Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

A belgyógyászati kórisme elemei

A belgyógyászati kórisme elemei

Dr. Tarkovács Gábor

Találkozás a beteggel, az orvosi vizsgálat körülményei, a betegvizsgálat menete

A betegnek éreznie kell az orvos segíteni akarását, azt, hogy kérdéseinket az a cél vezeti, hogy felismerjük a betegségét és meggyógyítsuk. Az orvos titoktartási kötelezettsége biztosítja az orvosi beszélgetés bizalmasságát. A kórelőzmény felvételének körülményei meghatározóak az orvos-beteg kapcsolat kialakításában. A beteggel való találkozás során az orvosnak a beteg felé kell fordulnia, és ki kell fejeznie segítő készségét. A beszélgetéshez szükséges külső körülmények kialakításánál a beteg igényeire is legyünk tekintettel. Célszerű, ha az orvos a beteg szemmagasságában helyezkedik el, nem pedig a betegágy végénél áll. Így elkerülhető az a beteg számára kellemetlen érzés, hogy „fentről lefelé” beszélnek vele. Lehetőleg ne a beteg ágyára, hanem székre üljünk. Ügyeljünk arra is, hogy megfelelő távolságot tartsunk a beteg és magunk között és fontos a kellő világítás is.

A kórelőzmény (anamnézis)

A beteg klinikai vizsgálatának első lépése az kórelőzmény felvétele. Az anamnézis görög eredetű szó [anamimneskesthai = (vissza)emlékezni], magyar megfelelője a kórelőzmény. Ennek segítségével az orvos a későbbi döntéseihez szükséges adatokat közvetlenül a betegtől szerzi be. Ezek az adatok azonban nem csak a betegségre, hanem az érintett személy környezetére és személyiségére is vonatkoznak. Ezek szolgálnak a további orvosi döntések alapjául. A jó kórelőzmény fél kórisme. Vizsgálatok igazolják, hogy az általános orvostanban a kórismék egyedül a kórelőzmény alapján 64–71%-ban felállíthatók, a belgyógyászatban ezek a százalékok szakágak szerint változnak, 12% az onkológiában, 49% az általános belgyógyászati osztályokon és 91% az intenzív osztályon. A fizikális és az egyéb kiegészítő vizsgálatok gyakran csak megerősítik a kórelőzményfelvétel során a vizsgálóban kialakult feltételezést. A kórelőzmény felvétele a panaszok meghallgatását, a beteg kikérdezését jelenti. Bizonyos esetekben eltérünk ettől a gyakorlattól, például az utcán eszméletlenül talált beteg vizsgálatakor. Ilyenkor is tájékozódnunk kell azonban a körülményekről, és mindazokat kikérdezzük, akik látták vagy ismerik a beteget. A heteroanamnézis kifejezés arra utal, hogy a kórelőzményt nem közvetlenül a betegtől kapjuk, hanem hozzátartozókat, szemtanúkat kérdezünk ki. A kórelőzményhez tartozik a meglévő leletek, korábbi zárójelentések megismerése is. Ha a vizsgálatra a beteg nem hozta magával a korábbi orvosi dokumentációkat, kérjük annak pótlását. Ha a beteggel úgy találkozunk, hogy a kórelőzményt már más orvos felvette, leírta és átadta, ezzel sohase elégedjünk meg, kérdezzük ki újra teljes részletességgel. Tekintsük biztonsági szabálynak: a kórelőzményt mindig saját magunk kérdezzük ki, közvetlenül a betegtől. A kórelőzmény ismételt felvételekor a betegek sokszor tárnak fel újabb és újabb részleteket, vagy árnyaltabban mondják el ugyanazt. Kórházi, klinikai környezetben nemegyszer előfordul, hogy a beteg akarva-akaratlanul „tartogat” még további mondanivalót a főorvosi vagy professzori vizitre.

A kórelőzmény felvétele tehát időbelileg a betegvizsgálat első része ugyan, de egyben integráns része is, amely összefonódik a betegvizsgálattal. Nem csak a kórelőzmény szabja meg a vizsgálat irányát, hanem a vizsgálat eredményei és a kórelőzmény már felvett része is arra késztet, hogy a kórelőzményt bizonyos irányban kiegészítsük. A kórelőzmény felvétele mindaddig tart, amíg a beteggel kapcsolatban vagyunk.

A kórelőzmény felvételének módja nem csak a diagnózis szempontjából döntő, hanem azért is, mert ez az első érintkezés hosszabb időre is meghatározhatja az orvos és a beteg kapcsolatát.

A részletes kórelőzmény a beteg életét, körülményeit, korábbi betegségeit több szempontból tárja fel. Megkülönböztetünk pl. családi, foglalkozási kórelőzményt, előző betegségre, gyógyszerszedésre vonatkozó kórelőzményt stb. A kérdésfeltevések menete nem igazodhat szabályokhoz, a beszélgetés során gyakran témaváltás következik, és ehhez alkalmazkodnunk is kell.

A kórelőzmény felvételénél figyelembe kell vennünk, hogy az emberek műveltsége, türelme különböző. Fegyelmezetlen vagy nem adekvát beteg vizsgálatakor harmadik személy (pl. hozzátartozó, szakápoló) jelenléte is célszerű.

Első kérdésünk a beteg panaszaira irányul. Megnyugtató és bizalomkeltő, ha az orvos első kérdése nem formai jellegű, hanem a beteg szenvedésének tárgyára, a betegségére vonatkozik.

Csak ezután kérdezzük ki a beteg személyi adatait, életkörülményeit: lakás, táplálkozás, munkavégzés, állatkapcsolat. Ez az úgynevezett „környezeti vagy szociáliskórelőzmény” azért fontos, mert a betegségek kifejlődését befolyásolják azok a körülmények, amelyek között az ember él.

A foglalkozási kórelőzmény minden korábbi munkavégzésre vonatkozik. A silicosis esetében például évtizedek telhetnek el a kóros hatás és a klinikai tünetek között akkor is, ha közben már nem történt kvarcbelégzés. Nyugdíjasok esetében ismernünk kell a korábbi foglalkozást is. Rokkantsági nyugdíj esetében tudnunk kell az okot is.

A családi kórelőzményaz öröklés, a szoros együttélés és az azonos környezeti hatások szerepét tárhatja fel (cukorbetegség, tbc, hypertonia, szívinfarctus, agyvérzés, nemi betegség, elmebetegség, daganatos megbetegedés).

A szexuális életre vonatkozó kérdések is részei a kórelőzménynek. Férfiak andrológiai kórelőzménye nem része a belgyógyászati kórelőzménynek (első ejaculatio, a nemi élet módja, rendszeressége, impotencia stb.). Nők esetében azonban fontosak a menses adatai, a terhességek, a szülések és a spontán vagy művi vetélések száma. A kórelőzményben szereplő nemi betegség ismerete is fontos adat.

Az élvezeti szerek (alkohol, dohányzás, kávé) esetében a mennyiséget és az időtartamot is ismernünk kell.

Tudnunk kell az átmeneti vagy a tartósabb kábítószer-fogyasztásról is. Változik a kiegészítő, illetve „alternatív” kezelések, gyógymódok elterjedtsége, különösen a daganatos, vagy idült mozgásszervi kórképek kezelésében. A kórelőzmény megismerése során az alternatív kezelési módok használatának ismerete is fontos, hiszen például a rosszindulatú betegségekben a betegek gyakran válnak a megtévesztés áldozatává és így késve kapják meg a hatékony kezelést.

Az előző betegségek a kórelőzmény fontos részei: ide tartozik a gyermekbetegségek és az esetleges balesetek, műtétek megismerése. A kötelező (gyermekkori) vagy egyéb okból (külföldi utazás előtt) kapott védőoltások ismerete ugyancsak fontos lehet.

Fontos a szív- és érrendszeri betegek kockázati tényezőinek ismerete is (családi háttér, táplálkozási szokások, magas vérnyomás, dohányzás, korábbi „vérzsír”-értékek stb.). Tanácsos, hogy a kikérdezés során szóba kerülő betegségek magyar és latin nevét is említsük meg, mert előfordulhat, hogy a beteg csak a betegség magyar vagy pedig csak latin nevét jegyezte meg.

Gyógyszerkórelőzménynek nevezhetjük azt, amely a beteg jelenlegi és korábbi gyógyszeres kezelésére vonatkozik. Kezelés helyett találóbb a gyógyszeradás kifejezés, mert igen sokan megfelelő orvosi ellenőrzés nélkül szednek – leginkább a központi idegrendszerre ható – gyógyszert, nem szteroid gyulladásgátlókat (NSAID) és a hashajtóabúzus sem ritkaság. Gyakran fordul elő a különböző gyári névvel ellátott, de azonos hatóanyagot tartalmazó gyógyszerkészítmények egyidejű szedése (különösen az NSAID gyógyszerek között találunk erre példát). Legjobb, ha a beteg bemutatja a gyógyszereit (gyógyszerdobozait), így megbízhatóan tisztázhatók a gyógyszerek. Tudjuk meg, hogy rendszeresen szedte-e a gyógyszereket.

Fontosak a gyógyszerallergiára vonatkozó kérdések. Pozitív válasz esetén lényeges a tünetek ismerete, mivel a betegek egy része a mellékhatásokat is allergiaként értelmezi.

Kérdezzük meg a beteget, hogy van-e tudomása gyógyszer-túlérzékenységről (asthmás jellegű légzési zavar, szívritmusváltozás, hasmenés, bőrkiütések stb.), és hogy részesült-e már vérátömlesztésben, történt-e injekciós kezelés; mindez a hepatitis és az AIDS szempontjából fontos lehet. Egyes betegségek felismerésében az agrárkörnyezet vagy a távoli vidéken (trópusokon) történt utazás ismerete lehet irányadó.

A jelenlegi panaszokról azok kezdetét, gyakoriságát és jellegének változását is ismernünk kell.

A panaszok kikérdezése gyakorlatot és türelmet igényel. A beteg nemegyszer helyesen értékeli a panaszait és előfordul, hogy részletesen ad elő jelentéktelen tüneteket és a kórisme szempontjából fontos összefüggéseknek nem tulajdonít jelentőséget.

A következő tüneteket ezért minden betegtől meg kell kérdeznünk: láz, fájdalom, köhögés, köpet, testsúlyváltozás, vizelési vagy székelési panaszok, étvágy változása, hányás, nehézlégzés, oedema.

Megnehezíti a kórelőzmény megismerését az is, hogy a betegek a betegséget külső behatásra, pl. traumára, meghűlésre vezetik vissza. Sok beteg állhatatosan és bőbeszédűen tér vissza erre a vélt kórokra. Óvakodnunk kell ilyen esetben is a türelmetlenségtől. Ennek ellenére azonban mindig kérdezzük meg a beteget (ha magától nem mondja el), hogy mivel magyarázza panaszait.

A kórlapba azt írjuk le, amit a beteg saját szavaival mondott el és ne az általunk megfogalmazottat.

Gyakori hiba, hogy az orvos a kérdéseivel bizonyos irányba tereli a beteget, és azokra a válaszokra különösen figyel, amelyek a gyanúját megerősítik, és minden más irányú panasztól eltéríti a beteget.

Eszméletlen beteg vizsgálatakor a heteroanamnézis segíthet a kórkép felderítésében. Öngyilkos esetleg hátrahagyott búcsúlevele a beteg által szolgáltatott sajátos írásos kórelőzménynek is tekinthető és értékes adatokat tartalmazhat (pl. a bevett gyógyszer vagy méreg neve). A heteroanamnézis azonban nem csak öntudatlan beteg esetében lehet szükséges, hanem más okokból is, pl. tudatzavar, személyiségváltozás (alkoholizmus, gyógyszerfüggőség vagy narkománia következtében), betegségbelátás hiánya elmebajoknál, dementiában.

A heteroanamnézist megismerhetjük a beteg környezetétől (családtag, gondozó, lakótárs, szomszéd), a heveny rosszullét helyszínén jelenlévőktől, egészségügyi szakdolgozóktól (mentőápoló, körzeti nővér), a kezelőorvostól (háziorvos, üzemorvos, mentőorvos).

Ide tartozik a beteg korábbi leleteinek, zárójelentéseinek megismerése is.

A kórelőzmény során ismernünk kell néhány magatartást. A szimulálás azt jelenti, hogy a vizsgált egyén nem létező panaszokat ad elő, általában azért, hogy „betegsége” folytán valamilyen előnyhöz jusson.

Az aggraválás a ténylegesen meglévő panaszok, tünetek eltúlzását, a valóságosnál súlyosabbnak mutatását jelenti.

A disszimuláció pedig a panaszok eltitkolását, a tünetek mértékének csökkentését jelenti, amelynek oka a betegségtől és annak következményeitől való félelem lehet.

Kórlap

A kórelőzmény adatait kórtörténetben rögzítjük. A kórlapnak tartalmaznia kell a hozzátartozó nevét és azt az egyént, akinek a beteg állapotáról felvilágosítás adható. Fontos arra is felhívnunk a figyelmet, hogy telefonon nem szabad felvilágosítást adni a beteg állapotáról ismeretlen személynek! A kórlap, amely a kórelőzményen kívül a fizikális státus és a kórlefolyás leírását is tartalmazza, és benne gyűjtik össze az összes vizsgálati eredményt, leletet, nem csak a kórisme felállításának eszköze, hanem egyben tudományos munka céljaira felhasználható dokumentum és jogi értelemben vett okirat. Adataiból a kutatók esetleg évek vagy évtizedek múlva vonnak le következtetéseket. Polgári (pl. örökösödési) és büntetőjogi (pl. orvosi műhiba) peres ügyekben az illetékes hatóság felhasználhatja, és döntő bizonyítékul szolgálhat. Ezért fontos, hogy az adatok alaposak, megbízhatóak legyenek.

Kórlefolyás

A kórlefolyásnak (decursus morbi) azokat az adatokat kell tartalmaznia, amelyek a kórlap és a lázlap adataiból nem szembetűnők, pl. láz esetén a fizikális státus változását és az orvosi gondolkodás irányait.

A kórlefolyásban hangsúlyt kell kapniuk a szubjektív panaszoknak (közérzet, fájdalom, szédülés stb.) és az orvosi megítéléseknek (a panaszok és leletek értékelésének). A fizikális státus változásait is követnünk kell.

A kórlefolyást naponta kell vezetnünk, hiszen bármilyen váratlan esemény, szövődmény és annak elhárítására megtett beavatkozás abból állapítható meg. Ez az esetleges műhiba elbírálása szempontjából jelentős.

Az események utólagos dokumentálása jogi szempontból is támadható. Súlyos betegek esetén és tisztázatlan akut állapotokban a kórlefolyást naponta többször, akár óránként vagy gyakrabban is rögzítenünk kell. Ilyenkor célszerű külön észlelő lapot vezetnünk, amelyen a vitális adatokat, a pulzust (légzésszámot), a vérnyomást, a centrális vénás nyomást, a hőmérsékletet, a folyadékforgalmat és a kezelést tüntetjük fel. A pontos dokumentáció a járóbeteg-ellátásban is elengedhetetlen.

Fizikális vizsgálat

Fizikális vizsgálatnak a vizsgáló orvos érzékszerveinek segítségével elvégzett vizsgálatokat nevezzük. A fizikális vizsgálat tehát lényegében nem igényel semmilyen „külső” segédeszközt: csak az orvos megfelelő testi és szellemi jelenlétét. Megfelelő felkészültséggel, tapasztalattal és józan ítélőképességgel a legtöbb és főleg gyors beavatkozást igénylő kórkép, illetve esemény jó találati aránnyal felismerhető.

A betegvizsgálatban felhasznált érzékszerveink a szem, a fül, a tapintó és hőérzékelő kezünk, de fontos a betegségekhez társuló szagok felismerése is (pl. acetonaemia, foetor hepaticus).

A szélesebb értelemben vett fizikális vizsgálatba tartozik azonban már néhány egyszerű eszköz használata is, pl. fonendoszkóp, vérnyomásmérő, reflexkalapács, lázmérő, nyelvlapoc, pupillalámpa, centiméterszalag.

A fizikális vizsgálat alapmódszerei a következők: megtekintés (inspectio), tapintás (palpatio), kopogtatás (percussio), hallgatózás (auscultatio).

A beteg vizsgálata is ezt a sorrendet követi. Az egyes vizsgálómódszerek időbelisége nem határolható el mereven; tapintás közben is figyeljük a beteget és a körülményeit. Sokszor már a kórterembe vagy a beteg szobájába lépve érezhetjük a diabeteses beteg acetonszagát, a májcomás beteg kellemetlen, édeskés, romló halszagát, gyakran társulva a melaena ugyancsak jellegzetes édeskés bűzével. Uraemiás vagy inkontinens, elhanyagolt beteg vizeletszaga is messziről árulkodik.

A fizikális vizsgálat során bizonyos vizsgálatokat mindig el kell végeznünk. Ezek közé tartoznak a következők: a test alapos megtekintése (inspectio), a mellkasi szervek (tüdő, szív) kopogtatása, ezek és az artériák meghallgatása, valamint az erek és a has tapintása, a mamma vizsgálata, a nyirokcsomó-duzzanatok keresése, a rectalis digitális vizsgálat, a mozgásszervek és az idegrendszer vizsgálata, a hőmérséklet mérése, a pulzus észlelése és a vérnyomásmérés, továbbá a testsúly és a testmagasság megmérése.

Megtekintés (inspectio)

A megtekintés a fizikális kórisme egyszerű módszere. A kellő gyakorlati tapasztalat növelheti az inspectióval nyert adatok értékét.

A megtekintés három lényeges előfeltétele: a természetes eredetű, optimális megvilágítás, a vizsgált egyén megfelelő testhelyzete, éles szemű megfigyelő.

Megtekintés révén tájékozódunk a beteg testtartásáról, mozgásáról, tápláltsági állapotáról. Megtekinthetjük az egyes testrészeket, például a mellkast, a hasat, a szemet. Az arc megtekintésekor tájékozódunk a bőr vérteltségéről, az ajkak színéről, szembe tűnhet a sclera sárga vagy feltűnően kékesfehér színe, a mellkas megtekintésekor annak alakját, a légzési kitéréseket, esetleg a szívcsúcslökés helyét észlelhetjük; a has megtekintésekor összehasonlíthatjuk a has és mellkas szintjét, megfigyelhetjük az esetleges műtéti hegeket, sérvet.

Fekvőbetegnél a tudatállapot szintjét és a fekvés módját, a beteg „spontán” felvett testhelyzetét figyeljük meg először. A jó állapotú beteg éber, fejét magasan tartja, a vizsgáló orvos helyváltoztatását, mozgását nem csak a szemével, hanem a fej elfordításával is követi, a helyét könnyedén változtatja az ágyban. A súlyos, eszméletlen (comás) beteget úgynevezett passzív fekvésben találjuk: elernyedten, mozdulatlanul, saját súlyánál fogva az ágyba mélyedve, feje mélyen a párnába süllyed.

Az eszméletlen állapotnak különböző fokozatai vannak. Súlyos fokú eszméletlenség (mély coma) esetében a beteg a legerősebb ingerekre sem reagál; felületes comában (sopor) az ingerekre reagál, valamennyi reflexe kiváltható, de környezetét nem ismeri fel. Kábult, ún. semicomatosus állapotban erősebb ingerekre változó mértékben magához térhet, de magára hagyva, a külső ingerek hiányában visszatér álomszerű (somnolens) állapotába.

Jellegzetes az agyhártyagyulladásban szenvedő beteg fekvése: oldalt fekszik, behúzott hasfallal, felhúzott lábakkal és hátraszegezett fejjel („vadászkutyafekvés”). Opisthotonusnak nevezzük azt a testhelyzetet, amelyben a beteg hátrafelé homorú ívben egész testében kifeszül (a hátán fekvő beteg teste a hátizmok kifejezett tónusa miatt csupán a fej occipitalis részén és a sarkokon támaszkodik). Előfordul tetanusban, súlyos meningitisben és hisztériás nagyrohamban („arc de cercle”; Charcot-féle szivárványtünet). A központi idegrendszer ischaemiás vagy vérzéses éreredetű károsodásának következtében kialakult hemiparesis tünetek, az antigravitációs izmok fokozott izomtónusa típusos esetben az alsó végtagi extensorok és a felső végtagi flexorok izomtónus-növekedésével jár (a capsula interna sérülését követő, decorticatiós jellegű hemiparesis: Wernicke–Mann-féle tónuseloszlás), amely különösen a már járóképessé vált betegen szembetűnő és az ellenoldali agyfélteke sérülésére utal. Decerebratiós rigiditásban (pons-, mesencephalon-sérülés, agykamrába törő vérzés) a végtagok extensióban vannak és időszakosan, sokszor hullámzó formában, a tónus fokozódásával egyidejűleg, legszembetűnőbben az alkar–kéz pronatiója figyelhető meg.

A hypercapniás tüdőbeteg (pl. a légzési elégtelenséggel küzdő idült bronchitises beteg: „blue bloater”) laposan fekszik, a hypoxiás szívbeteg inkább ül (1.1. ábra). A súlyos nehézlégzéssel küzdő dekompenzált szívbeteg vagy obstruktív emphysemás tüdőbeteg („pink puffer”) az ágy szélén ülve, lábait lelógatva helyezkedik el és két karjával megtámaszkodik az ágy szélén (orthopnoe), így légzési segédizmait is használni tudja. A mellhártyabetegségben szenvedő beteg gyakran azon az oldalán fekszik, amelyen a kóros folyamat (pleuritis) van, mert ezáltal a beteg mellkasfél légzési kitérései kisebbek.

Hasi betegségben szenvedők általában háton fekszenek, gyakran térdben felhúzott lábbal akkor, ha a hasban fájdalmas gyulladásos folyamat zajlik; ha a gyulladásos folyamat féloldali, a beteg csak az érintett oldali lábát húzza fel (pl. appendicitisben). A hasüregi peritoneumot is érintő gyulladásos folyamatok (üreges szerv átfúródása) esetében a betegek többnyire mozdulatlanul fekszenek, ugyanakkor az üreges szervek elzáródásával járó kórképek (epekő) okozta fájdalom a beteget szinte állandó mozgásban tartja.

A heveny ízületi gyulladásban (polyarthritis rheumatica, rheumatoid arthritis heveny szaka) szenvedő beteg az ízületek súlyos fájdalma miatt gyakran teljesen mozdulatlanul, mereven fekszik, az ágy hirtelen meglökése is heves fájdalmat válthat ki. Jellegzetes a súlyos alsó végtagi obliteratív verőérbetegségben, illetve Bürger-kórban szenvedő beteg testtartása: az ágyszélen vagy széken ül, fejét az érintett végtag térdére hajtva előredől, és karját egészében kinyújtva tenyerével, kézujjaival körülfogja a súlyos hypoxiától fájdalmas láb bokatáját.

1.1. ábra. a) Emphysema obstructiva („pink puffer”); b) gravis bronchitis chronica („blue bloater”)

A fennjáró betegen megfigyeljük annak testtartását, járását, válltartását, mozgásának élénkségét.

Az egyes járási formák típusosak, ilyen jellegzetes tartású és járású a parkinsonismusban szenvedő beteg: előrehajlított felsőtesttel, apró, merev, csoszogó lépésekkel jár, illetve „fut” a saját súlypontja után anélkül, hogy karjait közben lóbálná (hiányzik az együttmozgás), az irányváltoztatás és a fordulás nehézkes, bizonytalan, lassú. Jellegzetes a Bechterew-kórban (spondylitis ankylopoetica) szenvedő beteg járása: mereven fixált, erősen előregörbülő gerinccel, de hátraszegett fejjel jár. A fokozott izomtónussal járó merev, bizonytalan és ingadozó, úgynevezett spasticus járást látjuk sclerosis multiplexben, amyotrophiás lateralsclerosisban. A Wernicke–Mann-féle izomtónus-eloszlást okozó agyi érrendszeri sérülés felelős a hemipareticus járásért, ekkor a beteg az érintett lábát egy félkör mentén húzza maga után, miközben az azonos oldali felkarját kissé behajlítva mereven tartja. Az ataxiás (széles alapú, bizonytalan) járást gerincvelői hátsószarv-károsodásnál (spinalis ataxia: tabes dorsalis), illetve kisagyi sérülésnél (cerebellaris ataxia) és labyrinthuskárosodásnál figyelhetjük meg.

A kórelőzmény kikérdezése közben megfigyeljük a beteg kedélyét és gondolatvilágát: élénk vagy levert, bőbeszédű vagy szűkszavú, nyugodt vagy zaklatott, tárgyilagosan vagy túlzóan mondja-e el panaszait. Figyeljünk arra, hogy a beteg panaszai és az objektív tünetek súlyossága egymásnak megfelelnek-e. Feltűnő lehet például az, hogy éles ellentét van a panaszok mértéke és a beteg jó általános állapota (fizikális státusa) között.

Minden beteget ruha nélkül is nézzünk meg, így kapunk képet csont- és izomrendszeréről, tápláltságáról, alkatáról.

A normális vagy attól eltérő testsúlymegítéléséhez a testtömegindex (Body Mass Index) használatos. Kiszámítása: a testsúly kilogrammban mért értékét elosztjuk a méterben mért testmagasság négyzetével. A BMI normális értéke: 20,1–25,0 kg/m2, enyhe fokú elhízás: 27,5–30,0 kg/m2, közepes elhízás: 30,1–40,0 kg/m2, míg a súlyos kövérség esetén a BMI értéke meghaladja a 40,0 kg/m2-t. Nőkben a normális felső határ: 24,0 kg/m2.

A súlyos soványság, a zsírpárnák teljes hiánya, az eltűnő izomzat (pl. jellegzetes a m. temporalis régiójának nagyfokú behúzottsága, amely kiugró arcus zygomaticusokat eredményez) súlyos betegségre utal. Az ilyen beteget cachexiásnak mondjuk.

A szőrzet mennyiségéből és elhelyezkedéséből is levonhatók kórjelző következtetések. Főleg a hasi szőrzet elhelyezkedése jellegzetes: nőn a mons pubis szőrzete a symphysis felett néhány centiméterrel vízszintes határvonallal végződik, míg férfin a szőrborított terület magasan felterjed olyan rombuszt képezve, amelynek felső csúcsa a köldöknél van. Ha nőn férfias szőrzetnövekedést vagy férfin nőies típusú szőrzetnövést látunk, ebből endokrin eltérésre következtethetünk. Feltűnően bőséges, sűrű, durva szőrzet, nőkön bajusz és szakáll (hirsutismus) hyperandrogenismus jele. Kevés, gyér a májcirrhosisban szenvedő férfiak mellkasi és hasi szőrzete (mellkasi és hasi tonzúra).

Az alkat (konstitúció) megítélése a megtekintés keretében történik. Az alkat azoknak az öröklött és szerzett testi és lelki tulajdonságoknak az összessége, amelyek a szervezet reakcióit megszabják. Ilyen fogalmazásban az alkat a szervezet egyes adottságai által bizonyos betegségek iránt fokozott készséget is jelenthet. Kezdetben a genotípusnak, az öröklött tulajdonságok összességének döntő szerepet tulajdonítottak. Az alkat egyik összetevője a testi alak, a külső megjelenés. Ezen alapult a Kretschmer-féle beosztás, amely az embereket astheniás (leptosom), piknikus és atléta típusokra osztotta fel.

Az astheniás alkat jellemzői: hosszú nyak, keskeny váll, hosszú mellkas, kissé hajlott hát, laza tartás, keskeny arcél; a X. borda sokszor már nem csatlakozik a bordaívhez, hanem szabadon áll („repülőborda”, costa decima fluctuans), a bordaívek hegyesszögben futnak össze (angulus subcostalis), a bordaív és a spina iliaca anterior superior közötti távolság kicsi, az alsó végtagok hosszúak.

A piknikus alkatú ember zömök, arca kerek, lapos, nyaka rövid, mellkasa széles, a bordaívek derék- vagy akár tompaszöget zárnak be (arcus subcostalis), a bordaív és a spina iliaca anterior superior közti távolság nagyobb, az alsó végtagok rövidek.

Az atléta (muscularis) típus jól fejlett izomzatú, jó kötésű, arányosan fejlett ember.

A részletes megtekintés az egyes szervek, szervrendszerek kórisméjének körébe tartozik. A beteg általános vizsgálatához hozzátartozik a látható nyálkahártyák: a kötőhártya, a száj és a garat, valamint a nyelv és a fogazat megtekintése. A halvány conjunctiva anaemiát, a sclera sárga elszíneződése icterust jelez. A tenyér és a körömágy halványsága is vérszegénység jele. Cyanosis: a bőr és a nyálkahártyák szederjes elszíneződése. Az arc általános tünetet is tükrözhet és bizonyos betegségekre terelheti a gyanút. A lázas beteg arca például kipirult, szeme csillog, tekintete mégis kábult. Az oedemával járó vesebajokban a beteg arca sápadt, a szemhéja oedemás. A mitralis billentyű szűkületében (stenosis ostii venosi sinistri) szenvedő beteg arcán a pofacsontok fölötti bőr kékespiros, mitralis rózsa („bohócpír”, facies mitralis) jelenik meg, az ajak szederjes és a beteg szaporábban, erőltetetten lélegzik (dyspnoe). Jellegzetes a kiütéses fertőző betegségben (morbilli, scarlatina) szenvedők, a myxoedemások, a kretének, az acromegaliások, a Cushing-kórosak, a virilis nők és a feminin férfiak, valamint az eunuchok arca is. Az egész test átvizsgálásához a külső urogenitalis szerveket is meg kell tekintenünk és tapintanunk.

Tapintás (palpatio)

A tapintásnak négy célja van:

a) A bőr, illetve a test felületének vizsgálata

Tapintással megállapíthatjuk a bőr hőmérsékletét, szárazságát, nedvességét, érdességét, valamint azt, hogy kiemelkedik-e a bőr felületéből valamilyen kiütés (exanthema, pl. urticaria, papula) és a vizenyőt (oedema). A vizenyős bőr az ujjbenyomatot megtartja, tésztaszerűen dagasztható. Az ujjbenyomat okozta mélyedés néhány másodperc, illetve perc alatt ismét kisimul. A mélyedés azért alakul ki, mert ujjunk nyomására az intercelluláris résekben lévő folyadék elmozdul. Hasonló küllemű a myxoedemás bőr is, ez az ujjbenyomatot azonban nem tartja meg, mert itt a sejt közötti résekben nincs folyadék.

b) A test mélyében fekvő terimék vizsgálata

A terimék vizsgálatára a tapintást főképpen a hasüregben használjuk, de használható a tapintás a nyakon, a hónaljárokban, az inguinalis hajlatban rejtőző nyirokcsomó-duzzanatok felkutatására is. A tapintást mindkét kézzel, négy ujjal végezzük. A rectalis vizsgálat is hozzátartozik a fizikális státushoz.

c) A fájdalmasság vizsgálata

Felhasználjuk a tapintást a test különböző részein lévő fájdalmasság helyének és fokának megállapítására. A tapintást mindig a fájdalmatlannak vagy kevésbé fájdalmasnak vélt területen kezdjük és kíméletesen végezzük.

d) A test belsejében keletkező mozgások észlelése

A test belsejében lejátszódó mozgások bizonyos körülmények között tapintással is megfigyelhetők. Így válik a kórisme számára értékesíthetővé a vérnyomáshullám okozta pulzus, a szív lüktetése okozta szívcsúcslökés, a mellhártya légzési kitéréseikor keletkező dörzsölés, ha a mellhártya lemezein fibrines felrakódás (pleuritis sicca) van. A mellkasra helyezett tapintó kezünkkel észlelhetjük a mellkas légzési kitéréseit, valamint a mellkasrezgést (pectoralfremitus). Tapintással érzékeljük az erekben a véráramlás megváltozása következtében keletkező surranást.

A nyirokcsomók vizsgálatakor a nyaki mezőt ülő beteg mögött állva, két kezünkkel tapintjuk, először a m. sternocleidomastoideus felső széle, majd a fül mögött elindulva a m. trapesius elülső széle mentén lefelé haladva. A supraclavicularis mezőre fokozottan ügyelni kell (a bal oldali tapintható lymphoglandulát Virchow-mirigynek nevezzük); elősegítheti észlelését a Valsalva-művelet: zárt glottis melletti préseléskor a fokozott mellűri nyomás következtében felfelé elmozduló patológiás nyirokcsomót könnyebb tapintani. A hónalji nyirokcsomók tapintása előtt az ülő beteg karjait feje fölé emeltetjük, hogy megtekinthessük az esetleges előboltosulást. A jobb hónaljárkot bal kézzel tapintjuk: a beteg jobb kezét jobb kezünkbe fogjuk, megemeljük, majd a beteg vállát finoman ráengedjük az axillaris árokba vezetett bal kéz vizsgáló ujjaira. A bal hónaljárok tapintása jobb kezünkkel történik. Az inguinalis nyirokcsomókat fekvő betegen tapintjuk és ügyelünk arra, hogy szimmetrikus-e az észlelt eltérés.

Nyirokcsomó-megnagyobbodás észlelésekor a következő szempontokra kell figyelnünk: helye, nagysága, állománya, elmozdíthatósága, elhatárolódás a környezet felé, fájdalmassága, a felette lévő bőr elváltozása. Előfordul, hogy több, egymással összekapaszkodó nyirokcsomót tapintunk.

A nyirokcsomó-megnagyobbodás elkülönítő kórisméjében meghatározó a nyirokcsomó-biopszia, illetve -excisio révén nyert szövetminta mikroszkópos vizsgálata.

Az emlő tapintásakor a beteg egyenes felsőtesttel és csípőre tett kézzel üljön. Később a vizsgálatot megismételjük úgy, hogy a beteg kezeit a tarkójára helyezve mindkét karját vízszintes síkba emeli. Az emlők megtekintését követően a tapintást úgy végezzük, hogy ujjaink belső felével körkörösen, kívülről befelé haladva gondosan áttapintjuk az egész mirigyet. A mirigyállományt a tapintás során a mellkasfalhoz nyomjuk. A nyomás enyhe legyen, hogy ne okozzunk a betegnek fájdalmat, és azért is, mert az erős nyomás miatt kisebb egyenetlenségek elkerülhetik a figyelmünket. Nagyobb emlőt célszerű a két kezünk közé fogva áttapintani. Sohase végezzük a tapintást két ujjal, így a teriméről hamis képet alkothatunk. Csak a mamillát lehet a vizsgálat végén a két ujjunk között megnyomni, hogy esetleg váladékot nyerjünk, amely jellemző tulajdonsága alapján a kórismében irányadó lehet. A narancshéjnak mutatkozó bőrterületet mutató- és hüvelykujjunk közé vesszük, mert így ez a bőrtünet kifejezettebb lesz, gyakran csak így válik láthatóvá. Fiatal nők mellállománya puha és homogén, idősebb nőknél valamivel csomósabb és keményebb. Ennél a vizsgálatnál is minden elváltozásnak, amely lehet szoliter vagy többszörös, meg kell adnunk a nagyságát, a helyét, az állományát, az érzékenységét, a mellkasfalhoz való vízszintes vagy függőleges irányú rögzítettségét, az elváltozás feletti bőrterület sajátosságait és az emlő többi részével való kapcsolatát, illetve elhatárolhatóságát. A vizsgálatot a supraclavicularis és az axillaris árok, valamint az emlő felső–külső harmadánál lévő „őrszem” nyirokcsomó (sentinel nyirokcsomó) vizsgálatával fejezzük be.

Kopogtatás (percussio)

Az orvosi diagnosztikában bizonyos hangtani jelenségek megfigyelését is értékesítjük. Az emberi szervezetben keletkező hangok – az ének kivételével – sohasem zeneiek, hanem zörejek. Az orvosi kórismében a „hang” és a „zörej” szót egyaránt használjuk, azonban a fizikától eltérő értelemben. Így a kopogtatáskor keletkező zörejt kopogtatási hangnak mondjuk. Hallgatózáskor is megkülönböztetünk hangokat (pl. szívhangok, légzési hangok) és zörejeket (szívzörejek, pleuralis zörejek). A hang a „fiziológiás” zörejre vonatkozik; a kóros folyamatok, az áramlási viszonyok megváltozása következtében keletkező kóros hangjelenségeket nevezzük zörejnek.

A kopogtatást belgyógyászati vizsgálómódszerként Leopold Joseph von Auenbrugger alkalmazta elsőként, és az Inventum novum ex percussione thoracis etc. című művében 1761-ben írta le. Könyvének értékére kezdetben nem figyeltek fel, és így a kopogtatás csak akkor terjedt el, amikor Corvisart francia fordítása, majd a bécsi Josepf Skoda műve (Abhandlung über Perkussion und Auscultation,1839) alapján a XIX. században népszerűsítették. Az első ilyen tárgyú magyar nyelvű munka Schöpf-Merei Ágostontól származik (A mellbetegségek biztosabb megismerése és gyógyítása, a hangtömesz, kopogtatás és bonczvizsgálat használatával, 1842).

A kopogtatás lényege az, hogy a testet hirtelen ütögetéssel rezgésbe hozzuk, ez a rezgés áttevődik a levegőre, tehát hangot ad; ennek a hangnak a minőségéből következtetünk a megkopogtatott test állapotára.

A kopogtatás a kórismének fontos eleme, amelynek szerepe a képalkotó eljárásokkal csökkent ugyan, feleslegessé azonban nem vált, ma is nélkülözhetetlen módszer.

A kopogtatás fizikai (hangtani) alapjai

A kopogtatás alkalmával az emberi test megkopogtatott felülete rezgésbe jön, ezt a rezgést átveszik a testfelület alatti szervek; a testüregben lévő szervek és a testfelület együttes rezgése viszont rezgésbe hozza a környező levegőt és így hangjelenség jön létre. Ez az úgynevezett „kopogtatási hang”.

A kopogtatási hang minősége több tényező függvénye:

Függ a kopogtatás módjától. Erős kopogtatásnál a test nagyobb része jön rezgésbe és ezáltal a hang módosul, hangosabbá válik.

Az érintett felület rugalmassága is befolyásolja a hangot. A hang keletkezésének kedvez a test falának rugalmassága, míg ha a fal rugalmatlan, merev, vastag, ez a hang erejét tompítja.

A kopogtatási hangot a legnagyobb mértékben a megkopogtatott testüregben lévő szerv tömege, légtartalmabefolyásolja. Minél nagyobb tömegű, nagyobb fajsúlyú, minél kisebb légtartalmú a szerv, annál halkabb, tompább hangot ad. A nagy légtartalmú szervek (tüdő, bél) hangos, hosszú hangot adnak.

A kopogtatási hang három fő jellemzője a következő (1.2. ábra): Erősség (halk – hangos); magasság (mély – magas); tartósság (röviden hangzó – hosszan hangzó).

1.2. ábra. A kopogtatási hang magasságát, erősségét és tartamát jelző mozgásgörbék

Tömör test (pl. izom) felett kopogtatva magas, halk és igen röviden hangzó hangot hallunk: ezt „tompa” hangnak nevezzük.

A légtartó egészséges tüdő felett kopogtatva a mellkast, mélyebb, hangosabb és hosszan hangzó hangot hallunk: ezt „éles” kopogtatási hangnak nevezzük (tüdőhang: éles, nem dobos kopogtatási hang).

A nagy, légtartó üreges szervek (gyomor, bél) felett kopogtatva éles, de a tüdőhangnál magasabb és zeneibb jellegű, úgynevezett tympanicus hangot hallunk: ezt nevezzük „dobos” kopogtatási hangnak (tympanicus hang: éles, dobos kopogtatási hang).

Tompa kopogtatási hangot kapunk akkor, ha nagyobb tömegű izom, tömör szerv (pl. máj, nagy lép), folyadékgyülem vagy légtelen tüdő (atelectasia, pneumonia) felett kopogtatunk.

Éles, nem dobos kopogtatási hangot hallhatunk az egészséges tüdő felett, amelyet a tüdő alveolaris szerkezete és légtartalma együtt adja.

Dobos kopogtatási hangot nagy, légtartó szervek (gyomor, bél, légmell) kopogtatásakor hallunk. Dobos jellegűvé válik a tüdő kopogtatási hangja akkor is, ha a tüdő ellazul (relaxáció) és így az alveolusok fala kevésbé vesz részt a levegő adta dobos kopogtatási hang módosításában. Az üreges szervek felett hallható dobos kopogtatási hang tompulttá válhat, ha az üregben lévő levegő feszülés alá kerül pl. ventil-pneumothoraxban.

Az emphysemás mellkas kopogtatási hangját dobozszerű (dobozos) vagy hypersonor kopogtatási hangnak nevezzük.

A kopogtatás technikája

Auenbrugger annak idején még közvetlenül a testfelületet kopogtatta (közvetlen kopogtatási technika), Skoda közvetett kopogtatást alkalmazott az úgynevezett plessziméter közbeiktatásával. A plessziméter kb. 10 forintosnyi nagyságú, többnyire elefántcsontból készített, vékony, korong vagy ovális alakú, fogásra alkalmas kis nyéllel is ellátott lemez volt, amelyet a jobb kéz második vagy harmadik ujjával ütögettek. Egyszerű volta miatt azonban viszonylag hamar megjelent a ma is alkalmazott technika, amelynek során bal kezünk harmadik ujját (leginkább középső percét) használjuk plessziméterként és erre kopogtatunk. A közvetlen testre kopogtatásnak hátránya az, hogy a kopogtatási erő nagy része a megkopogtatott lágyrészek (bőr, bőr alatti kötőszövet) összenyomására fordítódik és így lényegesen kisebb erő jut a test megrezegtetésére. Plessziméter használatakor a lágyrészek összenyomását már előzőleg elvégezzük plessziméterrel, illetve a testfelületre helyezett ujjunkkal. Közvetlenül kopogtatunk a kulcscsonton, ekkor azonban maga a kulcscsont szerepel plessziméterként. Általában a jobb kéz középső ujjával kopogtatunk (plesszorujj) (1.3. ábra). Kopogtatásnál csupán a plessziméterként szereplő egy ujjat helyezzük a testfelületre, mérsékelt nyomással, szorosan, hogy közte és a testfelület között ne maradjon légtér. A plessziméter hosszával növekszik az átkopogtatott testrészlet terjedelme, a plessziméterként szereplő ujj nyomásának fokozásával pedig az átkopogatott terület mélységét fokozhatjuk. A kopogtatott ujjat optimális erővel kell a kopogtatott területre szorítanunk. Ha túl lazán fektetjük ujjunkat a vizsgálandó testfelületre, azt nem tudjuk kellőképpen rezgésbe hozni és így a kopogtatási hang halk lesz. Ha viszont túl erősen szorítjuk ujjunkat a testfelületre, akkor a keletkezett rezgéseket ujjunkkal jelentősen csillapítjuk és a hang túl rövid lesz. A mellkas kopogtatásakor az átkopogtatható terület mélysége nem haladja meg a 6-7 cm-t. Ezért mélyebben, centrálisan elhelyezkedő pneumonia vagy atelectasiát okozó tumor nem okoz tompulatot. A kopogtatással elérhető mélységet tovább kurtíthatja a mellkasfal vastag zsírrétege, erősebb izomzata, nőknél az emlők.

1.3. ábra. Kéztartás kopogtatáskor

A kopogtatás nehezebben elsajátítható része a kopogtató jobb kéz helyes használata. Két módszer terjedt el. Az egyikben a kopogtatás a csuklóból, a másikban viszont a kopogtatást eredményező mozdulatot határozottabb, vállból kiinduló, a karon és kézen végighaladó hullámmozgásként írják le. A gyakorlás során, az elért eredmény figyelembevételével, ki-ki maga dönthet arról, hogy melyik technika eredményesebb számára. A kopogtató ujjat merőlegesen ejtsük rá a plessziméter ujjra és azután emeljük el gyorsan, nehogy a rezgéseket fékezze. A kopogtató ujj ütésének rugalmasnak és egészen rövidnek kell lennie. Kopogtatásnál plesszorujjunk nem kalapácsfejként, alkarunk–kézfejünk pedig nem kalapácsnyélként működik, hanem a jobb kéz laza mozdulatával végezzük a kopogtatást.

Minden kopogtatással a test belsejének egy gömbszeletnek megfelelő részét hozzuk rezgésbe: ez a rezgésbe hozott rész annál nagyobb, minél nagyobb a plessziméter és minél nagyobb erővel kopogtatunk (1.4. ábra). Az átkopogtatott terület mélységét növelhetjük a plessziméter ujj rászorításával. Ha tehát csupán kis területet (felületesen fekvő szervet) akarunk kikopogtatni, akkor kevéssé rászorított ujjra finoman kopogtatunk. Így történik az abszolút szívtompulat (tüdővel nem fedett, szabad szívfelszín) kikopogtatása. A kopogtatás eredményét nem csak hallásunkkal, hanem kopogtatott ujjunk tapintásérzetével is érzékelhetjük. Plessziméter ujjunkkal ugyanis érezhetjük a kopogtatott terület rezgését. A megbízható tactilis érzékelés azonban csak kitartó gyakorlat árán sajátítható el, és a kezdő inkább bízzon a kopogtatási hangban, mint a rezgést tapintó ujjában.

1.4. ábra. 1a) Relatív tompulatot adó, mélyen fekvő tömörülést helyesen hosszú plessziméterrel és nagyobb erővel kell kopogtatnunk; 1b) rövid plessziméterrel és kis erejű kopogtatással nem mutatható ki; 2a) abszolút tompulatot adó, felszínes tömörülést helyesen rövid plessziméterrel és kis erővel kell kopogtatnunk; 2b) hosszú plessziméterrel és nagyobb erővel átkopogtatjuk

A kopogtatás típusai

A kopogtatással célunk kettős: részben arra használjuk, hogy az egyes szervek határát megállapítsuk (topografikus kopogtatás), részben pedig az egyes szervek légtartalmáról (összehasonlító vagy komparatív kopogtatás) nyerhetünk adatot.

A topografikus kopogtatás célja a test belsejében lévő szervek (tüdő, szív, lép) határának meghatározása. Kopogtatott ujjunkat (plessziméter) mindig merőlegesen helyezzük a kopogtatás irányára, és kopogtatás közben plessziméter ujjunkat a kopogtatandó terület felett mindig tovább visszük a várt határra merőleges irányban haladva.

Az összehasonlító (komparatív) kopogtatásnál a testfelület egy bizonyos pontjának kopogtatási hangját hasonlítjuk össze a másik oldali szimmetrikus hely kopogtatási hangjával. Az összehasonlító kopogtatás főleg a mellkason használatos, ahol a jobb és a bal mellkasfél szimmetrikus helyeit hasonlítjuk össze. Az összehasonlító kopogtatás előfeltétele az, hogy az egyik oldali tüdő és mellhártya ép legyen. Ha pl. a jobb oldalon más kopogtatási hangot kapunk, mint az ép bal oldalon, ebből a jobb mellkasfélben lejátszódó kóros folyamatra következtetünk. Az összehasonlító kopogtatás azért is fontos, mert az ép tüdő kopogtatási hangja egyénenként változik; az egyik ember tüdeje felett hallható éles kopogtatási hang nem teljesen azonos a másik ember tüdeje felett hallható éles kopogtatási hanggal. Az összehasonlító kopogtatásnál viszont nem emlékezetből idézzük az ép tüdő kopogtatási hangját, hanem az ellenkező oldal hangját használjuk fel viszonyítási alapként.

Hallgatózás (auscultatio)

A hallgatózás az a kórjelző módszer, amely az emberi szervezetben keletkező hangjelenségek (légzés, szívösszehúzódás, véráramlás, bélösszehúzódás stb.) meghallgatásából következtet a szervezet fizikai állapotára, illetve a benne végbemenő folyamatokra.

A hallgatózást feltehetőleg elsőként Hippokratész alkalmazta. Már ő is ismerte a tbc-sek tüdejében keletkező szörcsöléseket, a pleuralis dörzsölést, és ő írta le a seropneumothorax megrázásakor hallható loccsanást (succussio Hippocrati). A kórisméhez az auscultatiót R.T. H. Laennec vezette be, ő használt elsőként egy papírlapból készült csövet sztetoszkóp gyanánt. Kimerítően foglalkozik a hallgatózás fizikai elemeivel J. Skoda 1839-ben megjelent könyve, végül Friedrich von Müller (1859–1941) és iskolája (Otto Seifert) rendszerezte a hallgatózás elméleti kérdéseit.

Hallgatózni lehet a testre közvetlenül ráhelyezett füllel vagy hallgatócsővel (sztetoszkóppal) (stethos = mellkas; scopeo = nézek, megfigyelek). A közvetlen, puszta füllel hallgatózás hátránya az, hogy egyszerre nagy területet vagyunk kénytelenek meghallgatni. Puszta fülünkkel nem is tudunk a mellkas minden részéhez hozzáférni, így pl. a hónaljárokban vagy a kulcscsont felett nem tudunk közvetlenül hallgatózni. Előnye viszont az, hogy a keletkezett hang nem gyengül és nem torzul.

Kezdetben fából, kemény gumiból vagy fémből készült, 12–20 cm-es csövet, sztetoszkópot használtak, amelynek fülrésze kagylószerűen volt kiképezve. Mára a binauricularis fonendoszkóp vált elterjedtté.

A hallgatózást zavarhatja a szőrzet, amelynek dörzsölése által crepitatioszerű hang keletkezik; ez kiküszöbölhető a szőr leborotválása vagy benedvesítése által. Zavarólag hathat az izmok megfeszülésekor jelentkező izomhang. A vastag zsírréteg, az emlők éppúgy megnehezítik a hallgatózást, mint a kopogtatást: ilyenkor a hangjelenségeket halkabban, gyengébben halljuk.

A hallgatózásnál megfigyelhető hangok a szervek, illetve a bennük lévő médiumok rezgése által jönnek létre, így pl. halljuk a levegő rezgését a bronchusokban, a vér örvénylő mozgása által létrehozott hangot az erek felett, a billentyűk megrezdülése által keltett hangot a szív felett. A tüdő felett hallható puhasejtes légzést a levegő és az alveolusok együttes megrezdülése adja.

A hallgatózást gyakorlattal lehet elsajátítani. A fonendoszkóp hangfelfogó része harangos vagy membrános egyaránt lehet, rendszerint ugyanazon a készüléken könynyen váltható ez a két változat. Nem közömbös azonban, hogy mikor melyiket használjuk. Elmozduló testfelület esetén (tüdő hallgatózásakor) a harangos, a has hallgatózásakor célszerűbben a membrános fejet használjuk. A szív hallgatásakor mély hangok (pl. mitralis stenosis zöreje) esetén haranggal hallgatózunk, míg magas hangok (pl. aortainsufficientia diastolés zöreje) észlelésére a membrános fej alkalmas, amely jól átveszi és fel is erősíti a magas frekvenciájú hangokat. Pericardialis dörzszörej gyanúja esetén haranggal kell hallgatóznunk, mert a szőrzet és a membrán együtt dörzsölődve utánozhatja a pericardialis zörejt.

A test hőmérséklete

A beteg hőmérsékletének mérése alapvetően fontos. Magasabb testhőmérséklet (láz) nem jellegzetes ugyan egyetlen betegségre vagy betegségcsoportra sem, de az úgynevezett nem specifikus státusnak lényeges alkotórésze.

A hőmérőzés által a test belső hőmérsékletéről nyerünk felvilágosítást. Ezt a belső (mag-) hőmérsékletet egyszerűen nem tudjuk megállapítani, legjobban azonban a végbél hőmérsékletmérésével közelíthetjük meg. A gyakorlatban a hónalj, esetleg a száj hőmérsékletét mérjük. A szájüreg hőmérséklete kb. 0,3–0,5 °C-kal, a végbél hőmérséklete kb. 0,5–1,0 °C-kal magasabb a hónaljban mért hőmérsékletnél.

A hónaljhőmérséklet mérésénél fontos, hogy a hónaljárkot szárazra töröljük, a mérés tartama alatt lehetőleg elzárjuk a külvilágtól, mert csak így veszi fel kb. 8–10 perc alatt megközelítőleg a test belső hőmérsékletét. Éppen ezért a beteg karját – miután a hőmérőt a hónaljárok mélyén elhelyeztük – szorosan mellkasához kell szorítani és kb. 10 percig így tartani. A hőmérőt azért kell 10 percig a hónaljárokban tartanunk, mert ennyi időre van szükség ahhoz, hogy a zárt hónaljárok megközelítőleg felvegye a test belsejében uralkodó hőmérsékletet; maga a hőmérő 1 perc alatt felveszi a hónaljárok hőmérsékletét.

Kivételesen végbélben mérjük az olyan beteg hőmérsékletét, akinek hidegrázása van vagy collabált, mert ilyenkor a bőrerek ad maximum szűkülnek, ennek következtében a bőr erősen lehűl. Előnyös a végbélben való mérés eszméletlen betegnél és olyannál, akinél az a gyanú merül fel, hogy a hőmérő feldörzsölésével akarja láz látszatát kelteni. Kórjelző értékű a hónalj- és a végbélhőmérséklet egyidejű megállapítása: hasi gyulladásos folyamatokban a két hőmérséklet között a különbség nagyobb az átlagosnál.

Az ember normális hőmérséklete 36,1–37,0 °C között ingadozik, legalacsonyabb hajnalban, legmagasabb a délutáni órákban; a napi ingadozás nem haladja meg az 1 °C-ot. Ha a reggeli hőmérséklet magasabb, mint a délutáni, „typus inversus”-ról beszélünk.

Az egészséges ember hőmérsékletét a következők növelhetik: munkavégzés, izgalom, étkezés, meleg fürdő; kissé magasabb a nők hőmérséklete az ovulációt követően és a terhesség első trimeszterében is.

A munka (vagy nagyobb séta) hatása erősebben jelentkezik lábadozókon és látens fertőzésben (pl. tbc-ben) szenvedőkön.

Ha a hőmérséklet maximálisan 37,5 °C-ig (korábbi beosztás szerint 38,0 °C-ig) emelkedik, szubfebrilitásról beszélünk. Tartós szubfebrilitást tarthat fenn például a tuberculosis és gócos fertőzések is. A szubfebrilitás oka gyakran a hőreguláció labilitása olyan emberekben, akikben a vegetatív dystonia egyéb tüneteit is megtaláljuk (izzadásra, elpirulásra, tachycardiára való hajlam).

39,0 °C-ig emelkedő hőmérséklet esetén közepes lázról, 39,1–40,0 °C-ig magas lázról, 40,0 °C felett hyperpyrexiáról beszélünk.

Ha nem a hőközpont izgalma okozta a testhőmérséklet-emelkedést, hyperthermiáról van szó.

Tartósan alacsonyabb hőmérsékletet (35,0–36,0 °C) mérhetünk myxoedemában és éhezésben. Az alkatilag alacsonyabb hőmérsékletűeknél 36,8 °C már hőemelkedést jelenthet.

Gyakran tapasztalható az, hogy neurastheniás betegek a kórházba érkezés napján, esetleg még a következő napon is szubfebrilisek, később azonban láztalanokká válnak (maximum 37,4 °C-ig emelkedő hőmérséklet). Előfordulhat az is, hogy egészséges emberekben a hőemelkedésnek semmiféle okát nem tudjuk kimutatni. Az ilyen szubfebrilitást – ha minden számba vehető kiváltó okot kizártunk – jelentőség nélkülinek minősíthetjük.

Az ideges eredetű hőemelkedés antipyreticumokra alig süllyed, viszont jól befolyásolható opiátokkal és szedatívumokkal.

Kórházban naponta négyszer, esetleg még gyakrabban mérjük a betegek hőmérsékletét. Ha a hőmérsékleteket rajzban ábrázoljuk, kialakul a lázgörbe.

A lázgörbének különböző típusai vannak (1.5. ábra):

1.5. ábra. Lázgörbék; a) febris continua; b) febris remittens; c) febris intermittens; d) szubfebrilitás

Febris continua continens: az emelkedett hőmérséklet napi ingadozásai nem érik el az 1 °C-ot. Ilyen a hőmenet például kezeletlen typhus abdominalis egy bizonyos szakaszában.

Febris remittens a lázmenet, ha a napi ingadozások 1,5 °C-nál nagyobbak, de a hőmérséklet nem csökken a normális határok közé. Ilyen hőmenetet látunk gennyedésekben, tuberculosisban.

Febris intermittensnek nevezzük a lázat, ha a hőingadozások nagyok, és a hőmérséklet időnként normálisra csökken. Ilyen hőmenet észlelhető sepsisben, maláriában.

Febris undulans esetén napokig tartó lázas szakok hosszabb láztalan szakokkal váltakoznak. Ilyen lehet a hőmenet visszatérő lázban, Bang-kórban (brucellosis) és lymphogranulomatosis (M. Hodgkin) némely alakjában (Pel–Ebstein-féle lázmenet).

A hőmérséklet emelkedhet lépcsőzetesen vagy hirtelen. A hirtelen nagyfokú hőmérséklet-emelkedés néha hidegrázással jár: a hirtelen hőemelkedés közben a hőleadás erősen csökken, a bőrerek összehúzódnak, a beteg sápadt, néha kissé cyanoticus, izmaiban apró, gyors rángások keletkeznek, ami által egész testében remeg, fogai összeverődnek. A hidegrázás alatt a hónaljhőmérséklet még normális, de a végbélhőmérséklet már magasabb. A hidegrázás lezajlása után a hónaljhőmérséklet is rohamosan emelkedik, a beteg kipirul, később bőséges izzadás közepette esik a hőmérséklete. A hidegrázás enyhébb foka a borzongás, amit a beteg gyakran tévesen hidegrázásnak nevez. Előfordul a hidegrázáshoz hasonló remegés és vacogás a hőközpont keringési zavara következtében, főleg idősebb, agyi érelmeszesedésben szenvedő betegekben, ezt azonban nem követi láz.

A láz esése lehet hirtelen (kritikus) vagy eshet a hőmérséklet lépcsőzetesen, litikusan. Kritikusan fejeződik be a láz a kezeletlen lobaris pneumoniában, typhus abdominalisban viszont a láz csökkenése litikus.

Pseudocrisis esetében a hőmérséklet hirtelen normálisra vagy az alá esik, a beteg pulzusa azonban szapora marad és közérzete rossz. A pseudocrisis nem a gyógyulás, hanem a rosszabbodás jele (a láz- és a pulzusgörbe kereszteződik a lázlapon: crux mortis).

A lázat mindenkor a hőcentrum zavara, a hőképződés fokozódása okozza. Előfordul azonban, hogy a testhőmérséklet azért emelkedik, mert nagy hőség következtében a hőleadás akadályozott, különösen akkor, ha a környező levegő erősen páratelt. Az ilyen hőemelkedést a lázzal szemben hyperthermiának nevezzük.

A lázat okozó tényezőket a következők szerint csoportosíthatjuk:

• A hőcentrumot közvetlenül izgatja az intracranialis nyomásfokozódás pl. agyvérzésben. Ilyen esetekben magas láz (hyperpyrexia) jelentkezik.

• Fertőző betegségek.

• Necroticus szövetek felszívódása (égés, széteső tumorok).

• Parenteralisan adagolt idegen fehérjék (tej, pyrago).

• Az anyagcsere fokozódása (pl. hyperthyreosisban).

A láz nemcsak a test hőmérsékletének emelkedését jelenti: a lázzal együttjár a pulzus- és a légzésszám szaporodása is.

A láz csillapítása (antipyresis) akkor szükséges, ha a láz magas vagy a közérzetet rontja. A láz olyan gyógyszerekkel csillapítható, amelyek a hőcentrumot bénítják, de a hőleadás fokozása által is például hűvös, nedves borogatással.

A testsúly mérése

A testsúly mérésének a mindennapi orvosi gyakorlatban fontos szerepe van. A testsúly változásának dinamikája közvetve utalhat a változás okára is. A gyors, akár néhány óra vagy 1-2 nap alatt bekövetkező testsúlygyarapodás vagy -csökkenés gyakorlatilag mindig folyadék-visszatartással vagy folyadékveszteséggel hozható összefüggésbe (pl. szívelégtelenség vagy akut glomerulonephritis okozta folyadékvisszatartás; fokozott diuresis; hasmenés). Átlagos testsúlyú egyénben akár 3 liter folyadék is felhalmozódhat anélkül, hogy egyszerű ránézéssel észrevehetnénk. A „valós” testsúlyváltozások (hízás/fogyás) lassabban következnek be. A testsúlymérést reggel, éhgyomorra, székelés és vizeletürítés után végezzük, optimális esetben könnyű fehérneműben, pizsamában. Lényeg, hogy a mérések lehetőleg azonos vagy hasonló körülmények között és ugyanazon a mérlegen történjenek.

A vizelet mennyiségének mérése

Egészséges egyén átlagosan 1000–1500 ml vizeletet ürít 24 óra alatt. Az egyéni folyadékfogyasztási szokások azonban különbözőek, és így a napi vizeletmennyiség is széles határok között változhat. Ezek az eltérések pontos kórelőzménnyel tisztázhatók. Anuria esetén nincs vagy elenyésző mennyiségű a vizelet (< 100 ml/24 h), 500 ml alatt oliguriáról, 3000 ml felett polyuriáról beszélünk. Egyébként is, de bizonyos mérésekhez, funkcionális vizsgálatokhoz [clearance-mérés, egyes vizelettel ürülő anyagok (glükóz; izotópok)] különösen indokolt a pontos vizeletgyűjtés. Történhet 24 órás és kétszer 12 órás vizeletfrakció gyűjtése, amely a következőképpen történik: ha a beteg két frakcióban gyűjti, akkor reggel 7 órakor még az éjszakai, este pedig még a nappali gyűjtőedénybe vizel a beteg. Ha egy frakcióban történik a gyűjtés, akkor reggel 7 órakor a WC-be vizel a beteg és ezt követően valamennyi vizeletporciót a gyűjtőedénybe üríti, legutoljára másnap reggel 7 órakor.

A vizelet mennyiségének mérése diabetes mellitusban, illetve diabetes insipidusban, vesebetegségekben (akut és krónikus veseelégtelenség), úgynevezett latens oedemák felismerésében, különböző eredetű oedemás állapotokban (cardialis dekompenzáció, nephrosis szindróma, cirrhosis hepatis), mérgezésekben (pl. etilénglikol), shockban jut központi szerephez.

Irodalom

1. Bates, B.: A guide to physical examination and history taking. 6th ed. J.B. Lippincott Co. Philadelphia, 1994.

2. Dalicho, A.H.W.: Általános orvosi vizsgálat. Medicina Könyvkiadó Rt., 2003.

3. DeGowin & DeGowin’s Bedside Diagnostic Examination. 5th ed., MacMillan, 1987.

4. Kasper, D.L.: Harrison’s Principle of Internal Medicine. 16th ed. Mc Graw-Hill, 2005.

5. Lange, A.: Anamnesis und klinische Untersuchung, 5., völlig überarheitete Auflage. Springer, 1998.

6. Paquet-Dieckhöfer: Fizikális vizsgálatok. Springer Hungarica, 1994.

7. Petrányi Gyula (szerk.): Belgyógyászati diagnosztika. Az orvosi vizsgálat módszertana. Medicina, 1996.

8. Szarvas F., Csanády M.: Belgyógyászati fizikális diagnosztika. Semmelweis Kiadó, Budapest, 1993.

9. Szarvas F., Csanády M., Vécsei L. (szerk.): Diagnosztika a rendelőben és a betegágynál. Medicina Könyvkiadó Rt., 2004.