országonként változó. Magyarországon elterjedt a pethidinum és a midazolam iv., illetve propofol, bár nem rutinszerűen alkalmazva. A vizsgálat szövődménye átfúródás lehet, ez 10 000 esetből egyszer fordul elő. A polypectomiát vérzés, 72 órán belül egy lázkiugrás követheti, ilyenkor teendő nincs. ST-T eltérés, extrasystolia a vizsgálatok 50%-ában is előfordul, leírták szívizom infarctus keletkezését is.

Az endoszkópos retrográd kolangio-pankreatográfiát (ERCP) duodenoszkóppal végezzük. A duodenoszkóp oldalra tekintő optikájú eszköz, a nyelőcső és a gyomor, valamint a bulbus duodeni vizsgálata ezzel az eszközzel csak korlátozott mértékben lehetséges. A Vater-papilla csak ezzel a vizsgálattal tekinthető meg pontosan. Az előre emelkedő (bulging) papilla már a vizsgálat elején feltűnik. Beékelődött kő, tumor vagy choledochuscysta okozhatja. Az ERCP elvégzésének indoka leggyakrabban az elzáródásos sárgaság, mégis az utóbbi évek során egyre inkább terápiás céllal végezzük. A kórjelző javallatok közül a primer sclerotizáló cholangitis mellett az akut biliaris pancreatitis maradt egyértelmű javallat. Utóbbi egyben az ERCP sürgős javallata is: alapos gyanúja esetén az endoszkópos sphincterotomiát órákon belül el kell végezni, mivel ilyenkor az a beteg életét mentheti meg. ERCP choledocholithiasis gyanújakor végzünk leggyakrabban, bár ennek kórisméjét MR-kolangiográfiával és endoszkópos ultrahangvizsgálattal is biztosíthatjuk: előnyt jelent mégis, hogy ERCP során terápiás beavatkozást is végezhetünk. Epeúti tumorok esetén a terápiás ERCP palliatív megoldást jelent. Tágítást követően stent behelyezésével a betegeknek elfogadható életminőséget biztosíthatunk, s fontos szempont az is, hogy az eljárás sokkal kevésbé megterhelő. A fémstent – bár a tumorszövet ezt is képes benőni – tartós megoldást jelent. Cholecystectomiát követően a korai posztoperatív időszakban kialakult choledocholithiasis okozta elzáródásos sárgaság esetén az ERCP nagy segítséget jelent: ily módon sikeres esetben a beteget újabb műtéttől menthetjük meg. Ha laparoszkópos cholecystectomiát követően a ductus cysticusról leesik a leszorító, akkor az epeszivárgás azonnali beavatkozást tesz szükségessé. Ilyen esetekben is az ERCP útján végzett stentbeültetés vagy csupán az EST segít a megoldásban.

1.95. ábra. A vastagbél polypoid rákja (Dr. Nagy Ferenc felvétele)

Kőextractio és stentbeültetés esetén csaknem minden esetben endoszkópos sphincterotomia (EST) végzése szükséges. A stenteket tumoros betegekben ritkán EST nélkül is be lehet helyezni. Az EST szövődménye vérzés és pancreatitis lehet, ezek gyakorisága 5% alatti. A retroperitoneumba hatoló apró átfúródás szubklinikus is maradhat. A késői szövődmények közé a papilla szűkülete és a bacterobilia tartozik. Egyik sem okoz feltétlenül klinikai tüneteket.

A choledochuskő eltávolítása Dormia-kosárral vagy ballonkatéterrel lehetséges. 1,5 cm-nél nagyobb kő, a kő méretének és az EST nyílásának aránytalansága, vagy a choledochus heges szűkülete esetén előfordulhat, hogy a kő a papilla nyílásába szorul. Az esetek nagy részében a Dormia-kosár csak műtéti úton szabadítható ki. Ha a choledochuskő eltávolítása Dormia-kosárral vagy ballon segítségével nem sikerül, megpróbálkozhatunk mechanikus lithotripsiával. Mechanikus lithotripsia során a choledochuskövet Dormia-kosárral kell összeroppantani. A Vater-papilla-sclerosis gyanúja miatt végzett EST esetében a pancreatitis 5%-nál gyakoribb, és ezen betegek közül kerülnek ki leggyakrabban a végzetes kimenetelű szövődmények. Ha a sphincterotomot nem sikerül a choledochusba vezetni, akkor tűkéssel próbálkozhatunk. A pancreas terápiás endoszkópiája különleges képzettséget és műszerezettséget igényel; jelentősége elsősorban krónikus pancreatitisben van. E módszer lehetővé teszi a ductus Wirsungianus záróizmának átvágása után a vezeték tágítását s a pancreatitisben a fájdalomért felelőssé tehető apró kövek eltávolítását.

Endoszkópos ultraszonográfia (EUS). A tápcsatorna falán keresztül végzett ultrahangos vizsgálat segít különböző szövetek például zsír vagy csont okozta műtermékek elhárításában, és lehetővé teszi magasabb frekvenciájú ultrahang használatát. E vizsgálómódszer segítségével az emésztőrendszer falának és közvetlen környezetének finomabb részletei ismerhetők meg.

A vizsgálatra alkalmas eszközök között kétfajta van: az egyik lineáris, a másik radiális irányba bocsát ki ultrahangot. Használatos ultrahangszonda is, amellyel az epe- és a hasnyálmirigy vezetékrendszere vizsgálható. Segítségével a hasnyálmirigy rákos daganata korai szakaszban felfedezhető.

1.96. ábra. Szabályos vastagbél-nyálkahártya endoszkópos képe (Dr. Nagy Ferenc felvétele)

EUS segítségével a gyomor-bél rendszer falának rétegei szövettani metszetekhez hasonló pontossággal ismerhetők fel.

E módszer elterjedése óta Barrett-nyelőcsőben is gyakrabban fedezhető fel adenocarcinoma.

MALT-lymphomában a daganat terjedésének mélysége, a kezelés eredményessége is meghatározható EUS segítségével. A biopsziás mintavételek negativitása esetén is lehet EUS-sal felfedezhető daganat a gyomor falának mélyebb rétegeiben.

Végbélrákok esetében segít annak eldöntésében, hogy szükséges-e preoperatív besugárzás.

Az EUS a pancreas szolid- vagy cystosus tumorainak vizsgálatában is nagy segítséget nyújt. Submucosus tumorok kórisméjében az EUS szinte pótolhatatlan segítséget jelent. A lipoma elhelyezkedése, alakja és echogenitása jellegzetes. Az emésztőrendszeri stromalis tumor (GIST) a gyomor 4. rétegéből indul ki, echogenitása az előbbitől különböző, bár többféle, kevert is lehet.

Portalis hypertonia esetén az EUS az egyszerű endoszkópiánál érzékenyebb s az oesophagus, valamint a gyomor submucosus varixainak felismerésében segít.

A terápiás EUS mesterséges sipolyok, például gastrojejunostomia elkészítését teszi lehetővé, a ganglion coeliacum blokádja tumoros fájdalom enyhítésében lehet segítségünkre.

Irodalom

Soehendra, N. Binmoeller, K. F., Seifert, H., Schreiben, H.W.: Therapeutic Endoscopy 2nd Edition. G. Thieme Vlg. Stuttgart. New York, 2005.