Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

A neuroendokrin rendszer és az anyagcsere vizsgálata

A neuroendokrin rendszer és az anyagcsere vizsgálata

Dr. Karádi István

Az endokrin beteg fizikális vizsgálata

Kórelőzmény

Már a beteggel való első találkozás is fontos, hiszen az endokrin betegségek egy része feltűnő változásokat okoz a beteg külsejében. A külső elváltozások esetleges előnytelen volta miatt a beteg vizsgálatakor az orvos tapintata szükséges.

A reproduktív szervek működésére vonatkozó kérdések során még nagyobb tapintat szükséges (pl. menstruáció ideje, szexuális élet egyéni variációi, abortuszok száma). A kérdezés előnyösebb bizalmas légkörben, négyszemközt, oldva a beteg szégyenérzetét (pl. férfi hypogonadismus gyanúja esetén női személyzet jelenléte zavaró tényező lehet). Meg kell kérdeznünk az első menses pontos idejét, gyakoriságát, a terhességek, szülések és vetélések számát, kihordott terhesség esetén a laktáció körülményeit, illetve galactorrhoea esetleges fennállását. Férfiak esetében tájékozódni kell a szexuális működésről, a született gyermekek számáról, az erekciós zavarokról, esetleges andrológiai vizsgálatok eredményeiről.

A szőrnövekedés mindkét nemben kiemelt jelentőségű. A kóros testszőrzetet a nők gyakran eltávolítják, ezért célzott kérdés szükséges a hirsutismus tisztázására. Férfiaknál a borotválkozások gyakorisága, a szőrnövekedés erőssége hormonális működészavart jelezhet.

A kórelőzményben szereplő műtétek kóros endokrin működésre is utalhatnak. Strumectomia gyakori következménye a hypothyreosis, amelyre esetleg évek múltán derül fény. Kétoldali adrenalectomia végleges hypadreniát okoz, amely folyamatos hormonpótlást igényel. Egyoldali nephrectomia (pl. vesetumor miatt) során az azonos oldali mellékvese eltávolítása abban az esetben okoz hypadreniát, ha a másik oldali mellékvese hypoplasiás vagy más betegség következtében elpusztult. A cryptorchismus miatti műtéti beavatkozás az endokrin rendszer fejlődési rendellenességére, esetleg kromoszóma-eltérésre utalhat. Néha csak kérdezésre derül ki régebben elvégzett transsphenoidalis műtét, amely azonnal a hypophysis vizsgálatának fontosságára irányíthatja figyelmünket.

A gyógyszerek mellékhatásai befolyásolhatják a neuroendokrin rendszer működését. A kortikoszteroidok néhány hét alatt a beteg arcának kiszélesedését, vérteltségét okozzák, amelyet periorbitalis oedema kísérhet („holdvilágarc”, a Cushing-szindróma részjelensége) (1.28. ábra). Férfiakban ösztrogén hatású gyógyszerek szedése (pl. hormonérzékeny prostatacarcinoma esetén) a másodlagos nemi jelleg megváltozását és a bőr ráncosodását és elvékonyodását váltja ki. A hormon-meghatározásokat számos gyógyszer befolyásolja. Megváltoztathatják a hormonok plazmaszintjét közvetlenül, pl. a termelődésre vagy az távozásra gyakorolt hatással, befolyásolhatják a hormonkötő fehérjék tulajdonságait (szulfonamidok a pajzsmirigyhormonok esetében), de befolyásolhatják közvetlenül a meghatározásra alkalmazott módszerekkel is [pl. a szalicilátok zavarják a vizelet vanilmandulasav (VMA) meghatározást].

1.28. ábra. Holdvilágarc Cushing-szindrómában

Az endokrin beteg megtekintése

Az endokrin beteg megtekintése segíti a gyors kórisme lehetőségét, hiszen a kóros hormonális működés a beteg megjelenésében, testarányaiban, a bőr színében és minőségében olyan változásokat okoz, amelyeket a tapasztalt vizsgáló rögtön felismer.

A hormonok jelentős része befolyásolja a növekedést és a testarányok kialakulását. Egészséges felnőtteken a kinyújtott karok által meghatározott távolság (a középső ujjak végei között) megközelítően azonos a testmagassággal. A talp–symphysis és symphysis–fejtető távolság is közel azonos. Ezek az arányok kóros hormonális működésben megváltozhatnak. Pubertas praecox esetén rövid végtagokat észlelünk, a törzs arányában hosszabb. A praepubertalis hypogonadismus hosszú végtagokkal jár, míg arányában a törzs rövidebb (1.29. ábra). Az acromegalia az „acrák”, a test végeinek feltűnő megnagyobbodásával, a kéz és a láb megnövekedésével, az ujjak kolbászszerű megvastagodásával jár. A fej méretének növekedése a fogak közötti távolság növekedésével, a nyelv (macroglossia) és az ajkak megvastagodásával jelentkezik (1.30. ábra). A pubertás előtti növekedésihormon-túltermelés gigantismust okoz, amelyre az aránytalanul hosszú végtagok, megnövekedett kéz, láb és kiugró áll jellemző. A kis testsúly a hormonháztartás zavarát jelezheti. Oka a növekedési hormon elégtelen termelődése vagy hatástalansága, gonaddysgenesis, diabetes mellitus gyermekkorban (Mauriac-szindróma), elsődleges hypothyreosis, hypoparathyreoidismus stb.

1.29. ábra. Praepubertalis hypogonadismus

1.30. ábra. Acromegaliás állkapocs és ajkak

A testsúly változása az endokrin betegségek széles skálájára jellemző. Típusos lehet a feltűnően jó étvágy ellenére bekövetkező fogyás. A ritka helminthiasison kívül ez a jellemző diabetes mellitusra, valamint a hyperthyreosisra. Hypadrenia esetén – a jellegzetes bőrszínváltozás mellett – az esetek egy részében soványodás figyelhető meg. Elsősorban pszichiátriai kórképnek kell tekinteni a kóros hormonális működéssel is együtt járó anorexia nervosát, amelyre a jelentős – gyakran befolyásolhatatlan – testsúlyvesztés jellemző. A testsúly növekedése gyakori jelenség az endokrinológiai kórképekben. A hypothalamicus eredetű elhízásra az előrelógó hason kívül a vastag végtagok jellemzőek. Cushing-kórban, illetve -szindrómában aránytalanul vékony végtagok, megvastagodott törzs és nagy has látható a „holdvilágarc” mellett. Kortikoszteroidkezelés során hetek-hónapok alatt hasonló elváltozások alakulhatnak ki. A lipodystrophia az alsó testfél elzsírosodásával és a felsőtest lesoványodásával jár együtt, gyakran mutatható ki hormonális működészavar, diabetes mellitus is.

A bőrmegtekintésekor az endokrin betegségekre utaló elváltozások számos típusos jelét ismerhetjük fel. A bőr nedvességtartalma, zsírossága és pigmenttartalma jellegzetesen megváltozhat. Hypothyreosisban myxoedema jelentkezik, amely az interstitiumban fokozott fehérjetartalmú mucinosus anyag felszaporodásával jár, és a bőr tészta tapintatúvá válik, de a benyomatot nem tartja meg. A myxoedema általában hypothyreosis súlyosabb formái esetén elsősorban a periorbitalis régióban, a kézen, a lábon jelentkezik. A bőr sárgás-sápadt színezete az anaemia, a csökkent vérátáramlás és a bőrben felszaporodó karotin következménye. Csökken a faggyúmirigyek működése és jellegzetes a hámló – az alkar bőrén szinte korpádzó – bőrfelület. A mellékvesehormonok csökkent, illetve fokozott működése jellegzetes, figyelemfelkeltő elváltozásokat okoz. Hypercorticalismusban a fokozott glükokortikoidtermelés miatt a bőrben fehérjekatabolizmus jelentkezik, a kötőszövet gyengül és a bőralja livid striák formájában előtűnik. A bíborvörös, más alkalommal rózsaszín csíkok (striák) elsősorban a has, a comb, a felkar és az emlő bőrén jelentkeznek, és a fokozott glükokortikoid hatás megszűntével elhalványodnak, kifehérednek, de tapinthatók maradnak (1.31. ábra). Terhességet követően a nők egy részében hasonló, fehér, gyöngyházfényű striák alakulhatnak ki, illetve kövérség utáni jelentős fogyást követően is hasonló jelenség figyelhető meg. A mellékvesekéreg-hormonok csökkent elválasztása (Addison-kór) a bőr fokozott pigmentációjához vezet, amely a megnövekedett ACTH-szekréció miatti melanocyta-aktivációval függ össze. A pigmentáció barnásszürke, és a napfénynek, illetve nyomásnak kitett bőrterületeken jelentkezik fokozottabban (arc, kéz, ujjak, hajlatok, a tenyér redői és pl. a nadrágszíj nyomásának megfelelően a deréktájon) (1.32. ábra). A szájnyálkahártyán buccalisan, illetve a nyelven is pigmentfoltok jelentkezhetnek (1.33. ábra). A mamilla és a szeplők is pigmentáltabbá válnak és a frissen szerzett bőrhegek fokozottan pigmentálódnak. A bőr száraz, a testszőrzet csökken.

1.31. ábra. Distensiós striák

1.32. ábra. Hyperpigmentalt tenyérvonalak Addison-kórban

1.33. ábra. Addison-pigmentáció a buccalis nyálkahártyán

Az endokrin betegségek jellegzetes változásokat okozhatnak a szőrzet mennyiségében és eloszlásában is. Az emberi testfelületen vannak nemtől független szőrzetek, mint a szemöldök és a szempilla. Mindkét nemre jellemző a hónaljszőrzet és a genitális szőrzet alsó része, ezek nemtől függetlenül fejlődnek ki, de praepubertalis hypogonadismusban egyik nemben sem indul el fejlődésük. A masculin szőrzet az androgén hormonok hatására alakul ki. Jellemző az erőteljes bajusz, szakáll, a végtagok, a mellkas szőrösödése és a genitális szőrzet felterjedése a köldök felé. Hypothyreosisban a hónaljszőrzet kihullhat és a szemöldök lateralis része is hiányozhat (Hertoghe-jel). Nőkön a fokozott szőrnövekedés lehet alkati, ilyen esetben elsősorban a végtagok szőrzete növekszik fokozottan és hypertrichosisról beszélünk. Hirsutismus esetén masculin szőrzet alakul ki. Fokozott bajusznövekedés, illetve szakáll jelenik meg, a genitális szőrzet rombusz alakúvá válik. Ilyen típusú szőrzetváltozást számos endokrin kórképben észlelhetünk, pl. polycystás ovarium szindrómában, Cushing-szindrómában. Virilismusról beszélünk, ha a hirsutismuson kívül egyéb masculin jelek is kialakulnak (clitoris növekedése, mélyülő hang, acneképződés, amenorrhoea és férfias típusú kopaszodás). A virilismus egyértelműen fokozott androgén hatásra utal (pl. androgéneket termelő tumor). Férfiakban a nőkre jellemző másodlagos nemi jelleg jelei (pl. gynaecomastia) ösztrogéntúlsúlyt jelezhet, amelynek hátterében hormontermelő tumor is állhat (1.34. ábra). Ha az androgének, illetve ösztrogének anyagcseréje károsodik, egyénileg változó módon fokozott vagy csökkent szőrképződés egyaránt létrejöhet. Ezt figyelhetjük meg a májműködés zavaraiban, például májcirrhosisban.

1.34. ábra. Gynaecomastia. A karon látható két csillagnaevus májcirrhosisra utal

A koponya nagysága főként örökletes tényezőkkel függ össze. Gigantismusban és acromegaliában a csontos koponya megnövekedhet. Kis koponya jellemző a panhypopituitarismusra. Az endokrin eltérések egy része jellegzetes változásokat okoz az arcon. Hypothyreosisban a jellegzetes sápadt bőrszín mellett periorbitalis oedema, érdektelenséget tükröző arckifejezés, macroglossia, duzzadt ajkak figyelhetők meg. Cushing-kórban az arc szőrös, acnékkal teli és vérbő; a hypophysis elülső lebenyének elégtelensége esetén vékony, száraz, ráncos bőr alakul ki. Hyperthyreosisban az arc bőre fényesebb, nedvesebb, esetleg vértelt. Férfi hypogonadismusban vékony, a szem körüli vékony ráncokkal tarkított arcbőr alakul ki.

Az endokrin mirigyek tapintása

A bőrfelszínhez közel elhelyezkedő endokrin szervek tapintással is megítélhetők. Az endokrin kórképek megítélésében elsősorban a pajzsmirigy, a here és az emlő tapintása jelent kórjelző segítséget.

A pajzsmirigy tapintását a beteg mögé állva, mindkét kezünk mutató- és középső ujjával végezzük. Lehetséges elölről is megtapintani a lebenyeket és az isthmust, ilyenkor a hüvelykujjainkat használjuk. Nyelés közben is tapintsunk, mert gyakori, hogy a felfelé elmozduló pajzsmirigy állományában csak ilyenkor érezhetünk körülírt szövettömörülést (göböt) (1.35. ábra). Fiziológiás körülmények között a pajzsmirigy puha, sima felszínű, gyakran csak sejthető szövetként észlelhető. Ha körülírt elváltozás tapintható, fontos nagyságának, állományának, rugalmasságának megítélése. Meghatározó jelentőségű a göbök és rezisztenciák elmozgathatóságának, bőrrel való összekapaszkodásának pontos felmérése. Gondosan kell tapintanunk a jugulumot, a musculus sternocleidomastoideus környékét, a supra- és infraclavicularis régiót, duzzadt nyirokcsomót, esetleg összekapaszkodott nyirokcsomókat keresve. Ha a pajzsmirigy hiperfunkciós, vérellátása fokozott, tapintással surranás észlelhető felette. A diffúz struma méretbeli változásának megítélésére az első vizsgálatkor pontos nyakkörfogatot mérünk, hogy a későbbiekben a változásokat követni tudjuk.

1.35. ábra. A pajzsmirigy tapintása

A here tapintása, nagyságának és helyzetének megítélése fontos a nemi fejlődés és a nemi hormonháztartás felmérésére. A herezacskó bőre pigmentált; a vizsgálatkor meg kell győződnünk arról, hogy mindkét herét tartalmazza-e. A bal here kissé lejjebb helyezkedik el, ugyanis ezen az oldalon bővebb a vénás és lymphaticus érrendszer. Ennek megfelelően varicokele (a here vénáinak veleszületett vagy szerzett tágulata) is gyakrabban tapintható bal oldalon rugalmas kötegek formájában. A herét borító szövetlemezek között felgyülemlő savó hozza létre a feszes duzzanatot okozó hydrokelét. Az egészséges here mintegy 15–25 cm3 térfogatú, feszes, könnyen elmozdítható. A tumoros here nem érzékeny, duzzadt és súlyosabbnak tűnik az ellenoldalinál. A mellékhere érzékenysége, duzzanata gyulladásos betegségre utalhat. Ha valamelyik herét nem találjuk meg a scrotumban, az inguinalis táj megtapintása szükséges nem descendalt here, a cryptorchismus megítélésére. A nyitott canalis inguinalis, illetve hernia inguinalis felismerése is tapintással lehetséges. A penisen megfigyeljük a húgycsőnyílás helyzetét (van-e hypospadiasis vagy egyéb rendellenesség). A fityma hátrahúzásával a phimosis, a frenulum breve congenitum és a gyulladásos jelenségek ismerhetők fel. Méretbeli eltérések is felhívhatják a figyelmet kóros endokrin folyamatokra (pubertas praecox, hypogonadismus).

Az emlő gondos vizsgálata az endokrin eltérések felismerésén kívül a korai tumorkórismében is nagy jelentőségű. A beteg által végzett önvizsgálat életmentő is lehet. Az emlő megtekintését és tapintását egyszerre végzi a vizsgáló orvos. A beteg ülő vagy álló és fekvő helyzetében egyaránt elvégezzük a vizsgálatot. Leengedett és felemelt karok mellett is megfigyeljük az emlő nagyságbeli eltérését, felszínét. Enyhe különbség a két emlő között még fiziológiásnak tekinthető. A tejlécnek megfelelően a mamillák vonalában a hason szám feletti mellbimbók maradványait – polythelia – észlelhetjük. Fontos megfigyelnünk a mellbimbó helyzetét, mert a behúzódott mellbimbó a mögötte elhelyezkedő tumoros elváltozást jelezheti. Ez alkati is lehet, ekkor a jelenség a vizsgált nőbeteg egész életében fennállt. A bimbó környékének hámfosztott, váladékozó, pörkösödéssel járó elváltozása Paget-carcinoma jele lehet. A mell bőrének „plateau”-képződése, visszahúzódása gyakori fizikális tünet malignitás esetén. A bőr összekapaszkodása a tumorral, a nyirokpangás és a pórusok tágulata okozza a „narancshéj”-tünetet, amely a mélyben zajló daganatos elváltozásra utalhat. A tumoros rezisztencia elmozdításakor a bőr sajátos ráncosodása észlelhető, ahogy a daganattal összekapaszkodott bőralja gátolja a rezisztencia mozgását.

Minden mezőt gondosan áttapintunk, és a mamilla mögötti mirigyállomány óvatos összenyomásával győződünk meg arról, hogy a betegnél nem váltható-e tejcsorgás, galactorrhoea. A laktáció időszakát leszámítva a tejcsorgásnak jelentősége van, és számos endokrin kórkép (prolactinoma, hypothyreosis) kísérőjelensége lehet. Véresen festenyzett váladék emlőcarcinomára utalhat, és részletes vizsgálatot tesz szükségessé.

A legfontosabb feladatunk a kóros rezisztenciák felismerése. Tumoros elváltozások leggyakrabban a külső-felső negyedben fordulnak elő, ezt követi a mellbimbó körüli (subareolaris) mező. Ha körülírt képlet tapintható, megítéljük annak állományát, tömöttségét. Ha folyadékot is tartalmaz, fluktuációt észlelünk. Ekkor az egyik kezünk két ujjával rögzített göböt a másik kezünk mutatóujjával benyomjuk és rugalmasságát, illetve a folyadéktartalom mozgását vizsgáljuk. Vizsgáljuk a bőraljához való rögzítettséget is. A tumoros elváltozások általában fájdalmatlanok, az érzékenység gyulladásra utal, de nem zárja ki malignitás lehetőségét, ezért részletes vizsgálata szükséges. Minden alkalommal kötelező az axillaris, valamint az infra- és supraclavicularis régió tapintása és a kóros nyirokcsomók felfedése. Az emlőtumorok leggyakrabban az axillaris régióba adnak áttéteket.

A férfiemlő csökevényes képlet, csak kicsiny mellbimbó és areola jellemzi. Ha az emlő növekedni kezd, gynaecomastiáról van szó. Ennek fő oka az ösztrogén/androgén arány megváltozása az előbbi javára. Ösztrogéntermelő mellékvese- vagy heretumor, choriogonadotrop hormont termelő szolid tumorok (here, tüdő, máj) okozzák, illetve jellemző Klinefelter-szindrómára (47, XXY kariotípus). Időskorban fiziológiásan is kissé megnagyobbodik az emlő, és prostatacarcinoma ösztrogénkezelésekor jelentős nagyságot érhet el. Az ösztrogén lebontási zavara (alkoholizmus, cirrhosis hepatis) is gynaecomastiát okoz. Prolactinoma férfiban emlőnövekedést, galactorrhoeát válthat ki. Férfiban az emlő féloldali növekedését ártatlan lipoma mellett malignus folyamat okozhatja. A malignus folyamatra jellemző lehet a gyors növekedés, porckemény tapintat, véres-savós váladék ürülése és az azonos oldali hónalji nyirokcsomó-megnagyobbodás.

Az anyagcsere-betegségek kórisméje

Szervezetünkben az anyagok folyamatosan cserélődnek. Ez olyan változó egyensúlyi állapot, amelyben a lebontás (katabolizmus) és a felépítés (anabolizmus) rövid távon egyensúlyban van, miközben a szervek és szövetek között a bélrendszeren keresztüli felszívódás, a légzés, a vérkeringés és nyirokkeringés útján anyagforgalom zajlik. A fehérjék, zsírok, szénhidrátok és összetevőik, valamint az ásványi anyagok és vitaminok fiziológiás körülmények között a vérben és a szövetekben meghatározott mennyiségben fordulnak elő. Ennek az egyensúlyi állapotnak bármilyen okból (veleszületett, daganatos, immunológiai, környezeti stb.) történő megbomlása kóros anyagcserehelyzetet teremt, anyagcsere-betegség keletkezik.

A szénhidrát-anyagcsere zavarai és vizsgálata

A glükóz a szervezet energiaforgalmában „gyors hadtestnek” tekinthető, hiszen a sejtek számára azonnal hasznosítható energiát kínál. Ennek megfelelően vérszintje szűk fiziológiás határok között mérhető. Felszívódását a pajzsmirigy- és mellékvesehormonok, sejtekbe való bejutását és glikogénné való polimerizációját (glükogenezis) az inzulin, fehérjéből és zsírból történő szintézisét (glükoneogenezis) a glükokortikoidok, míg a májból való gyors távozását (glükogenolízis) főként az adrenalin szabályozza. A vércukorszint kóros és tartós emelkedése diabetes mellitust, cukorbetegséget okoz, míg csökkenése, a hypoglykaemia jellemző klinikai tünet együttesét hozza létre. A poliszacharidok kóros raktározása a máj- és izomszövetben raktározási betegséghez (thesaurismosis) vezet, jellegzetes kórkép kialakulásával.

Az 1-es típusú diabeteses beteg kórelőzménye és fizikális vizsgálata

A betegség túlnyomórészt a 30. életév előtt kezdődik és a betegek általában sovány vagy normális testalkatúak. Az 1-es típusú diabetes mellitusra jellemzőek a gyorsan kialakuló, tartós hyperglykaemia okozta klinikai jelek. Gyanút kelt a glycosuria által fenntartott tartós polyuria (ozmotikus diuresis), következményes polydipsia, jelentős testsúlyvesztés, általános fáradtság, gyengeség és folyamatosan fennálló szomjúságérzés. A súlyvesztés ellenére a beteg étvágya az esetek zömében inkább fokozódik vagy legalábbis nem csökken. A fokozott katabolizmus és az izomzat fehérjetartalmának lebontása, illetve a csökkent fehérjeszintézis magyarázatot ad a beteg nagyfokú gyengeségére, az izomerő csökkenésére. A szemlencse víztartalmának változása homályos látáshoz vezet, amely a vércukorszint szabályozásával elmúlik.

A növekedett vércukorszint részleges immunhiányt okoz, amelynek következménye a testfelszín legkülönbözőbb helyein kialakuló bakteriális, gombás bőr- és nyálkahártya-fertőzés. Folliculitisek, furunculosis, valamint vaginitis, balanopostitis a friss diabetes (2-es típusú diabetes is!) első jelei lehetnek.

A családi kórelőzmény az elsőfokú rokonokat illetően az 1-es típusú diabetes esetében leggyakrabban negatív. A major hisztokompatibilitási antigén kettes osztálya (MHC class II) HLA-DR3 és -DR4 haplotípusának gyakori előfordulása az immunrendszer kóroki szerepét jelzi a betegség kialakulásában. Autoimmun mechanizmusú Langerhans-szigetsejt-pusztulás mellett szól olyan antitestek megjelenése, melyek az inzulintermelő sejtek antigénjei ellen irányulnak [inzulin elleni antitest; szigetsejt elleni antitest (ICA – islet cell antibody); glutaminsav-dekarboxiláz (GAD) elleni antitest]. Fokozott az egyéb autoimmun mechanizmusú betegségek (Hashimoto-thyreoiditis, anaemia perniciosa, Addison-betegség, coeliakia és vitiligo) előfordulásának kockázata.

A tartós inzulinhiány gyorsan ketoacidosishoz vezethet, amely jellegzetes acetonos leheletet, nagyfokú exsiccosist, száraz bőrt és nyálkahártyákat, beszűkült tudatot, súlyos esetben periodikus légzést (Kussmaul típusú légzés) (1.36. ábra), eszméletlenséget, comatosus állapotot (ketoacidoticus coma) okoz. Hasi érzékenység is kialakulhat, amely egyes esetekben akut has képét utánozza. Comában a beteg tachycardiás, vérnyomása a jelentős folyadék- és sóvesztés miatt általában alacsony, arca kipirult, pupillája nem tág.

1.36. ábra. Kussmaul-légzés

A 2-es típusú diabeteses beteg kórelőzménye és fizikális vizsgálata

A 2-es típusú diabetes kialakulásában a genetikai tényezők meghatározóak. A beteg családjában gyakori a 2-es típusú diabetes mellitus, és ha mindkét szülő érintett, a gyermek 40%-os valószínűséggel diabetesessé válik. Az inzulinrezisztencia – amely a 2-es típusú diabetes fontos kórtani jelensége – a betegek elsőfokú, nem diabeteses rokonaiban is kimutatható. A genetikai hajlam mellett az elhízás és a fizikai aktivitás csökkenése további hajlamosító tényező a betegség kialakulására. Az elhízás legtöbbször android („alma”) típusú, amelyre a megnövekedett derék/csípő arány, a fokozott zsigeri zsírtömeg jellemző. A 2-es típusú diabetes és a metabolikus szindróma szoros kapcsolatban áll, gyakori a hypertonia és hypertriglyceridaemia megjelenése is.

A fizikális vizsgálat során az elhízás mellett szinte mindig észlelünk hepatomegaliát, amely steatosis hepatis következménye. A beteg bőrén gyakoriak – a lappangva kialakuló hyperglykaemia következményeként – a bakteriális, valamint gombás fertőzések. Visszatérő gennyes bőr- és testüregi fertőzések – furunculosis, recidív folliculitisek, nehezen befolyásolható otitis externa, húgyúti fertőzések – lappangva előre haladó hyperglykaemia gyanúját kelthetik.

A diabetes szövődményeinek fizikális jelei

Előrehaladott diabetesben – 1-es típusúban is – gyakoriak a késői szövődmények, amelyek a fizikális vizsgálatnál szembetűnnek. A microvascularis szövődmények közül a retinopathia többnyire objektivizálható látászavart, súlyos esetben amaurosist okoz.

A kezdődő neuropathia okozta finom eltéréseket célzott vizsgálattal állapíthatjuk meg. A szomatikus neuropathia korai jele a vibrációérzés kiesése, amelyet az alsó és felső végtag csontos alapjára (pl. az öregujj, illetve a kéz mutatóujjának hegye) helyezett speciális hangvilla segítségével ítélhetünk meg. A leggyakoribb forma a distalis típusú, szimmetrikus szenzomotoros neuropathia, amelyre a vibrációérzés kiesésén kívül a patella- és Achilles-reflex kiesése, valamint a – főként nyugalmi, leginkább éjszakai – szimmetrikus, legtöbbször alsó végtagi, „harisnya mintázatú”, égő jellegű fájdalom jellemző. Előrehaladott szenzomotoros polyneuropathiában izomatrophia alakul ki, amely főként az alsó végtag és a medenceöv izmainak sorvadását, súlyosabb esetben bénulását okozza.

Autonóm neuropathia korai jele – a paraszimpatikus idegrendszer károsodásának következményeként – nyugalmi tachycardia megjelenése, illetve a légzési arrhythmia megszűnése. A szimpatikus idegrendszer károsodásának jele lehet a posturalis hypotonia, illetve a Valsalva-műveletre (erőltetett kilégzés zárt gége mellett), tartós kézszorításra („sustained handgrip”) fiziológiásan megjelenő szívfrekvencia-fokozódás elmaradása.

Előrehaladott neuropathia és macrovascularis eltérések esetén talpi fekélyek (malum perforans pedis), illetve az ujjakra, sarkokra, az egész lábfejre kiterjedő üszkösödések, gangraenák jelennek meg.

A hypoglykaemia fizikális tünetei

Az 1-es típusú diabeteses beteg inzulinkezelést igényel. A kívülről adagolt (exogén) inzulin adott esetben hirtelen bekövetkező vércukorszint-csökkenést, hypoglykaemiát okoz. Mivel az 1-es típusú cukorbetegek inzulinérzékenyek, a szükségesnél nagyobb inzulinmennyiség olyan mértékben csökkentheti a vércukorszintet, hogy jellemző klinikai tünetek keletkeznek. Az inzulinkezelésen kívül insulinoma (inzulintermelő tumor), gyógyszerek, endokrin kórképek (pl. Addison-kór) okozhatnak éhgyomri hypoglykaemiát. Az étkezést követően keletkező hypoglykaemia gyomorműtét után, alkoholfogyasztás következtében, illetve úgynevezett postprandialis reaktív hypoglykaemia klinikai képében jelentkezik.

A hypoglykaemia tünetei részben a központi idegrendszer sejtjeinek elégtelen glükózellátása miatt (neuroglycopenia), részben az autonóm idegrendszeri válasz részjelenségeként létrejövő fokozott adrenalin- és noradrenalin-szekréció következményeként alakulnak ki. A hypoglykaemia autonóm idegrendszeri tünetei nem diabeteses egyéneknél 2,8 mmol/l-es vénás glükózérték alatt jelentkeznek. Diabetesesekben hirtelen vércukorszint-csökkenéskor hypoglykaemiás tünetek – főként a központi idegrendszeriek – már az előbbinél nagyobb vércukorértéknél is kialakulhatnak.

Az autonóm tünetek részben adrenerg eredetűek (tremor, palpitatioérzés, gyomortáji remegésérzés és szorongás formájában), részben szimpatikus kolinerg mechanizmusúak (izzadás, jellegzetesen a csuklótájékon, éhségérzés, paraesthesia). A beteg sápadt, tachycardiás, vérnyomása emelkedett.

A központi idegrendszeri hypoglykaemia tünetei gyakran lappangva kezdődnek. Jellegzetes a viselkedés megváltozása, zavartság, nagyfokú fáradtságérzés, gyengeség, ingerlékenység, epileptiform görcsök megjelenése, tudatvesztés és coma. Tartós, beavatkozás nélküli comatosus állapot halálhoz vezethet.

Súlyos állapotot jelenthet az észrevétlen hypoglykaemia tünetegyüttese („hypoglycemia unawareness”), amely a hypoglykaemia elleni autonóm válasz elégtelensége, csökkent adrenalin- és glükagonszekréció következményeként jön létre. Hátterében gyakran fokozott relatív, illetve abszolút inzulinhatás áll, amely hypoglykaemiát okoz csökkenő autonóm idegrendszeri válasszal. Ilyen esetben a hypoglykaemiát súlyos központi idegrendszeri tünetek jelzik, megelőző vegetatív tünetek nélkül.

A lipidanyagcsere betegségeinek kórisméje

A szervezetben a lipidek három fő csoportot alkotnak: koleszterin, trigliceridek és foszfolipidek. A koleszterin és a foszfolipidek a sejtek membránjainak fontos alkotórészei, illetve a koleszterin kiindulási vegyülete számtalan hormonnak és az epesavaknak. A vérben a lipidek vízoldékonyságát a lipoproteinek biztosítják. A hidrofil foszfolipidek és a szabad koleszterin a felszínen, a hidrofób koleszterinészter és a trigliceridek a lipoprotein magjában helyezkednek el (1.37. ábra). A laboratóriumi vizsgálat során meghatározott szérum összkoleszterin-, illetve össztriglicerid-érték az egyes lipoprotein-féleségekben [kilomikron, very low density lipoprotein (VLDL), low density lipoprotein (LDL), illetve high density lipoprotein (HDL)] előforduló lipidek összeadódó mennyiségét jelenti. Az egyes lipoprotein frakciók lipidtartalma rutin körülmények között is meghatározható (pl. a klinikailag fontos LDL- és HDL-koleszterin-koncentrációt).

1.37. ábra. A lipoproteinek szerkezete

Nehéz meghatározni a szérumkoleszterin, a szérumtriglicerid, illetve a HDL-koleszterin fiziológiás értékeit. A civilizált országokban a szív- és érrendszeri betegségek gyakorisága miatt ennek különös jelentősége van, hiszen széles körű epidemiológiai vizsgálatok igazolták e betegségcsoport szoros összefüggését a lipidértékekkel. Az eddigi vizsgálatok alapján a civilizált országokban a szérumkoleszterin értéke 5,0 mmol/l, a szérumtriglicerid értéke 1,7 mmol/l, a HDL-koleszterin fiziológiás értéke férfiakban 1,0 mmol/l, nőkben 1,2 mmol/l feletti érték. A normocholesterinaemiában is gyakran előforduló atherosclerosis és a természeti népekben észlelt csökkent szérumkoleszterin-koncentráció (és az atherosclerosis hiánya) amellett szól, hogy az emberi faj esetében az optimális szérumkoleszterin-szint 3,0 mmol/l körüli lehet.

A szérumlipidek növekedett szintjével és típusos klinikai tünetekkel járó kórképeket hyperlipoproteinaemiáknak nevezzük.

A hypolipidaemiák elsődlegesen genetikai eltérések, általában a lipoproteinek fehérjerészének (apolipoproteinek) genetikai hátterű, csökkent szintézise következtében jelennek meg.

Fizikális vizsgálat elsődleges hyperlipo-proteinaemiákban

Növekedett szérumkoleszterin-szint esetén a beteg megtekintésekor a bőrén a lipidlerakódás jeleit keressük. Családi hypercholesterinaemiában, tehát az LDL jelfogó súlyos zavara és jelentős mértékben (általában 10,0 mmol/l feletti) növekedett szérumkoleszterin-, de közel fiziológiás szérumtriglicerid-szint mellett gyakran alakulnak ki xanthelasmák (1.38. ábra). Ezek a szemhéjakon észlelhető, puha, sárgás, plakkszerű felrakódások szimmetrikusak és súlyos hypercholesterinaemiát jelezhetnek. A betegek egy részében fordulnak elő, ugyanis kialakulásukhoz a hypercholesterinaemián kívül a macrophag rendszer zavara is szükséges. Ezért normocholesterinaemiás xanthelasma is előfordulhat. Xanthelasmák alakulhatnak ki még primer biliaris cirrhosisban, valamint rosszul beállított diabetes mellitusban is.

1.38. ábra. Xanthelasma és arcus familiáris hypercholesterinaemiában

A jelentősen növekedett szérumkoleszterin-szint az inak és ízületek környékén lipidlerakódásra is hajlamosít. Ilyenkor macrophag, illetve histiocyta típusú sejtek tárolják ezekre a helyekre a lipideket. Familiáris hypercholesterinaemia heterozigóta és homozigóta formájában is észlelhetjük a tendon xanthomákat. Legtípusosabb helyük az Achilles-ín környéke, de a könyöktájon, a patella felett vagy a kéz kisízületei közelében is előfordulhatnak (1.39. ábra). Tendon xanthomatosis észlelhető még növekedett szérumkoleszterin-szinttel járó, másodlagos hypercholesterinaemiában, pl. primer biliaris cirrhosisban is. A tendon xanthoma mérete párhuzamosan változik a szérum koleszterinszintjének tartós változásával. Tartós csökkenése esetén (eredményes terápia következtében) a tendon xanthomák megkisebbedhetnek.

1.39. ábra. Ínxanthoma familiáris hypercholesterinaemiában

Súlyos hypertriglyceridaemiában, amelyben a szérum zsúfolva van kilomikronokkal, hirtelen jelentkező, papulaszerű, sárgás csomók jelenhetnek meg, elsősorban a törzs, a combok és a felkar bőrén. Gyors és váratlan megjelenésük miatt ezeket a kiütéseket eruptív xanthomáknak nevezzük. A jelenség lényege az, hogy a kilomikron-lebontás zavara miatt a keringő, trigliceridben dús molekulák száma olyan mértékben növekszik, hogy a macrophag rendszer (enzimatikus bontás hiányában) különféle raktárakba gyűjti a lipideket. Amikor a szokványos raktárak (máj, lép, csontvelő) megtelnek, a bőrben gyűlnek össze a lipidekkel zsúfolva teletömött macrophagok (1.40. ábra).

1.40. a. ábra. a) Korai stádiumban lévő, még erythematosus eruptív xanthomák; b) jellegzetes, sárga színű eruptív xanthomák

1.40. b. ábra.

A köszvény kórjelző jelei

A köszvény a szervezet húgysavtartalmának megnövekedésével járó betegség, amelynek hátterében a húgysav genetikailag fokozott túltermelése, fokozott sejtszéteséssel járó kórképek és a vese csökkent húgysavürítése áll (1.16. táblázat). A betegség kezdetben monarthritis formájában jelentkezik, majd krónikus formát öltve torzulást okozó polyarthritis klinikai képe bontakozik ki. A húgysav mononátrium-urát-monohidrát formájában rakódik le a porcban, a subcutan kötőszövetben, az inakban és a csontokban.

1.16. táblázat - 1.16. táblázat. A hyperurikaemia okai

Elsődleges hyperurikaemia

Másodlagos hyperurikaemia

Fokozott purintermelés

idiopathiás

enzimhiány (pl. Lesch–Nyhan-szindróma)

Csökkent húgysavkiürítés a vesén keresztül

Fokozott purinlebomlás

daganatos megbetegedések

citosztatikus kezelés

krónikus haemolysis

psoriasis

Csökkent renalis húgysavkiürítés

elsődleges vesebetegség következtében

a tubularis transzport zavara következtében (pl. gyógyszerek, emelkedett laktátszint, alkoholizmus, ketoacidosis, éhezés stb.)


Jellegzetes fizikális kórjelző jel a tophusok megjelenése. A húgysav nodularis formában rakódik le a szövetekben, és a tophust idegentest-reakcióhoz hasonló gyulladásos folyamat okozza. A tophusok jellegzetesen az ízületek környékén láthatók, illetve tapinthatók: a kéz és a láb kisízületein, a könyöktájon és a peripatellaris bursák környékén (1.41. ábra).

1.41. ábra. Köszvényes csomó (tophus). Oka a nátrium-urát lerakódása a porcban, ez típusos elefántcsont színben tűnik át a bőrön

Az akut köszvényes monarthritis jellegzetes. Kialakulásában a granulocyták által phagocytált húgysavkristályok, illetve az ezek hatására termelődött gyulladásos citokinek játszhatnak szerepet. Leggyakoribb az I. metatarsophalangealis ízületen, amely gyakran éjszaka is jelentkező nagy fájdalommal, a takaró érintését sem tűrő duzzanattal jár (podagra). A láb más ízületei, a bokatájék és a térd, de a csukló környéke is érintett lehet. Az ízület fájdalmas és oedemaszerű duzzanat, bőrpír kíséri a folyamatot (1.42. ábra).Gyakran jár hőemelkedéssel, lázzal, elesettséggel. A kórismét a synovialis folyadékból polarizációs mikroszkóp alatt kimutatott urátkristályok biztosíthatják, de a gyakran alkalmazott colchicinre és nem szteroid gyulladásgátlókra való gyors javulás is alátámaszthatja. A rohamot követően az oedemás területeken hámlás, viszketés jelentkezhet. Az elkülönítő kórismében pyogen arthritiseket, illetve akut arthritises roham elején cellulitist, erysipelast kell kizárnunk. A kezdeti rohamok után a beteg évekig panaszmentes lehet. A krónikus formában tophusok jelentkezésével, torzulást okozó arthritisek kialakulásával kell számolnunk. Ha a vesén keresztül fokozott húgysavürítés jelentkezik, gyakoriak a vesekövek. Ezek jellegzetesen csökkent pH-n képződnek a vizeletben; megfelelő, tartósan alkalmazott lúgosítással feloldhatók.

1.42. ábra. Akut köszvény. Az akut monoarthritist éhezés váltotta ki a herniaműtét utáni első posztoperatív nap reggelén (podagra)

A laboratóriumi leletekben gyakori a hyperurikaemia, azonban ismételt vizsgálatok szükségesek, mert roham körüli időszakban akár a betegek 25%-ában nem észlelhető a szérumhúgysav emelkedése. Az akut roham idején a láz mellett leukocytosis és gyorsult vörösvérsejt-süllyedés figyelhető meg.

Akut intermittáló porphyria

Autoszomális domináns öröklődésű anyagcsere-betegség. Lényege a porfobilinogén-deamináz hiánya, amely a Δ-amino-levulinsav és a porfobilinogén vizeleten keresztüli fokozott ürítéséhez vezet. Az autonóm idegrendszer zavara miatt jellegzetes, de az elkülönítő kórismében nehézséget okozó hasi görcs jelentkezhet. Az idegrendszer bármely része érintett lehet, jelentkezhet polyneuropathiás tünetegyüttes, de izomgörcs és pszichózis is kialakulhat.

Gyakori laboratóriumi tünete a súlyos hyponatraemia. A kórismét a frissen ürített vizeletből kimutatható nagy mennyiségű porfobilinogén támaszthatja alá. A vizelet fényben és levegőn állva megsötétedik. A rohamot interkurrens fertőzés, gyakran gyógyszer váltja ki. A hasi panaszok miatt nemegyszer feleslegesen exploratív laparotomiát végeznek. A rohamok között a beteg teljesen panaszmentes lehet.

Alcaptonuria

A homogentizinsav-oxidáz enzim recesszíven öröklődő hiánya (génje a 3-as kromoszómán található) miatt a fenilalanin- és tirozin-anyagcsere végterméke, a homogentizinsav nagy mennyiségben ürül a beteg vizeletében, illetve testszerte felhalmozódik, különösen a porcokban és az ízületekben. A kéz inai és a fül porcai felett a lerakódott aminosav már a harmadik évtizedben sötétkék elszíneződést okozhat, amelyet ochronosisnak nevezünk. A szívbillentyűkben való felhalmozódása vitiumhoz vezethet. A gerinc és a perifériás ízületek degeneratív eltérései is kialakulnak, amelyek panaszokat okoznak. Néha olyan súlyos fokú gerincelváltozások jelentkeznek, hogy nehezen különíthető el a spondylitis ankylopoeticától (Bechterew-kór), de alcaptonuriában a sacroiliacalis ízületek nem érintettek.

A lúgos vegyhatású vizelet a szabad levegőn megfeketedik, és a kórismét a nagy mennyiségű homogentizinsav kimutatása igazolja a vizeletből.

Haemochromatosis (bronzdiabetes)

A régebben ritkának tartott betegség genetikai hátterének felderítése igazolta, hogy a genetikai zavar gyakori a kaukázusi népességben, bár a betegség teljes megjelenése ennél jóval ritkább. A homozigóták – a vasfelhalmozódás elsősorban náluk jelentkezik – előfordulása az európai és észak-amerikai fehér lakosság körében kb. 0,5%. Az afroamerikai, illetve ázsiai származásúakban viszont ritka.

A betegség lényege a fokozott vasfelszívódás, így a vas szinte elárasztja a szervezetet, és lerakódik a májban, a pancreasban, a bőrben, a herében, a szívben, a vesében és az endokrin mirigyekben. A leggyakoribb mutáció a 6-os kromoszómán található úgynevezett HFE gén mutációja. A HFE gén egy 343 aminosavból álló, MHC I. osztályhoz tartozó fehérjét kódol. Az aminosav-szekvenciában a 282. pozícióban (C282Y) a ciszteint tirozin helyettesíti. A keletkező kóros fehérje mintegy négyszeres vasfelszívódást hoz létre a bélhámsejtekben.

Jellemzően 50 év felett alakulnak ki a típusos tünetek: gyakori a májmegnagyobbodás (bár a májelégtelenség késői tünet), a vas és a melanin felszaporodása miatt kialakuló palaszürke szín, az inzulinigényű diabetes mellitus és férfiakban gyakori az impotencia. Igen gyakori a kéz és láb ízületeinek visszatérő fájdalma.

Emelkedett szérum transzamináz-, alkalikus foszfatáz-, jelentősen emelkedett szérumvasszint és 50% feletti vaskötő kapacitás jellemzi (néha a szérumferritinszint nem emelkedik meg, de ez nem zárja ki a kórismét). A beteg májbiopsziás lelete kiterjedt vaslerakódást mutat az epeutakban és a májsejtekben. A családi kórelőzmény gyakran pozitív.

A betegség részletes leírása a 960. oldalon található.

Irodalom

1. Arnaldi, G., Angel, A.: Diagnosis and complications of Cushing’s syndrome: A consensus statement. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003, 88; 5593.

2. Bilezikian, J.P., Raisz, L.G, Rodan, G.A. (eds): Principles of Bone Biology. 2nd ed. Academic Press, New York, 2003.

3. Bulun, S.E., Adashi, Y.A.: The physiology and pathology of the female reproductive axis. In: Williams Textbook of Endocrinology 10th ed. (Eds.: Larsen, P.R., Kronenberg, H.M., Melmed S., Polonsky K.S.) Saunders, Philadelphia, 2002, 587.

4. Greenspan, F.S.: The thyroid gland. In: Basic and Clinical Endocrinology, 7th edition (Eds.: Greenspan, F.S., Gardner, D.G.) Lange Medical Books/McGraw-Hill Co., New York, 2004, 215.

5. Young, W.F.: Minireview: Primary aldosteronism – changing concepts in diagnosis and treatment. Endocrinology. 2003, 144; 2208.