Ugrás a tartalomhoz

Egészségügyi informatika

Ködmön József (2011)

Debreceni Egyetem

9. Hagyományos beavatkozási kódrendszer –OENO

9. Hagyományos beavatkozási kódrendszer –OENO

OENO- Orvosi Eljárások Nemzetközi Osztályozása

A járóbeteg-szakellátásban elszámolható tevékenységek listáját a WHO által 1978-ban kiadott Orvosi Eljárások Nemzetközi Osztályozására (OENO) alapozva, azt kibővítve, de besorolási elveit megőrizve a 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 2. melléklete tartalmazza.

A költségek változását, az orvostudomány állandó fejlődését követve a tevékenységi lista és annak pontértéke folyamatosan változik. A népjóléti miniszter által működtetett Kódkarbantartó Munkabizottság feladata a szükséges változtatások szakmai előkészítése. A Munkabizottságban a Népjóléti Minisztérium szakértőin kívül a GYÓGYINFOK és OEP munkatársai dolgoznak, esetenként a MOK és az egyes szakmák képviselőivel, míg a Díjtétel-egyeztető Bizottságban a Magyar Orvosi Kamara, az ÁNTSZ, az egyes egészségügyi területek érdekképviseletei vesznek részt.

A Szabálykönyv

A Szabálykönyv általános és részletes részből áll.

A Szabálykönyv részletes részének feladata az egyes tevékenységek leírása, s annak megadása, hogy mely tevékenységek nem számolhatók el egy megjelenés során egymás mellett. Vannak olyan tevékenységek, amelyeknél az egyik a másikat magában foglalja, vagy az egyik a másiknak javallatát kizárja.

A Szabálykönyv írja le azt is, hogy egy beteg ellátása kapcsán milyen korlátozások léteznek, mely beavatkozások nem végezhetők el. A Szabálykönyv általában nem tér ki arra, hogy milyen kórisme esetén, mely eljárások végezhetők, minthogy a kórisme gyakran az eljárás közben vagy annak eredményeként állapítható meg, vagy az eljárást az elkülönítő kórismézés céljából végezték. Egyes eljárások pedig a kórismétől függetlenül végezhetők el. Ez nem jelenti azt, hogy a szakmai minőség-ellenőrzés, illetve egyes kivizsgálási és kezelési szabályok tekintetében ne lehetne vizsgálni az adott diagnózisú betegnél végzett egyes eljárások indokoltságát.

A tevékenységi listát nemcsak a pénzügyi elszámolás, hanem a betegdokumentáció, a szakmai adatgyűjtés és a belső szakmai statisztika terén is célszerű alkalmazni, ezért az ellátóhelyeken végzett adatgyűjtés során minden kórismét és beavatkozást a hivatalos kódlisták (BNO, OENO) szerint kell feljegyezni. Ez nem jelenti azt, hogy a megnevezések tekintetében ne lehetne eltérni a kódkönyv nyelvezetétől, ha a helyileg használt megnevezés tartalmilag egyértelműen fedi a hivatalos lista értelmét, és a létező megnevezésnél részletesebb vagy azt értelmező leírást ad. Nem fogadható el az összevonást, vagy új értelmet adó megnevezés.

AZ OENO ÁLTALÁNOS SZABÁLYAI

I. Az orvosi tevékenységek kódlistája

A kódszám és a hozzá tartozó megnevezés magát a tevékenységet határozza meg, de nem tartalmazza azt a kórismét, amely, vagy amely gyanúja miatt a beavatkozást végzik. Erre a BNO szerinti diagnózis szolgál. A kódszám arra sem utal, hogy a tevékenységet mely szakma képviselője végzi; ezt a rendelő azonosító kódszáma jelzi függetlenül attól, hogy a tevékenységet végző az adott szakma megfelelő képzettségével bíró képviselője, vagy ilyen személy egyidejű felügyelete mellett a szakképzésben éppen résztvevő személy.

A kódlista kerüli a pontatlan, nem vagy nehezen azonosítható és ellenőrizhető kifejezések (pl. egyéb, általános, különleges, speciális, például, részletes, stb.) használatát még akkor is, ha egy-egy szakmán belül a jelenlegi gyakorlat szerint ennek tartalma jól megközelíthető, de a többi szakma számára nem egyértelmű.

Egy tevékenység gyakran több résztevékenységből áll, melyeket egymás után felsorolva lehet egy betegnek az egy megjelenése alkalmával nyújtott ellátását leírni. Egyes esetekben több tevékenység feltétlenül összetartozik, ilyenkor ezeket a listán összefoglalóan tüntettük fel, kivéve, ha szakmai okból (orvosi dokumentáció, statisztika) a résztevékenységeket egyébként is regisztrálni kell. Más tevékenységek alkalomszerűen kombinálhatóak, de nincs közöttük feltétlen kapcsolat, ezekben az esetekben a tevékenységet külön-külön kell regisztrálni. Az OENO kódlista tevékenységeit (néhány kivételtől eltekintve, pl. biopsziák) egy beteg ellátása során csak egyszer lehet jelölni.

A Szabálykönyv rögzíti azt is, hogyha tilos bizonyos beavatkozásokat egyidejűleg feltüntetni.

II.          Az OENO lista szerkezete

I. fejezet: Vizsgálatok, diagnosztikus eljárások

11011-19931: vizsgálatok, diagnosztikus eljárások

Orvosi vizsgálatok                                                         (11011-11602)

Ideggyógyászat                                                              (12000-1209E)

Szemészet                                                                     (12100-12291)

Fül-Orr-Gégészet                                                          (12300-12495)

Kardiológia                                                                   (12511-12795)

Gasztroenterológia                                                         (1313A-13240)

Urológia                                                                        (13300-13411)

Szülészet-Nőgyógyászat                                                (13510-13590)

Reuma-Ortopédia                                                          (13600-13800)

Biopsziák sebészi feltárás nélkül                                     (14010-15000)

Biopsziák sebészi feltárásból                                          (15010-15870)

Scopiák                                                                         (16110-16940)

Bőr- és tüdőgyógyászati tesztek                                     (16990-17190)

Funkcionális vizsgálatok                                                 (17200-18441)

Punctiók                                                                        (18470-18701)

Mikrobiológiai mintavétel                                               (19100-19190)

Pszichiátria és klinikai pszichológia                                 (19200-19931)

 II. fejezet: Klinikai és hisztológiai laboratóriumi vizsgálatok

21000-29991: klinikai és hisztológiai laboratóriumi vizsgálatok

Általában az alkalmazott módszertől - hagyományos kémiai, automatával végzett, biokémiai, RIA vagy ELISA technika, stb. - függetlenül. A megfelelő módszert a szakmai állásfoglalások szerint kell kiválasztani.

Laboratórium                                                                 (21000-24960)

Bacteriológia                                                                 (25000-25390)

Virológia                                                                       (25400-26920)

Mycológia                                                                     (27000-2709C)

Parazitológia                                                                  (2709D-28192)

Transzfúziológia                                                             (28200-28930)

Hisztológia-patológia                                                     (29000-29991)

III. fejezet: Radiológiai és képalkotó laboratóriumi vizsgálatok

30060-39999: radiológiai és képalkotó laboratóriumi vizsgálatok

Kivéve, ha a vizsgálat más technikával is végezhető, és ezért a metodika - megjelölés nélkül - más helyen már szerepel.

Röntgen 1.                                                                     (30060-30061)

Sugárterápia 1.                                                              (30260-30764)

Röntgen 2.                                                                     (31010-33260)

Haemodinamika                                                             (33270-3440V)

CT                                                                                (34410-34700)

MRI                                                                              (34910-34912)

Nukleáris medicina                                                        (3500A-35940)

Ultrahang                                                                       (36100-36870)

Sugárterápia 2.                                                              (37002-38920)

LASER                                                                         (39100-39999)

IV. fejezet: Megelőzési, szűrési tevékenységek

40000-49742: megelőzési, szűrési tevékenységek

E tételekhez olyan eljárások sorolhatók, melyek a megelőzni vagy kiszűrni kívánt kórisme tekintetében egészségesnek vélt személyeknél történnek. Ilyen vizsgálatokra és kezelésekre jogszabály vagy szakmai szabályok vagy módszertani levelek alapján csoportosan, illetve a rizikócsoportokba sorolt személyeknél egyénileg kerülhet sor. A panaszok miatt jelentkezett betegeknél a panasztól független szerv esetében végzett szűrővizsgálat, illetve az ellátáshoz tartozó preventív eljárás elszámolható.

Prevenció                                                                      (40000-49742)

V. fejezet: Műtétek

50370-59999: invazív terápiás beavatkozások

Invazív eljárások                                                            (50370-59943)

VI.-VII. fejezet: Nincs kiadva

Az OENO elkészítésekor nem került kidolgozásra.

VIII. fejezet: Egyéb eljárások

81010-89999: az egyéb eljárások

Egyéb eljárások                                                             (81010-85696)

Injectiók                                                                        (85700-88870)

Anaestheziológia                                                            (88910-89615)

IX. fejezet: Kiegészítő eljárások

91000-99997: az ún. kiegészítő eljárások

Kiegészítő eljárások                                                       (91000-91691)

Ápolás, tréningek                                                           (92060-94290)

Gyógytorna, fizikoterápia                                               (94331-9488L)

Rehabilitáció                                                                  (95290-95995)

Pszichoterápia                                                               (96001-99997)

III. Az OENO lista célszerű alkalmazása

Minden olyan tevékenységet, melyet az egészségügyi intézmény (szolgáltató) az ellátottnak nyújt, és a tevékenységi listában önálló tételként szerepel, célszerű a különböző orvosi dokumentációban (kezelési-lap, ambuláns napló, összesítő, stb.) egybehangzóan rögzíteni.

A tapasztalatokra alapítva kell felmérni, hogy a finanszírozás adatszolgáltatásához mekkora adminisztrációs kapacitás szükséges, és hogy ennek rendelőnként, vagy központosítva célszerű-e működnie. El kell dönteni, hogy rövid és hosszabb távon kézi, vagy gépesített adminisztráció a gazdaságosabb és célszerűbb-e, különös tekintettel arra, hogy a szakmai és pénzügyi adminisztráció mennyire fedi egymást. Az ez esetben is érvényes alapelv (egy adatbázisból kiszolgálni a helyi adminisztráció és a kimenő adatszolgáltatás igényeit) azt a célt szolgálja, hogy a magas adminisztrációs költségek elkerülhetők legyenek.

IV. Szabályok a tevékenységeknek az OEP felé történő pénzügyi elszámolásához

Általános szabályok

  1. Az egészségügyi intézmény az egészségügyi szakellátási tevékenysége után az Egészségbiztosítási Alapból akkor jogosult térítésre, ha

    • az adott ellátás nyújtására - érvényes működési engedély birtokában - az OEP-pel, illetve az illetékes MEP-pel szerződést kötött,

    • az ellátást az 1997. évi LXXX. törvény 16.§ szerint nyújtották,

    • az ellátás igénybevételére érvényes beutalóval került sor, kivéve a külön jogszabály alapján beutaló nélkül is felkereshető szakrendeléseket, a sürgős szükség esetében nyújtott ellátásokat, illetve a 284/1997. (XII. 23.) Korm. rendeletben foglalt térítési szabályoknak megfelelő, a részleges térítésre vonatkozó rendelkezéseket;

    • az intézet a nyilvántartási és az adatszolgáltatási kötelezettségét a szakmai szabályok szerint elvégezte.

    • a tevékenységet a jelentést adó szakrendelésen végezték el.

    A térítési jogosultság igazolásához szükséges, hogy az intézményben és/vagy a szakrendelésen a biztosított Társadalombiztosítási Azonosító Jelét vagy ennek hiányában az utólagos megállapítást lehetővé tevő adatait (név, lakcím, születési idő) rögzítsék.

  2. Azon tevékenységek, melyek a járóbeteg-szakellátás tevékenységi kódlistáján nem szerepelnek, a szakma szabályai szerint elvégezhetők, de nem számolhatók el.

  3. Nem számolható el az a tevékenység:

    • amely fekvőbeteg osztályról beutalt (ott kezelt) fekvőbeteg részére nyújtott szakellátás,

    • azon beteg részére, akit a járóbeteg-szakellátási szolgáltatást követően, az ellátás napján egészségügyi intézmény fekvőbeteg részébe felvettek,

    • a gondozókban (tüdő, bőr és nemibeteg, onkológiai, ideg, pszichiátriai és addictológiai gondozók) a szűrővizsgálat keretében és a gondozott beteg számára a gondozás során végzett tevékenység, de ezeket a tevékenységet is rögzíteni kell,

    • melyet esetfinanszírozott eljárásként vagy annak részeként végeznek, illetve amelyet a tevékenységet kérő intézmény külön szerződés alapján elszámol a tevékenységet végzővel, vagy egyéb módon elszámolásra, térítésre kerül.

    • ha szerepel a 46/1997. NM rendelet vonatkozó mellékletében.

  4. Ha egy beteg egy napon több szakrendelésen is ellátásra kerül, a szabályokat szakrendelésenként kell alkalmazni. Az elvégzett beavatkozások az adott szakrendelésen betegségenként feltüntethetők, de a vizsgálat (vagy kontroll, vagy konzílium) kódja betegenként csak egyszer jelölhető.

  5. Egy tevékenységből egy megjelenés kapcsán csak egy számolható el, hacsak a részletes szabály mást meg nem enged.

  6. Ha egy tevékenység egy másiknak része, akkor külön nem számolható el.

  7. Ha a tevékenység kizárólag megbeszélésből áll (pl. diétás és terápiás tanácsadás, felvilágosítás, szóbeli intervenció, pszichodiagnosztika és kezelés), egy megjelenés kapcsán csak egy számolható el akkor is, ha a beszélgetés két vagy több célt (kórisme, gyógyítás, tanácsadás, felvilágosítás) is szolgál.

  8. Ha két vagy több egyidejűleg elvégzett tevékenység a jelen szabálykönyv szerint együtt nem számolható el, közülük a magasabb pontértékű számolható el

  9. A tevékenység dokumentálása, értékelése, leletezése, számítógépes elemzése vagy leírása csak a külön jelzett esetekben számolható el.

  10. Hozott görbe, felvétel vagy anyag ismételt leletezése konzíliumnak minősül, de csak akkor, ha ezt dokumentáltan kérték, ellenkező esetben az adott megjelenés során jelentett vizsgálat részének tekintendő, és így külön nem számolható el.

  11. Minden klinikai vizsgálat vagy konzílium csak akkor számolható el, ha a beteg, illetve vizsgálandó személy is megjelent, így két vagy több orvos tanácskozása a beteg távollétében nem számolható el.

  12. Páros érzékszervek, szervek, zsigerek, illetve testrészek esetén csak egy vizsgálat, vagy egy nem-invazív beavatkozás számolható el. Invazív eljárások esetében annyi tevékenység számolható el, amennyi megtörtént.

  13. A terheléses vizsgálatok elszámolása:

    • Ha a "terhelés" a vizsgálat megnevezésében szerepel, akkor a terhelés előtti és utáni vizsgálat összesen egyszer számolható el.

    • Ha a "terhelés" a vizsgálat elnevezésében nem szerepel, de egy vizsgálati folyamatról van szó, akkor a "kiegészítő" pontszám számolható el.

  14. A csoportos kezelések a csoport létszámától függetlenül egyénenként számolandók el. Az egyes szakmák területén az adott terápiára vonatkoztatott szakmai szabály szerint kell a csoport létszámát megállapítani.

  15. A kódlistában szerepelnek olyan tevékenységek, amelyek más szabályok szerint járó betegen nem végezhetők, ilyen esetekben a szakma szabályai szerint kell eljárni.

A járóbeteg-szakellátásban elszámolható tevékenységek listájában 1998-ban életbe lépett változások 

A szolgáltatási csomag nem tartalmazza:

  1. Nem gyógyító céllal nyújtott ellátások

    • esztétikai célú beavatkozások

    • rekreációs, élvezeti (kedvtelési) célú beavatkozások

  2. Az egészségi állapotot pozitív irányban alapvetően nem befolyásoló. szakmailag nem bizonyítottan hatékony ellátások

    A változat: szenvedélybetegségek, lumbágó, discus hernia, perifériás érszűkület, stroke rehabilitáció esetén

    B változat: kivéve allergiás rinitisz és neoplazmák oki kezelését

  3. Technikai, szakmai és forrás hiány miatt a szükségletnek megfelelő mértékben nem garantálható ellátások