Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

A mozgásszervek betegségeinek fizikális kórisméje és tünettana

A mozgásszervek betegségeinek fizikális kórisméje és tünettana

Dr. Pánczél Pál

A belgyógyászaton észlelt mozgásszervi betegségek két csoportba sorolhatók: degeneratív jellegűek (arthrosis) és gyulladásos eredetűek (arthritis). Mindkét csoporton belül előfordulnak az inkább a perifériás ízületeket (polyarthrosis, polyarthritis) és az inkább a gerincet érintő betegségek (discopathia, spondylarthrosis, spondylarthritis).

A mozgásszervi betegségek kórisméjében különös jelentőségű a tünetek kialakulásának ideje, mintázata (krónikus, szimmetrikusan megjelenő polyarthritis rheumatoid arthritisben; hevenyen kialakuló mono- vagy oligoarthritis köszvényben; hevenyen kialakuló, majd migráló mono- vagy oligoarthritis polyarthritis acuta rheumaticában).

A mozgásszerveket érintő panaszok és tünetek kialakulhatnak az ízületben (arthritis, arthrosis), de keletkezhetnek az ízületen kívül is: a szalagok és csontok csatlakozási helyén (enthesis – enthesopathia), a csontokban (osteomyelitis, osteoporosis), az izmokban (myositis), a környező lágyrészekben (bursa – bursitis; ín, ínhüvely – tendinitis, tenosynovitis) és lehetnek idegi, kompressziós eredetűek (radiculopathia porckorongsérv következtében).

A mozgásszervi betegségek kórelőzménye

A mozgásszervi betegségek fontos tünete a fájdalom. Különböző testtájakon megjelenő fájdalom esetén tisztáznunk kell a keletkezés helyét, terjedését, kisugárzását. Kétoldali fájdalom esetén kérdés, hogy elrendeződése szimmetrikus-e (pl. mindkét oldalon a kéz proximalis interphalangealis ízületében).

Fontos tudnunk azt is, hogy a végtagi fájdalom kisugárzó-e, a végtag felszínén vagy mélyebben jelenik-e meg. Kisugárzó fájdalom esetén a kísérő zsibbadás, érzéketlenség, „hangyamászás-érzés”, azok kiterjedése és helye is fontos adat. Ha a beteg sántít, vagy széklet-, illetve vizeletürítési panasza is van, az gyöki összenyomást okozó discus herniára utal. Ismernünk kell a fájdalom jelentkezésének körülményeit: trauma vagy szokatlan fizikai terhelés.

Fontos a fájdalom kialakulásának, az enyhülés időbeli lefolyásának ismerete: hirtelenül, órák alatt fejlődött-e ki és érte el csúcspontját (heveny köszvényes roham); vagy fokozatosan haladt előre és 1-2 nap alatt vált jelentőssé (septicus arthritis); vagy alattomosan, fokozatosan haladt előre (rheumatoid arthritis, spondylarthritis ankylopoetica, arthrosis); vagy hevenyen keletkezve egyik ízületben megszűnt és egy másik ízületben jelent meg (febris rheumatica); spontán enyhülés és súlyosbodás váltakozva jelenik-e meg (rheumatoid arthritis, arthrosis). Reggel, felkeléskor a leginkább fájdalmas, majd percek alatt „bejáródik” az ízület (arthrosis), vagy akár órák szükségesek ahhoz, hogy a beteg a mindennapi teendőket (rheumatoid arthritis) el tudja végezni. További kérdések: van-e nyugalmi, éjszakai fájdalma (gyulladás, daganatos csont-ízületi betegség); hajnalban felébreszti-e a gerincfájdalom (spondylarthritis ankylopoetica); csökkenti-e a fájdalmat az enyhe fizikai aktivitás (spondylarthritis ankylopoetica); milyen a fájdalom napközbeni lefolyása: reggel rosszabb, felkelés után gyorsan enyhül, majd délután újra jelentkezik (arthrosis); hosszabb reggeli ízületi merevség után napközben sem szűnik meg (rheumatoid arthritis).

A mindennapos tevékenységek közül melyiket nehezíti, például tud-e fésülködni, a székelés után tisztálkodni, ajtókilincset lenyomni, kulcsot elfordítani stb.

Fontos adat a gyulladásos tünetek megjelenése: a fájdalmas ízület, illetve terület duzzanata, vörössége, melegsége és merevsége, mozgáskorlátozottsága, nyomásérzékenysége egyidejűleg észlelhető-e. A gyulladás súlyosságát jellemezheti a beteg reggeli ízületi merevségének tartóssága. Legalább 30 percig tartó ízületi merevség jellemző a rheumatoid arthritisre, ennyi idő kell ahhoz, hogy a beteg fel tudjon kelni az ágyból.

Az általános tünetek ismerete a kórelőzmény fontos része, így például láz, hidegrázás, étvágytalanság, fogyás, általános gyengeség.Előfordult-e bőrjelenség (pillangószárnyszerű elrendeződésben erythema az arcon – SLE-t kísérő polyarthralgia, torzulást nem okozó arthritis; pikkelysömör – arthropathia psoriatica; a penisen erózió, felrakódás – szexuálisan akvirált reaktív arthritis, SARA). Volt/van-e szempanasz, szemgyulladás (Reiter-szindróma), húgycsőfolyás (gonorrhoeás arthritis, Reiter-szindróma), torokfájás (rheumás láz, gonorrhoeás arthritis)? Megelőzte vagy kísérte-e mozgásszervi panaszait hasmenés, hasi fájdalom (gyulladásos és fertőzéses bélbetegséget kísérő reaktív arthritis)?

A mozgásszervi kórelőzménynek ki kell terjednie a beteg által szedett gyógyszerek felderítésére is: antikoaguláns kezelés ízületi vérzés által okozhat monarticularis duzzanatot és fájdalmat; retroperitonealis vérzés által pedig lumbalis gyöki tünetegyüttest. A diuretikus kezelés (thiazid típusú vízhajtó) és arra hajlamosakban a kis dózisú aspirinkezelés a húgysav kiürülését gátolva okozhat akut köszvényes rohamot.

A mozgásszervek fizikális vizsgálata

A mozgásszervek fizikális vizsgálata során a következő három kérdésre keresünk választ: a mozgásszervek melyik alkotórészéből indulnak ki a panaszok; elsődlegesen a perifériás ízületek vagy a gerinc betegségéről van-e szó; gyulladásos vagy kopásos (degeneratív) jellegű mozgásszervi betegség áll-e fenn.

A fizikális vizsgálathoz ismernünk kell az ízületek alapvető működését (1.43. ábra). A szabadon mozgó ízületekben az ízületet alkotó csontok felszínét üvegporc borítja. Az üvegporc és csont találkozásának szélén tapad az ízületi tok. Az ízületi tokot kívül erős, rostos kötőszövet alkotja, amelyet belül a synovialis hártya borít. Az ízületet alkotó két csont porcfelszíne szorosan érintkezik egymással, közöttük néhány csepp súrlódáscsökkentő synovialis folyadék van. A röntgenképen látható ízületi rés a porc vastagságának felel meg (nem valóságos üreg), a porc ugyanis nem ad röntgenárnyékot. A térdízületben a tibia és a femur ízfelszíne között ütközést csillapító rostos porclemez (meniscus) helyezkedik el. Az ízületek közelében tapadnak az ízület mozgatására szolgáló izmok ínjai. Az ízületi tok és az inak csonthoz való tapadása alkotja az enthesist. Az izmok–inak harmonikus lefutását az ízületi mozgások során nyáktömlők (bursa) és ínhüvelyek biztosítják.

1.43. ábra. Az ízület és környékének anatómiája

Két csigolyatest között kisebb terjedelmű mozgást biztosító összeköttetést a rostos porc által alkotott intervertebralis discus – centrumában a zselészerű anyagból álló nucleus pulposussal – képez. Kis mozgást tesznek lehetővé az ugyancsak rostos porccal borított intervertebralis kisízületek is. A nem mozgó sacroiliacalis ízület vizsgálata a gyulladásos gerincbetegségek felismerésében alapvető. A gerincszegmentumok biztonságát erős szalagok biztosítják. A gerinc az enthesisek bonyolult rendszerének fogható fel.

A fizikális vizsgálatot célzottan kell végeznünk, amelyhez ismernünk kell a mozgásszervi betegségeket és az azok hátterében álló anatómiai eltéréseket (1.22. táblázat). A synovium gyulladása áll az arthritis hátterében: ez lehet autoimmun eredetű (rheumatoid arthritis), kristály okozta (köszvény), közvetlen bakteriális eredetű (septicus arthritis) és kórokozóból származó antigén és az ellene képződött antitest lerakódása által okozott (reaktív arthritis). Az enthesis ismeretlen kórokú gyulladása (enthesitis) központi szerepet játszik a szeronegatív spondylarthritisek közé tartozó betegségek kialakulásában (jellemző formájuk a Bechterew-kór). Az izomzat autoimmun gyulladása (polymyositis–dermatomyositis) mozgásszervi betegség képében jelentkezhet. Helyi tünetvalamely bursa vagy jellegzetes íntapadási hely túlterhelés miatt létrejövő fájdalmas „gyulladása” (praepatellaris bursitis, epicondylitis lateralis humeri – teniszkönyök). Ilyen a részben túlterheléssel összefüggő izom–ín–bursa–ízületi tok gyulladása is, amely a periarthritis humeroscapularis vagy periarthritis coxae hátterében áll. Az üvegporc gyengülése, feltöredezése, elvékonyodása okozza az arthrosist, amelyet másodlagosan átmeneti steril gyulladásos tünetek („gyulladt arthrosis”) is kísérhetnek. A gerincízületek degeneratív eredetű betegsége a discopathia és a radicularis tüneteket okozó discus hernia, valamint a discopathiával és kisízületi arthrosissal jellemezhető spondylarthrosis. Elsősorban pszichogén eredetű a fibromyalgia szindróma, amely jellegzetes, fájdalmas, myogeloticus csomókkal jár, főleg a musculus trapesius és a hátizmok területén.

1.22. táblázat - 1.22. táblázat. A mozgásszervi betegségek és a fizikális lelet jellemzői

Betegségcsoport

A patológiai elváltozás lényege

Az ízületi elváltozás jellemző eloszlása

Rheumatoid arthritis

Autoimmun synovitis

Polyarticularis, szimmetrikus

Szeronegatív spondylarthritis

Enthesitis

Oligoarticularis, nem szimmetrikus, a gerinc is érintett

Arthrosis

Ízületi porcdegeneráció

Perifériás ízületekben: oligoarticularis, nem szimmetrikus, teherviselő ízületek (térd-, csípőarthrosis)

Gerincen: discuskopás, kisízületi arthrosis (együttesen: spondylarthrosis), gyöki tünet lehet

Köszvény

Kristály okozta synovitis

Mono-, oligoarticularis, nem szimmetrikus

Septicus arthritis

Baktérium okozta synovitis

Mono-, oligoarticularis, nem szimmetrikus

Polyrmyositis, dermatornyositis

Autoimmun izomgyulladás

Az izom és nem az ízület érintett

Teniszkönyök, golfkönyök, ínhüvelygyulladás, periarthritis humeroscapularis

Lokális túlterhelés által okozott periostitis, tenosynovitis, rotátorköpeny-sérülés

A fizikális lelet a periarticularis képletek érintettségét találja, maga az ízület ép


A fizikális vizsgálat során különös figyelmet kell fordítanunk:

1. a mozgás terjedelmére, a mozgáskorlátozottság mértékére és az esetleges túlmozgathatóságra (ízületi instabilitás);

2. a gyulladás tüneteire;

3. az ízület mozgatása során tapintott és hallott crepitatióra (ropogás, csikorgás, dörzsölés) az ízületben és/vagy az ízület környékén, pl. az ínhüvelyben;

4. az ízületi torzulásokra;

5. az elváltozások szimmetriájára;

6. az ízület környékén, illetve attól távolabb lévő elváltozásokra (izomatrophia, bőr alatti csomók, egyéb bőrlaesiók);

7. a nem ízületi porc felett észlelt eltérésekre (pl. fülporc);

8. az összetett mozgások kivihetőségére (vetkőzés, járás, leülés–lefekvés–felállás).

A gerinc fizikális vizsgálata

A vizsgálat kezdetén a beteg az orvosnak háttal áll, ekkor figyeljük meg az álló helyzetet, amely jellegzetes lehet (például Bechterew-kórban) (1.44. ábra). Vizsgáljuk a gerinc görbületeit: a nyaktartást, a sagittalis síkban a háti kyphosist és a lumbalis lordosist, a frontalis síkban a thoracolumbalis scoliosist. A nyaki és a lumbalis szakasz discopathiája jellegzetes merev, úgynevezett antalgiás tartást okozhat.

1.44. ábra. Bechterew-kóros beteg előrehajlásakor nem alakul ki lumbalis kyphosis

Mozgassuk a beteg fejét előre-hátra (a nyaki gerinc ante- és retroflexiója, normális anteflexióban a beteg állcsúcsa eléri a sternumot); döntsük a fejet oldalra (a nyaki gerinc lateralflexiója, normális esetben a fül eléri a vállat); végül rotáljuk a fejet (a nyaki gerinc rotációja, normális esetben az állcsúcs eléri a vállcsúcsot). A hüvelykujjal gyakoroljunk nyomást a processus spinosusokra, a paracervicalis és a felső háti (interscapularis) paravertebralis izmokra és figyeljük a nyomásérzékeny területeket. Tapintsuk át az előbbi izmokat és a musculus trapesiust, észlelve a fájdalmas izomspasmusokat.

Vizsgáljuk az előre-hátra, illetve balra-jobbra hajlást. Az előre- és oldalhajlást számszerűsíthetjük a föld–ujjhegy távolság megmérésével. Elvégezhetjük a lumbalis gerinc előrehajlásának mérését a Schoeber-teszt segítségével (1.45. ábra): kitapintjuk a lumbosacralis átmenetet és mérőszalaggal 10 cm-t felfelé mérünk. Ha a beteg előrehajol, a két pont távolsága általában 4–7 cm-rel növekszik. Bechterew-kórban a növekedés kevesebb vagy akár 0 cm. Discopathia, discus hernia, spondylarthrosis esetén is alacsony értéket kapunk, de ezekben az esetekben a lateralflexió kivihető, míg Bechterew-kórban az oldalra hajlás is szűkült. Bechterew-kórra jellemző, ha a mellkas kilégzési kitérése 2,5 cm vagy kevesebb.

1.45. ábra. Schoeber-teszt: A háttal álló betegen a lumbosacralis átmenet kitapintása után a mérőszalaggal 10 cm-t mérünk felfelé. Mindkét pontot bejelöljük. Ezután a beteg maximálisan előrehajol és a két pont távolságát ismét megmérjük: normális esetben 4-7 cm közötti értéket kapunk. A lumbalis gerinc flexióját mértük meg, amely Bechterew-kórban jelentősen szűkül

A felső végtagok fizikális vizsgálata

A háttal álló betegnek a vállmozgásait vizsgáljuk: kezünket a vállízület fölé téve és azt tapintva a beteg a karját a fej mellé függőlegesre emeli fel (abductio és eleváció), majd a kezét a tarkójára (kirotáció), illetve a háta mögé (berotáció) teszi. Figyeljük az ízület fölött tapintható crepitatiót, mozgás által okozott fájdalmat: a vállfájdalom leggyakoribb oka a rotátorköpeny (mm. supraspinatus, infraspinatus, teres minor és subscapularis) tendinitise (periarthritis humeroscapularis). Ilyenkor fájdalmas ív észlelhető: az abductio kezdetén még nincs fájdalom, tovább folytatva azonban megjelenik, majd ezen túljutva, az eleváció vége ismét fájdalommentes. Az aktív elevációt a fájdalom, de a supraspinatus ín szakadása is gátolhatja. Tapintsuk meg a vállízületet, intraarticularis folyadékot (arthritis) keresve. Kétoldali arthritis rheumatoid arthritisre utalhat. A biceps ín tapintásakor a vállfájdalom és az ín nyomásérzékenysége, crepitatiója tendinitist jelez.

A könyökízületben flexió–extensio (utóbbi 180 fokig) végezhető. Vizsgáljuk meg a humerus lateralis és medialis epicondylusának nyomásérzékenységét is (tenisz- és golfkönyök), az olecranon két oldalán ballotáló mozdulattal intraarticularis folyadékot kereshetünk (arthritis), míg a könyökcsúcson észlelt duzzanatot olecranon bursitis okozhatja. Rheumás csomó gyakran található rheumatoid arthritisben a könyöktájon, az alkar feszítő oldalán.

A csuklóízületben hajlítás–feszítés, valamint ulnaris és radialis hajlás végezhető. Figyelnünk kell a csuklóízület duzzanatára, nyomásérzékenységére, egyéb gyulladásos tüneteire. Kétoldali csuklóízületi gyulladás rheumatoid arthritis részjelensége lehet.

A kéztő tenyéri oldalára nyomást gyakorolva carpalis alagút szindróma esetén fájdalmat válthatunk ki, amelyet a n. medianus ellátási területén érzészavar, illetve a thenar izomzat atrophiája kísérhet.

A kézfejen a dorsalis oldalon az interosseus izmok figyelhetők meg, a palmaris oldalon a tenyéri aponeurosist és a hajlító inakat kell áttapintanunk. Közben a beteg flektálja és extendálja az ujjait; észlelhetjük a tenyéri fascia hegesedését (Dupuytren-contractura) és úgynevezett pattanó ujj jelenlétét. Figyeljük meg, hogy a beteg képes-e ökölbe szorítani a kezét.

Vizsgáljuk meg a metacarpophalangealis (MCP) ízületi sort, duzzanatot, nyomásérzékenységet keresve. Rheumatoid arthritis korai stádiumában a II–III. MCP ízület kétoldali, szimmetrikus gyulladását találhatjuk. Ízületi folyadékgyülemet (arthritis) felülről, a feszítő ín két oldalán, két ujjal, ballotáló mozdulattal kereshetünk. Az MCP ízületi sor és a csuklóízület duzzanata kiemelheti az interosseus kézizmok atrophiáját. Az MCP ízületben az ujjak ulnaris deviációja a rheumatoid arthritis későbbi tünete.

Rheumatoid arthritis gyanúja esetén vizsgáljuk meg a proximalis interphalangealis (PIP) ízületi sort. Kezdődő rheumatoid arthritisben jellegzetes tünet a mutató- és középső ujj PIP ízületének kétoldali gyulladása: PIP ízületi folyadékgyülemet (arthritist) az ízületet két oldalról tapintva, ballotáló mozdulattal kereshetünk (1.46., 1.47. ábra).

1.46. ábra. A kéz kisízületek elváltozásai rheumatoid arthritisben. Bal oldalon felül: a PIP ízületek duzzanata látható a korai rheumatoid arthritis jeleként. Jobbra felül: a PIP ízületek érintettsége mellett az MCP ízületi sor és a csuklóízület duzzanata is kialakult. Alul középen: a betegség későbbi szakában subcutan csomók és az ujjak kezdődő ulnaris deviációja is kifejlődött

1.47. ábra. Polyarthritis krónikus rheumatoid arthritisben. Az ujjak ízületei akutan nem gyulladtak, de a kéz súlyos torzulása maradt vissza. Ma már az arthritis megfelelő kezelése mellett ritka az ilyen súlyos végállapot

A distalis interphalangealis (DIP) ízületi sort átvizsgálva arthrosisra utaló tünetként torzulást és csomókat (Heberden-csomó) kereshetünk. A DIP ízületek gyulladása, destrukciója psoriasisos arthropathiára jellemző. Figyelmet kell fordítanunk a kéz végperceinek kiszélesedésére és a körmök domborúvá válására: dobverőujj hátterében tüdőbetegség, tüdőrák állhat.

A felső végtagi ínreflexek vizsgálatakor a két oldalt összehasonlítva kiváltjuk a radius, a biceps és a triceps reflexet. Tájékozódó vizsgálatot végzünk a C5, C6 és C7 dermatomákban hyp-, illetve hyperaesthesia irányában (kar lateralis része és hüvelykujj; kar medialis része és kisujj), összehasonlítva a két oldalt (1.23. táblázat). Valamely reflex gyengesége, kiesése, illetve a megfelelő dermatomában érzészavar, fájdalom jelenléte a nyaki gerinc discus protrusiójára, herniájára utal és részletes képalkotó vizsgálatot tehet szükségessé.

1.23. táblázat - 1.23. táblázat. Ideggyöki károsodások fizikális jelei

Cervicalis V. gyöki tünetek:

Fájdalom és érzészavar a vállcsúcson, a felkar lateralis oldalán, a biceps reflex gyengül vagy kiesik

Cervicalis VI. gyöki tünetek:

Fájdalom és érzészavar a kar lateralis oldalán és az I-II. kézujjban, a radius reflex gyengül vagy kiesik

Cervicalis VII. gyöki tünetek:

Fájdalom és érzészavar a kar medialis oldalán és a III-V. kézujjban, a triceps reflex gyengül vagy kiesik

Lumbalis IV. gyöki tünetek:

Fájdalom és érzészavar a comb elülső oldalán, a patellareflex gyengül vagy kiesik, a térdextenzió gyengül, a femoralis jel pozitív

Lumbalis V. gyöki tünetek:

Fájdalom és érzészavar a comb és a lábszár lateralis oldalán, az V. lábujjban, a lábfej és az öregujj dorsalflexiója (sarokra állás) gyengül

Sacralis I. gyöki tünetek:

Fájdalom és érzészavar a comb és a lábszár hátsó felszínén és az I. lábujjban, az Achilles-reflex gyengül vagy kiesik, a lábfej plantarflexiója (lábujjhegyre állás) gyengül, a Lasègue-tünet pozitív


Az alsó végtagok fizikális vizsgálata

Az álló helyzetben végzett vizsgálatot a beteg járásának, esetleges sántításának megfigyelésével fejezzük be. A sántítást okozhatja valamely ízület kímélete (ilyenkor a beteg az érintett végtagot rövidebb ideig terheli), a gluteus medius izom lefutásának megváltozása, gyengesége csípőízületi luxatióban, coxa valgában, súlyos coxarthrosisban (ilyenkor az érintett oldalra lépve az ellenoldali medence lesüllyed, azaz a Trendelenburg-tünet pozitív), discus protrusio és hernia által okozott gyöki összenyomásban (quadriceps izom paresis, nervus peroneus paresis). A beteg a térdet hyperextendálva ellensúlyozza a quadriceps izom gyengeséget, míg peroneus paresis esetén a térdet magasabbra emelve és a lábfejet „dobva” jár.

A beteget hátára fektetve elvégezzük a nyújtott térddel való lábemelést (Lasègue-tünet) (1.48. ábra). Normálisan a láb 90 fokig fájdalom nélkül felemelhető. Ha már hamarabb jelez a beteg fájdalmat – elsősorban a deréktájon –, feltételezzük, hogy a nervus ischiadicus a gyök közelében discus kitüremkedés vagy hernia által rögzített és az ideg vongálása okozza a fájdalmat. Becsüljük meg azt a szöget, amelynél a beteg fájdalmat kezd jelezni. Ugyanezt vizsgáljuk a Bechterew-jel segítségével is: a beteget nyújtott térd mellett felültetjük: a törzs 90 fokos helyzetéig normális esetben nem lép fel fájdalom és a beteg a térdét nem hajlítja be. Ha a Lasègue- és a Bechterew-tünet ellentmond egymásnak (általában a Lasègue-tünet a pozitív, mert az a betegek számára ismertebb), felmerül, hogy aggravatióról van szó.

1.48. ábra. Lasègue-tünet vizsgálata: A hanyatt fekvő beteg alsó végtagját extendált térd mellett emeljük. Ha a beteg az emelés közben deréktáji, az azonos oldali végtagba sugárzó fájdalmat érez, az L.V.-S.I. ideggyök discus protrusio vagy hernia általi összenyomása valószínű. Meg kell jegyezni azt a szöget, amelynél a beteg a fájdalmat jelezni kezdi. A képen kb. 45 foknál pozitív a Lasègue-tünet

Végezzük el az alsó végtagi ínreflexek vizsgálatát: a patellareflex féloldali renyhesége, kiesése, a femoralis jel pozitivitása és a comb elülső részén, térdig észlelt hyper- vagy hypaesthesia, esetleg a quadriceps izom atrophiája az L4 gyököt nyomó folyamatra (leggyakrabban discus kitüremkedés és hernia, de lehet haematoma vagy kismedencei tumor stb. is); az Achilles-reflex gyengesége vagy kiesése, ugyanezen oldali Lasègue pozitivitás, a lábujjhegyre állás gyengesége, a lábfej lateralis részén észlelt hyp- vagy hyperaesthesia az S1 gyök érintettségére utal. Az L5 gyöki nyomást ínreflexeltérés nem jelzi, de Lasègue pozitivitás, a láb nagyujjába sugárzó fájdalom, a lábfej medialis részének hyp- vagy hyperaesthesiája, a lábfej dorsalflexiójának gyengesége kialakulhat (1.23. táblázat).

Hajlított térddel vizsgáljuk a csípőízület mozgásait: flexió (normális esetben a beteg a hasához tudja húzni a combját), extensio (normálisan a térd a lumbalis lordosis fokozódása nélkül hozzásimul az asztalhoz), abductio (normálisan a beteg térde 90 fokos flexió mellett eléri az asztalt), adductio, ki- és berotáció (a csípőízület 90 fokos flexiós, a térdízület ugyancsak 90 fokos flexiós tartásában vizsgálható. Vízszintes síkban a lábszárat medial felé helyezve a kirotáció, ellenkező irányban a berotáció ítélhető meg). Csípőízületet érintő arthrosisban elsőként az abductio szűkül be. Bechterew-kórban a csípőízületi flexiós contractura (azaz az extensio beszűkülése) alakulhat ki. A csípőízület kívülről nem tapintható. Tapintással a trochanter maior fölött észlelt nyomásérzékenység periarthritis coxae jele lehet. Intraarticularis folyadékgyülem ultrahangos vizsgálattal mutatható ki.

Az egészséges térdízületben 15 fok hyperextensio és 130 fok flexió végezhető el. Tapintással a térdízületi folyadékgyülemet vizsgáljuk (az egyik kéz terpesztett hüvelyk- és mutatóujjával a femur alsó harmadán, a térdízület proximalis részétől distal felé nyomást gyakorolva, a másik kezünkkel a patella alatt két oldalon ballotálva kevés folyadékgyülem is kimutatható). A térdízület mozgatásakor az ízület ropogása észlelhető. A finomabb crepitatio súlyosabb porcelváltozást jelez. A térdízület mozgatásakor észlelhető egyedi kattanások nem kórjelzőek. A patella distalis részén kétoldalt a meniscusok tapadásának nyomásérzékenysége vizsgálható. Elakadási tünet (a beteg a térdízületben járás közben hirtelen nagy fájdalmat érez, megáll, kicsit igazítva a térdén, fájdalom nélkül továbbmegy) és a meniscustáj nyomásérzékenysége a meniscus leszakadására utal. Az „asztalfiók tünet” pozitivitása (a térd 90 fokos flexiós helyzetében a femurral párhuzamosan a lábszárat előre húzva kitérést észlelünk) a keresztszalagok; a nyújtott térd mellett a lábszárat oldalt mozgatva észlelhető kitérés valamely oldalszalag sérülésére utal. Gyakran észlelhető nyomásérzékenység az adductor izmok tapadási pontján a tuberositas tibiae-nek megfelelően mind coxarthrosisban, mind térdarthrosisban, illetve valgus torzulású térd esetén. A térdet hason fekvő helyzetben vizsgálva Baker-cystára derülhet fény.

A bokaízületben (tibiotalaris ízület) plantarflexió (45 fok) és dorsalflexió (20 fok); a talocalcanealis és a transversalis tarsalis ízületben everzió és inverzió (20-30 fok) végezhető. A tibiotalaris ízület egyoldali gyulladása gyakran észlelhető szeronegatív spondylarthritisben, ilyen esetekben Achilles-tendinitis, az Achilles-ín tapadási pontjának enthesitise is gyakori, amelyet az Achilles-ín tapadási pontjának nyomásérzékenysége, duzzanata, melegsége jelez.

Az I. metatarsophalangealis (MTP) ízület hiperakut gyulladása a köszvényes roham típusos megjelenési formája (podagra). Ilyen esetben az ízület duzzadt, forró, nyomásérzékeny és kis mozgatás is fokozza a fájdalmat.

A lábon az MTP, PIP és DIP ízületi sort kell végigtapintani, meg kell figyelnünk a torzulásokat: a hosszanti és harántboltozat lesüllyedése (pes planus), hallux valgus („bütyök”), kalapácsujj. A talpi részen, az ujjak dorsalis felszínén és a „bütyöknek” megfelelően észlelt bőrkeményedések jelzik, hogy a cipő a torzulások miatt nyomja az adott területet, sok szenvedést okozva a betegnek. Cukorbetegségben a diabeteses neuropathia miatt a beteg nem érzi a cipő nyomását, ezért súlyos bőrelhalás, ennek fertőződése után osteomyelitis, sepsis alakulhat ki („diabeteses láb”).

A beteg hason fekvő helyzetében a térdet flektálva vizsgáljuk a femoralis jelet: pozitivitása (azaz a beteg a térdízület flektálása közben kialakuló fájdalom miatt a csípőízületét flektálja) arra utal, hogy a nervus femoralis a gyökök táján discus protrusio vagy hernia miatt rögzített, és vongálása váltja ki a fájdalmat.

Ebben a helyzetben is vizsgáljuk a processus spinosusokat, nyomásérzékenységet, illetve a paravertebralis izmokat, nyomásérzékenységet és izomspasmust keresve. A csigolya processus spinosusának nyomásérzékenysége célzott röntgenvizsgálatot tesz szükségessé, mivel csigolyafolyamat gyanúját veti fel: osteoporosis, csigolya összenyomás, tumoráttét, myeloma multiplex megjelenése, septicus csontfolyamat. A paravertebralis izomzatban körülírt spasmus és nyomásérzékenység porckorongsérvet vagy kitüremkedést jelezhet.

Irodalom

1. Bates, B.: A Guide to Physical Examination and History Taking. 5th edition. J.B. Lippincott Co., Philadelphia, 1991.

2. Gömör Béla (szerk.): Klinikai reumatológia. Medicina, Budapest, 2005.

3. Klippel, J.H., Dieppe, P.A. (eds): Rheumatology. Mosby, London, 1996.