Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

A nukleáris orvoslás in vivo kórjelző módszerei a belgyógyászatban

A nukleáris orvoslás in vivo kórjelző módszerei a belgyógyászatban

Dr. Szilvási István

Általános ismeretek

A nukleáris orvoslás radioizotópokkal végzett kórjelző, kezelési és kutatói módszer. Alapja a Hevesy György által kidolgozott nyomjelző technika. A klinikai nukleáris orvoslás mesterségesen előállított radioizotópokat használ. A kórismében ma leggyakrabban használt radionuklid – kedvező sugárbiológiai és fizikai tulajdonságai miatt – a Tc-99m. A nukleáris medicinában használt radioizotópok fizikai tulajdonságait az 1.33. táblázat tartalmazza.

1.33. táblázat - 1.33. táblázat. A nukleáris medicinában használt radioizotópok fizikai tulajdonságai

Nuklid

T 1/2

Bomlás

Fotonenergia (keV)

C-11

20,3 perc

pozitron

511

Cr-51

27,8 nap

elektronbefogás

320

Co-57

270 nap

elektronbefogás

122, 136

F-18

109 perc

elektronbefogás + pozitron

511

Ga-67

78,1 óra

elektronbefogás

93, 184, 296, 388

In-111

67 óra

elektronbefogás

172,247

I-123

13 óra

elektronbefogás

159

I-125

60 nap

elektronbefogás

27

I-131

8,06 nap

béta

284, 364, 637

Fe-59

45 nap

béta

1099, 1292

Kr-81m

13 másodperc

metastabil

191

Mo-99

66,7 óra

béta

181, 740, 778

N-13

10 perc

pozitron

511

O-15

124 másodperc

pozitron

511

P-32

14,3 nap

béta

695

Re-186

3,7 nap

elektronbefogás + béta

137

Rb-82

1,3 perc

elektronbefogás + pozitron

511, 777

Se-75

120 nap

elektronbefogás

136, 269, 281

Sr-89

50,5 nap

béta

1463

Tc-99m

6,03 óra

metastabil

140

TI-201

73 óra

elektronbefogás

135, 167

Xe-133

5,3 nap

béta

81

Y-90

64 óra

béta


Az in vitro kórjelző módszerek túlnyomórészt az immunassay-k közé tartoznak: laboratóriumi eljárások, amelyek a szérumban vagy egyéb testnedvekben lévő anyagok (hormonok, tumorjelzők, gyógyszerek stb.) kimutatására az antigén-antitest reakciót használják a reagensekben lévő radioizotóp sugárzásának mérésével.

A nukleáris medicina in vivo kórjelző (és kezelési) módszereiradiofarmakonok, azaz radioizotóppal jelölt, szerv-, szövet-, működésfajlagos vegyületek betegbe juttatásán alapulnak. Legtöbbször iv. injekcióval, ritkábban per os vagy egyéb módon (pl. belégzéssel, subcutan vagy intratumoralisan) juttatjuk a betegbe. A vizsgálandó szervben/szövetben elektíven dúsulnak. A jelölésükre használt radioizotóp sugárzása megfelelő műszerrel érzékelhető.

Az in vivo módszerek többsége képalkotó eljárás. Szcintillációs észlelőkben a radioizotópok elektromágneses sugárzása fényfelvillanást okoz, amelyet megfelelő elektronika képpé, szcintigráfiás felvétellé alakít. A digitális felvételeken a radiofarmakon szervezeten belüli, térbeli eloszlása, illetve az egyes szerveken belüli mennyiségének időbeni változása vizsgálható. A felvételeket számítógéppel is értékeljük, így mennyiségű adatokat paramétereket is nyerhetünk.

A kórismében gamma- vagy pozitronsugárzó izotópokat használunk. A gamma-sugárzókat gammakamerával, a pozitronsugárzókat pozitronkibocsátó tomográfiával (PET) érzékeljük. A gammakamera a gamma-fotonokat egyenként, a PET a pozitronsugárzást a részecske keltette úgynevezett „megsemmisülési sugárzás” révén érzékeli. A pozitron ugyanis a vizsgált betegben néhány mm-en belül egyesül egy elektronnal és tömegük két fotonná alakul, amelyek egymással ellentétes irányban, egy vonal mentén indulnak el. A PET a két foton együttes kimutatásával érzékeli a pozitronsugárzást.

A gammakamera használható átnézeti, úgynevezett planaris és rétegfelvételek készítésére is. Ez utóbbi az egyszeres fotonkibocsátó tomográfia (single photon emission tomography: SPECT). A korszerű gammakameráknak általában két érzékelőjük van, SPECT-re (az érzékelők beteg körüli forgatásával) és teljestest-felvételek készítésére egyaránt alkalmasak. A PET rétegfelvételeket készít. Újabban mind a SPECT-, mind a PET-berendezést CT-készülékkel is egybeépítik a funkcionális elváltozások pontosabb vizsgálatára.

A jóval ritkább nem képalkotó eljárások során a radiofarmakon aktivitásmennyiségét mérve kapunk – különböző működésekre jellemző – mennyiségi adatokat (pl. a pajzsmirigy radiojód-felvételének mértéke). Sugárzásérzékelő szondával pl. a radiofarmakont felvevő (őrszem) nyirokcsomó, vagy a parathyreoideaadenoma a műtét során könnyen megtalálható.

Az in vivo módszerek előnye a radiológiai képalkotó eljárásokkal szemben az, hogy a kóros folyamat biológiai jellemzőit feltárják, a kóros szövetféleséget azonosítják, illetve a különböző szervek működését is mérik. (A nem működő szervekről, a múmiákról kiváló minőségű radiológiai felvételek készíthetők, de szcintigráfiás felvétel nem.) Ezek a módszerek nem invazívak. Az alkalmazott kémiai anyagmennyiség elenyésző, ezért a kórjelző eljárásoknak nincs toxikus mellékhatásuk és a vizsgált működést sem befolyásolják. Az allergiás jelenségek is rendkívül ritkák.

Számos izotópdiagnosztikai módszer kvantitatív. számszerű adatokat nyújt, amelyekkel a vizsgált működés (pl. a vese glomerularis clearance-e), a biokémiai folyamat (pl. a tumorszövet glükózfelvétele) pontosabban jellemezhető.

Az izotópdiagnosztikus módszerek hátránya, hogy a felvételek geometriai felbontása, részletgazdasága elmarad a radiológiai vizsgálatokétól. Az izotópos módszerek funkcionális-kórtani és a radiológiai módszerek morfológiai-patoanatómiai adatai jól kiegészítik egymást. Hátrányuk, hogy sugárterheléssel járnak. A leggyakoribb izotópdiagnosztikus vizsgálatok átlagos hatásos dózisegyenértékét az 1.34. táblázat tartalmazza.

1.34. táblázat - 1.34. táblázat. A leggyakoribb izotópdiagnosztikus vizsgálatok átlagos hatásos dózisegyenértéke növekvő sorrendben

2 mSv alatt

Ventilációs tüdőszcintigráfia

Schilling-teszt

Dinamikus veseszcintigráfia (kamera-renográfia)

Statikus veseszcintigráfia

Pajzsmirigy-szcintigráfia

Tc-99-aeroszollal

Co-57- vagy Co-58-B12-vitamin

Tc-99m-DTPA, -MAG3, -EC

Tc-99m-DMSA

Tc-99m-pertechnetát

2–5 mSv között

Pajzsmirigy-szcintigráfia

Tüdőperfúzió-szcintigráfia

Koleszcintigráfia

Agyi receptor-szcintigráfia

Csontszcintigráfia

Agyperfúzió-szcintigráfia

Radionuklid ventrikulográfia

I-123-Na-jodid

Tc-99m-MAA

Tc-99m-HIDA

I-123-IBZM

Tc-99m-MDP, -HEDP

Tc-99m-ECD, -HMPAO

Tc-99m-erythrocyta

5–10 mSv között

Tumorszcintigráfia

Csontvelő-szcintigráfia

Tumorszcintigráfia

Agyi receptor-szcintigráfia

Szívizom-perfúzió szcintigráfia

Gyulladásszcintigráfia

Pajzsmirigy-szcintigráfia

Tumor-, agyszcintigráfia

Gyulladás-szcintigráfia

Tumorszcintigráfia

I-123-MIBG

Tc-99m-nanokolloid

Tc-99m-MIBI

I-123-iomazenil

Tc-99m-MIBI

Tc-99m-HMPAO leukocyta

I-131-Na-jodid

F-18-FDG

Tc-99m antigranulocyta antitest

Tc-99m-antitest

10–20 mSv között

Tumorszcintigráfia

Tumor-, gyulladásszcintigráfia

Tumorszcintigráfia

Szívizom-perfúzió szcintigráfia

Tumorszcintigráfia

I-131-MIBG

Ga-67-citrát

In-111-szomatosztatin

TI-201-klorid

In-111-antitest


Schicha H., Schober O.: Nuklearmedizin. Basiswissen und klinische Anwendung. Schattauer, Stuttgart, 2000, pp. 81–84.

Az in vivo izotópdiagnosztikus módszereknek abszolút ellenjavallatuk nincs (kivétel egyes fehérjekészítmények, pl. a monoclonalis antitestek iránti túlérzékenység), de a legtöbb módszer terhességben ellenjavalt. Szoptató nők és kisgyermekek izotópdiagnosztikus vizsgálatát gondosan kell mérlegelni. A beteg és a környezet sugárvédelmét jogszabályok írják elő.

A nukleáris orvoslás jövőjét a jobb felbontóképességű érzékelő berendezések (pl. új típusú szcintillátorokat tartalmazó PET/CT) mellett a radiofarmakológia fejlődése határozza meg. Mind fajlagosabb, az egyes szervekben-szövetekben, az élettani, a biokémiai folyamatokban mind elektívebben dúsuló vegyületeket állítanak elő. Ezáltal a különböző kóros folyamatok biológiai természete pontosabban jellemezhető. Radioizotóppal jelölt molekulákkal nem invazív módon betekinthetünk a szervezet biokémiai folyamataiba. A jelölt biomolekulák alkalmazásával megvalósul a molekuláris szintű működésen alapuló (molekuláris funkcionális imaging).

Csontok-ízületek vizsgálata

Csontszcintigráfia

Tc-99m-difoszfonátok iv. beadása után 2-3 órával teljestest-csontszcintigráfiát készítünk, amit SPECT-vizsgálattal egészíthetünk ki.

A Tc-99m-difoszfonátok az osteoblastok tevékenysége folytán a csontokban dúsulnak. A kóros csontfolyamatok nagy része az osteoblastok fokozott működésével, ezért fokozott aktivitásdúsulással jár. A csontszcintigráfia érzékeny, de nem fajlagos módszer. Az aktivitásdúsulás jóval előbb jelzi a kóros csontfolyamatot, mint a röntgenvizsgálat, de törés, gyulladás, elsődleges tumor, daganatáttét, a környező lágyrész gyulladásos folyamata egyaránt okozhatja (1.59., 1.60. ábra). A SPECT/CT a kóros folyamat helyének pontos meghatározásával (pl. a csigolyákban) segíti az elkülönítő kórismét.

1.59. ábra. Csontszcintigráfia. Prostatacarcinoma többszörös csontáttétei. Anterior (balra) és posterior (jobbra) irányú felvételek Tc-99m-metilén-difoszfonáttal

1.60. ábra. Csontszcintigráfia. A jobb oldali csípőízületi TEP körül lazulásra utaló aktivitásdúsulás látható az anterior (fent) és a posterior irányú felvételeken

A csontszcintigráfia különleges módszere a háromfázisú csontszcintigráfia: a radiofarmakon beadása idején készült felvétel a kóros folyamat vérellátásáról, a pár perc múlva készült a vérbőségéről, a 2-3 óra múlva készült az osteoblast-tevékenységről tájékoztat.

A csontszcintigráfia javallatai:

• Csontáttétek vizsgálata

– Klinikai gyanú esetén.

– Olyan daganatok vizsgálata, amelyek gyakran adnak csontáttétet (mamma, prostata, tüdő).

– A kezelés eredményességének megállapítása.

– Csontáttétek palliatív radioizotópos kezelése előtt az áttétek osteoblast-aktivitásának megállapítása (mert a kezelésben használt radiofarmakonok is az osteoblast-tevékenység révén dúsulnak).

• A Paget-kór jellegzetes csontszcintigrammal jár.

• Az akut osteomyelitis a háromfázisú csontszcintigráfia mindhárom fázisában aktivitásdúsulással jár.

• Krónikus osteomyelitisben gyakran csak a harmadik, a csontfázis kóros. Ilyenkor a gyulladásszcintigráfiás eljárások segíthetnek a gyulladásos folyamat felismerésében, a csont- és a lágyrész-gyulladások elkülönítésében.

• Csonttörések a 2–3. naptól kezdve aktivitásdúsulással járnak.

• Különböző csont-ízületi műtétek utáni szövődmények (pl. protézisek lazulása, gyulladás) kimutatása.

• Csontbeültetés életképességének megállapítása.

Ízületi szcintigráfia

Tc-99m-pertechnetáttal ízületi szcintigráfia végezhető, mert azt a synovia dúsítja. A teljes testről készült felvételeken a gyulladt ízületek körülírt aktivitásdúsulásként ábrázolódnak.

A gyulladásos folyamatok szcintigráfiás módszerei lényegesek a csont-ízületi betegségek kórisméjében (249. oldal).

Endokrinológiai betegségek vizsgálata

Pajzsmirigy-szcintigráfia

Tc-99m-pertechnetát iv. beadása után 15–20 perccel felvételt készítünk a nyakról. Megmérhetjük a pajzsmirigy pertechnetát-felvételét is – a beadott aktivitás százalékában —, az érték a pajzsmirigy-működés értékére utal. A Tc-99m-pertechnetát a jodid transzporter révén bejut a pajzsmirigy acinus sejtjeibe, de a hormonszintézisben nem vesz részt. A szcintigráfiás felvételen a pajzsmirigyműködés eloszlása látható (1.61., 1.62. ábra). Normálisan az aktivitáseloszlás homogén.

Javallatok:

1.61. ábra. Pajzsmirigyszcintigram. „Hideg” göb a jobb lebenyben

1.62. ábra. Pajzsmirigyszcintigram. „Forró” göb a jobb lebenyben – radiojód-kezelés előtt (balra) és után (jobbra)

• A pajzsmirigyben észlelhető göb működésének megállapítása. A környezeténél kisebb pertechnetát-felvételű göbök a „hideg” göbök. A környezetükkel megegyező aktivitás-felvételűek a „meleg” göbök, a környezetüknél nagyobb aktivitás-felvételűek a „forró” göbök. A szoliter hideg göbök kb. 15%-a, a többszörös hideg göbök kevesebb, mint 1%-a malignus. A hideg és a meleg göbök természetének megállapítására aspirációs citológiai vizsgálat szükséges. Forró göbökben malignitás nem fordul elő.

• A hyperthyreosis elkülönítő kórisméje. A szcintigram alapján megállapítható, hogy a pajzsmirigy-túlműködést a mirigyállomány egészének vagy körülírt – szoliter vagy multiplex – göb(ök) túlműködése okozza. Diffúzan csökkent aktivitásfelvételt látunk szubakut thyreoiditisben és hyperthyreosis factitiában.

• Ectopiás pajzsmirigyszövet kimutatása.

• Retrosternalis terimék vizsgálata (a I-123-NaI vagy I-131-NaI erre alkalmasabb).

A I-123-Na-jodid pajzsmirigy-szcintigráfiára csak ritkán (kisgyermekek, retrosternalis struma vizsgálata) van szükség.

A I-131-Na-jodidpajzsmirigy-szcintigráfiát a pajzsmirigy differenciált sejtes carcinomájának (papillaris és follicularis) vizsgálatára használjuk. Szubtotális thyreoidectomia után – ha a TSH-szint kellően magas – ábrázolódik a helyi kiújulás, illetve az áttét.

A pajzsmirigy radiojód-felvételének vizsgálata

I-131-NaI oldatot adunk per os, 48–72 órán belül ismételten megmérjük a pajzsmirigy aktivitásfelvételét a beadott aktivitásmennyiség százalékában.

Javallatok:

• Basedow-kórban, szoliter és többszörös forró göbök tervezett radiojódkezelése előtt, az alkalmazandó aktivitásmennyiség kiszámításához.

A pajzsmirigy egyéb vizsgáló-módszerei

A pajzsmirigy malignus daganatainak vizsgálatára a következő módszereket is használjuk:

• A Tc-99m-sestamibi alkalmas a nyakon és a mellkasban a jódot nem felvevő pajzsmirigyrák áttéteinek kimutatására.

• A Tc-99m-pentavalens-DMSA a medullaris pajzsmirigyrák kimutatására használható.

• A F-18-fluoro-deoxi-glükóz (FDG) PET is alkalmas a pajzsmirigyrák helyi kiújulásának és távoli áttéteinek kimutatására. A glükózfelvétel – a I-131-jodiddal ellentétben – nem fajlagos a pajzsmirigyrák-szövetre, ezért a klinikumban a radiojód-negatív áttétek kimutatására ajánlható.

Mellékpajzsmirigy-szcintigráfia

Tc-99m-sestamibi iv. beadása után 20 perccel és 2 órával egy-egy felvételt készítünk a nyakról és a mediastinumról. A radiofarmakon – a mitochondriumok működése révén – minden jó vérellátású és sejtdús képletben dúsul, így a megnagyobbodott és túlműködő mellékpajzsmirigy-szövetben is (1.63. ábra). Mivel a mellékpajzsmirigy mitochondriumokban gazdag sejtjeiből a sestamibi lassabban „mosódik ki”, mint a Tc-99m-sestamibit ugyancsak felvevő pajzsmirigyszövetből. Ezen alapul a mellékpajzsmirigy kétfázisú, ún. „differential-wash-out” sestamibi szcintigráfiás módszere: a megnagyobbodott mellékpajzsmirigy a késői felvételen jobban ábrázolódik, mint a korain. Az adenomák kb. 80%-a, a hyperplasiás mirigyek kb. 60%-a mutatható ki. SPECT, illetve SPECT/CT pontosabban mutatják meg az eltérés helyét.

1.63. ábra. Mellékpajzsmirigy-szcintigráfia. Balra: a pajzsmirigy jobb lebenyének alsó pólusánál Tc-99m-sestamibi-dúsulás látható (jobbra: a beteg normális pajzsmirigy-szcintigramja)

Mellékvesekéreg-szcintigráfia

I-131-norkoleszterol iv. beadása után 3 és 7 nap múlva készítünk felvételeket. A radioizotóppal jelölt koleszterinszármazékok beépülnek a mellékvesekéreg szteroidhormon-szintézisébe beépülnek, ezért ábrázolják a működő mellékvesekéreg-szövetet.

Elvégzése ajánlott: Megállapítani a mellékvesekéreg fokozott működésének okát ha az a tünetek, a laboratóriumi leletek és a radiológiai eljárások alapján nem egyértelmű. Elkülöníthető a kétoldali hyperplasia, az egy- és kétoldali adenoma. A mellékvesekéreg-incidentaloma vizsgálatában is hasznos a módszer, mert a benignus adenomák a radiofarmakont dúsítják, a mellékvesében gyakori áttétek azonban nem.

Mellékvesevelő-szcintigráfia

I-123-MIBG vagy I-131-MIBG iv. beadása után teljestest-szcintigráfiát végzünk. Az adrenerg receptorok preszinaptikus vesiculáiban dúsuló meta-iodo-benzil-guanidinnel (MIBG, noradrenalin analóg) az adrenerg jelfogókban dús neuroendokrin daganatok ábrázolhatók.

Elvégzése ajánlott: Phaeochromocytoma vizsgálatában akkor, ha a műtét előtti hely meghatározás radiológiai módszerekkel (UH, CT, MRI) sikertelen. A módszer érzékenysége 90%, fajlagossága csaknem 100% (1.64. ábra). Neuroblastomában a helyi kiújulás és a távoli áttétek korai és megbízható kimutatására használható.

1.64. ábra. Adrenerg-jelfogó-szcintigráfia.Phaeochromocytoma. I-123-MIBG dúsító képlet látható a posterior irányú felvételen, a bal mellékvese vetületében

Szomatosztatin-receptor-szcintigráfia

In-111-octreotid (szomatosztatinanalóg) iv. beadása után 1-2 napon belül felvételeket készítünk. Egyéb szomatosztatinanalóg peptidek is használhatók (1.65., 1.66. ábra).

1.65. ábra. Szomatosztatin-jelfogó-szcintigráfia In-111-pentetreotiddal. Carcinoid többszörös májáttétei. Bal oldalon a mellkas, jobb oldalon a has anterior (fent) és posterior (lent) irányú felvételei

1.66. ábra. Szomatosztatin-jelfogó-szcintigráfia Tc-99m-depreotiddal. Tüdőrák. Körülírt aktivitásdúsulás látható a bal tüdőben a korai (balra) és a késői (jobbra) anterior (fent) és posterior (lent) irányú felvételeken. Látható a pajzsmirigy, a máj, a lép, a vese és a csontvelő fiziológiás aktivitástartalma is

Leggyakoribb javallatok:

• A gastroenteropancreaticus (GEP) endokrin tumorok – gastrinoma, somatostatinoma, vipoma – igen dúsak szomatosztatinjelfogókban, szcintigráfiával (az insulinoma kivételével) 90%-ban kimutathatók. Carcinoidban alkalmas a elsődleges tumor és áttéteinek kimutatására.

• Egyéb neuroendokrin tumorok.

• Medullaris pajzsmirigyrák.

• Kissejtes tüdőrák.

• Hypophysisadenoma.

Szívbetegségek vizsgálata

A szívizom-átáramlás szcintigráfiás vizsgálata

Tl-201-klorid, illetve Tc-99m-sestamibi vagy Tc-99m-tetrofosmin iv. beadása után készített SPECT-felvételeken – mivel e radiofarmakonok eloszlása a vérellátással arányos – a szívizom helyi átáramláseloszlása látható. A csökkent vérellátású területek aktivitásfelvétele kisebb, ami a különböző irányú réteg- (SPECT) felvételeken jól felismerhető és helye jól meghatározható.

A Tl-201 a káliumhoz hasonlóan „viselkedik”. A sejtekbe a membrán Na/K-ATP-áz révén jut be. Kezdeti eloszlása a beadáskor fennálló eloszlást tükrözi, de minthogy a sejtből szabadon kijut, néhány óra múlva – az ún. újraeloszlási (redisztribúciós) felvételeken – eloszlása már az élő szívizomtömeg mennyiségét mutatja. Kedvezőtlen sugárfizikai tulajdonságai miatt ma mát csak a szívizom életképességének vizsgálatára használjuk.

A Tc-99m-sestamibi és a Tc-99m-tetrofosmin a sejtbe kerülés után irreverzibilesen rögzül. A felvételeken a radiofarmakon beadásakor fennálló átáramláseloszlás látható. (akár órák múlva is)

Ischaemiás szívbetegségben a szűkült koszorúér által ellátott szívizomzat vérellátása nyugalmi körülmények között még jelentős fokú, kielégítő lehet az áramlási eloszlás normális. Fizikai (ergometriás) vagy gyógyszeres (dipyridamol, adenozin vagy dobutamin infúzió) terhelés hatására azonban a csökkent átáramlási tartalékú szívizomterület átáramlása kevésbé nő (sőt, elvonási [steal] hatás következtében, akár csökkenhet is), mint a jó vérellátású szívizomé. A terheléses vizsgálattal ennek a szívizomrégiónak kisebb lesz az aktivitásfelvétele. Az ISZB vizsgálata során összehasonlítjuk a terheléses és a nyugalmi átáramláseloszlást. Ha a terheléses vizsgálaton látott helyi átáramláscsökkenés „feltelődik” a nyugalmi felvételeken, az ischaemiát jelent. Ha mind a terheléses, mind a nyugalmi felvételeken helyileg nem látunk átáramlást, az hegszövetre (infarctusra), esetleg súlyos nyugalmi ischaemiára utal (1.67., 1.68. ábra).

1.67. ábra. Terheléses (fent) és nyugalmi (lent) szívizom-átáramlás szcintigráfiás vizsgálata, Tc-99m-tetrofosminnal. A bal kamra rövid tengelyi metszetképei a csúcstól a bázisig (balra), illetve bika szem (ún. bulls’eye) képei (jobbra) láthatók. A terheléses vizsgálattal nagy kiterjedésű, súlyos áramláscsökkenés látható a sövény egész területén, amely az anterior fal nagy részére és kissé az inferior falra is ráterjed. Terheléssel kiváltott átmeneti ischaemiát jelent, mert a nyugalmi vizsgálattal ugyanitt átáramlott szívizom ábrázolódik

1.68. ábra. A bal kamra rövid tengelyi (felső képsorok), vertikális (középső képsorok) és horizontális (alsó képsorok) hossztengelyi metszetképei (mindegyik képsorban felül a terheléses, alul a nyugalmi vizsgálat). Nagy kiterjedésű, súlyos ischaemia a teljes sövény, az anterior fal nagy részének és az inferior fal sövényközeli részének területén

Ha az átáramláseloszlás SPECT-vizsgálatát EKG-kapuzással végezzük, a szívizom a szívciklus különböző fázisaiban – mozgásában – ábrázolható. Így nemcsak a átáramlásról, hanem egyidejűleg a bal kamra működéséről is nyerhetünk adatokat. A systolés és a diastolés rétegfelvételekből kiszámolható az ejectiós frakció és elemezhető a kamrafal mozgása, systolés vastagodása is.

Javallatok:

Terheléses vizsgálat:

• Ismert ISZB esetén a kórjóslat becslése. Az infarctus és a szívhalál bekövetkeztének valószínűsége bizonyítottan sokszorosan nagyobb azokban a betegekben, akikben az átáramlásos szcintigráfiával ischaemia mutatható ki (akár volt szívizom infarctusuk, akár nem).

• A koszorúereken invazív vagy CT-angiográfiával kimutatott kérdéses súlyosságú szűkület jelentőségének megállapítása, a célszerű kezelés megválasztására.

• Olyan – akár tünetmentes – betegekben, akikben a koszorúerek növekedett kalcium pontértéke alapján előrehaladott atherosclerosis állapítható meg.

• Többér-betegség esetén a legjelentősebb a koszorúér-szűkület kimutatása.

• Ischaemiás szívbetegségben a kórisme megállapítása. Bár a módszer érzékenysége és fajlagossága egyaránt jelentős (90% körüli), erre csak akkor van szükség, ha a tünetek és a terheléses EKG-vizsgálat alapján az ISZB kórisméje nem egyértelmű.

• A revascularisatiós eljárások sikerességének megítélése.

Nyugalmi vizsgálat:

• Az infarctus és a súlyos, nyugalmi ischaemia aktivitáskiesésként látható. A friss és a régi infarctus azonban nem különíthető el.

Tl-201 nyugalmi-újraeloszlás vizsgálat:

• A nyugalomban is ischaemiás, egyéb módszerekkel elhaltnak tartott szívizomzat életképességének kimutatására használható. A Tl-201 iv. beadása után 20–30 perccel készült felvételen látott átáramlás kiesés a 3–4 óra múlva készült ún. újraeloszlási felvételeken már „feltelődik”, mert az életképes szívizomzat sejtjei Tl-201-felvételre képesek.

Javallata:

• Súlyos ISZB-ben a bal kamra működésének jelentős károsodásakor (az EF 35% alatti) annak eldöntésére, hogy várható-e javulás az ér helyreállításától (műtét, PCI). Ha kellő mennyiségű nem mozgó, de életképes szívizom mutatható ki, a revascularisatiótól a bal kamra működése, az életminőség és a kórjóslat javulása várható.

A kamraműködés vizsgálata

Az átáramlásvizsgálat EKG-kapuzása mellett vizsgálhatjuk a bal kamra működését úgy is, hogy a kamra vértartalmának egy szívcikluson belüli változását mérjük gammakamerás módszerrel. Ehhez is EKG-kapuzást használunk. A beteg vörösvértestjeit megjelöljük Tc-99m-mel (a máj cavernosus haemangiomájának vizsgálatánál leírt módon). A bal kamra teljes és helyi működésének pontos vizsgálómódszere.

A PET (PET/CT) a szívgyógyászatban

Átáramlásos radiofarmakonokkal (N-13-ammónia, Rb-82) nemcsak a regionális átáramlás eloszlása ábrázolható, hanem a szívizom vérellátása abszolút értékben (ml/g/perc) is megállapítható. Az ISZB pontos megállapítására alkalmas.

A szívizom-anyagcsere vizsgálómódszerei közül az FDG-PET használatos. A glükózfelvétel a szívizom életképességének legmegbízhatóbb módszere, jelentősége ugyanaz, mint a nyugalmi-újraeloszlási Tl-201 szcintigráfiának, de annál pontosabb.

Neuropszichiátriai betegségek vizsgálata

Az agy regionális átáramlásának vizsgálata

Tc-99m-HMPAO vagy Tc-99m-ECD az iv. beadás után áthatolnak a vér-agy gáton, és az agyban a regionális áramlás arányában oszlanak el. Az 1 óra múlva készített SPECT-felvételeken a regionális agyi átáramláseloszlás látható.

Javallatok:

• Akut stroke esetén a vizsgálat – a CT- és az MRI-vizsgálat kiegészítéseként – értékes a késői maradványtünetek előrejelzésében és a kezelési terv kialakításában.

• Krónikus agyiér betegségben provokációs teszttel vizsgálható az agyi átáramlás funkcionális rezervkapacitása. Acetazolamid (1000 mg iv.) beadása után – következményes értágulat következtében – a normális vérellátású agy átáramlása fokozódik. A kóros területen az agyi átáramlás nem nő.

• Terápiarezisztens temporalis epilepsia sebészi kezelése előtt a góc helyének megállapítása, ha egyéb módszerek eredménytelenek és nincs lehetőség PET-vizsgálatra.

• Dementiák elkülönítő kórisméjében ér eredet igazolása vagy kizárása.

• Agyi traumák áramlási következményeinek megállapítása.

• Az agyhalál megállapítása (ritkán alkalmazható).

Az agyi jelfogók radioizotópos vizsgálatai

A különböző neuroreceptorok (dopamin, benzodiazepin, szerotonin, opiát, acetilkolin) vizsgálatára számos PET és néhány SPECT radiofarmakon (ligandum) létezik. Klinikailag a striatalis dopaminerg neurotranszmissziós rendszer – a dopamintranszporter és a posztszinaptikus D2-receptor státus – vizsgálata a legelterjedtebb. Elsősorban a mozgászavarok (Parkinson-kór, parkinsonismus stb.) elkülönítő kórisméjében használhatók, de hasznosak lehetnek különböző pszichiátriai kórképekben is.

Az agyi anyagcsere radioizotópos vizsgálatai

A legelterjedtebb FDG mellett számos egyéb – elsősorban PET – radiofarmakon használható a neuropszichiátriában is a különböző anyagcsere folyamatok vizsgálatára.

A tüdő és a légutak vizsgálata

Átáramlásos tüdőszcintigráfia

Tc-99m-MAA (humán szérumalbumin-makroaggregátum) részecskék iv. beadás után a tüdő prekapilláris arterioláiban elakadnak. A percek múlva készült felvételeken a tüdő regionális áramláseloszlása látható. Az arteria pulmonalis ágainak elzáródása vagy szűkülete az ellátott tüdőrészlet átáramlásának szegmentális jellegű kiesését okozza. Átáramláskiesést okoz az alveolaris hypoxia is az a. pulmonalis ágak reflexes spasmusa következtében. Ez is lehet szegmentális (bronchusszűkület esetén), de nem szegmentális jellegű is (tumor, callus, atelectasia, pneumonia, pleuralis folyadék stb. esetében).

A tüdőembolia kórisméjében alapvető módszer. Mivel áramláskiesést a ventiláció zavara is okozhat, ezért a vizsgálatot ventilációs szcintigráfiával együtt végezzük el (1.69. ábra). Tüdőemboliában legtöbbször több, szegmentális és kisebb, de a szegmentanatómiát „követő”, típusosan ék alakú, bázisával a szegment pleuralis felszínét elérő áramláskiesést látunk. Microembolisatio kimutatására/kizárására a módszer kevésbé alkalmas, mert legtöbbször normális vagy diffúzan inhomogén áramláseloszlást látunk.

1.69. ábra. Tüdőszcintigráfia. Többszörös tüdőembolia. Hat irányú felvételpár, a bal oldaliak az átáramlás, a jobb oldaliak a ventiláció felvételei. Több szegmentumra kiterjedő, ék alakú áramláskiesések, normális ventilációval

A ventiláció vizsgálata

Radioaktív aeroszolok vagy nemesgázok belélegeztetésével a regionális tüdőventiláció vizsgálható. Legtöbbször Tc-99m-DTPA aeroszolt,ritkábban Xe-133-at lélegeztetünk be.

Elvégezhető atüdőembolia vizsgálatában (az áramlás vizsgálattal együtt) annak megállapítására, hogy az áramláskiesés elsődleges (vascularis: az a. pulmonalis emboliája, összenyomása) vagy másodlagos (hypoxiás) eredetű-e.

A tüdőembolia szcintigráfiás kórisméje

Normális áramláseloszlás esetén a tüdőembolia kórisméje gyakorlatilag kizárható. A nem szegmentális jellegű áramláskiesést nem tüdőembolia okozza.

Ék alakú, a tüdő szegmentanatómiájának megfelelő áramláskiesés esetén, annak elsődleges (vascularis) vagy másodlagos (hypoventilatiós) eredetének elkülönítése, azaz a pulmonalis embolia kórisméje – a ventilációs szcintigráfia és a 12 órán belül elvégzett mellkasröntgen együttes értékelésével – legtöbbször igazolható, illetve kizárható. Azt az áramláskiesést, amelynek megfelelően a ventiláció csökkent vagy a ventilációzavar a röntgenvizsgálat alapján egyértelmű, ventilációzavar okozza. Ez az úgynevezett ventiláció-áramlás egybeesés („match”). Ha a áramláskiesésnek megfelelően a ventiláció normális, elsődleges (vascularis) áramláskiesésről, legtöbbször tüdő emboliáról van szó.

A szcintigráfiás kórisme valószínűségi csoportokba is sorolható (nagy, közepes, kis valószínűségű és normális). A normális áramlásos tüdőszcintigráfia kizárja, a kóros pedig igazolja a tüdőembolia kórismét. Egyéb esetekben (kiterjedt ventilációs zavar esetében gyakran) CT-angiográfia alapján igazolható vagy zárható ki a tüdőembolia kórisméje.

Radionuklid-venográfia

Radionuklid-venográfiával a végtagok mélyvénás rendszerének átjárhatósága egyszerűen megállapítható. A lábháti vénába adott, 0,5–1,0 ml térfogatú Tc-99m-jelölt radiofarmakonnal a láb mélyvénás rendszere néhány perces vizsgálattal ábrázolható. Elzáródásban a radiofarmakon pang az elzáródástól perifériásan lévő vénákban, a vena femoralis profunda, iliaca interna és communis nem ábrázolódik, collateralis vénahálózat látható.

A módszerrel a friss és a régi elzáródás nem különíthető el. (Erre az antithrombocyta monoclonalis antitesttel vagy az aktivált thrombocyták jelfogóihoz kötődő Tc-99m-jelölt peptiddel végzett thrombusszcintigráfia lehet alkalmas.)

Ga-67 szcintigráfia

A Ga-67-citrát az interstitialis pneumonia korai kimutatására, a sarcoidosis aktivitásának megítélésére, malignus lymphomákban a radiológiai elváltozás elkülönítő kórismében használható (249. és 250. oldal; 1.70. ábra).

1.70. ábra. Ga-67 szcintigráfia. M. Hodgkin. Kóros folyamat a nyaki, hónalji, mediastinalis nyirokcsomókban és a lumbalis III. csigolyában. Fent anterior, lent posterior irányú felvételek a mellkasról (balra), a hasról (középen) és a medencéről (jobbra)

PET

Az FDG-PET a szoliter perifériás tüdő kerekárnyék és a tüdőrák vizsgálatában lényeges (252. oldal).

Az emésztőrendszer vizsgálata

Nyálmirigy-szcintigráfia

Tc-99m-pertechnetát iv. beadása után – mivel a pertechnetátot a nyálmirigyek acinus sejtjei is felveszik – a parotisok és a submandibularis mirigyek gammakamerával ábrázolhatók, a nyáltermelés és a nyálelfolyás vizsgálható. Sjögren-szindrómában csökkent nyáltermelés látható.

Kolloid máj-lép szcintigráfia

A Tc-99m-kénkolloidot vagy -fitátot a reticuloendothelialis rendszer sejtjei phagocytálják. Ezek többsége a májban (Kuppfer-sejtek), illetve a lépben, kisebb részük a csontvelőben van. Ha portoszisztémás shunt alakul ki, az extrahepaticus RES sejtekhez (lép, csontvelő: bordák, medencecsontok, gerinc) több kolloid jut. Térfoglaló folyamatok körülírt aktivitáskiesést okoznak. A kiesés nem jellegzetes, az elsődleges rosszindulatú daganat, az áttétek, a cysta és a tályog egyaránt körülírt aktivitáskiesést okoz.

Elvégzése a következő eltérésekben indokolt:

• A máj parenchymás megbetegedéseiben kialakuló portoszisztémás shunt korai kimutatása.

• A lép aktivitásfelvétele phagocytaműködésével arányos. Ezért a módszer használható a hypersplenia, illetve a funkcionális hyposplenia igazolására.

• Fokális zsírmájban, illetve a zsírlerakódás helyi hiányában (focal sparing) kétséges UH-lelet esetén a máj aktivitáseloszlása homogén, ezért a térfoglaló folyamat kizárható.

Háromfázisú vértartalom-szcintigráfia

A máj 1–1,5 cm-nél nagyobb cavernosus haemangiomájának kimutatásában pontossága 95%. A beteg vörösvértestjeit pirofoszfát előzetes iv. beadását követően Tc-99m-pertechnetáttal(újabb iv. injekció) megjelöljük. A cavernosus haemangioma területén a Tc-99m beadását közvetlenül követően a környező májszövetnél kevesebb, 10–15 perc múlva azzal kb. megegyező, 1-2 óra elteltével pedig – a fokozatos elkeveredés következtében – annál több jelölt vörösvértest van. Ez a cavernosus haemangiomára abszolút fajlagos jelenség (1.71. ábra).

1.71. ábra. Háromfázisú vértartalom-szcintigráfia, Tc-99m-jelzett vvt-kel. A máj bal lebenyében nagy cavernosus haemangioma, amely az átáramlásos (balra) és a korai (középen) felvételeken csökkent, a késői (jobbra) felvételen fokozott aktivitástartalmú

Egyéb módszerek

Tc-99m-jelölt anti-CEA monoclonalis antitesttel a colorectalis rák áttétei, In-111-jelölt szomatosztatinanalógokkal a carcinoid áttétei, Ga-67-citráttal, illetve Tc-99m-jelölt fehérvérsejt-vizsgálattal a májbeli és a máj körüli tályogok ábrázolhatók (249. és 250. oldal).

Koleszcintigráfia

A Tc-99m-mel jelölt iminodiacetát alkilezett származékait (IDA-k) a máj a bilirubinhoz hasonlóan kiválasztja, így azok az epeutakba jutnak. A módszerrel a máj epeelválasztása és az epeelfolyás vizsgálható, a fokális nodularis hyperplasia kimutatható (1.72. ábra).

1.72. ábra. Koleszcintigráfia Tc-99m-dietil-IDA-val. Fokális nodularis hyperplasia: a máj bal lebenyében késői aktivitás-visszamaradást mutató képlet. (A máj aktivitás szállítása, az epeelfolyás, az epehólyag telődése és étkezést követő kiürülése normális)

Elvégzése a következő esetekben mérlegelendő:

• Az epeelfolyás akadályozottságának kimutatása. Az ok megállapítására – az Oddi-sphincter hypertoniás dyskinesise kivételével, amelyben nitroglicerin hatására a hepatocholedochus aktivitástartalma 1-2 percen belül csökken – nem alkalmas.

• Epecsorgás helyének megállapítása az epeutakon végzett műtétek után.

• Az epehólyag összehúzódó működésének vizsgálata. CCK-analógok iv. adásával az ürülés sebessége, az epehólyag ejectiós frakciója mennyiségileg meghatározható.

• Duodenogastricus epés reflux kimutatása.

• Az átültetett máj vizsgálata a szövődmények (rejectio, epeúti elzáródás, epecsorgás) kimutatására.

• Fokális nodularis hyperplasia kórisméje (ha a radiológiai vizsgálatok lelete kétséges).

Emésztőrendszeri vérzés vizsgálata

A beteg saját vörösvértestjeit Tc-99m-mel in vitro megjelezzük és visszaadjuk. Egy-két órán keresztül készített felvételeken a hasban aktivitásgyülem jelenik meg, ha a beteg aktuálisan vérzik. 0,1 ml/min mértékű vérzés kimutatható.

Leukocytaszcintigráfia

Tc-99m-HMPAO-val jelölt fehérvérsejtekkel a gyulladásos bélbetegségek vizsgálhatók (249. oldal). Kimutatható a gyulladt bélszakasz, megállapítható a gyulladás súlyossága, kiterjedése és helye. A módszer érzékenysége aktív Crohn-betegségben 75%, colitis ulcerosában 95%.

Az emésztőrendszer motilitásának vizsgálata

A nyelőcső, a gyomor, a vékony- és a vastagbél motilitása radioizotópos módszerekkel vizsgálható. E módszerek előnyei: érzékenyek, fiziológiásak, eredményük kvantitatív.

A gyomor ürülését jelölt folyadékkal (Tc-99m-DTPA), illetve Tc-99m-kolloiddal jelölt szilárd táplálékkal vizsgáljuk. Gyomorműtétek után, diabetesben előforduló ürülési zavarok vizsgálatára használjuk.

A gastrooesophagealis reflux fiziológiás módon megállapítható. A módszer a kezelés hatásosságának megállapítására, az anginaszerű mellkasi fájdalom elkülönítő kórisméjében is használható.

Felszívódási vizsgálatok

Nem képalkotó módszerek. Közülük a B12-vitamin- (lásd Schilling-teszt) és az epesavfelszívódás vizsgálata jelentős.

Kilégzési teszt

Nem képalkotó módszer. C-14-jelölt karbamid per os adása után a kilélegzett levegő C-14-CO2-tartalmának mérésével a vegyület lebomlása vizsgálható, mert a végtermék a C-14-CO2. A Helicobacter pylori a karbamidot lebontja, ezért C-14-karbamid-kapszula lenyelése után a kilélegzett levegő aktivitásmennyisége bakteriális fertőzés esetében fokozott. Az eradikációs kezelés sikerességének vizsgálatára használjuk.

Immunszcintigráfia

Tc-99m-jelölt anti-CEA monoclonalis antitesttel a colorectalis rák műtétje után – ha a radiológiai eljárások eredménytelenek – elkülöníthető a folyamat helyi kiújulása és a műtét utáni hegszövet (250. oldal). Az FDG-PET módszernél kevésbé érzékeny.

PET

Az FDG-PET a nyelőcsőrák és a vastagbélrák kiterjedtségének megállapításában, illetve a műtét utáni állapot követésében hatékony. Érzékeny eljárás az egyéb módszerekkel nem kimutatható nyirokcsomóáttétek felismerésében, a daganat helyi kiújulásának és a műtét utáni hegszövetnek az elkülönítésére.

A vérképzőrendszer vizsgálata

A vérképzőrendszer betegségeinek felismerésében számos nem képalkotó izotópmódszer nyújthat segítséget.

A vasforgalom vizsgálata

Fe-59-klorid iv. beadása után a vasfelhasználás nyomon követhető. Vizsgálható a szérumból a vas-clearance, a vas vörösvértestbe épülése (sorozatos vérvételekkel) és a vörösvértestek képződésének helye (külső, szerv feletti észleléssel).

A módszer elvégzése az anaemiák kialakulásának vizsgálatában jön szóba.

Radioizotópos vörösvértest-vizsgálatok

A beteg saját vörösvértestjeit Cr-51-Na-chromáttal in vitro megjelezzük. A betegbe visszajuttatás után három típusú vizsgálatot végezhetünk:

• a keringő vörösvértest-térfogat a betegből 20 perc múlva vett vérminta aktivitástartalmának ismeretében kiszámolható (polyglobuliák vizsgálatára),

• a vörösvértest-élettartam meghatározható (rövidülése a haemolysis érzékeny jele),

• a vörösvértestek pusztulási helye is megállapítható.

Fajlagos lépszcintigráfia

A beteg saját, Tc-99m-malin vitrojelölt vörösvértestjeit hővel denaturáljuk és iv. visszaadjuk. A 2 óra múlva készült felvételeken a működő lépszövet ábrázolódik.

A vizsgálatot thrombopenia miatt végzett splenectomia eredménytelensége esetén alkalmazzuk a visszamaradt lépszövet kimutatására. Elvégezhető melléklép, hasi trauma következtében kialakuló splenosis igazolására is.

Schilling-teszt

A B12-vitamin felszívódásának radioizotópos, nem képalkotó vizsgálómódszere. A beteg Co-57-tel jelölt B12-vitamin-kapszulát nyel le. A B12-vitamin az intrinsic tényező segítségével a terminalis ileumból felszívódik. A 24 óra alatt kiválasztott vizelet-B12-vitamin radioaktivitását megmérjük. A B12-vitamin csökkent felszívódása (anaemia perniciosa, dysbacteriosis, vak-bélkacs szindróma, felszívódási zavar) esetén a kiválasztott aktivitásmennyiség kicsi.

A vizsgálatot megaloblastos–macrocytaer anaemiák elkülönítő kórisméjében használjuk.

Csontvelő-szcintigráfia

Két módon végezhető: antigranulocyta antitesttel a haemopoeticus csontvelő, Tc-99m-kolloidokkal a csontvelői RES ábrázolódik.

Az antigranulocyta antitesttel végzett csontvelő-szcintigráfia immunszcintigráfiás módszer. A granulocyták felszíni antigénjei ellen termelt, Tc-99m-jelölt monoclonalis antitestekkel granulocytaszcintigráfia és csontvelő-szcintigráfia is végezhető. Ezek az antigének ugyanis a granulocyta érési sor valamennyi elemén – a promyelocytáktól kezdve – megtalálhatók. A 24 óra múlva készült teljestest-felvételeken az aktív granulopoeticus csontvelő ábrázolható.

A vizsgálat elvégzése a következő esetekben jön szóba:

• A haemopoeticus csontvelő diffúz károsodásának vizsgálata.

• Myelofibrosis vizsgálata (a centrális csontvelő károsodásának, az extramedullaris vérképzés helyének és mértékének megállapítására).

• Csontvelői térfoglaló folyamatok kimutatása, ha a csontszcintigráfia eredménytelen (elsősorban a myeloma multiplex és néhány rosszindulatú daganat csontáttétjének keresése).

• Citosztatikus gyógyszerek adása előtt az úgynevezett csontvelői rezervkapacitás megítélése.

A Tc-99m-nanokolloidok iv. beadás után – phagocytosis révén – a RES sejtekbe kerülnek. Ezért – a máj és a lép mellett – a csontvelőt is ábrázolják. Akkor használjuk, ha az antigranulocyta immunszcintigráfia fehérjetúlérzékenység miatt ellenjavallt.

Limfoszcintigráfia

Klinikailag leghasznosabb alkalmazása az őrszem (sentinel) nyirokcsomó-szcintigráfia (251. oldal).

Ritkább alkalmazása a nyirokelfolyás dinamikájának szcintigráfiás vizsgálata.

A Tc-99m-nanokolloidok subcutan beadást követően a nyirokutakon keresztül haladnak a ductus thoracicus felé. Útközben „fennakadnak” az útjukba eső nyirokcsomókban.

A vizsgálatot a végtagok – elsősorban az alsó végtag – lymphoedemája, a nyirokutak veleszületett rendellenessége, a műtétek, besugárzás okozta nyirokkeringési akadályozottság kimutatására végezzük.

Thrombocyta-kinetika

A levett vérből elkülönített thrombocytákat Cr-51 jelzés után visszaadjuk. Megállapítható a thrombocyták átlagos élettartama, külső érzékeléssel a thrombocyták pusztulásának elsődleges helye.

A módszert a thrombocytopeniák vizsgálatában, a splenectomia indokoltságának alátámasztására használjuk.

A Ga-67 szcintigráfia és az FDG-PET hematológiai alkalmazásának leírása a 249. oldalon található.

Az urogenitalis rendszer vizsgálata

Statikus veseszcintigráfia

Tc-99m-DMSA iv. beadása után 2-3 óra múlva felvételeket készítünk. A radiofarmakon a proximalis tubulusban dúsul, a működő veseparenchymát ábrázolja. A két vese beütésszámának arányából kiszámolható a két vese százalékban mért hozzájárulása a teljes veseműködéshez.

A vizsgálat elvégzésének javallatai:

• Fejlődési rendellenességek (dystopia, aplasia, hypoplasia, patkóvese stb.).

• Zsugorvese működésének kimutatása.

• Veseműtétek előtt a beteg vese működésének felmérése.

• Krónikus pyelonephritisben a veseműködés követése, a maradandó károsodás (heg) kimutatása.

• Vesicoureteralis refluxban a veseműködés károsodásának követése, műtéti javallat céljából.

Dinamikus veseszcintigráfia

Tc-99m-MAG3 vagy Tc-99m-EC, illetve Tc-99m-DTPA iv. beadását követően 20–25 percen át dinamikus gamma-kamerás vizsgálatot végzünk. (A MAG3 és az EC tubularisan, a DTPA glomerularisan választódik ki.) A vesék régiójának megfelelően ún. idő-aktivitás görbéket állítunk elő (ez a renogram), amelyet számítógéppel elemzünk (1.73., 1.74. ábra).

1.73. ábra. Dinamikus veseszcintigráfia Tc-99m-etilén-ciszteináttal. Posterior irányú sorozatfelvételek (lent). Idő-aktivitás görbék és mennyiségi értékelés. Mindkét vese működése jó, azonos jellegű és mértékű, a vizeletelfolyás akadálytalan

1.74. ábra. Dinamikus veseszcintigráfia Tc-99m-etilén-ciszteináttal. Posterior irányú sorozatfelvételek (lent). Idő-aktivitás görbék és mennyiségi értékelés. Mindkét vese működése károsodott (a bal kifejezettebben), a jobb vese területén vizeletelfolyási akadályozottság is látható

A vizsgálat előtt bőséges hidrálás szükséges, mert a csökkent hidráltság – a percdiuresis csökkenése miatt – lassítja a vese radiofarmakon-szállítását és ez a veseműködés károsodásának hibás gyanúját kelti.

A vizsgálatot leggyakrabban a következő betegségekben alkalmazzuk:

• Féloldali vesebetegségekben (pl. vesekőbetegség, pyelonephritis) a veseműködés és a vizeletelfolyás vizsgálatára.

• A vizeletelfolyás akadályozottsága esetén az akadályozottság mértékének és a veseműködés károsodásának megállapítására.

• Üregrendszeri tágulat esetén a részleges elzáródás kimutatására vagy kizárására. Erre a diuretikus renográfiát használjuk. 40 mg furosemid iv. beadása után a vese üregrendszere perceken belül kiürül, ha nincs organikus akadályozottság. A vese működésének súlyos károsodása esetén az elzáródás kizárhatósága kétséges.

• A vesicoureteralis reflux nem invazív vizsgálatára a vizelés során készített sorozatfelvételekkel.

• A veseátültetés különböző szövődményeinek (vérellátási zavar, kilökődés, vizeletelfolyási akadályozottság, vizeletcsorgás) korai felismerésére, a tubularis necrosis és a kilökődés elkülönítésére, a veseműködés követésére.

Captopril-renográfia

A renográfia előtt 1 órával 25–50 mg captoprilt adunk per os.

Az arteria renalis, illetve ágainak szűkülete miatt létrejövő veseischaemia renintúltermeléshez vezet. Ez – az angiotenzin II szintjének növelésével – hypertoniát okoz. Az ischaemiás vese radiofarmakon-szállítása – vérellátásának csökkenése miatt – elhúzódó. Captopril-renográfiával igazolható az, hogy a féloldali kóros renogram fokozott renintermelést okozó veseischaemia következménye-e. A captopril ugyanis gyors hatású ACE-bénító, ezért adása után csökken az angiotenzin II szérumszintje. Mivel az angiotenzin II a vese vas efferensét jobban szűkíti, mint a vas afferensét (a glomerularis filtráció fenntartása érdekében), captopril adása után – az angiotenzin II szint csökkenése miatt – az intraglomerularis nyomás csökken. Ezért a glomerularis filtráció kisebb, az intrarenalis radiofarmakon-szállítás elhúzódóbb lesz. A captopril nélküli és a captoprilhatásban végzett dinamikus veseszcintigráfia összehasonlításával megállapítható az, hogy a betegben érvényesült-e fokozott reninhatás. A kétoldali renovascularis eredet kimutatására a módszer nem eléggé érzékeny. Korlátozott értékű szoliter vese esetében is.

A captopril-renográfiát renovascularis hypertonia klinikai gyanúja esetén végezzük. Érzékenysége és fajlagossága 90% körüli. Indokolt az arteria renalis – gyakran kimutatható – szűkülete esetén is a katéteres vagy sebészi kezelés szükségességének megítélésére, és a beavatkozás eredményességének követésére.

Clearance-vizsgálatok

Tc-99m-DTPA, I-123- és I-131-Hippurán, illetve Tc-99m-MAG3 és Tc-99m-EC iv. beadása után a levett vér aktivitástartalmának mérésével mennyiségileg – ml/min-ben – meghatározható a GFR, az ERPF, illetve a tubularis kiválasztó működés.

Radioizotópos cisztográfia

Vesicoureteralis (-renalis) refluxbetegségben használjuk – katéterrel Tc-99m-pertechnetátot juttatva a húgyhólyagba – a radiológiai módszerekkel felismert reflux mértékének megítélésére. Érzékeny módszer, sugárterhelése csekély. Elsősorban a gyermekgyógyászatban alkalmazzuk.

Gyulladásos folyamatok vizsgálata

A különböző szervek eltérő kóreredetű és stádiumú gyulladásos folyamatai különböző radiofarmakonokkal vizsgálhatók, amelyek használata a kórfolyamatban szerepet játszó különböző biológiai folyamatokon alapul.

Ga-67 szcintigráfia

Ga-67-citrát iv. beadása után 2-3 nappal készített felvételeken a gyulladásos folyamatok aktivitásdúsulásként ábrázolódnak. A gallium dúsulásában számos tényező játszik szerepet, granulocytopeniás betegekben is alkalmas a gyulladás kimutatására, helyének meghatározására. A Ga-67-citrát egyébként néhány tumor – főleg a malignus lymphomák – szcintigráfiájára is használható (250. oldal).

Elsősorban krónikus gyulladásos folyamatok vizsgálatára használjuk. Hasznos adatot nyújt immunszupprimált betegben mellkasi gyulladásos folyamatok kimutatására (pl. Pneumocystis jiroveci-pneumonia AIDS-ben), interstitialis pneumonia esetében a folyamat aktivitásának megállapítására és ismeretlen eredetű lázas betegség vizsgálatára. Alkalmazható sarcoidosisban és egyéb granulomatosus folyamatokban a hely és az aktivitás megítélésére, valamint idült csont-ízületi gyulladásos folyamatok kimutatására és a kezelés követésére.

Jelölt fehérvérsejt-szcintigráfia

A fehérvérsejtek jelzésére két módszer használatos: az in vitro és az in vivo jelzés.

Az in vitro jelzés során a perifériás vérből elkülönített kevert leukocytaszuszpenziót Tc-99m-HMPAO-val in vitro megjelöljük, iv. injekcióban visszaadjuk, és néhány órán belül felvételeket készítünk (1.75. ábra).

1.75. ábra. Fehérvérsejt-szcintigráfia Tc-99m-HMPAO-jelzett saját fehérvérsejtekkel. Anterior felvétel a mellkasról és a has felső feléről. Aktív subphrenicus tályog. (A máj és a lép fiziológiás fehérvérsejttartalma is látható)

Az in vivo eljárás immunszcintigráfiás módszer. A granulocyták sejtfelszínén lévő antigének elleni, Tc-99m-jelölt monoclonalis antitestet vagy annak Fab’-fragmentumát iv. injekcióban beadjuk, azok egy része a megfelelő antigénhez kötődik. (Ezek az antigének a granulocyta érési sor elemein – a promyelocytáktól kezdve – megvannak, ezért ezt a módszert csontvelő-szcintigráfiára is hasznosíthatjuk.) Négy és 24 óra múlva felvételeket készítünk.

A módszer elvégzésének javallatai:

• Akut gyulladásos–fertőzéses folyamatok vizsgálata:

– ismeretlen elhelyezkedésű tályog keresése (SPECT, illetve SPECT/CT igen hasznos),

– ismert tályog biológiai aktivitásának megítélése.

• Csont-ízületi akut és szubakut gyulladásos folyamatok (osteomyelitis, septicus arthritis, protézisek körüli gyulladások, diabeteses láb), műtét utáni gyulladásos szövődmények kimutatása.

• Gyulladásos bélbetegségek kimutatása, kiterjedésének és aktivitásának megállapítása.

• Ismeretlen eredetű láz okának keresése.

A vörös csontvelőt tartalmazó csontok, pl. a gerinc gyulladásos folyamataiban – azok fiziológiás aktivitásdúsítása miatt – a fehérvérsejtek helyett inkább Ga-67-citrátot használunk.

Egyéb módszerek

A Tc-99m-nanokolloidok és a Tc-99m-HIG (humán polyclonalis immunglobulin) elsősorban a végtagok idült gyulladásos folyamataiban használhatók.

A F-18-FDG PET vizsgálattal a gyulladásos folyamatok is ábrázolódnak, mert a gyulladásban a helyi anyagcsere nő, ezért a glükózfelhasználás fokozott.

Tc-99m-jelölt antibiotikumok, a lymphocyták különböző antigénjei ellen termelt és radioizotóppal megjelölt különböző monoclonalis antitestek, a gyulladásos folyamatokban szerepet játszó peptidek, citokinek alkalmazása ma a klinikai kutatás fázisában van.

Onkológia

A tumorszcintigráfiás módszerek különböző, tumorokban fajlagos vagy nem fajlagos módon dúsuló radiofarmakonok használatán alapulnak.

Tumorfajlagos eljárások

A daganatokban fajlagosan dúsuló radiofarmakonok a daganatsejt anyagcseréje vagy a daganatsejt fajlagos kötőhelyei révén kerülnek a daganatokba.

A tumorsejt anyagcseréje révén dúsuló radiofarmakonok a következők:

• A Tc-99m-IDA-k az FNH kimutatására.

• A I-131-nátrium-jodid a differenciált sejtes pajzsmirigyrákok (papillaris, follicularis) helyi kiújulásának, illetve a működő áttétek kimutatására.

• A I-131-norkoleszterol a mellékvesekéreg szteroidhormon-szintézist folytató adenomáinak kimutatására.

• A I-123- és I-131-MIBG a phaeochromocytoma és a neuroblastoma, ritkábban a medullaris pajzsmirigyrák vizsgálatára.

• A F-18-DOPA a tumorsejt anyagcseréje folytán dúsul medullaris pajzsmirigyrákban, phaeochromocytomában, GEP tumorokban. Ezért, ha az egyéb módszerek sikertelenek, PET-vizsgálat segíthet e tumorok kimutatásában.

A tumorsejt fajlagos kötőhelyei lehetnek jelfogók (receptorok) és antigének. Az előbbin a receptorszcintigráfia, az utóbbin az immunszcintigráfia alapul.

Receptorszcintigráfiás eljárások:

• A szomatosztatinszcintigráfia a carcinoid és a GEP tumorok, ritkábban a medullaris pajzsmirigyrák, egyéb neuroendokrin tumorok, a kissejtes tüdőrák, a hypophysisadenoma vizsgálatára. A különböző szomatosztatinanalógok ezekben a kórképekben In-111 vagy Tc-99m jelöléssel a kórismében, Y-90 vagy Lu-177 jelöléssel a kezelésben használhatók. Újabban Ga-68 jelöléssel PET-vizsgálat is végezhető.

• Jelölt ösztradiollal az ösztrogénjelfogó-pozitív emlőrák áttétei mutathatók ki.

Az immunszcintigráfiás eljárásokhoz a tumorsejtek felszínén lévő fajlagos antigénekhez kötődő, Tc-99m- vagy In-111-jelölt antitesteket adunk iv.

A jelenleg elfogadott javallatok a következők:

• Colorectalis rák. Tc-99m-jelölt anti-CEA antitest a műtét utáni kiújulás és az extrahepaticus áttét kimutatására használható, ha növekvő tumorjelző-szérumszint mellett a radiológiai vizsgálat negatív vagy kétséges, mert a hegszövettől nem tudja elkülöníteni a tumorszövetet. (A módszert ma már az FDG-PET háttérbe szorította.)

• Ovariumcarcinoma. A I-111 jelölt anti-TAG-72 antitest a daganat kiújulás és az extrahepaticus áttét kimutatására használatos.

• Prostatarák. A prostataspecifikus membrán antigén elleni, In-111-jelölt antitest alkalmas a nyirokcsomóáttétek kimutatására. Műtét után, emelkedő PSA-szint esetében javasolt.

• Malignus lymphoma kimutatására is vannak használható radiofarmakonok (egy részük, pl. a lymphocyták CD20 antigénje elleni antitest Y-90-nel jelölve kezelésben is használható).

A biotechnológia fejlődésével (humanizált antitestek, antitest-kimérák, a specificitásért felelős peptidek előállítása) további, klinikailag hasznos eljárások várhatók.

Nem fajlagos eljárások

• A csontszcintigráfia a rosszindulatú daganatok csontáttéteinek kimutatására alkalmas.

• A Ga-67-citrát a tumorok transzferrin jelfogói révén, nem fajlagos dúsulási mechanizmussal – a gyulladásos folyamatok mellett – néhány malignus tumorban is dúsul.

A vizsgálat elvégzése indokolt a malignus lymphomák közül a Hodgkin-, a közepes és nagy malignitású non-Hodgkin-lymphoma kiterjedtségének megállapítására, annak felülvizsgálatára (restaging), a kezelés hatásának megállapítására, ha FDG-PET-vizsgálatra nincs lehetőség. Érzékenysége 90%. Eldönthető, hogy a radiológiai módszerekkel kimutatható visszamaradt elváltozás tartalmaz-e tumorszövetet vagy csak irradiációs hegről, necroticus szövetről van szó. A Ga-67-aktivitás fennmaradása a kezelés ellenére rossz kórjoslatot jelent.

• A Tc-99m-sestamibi és -tetrofosmin minden sejtdús és vérbő folyamatban, így a sejtdús tumorokban is dúsul, azok a 20–30 perc múlva készült felvételen ábrázolódnak.

Javallatok:

• Mammacarcinoma. Szcintimammográfiával a kétséges mammográfiás lelet (műtéti heg, ún. denz emlő) esetében a jó és a rosszindulatú folyamatok elkülöníthetők.

• Pajzsmirigyrák. A radiojódot fel nem vevő áttétek kimutatására is alkalmas a nyakon és a mellkasban.

• Mellékpajzsmirigy-adenoma kimutatása.

• A Tc-99m-pentavalens-DMSA a medullaris pajzsmirigyrákok kb. 50%-ában dúsul.

• Az FDG-PET a legáltalánosabban használt PET radiofarmakon. Elsősorban ezt használjuk számos malignus daganat vizsgálatára. Az FDG a tumorsejtek fokozott glükózfelvétele miatt – a glükóztranszporterek és a hexokináz enzim fokozott kifejeződése (overexpressziója) miatt – dúsul a daganatszövetben. Néhány mm átmérőjű nyirokcsomóáttét kimutatására is alkalmas.

Az őrszem (sentinel) nyirokcsomó vizsgálata

A tumor környezetébe injektált Tc-99m-radiokolloidok a nyirokutakon haladnak a regionális nyirokcsomók felé. Az első (őrszem) nyirokcsomó a szcintigráfiás felvételen azonosítható. A tumor műtétje során ezt a nyirokcsomót eltávolítják, és ha a gyors szövettani vizsgálattal nem találnak benne áttétet, elkerülhető a radikális nyirokcsomókiirtás. Az őrszem nyirokcsomó megtalálását intraoperatív gamma-sugárzást érzékelő szondával végzik. A módszer elsősorban a mammacarcinoma és a melanoma malignum esetében hasznos.

Szervműködés vizsgálata

A nukleáris medicina alkalmas számos szerv működésének pontos mérésére. A kemoterápia vagy besugárzás szövődményeként jelentkező szív- (ejectiós frakció) vagy veseműködés-károsodás korán kimutatható.

Pozitronkibocsátó tomográfia (PET)

A PET az élő szervezetben zajló biokémiai, anyagcsere-folyamatokat ábrázolja, rétegfelvételei: „Slices of Life”, az élő szervezet építőelemeinek, molekuláinak vizsgálatát (molecular imaging) teszi lehetővé.

Mind a SPECT, mind a PET a radiofarmakonok szervezeten belüli eloszlását ábrázolja rétegenként, és alkalmas a dúsulás alapját képező működések mennyiségi jellemzésére is.

A PET-re azért van szükség, mert az emberi szervezet építőkövei (szénhidrátok, aminosavak, nukleinsavak stb.) nem vagy nehezen jelölhetők gamma-sugárzó radioizotópokkal. A biomolekulák zömmel C, N és O atomokból állnak, amelyeknek nincs gamma-sugárzó izotópjuk, vannak azonban pozitronsugárzó izotópjaik. Ezekkel – C-11, N-13, O-15 – „kicserélhetők” a nem radioaktív atomok, anélkül, hogy a molekulák „viselkedése” megváltozna. Mivel ezek az izotópok nagyon gyorsan lebomlanak (fizikai felezési idejük néhány perc), a klinikai gyakorlatban csak korlátozottan használhatók. A hidroxilgyökhöz hasonló fluor 18-as tömegszámú, pozitronsugárzó izotópjával a biomolekulák ugyancsak jól megjelezhetők. A F-18felezési ideje 110 perc, ezért a szintézisre van idő, a jelölt molekula jól „kezelhető”, szállítható. A F-18 a klinikai PET kórismében – gyakorlati okokból – szinte egyeduralkodó lett.

A pozitronsugárzó radioizotópokat ciklotronban állítják elő.

A leggyakoribb PET radiofarmakon a F-18-cal jelölt glükóz, a F-18-fluoro-deoxi-glükóz, az FDG. A sejtek a glükózhoz hasonlóan felveszik és foszforilálják, de ezt követően a glükózanyagcserében már nem vesz részt. Dúsulása fokozott glükózfelvételt jelent.

Az aminosav-anyagcsere, a fehérjeszintézis vizsgálatára a F-18-jelölt tirozint vagy cholint, a nukleinsav-anyagcsere, azaz a sejtszaporodás vizsgálatára a F-18-timidint használjuk.

A korszerű PET-berendezésekben a PET-et egy CT-berendezéssel építik egybe (PET/CT), így a PET-felvételen látott elváltozás szervezeten belüli helyének megítélése pontosabb (1.76., 1.77. ábra).

1.76. ábra. PET/CT-vizsgálat F-18-fluoro-deoxi-glükózzal. Non-Hodgkin-lymphoma. CT (balra), FDG-PET (középen) és PET/CT (jobbra) felvételek. Kóros nyaki, hónalji, hasi, iliacalis nyirokcsomók. A szív és a húgyhólyag területén fiziológiás FDG-dúsulás

1.77. ábra. PET/CT vizsgálat F-18-fluoro-deoxi-glükózzal. Bal oldali tüdőrák mediastinalis nyirokcsomó-áttétel. A mellkasról készült haránt CT (fent), FDG-PET (balra, lent) és PET/CT (jobbra, lent) felvételek

FDG-PET

F-18-FDG iv. beadása után 1 órával teljes test PET-vizsgálatot végzünk.

Onkológiai javallatok:

A klinikumban az onkológiai alkalmazása a legfontosabb. A daganatsejtek glükózfelvétele fokozott. Ezért a daganatszövet a PET-felvételeken ábrázolódik akkor is, ha a rákszövet radiológiai módszerekkel nem vagy csak bizonytalanul mutatható ki.

A módszer onkológiai javallatai a következők:

• Benignus/malignus folyamatok elkülönítése (pl. tüdő kerekárnyék, a pancreas térfoglaló folyamata).

• Rosszindulatú daganatok kiterjedtségének meghatározása (pl. colorectalis carcinoma, oesophaguscarcinoma, malignus lymphoma, malignus melanoma, tüdőrák, mammacarcinoma, pajzsmirigyrák).

• Daganatkiújulás korai kimutatása (pl. colorectalis rák, malignus lymphoma).

• Gyógyszeres-sebészi-sugárterápiás kezelés eredményességének megállapítása (pl. malignus lymphoma).

• Radiológiailag kétséges kórisme esetén a hegszövet vagy necroticus szövet elkülönítése a visszamaradt daganattól (pl. malignus lymphoma, agytumorok, colorectalis rák műtétje után).

• Ismeretlen eredetű tumor kimutatása (pl. fej-nyak rák).

• Malignus folyamat dignitásának vizsgálata, kórjóslatának becslése.

• A javallatok köre fokozatosan bővül.

Bár egyes malignus daganatok (pl. veserák, prostatarák) nem dúsítják az FDG-t, az onkológiai javallatok köre fokozatosan bővül.

Neurológiai javallatok:

• Egyéb módszerekkel nem kimutatható epilepsiás gócok megbízható azonosítása (a roham során végzett vizsgálat érzékenyebb).

• Dementiák elkülönítő kórisméje, az Alzheimer-kór korai megállapítása.

• A jelentős és a kis malignitású agydaganatok elkülönítése. Az agytumorok kórisméjére kevésbé alkalmas, mint a F-18-fluoroetiltirozin (FET), mert a normális agykéreg FDG-felvétele eleve nagy.

• Agydaganatok műtéte után a helyi kiújulás és a sugárnecrosis-hegszövet elkülönítése.

Szívgyógyászati javallatok:

Az egyéb módszerekkel elhaltnak ítélt, de egyébként életképes (hibernált) szívizom életképességének igazolása vagy kizárása súlyos balkamra-elégtelenségben az összehúzódási működés visszaállítását célzó érújraképző beavatkozások indokoltságának megállapítására, rendszerint infarctus után. (N-13-ammóniával, a káliumanalóg Rb-82-vel a szívizomátáramlás mennyiségi vizsgálata is lehetséges.)

Gyulladásos folyamatokban ugyancsak FDG-dúsulást látunk. Ismeretlen eredetű láz okának kimutatására használható.

Egyéb PET radiofarmakonok

F-18-cal, illetve egyéb pozitronsugárzó radionuklidokkal (pl. C-11, Ga-68, I-124) jelölt aminosavak, oligonukleotidok, egyéb biomolekulák alkalmazásával a PET beláthatatlan lehetőséget nyújt a kórélettani és a gyógyszerkutatásban is.

Molekuláris nukleáris orvoslás. Molekuláris képalkotás

A betegségek jellegzetes biokémiai, sejtbiológiai változásokkal járnak együtt. A molekuláris-sejtszintű folyamatok megelőzik a morfológiai elváltozások kialakulását. A betegségek molekuláris szintű ismerete lehetőséget nyújt arra, hogy a betegbe juttatott különböző molekulákkal képalkotó kórjelző eljárásokat (molekuláris imaging), illetve molekuláris célpontú kezelést végezhetünk.

A molekuláris képalkotás – a molekuláris folyamatok képi ábrázolása – számos kórjelző eljárásban (nukleáris orvoslás, optikai, MRI, újabban CT, ultrahangos képalkotás) fokozatosan teret nyer. A molekuláris képalkotás módszerei közül a radioizotóppal jelzett molekulákat alkalmazó nukleáris orvoslás a legfontosabb. Ennek oka az, hogy

• a nukleáris orvoslás a nano-pikomoláris nagyságrendű anyagmennyiségek képi megjelenítését lehetővé teszi, több nagyságrenddel (legalább milliószor) érzékenyebb, mint a CT/MRI,

• nagyszámú (több száz), különböző jelzett molekula áll rendelkezésre.

Mivel a pozitronsugárzó C-11, N-13, O-15, illetve F-18 radioizotópok a jelzett biomolekulák kémiai-biológiai tulajdonságait nem vagy alig változtatják meg, a molekuláris képalkotó eljárások legfontosabb módszere a PET (PET/CT). Ezen kívül számos gamma-sugárzó izotóppal megjelölt molekula is használatos molekuláris kezelési képalkotásra. Az egyik legrégebbi izotópdiagnosztikus és kezelési módszer: a pajzsmirigy I-131 szcintigráfiája, illetve a radiojód-kezelés szintén molekuláris alapú eljárás. A I-131 olyan szállítófehérje, amely a NIS (nátrium-jodid-szimporter) aktivitása révén jut be a pajzsmirigy acinus sejtjeibe.

A molekuláris szondákat terápiás radionuklidokkal megjelelölve célzott sugárkezelést végezhetünk.

A molekuláris nukleáris orvoslás ma elsősorban az onkológiában, a neuropszichiátriában és a szívgyógyászatban sikeres.

A molekuláris célpont lehet a sejtmag DNS-e, a sejt mRNS-e, illetve különböző fehérjék (enzimek, szállítófehérjék, jelfogók, antigének). A DNS és a mRNS leképezésére radioizotóppal jelzett oligonukleotidokat, szondákat használunk. Ezek a megjelenítendő DNS vagy mRNS nukleotidszekvenciájának megfelelő bázispárok révén azokhoz kötődő nukleotidláncok, oligonukleotidok. A kóros, a betegségre jellegzetes fehérjéket pedig radioizotóppal jelzett szubsztrátokkal, kötő fehérjékkel, antitestekkel vagy egyéb, a kóros fehérjéhez specifikusan kötődő jelzett molekulákkal mutatjuk ki.

Az enzimalapú molekuláris szondák PET radiofarmakonok, amelyek közül a F-18-cal jelzettek a leggyakoribbak. A leginkább használt a F-18-fluoro-2-deoxiglükóz (FDG), amivel a sejtek glükózfelvétele vizsgálható. Az FDG-PET ma a legelterjedtebb molekuláris képalkotó eljárás. A glükózt glükóz-6-foszfáttá alakító hexokináz enzim hatására FDG-6-foszfát keletkezik, ami azonban – a glükózzal ellentétben – tovább nem bomlik le, változatlan formában a sejtben marad, ezért PET-tel jól ábrázolható. A tumorsejtek fokozottan használnak glükózt, a glükózszállítók és a hexokináz enzim aktivitása fokozott. A súlyosan hypoxiás, de életképes szívizom glükózfelhasználása ugyancsak fokozott. Az agy betegségei járhatnak csökkent és fokozott glükózfelvétellel is. A gyulladásos folyamatokban a sejtek fokozott anyagcseréje fokozott glükózfelvétellel jár. Mindezek a folyamatok ezért FDG-PET-tel jól kimutathatók.

A timidinkináz a DNS-szintézisben vesz részt. A tumorsejtek – a fokozott sejtszaporodás jeleként – aktivitása fokozott, ez pl. F-18-fluorodeoxitimidinnel (FLT) mutatható ki. A daganatok fokozott aminosavszintézésének ábrázolása pl. F-18-fluoroetiltirozinnal (FET) lehetséges. A tumorsejtek fokozott membrántermelése a membrán foszfolipoidokba beépülő F-18-fluorometilkolinnal lehetséges. A DOPA dekarboxiláz hatására a F-18-fluorodopa F-18-fluorodopaminná alakul. A megváltozott enzimaktivitás kimutatása neuroendokrin daganatok és neurodegeneratív folyamatok (pl. Parkinson-kór) felismerésében hasznosítható.

A kóros gének bizonyos sejtfelszíni jelfogók (receptorok) megjelenéséhez vagy fokozott kifejeződéséhez (overexpresszió) is vezethetnek. Az ezekhez kötődő radioizotóppal jelzett kötő fehérjékkel ugyancsak lehetséges molekuláris szintű kórisme vagy kezelés. Ez a receptorszcintigráfia, illetve a jelfogó alapú radioizotópos kezelés. Ezen eljárások közül legismertebb a szomatosztatin receptor szcintigráfia. Egyéb receptorok kimutatásán alapuló receptorszcintigráfiás eljárások is ismertek, ezek radioizotóppal jelzett szintetikusan előállított fehérjéket használnak. A jelzésre I-123-at vagy kelátképzőkön keresztül Tc-99m, In-111, PET-vizsgálatra Ga-68 használható. A jelzett vasoactiv intestinalis peptid (VIP), kolecisztokinin-B/gasztrin, a bombezin/gasztrin-releasing-peptid, a neurotenzin különböző tumorok, a D2-receptorokhoz kötődő F-18-fluorospiperon a neurodegeneratív kórképek vizsgálatára használható.

A kóros sejtfelszíni antigénekhez jelzett antitestek, illetve azok különböző – a fajlagos kötődésért felelős peptidet tartalmazó – fragmentumai kötődnek. Ezen alapszik az immunszcintigráfia. A számos antigén közül ma a kórismében a PSA, a CEA, a TAG72, a CD20 antigének elleni antitestek sikeresek.

Az exogén génkifejeződés (expresszió) leképezése. Riportergének, riporterszondák. A génkezelés sikerességének megállapítására hasznos módszer a terápiás gén (pl. NIS, VEGF stb.) kifejeződésének (expresszió) kimutatása. Egyszerűbb a bevitt gén kifejeződését jelző fajlagos fehérjék (enzimek, jelfogók, antigének) kimutatása.

Ha a terápiás gén kimutatására nincs megfelelő módszerünk, akkor ehhez olyan gént kötünk, aminek kifejeződését már ki tudjuk mutatni. Az együttes kifejeződés (koexpresszió) arról tudósít, hogy a terápiás gén is „célba ért”, ezért ezt az együtt kifejeződő gént riportergénnek nevezzük, a kimutatására használt vegyületet pedig riporterszondának. A kimutatásra használt szonda szervezeten belüli elhelyezkedését PET-tel mutathatjuk ki, ha a vegyületet pozitronsugárzó radioizotóppal (C-11, F-18) jelöljük meg.

A molekuláris képalkotás néhány újabb alkalmazási területe. A klinikai kutatás fázisában van az apoptosis, a szöveti hypoxia, a vulnerábilis plakk, az angiogenesis, a több szerrel szembeni rezisztencia képi ábrázolása jelzett molekulákkal.

Irodalom

1. Ell. P. J., Gambhir, S. S. (eds.): Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment. ChurchillLivingstone, London, 2004.

2. Henkin, R. E. et al. (eds.): Nuclear Medicine. Mosby-Elsevier, Philadelphia, 2006.

3. Schicha, H., Schober, O.: Nuklearmedizin. Basiswissen und klinische Anwendung (6. Auflage). Schattauer, Stuttgart, 2007.

4. Szilvási I. (szerk.): A nukleáris medicina kapcsos könyve. Módszertani útmutatók. Nukleáris Medicina Szakmai Kollégium, Budapest, 2003.

5. Taylor, E., Schuster, D. M., Alazraki, N. A. (eds.): Clinician’s Guide to Nuclear Medicine. Society of Nuclear Medicine, Reston, 2007.