Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

A has és a hasi szervek vizsgálata

A has és a hasi szervek vizsgálata

Dr. Tarkovács Gábor

A hasat két-két egymásra merőleges vonal segítségével kilenc tájékra osztjuk fel (1.19. ábra). A vertikális vonalak a jobb és a bal medioclavicularis vonal, a horizontális vonalak a két bordaív legalsó pontjait (subcostalis vonal) és a két spina iliaca anterior superiort (intertubercularis vonal) kötik össze egymással. Az így létrejövő kilenc tájék a következő: bal oldalon fent a bal hypochondrium, középen a bal lumbalis, lent a bal iliacalis vagy sigmatájék; középen fent az epigastrium, középen az umbilicalis tájék, lent a hypogastrium; jobb oldalon fent a jobb hypochondrium, középen a jobb lumbalis, lent a jobb iliacalis vagy coecumtájék.

1.19. ábra. a) a has tájékai; b) a hasi szervek vetülete az elülső hasfalon (a vékonybelek nélkül); c) a vesék vetülete a hát thoracolumbalis régiójában

A hasi betegségek kórelőzménye

A hasi szervek betegségére utaló kórelőzmény és a főbb tünetek leírása a 795. oldalon található.

A különböző szervek eltéréseinek tünettana az emésztőrendszer betegségeinek leírásánál található.

A has fizikális vizsgálata

A has megtekintése

A has fekvő helyzetben szabályos esetben a mellkassal azonos magasságban szimmetrikusan helyezkedik el. Elhízottakon elődomborodhat, álló helyzetben kötényszerűen, redőben lóghat. Kövér egyéneken vagy szült nőkön halvány, gyöngyházfényű, fehér vagy kissé pigmentált csíkok (striák) láthatók a has bőrén, a comb felső lateralis oldalán, illetve a hónaljvonaltól sugárirányban a váll felé haladva. A csíkoltság elsősorban akkor jelentkezik, ha az elhízás gyorsan alakult ki. A striák lividen elszíneződhetnek (pl. Cushing-szindróma). A fanszőrzet férfiakon a mons pubisról felterjed a köldökig, nőkön azonban többnyire a mons pubison vízszintes vonalban végződik.

A has bőrén általános tüneteken kívül (icterus, sápadtság, fertőző betegségek vagy egyéb bőrbetegségek eruptiói, allergiás, gombás bőrjelenségek stb.) előzetes laparotomiák, sipolyok hegei is láthatók. Májcirrhosisban csillagnaevusok, illetve a tágult vénás hálózat látható, amelynek jellegzetes formája a köldök körüli vénás rajzolat: a caput Medusae.

Necrotizáló pancreatitisben a periumbilicalis terület halványkék elszíneződése látható (Cullen-jel).

A has megnagyobbodását elhízás, belekben lévő folyadék és gáz (meteorismus) vagy a hasüregben lévő folyadék (ascites) egyaránt okozhatja.

Vékony hasfalon át elődomborodhatnak daganatok, nagy, göbös máj, tágult gyomor és bélkacs, gyulladásos bélkonglomerátum (pl. ileitis terminalis), telt hólyag, terhes méh. A sérv állva vagy a has préselésekor tűnik szembe.

Sérv a hasfali izomzat gyengesége nyomán keletkezik úgy, hogy a hasüreg tartalma (bél, cseplesz) a fali peritoneumot maga előtt tolva a bőr alá boltosul. Klinikailag visszahelyezhető vagy nem helyezhető és kizárt sérv különböztethető meg. A visszahelyezhető sérvre a puha, dobos kopogtatási hangot adó, préselésre, köhögésre elődomborodó terime a jellemző. A kizáródott sérv kemény, érzékeny, fő tünete a bélelzáródás.

A has megtekintésekor a hasi légzés fokozódása is megfigyelhető; csökkenése a has betegségére utal. Epigastrialis pulzáció a jobb szívkamra hypertrophiáját, illetve a hasi aorta aneurysmáját egyaránt jelentheti. A has meningitisben behúzott lehet.

A has megtapintása

A tapintás módja

A hasi szervek fizikális vizsgálatának legfontosabb módszere a tapintás.

A has tapintásánál a betega hátán fekszik, a térdeit felhúzva, izmait elernyesztve. Az orvos a beteg jobb oldalánál ül, arccal a beteg feje felé néz. Mind a beteg, mind a vizsgáló kényelmesen helyezkedjen el. Az orvos keze legyen meleg, ne tartsa mereven; a vizsgálatot nem szabad erőszakosan végeznünk, mert az a beteget védekezésre kényszeríti és megfeszíti a hasizmait. A tapintást igen óvatosan és a beteg által jelzett (fájdalmas) területtől távolabb kezdjük el. Mindig két kézzel tapintsunk! A tapintást az egész tenyér ráhelyezésével, ujjheggyel a vizsgálandó szerv irányában kell végeznünk. A vizsgálat során a beteg arcát is figyeljük; a betegek egy része nem akar gyengének mutatkozni (disszimuláció), mások hevesen, „teátrálisan” viselkednek (aggraváció); a tekintet és az arcjáték akaratlan változásai azonban elárulhatják a fájdalom helyét. A panaszt okozó hasi régión kívül a has egész területét átvizsgáljuk (tapintás, kopogtatás stb.).

Bizonyos esetekben hasznosabb a vizsgálatot más helyzetben is elvégezni. A bordaív alatt elhelyezkedő rezisztencia például álló helyzetben lejjebb csúszhat és a tapintás számára hozzáférhetőbbé válik. A bal oldali sérv féljobbra vagy jobbra fektetés esetén jobban vizsgálható. A kismedencében lévő szervek tapintására rectalis, illetve bimanuális nőgyógyászati vizsgálat szükséges.

Műfogások. A tapintás során a vizsgálatot könnyítő műfogásokat is alkalmazhatunk. Leggyakrabban a lélegeztetést: a beteget mély belégzésre szólítjuk fel. A lélegeztetést nyitott szájjal végeztetjük, amelynek során a beteg jobban elernyeszti a hasfalát. Kilégzésnél beljebb és mélyebbre tudunk hatolni, belégzéskor pedig meg tudjuk állapítani, hogy a terime követi-e a légzőmozgást és ezáltal tájékozódhatunk a rekeszizomhoz való kapcsolatáról.

Műfogás a hasizomzat megfeszítése is lehet. Ha a beteggel a fejét vagy a törzsét (a karizmok segítsége nélkül) felemeltetjük, hasizmai megfeszülnek. Ha a tapintott képlet a hasfal izomrétege alatt fekszik, nem tapintható többé, ha viszont az izomréteg felett (pl. fibrolipoma) vagy abban (pl. m. rectus abdominis haematoma) helyezkedik el, akkor tapintható marad, sőt gyakran kifejezettebbé is válik.

A hasizomzat megfeszítésének változata a köhögtetés is, amely részben a hasfali érzékenység helyének, részben a sérv kimutatásában nyújthat segítséget.

A tapintásnak három kérdésre kell választ adnia: bizonyítható-e izomvédekezés, vagy nyomásérzékenység, illetve tapintható-e rezisztencia?

A tapintás formái

Megkülönböztethető felületes és mély, valamint behatoló, bimanuális és ütögető tapintást.

Felületes tapintással a hasizomzat tónusát vizsgáljuk, amellyel izomvédekezésután kutatunk, amely diffúz vagy körülírt hasi folyamatok és hashártyagyulladás (peritonitis) jele lehet. Súlyos esetben a hasfal izomzatának fájdalmas feszülése a „deszkakeménység” fokát is elérheti (défense musculaire). A felületes tapintás segítségével vizsgáljuk a hasfalban ülő daganatokat, a hasfali sérveket és kutatunk a nyomásérzékenység után.

Mély betapintással a hasüregben lévő rezisztenciákalakja, helyzete, mozgathatósága, környezetükhöz való anatómiai viszonyavizsgálható. Megfigyelhető felszínük, szélük, határuk, nagyságuk, tömöttségük, érzékenységük.

A tapintható rezisztencia hátterében a következő lehetőségek vethetők fel:

• élettani változás (pl. terhes uterus, telt húgyhólyag),

• gyulladásos folyamat (pl. diverticulitis, appendicitis, enteritis regionalis, cholecystitis),

• daganat,

• üreges zsiger elzáródása (pl. tágult bélkacs, prostatahypertrophia miatt tágult húgyhólyag), éreredetű kórfolyamat (pl. aneurysma aortae abdominalis).

A légzőmozgást a legkifejezettebben közvetlenül a rekesz alatt lévő szervek (lép, máj, epehólyag), illetve a rekesszel összekapaszkodó kóros terime követi.

A hashártya mögött lévő szervek nehezen mozgathatók, a vese általában nem tapintható, ha azonban mégis, úgy követi a légzőmozgást. A vese, főleg ptosis esetén, ballotálható, vagyis másik kezünkkel a lumbocostalis szögletből meglökve tapintó kezünkbe ütközik. A bélben lévő tumorok is mozgathatók. Ha azonban környezetükre és a hasra terjednek, akkor rögzítetté válnak.

Behatoló tapintásnál ujjunkkal a mélybe hatolunk. Az eljárást mélyen lévő nyomásérzékenység kimutatására alkalmazzuk.

Bimanuális (kétkezes) tapintással a szervek mozgathatóságát, illetve rögzítettségét vizsgáljuk; a kifejezést a mindennapi gyakorlatban többnyire a nőgyógyászati úgynevezett belső vizsgálat megjelölésére használjuk.

Ütögető vagy ballotáló tapintásnálujjaink hirtelen, lökésszerű benyomásával nehezen hozzáférhető szervhez ütközünk, pl. asciteses hasban így lehet tapintani a folyadékban „úszó” májat.

A rectalis digitalis vizsgálat

A rectalis vizsgálat a fizikális kórisme fontos része.

A vizsgálat technikája egyszerű, a beteg számára nem jelent megterhelést. A beteg helyzete a vizsgálat alatt lehet háton fekvő, széttárt lábakkal és felhúzott térdekkel, vagy térd-könyök helyzetű. Legegyszerűbben azonban oldalfekvésben végezhetjük. Bal kezünk két ujjával feltárjuk a végbélnyílást és megtekintjük. Ekkor láthatjuk a környező bőr gyulladását, ekzemáját, a külső aranyeres csomókat, sipolyokat, distalis végbélfissurát. A beteg hasának préselésekor a végbél záróizma ellazul, és ekkor a bevazelinozott gumikesztyűs kezünk mutató- vagy középső ujjbegyével, majd ujjhegyével és enyhe rotációval a lehető legmagasabbra felhatolunk a végbélbe.

A rectalis vizsgálat során megítélhetjük a sphincterizomzatot és annak tónusát, a m. levator ani izomzatának hurokszerű elrendeződését az anuscsatorna hátsó és oldalsó falánál. A valvula analis inferiort puha, haránt elhelyezkedő nyálkahártya-redőzetként érezhetjük, amint a vizsgáló ujjnak ütközik. Mély tapintáskor, ha a farpofák, illetve a fartáj bőr alatti zsírszövete megengedi, tapinthatóvá válik a promontorium és kétoldalt a spina ischiadica, ezek tájékozódási pontokként is szolgálnak. Körültapintunk, majd ujjunkat kifelé húzva a körültapintást többször megismételjük, mert legfinomabban ujjbegyünkkel érezzük az esetleges elváltozásokat. Nőknél az elülső falon át tapintjuk a méhszájat, férfiaknál a prostatát és az ondóhólyagot. Az elülső falat bedomborítja, illetve azon át tapintható a kismedencében lévő folyadék. A belső aranyeres csomók sokszor pendularis képletekként tapinthatók, a gyulladt nodusok rendszerint fájdalmasak.

A prostata vizsgálatánál figyelnünk kell a mirigy nagyságára, állományára, felszínére, a környező szövetekhez való viszonyára (jól vagy nehezen határolható-e el a mirigyállomány). Vizsgáljuk azt is, hogy van-e nyomásérzékenység és hogy a rectum prostatához hozzáfekvő részének nyálkahártyája szabadon elmozdítható-e.

Jellegzetes tapintási eltérések: körülírt, kemény tapintatú csomók carcinomára gyanúsak, tésztaszerűen puha tapintatú általános mirigy-megnagyobbodás prostatitisnek felelhet meg. Körülírt és a környezeténél melegebb, tömött megnagyobbodásként tapintható elváltozás gennyes prostatitisre jellemző, amely nyomásra fájdalmas, és tályogképződésnél a centrális beolvadás következményeként fluktuáció is érezhető. Gennyes prostatitis gyanúja esetén a rectalis digitalis vizsgálatot óvatos, kíméletes módon végezzük!

Nodus haemorrhoidalis. A leggyakrabban észlelhető elváltozás az aranyeres csomó (nodus haemorrhoidalis). A csomót vénatágulatok képezik, alig érzékeny, puha, vagy később gyulladt, fájdalmas, felszíne erodált (hámfosztott), kis vérszivárgással, idült esetben nem helyezhető vissza, kemény, fibroticus.

Daganat. A végbél rosszindulatú daganata merev, egyenetlen felszínű, többnyire sáncolt szélű, a lument szűkítő, gyakran vérzékeny terime. A polypus elmozdítható, de a rectum nyálkahártyájához rögzített, puha képletként tapintható. Endoszkópos vizsgálat indokolt a képlet eltávolítására.

A has kopogtatása

A has felett a légtartalmú üreges szervekre (gyomor, vastagbelek) jellemző dobos (tympanicus) kopogtatási hangot halljuk. Tömött szervek, például máj, lép, tumor, cysta felett vagy szabad hasűri folyadék esetén tompulatot kapunk. Tompa kopogtatási hangot kapunk (cranialis irányban domború felső határral) a kismedencéből kiemelkedő telt húgyhólyag és terhes méh felett is.

A máj kopogtatása

A májtompulat határa normális körülmények között a rekeszkupola magasságától lefelé a tüdő alsó határáig relatív, az alsó tüdőhatártól a máj alsó széléig abszolút (1.20. ábra). Légtartalmú bélkacsok is fedhetik, ilyenkor a máj tompulata megkisebbedhet. Ha a gázos belek felnyomják, élére fordítják a májat, tompulata a háton fekvő betegben a jobb medioclavicularis vonalat követve a kopogtatás során teljesen el is tűnhet (de a tompulat a hónaljvonalban ilyenkor is kimutatható!).

1.20. ábra. A máj kopogtatása. A caudalis irányba mutató nyíl mentén kopogtatjuk a máj felső határát és a relatív májtompulatot (légtartó tüdőszövettel fedett májrészlet). A cranialis irányba mutató nyilak jelzik a máj alsó határát és egyben az abszolút májtompulatra (tüdő által szabadon hagyott májrészlet) mutatnak

A májtompulat lejjebb kezdődhet tüdőtágulás (emphysema pulmonum) esetén, ilyenkor a rekeszizom mély alapállása következtében nem csak az alsó határt észleljük mélyebben, hanem a felső határa is lejjebb kerül.

A bal májlebeny a bordaívtől nem fedve, az epigastrium mélyén húzódik a bal bordaív felé, amelyet kb. a parasternalis vonal mentén ér el. Egészségesekben nem tapintható, mert puha és a felette lévő hasfal az inas linea alba miatt feszes.

A májtompulat üreges hasi szerv (gyomor, vastagbelek) kilyukadása esetén eltűnik. Ennek során ugyanis szabad levegő kerül a hasüregbe.

A natív röntgenkép igazolhatja a klinikai gyanút: álló helyzetben egyik vagy mindkét rekesz alatt sarló alakban látható a szabad levegő (pneumoperitoneum). Ha a beteg általános állapota miatt csak fekvő helyzetben vizsgálható, a szabad levegő a legmagasabb ponton, a has középső részében helyezkedik el, és a bélgázoktól, illetve a gyomorban lévő levegőtől eltérően nincs szerkezete. Az úgynevezett fedett átfúródáskor (perforatio obtecta) a fizikális vizsgálat során szabad levegőgyülem nem mutatható ki. A röntgenvizsgálat ilyen esetben a perforációs nyílás környékét szabálytalan határú gázbuborékként ábrázolhatja.

A lép kopogtatása

A lép tompulatának kopogtatása során a beteget a jobb oldalára vagy féljobbjára fektetjük, és bal kezét a feje fölé emeljük. A kopogtatást a középső hónaljvonalban felülről lefelé, mintegy a középső hónaljvonal rekesz feletti részétől a köldök irányába húzódó képzeletbeli íven haladva, halk kopogtatással végezzük. Hangos kopogtatáskor a vékony lépszövetet „átkopogtatva” a mögöttes légtartó szervek dobos hangját halljuk. Normálisan a lép a IX–XI. bordák között fekszik, elől nem haladja meg az elülső hónaljvonalat.

Szabad hasűri folyadék (ascites)

A szabad hasűri folyadék a peritonealis üregben különböző okból (gyulladás, pangás, vérzés stb.) felhalmozódó olyan folyadék, amely a testhelyzettől függően helyzetét szabadon változtatja, a nehézkedésnek megfelelően mindig a „legmélyebb” hasüregi területet foglalja el.

Tapintással a hasűri folyadék állagáról (konzisztenciájáról) bizonyosodhatunk meg: lehet könnyen betapintható, vagy sűrű, gennyes exsudatum esetén plasztikus tapintatú. A fluktuáció (hullámzás) jelenségének kiváltása is segít az ascites kimutatásában: egyik kezünkkel a has egyik oldalát finoman ütögetve, a másik kezünk kinyújtott tenyerét a has másik oldalára helyezve jól érezhetjük a folyadék hullámzását, amely vékony hasfal esetén a hasfalon is megfigyelhető.

A hasi folyadékgyülemek vizsgálatában a kopogtatás a legjelentősebb. Hasüregi szabad folyadékgyülem kimutatása csak abban az esetben egyszerű, ha az jelentős mennyiségű. Nagyfokú ascites esetében a has elődomborodik, a hasfal annyira kitágul, hogy a köldök eltűnik. Idült esetben köldöksérv is kialakulhat, elvékonyodott bőrrel fedve, amely usurálódhat. A hasűri nyomásfokozódás miatt a beteg a hasizmait nem képes összehúzni. A szabad hasűri folyadék háton fekvő betegen a has két oldalán szimmetrikusan, felfelé homorú határral végződő tompulatot ad a tompulat felett elhelyezkedő belek dobos hangjávalszemben (1.21. ábra). Ha a beteget oldalra forgatjuk, a szabad hasűri folyadék tompulata a gravitációnak megfelelően elmozdul. A hasüreg alsó részében helyet foglaló folyadék tompulatának vonala ekkor 90°-ban elmozdul a processus xiphoideus és a symphysis közötti területen konkávvá válik (1.22. ábra). A letokolt folyadék és cysta nem követi a fentiekhez hasonlóan a beteg forgatását, határa felfelé nem homorú, inkább domború. A háton fekvő betegben felfelé konvex határú tompulatot ad a telt húgyhólyag vagy a terhes uterus, illetve a nagyobb ovariumdaganat. Kisebb mennyiségű szabad hasűri folyadék kikopogtatása nem egyszerű. Ha a gyanúnk fennáll, de a szokványos helyzetű vizsgálat nem igazol ascitest, megkísérelhetjük a folyadék kikopogtatását térd–könyök helyzetben is. Ilyenkor a kisebb mennyiségű (néhány száz ml) folyadék a köldök körül mintegy tócsaként gyűlik össze.

1.21. ábra. A hasüregi szabad folyadékgyülem (ascites) vizsgálata kopogtatással. A folyadékgyülem határát először a hátán fekvő betegen (fent), majd oldalfekvésben kopogtatjuk ki (lent)

1.22. ábra. A hasüregi szabad folyadékgyülem (ascites) határának jellegzetes, testhelyzettől függő elmozdulása

Hasi ultrahanggal még kis mennyiségű (~ 100 ml) szabad folyadék is megbízhatóan kimutatható.

Az ascites elkülönítő kórisméje

Az ascites hátterének tisztázásában a diagnosztikus haspunkció során nyert folyadékminta laboratóriumi elemzése segíthet: a folyadék makroszkópos kinézete, fehérjetartalma, sejtszám és kvalitatív megoszlása, a centrifugátum citológiai és beágyazással előkészített szövettani vizsgálata; bakteriológiai vizsgálatok: Gram- és Ziehl–Nielssen-szerinti festés, illetve tenyésztés. A fehérjetartalom alapján elkülöníthető a transsudatum (< 25 g/l, illetve fajsúly: < 1016) az exsudatumtól (> 25 g/l, fajsúly: > 1016). A szérumalbumin/ascitesalbumin grádiens (SAG), vizsgálata is értékes segítséget nyújthat a transsudatum (SAG: > 1,1 g/dl) és az exsudatum (SAG: < 1,1 g/l) elkülönítésében.

Az ascites kialakulásában a következő tényezők szerepe alapvető:

• a vénás nyomás emelkedése, különösképpen a vena hepaticákban (transsudatum);

• a plazma kolloidozmotikus nyomásának csökkenése kis szérumalbuminszint miatt (transsudatum);

• nátriumretenció, amelynek leggyakoribb oka az aldoszteron fokozott képzése és/vagy hiányos inaktiválása (transsudatum);

• a máj és a splanchnicus terület (belek) nyirokkeringésének akadályoztatása, amelynek következtében a fokozott fehérje- és trigliceridtartalmú nyirok a hasüregbe ürül (chylascos: növekedett triglicerid- és fehérjetartalom);

• a peritoneum kapillárisainak fokozott permeabilitása (pl. gyulladásos exsudatum).

A következő esetekben találhatunk ascitest:

Májcirrhosis vascularis dekompenzációjában (szalmasárga). Ascitesszel járó májcirrhosisban kialakulhat „spontán” bakteriális peritonitis is: súlyos esetekben zavaros, gennyes exsudatum.

Cardialis dekompenzációban mint az általános hydrops (szalmasárga transsudatum) részjelenségét. A pangásos jellegű ascites (transsudatum) ritka esete a Pick-féle pseudocirrhosis, amelynek oka az, hogy a májvénákat pericardialis összenövések összenyomják.

Peritoneumra terjedő hasi tumorok (exsudatum), carcinomatosis (véres exsudatum, chylascos), pseudomyxoma peritonei (mucinosus), nyirokcsomókat és nyirokutakat roncsoló malignus lymphoma, egyéb eredetű áttét (chylascos, exsudatum) esetében.

Nephrosis szindrómában.

Peritonitis tuberculosában (lehet tiszta, zavaros, véres vagy chylosus folyadék).

Pylethrombosisban, amelyre az ascites gyors keletkezése jellemző.

Venae hepaticae thrombosisban fájdalmas májmegnagyobbodás, icterus kíséretében [Budd–Chiari-szindróma (transsudatum/exsudatum)].

Fehérje- és kalóriahiányos malnutritio (kwashiorkor), fehérjevesztéses enteropathia (transsudatum), vitaminhiányos állapot (nedves beriberi) eseteiben.

Egyéb, ritkábban előforduló esetek: myxoedema, Meigs-szindróma (benignus petefészek-adenoma + hydrothorax), elsődleges amyloidosis.

Iatrogén eredetű: hasi sebészi beavatkozás (aortaműtét, hasi nyirokcsomó-biopszia, ritkán sympathectomia) után is előfordulhat.

A has meghallgatása

A has meghallgatása rendszerint sztetoszkóppal vagy fonendoszkóppal történik, néha azonban a has hangjelenségeit segédeszköz nélkül, sőt messziről is hallhatjuk. Ha bélmozgások vannak, mindig hallunk korgó hangokat (borborygmi).

Paralyticus ileusban a belek némultak (paralysis), bélhang nem hallható. A tágult bélkacsokban pangó folyadék ütögetésre loccsanó hangot (succussio) adhat. Loccsanást észlelünk éhgyomorra a pylorus szűkülete (stenosis) esetén a gyomor felett, valamint általában atoniás gyomor (gastroplegia) felett étkezés után. A succussio kiváltását elvégezhetjük úgy is, hogy a beteg hasát két oldalon két tenyerünk közé véve egy vagy két határozott, de mégis kíméletes mozdulattal „megrántjuk”, és figyeljük, hogy halljuk-e a jellegzetes loccsanást.

A bélcsatorna szűkületekor mechanikus ileus alakulhat ki, ilyenkor a szűkület feletti szakaszon a bélmozgás először fokozódik, a szűkületen kompenzálólag nagyobb erővel kísérli meg a chymus átjuttatását (stenosis-perisztaltika). Ilyenkor hallgatózva spriccelő hangot észlelünk, amely a folyadékkal, gázzal telt feszes belek miatt csengő (metallikus) jellegű.

A tápcsatorna részletes vizsgálatát lásd a 7. fejezetben.

A szájüreg vizsgálata

A vizsgálat során megtekintjük az ajkakat és környéküket, észlelhetjük a jellegzetesen kis csoportokban elhelyezkedő, gyulladt alapú, érzékeny herpeses hólyagcsákat (recidiváló herpes simplex), a szájzugi berepedéseket, rhagasokat (cheilosis), amelyek B-vitamin-hiányos állapotokban, illetve úgynevezett mélyharapásos állcsontállásban, valamint foghiány, illetve időskori, sorvadt mandibula esetén fordul elő leggyakrabban. Az ajkakon feltűnhetnek apró kapilláristágulatok, amelyeket a nyelven, a nyelv alatti régióban hasonló teleangiectasiák kísérhetnek és veleszületett érfejlődési rendellenességre utalnak (Osler–Rendu–Weber-betegség). A szájüregbe tekintve megnézzük a beteg fogait, ínyét: a fogak alakja, szuvas fog, foghiány, protézis típusa (kivehető, rögzített), gingivitis, gingivitis hyperplastica, ólomcsík, pyorrhoea alveolaris, parodontosis, vérzékenység a harapási vonalban vagy egyebütt, aphtha stb. Nyelvlapoccal föltárva végignézzük a buccalis és labialis nyálkahártyát (aphtha, mycosis).

A száj nyálkahártyájának és a nyelvnek lehetnek önálló betegségei (gyulladás, stomatitis aphthosa, daganat), megbetegedésük azonban gyakrabban csak részjelensége a szervezet általános betegségének. Pl. Koplik-foltok a kanyaró bevezető hurutos fázisában (a buccalis nyálkahártyán a moláris fogak zárási vonalának megfelelően kis piros foltok kékesfehér középpel), vérzékeny gingivitis hyperplastica hátterében akut monocytás leukaemia lehetősége is felvetődik.

A nyelv vizsgálatakor feltűnő lehet a lepedék, a gyulladás (pirosabb, a papillák duzzadtak, málnaszerűen kiemelkedőek, pl. skarlátban) vagy sorvadás [a papillák elsimultak, de az elsimult nyálkahártya is lehet gyulladt, pl. anaemia perniciosában (Hunter-glossitis) és achlorhydriában]. B-vitamin-hiányban is megfigyelhetünk hasonló elváltozásokat a nyelven. Az úgynevezett térképnyelv (lingua geographica) achlorhydriában fordul elő. Ilyen esetben a nyelv piros, fénylő, és elsimult felszínét szabálytalan szélű hosszanti, illetve kerek, élénkpiros, többnyire érzékeny, felületes hámhiányok teszik térképhez hasonlatossá. Nagy folyadék- és sóveszteségben (exsiccosis, sóvesztéses dehidráció) a nyelv és a szájnyálkahártya jellegzetesen „taplószáraz” és sokszor szürkésbarna lepedékkel bevont. Száraz nyelv előfordul akkor is, ha a súlyos beteg állandóan nyitott szájjal lélegzik. A lepedék lehet a nyelvháton, de ráterjedhet a szélekre is. Lepedékes a nyelv a tápcsatorna akut vagy krónikus gyulladásos betegségeiben, valamint súlyos toxicosissal járó betegségekben (lázas fertőző betegségek, uraemia). A fertőző betegségek közül jellegzetes a scarlatinában megfigyelhető málnanyelv. Hastyphusban és kiütéses typhusban a nyelvet vastag, koromszerű (fuliginosus), piszkos lepedék fedheti, de a nyelv széle és hegye piros marad. Jellegzetes elváltozásokat (soor) okoz a szájpenész (Candida albicans), amelyet legyengült, immunhiányos, immunszuppresszív (glükokortikoidok, citosztatikumok) szerekkel, tartósan antibiotikumokkal kezelt betegek nyelvén, garatján, garatívein figyelhetünk meg. Ilyenkor tejfehér, gyulladást alig okozó, az érintett területről könnyen ledörzsölhető, foltos, de helyenként összefolyó lepedéket láthatunk. Barnáskékes, foltos elszíneződés, pigmentáció figyelhető meg a szájnyálkahártyán Addison-kórban. Egyes betegségek a nyelv nagyságában okoznak változást: pl. jelentősen megnövekedhet a nyelv tömege (macroglossia) elsődleges amyloidosisban, acromegaliában, myxoedemában.

A szájüreg vizsgálatakor sor kerül a szájpad, a garat, a garatívek és a tonsillák megtekintésére is. A lágy szájpad és a kemény szájpad határán, illetve a hátsó garatfalon körülírt, fájdalmas, aphthosus jellegű fekély Kaposi-sarcomának felelhet meg és HIV-fertőzés rejtett fizikális jeleként értékelhető. A szájüregben előforduló soor, leukoplakia trichinosa (többnyire a nyelv szélén és néha a szomszédos buccalis nyálkahártyán látható fehéres, páfránylevélszerű szövettöbblet) a HIV-re jellemző immunszuppresszív állapotot tükrözik; a szájpadláson, nyelven és ínyen előforduló fekélyek cryptococcosis, illetve histoplasmosis szájüregi megjelenése is lehet. Fekélyes szájüregi elváltozást okozhat a szájnyálkahártya malignus epithelialis daganata is.

Jellegzetes képet ad a tüszős mandulagyulladás (tonsillitis follicularis): a duzzadt, előboltosuló mandulákból gennyes csapocskák állnak ki, mint buzogányból a szögek. A gyulladt területeket összefüggő gennyes lepedék is boríthatja pl. mononucleosis infectiosa torokgyulladása esetén. Jellegzetes volt a védőoltások bevezetése előtti időben a torokgyík (diphtheria) álhártyás, piszkosfehér lepedéke.

Lepedékkel részben fedett fekélyeket láthatunk anginaulceromembranaceában (fusospirochaetosis, Plaut–Vincent-angina, angina agranulocytotica) és a nyirokszövetből álló Waldeyer-féle gyűrű leukaemiás beszűrődése során.

A száj és a garat nyirokrendszeréből a nyirokutak a submandibularis nyirokcsomókhoz vezetnek, és ha a gyulladás ide is átterjed, ezek megduzzadnak, tapinthatóvá, illetve fájdalmassá válhatnak. Ha a mandibula alatt egy- vagy kétoldalt tapinthatóvá válnak, akkor ennek okát a szájban, a torokban kell keresnünk azokon a területeken, amelyek a nyirokerek gyűjtőterületének számítanak. Az elkülönítő kórisme szempontjából a nyirokrendszer egyéb megbetegedései mérlegelendők (lymphadenitis tuberculosa, lymphogranulomatosis, non-Hodgkin-lymphoma stb.). Feltűnően kemény, mandibula alatti, lapszerinti idült beszűrődéssel jár az actinomycosis.

A tájék fizikális vizsgálatához hozzátartozik a nyálmirigyek megtekintése és tapintása (ggl. sublinguales, ggl. submandibulares, ggl. parotides). Jellegzetes a savós nyálmirigygyulladás, a parotitis epidemica (mumps), amely mindkét parotist érinti, de nem ritka az aszimmetrikus duzzanat sem. Kétoldali nyálmirigygyulladással (sialoadenitis) járhat a szájszárazsággal (xerostomia) kísért Sjögren-szindróma. A purulens parotitis féloldali, és leginkább rossz általános állapotú, alultáplált, elhanyagolt betegekben fordul elő. Olykor a nyálmirigy duzzanatát a kivezetőcsőben megbúvó kő (sialolith) okozta pangás váltja ki, és az eltérés étkezéskor válik még feltűnőbbé. Izolált nyálmirigyduzzanat esetén felvetődik a mirigyszövetből kiinduló daganat (malignus kevert tumor, mucoepidermoid carcinoma) lehetősége is. A nyál- és könnymirigyek egyidejű, általában fájdalmatlan megnagyobbodása a Mikulitz-szindróma, amelynek hátterében különböző szövettani eltérések találhatók (lymphoma, sarcoidosis, leukaemia, idiopathiás lymphoepithelialis hyperplasia).

Az akut has fizikális vizsgálata

A részletes kórelőzmény ismerete fontos a kórisme megállapításához.

Pepticus fekély átfúródását megelőzheti a típusos fekélyes fájdalom. A nem szteroid gyulladásgátlók előzményi panasz nélkül is okozhatnak heveny vérzést vagy átfúródást. Fokozatosan kialakuló székrekedés és hasmenéses szakaszok váltakozása bélszűkületre, tumorra utalhat. Heveny appendicitis olykor a jobb fossa iliacában észlelt múló fájdalmak, illetve érzékenység eredetét magyarázhatja.

Nők esetében fontos a részletes nőgyógyászati kórelőzmény ismerete (a menses jelentkezése, kimaradása, korábbi nőgyógyászati, illetve hasi műtétek stb.); reprodukciós korban lévők esetében mindig gondoljunk a méhen kívüli terhességre, illetve annak lehetséges szövődményeire (tubaruptura és -vérzés).

Bőséges, zsíros-fűszeres ételek fogyasztása, alkoholabúzus heveny pancreatitist okozhat. Bizonyos veleszületett hyperlipidaemiák (I-es, V-ös típus) is hajlamosítanak heveny hasnyálmirigy-gyulladásra.

A beteg vizsgálatakor a hamuszürke, hideg verítékes arc, beesett, riadt tekintetű szemek súlyosan toxaemiás, kiszáradt beteg benyomását keltik (facies hippocratica). Szapora, orrszárnyi légzés pneumoniára vagy súlyos felső légúti fertőzésre utal még akkor is, ha fizikálisan a tüdők felett nem észlelünk kórosat. Magas láz és izomgörcs húgyúti fertőzésre vagy cholangitisre utalhatnak. Normális hidráltsági állapot és pulzus, normális testhőmérséklet és légzés sem zárja ki azonban súlyos hasi kórfolyamat fennállását.

A fizikális vizsgálat során az egész hasat tekintsük át. A sérvkapukat ellenőrizzük; a rectalis és a nőgyógyászati bimanuális vizsgálat sem hagyható el. A has megtekintése során feltűnhet a has megnagyobbodása, distensiója. Ha a belek gázosak, illetve nagyobb mennyiségű, szabad hasűri levegő esetén a kopogtatás során dobos kopogtatási hangot hallunk. Folyadék (ascites) esetén a kopogtatás tompulatot (testhelyzettől függő, változó határú) igazol.

A vékonybelek distensiója általában a köldök körül helyezkedik el, míg a vastagbelek distensiója inkább a has oldalsó részét tölti ki. A vékonybél elzáródásakor, főképp vékonyabb hasfal esetén, a belek perisztaltikája, merevedése is észlelhető, és olykor a jobb fossa iliaca felé irányuló mozgás is sejthető. Peritonitisben a hasi légzés okozta hasfali kitérés csekély vagy elmaradhat a hasizmok reflexes megfeszülése következtében.

A tapintást finoman, a tenyerünkkel végezzük, hogy az enyhe érzékenységet is észlelhessük, és keressük a hasfali védekezés jeleit is. Lehetőleg az érintett területtől távol kezdjük el a vizsgálatot. Körülírt érzékenység és izomvédekezés az érintett hasi szerv feletti fali hashártya lokális gyulladására utal. Hyperaesthesia és felengedési érzékenység peritonitis mellett szólnak. A felengedési érzékenységet a következőképpen vizsgáljuk: a beteg által megjelölt, illetve a tájékozódási tapintás során azonosított hasűri érzékenység feletti területen finoman betapintunk, az érintett intraabdominalis területre, rezisztenciára nyomást gyakorolunk, majd kezünket hirtelen felemelve megszüntetjük a nyomást. Pozitív esetben a nyomás megszüntetésekor (a kéz felemelése során) a beteg erősebb fájdalomról számol be, mint amíg a hasfalra nyomást gyakoroltunk.

Mély betapintást kevésbé tudunk elvégezni ott, ahol fájdalommal és izomvédekezéssel találkozunk. Ha a merev hasfali izomvédekezés elfedi, csak jelzésszerűen érezhetjük a rezisztenciát. Diffúz peritonitisben az egész hasfal merev, deszkakeménységűvé válik és érzékeny (défense musculaire). Fekély vagy levegőt tartalmazó hasi szerv átfúródásakor a májtompulat eltűnik. Peritonitises merev hasfal esetén a hasfal ütögetése fájdalmas és nem nyújt többlet adatot.

A has ismételt hallgatózása alapvető minden akut hasi kórkép vizsgálata során. Néma has peritonitist és bélhűdést jelez. Fokozott perisztaltika kiváltotta élénkebb bélhangok bélelzáródásra utalnak, és ha jellegzetes csengő, pendülő metallikus jelleget öltenek, támogatják a bélelzáródás kórisméjét. A fizikális vizsgálathoz tartozik a szív és a tüdő vizsgálata is: szívritmuszavar (pl. pitvarfibrilláció), cardialis elégtelenség, pneumonia tüneteit és fizikális jeleit kell keresnünk.

Kiegészítő képalkotó és laboratóriumi vizsgálatok: natív hasi felvétel (szabad levegő a rekeszek alatt, nívóképződés a belekben, vesekő, epekő, meszes pancreas stb.), mellkasröntgen (pneumonia, pneumothorax, aortaaneurysma), EKG (szívizom infarctus, ritmuszavarok), vérkép (fehérvérsejt, hemoglobin stb., kvalitatív megoszlással: neutrophilszám), vizelet (üledék!), elektrolitok, kreatinin, urea, amiláz, lipáz (pancreatitis), bilirubin, „májenzimek” stb. meghatározása.

Fájdalom észlelésekor az anatómiai mezők szerint a következő lehetőségek mérlegelése az elsődleges:

Regio epigastrica:

• A felengedési fájdalom kimutatható: epigastrialis peritonitis, fekélyátfúródás (deszkakemény hasfal), perforált akut appendicitis vagy akut pancreatitis („puha” défense).

• Nincs felengedési fájdalom: nincs epigastrialis peritonitis, valószínűleg gastritis, enyhe fokú pancreatitis, akut appendicitis (valószínűleg az elkövetkező 3-4 órában csak az appendixtájék mutat nyomásérzékenységet). Kizáródott sérv, myocardialis infarctus, coma diabeticum, pneumonia, aneurysma dissecans aortae.

Regio umbilicalis:

• Akut fájdalom: akut appendicitis, kizáródott epigastrialis vagy köldöksérv.

Jobb oldali hypochondrium:

• Erős nyomási fájdalom, de a felengedési fájdalom hiányzik: cholelithiasis köves beékelődéssel.

• Felengedési fájdalom kiválható: akut cholecystitis (a m. rectus abd. lateralis szélén belül), ulcus duodeni fedett átfúródása, akut appendicitis (a m. rectus abd. lateralis szélén kívül).

• Felengedési fájdalom hiányzik: pleuralis fájdalom (pneumonia, pleuritis), májérintettség (pangás, tályog).

Bal oldali hypochondrium:

• Felengedési fájdalom kiváltható: átfúródott gyomorfekély vagy jejunumdiverticulum, pancreatitis, hyperlipidaemia.

• Felengedési fájdalom hiányzik: lépinfarctus, veseinfarctus, lépruptura, vastagbél-elzáródás, pancreatitis.

Jobb oldali fossa iliaca:

• Felengedési fájdalom kiváltható: appendicitis acuta.

• Felengedési fájdalom hiányzik: pyelitis, uretercolica, ileitis terminalis, pleuritis basalis, coecumcarcinoma, lymphadenopathia, vena iliaca thrombosis.

• Nőkben: középidős fájdalom, ectopiás terhesség, ovariumcysta kocsánycsavarodása (torsio), salpingitis.

Bal oldali fossa iliaca:

• Felengedési fájdalom kiváltható: diverticulitis acuta, colon descendens carcinoma.

• Felengedési fájdalom hiányzik: ureterkő-colica, veseinfarctus, colon irritabile, coloncarcinoma.

• Nőkben: középidős fájdalom, ectopiás terhesség, ovariumcysta kocsánycsavarodása (torsio), salpingitis.

Regio suprapubica:

• Vizelet-elakadás, aneurysma dissecans.

A has minden régiójában jelentkező fájdalom:

• Felengedési fájdalom kiváltható: peritonitis diffusa.

• Felengedési fájdalom hiányzik: akut vékonybél-elzáródás (colicás fájdalmak, tartós hányás, lapos has, nincs izomvédekezés; hegsérv, érzékeny sérvkapuk), krónikus vastagbél-ileus (carcinoma), uraemia, pancreatitis.

Peritonitis acuta diffusa

Legtöbbször az emésztőcsatorna átfúródása következtében alakul ki. Az átfúródást a beteg éles fájdalomként észleli. A kezdetben helyi fájdalom hamar szétterjed a has más részére is, és az addigi esetleges szakaszos, colicás jellege megszűnik, állandó fájdalom alakul ki.Ha a hólyag peritoneumára terjed, kínzó vizelési inger jelentkezik, a belek peritoneumának gyulladása böfögésben, hányásban nyilvánul meg, a rekeszt borító peritoneumé pedig csukláshoz vezet. A hasfal deszkakeménnyé válik (défense). A meteorismus fokozódik, a keringés romlik, exsiccosis lép előtérbe. A pulzus szapora, filiformis, a nyelv bevont, az arc beesett, a szem mélyen ül, az orr kihegyezett (facies abdominalis vagy hippocratica). Az átfúródás következtében szabad levegő kerül a hasüregbe, a meteorismus is fokozódik, a májtompulat eltűnik.

Később shock képe alakul ki, a hőmérséklet szubnormális, a pulzus alig tapintható, a vérnyomás zuhan, a beteget ellepi a hideg veríték. Bélhűdés következtében széklet, szelek nem távoznak, a has néma.

Ha nem átfúródás következtében jön létre, a jelek nem ilyen viharosak. Ilyenkor fontos korai jel a hasi légzés megszűnése, a keringés romlása. A kórismét képalkotó vizsgálatok erősíthetik meg: üres hasi átvilágítás vagy felvétel esetén a rekesz alatt levegőt észlelünk, a belekben nívókat.

A máj és az epeutak vizsgálata

Kórelőzmény és panaszok

A legfontosabb kórelőzményi adat a sárgaság. A sárgaságon kívül az esetek egy részében viszketés is jelentkezik, amely az elzáródásos eredetű, direkt típusú hyperbilirubinaemiát kísérő epesav-felhalmozódás következménye.

A sárgaság leírása a 808. oldalon található. A májbetegségek általános tüneteinek összefoglalása a 918. oldalon olvasható.

Fizikális vizsgálat

A beteg megtekintése

A beteg megtekintésekor feltűnhet a sclerák és a bőr sárga elszíneződése (icterus). Hosszabb ideig tartó elzáródás esetében a sárgaságnak zöldes színárnyalata (bilirubin → biliverdin átalakulás) lesz (verdin-icterus).

Inspectio során bőr- és nyálkahártyavérzés, vakarásnyom is látható (a kézujj körmeinek megfelelően párhuzamosan futó és a kézujjak által elérhető területen észlelhető, részben excoriált, részben hyperaemiás csíkok, illetve hosszan tartó elzáródásos sárgaság esetén hyperpigmentalt elszíneződés). A tumoros eredetű (pancreasfej-carcinoma, ductus choledochus carcinoma, Vater-papilla-carcinoma) és hosszabb ideje fennálló epeút-elzáródás esetén a sárgaság feketés árnyalatot, zöldes jelleget is ölthet (icterus melas). Hepatitis acuta esetében pedig a sárgaság vöröses árnyalatú lehet és így rubinicterusként is ismert.

A krónikus májbetegség stádiumától függően jellegzetes egyéb fizikális tüneteket is megfigyelhetünk: a tenyér thenar és hypothenar részén, valamint a talp nyomásnak kitett területén hyperaemiás bőrt (erythema palmare et plantare),Dupuytren-contracturát, gynaecomastiát, csökkent szőrzetet (mellkasi tonzúra), hereatrophiát, csillagszerű angiomákat [(csillag- vagy póknaevusok (naevi stellati et arachnoidales)], főleg az arcon és a nyakon. Feltűnő lehet a beteg kellemetlen, jellegzetesen édeskés, halszagú lehelete (foetor hepaticus).

Porta-hypertonia esetében tágult collateralisok (caput Medusae) tűnhetnek szembe a hasfalon. Feltűnő lehet a has elődomborodása, amely a belek fokozott légtartalmának (meteorismus), illetve jelentősebb mennyiségű szabad hasűri folyadék (ascites) felhalmozódásának köszönhető.

Előrehaladott cirrhosisban jellegzetes a sovány, szinte cachexiás jellegű felső testfelet és az alsó végtagi oedemától oszlopszerűvé duzzadt lábakat elválasztó, ascitestől elődomborodó has, amit sokszor szembetűnő és elvékonyodott bőrrel fedett köldöksérv kísér.

A májbetegségre utaló külső jeleket a 7.34. táblázat foglalja össze.

A máj kopogtatása

A máj nagyságának meghatározása kopogtatás nélkül nem ad megbízható eredményt. Csak a máj felső határának kikopogtatása dönti el, hogy a máj tapinthatóságát megnagyobbodás vagy helyzetváltozás okozza-e. Nehéz tapintási viszonyok esetén a májtompulat alsó határának kopogtatása segíthet. Meteorismus előre és felfelé fordítja a máj alsó részét úgy, hogy a májszélnek csak keskeny csíkja fekszik az elülső falon: a máj élállásba kerül. Ilyenkor a májtompulat szűkülhet. Ha valamelyik légtartalmú hasi szerv átfúródása következtében levegő jut a hasüregbe, a májtompulat eltűnik. Előfordulhat, hogy a flexura coli hepatica beékelődik a máj és a rekeszizom közé (interpositio hepatodiaphragmatica) és a májtompulat elöl kopogtatva eltűnik, de oldalt továbbra is megmarad. A beteg felállításával az interpositio megszűnhet és a májtompulat elől is „visszatér”. Ha panaszok (májtáji puffadás, bizonytalan, tompa fájdalom) is kísérik ezt az anatómiai helyzetet, Chilaiditi-szindrómáról beszélünk.

A máj nagyságát a felső májhatár kopogtatása és az alsó májszél tapintása segítségével tudjuk megítélni. A máj alsó széle normális körülmények között rendszerint nem tapintható, de sovány, astheniás egyéneknél valamivel a jobb bordaív alá érhet és így elérhetővé válik. Lejjebb kerül a máj és így tapinthatóvá válik általános visceroptosis, tüdőemphysema, jobb oldali pneumothorax vagy pleuralis folyadékgyülem (pangásos transsudatum vagy gyulladásos/tumoros exsudatum) következtében.

A máj megnagyobbodása különböző fokú lehet, amelyet centiméterekben vagy harántujj nagyságban adunk meg.

A máj tapintása

A tapintást fekvő helyzetű betegen végezzük. A vizsgáló a beteg jobb oldalán foglaljon helyet. A tapintást két kézzel kezdjük a has két felének összehasonlítására. A máj a rekeszizomhoz rögzített (lig. coronarium hepatis et lig. falciforme hepatis), ezért a légzőmozgásokat követi, és az alsó szél tapintását a beteg lélegeztetése közben végezzük. Mindkét kezünket cranial felé kinyújtott ujjakkal könnyedén a has jobb oldalára helyezzük, a beteget felszólítjuk, hogy vegyen mély lélegzetet, kilégzés közben igyekszünk ujjaink végével a hasba behatolni. A máj tapintása a következő belégzésnél történik (1.23. ábra). A belégzés során tapintó ujjbegyeink a májszélnek ütköznek és azon – mint egy síkos lépcsőfokon – a májfelszínre csúsznak. A máj tapintásakor érdemes a csípőtaraj magasságától vagy akár a lig. inguinale sec. Pouparttól elindulni, mert így biztos, hogy még jelentős májmegnagyobbodás esetén is a májszél alatt kezdjük a tapintást (1.24. ábra).

1.23. ábra. A máj tapintásának módja egy kézzel (a), illetve két kézzel (b). Mindkét esetben a belégzés során a rekeszizommal lefelé mozduló máj(szél) felé toljuk ujjainkat. A kéz májszél felé mozgása a belégzéssel egy időben történjék

1.24. ábra. A máj tapintását érdemes distalisan kezdeni, mert így elkerülhetjük, hogy jelentősebb májmegnagyobbodás esetén a palpatio már a megnagyobbodott máj felszínén kezdődjék

A tapintással megállapíthatjuk a májszél jellegét, a máj nagyságát, alakját, felszínét, tömöttségét, nyomásérzékenységét.

A máj alakjának megváltozása. Azok a folyamatok, amelyek az egész máj állományát érintik, megváltoztathatják a máj alakját. A bal májlebeny izolált megnagyobbodását tumoráttétek esetében látjuk. A Riedel-lebeny olyan anatómiai variáció, amely a máj jobb lebenyéből indul ki, nyelv alakú, 8–10 cm hosszú nyúlványként elérheti a jobb csípőtaréj szomszédságát is, előre-hátra mozgatható, nyomásra nem érzékeny, felszíne sima. A májjal való összefüggése olyan bizonytalan lehet, hogy tumor vagy nagy epehólyag gyanúját is keltheti.

A máj felszínének megítélésekor ügyelnünk kell arra, hogy a hasfal kötőszövetének és zsírjának egyenetlenségét ne a májfelszínnel azonosítsuk. Az elkülönítésben a hasfali izomzat megfeszítése segíthet: ekkor a májfelszín tapintható eltérése „eltűnik”, míg a hasfalban, illetve az epifascialisan elhelyezkedő terime még szembetűnőbbé válik.

Az ép máj felszíne sima. Sima a pangásos máj, az amyloid- és zsírmáj felszíne és a vérképzőszervi betegségek (leukaemiák, idült myeloproliferativ kórképek) során kialakuló májmegnagyobbodások többsége is. Lymphomák esetében azonban kisebb-nagyobb gócos megjelenéssel is kell számolnunk. A cirrhoticus máj felszíne durván egyenetlen lehet. Kisebb-nagyobb göbök, dudorok alakjában tapinthatók a májban a daganatos áttétek. Tapintásuk fájdalmas lehet.

A máj széle és tömöttsége a máj szélének és felszínének tapintásakor érzett ellenállást mutatja. A normális májszélet vékonynak mondjuk. A cirrhoticusos máj széle vékony, kemény, azaz éles. A pangásos máj, a zsírmáj és az amyloidosisos máj széle vaskos, legömbölyített. A megnagyobbodott máj tömött állományú, kivétel a zsírmáj és a Gaucher-máj. A zsírmáj tésztaszerű tapintási leletet ad. Kemény az amyloidosisos máj, porckemény a májcarcinoma és a májfelszínt elérő áttétek.

A máj érzékenységét olyan módon vizsgáljuk, hogy bal tenyerünket a májat részben fedő jobb alsó bordákra helyezzük és a jobb öklünkkel finoman ráütünk a bordákon nyugvó bal kézfejre. Akut hepatitisben és cholecystitisben a beteg érzékenységet, fájdalmat jelez.

A tapintható és a megnagyobbodott máj érzékenységének egyik oka a májtok feszülése: az érzékenység annál nagyobb, minél gyorsabban növekszik meg a máj. Hirtelen bekövetkező májpangás, már csekély májnagyobbodás esetében is, nyomásérzékenységgel jár. A nyomásérzékenység másik oka gyulladásos folyamat: akut hepatitis, cholangitis, májtályog. Többnyire a carcinomás göbök is nyomásérzékenyek. Cirrhosisban a máj csak ritkán érzékeny, nem találunk érzékenységet zsírmájban és amyloidosisban sem.

A máj pulzációja. Az aortától átvett pulzációnak nincs klinikai jelentősége. A ritkán előforduló tricuspidalis billentyűelégtelenségben a pulzussal egy idejű térfogat-növekedés felelős a máj pulzációjáért.

Hallgatózás a máj felett

A máj felszínét elérő és reaktív fibrines felrakódást (perihepatitis fibrinosa) okozó patológiai elváltozások [tumorok, gyulladások (pl. Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae okozta perihepatitis), infarctus], illetve májbiopsziát követő fájdalom esetén dörzszörejt hallhatunk. A frictiós zörej a fonendoszkóp erőteljesebb rányomásával hangosabbá válhat. A jobb bordaív által fedett májrészlet területét érintő fibrines felrakódás okozta tünetek nehezen különíthetők el a recessus costodiaphragmaticus területét érintő pleuritistől, mivel a májelváltozásokat pleuralis izgalom is kísérheti.

Pulzussal összefüggő systolés zörejt adhat az a. hepatica vascularis fejlődési eltérése, aneurysmája, szűkülete. Ha a májtáji dörzszörejt systolés érzörej is kíséri, májcarcinoma vethető fel. Inkább az epigastrium területén és főleg portalis hypertoniával járó májcirrhosis esetében fordul elő a sajátos jellegű vénás érzörej, amely mind systoléban, mind pedig diastolében hallható, és leginkább halk, távolban lévő, mély tónusú búgócsigahangra emlékeztet.

A lép vizsgálata

A lép tapintása történhet háton, oldal-, illetve féloldal-fekvésben. Háton fekvő betegnél bal kezünkkel hátulról átfogjuk a bal alsó bordák területét és finoman előrenyomjuk. Jobb kezünk ugyanekkor végigtapintja a bal elülső bordaív alatti területet. A vizsgálat során rendszerint a lélegeztetési technikát alkalmazzuk: a beteg mélyeket lélegzik be és ki. Féloldal-fekvésben történő vizsgálat során a beteg bal karját a feje fölé emeli és kissé felhúzza a térdeit. Ezt követően a 1.25. ábrán jelzett módon vizsgáljuk a bal bordaív alatti régiót. A normális nagyságú lépet többnyire mély belégzésben sem tudjuk elérni, bár a mellkas alakja, a rekeszállás és hasi distensio jelenléte vagy hiánya befolyásolhatja a vizsgálatot. Ha mély belégzés során a tapintó ujjunknak rezisztencia ütközik és ha a X. borda területén kopogtatva légzést követő tompulatot találunk, nagy valószínűséggel a lépről van szó. A lép mellett szól a nyelv alakú forma és az éles elülső szélen tapintható több, kisebb-nagyobb bevágás (crena lienis), valamint a lekerekített, hátsó szél.

1.25. ábra. A lép tapintása bal féloldal-fekvésben

Nagyobb, kemény, illetve tömött tapintatú lépet találunk CML-ben, myelofibrosisban, polycytaemiában, CLL-ben, Hodgkin-kórban, NHL-ben, krónikus (congenitalis) haemolyticus anaemiákban és májzsugorban.

Puha tapintatú lépmegnagyobbodással találkozhatunk fertőző megbetegedésekben, sepsisben, endocarditis lentában, typhus abdominalisban, miliaris tbc-ben, akut haemolyticus anaemiákban, SLE-ben.

A lépmegnagyobbodás általában nem jár fájdalommal, de jelentős lépmegnagyobbodás (leukaemiákban) vagy lépinfarctus esetében fájdalmassá is válhat a kísérő perisplenitis következtében.

Mérsékelt lépnagyobbodást észlelhetünk akut és krónikus vírushepatitisben; anaemia perniciosa, haemolyticus anaemia, mononucleosis infectiosa, akut leukaemiák, cirrhosis esetében a lép majdnem mindig tapintható.

Májnagyobbodással járó nagy lépet (hepatosplenomegalia) a következő esetekben találunk: thalassaemia maior, myelofibrosis, CML, CLL,polycytaemia vera, lymphogranulomatosis, Gaucher-kór, Niemann–Pick-féle betegség, amyloidosis, portathrombosis, splenomegaliás cirrhosis, congenitalis lues, malária, haemochromatosis.

A lép kopogtatása bal féloldal-fekvésben történik. A középső hónaljvonalban a tüdő (teljes éles, nem dobos kopogtatási hang) alatt találjuk a felső határt jelző tompulatot és követjük a köldök irányába, míg a belek dobos kopogtatási hangja meg nem jelenik. A lép kopogtatásánál vigyázzunk arra, hogy ne túl erősen kopogtassunk, mert könnyen átkopogtathatjuk a lépszövetet, és a belek dobos hangját hallhatjuk. Normális körülmények között a lép a IX–XI. borda között helyezkedik el.

Hallgatózás a lép felett: A lép tokjának gyulladásos folyamataiban [perisplenitis, steril (pl. CML-ben) vagy sepsisben (pl. endocarditis infectiosában bekövetkező embolisatio következményeként) lépinfarctus] esetén a fibrines izzadmány jellegzetes dörzszörejt ad, amely többnyire belégzésben és kilégzésben is hallható, és fájdalommal jár. Ha kiterjedtebb felületet érint, tapintani is lehet.

Az epehólyag vizsgálata

Az epehólyag leggyakoribb betegsége az epekövesség. Az epehólyagban ülő kövek csak az esetek kb. egyharmadában okoznak panaszokat, míg az epeutakba került kövek gyakrabban.

Rendszerint bőségesebb étkezés után jelentkezik a jellegzetes epekőcolica. Az ok mechanikus epeelfolyási akadály: a ductus cysticusba ékelődő vagy a ductus choledochusba jutó és ott részleges elzáródást kiváltó kő/kövek. A fájdalom tartóssá vagy hullámzóvá válhat és hidegrázás, láz is kísérheti. A jobb bordaív alatti, colicaszerű, a jobb hát felé kisugárzó fájdalom hányással az epeutak megbetegedésére utalnak. Előfordul, hogy hasi panaszok, haspuffadás, flatulentia, teltségérzés, zsírintolerancia, azaz úgynevezett dyspepsiás panaszok állnak előtérben.

Normális körülmények között az epehólyag nem tapintható. Tapinthatóvá válhat (a jobb medioclavicularis vonalban vagy ettől lateralisan) hydrops, empyema, epekő, epehólyag- vagy pancreasdaganat esetén.

Ha a megnagyobbodást folyadékgyülem okozza, úgy a hólyagfundus sima, félgömb, gömb vagy körte alakú, olykor oldalirányban ingaszerűen elmozdítható tumor alakjában tapintható, amely a légzést követi.

Hasnyálmirigyfej-, Vater-papilla-, ductus choledochus rák esetében gyakran fájdalmatlanul megnagyobbodott epehólyag tapintható (Courvoisier-tünet).

Az epehólyag gyulladásos megbetegedéseinek felismerésére szolgál a Murphy-tünet (1.26. ábra): ha a beteg hasát a jobb bordaív alatt a m. rectus medialis lateralis szélén mélyen tapintjuk, a beteg nem tud mélyen belélegezni, mivel a rekeszizom a fájdalmas epehólyag érintésére reflektorikusan összehúzódik. Hasonló elven alapul az elhízottakon alkalmazott Chiray-féle műfogás: a beteget bal oldalfekvésben vizsgáljuk; a beteg mögé állva jobb kezünk behajlított ujjaival a jobb bordaív alá nyúlva mély és gyors belégzésre szólítjuk fel. Pozitív esetben a beteg a belégzés során fájdalmat jelez, sőt olykor a fájdalom miatt a belégzés meg is akadhat.

1.26. ábra. a) Chiray-féle műfogás; b) Murphy-tünet kiváltása

Gyulladás esetén az epehólyag tapintása fájdalmas; akut empyémában défense jelei is észlelhetők.

Az epehólyagtáji fájdalom elkülönítő kórisméje

Jobb oldali pleuritis diaphragmatica esetében az epehólyag nem tapintható, a fájdalom a légzéssel jár együtt, a mellkas röntgenvizsgálata, illetve hasi ultrahang tisztázza a kórképet.

Ulcus duodeni esetében a fájdalom punctum maximuma rendszerint az epigastriumban van, de nemritkán az epehólyag tájékára sugárzik ki: keletkezése gyakran az étkezésekkel függ össze, alkáli adagolására csökken vagy megszűnik.

Akut pancreatitisben a fájdalom punctum maximuma ugyancsak az epigastriumban van: kétes esetekben a vérből és a vizeletből történő enzimmeghatározás (lipáz, amiláz) és képalkotó vizsgálat tisztázza a kórképet.

Jobb oldali vesekőbetegség esetében a fájdalom a lágyék felé sugárzik, a vizeletben gyakori a haematuria.

Jobb oldali pyelitisnél a fájdalom a lumbalis tájékon kifejezett, és pyuria mutatható ki.

Felcsapott appendix gyulladásakor a panaszok a has nagyobb részére terjednek ki.

Herpes zoster esetében a bőreruptiók megjelenése, ha késve is, de magyarázatot ad a fájdalom okára.

Akut porphyria is okozhat colicaszerű fájdalmat az epehólyag tájékán.

Koszorúérthrombosis (főleg inferior vagy posterior fali elhelyezkedésű szívizom infarctus esetében) is okozhat erős hányással kísért heveny fájdalmat az epehólyag tájékán.

A hasnyálmirigy vizsgálata

Kórelőzmény

A hasnyálmirigy betegségeinek előzményi adatai között gyakori az epekőbetegség, az idült alkoholizmus, az ulcus, a hypertriglyceridaemia, a korábban lezajlott pancreatitis. Ritkábban egyéb anyagcsere-betegségek is állhatnak a háttérben, amelyek hajlamosítanak heveny pancreatitisre: hyperparathyreoidismus, haemochromatosis, diabeteses ketoacidosis, hypercalcaemia.

A betegek panaszai a következők lehetnek:

Epigastrialis jellegű fájdalom, amely rendszerint övszerűen a hát bal oldala felé sugárzik ki. A fájdalom erőssége különböző. Akut pancreatitisben, pancreasnecrosisban a legnagyobb, a hasi katasztrófa jellegzetes tüneteivel jár (hányás, shock, meteorismus); erős fájdalmat okoz és hányással jár a pancreaskő okozta elzáródás. A pancreasrák kezdetben nem jár érdemi panaszokkal, alattomos betegség, előrehaladott állapotban azonban akár 80%-ban is változó mértékű epigastrialis fájdalmat okoz, amely általában fekvő helyzetben a legerősebb és felüléskor, valamint előrehajláskor enyhülhet.

A kórismét néha megkönnyíti a jellegzetes Head-zóna kimutatása, amely övszerűen halad az epigastriumtól balra a gerincig. Legegyszerűbben gombostű hegyével vizsgálható; a megadott zónában kifejezett fájdalmat jelez a beteg. Az objektív tünetek közül a tapintható pancreas nagyon ritka.

Hosszabb ideig fennálló pancreasbetegségek esetében feltűnő a nagymérvű fogyás, amely cachexiához vezethet.

A hasnyálmirigy-betegségek fizikális eltérései, tünetei

A hasnyálmirigy anatómiai helyzeténél fogva kopogtatással hozzáférhetetlen, tapintással is csak bizonytalan adat nyerhető [jelentős pancreascysta, illetve kemény, alapjához rögzített malignus tumor (legtöbbször carcinoma) gyanúja vetődhet fel leginkább].

Fájdalmatlan, tapintható, nagy epehólyag és elzáródásos icterus (Courvoisier-tünet) pancreasfejrákra utal.

A hasnyálmirigy-betegségek klinikai tünetei a következők:

Akut pancreatitis. Hirtelen kialakuló epigastrialis, többnyire a bal oldal felé kisugárzó fájdalom, hányás, meteorismus, az esetek nagy részében collapsus, akut hasi katasztrófa képe, rendszerint défense nélkül. Gyakori a sárgaság. Részletek a 987. oldalon találhatók.

Krónikus pancreatitis (obstruktív és kalcifikáló krónikus pancreatitis). Intermittáló epigastrialis fájdalom, nagymennyiségű, pépes széklet, steatorrhoea, creatorrhoea, fogyás, cachexia. Néha hyperglykaemia, glycosuria.

Az idült pancreatitis tüneteit a 993. oldalon foglaltuk össze.

Pancreasrák. Fogyás, gyakran kínzó, tompa epigastrialis fájdalom. A pancreasfej carcinomája esetében elzáródásos sárgaság, acholiás széklet és tapintható epehólyag. A klinikai tünetek leírása az 1030. oldalon olvasható.

A vese vizsgálata

Kórelőzmény

Számos esetben az előzetes betegségek is adhatnak felvilágosítást a vese betegségéről. Így bizonyos vesebajokat különböző megbetegedések előzhetnek meg, pl. az akut nephritist tonsillitis, felső légúti gyulladások, rheumás láz, scarlatina, pneumonia stb. Az előrehaladott tuberculosis ismerete a vesetuberculosis felismerésében lehet értékes, az idült gennyedés a vese amyloidosisára utalhat. A pyelonephritis szempontjából is fontos, hogy a betegnek volt-e veseköve, cystitise: ilyenkor a típusos fájdalom, a vizelési panasz, a láz nyújthat anamnesztikus felvilágosítást.

Vesebajokban gyakran előforduló panasz a gyengeség, a bágyadtság, az étvágytalanság. Gyakori a fejfájás is, amely akut nephritisben mint a betegség korai tünete jelentkezik, míg krónikus hypertoniában tartósan észlelhető. Heves fejfájás támadhat a szövődményes akut vagy idült nephrogen cerebralis szindrómákban. Az uraemiának is jellegzetes tünete a fejfájás, a hányás, a hányinger és az émelygés. Hányás, hányinger keletkezhet veseköves rohamban is. Az emésztőrendszeri tünetek között a hasmenés, ha valóban vesebajjal függ össze, uraemiában fordul elő.

A vesetájék fájdalma legjellegzetesebb vesekő esetén: a vesetáji görcsös fájdalom a húgyutak mentén lefelé a genitáliákba, a combba sugárzik (1.27. ábra). Fájdalommal járnak a vese körüli gyulladásos folyamatok (perinephritis, vese körüli tályog stb.), illetve az üregrendszer gyulladásai is.

1.27. ábra. a) A fájdalom helye vesegörcs (colica) esetén; b) az ureterkő anatómiai elhelyezkedésétől függően jelentkező fájdalom típusos helye

A kórelőzmény adatai között szerepel a vizelet mennyiségének, színének változása is. Az oedema keletkezésének kezdetét a betegek általában jól el tudják mondani, pl. akut nephritisben, nephrosis szindrómában az arc duzzadását veszik észre legelőször.

Megtekintés, tapintás

Megtekintéskor a beteg sápadtsága tűnik fel. Oka lehet a bőr ereinek összehúzódása, idült formákban a kísérő anaemia; veseelégtelenség esetében a bőr jellegzetes sápadt-sárgás színű. A sárgás színt elsősorban a napfénynek kitett helyeken láthatjuk. A jelenség oka az, hogy a súlyosan beteg vese az urokromogént kellő mennyiségben nem tudja sem kiválasztani, sem oxidálni. Az urokromogén részben a bőrben retineálódik, és a napfénynek (ibolyántúli sugaraknak) kitett területeken urokrómmá, sárga színű festékké oxidálódik.

Az oedema megtekintéssel és tapintással is felderíthető. Oedemát több vesebajban találhatunk: legnagyobb mértékben nephrosis szindrómában és akut nephritisben. Krónikus nephritisben, más vesebajokban – pl. Kimmelstiel– Wilson-szindrómában – is előfordul, de ritkábban. A vese eredetű oedema az egész testen helyezkedik el, és leginkább ott jelenik meg, ahol a kötőszövet lazasága kedvez folyadékgyülemek keletkezésének, pl. az arcon, szemhéjakon. Ez az oedema alig követi a nehézkedési törvényeket, szemben a szív eredetűvel, amelyre az jellemző, hogy azokon a helyeken jelentkezik, ahol a vénás nyomás növekedett: fennjáró betegekben a lábszáron, fekvőbetegekben a deréktájon.

A légzés vizsgálatakor a dyspnoe a vesebajhoz csatlakozó és nem ritka cardialis dekompenzációra hívhatja fel figyelmünket, míg a Kussmaul-féle acidoticus, nagy amplitúdójú légzés az uraemia jele lehet.

Tapintással tájékozódni tudunk a vese helyzetéről, nagyságáról, állományáról, felszínéről. A vese tapintásakor a fekvő betegen egyik kezünket volaris felszínével felfelé a beteg alatt a costovertebralis tájon helyezzük el. A másik kezünket a hasra tesszük az előző kézzel szemben. A has feletti kézzel a vesének megfelelő helyet gondosan végigtapintjuk, és tájékozódunk arról, hogy a vese tapintható-e. Ha igen, akkor meghatározzuk alsó pólusának a bordaívhez vagy a crista ileihez viszonyított helyét, tájékozódunk a vese nagyságáról, felszínéről és megfigyeljük, hogy követi-e a légzőmozgásokat. A vese ballotálásakor két kezünket egymás irányába mozgatjuk el, a háton elhelyezett kezünkkel a vesét felfelé mozgatva mintegy a tapintó kezünk alá tereljük. Alsó kezünk fel-le mozgását a vese rendszerint jól követi: a vese jól ballotálható.

Normális körülmények között a vese általában nem tapintható. Soványabb betegekben azonban elsősorban a normálisan is mélyebben fekvő jobb vese alsó pólusa tapinthatóvá válik, főleg mély belégzéskor.

Annak eldöntésére, hogy a tapintott képlet valóban a vese-e, felvilágosítást adhat az, hogy a vesék erélyesebb tapintására a beteg proteinuriássá válhat. Vese mellett szól a típusos alak is, de bal oldalon a lép is lehet. A vese megnagyobbodhat hydronephrosis, tumor vagy polycystás eltérés esetén.

Kétoldali vesemegnagyobbodás polycystás vese, illetve kétoldali hydronephrosis gyanúját veti fel.

A vese körüli gyulladások (pl. paranephriticus tályog, perinephritis) esetén a beteg vesének megfelelő oldalon a deréktáj oedemás lehet. Fontos a lumbalis tájék ütögetése is, amellyel a vesetájék fájdalmasságáról tájékozódhatunk. A vesék ugyanis inkább rázásra érzékenyek. A vizsgálatot úgy végezzük, hogy a beteget felültetjük és a deréktájat kezünk ulnaris élével ismételten ütögetjük. Ajánlatos, hogy először tájékoztassuk a beteget a tervezett ütögetésről és kezdetként gyenge ütést alkalmazzunk. Perinephritises folyamatok, paranephriticus tályog, vesekő-pyelitis esetén a beteg ilyenkor fájdalmat jelezhet. A vesék percussiojának ún. klasszikus formája ma már gyakorlatilag eltűnt a fizikális vizsgálatból, bár orvostörténelmi adat, hogy a „régiek” ki tudták kopogtatni a veséket is. A hallgatózás (auscultatio) jelentősége azonban szinte mit sem vesztett fontosságából, hiszen különösen hypertoniás vagy idős betegekben a fizikális vizsgálathoz hozzátartozik a vesék felett az a. renalisok meghallgatása. Systolés zörej veseartéria-szűkület gyanúját veti fel. A vesebetegségek fizikális vizsgálatának további szempontjai az 1059. oldalon találhatók.

A vérnyomás vizsgálata

A vese egyes megbetegedéseire a vérnyomás emelkedése jellemző lehet. Vérnyomás-emelkedést találunk éreredetű vesebetegségekben (féloldali a. renalis szűkület, amely scleroticus alapon alakul ki és főleg idősebb betegekben fordul elő; fiatalabb egyénekben fibromuscularis hyperplasia vezethet és tarthat fenn hypertoniát). Az izoláltan vagy szisztémás betegség részjelenségeként megjelenő gyulladásos eredetű glomerulopathiák (pl. poststreptococcalis akut glomerulonephritis, autoimmun kóreredetű glomerulonephritisek – pl. SLE, Wegener-granulomatosis) többségében is megtalálható a magas vérnyomás. Hypertonia alakul ki a nephrosis szindrómával járó vesebetegség második szakaszában, a nephritises tünetcsoport megjelenésekor. Krónikus pyelonephritisben, interstitialis nephritisben az esetek kb. háromnegyed részében nő a vérnyomás. A terhességi nephropathiák is vérnyomás-emelkedéssel járnak. A diabetes mellitusban kialakuló renalis microangiopathia (intracapillaris glomerulosclerosis) okozta Kimmelstiel–Wilson-szindrómában szinte mindig, polycystás veséknél általában az esetek kétharmadában található hypertonia. Akut veseelégtelenség egyik vezető tünete lehet a magas vérnyomás és krónikus veseelégtenségben is gyakran található magas systolés és diastolés nyomással jellemezhető, ún. rezisztencia típusú hypertonia. Nincs renalis hypertonia gócnephritisben, vesedaganatokban, az amyloid vesék nephroticus jellegű alakjában.

Az ínreflexek viselkedése

Vesebetegekben, különösen akut nephritisben és anuria kialakulásakor az ínreflexek vizsgálata is szükséges. Súlyosabb akut esetekben akár naponta kétszer is elvégzendő: az ínreflexek fokozottabbá válása figyelmeztető jel lehet a fenyegető akut agynyomás-fokozódásra (eclampsiára), illetve uraemiára, míg az areflexia rendszerint már súlyos uraemia jele.

A szemfenék vizsgálata

A szemfenéki elváltozások a vérnyomás magasságától és a hypertonia tartamától függenek. Magas diastolés vérnyomással járó vesebajokban – különösen, ha azok hosszú ideig állnak fenn – a szemfenéki elváltozás súlyos, és az értünetek mellett a retinán is kóros jelek (degeneráció, oedema, vattagomolyag jelenség, papillaoedema stb.) fejlődhetnek ki. Minél rövidebb ideje áll fenn a vesebaj és minél kisebb fokú a vérnyomás emelkedése, annál kevésbé találunk szemfenéki elváltozást. A szemfenéki elváltozások pontos megítélése és leírása a diabeteses nephropathia elkülönítő kórisméjében különösen fontos.

A vizelet vizsgálata

A vizelet mennyisége normálisan 24 óra alatt 1000–2000 ml közötti. Ha a vizelet mennyisége 500 ml-nél kisebb, oliguriáról, ha 3000 ml-nél nagyobb, polyuriáról beszélünk.Anuriás a beteg akkor, ha a vizelet mennyisége kevesebb mint 100 ml/24 óra.

A valódi anuriától el kell különíteni a hólyag kiürítésének zavarát és az ureter mechanikus elzáródását (ál-anuriák). A hólyag térfogata 200–400 ml. Ha a hólyag megtelik, a hólyagfal feszülése következtében reflexes vizelési inger jelentkezik. Ez az inger naponta – különböző körülményektől, pl. megszokástól is függően – 4-5-ször mutatkozik, többszöri jelentkezése a pollakisuria. Ez a rendellenesség járhat polyuriával, normális vizeletmennyiséggel és oliguriával; többnyire a húgyutak gyulladásával (pl. cystitis), illetve a vizeletelfolyás akadályozottságával (pl. prostatahypertrophia) függ össze.

A hólyag kiürítésének zavara. A prostata hypertrophiája, daganatok, idegrendszeri betegségek következtében, gyógyszerek, pl. morfin, parasympatholyticumok (atropin és származékai; chinidin) hatására, mellékhatására a beteg nem ürít vizeletet. Ha hólyag eredetű „anuriáról” van szó, az fizikálisan eldönthető. Ha csak a vizeletürítés zavara az oka a vizelethiánynak, katéterezésre kapunk vizeletet. Minden esetben, ha a beteg nem ürít vizeletet és a katéter felhelyezése sikertelen, suprapubicus hólyagpunkció szükséges.

Mindkét ureter mechanikus elzáródása (pl. kétoldali ureterkő, kismedencei tumorok, esetleg lekötés) szintén anuriát okoz.

Az anuria okait az 1.13. táblázat, az oliguria okait a 1.14. táblázat, a polyuria okait pedig az 1.15. táblázat foglalja össze.

Nycturia. Egészséges egyén normális folyadékfelvétel mellett éjjel nem vizel, a vizelettermelés is kevesebb éjjel, mint nappal. Ha a vizelet mennyisége éjjel annyi, vagy több, mint nappal, nycturiáról beszélünk. Előfordul cardialis dekompenzációban: nappal a fennjáró betegben a vénás pangás fokozódása miatt vízretenció, oedemaképződés és ennek következtében oliguria van, míg éjjel a vénás pangás csökken, a retineált víz felszívódik és kiürül. A „kényszer”-polyuriák (diabetes insipidus, kompenzáló, ozmotikus polyuria stb.) és prostatahypertrophia esetén a beteg éjjel és nappal egyformán polyuriás.

1.13. táblázat - 1.13. táblázat. Az anuria okai

akut nephritis

nephropathia gravidarum

krónikus nephritis, hypertonia betegség renalis szakaszának végső fázisa

tubularis–obstrukciós–necroticus vesebajok (akut tubularis necrosis), amelyeknek legjellemzőbb tünete éppen az anuria

shock

reflexes, feltehetően a veseerek összehúzódása következtében, vesekő, vesén vagy a húgyutakon történő beavatkozás


1.14. táblázat - 1.14. táblázat. Az oliguria okai

mindazon veseműködési zavar, amely anuriát is okozhat. A súlyos oliguria (24 óra alatt 100 ml alatti vizeletmennyiség) klinikai hatásában azonos jelentőségű, mint az anuria

nephrosis szindróma

cardialis dekompenzáció

csökkent folyadékfelvétel (szomjazási exsiccosis)

fokozott extrarenalis folyadékleadás (izzadás, hányás, hasmenés, sóvesztés utáni exsiccosis, diabeteses coma, Addison-kór stb.)


1.15. táblázat - 1.15. táblázat. A polyuria okai

vesebetegségben az ún. kompenzáló polyuriás szakban

bármilyen eredetű oedema kiürülésekor

diuretikus hatású vegyületek hatására. Ugyancsak fokozódik a diuresis, ha iv. nagyobb mennyiségben viszünk be a szervezetbe el nem égő, ozmotikusan aktív anyagokat, mint pl. nádcukrot, inulint, mannitot, ureumot (ozmotikus diuresis)

általában bizonyos fokú – ozmotikus jellegű – polyuriát találunk kezeletlen cukorbajban

a só- és vízforgalom regulációs zavaraiban, mint pl. diabetes insipidusban, Conn-szindrómában

akut veseelégtelenség polyuriás fázisában

egészséges emberben fokozott folyadékbevitel, alkoholtartalmú italok, koffein fogyasztása esetén

fiziológiásan is, az extracelluláris vízleadás csökkenésekor (pl. hidegben)

neurotikus polydipsia esetén


A vizelet vizsgálatának leírása részletesen az 1062. oldalon olvasható.

A veseszindrómák és a vese-betegségek kórisméje

A veseműködés elégtelensége

A veseműködés elégtelenségének biztos jele a GFR (clearance) csökkenése, amelyre a szérum kreatinin-koncentrációjának növekedéséből következtethetünk.

A szérumkreatinin-szint növekedését ugyanis akkor észleljük, ha a GFR már 30 ml/min alá esik. Figyelembe kell vennünk azt is, hogy a szérumkreatinin-szint fő meghatározója a veseműködés mellett az aktuális izomtömeg (lean body mass) nagysága. Fontos ennek ismerete kissúlyú, illetve idős betegek esetén. A kreatinin clearance becslésére a Cockroft-képletet használjuk (nőknél a számított értéket 0,85-dal kell szorozni).

GFR = 1,23 × (140 – életkor) × testsúly (kg) / szérumkreatinin (µmol/l)

A kreatininszinten kívül a veseműködés vizsgálatában az urea-nitrogén-koncentrációt is használjuk. Ha az urea-nitrogén 15 mmol/l fölé nő, azotaemiáról van szó. Az azotaemia nem azonos az uraemiával. Az azotaemia laboratóriumi jel, amely azt mutatja, hogy a nitrogéntartalmú vegyületek (kreatinin, kreatin, urea, húgysav, aminosavak stb.; vagyis a plazma fehérjementesítését követően a szérumban visszamaradt nitrogéntartalmú vegyületek) koncentrációja a szérumban megnő.

Az uraemia a veseelégtelenség következtében kialakult klinikai tünetcsoport. A kreatininszint növekedésének mértéke és az uraemiás klinikai kép súlyossága között nincs párhuzam.

Az uraemia lehet akut és krónikus. Akut uraemia vagy akut veseelégtelenség vezető tünete az oliguria, illetve anuria. A krónikus uraemia az idült veseelégtelenséghez vezető vesebajok III-IV. stádiuma, amely fokozatosan alakul ki. A betegség folyamán mindig uraemiához vezet a krónikus nephritis, a krónikus pyelonephritis, az akut nephritis malignus formája (rapid progresszív glomerulopathia), a benignus és malignus hypertonia renalis fázisa, diabeteses nephropathia stb.

Az uraemia klinikai tünetei a betegség korai szakaszában nem jellegzetesek: gyengeség, fáradékonyság mutatkozik. Később fokozatosan alakulnak ki a jellegzetes tünetek: a fejfájás, az étvágy romlása,émelygés, hányás, hasmenés, afascicularis izomrángások és az uraemiáslehelet. A beteg sensoriuma sokáig megtartott, és az uraemiás „coma” csak a betegség utolsó szakaszában jelenik meg. A betegek azonban már korábban apathicussá, soporosussá válnak. A szellemi működések sokszor alig hanyatlanak. Súlyos és késői jel a pericarditis vagy a pleuritis sicca. Anaemia, leukopenia vagy leukocytosis egyaránt előfordulhat. A bőr sárga színe általában jól látható. Acidosis esetén Kussmaul-légzés, súlyosabb esetekben, különösen hypertoniás betegekben Cheyne–Stokes-légzés is észlelhető.

Az uraemia tünetei között, különösen akut uraemiában, az ínreflexek is változnak. Először a központi idegrendszer fokozott ingerlékenysége fejlődik ki, a patella- és Achilles-ín-reflexek élénkebbé válnak. Később az ínreflexek élénksége folyamatosan csökken.

A veseelégtelenség a vesék „elsődleges” megbetegedése következtében jön létre (renalis veseelégtelenség). A kiváltó okok között szerepelhetnek a vese saját artériájának betegségei (pl. az a. renalisok szűkülete, elzáródása, gyulladása), a veseparenchymát ellátó kisebb artériák érintettsége (pl. polyarteritis nodosa), a glomerulusok kórfolyamatai (pl. a különböző kóreredetű glomerulopathiák) és a tubulointerstitialis folyamatok (pyelonephritis).

Előfordulhat azonban a veseműködés elégtelensége „elsődleges” vesebaj nélkül is. Ezekben az esetekben a veseműködés zavarát ún. extrarenalis vagy praerenalis tényezők hozzák létre, pl. csökkent renalis átáramlást eredményező kórélettani változások (szomjazás, hányás, hasmenés okozta exsiccosis, illetve sóvesztéses dehidráció).

Postrenalis típusú veseelégtelenséghez vezethetnek a húgyúti (kétoldali ureterkő, daganatos leszorítás, prostatahypertrophia stb.) által kiváltott elzáródásos kórképek.

Nephrosis szindrómáraa következő klinikai kép a jellemző: proteinuria (3,5 g/24 óra), hypoalbuminaemia (a szérum fehérjetartalma 4 g% körül vagy az alatt van) és testszerte kifejezett oedema található. A hypoalbuminaemián belül az A/G kvóciens 1-nél kisebb, a szérum koleszterinszintje növekedett, a vérsejtsüllyedés gyorsult, a vese koncentrálóképessége jó, a vizelet fajsúlya a fehérjeérték levonása után is magas, a Ckreatnormális vagy a normális feletti, vérnyomás-emelkedés nincs. Az üledékben egyes esetekben lipoidtartalmú, kettős fénytörésű cylinderek találhatók.

Nephritis tünetcsoport. Fehérjevizelés, makro- vagy mikroszkópos haematuria mutatható ki. A vizeletüledékben torz, úgynevezett dysmorph vörösvérsejteket, vörösvérsejt-cylindereket és hyalincylindereket találunk. A vérnyomás emelkedik, a jellegzetes esetekben szemhéj körüli és arcoedema látható. A veseműködés az enyhe esetekben lehet normális, a súlyosabbakban csökkent, csökken a koncentrálóképesség és csökken a Ckreat is.

Belgyógyászati jellegű veseszindrómák

Akut vagy gyorsan (rapidan) progrediáló veseelégtelenség tünetcsoportja

Jellemzők: anuria, oliguria, igazoltan a közelmúltban kezdődő romló veseműködés (GFR), oedema, hypertonia, haematuria, erythrocyta-cylinderek, pyuria.

Akut nephritis szindróma

Jellemzők: oliguria, haematuria, oedema, hypertonia, pangásos keringési elégtelenség, proteinuria, erythrocyta-cylinderek, azotaemia.

Nephrosis szindróma

Jellemzők: oedema, jelentős proteinuria (> 3,5 g/24 h), hypoalbuminaemia, hyalincylinderek, hyperlipidaemia, lipiduria, fokozott thrombosishajlam.

Tünetmentes vizeleteltérések csoportja

Jellemzők: (gyakran izoláltan meglévő) proteinuria (nem éri el a nephrosisban tapasztalt mennyiséget), erythrocyturia, steril pyuria (tbc), cylindruria.

Idült veseelégtelenség tünetcsoportja

Jellemzők: több mint 3 hónapja fennálló azotaemia, tartósan meglévő uraemiára utaló tünetek, renalis osteodystrophiára utaló tünetek, mindkét vese csökkent nagysága (UH), oliguria, polyuria, nycturia, oedema, hypertonia, (többnyire) mikroszkópos haematuria, proteinuria, cylindruria, elektrolit (Na/K/Ca/P) -eltérések, metabolikus acidosis, anaemia.

Renalis tubulopathia tünetcsoport

Jellemzők: polyuria, nycturia, enuresis, renalis osteodystrophia tünetei és eltérései, haematuria, tubularis proteinuria, a tubularis transzportzavarok, elektrolitzavarok, nagy vesék (amyloid; UH).

Hypertonia

Jellemzők: systolés és diastolés hypertonia, proteinuria, cylindruria, azotaemia.

Belgyógyászati-urológiai veseszindrómák

Húgyúti fertőzés tünetcsoportja

Jellemzők: gyakori és parancsoló vizelési inger, láz, jelentős bacteriuria, egyértelműen patogén egyéb kórokozó (gomba, protozoon), pyuria, fehérvérsejt (szemcsés) -cylinderek, haematuria, enyhe fokú proteinuria és azotaemia, hólyag-, lágyék- és deréktáji fájdalom.

Vesekövesség

Jellemzők: haematuria, pyuria, vesegörcs, ureter-, lágyéktáji fájdalom (vesecolica, a kő elhelyezkedésétől függően kisugárzó jelleggel), gyakoribb vizelési inger olykor parancsoló jelleggel, a beteg kórelőzményében korábbi kőürítés, kő szerepelhet.

Húgyúti elfolyási zavar, elzáródás tünetcsoportja

Jellemzők: oliguria, anuria, polyuria, nycturia, dysuria, enuresis, vizeletretenció (vizelést követően is jelentős mennyiségű hólyagtartalom), erőtlen, lassult vizeletsugár, nagy prostata, nagy vesék (hydronephrosis), tompa oldalfájdalom, haematuria, pyuria.

Gócnephritis

A gócnephritis lényeges tünete a haematuria. A proteinuria minimális, csak a vér mennyiségének felel meg. A gócnephritis nem okoz hypertoniát, oedemát, veseelégtelenséget. Jelentőségét az alapbetegség szabja meg; annak gyógyulásával megszűnik.

Irodalom

1. Balogh Á.: Akut has. In: Differenciáldiagnosztikai kalauz. (Szerk.: Szarvas F.) 3. kiadás. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 2006.

2. Bates, B.: A guide to physical examination and history taking. 6th ed. J.B. Lippincott Co. Philadelphia, 1994.

3. DeGowin & DeGowin’s Bedside Diagnostic Examination. 5th ed. MacMillan, 1987.

4. Forbes, C.D., Jackson W.F.: Klinikai belgyógyászat. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 1999.

5. Healey, P.M., Jacobson, E.J.: Common Medical Diagnoses: An algorythmic approach 3th ed. W.B. Saunders Company, 2000.

6. Lonovics J., Tulassay Zs., Varró V. (szerk.): Klinikai gastroenterologia. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 2003.

7. Makó J., Sonkodi S.: Nephrologia. Springer Hungarica, 1995.

8. Tisher, C.C., Wilcox, C.S.: Nephrology. Williams & Wilkins, 1995.

9. Warrel, D.A., Cox, T.M., Firth, J.D., Benz, E.D., Jr. (eds): Oxford Textbook of Medicine, 4th ed. Oxford University Press, 2003.