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Neurologische Regulierung humaner Lebensprozesse – vom Neuron zum Verhalten. Interdisziplinärer Lernstoff zum Thema Aufbau, Funktion und Klinik des Nervensystems für Studierende der Medizin, Gesundheits- und Biowissenschaften in Ungarn

Hajnalka Ábrahám, Péter Ács, Mónika Albu, István Balás, András Benkő, Béla Birkás, László Bors, Bálint Botz, Árpád Csathó, Péter Cséplő, Valér Csernus, Krisztina Dorn, Erzsébet Ezer, József Farkas, Sándor Fekete, Ádám Feldmann, Zsuzsanna Füzesi, Balázs Gaszner, Csilla Gyimesi, IStván Hartung, Gábor Hegedűs, Zsuzsanna Helyes, Róbert Herold, Tibor Hortobágyi, Judit Horváth, Zsolt Horváth, Mária Hoyer, István Hudák, Enikő Illés, Gábor Jandó, István Bajnóczky, Andrea Jegesy, János Kállai, Kázmér Karádi, Zsuzsanna Kerekes, Ákos Koller, Sámuel Komoly, Bernadett Kovács, Norbert Kovács, Zsolt Kozma, Ferenc Kövér, Antal Kricskovics, Gábor Lenzsér, Tivadar Lucza, Emese Mezőségi, Andrea Mike, Péter Montskó (2016)

Universität Pécs; Dialóg Campus Herausgeber-Nordex Kft.

5.b. Epilepsien. – Csilla Trichlerné Gyimesi [Übersetzer: Erika Meiszter, Deutsches Lektorat: Eszter László]

5.b. Epilepsien. – Csilla Trichlerné Gyimesi [Übersetzer: Erika Meiszter, Deutsches Lektorat: Eszter László]

1. Definition der Epilepsie

Epilepsie ist eine Sammelbezeichnung für eine heterogene Krankheitsgruppe. Hierzu gehören Krankheiten und Syndrome von unterschiedlicher Herkunft und mit klinischem Verlauf und Prognose, aber mit der Gemeinsamkeit von spontan auftretenden epileptischen Anfällen.

Das Wort Epilepsie, altgriechisch epílepsis bedeutet „Anfall”, „Übergriff”. Im Altertum galt die Krankheit als „Besessensein von göttlicher Gewalt”. Der alte lateinische Name von Epilepsie, morbus sacer heißt „heilige Krankheit”.

Viele Teilaspekte der mannigfachen Pathomechanismen der Epilepsie gelten dank der Bemühungen der neurobiologischen Forschungen bereits als ermittelt. Auf der molekularischen Ebene wurden Ionen, Überträgersubstanzen (Neurotransmitter), Rezeptoren identifiziert, deren Funktionsstörungen auf der zellulären Ebene ein Ungleichgewicht der Erregungsbildung, -leitung und synaptische Vorgänge der Zelle, bzw. die Veränderung der Integrität der Zellmembran und des Zellstoffwechsels hervorrufen. Der genetische Hintergrund dieser Vorgänge ist allmählich besser ermittelt worden. Die erwähnten Grundvorgänge beeinflussen die normale Funktion der Zellgruppen und der funktionellen neuronalen Systeme, wodurch ihre krankhafte Modifikation zustande gebracht wird. Wegen der neurobiologischen Komplexität des Gehirns kann die Epilepsie nicht nur als lokale funktional-anatomische, bzw. elektrophysiologische Störung, sondern auch als Modifizierung der Netzwerksysteme (Nervenzellverbände) bezeichnet werden. Die pathologischen Veränderungen der funktionalen, bzw. neurophysiologischen Phänomene sind immer mit strukturellen neuroanatomischen Abweichungen verbunden, die morphologischen Veränderungen sind oft mit verschiedenen bildgebenden oder histologischen Untersuchungen nachweisbar.

Die Epilepsie ist eine sehr heterogene Krankheitsgruppe, die vom Internationalen Liga gegen Epilepsie (ILAE - International League Against Epilepsy) wie folgt definiert wird:

Es wird von einer Epilepsie gesprochen, wenn wiederholte - aber mindestens einmal - nicht provozierte einzelne Anfallsereignisse vorgefallen sind, die mit der dauerhaften Funktionsstörung des Gehirns im Zusammenhang stehen und vermutlich weitere Anfälle generieren können. In diesem komplexen neurobiologischen Zustand können neben den Anfällen weitere neurologische, neurokognitive und psychologische Symptome auftreten. Sie zusammen - hinsichtlich der sozialen Beurteilung - bestimmen die psychosoziale Lage des Kranken. (Die unangenehmen Symptomen und das soziale Stigma können wegen der gravierenden gesundheitlichen Beeinträchtigung zur psychosozialen Isolation führen.)

Die Definition betont einerseits die wegen der Epilepsie auftretenden kognitiven und psychosozialen Probleme, anderseits macht sie auf zahlreiche Grundzüge dieser Krankheit aufmerksam. Erstens: man benutzt oft die umgangssprachliche Bezeichnung „der Patient hat epileptischen Anfall“, ohne die exakte Formulierung, wie z.B.: Synkope, konvulsive Synkope, psychogener, nicht-epileptischer Anfall oder komplizierter Migräneanfall anzuwenden. Die Aufstellung der genauen Diagnose können auch andere Umstände hindern, der Patient hat nämlich oft Bewusstseinstrübung und Gedächtnisstörungen, kann die Geschehnisse nicht wachrufen, so stehen über den Anfall nur wenige Informationen zur Verfügung. Deshalb muss man sich nach Aufnahme ausreichender und zielgerichteter Auto- und Hetero-Anamnese streben. Zweitens soll bei der Aufstellung der Diagnose nach einer dauerhaften Veränderung im Gehirn gesucht werden, die mit den Anfällen signifikant assoziiert wird. Sie kann sowohl eine durch MRT nachgewiesene Entwicklungsstörung der Hirnrinde oder Restzustand einer Hirnverletzung sein als auch eine mit Hilfe der EEG-Untersuchung dargestellte, epileptiforme EEG-Aktivität, wie z.B. die am häufigsten vorkommenden, generalisierten spitzen Wellen (Spike-Waves), die den spezifischen neurophysiologischen Zustand wiederspiegeln.

Es ist festzustellen, dass die Definition von ILAE einesteils der mit dem ersten Anfall erscheinende Epilepsie-Krankheit entspricht, zugleich aber den nicht-epileptischen, oft isolierten Gelegenheitsanfall nicht beinhaltet, der als spezifischer Krampfanfall manifestierende Antwortreaktion des physiologisch funktionierenden Gehirnes auf eine nicht-physiologische Impulse (wie etwa Neurotoxizität und schwere Hypoglykämie) ist.

2. Epidemiologie der Epilepsie

Schätzungsweise 0,5-1% der Bevölkerung leiden an einer Epilepsie (Prävalenz). (Vgl. Rajna, 1996; Halász, 1997).

Von Prävalenz ist die Inzidenz zu unterscheiden (die Anzahl der Neuerkrankungen /Jahr/von 100000 Personen), sie beträgt ca. 0.4-1‰. Die höchste Inzidenz ist im Säuglings- und Kindesalter vorhanden, sie beträgt mehr als 1‰, wobei sie vom Säuglingsalter bis zur Pubertät sinkende Tendenz aufweist. Den im Kindesalter erreichten Inzidenz-Höchstwerten folgt die Lebensperiode nach dem 60. Lebensjahr; in dieser Lebensperiode kann im Vergleich zum Erwachsenenalter wieder mit höherer Wahrscheinlichkeit mit dem ersten epileptischen Anfall rechnen. Da die Epilepsie jahrzehntelange dauern kann, erreicht die kumulative Inzidenz in der letzten Lebensperiode 3-5%. Als Prävalenz bezeichnet man also die Häufigkeit der Epilepsie zu einem bestimmten Zeitpunkt von 1000 Personen, es beträgt in der Gesamtbevölkerung durchschnittlich 0,5-1,0%.

In den entwickelten Industrieländern leidet 0.3-0.6% der Bevölkerung an Epilepsie (Morbidität), d.h. in Ungarn leben vermutlich 50–60.000 Epilepsiekranken. Die Bedeutung des Krankheitsbildes wird auch dadurch erhöht, dass während ca. 5% der Bevölkerung mindestens einmal im Leben einen epileptischen Anfall bekommt, erleiden 10% aller Kinder paroxysmale Erscheinungen mit Epilepsieverdacht. Die Mortalität der anfallsfreien Patienten stimmt mit der der normalen Population überein. Die Lebensdauer der nicht-anfallsfreien Kranken verkürzt sich abhängig von den Epilepsie-Syndromen um 5-10 Jahre. Epileptische Anfälle stellen ein erhöhtes Unfall- und dadurch Mortalitätsrisiko dar, bei 0.1-0.5% der Patienten können Status epilepticus und „sudden unexplained death in epilepsy“ (SUDEP) auftreten.

Nach Angaben von WHO leben weltweit insgesamt ca. 50 Millionen Epilepsiekranken. Die Daten von Prävalenz und kumulativer Inzidenz dieser Krankheit gemeinsam betrachtet, ist festzustellen, dass die Epilepsie eine der am häufigsten vorkommenden neurologischen Krankheiten ist.

Das typische Lebensalter und Geschlecht

Beginn von Epilepsie-Syndromen, bzw. die Mehrheit der ätiologischen Faktoren sind altersbedingt. Das heißt, den verschiedenen Altersstufen, also dem Neugeborenenalter bzw. den Säuglingen, dem Kindesalter, der Pubertät, dem Erwachsenenalter und dem Altern lassen sich verschiedene Epilepsie-Syndrome zuordnen. Die Symptome einiger Epilepsie-Syndrome treten in 60-70% bis zum 18. Lebensjahr auf, im höheren Lebensalter erkranken sogar mehrere Menschen erstmals an Epilepsie als im jungen Erwachsenenalter. Im Allgemeinen scheint die Epilepsie bei Frauen und Männern gleichmäßig verteilt zu sein, obwohl beim Auftreten einiger Epilepsie-Syndrome geschlechtsbezogen unterschiedliche Häufigkeiten bekannt sind.

3. Klassifikation der Epilepsien

Erkrankungen mit epileptischen Anfällen lassen sich nach ihren typischen klinischen Erscheinungsformen, Anfallsformen, dem Beginn des ersten Anfalls, ihrer EEG – Charakteristika, ihrer Ätiologie, Begleitsymptomen und Prognose klassifizieren.

Bei der Abgrenzung der verschiedenen Epilepsien spielen die Standardterminologie und Klassifikation der epileptischen Anfälle und der Epilepsie-Syndrome eine grundlegende Rolle.Die Klassifikation ist in der alltäglichen klinischen Praxis und in der Forschung der Krankheit unentbehrlich. Anderseits ist die Einteilung der epileptischen Anfälle und der Epilepsie-Syndrome wegen der durch die sich fortwährend entwickelnden Untersuchungsmethoden neu entstandenen Informationen als ein nicht festes, sich erneuerndes Klassifikationssystem zu betrachten.

Das heute in der Praxis in breiten Kreisen benutze Klassifikationssystem wurde von einer Kommission der Internationalen Liga gegen Epilepsie (ILAE) erstellt. Die bis heute gültige Anfallsklassifikation wurde im Jahre 1981, die Klassifikation der Epilepsien und Epilepsie-Syndrome im Jahre 1989 von der ILAE als Leitbegriffe vorgeschlagen.

Die 1981 beschlossene Anfallsklassifikation beruht auf klinischen Erfahrungen und auf dem charakteristischen EEG-Befund; die verschiedenen Verlaufsformen der epileptischen Anfälle werden in die nachstehenden Untergruppen geteilt:

  1. Fokale Anfälle

  2. Generalisierte Anfälle

  3. Nicht klassifizierbare epileptische Anfälle

  4. Status epilepticus

Die verschiedenen Formen der Epilepsien werden gemäß der 1989 beschlossenen Klassifikation der Internationalen Liga gegen Epilepsie (ILAE) nach ihren klinischen Merkmalen und ihrem topographischen/ anatomischen Ursprung in die folgenden Gruppen unterteilt:

  1. Lokalisationsbezogene (fokale, partielle) Epilepsien und epileptische Syndrome

    1. Altersgebundene, idiopathische fokale Epilepsien

      • Benigne Epilepsie des Kindesalters mit zentrotemporalen Spikes

      • Epilepsie des Kindesalters mit okzipitalen Paroxysmen

    2. Symptomatische fokale Epilepsien

      • Rasmussen- Enzephalitis

      • Frontallappenepilepsie

      • Temporallappenepilepsie

      • Parietallappenepilepsie

      • Okzipitallappenepilepsie

    3. Kryptogene fokale Epilepsien

  2. Generalisierte Epilepsien und Syndrome

    1. Altersgebundene, idiopathische generalisierte Epilepsien

      • Benigne familiäre Neugeborenenkrämpfe

      • Benigne myoklonische Epilepsie des Kindesalters

      • Absencen-Epilepsie des Kindesalters

      • Juvenile Absencen-Epilepsie

      • Juvenile myoklonische Epilepsie

      • Aufwach-Grand-Mal-Epilepsie

    2. Kryptogene oder symptomatisch generalisierte Epilepsien

      • Blitz-Nick-Salaam-Krämpfe (West-Syndrom)

      • Lennox-Gastaut-Syndrom

      • Epilepsie mit myoklonisch-astatischen Anfällen

      • Epilepsie mit myoklonischen Absencen

      • Frühe myoklonische Enzephalopathie

      • Epileptische frühinfantile Enzephalopathie (Ohtahara-Syndrom)

  3. Epilepsien, die nicht als fokal oder generalisiert eingeordnet werden können

  4. Spezielle Syndrome

Die diagnostischen Methoden der Epilepsie haben in den vergangenen Jahren erhebliche Entwicklung erreicht. Die durch EEG-, Video-EEG-Untersuchungen, durch funktionelle und strukturelle bildgebende Verfahren, genetische Untersuchungen gewonnenen, immer neueren Informationen ermöglichten die immer wieder detailliertere Erkennung der epileptischen Anfällen und Syndrome. Die allmählich erweiterten Erkenntnisse bedurften zumal der Erneuerung der früheren Klassifikation. Tabelle 1. stellt den von der ILAE im Jahre 2001 erarbeiteten „Vorschlag für ein diagnostisches Schema für Menschen mit epileptischen Anfällen und Epilepsien“ dar, die wichtige Informationen zur genauen Bestimmung der epileptischen Syndrome im Hinblick auf den jeweiligen Patienten bietet. Die epileptischen Anfälle und Syndrome sind nach einem System zu beschreiben und einzuteilen, das einer standardisierten Terminologie entspringt und gleichzeitig ausreichend flexibel ist.

Tabelle 5.2. Tabelle 1.: Vorschlag für ein diagnostisches Schema für Menschen mit epileptischen Anfällen und Epilepsien (ILAE, 2001)

Das diagnostische Schema ist in 5 Teile (Achsen) unterteilt, die einen logischen und klinisch orientierten Weg der Bildung von Hypothesen ermöglichen sollen, die erforderlich sind, die bei jeweiligen Patienten sinnvollen diagnostischen Maßnahmen und therapeutischen Strategien festzulegen.
Achse 1: Iktale Phänomene, anhand eines Glossars einer beschreibenden iktalen Terminologie; iktale Ereignisse können mit jeder gewünschten Detailliertheit beschrieben werden.
Achse 2: Anfallstyp, anhand einer Liste epileptischer Anfallsformen; die vermutete Lokalisation im Gehirn sowie auslösende Reize von Reflexanfällen sollten angegeben werden.
Achse 3: Epilepsie – Syndrome, anhand einer Liste von Epilepsie-Syndrome; erfolgt im Wissen dass Syndromdiagnose nicht immer möglich ist.
Achse 4: Ätiologie, anhand einer Klassifikation von Krankheiten, die häufig mit epileptischen Anfällen oder Epilepsie-Syndrome verknüpft sind, sofern möglich, werden genetische Defekte oder spezifische pathologische Substrate fokaler Epilepsien genannt.
Achse 5: Neurologische, psychiatrische Defizite und Symptome. Andere optionale diagnostische Parameter.


Lüders und seine Kollegen schlagen die Anwendung einesdem diagnostischen Schema für Menschen mit epileptischen Anfällen und Epilepsien der ILAE ähnlichen patienten-orientierten Klassifikationssystems der konkreten Anfälle vor. Dieses System stellt nicht die Orientierung an Syndromen in den Mittelpunkt, sondern eine individuelle, patientenorientierte (neurologische), maßgebende Methodik. Diese patientenorientierte Epilepsieklassifikation fasst das klinische Bild des Epilepsiekranken in einem 5-dimensionalen Ansatz zusammen, in jeder Dimension werden voneinander unabhängige Kriterien angewandt und schließlich zusammengeführt. Diese Klassifikation behandelt den epileptischen Anfall als Ausdruck zentralneurologischer Dysfunktionen unterschiedlichster Ätiologie, der unterschiedliche kortikale Pathologie hat und mit anderen klinischen Symptomen und Krankheiten im Zusammenhang stehen kann. Dementsprechend wurde die folgende 5-dimensionale Epilepsieklassifikation entwickelt:

1. Lokalisation der epileptogenen Zone, 2. Semiologie der epileptischen Anfälle, 3. Ätiologie, 4. Anfallshäufigkeit, 5. sonstige relevante medizinische Faktoren. Diese Dimensionen enthalten – gut übersehbar – alle für das Management (klinischer Zustand, Therapie) eines Patienten notwendige, wichtige Informationen. Alle Patienten können sinnvoll in das System eingeordnet werden, während im Falle der früheren Klassifikationssysteme, für manche Patienten keine dieser Diagnosen/Syndrome genau zutreffend waren.

Diese neue Klassifikation ist in der klinischen Praxis gut verwendbar, am Anfang stehen nämlich noch kaum ausführliche Informationen zur Verfügung, dann fließt aber immer mehr Ergebnis der klinischen und apparativen Untersuchungen (Heteroanamnese, EEG, Video-EEG, MRT) zum jeweiligen Zeitpunkt der Klassifikation in die Zuordnung des Patienten ein und erlaubt mit jeder neu verfügbaren Information die Zunahme der Präzision der Klassifikation, deren Ziel die Bestimmung der Therapiestrategie ist.

3.1. Der neuste Klassifikationsvorschlag der epileptischen Anfälle und epileptischer Krankheitsbilder von der ILAE, 2010

Die Kommission der ILAE hat den neusten – anhand der Schlussfolgerungen der früheren Erfahrungen revidierten – Klassifikationsvorschlag im Jahre 2010 veröffentlicht und in immer breiteren Kreisen aktualisiert, kommentiert.

Aufgrund dieser Klassifikation werden die epileptischen Phänomene in 3 Hauptgruppen unterteilt: elektroklinische Charakteristika aufweisende Syndrome, Epilepsien aufgrund struktureller, bzw. metabolischer Läsionen oder Zustände, und schließlich Epilepsien unbekannter Ursache.

I. Die elektroklinischen Syndrome werden nach dem typischen Erkrankungsalter eingeordnet, so unterscheidet man zwischen Epilepsieformen der Neugeborenenzeit, des Kleinkindalters, der Kindheit, des Adoleszenz-Erwachsenenalters und Epilepsien mit weniger spezifischer Altersbeziehung. Sie sind wie folgt:

  1. Elektroklinische Syndrome nach Manifestationsalter geordnet

    1. Epilepsien der Neugeborenenzeit (1-6 Woche)

      • Benigne Neugeborenenkrämpfe

      • Benigne familiäre neonatale Epilepsie (benign familial neonatal epilepsy (BFNE))

      • Frühe myoklonische Enzephalopathie (FME)

      • Ohtahara-Syndrom (OS)

    2. Kleinkindalter (6. Woche – 1. Lebensjahr)

      • Fiebergebundene Anfälle plus (FA+; „Fieberkrämpfe“ plus)

      • Benigne familiäre frühkindliche Epilepsie (BFFE/benign familial infantile epilepsy (BFIE))

      • West-Syndrom (WS)

      • Dravet-Syndrom (DS)

      • Myoklonische Epilepsie der frühen Kindheit (MEI/ myclonic epilepsy in infancy (MEI))

      • Myoklonische Enzephalopathie bei nicht-progredienten Störungen

      • Epilepsie der frühen Kindheit mit migratorischen fokalen Anfällen

    3. Kindheit (6-14 Jahre)

      • Fiebergebundene Anfälle plus (FA+; „Fieberkrämpfe“ plus)

      • Panayiotopoulos-Syndrom

      • Epilepsie mit myoklonisch-atonischen (früher -astatischen) Anfällen

      • Kindliche Absenceepilepsie (KAE/ childhood absence epilepsy (CAE))

      • Benigne Epilepsie mit zentrotemporalen Spikes (BEZTS; Rolando-Epilepsie/ benign epilepsy with centro-temporal spikes (BECTS))

      • Autosomal-dominante nächtliche Frontallappenepilepsie (ADNFLE)

      • Spät beginnende kindliche Okzipitallappenepilepsie (Gastaut-Typ)

      • Epilepsie mit myoklonischen Absencen

      • Lennox-Gastaut-Syndrom (LGS)

      • Epileptische Enzephalopathie mit kontinuierlichen Spike-und-wave- Entladungen im Schlaf (epileptic encephalopathy with continuous spike-and-wave during sleep (CSWS))

      • Landau-Kleffner-Syndrom (LKS)

    4. Adoleszenz (14-18 Jahre) und junges Erwachsenenalter

      • Juvenile Absenceepilepsie (JAE)

      • Juvenile myoklonische Epilepsie (JME)

      • Epilepsie mit nur generalisierten tonisch-klonischen Anfällen

      • Autosomal-dominante fokale Epilepsie mit akustischen Merkmalen (ADFEAM)

      • Familiäre Temporallappenepilepsien

    5. Weniger spezifische Altersbeziehung

      • Familiäre fokale Epilepsie mit variablen Herden (Kindheit bis Erwachsenenalter)

      • Progressive Myoklonusepilepsien (PME)

      • Reflexepilepsien

II. Zur zweiten Gruppe gehören wegen des frekventen Vorkommens der Antiepileptika- Therapie-Resistenz und der speziell epilepsiechirurgischen Eingriffe die folgenden, diagnostisch bedeutungsvollen, unverwechselbaren Epilepsieformen:

  1. Unverwechselbare Konstellationen

    • Mesiale Temporallappenepilepsie mit Hippokampussklerose (MTLE mit HS)

    • Rasmussen-Syndrom

    • Gelastische Anfälle bei hypothalamischen Hamartomen

    • Hemikonvulsions-Hemiplegie-Epilepsie(-Syndrom)

III. Der neuste Klassifikationsvorschlag behandelt die große Gruppe der nicht-syndromatischen Epilepsien getrennt von den elektroklinischen Syndromen. Diese letztere unterteilt sich in zwei Untergruppen. Zur ersten gehören Epilepsien mit dem Vorhandensein einer bekannten strukturellen oder metabolischen Störung, wie z.B.: kortikale Dysplasie, posttraumatischer, postinfektiöser Zustand. Der zweiten Gruppe werden anhand der Klassifikation die Epilepsien unbekannter Ursache zugeordnet.

  1. Nicht-syndromatische Epilepsien:

    1. Epilepsien aufgrund von und eingeteilt nach strukturell-metabolischen Ursachen

      • Malformationen der kortikalen Entwicklung (Hemimegalenzephalie, Heterotopien etc.)

      • Neurokutane Syndrome (Tuberöse-Sklerose-Komplex, Sturge-Weber-Syndrom etc.)

      • Tumoren, Infektionen, Traumen, Angiome, ante- und perinatale Insulte, Schlaganfälle, etc.

    2. Epilepsien unbekannter Ursache

3.2. Klassifikation von epileptischen Anfällen

Gemäß dem neusten Klassifikationsvorschlag der ILAE werden die epileptischen Anfälle drei Gruppen zugeordnet,man unterscheidet generalisierte, fokale und nicht klassifizierbare epileptische Anfälle.

Generalisierte epileptische Anfälle werden als von einem bestimmten Punkt eines beide Großhirnhemisphären beteiligenden neuronalen Netzwerks ausgehend und mit sehr rascher Ausbreitung konzipiert.

  1. Generalisierte epileptische Anfälle

    1. Tonisch-klonisch (in jeder Kombination)

    2. Absence

      • typisch

      • mit speziellen Merkmalen:

        • myoklonische Absence

        • Lidmyoklonien mit Absence

      • atypisch

    3. Klonisch

    4. Tonisch

    5. Atonisch

    6. Myoklonisch

      • myoklonisch

      • myoklonisch-atonisch

      • myoklonisch-tonisch

II. Fokale epileptische Anfälle werden als von auf eine Großhirnhemisphäre beschränkten neuronalen Netzwerken ausgehend konzipiert. Sie können sowohl sehr umschrieben als auch weiter ausgedehnt sein. Fokale Anfälle werden von typischen Erscheinungsbildern, alleine oder in Kombinationen begleitet: Aura, motorische oder autonome Komponente, irgendeine Einschränkung des Bewusstseins. Fokale Anfälle können sich zu einem bilateralen, konvulsiven Anfall entwickeln.

  1. Fokale Anfälle

    • mit nur subjektiven sensiblen / sensorischen oder psychischen Phänomenen. Dies entspricht dem Konzept einer Aura.

    • mit beobachtbaren motorischen oder

    • autonomen Komponenten

    • mit Einschränkung des Bewusstseins oder der

    • Reaktivität (Aufmerksamkeit)

    • mit Entwicklung zu einem bilateralen, konvulsiven Anfall

III. Ein Anfall, der wegen Informationsmangels nicht ohne weiteres in eine der vorgestellten Kategorien (fokale oder generalisierte oder kombinierte Anfallsformen) eingeordnet werden kann, ist als „nicht klassifiziert“ zu betrachten.

  1. Unbekannt

    • epileptische Spasmen

    • weitere Anfälle unbekannter Art

4. Neuropathologie und Ätiologie fokaler Epilepsien

Die Epilepsie ist eine außerordentlich heterogene Krankheitsgruppe, in deren Hintergrund vielerlei Ursachen stehen können. In der 2010 von der Internationalen Liga gegen Epilepsie veröffentlichten Klassifikation der Epilepsien drängen sich Ätiologie und strukturell-metabolische Ursachen in den Mittelpunkt.

Bei den nach der klassischen Nomenklatur als fokale Epilepsie bezeichneten Krankheiten liegt dem epileptogenen Netzwerk oft eine gut abgrenzbare Läsion zugrunde. Dank der sich rasch entwickelnden MRT-Technik lassen sich bei 84% der Kranken mit fokaler Epilepsie strukturelle Veränderungen nachweisen. Dieses Verhältnis nähert den Ergebnissen der über große neuropathologische Erfahrung verfügbaren Labore, in denen bei 85 % aller Fälle spezifische Läsionsmuster identifiziert wurden. In einer mit europäischer Kooperation angefertigten Studie, die die histologischen Ergebnisse von 5182 operierten Epilepsiekranken zusammenfasst, wurden bei den mit neurochirurgischer Resektion behandelten Epilepsien fokalen Ursprungs die folgenden Abweichungen gefunden: die Hippocampussklerose kam am häufigsten (34%) vor, gefolgt von Epilepsie-assoziierten Tumoren (27%), Fehlbildungen der kortikalen Entwicklung (15%), Glianarben (7%), vaskulären Fehlbildungen (6%); 4 % zeigten eine sogenannte duale Pathologie, also die Kombination der Hippocampussklerose mit einer anderen Abweichung, in 1 % erschien Enzephalitis, in einem geringen Anteil von 7 % ergab die systematische histomorphologische Analyse allerdings keinen spezifischen anatomisch-pathologischen Befund.

4.1. Die Hippocampussklerose (HS)

Hinsichtlich aller resektiver epilepsiechirurgischen Eingriffe konnte am meisten (34%) Hippocampussklerose (HS; synonym Ammonshorn-sklerose) ermittelt werden. Etwa 50 % der HS-Patienten erleiden eine frühe Schädigung vor dem 4. Lebensjahr. Hierbei handelt es sich meist um komplizierte Fieberkrämpfe, aber auch um Geburtstraumen, Schädel-Hirn-Traumen oder Meningitiden.

Die HS ist histopathologisch durch einen segmentalen Pyramidenzellverlust im so genannten Sommer-Sektor (CA1), im Sektor CA3 und CA4 charakterisiert. Die Pyramidenzellen des Sektors CA2 sowie die Körnerzellen des Gyrus dentatus bleiben häufiger erhalten und sind widerstandsfähiger gegenüber Epilepsie-assoziierter Zellschädigung. In den Sektoren mit Nervenzellverlusten besteht eine reaktive Astrogliose, welche im Endstadium zu einer tastbaren Verhärtung des Gewebes führt. Dies führte zur Benennung der Hippocampussklerose, die erstmals 1825 von Bouchet und Cazauvielh beschrieben und veröffentlicht wurde. Histopathologisch lässt sich Muster und Schweregrad der Nervenzellschädigung semi-quantitativ bestimmen und in vier Gruppen teilen, die auch mit der Prognose der Krankheit in Zusammenhang gebracht werden können.

4.2. Fehlbildungen der kortikalen Entwicklung

Mit dem Fortschritt bildgebender Verfahren lassen sich bei Patienten mit pharmakoresistenten Epilepsien zunehmend Fehlbildungen der kortikalen Entwicklung

erkennen. In der Tat ist das histopathologische Spektrum dieser Fehlbildungen breit. Prominente Vertreter sind die so genannte Hemimegalenzephalie, die Polymikrogyrie, die noduläre oder Bandheterotopie, hierbei haben eine große Bedeutung die so genannten fokalen kortikalen Dysplasien (FCD), die in ihrer Größe und Lokalisation erheblich variieren und sich der Bildgebung häufiger entziehen.

Die ILAE hat im Jahre 2011 die klinischen und histopathologischen FCD Varianten neu definiert und hat die fokalen kortikalen Dysplasien (FCD) histopathologisch in drei Typen eingeteilt. Bei der FCD Typ I dominiert eine Störung in der vertikalen oder horizontalen Schichtenbildung des Neokortex, die FCD Typ II zeigt zusätzlich zelluläre Veränderungen. Bei der FCD Typ IIA befinden sich darüber hinaus dysmorphe Nervenzellen, welche in Clustern zusammen liegen können und keine anatomische Ausrichtung zeigen. Lassen sich auch Ballonzellen mit großem opakem Zytoplasma und radiär ausstrahlenden kleinen Fortsätzen erkennen, handelt es sich um eine FCD Typ IIB.

Gemäß der neuen ILAE-Klassifikation werden die mit einer anderen Läsion assoziierten FCD Varianten als die Untergruppe FCD Typ III eingestuft. Die kortikale Laminierungsstörung im Temporallappen, die mit Hippokampussklerose auftritt, wird als FCD Typ IIIa betrachtet, die kortikale Laminierungsstörung im Zusammenhang mit glialen und glioneuronalen Tumoren als FCD Typ IIIb, mit vaskulären Malformationen als FCD Typ IIIc bezeichnet. Die Ursache der neonatalen und frühkindlichen Anfälle ist am häufigsten die hypoxisch-ischämische Enzephalopathie. Der Verlauf dieser meist isolierten Anfälle ist stark von der Grundkrankheit (perinatale Asphyxie, intrazerebrale Blutung, Leuko-enzephalopathie) und von den möglichen von Anfall-verursachten Verletzungen abhängig.

Histopathologisch zeigt sich in diesen Fällen oft mit anderen frühkindlichen Läsionen (FCD Typ IIId) assoziierte FCD.

4.3. Epilepsie-assoziierte Tumoren

Zu den häufigsten, bei pharmakoresistenten fokalen Epilepsien diagnostizierten Tumoren gehören das Gangliogliom und der dysembryoplastische neuroepitheliale Tumor (DNET). Diese oft benignen Neoplasien sind im Temporallappen lokalisiert. Bezüglich der Epilepsien nehmen die größte klinische Bedeutung neben den aufgezählten Tumorarten die semimalignen diffusen Astrozytome und Oligodendrogliome (WHO Grad II) ein.

In großen Serien konnte mittlerweile gezeigt werden, dass Langzeitepilepsie-assoziierte Tumoren, einschließlich Gangliogliome, DNET, subependimales Riesenzellastrozytoms (WHO Grad I), angiozentrisches Glioms, isomorpher Astrozytomvariante (analog WHO Grad I), einen prognostisch sehr günstigen Verlauf aufweisen.

4.4. Vaskuläre Läsionen

Bei 20 % der Epilepsien im Erwachsenenalter steht als ätiologischer Faktor ein früherer Schlaganfall und bei 10 % der symptomatischen Epilepsien stehen Hirnschädigungen nach Schlaganfällen im Hintergrund. Als Risikofaktoren für Herausbildung einer Epilepsie nach Schlaganfall können die ätiologischen Faktoren (das Risiko beträgt 3% bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall, ca. 5-10% bei Patienten mit intrazerebraler Hirnblutung, 10% mit  Subarachnoidalblutung), Zeitpunkt des Anfalles (nach einem Spätanfall ist das Risiko einer Epilepsie deutlich größer), Schweregrad des Hirninfarktes und die Größe der vom Infarkt betroffenen Hirnrindenregion identifiziert werden.

4.5. Enzephalitis

Die Rasmussen-Enzephalitis ist eine seltene, isolierte Erscheinungsform der fokalen Epilepsien des Kindes- und jungen Erwachsenenalters. Sie kann mit sekundär generalisierten Anfällen, Epilepsia partialis continua, Grand-Mal Anfällen, Hemiparesen und kognitiven Störungen, bzw. zenralnervösen Ausfällen einhergehen.

Die Rasmussen-Enzephalitis ist anhand der Ergebnisse histopathologischer Untersuchungen den Autoimmunerkrankungen zuzuordnen (in der betroffenen Großhirnhemisphäre sind die Anhäufung von zytotoxischen CD8-positiven T-Zellklonen, Veränderung von Mikroglia, Astrogliose und Verlust von Nervenzellen zu detektieren). Der Großteil der Veränderungen betrifft den Neokortex, es wurden aber histologische Abweichungen der weißen Substanz und der Hirnstammkerne beobachtet. Die klinische Prognose der antiepileptischen Behandlung in sich selbst ist verhältnismäßig schlecht (hauptsächlich im Bezug auf die Epilepsia partialis continua), im Laufe der Therapie können hirnchirurgische Eingriffe bis zur Hemisphärektomie dauerhafte Anfallsfreiheit ergeben.

Eine aus histopathologischem Grund charakteristische, abzugrenzende Krankheitsgruppe vertreten die limbischen Enzephalitiden, die in der Regel den Temporallappen betreffen. Die MRT-Verlaufsuntersuchungen haben in zahlreichen Fällen eine einseitige Volumenzunahme im Hippocampus gezeigt, die dann innerhalb von einigen Monaten in eine hippokampale Atrophie überging. In einem Teil dieser Fälle (überwiegend im Erwachsenenalter) liegt einer solchen Form der Enzephalitis eine Krebserkrankung (in 50 % der Fälle Bronchialkarzinom, 20 % Hodentumor, 8% Brustkarzinom) zu Grunde, die als paraneoplastische limbische Enzephalitis (PLE) bezeichnet wird. In speziellen Immunlaboren können gegen intrazelluläre, neuronale Antigene (wie z.B.: Ma, Hu, Ta/Ma) wirkende paraneoplastische Autoantikörper nachgewiesen werden. Die andere große Gruppe der  limbischen Enzephalitiden charakterisieren die gegen unterschiedliche neuronale Oberflächenantigene (wie VGKC/voltage gated potassium channel/, N-methyl-D-aspartate (NMDA)- Rezeptor,  Glutamat-Decarboxylase (GAD), Gamma-Aminobuttersäure (GABA) B-Rezeptor) wirkenden Autoantikörper.  Autoimmune Enzephalitiden mit Nachweis solcher Antikörper zeigen im Gegensatz zu Denen mit intrazellulären Antikörpern oft ein exzellentes Ansprechen auf immunmodulatorische bzw. immunsuppressive Therapie und können somit einen durchwegs gutartigen Krankheitsverlauf haben.

5. Semiologie und Klassifikation epileptischer Anfälle

Das wichtigste Symptom der Mehrheit der Epilepsiekranken ist der zu unbestimmten Zeitpunkt wiederholt auftretende epileptische Anfall, der die Lebensqualität der Patienten ziemlich beeinflusst.

Die genaue Bestimmung von Anfallsart ist zur Klassifikation der Epilepsien unerlässlich und ist zur therapeutischen Konsequenz und Prognose nötig. Der epileptische Anfall kann als eine paroxysmal („anfallsartig“) funktionierende Symptomgruppe betrachtet werden, deren Erscheinungsbild von der Lokalisation der beteiligten Hirnareale abhängig ist. Die Symptomatik anfallsartiger Störungen wird oft als die spezifische Konstellation der in den 4 großen „symptomatischen Dimensionen” (Anfallskategorien) verlaufenden Anfallsgeschehen bezeichnet und die Anfallsformen können weiterhin nach ihrer klinischen Erscheinung unterteilt werden. (Die Einordnung der Anfälle aufgrund anfallsartiger Symptome nennt man semiologische Anfallsklassifikation.)

Die 4 „symptomatischen Dimensionen” (Anfallskategorien) sind:

  • Wahrnehmung (z.B.: Aura)

  • Bewusstsein (z.B.: dialeptischer Anfall)

  • Vegetativum (z.B.: iktale Tachykardie, Asystolie)

  • Motorik (z.B.: klonischer Anfall im rechten Arm)

Es kommen ganz selten solche Anfallsarten vor, die nur einer Anfallskategorie zuzuordnen sind.

Als Beispiel kann man die Aura benennen, die ausschließlich die Wahrnehmung betrifft (sie wird von objektiven, erkennbaren Symptomen nicht begleitet, man kann sich also nur auf die subjektiven Erlebnisse und Erzählungen des Kranken verlassen).

In einem bedeutenden Teil der epileptischen Anfälle tritt Bewusstseinsstörung auf, aber nur bei einigen Anfallsarten kann man Bewusstseinsstörung selbst erkennen. Heutzutage benutzt man mehrere Ausdrücke zur Beschreibung der lediglich aus Bewusstseinsstörung bestehenden Anfälle, abhängig vom EEG – Befund und Epilepsie-Syndrom. Zum Beispiel die milde episodische Alteration des Bewusstseins, die in ihrer EEG – Ableitung generalisierte 3/s-Spike-Waves- Komplexe aufweist, nennen wir Absenceepilepsie die gleiche Erscheinung in den fokalen Epilepsien, mit fokalen EEG – Abweichungen bezeichnet man als komplexen Partialanfall. Bisher wurden also unterschiedliche Ausdrücke, wie „absence“ oder „komplexer Partialanfall“ verwendet, obwohl das klinische Bild nicht absonderbar war. Zur Überwindung dieses terminologischen Problems hat Lüders den Begriff „dialeptischer Anfall“ eingeführt. Dieser Ausdruck wird für iktale Anfallsformen vorgeschlagen, die als wesentlichen Klassifizierungspunkt eine Bewusstseinsstörung aufweisen (ohne charakteristische Merkmale, wie Automatismen, Klonisation), unabhängig davon, dass der Anfall fokal oder generalisiert ist (Lüders et al. 1998b; Noachtar et al. 1998). Das Wort dialeptisch stammt vom Griechischen „dialeipin“, heißt „stillstehen“, „unterbrechen“ und bedeutet veränderte Wahrnehmung.

Die Anfallsformen, derer klinisch dominierendes Symptom meist Veränderungen der Motorik während des Anfalls sind, nennt man motorische Anfälle.

Die autonomen Anfälle kommen ziemlich selten vor. Das leitende Symptom dieser Anfälle sind objektiv nachweisbare, auch vom Kranken erlebte vegetative Veränderungen (z.B.: durch EEG – Untersuchung erfassbare Tachykardie, Bradykardie, Asystolie). Es ist sehr wichtig, dass autonome Anfälle nur selten auftreten, aber autonome Symptome fast alle epileptischen Anfälle begleiten.

Die Anfälle, die keinen der 4 erwähnten Anfallskategorien zugeordnet werden können, werden als besondere Anfallsformen bezeichnet. Sie werden durch einen Mangel an

Motorik charakterisiert, weshalb sie auch als “negative“ motorische (iktale)

Anfälle bezeichnet werden können, wie z.B.: atonische, negativ-myoklonische, oder aphasische Anfälle.

Die semiologische Anfallsklassifikation (SAK) (Lüders et al., 1998; Noachtar et al., 1998b) ermöglicht anhand der zur Verfügung stehenden Angaben über die Klinik des Anfallsgeschehens die hierarchische Gliederung der verschiedenen Anfallsformen. Im nächsten Abschnitt werden die wichtigsten Anfallsformen ausführlich vorgestellt.

5.1. Auren

Es wurden zahlreiche Formen von Aura beschrieben und erörtert. Sie stellen den Beginn der klinischen Erscheinung eines Anfalls dar und  die genaue Beschreibung dieser Aura kann nutzvolle Informationen bezüglich der Lokalisation, also des speziellen Punktes im Gehirn bieten, aus dem der Anfall (fokal) hervorgeht.

Die vegetative oder abdominelle Aura ist von der Magengegend über die Speiseröhre nach oben bis zum Mund aufsteigendes Übelkeits- oder Wärmegefühl. Sie kommt oft bei Temporallappenepilepsie vor. Die wahrscheinliche Ursache für diese Vorgefühle ist die epileptische Aktivation von Insula und seiner Umgebung und kann mit autonomen Symptomen, wie z.B.: mit Brechreiz einhergehen.

Die psychische Aura ist mit unbestimmtem Angstgefühl verknüpft und tritt bei verzerrter Wahrnehmung der inneren und äußeren  Wirklichkeit auf.

Zu den mnestischen Störungen(Auren) zählt man die Störungen der Gedächtnisfunktionen, die so genannten Déjà-vu- („Schon gesehen“-) bzw. Jamais-vu- („Nie gesehen“-) Erlebnisse, also solche Gefühle, wie Nichterkennen von bekannten Personen oder Phänomenen, bzw. scheinbare Vertrautheit oder Wiedererkennen von unbekannten Dingen oder Situationen. Den Patienten ist eindeutig bewusst, dass es sich um irreale, fremde Wahrnehmungen handelt. Emotionale Empfindungen, wie Bange oder Angstgefühl können auch erscheinen. Die psychischen Auren sind wahrscheinlich Folgen der epileptischen Aktivation des temporalen Assoziationskortexes.

Die olfaktorische Aura kommt selten vor, sie ist die seltene Manifestation der epileptischen Aktivation von Amygdala oder noch seltener die von Gyrus rectus. Die Patienten spüren schwer beschreibbare, eigenartige (angenehme oder unangenehme) Gerüche.

Die gustatorische Aura kommt auch selten vor.Der Ausdruck bezieht sich auf die als Vorgefühl eines Anfalles erscheinende Geschmackswahrnehmung. Der Patient kann - genauso, wie bei der olfaktorischen Aura – den Geschmack oft nicht genau bestimmen, nur als etwas Unangenehmes umschreiben. Halluzinationen des Oralsinns treten am häufigsten im Laufe von Temporallappenepilepsien auf, seltener können sie aber in extratemporalen oder Frontallappenepilepsien vorkommen.

Im Laufe der auditiven Aura nimmt der Patient akustische Fehlempfindungen wahr, die oft den Eindruck machen, als ob man Geräusche hören würde. Diese Sinnesempfindung ist das Ergebnis der epileptischen Aktivität der kontralateralen Heschl-Querwindung. Manchmal können auch komplexe akustische Wahrnehmungen, wie Stimmen oder Musik auftreten, die wahrscheinlich mit der Aktivität des temporalen Assoziationskortexes im Zusammenhang stehen.

Beivisuellen Aurenerscheinen helle oder dunkle Flecken, die die Manifestation der Aktivität der Sehrinde sind. Als weitere visuelle Symptome gelten iktale Sehstörung oder Blindheit, sie sind aber auch als postiktales Phänomen nach der visuellen Aura vorstellbar. Die elementaren visuellen Auren stehen in Zusammenhang mit der epileptischen Aktivität der Sehrinde und des Assoziationskortexes des Okzipitallappens.

Wenn die vom Patienten erlebten und berichteten Empfindungsstörungen dem autonomen Nervensystem zugeordnet werden können (z.B.: Tachykardie), und keine für die Detektion nötige apparative Untersuchungsmethode oder objektive Testverfahren zur Verfügung stehen, spricht man über autonome Aura. Epileptische autonome Symptome umfassen z.B.: die Erscheinung der Tachykardie, Funktionsstörungen der Atmung, des Stoffwechsels, Blässe, Schwitzen. Solange diese Wahrnehmungsstörungen auf den Erfahrungen des Patienten beruhen, können sie als Aura definiert werden. 

Diesomatosensorische Aura umfasst somatosensorische Symptome, es kommt meist zu Missempfindungen wie Kribbeln oder Ameisenlaufen (sog. Parästhesie). Es beschränkt sich oft auf einen bestimmten Körperteil (z.B.: auf den rechten oder linken Unterarm).

Die somatosensorische Aura bezieht sich auf die epileptische Funktionsstörung der primären sensiblen Hirnrinde. Bei einseitigen, auf einen bestimmten Körperteil eingegrenzten Symptomen ist der Ursprungsort des Anfalles in der primären sensiblen Hirnrinde der entgegengesetzten Hirnhälfte. Sie werden seltener in der Form von bilateralen oder ispilateralen Parästhesien z.B.: des Rumpfes oder der beiden Beine manifestiert, die von der supplementär-motorischen Rinde (supplementary motor area, SMA) oder der sekundären sensiblen Hirnrinde ausgehen können.

5.2. Anfälle mit vegetativen Symptomen im Vordergrund

Autonome Anfälle: sie sind selten vorkommende fokale Anfälle, die ein typisches, eindeutiges Ableitungsmuster im EEG aufzeigen und das vegetative oder autonome Nervensystem betreffen (z.B.: Tachykardie, iktales Erblassen). Diese Anfälle sind praktisch nur mit Hilfe von polygraphischen Untersuchungen nachweisbar. Es ist bekannt, dass die epileptische Aktivität des basalen Bereiches des Frontallappens und des vorderen Teiles von Gyrus cinguli autonome Symptome auslösen kann, ohne dass andere Aura- oder motorische Symptome auftreten (Penfield und Jasper, 1954). Die Tachykardie ist ein so oft wahrgenommenes Symptom vor dem Anfall oder am Anfang des Anfalles, dass es ein zuverlässiges, für Detektion der Anfälle zutreffendes Kennzeichen ist. Die isoliert auftretende iktale Tachykardie ohne weitere klinische Symptome korreliert eher mit dem temporalen als mit dem extratemporalen EEG Anfallsmuster.

5.3. Anfälle mit Bewusstseinsstörung im Vordergrund

Dialeptischer Anfall. Diese Sonderform epileptischer Anfälle entspricht einer episodischen Alteration des Bewusstseins, während eines dialeptischen Anfalls reagiert der Betroffene gar nicht oder nur sehr gering auf externe Stimuli, es besteht zumindest eine partielle Amnesie für die Dauer des Anfalls. In der ersten Phase des Anfalles bei TLE-Patienten ist isolierte Abwesenheit mit Verharren ohne Automatismen wahrnehmbar, also motorische Phänomene sind auf ein Minimum reduziert. Auf diese dialeptischen Episode können bald orale oder/und manuelle Automatismen folgen. Bei einem Teil der Betroffenen ist aber im Anfallsintervall nur die Einschränkung der motorischen Phänomene sichtbar.

Die Pathophysiologie dialeptischer Anfälle bei Patienten mit fokaler Epilepsie ist noch weniger bekannt und erforscht. SPECT-Studien weisen darauf hin, dass der Thalamus und der obere Teil des Hirnstammes wahrscheinlich an der Herausbildung der Bewusstseinsstörung bei verschiedenen fokalen Epilepsien beteiligt sind, weil die Bewusstseinsstörung im engen Zusammenhang mit der sekundären Hyperperfusion der Regionen vom Thalamus und oberem Teil des Hirnstammes stand.

5.4. Anfälle mit motorischen Störungen im Vordergrund

Je nach überwiegendem Bewegungsmuster werden motorische Anfälle in einfach-motorische Anfälle und komplex- motorische Anfälle (z.B. hypermotorische oder automotorische Anfälle) unterteilt.

5.4.1. einfach-motorische Anfälle

Diese einfachen Anfälle werden von solchen unnatürlichen, einfach-homogenen motorischen Symptomen begleitet, die durch die elektrische Stimulation der primären,

prämotorischen oder supplementär sensomotorischen Areas auslösbar sind. Die einfach-motorischen Anfälle werden nach Dauer, Rhythmik und Periode der Kontraktion des betroffenen Muskels weiter unterteilt.

Klonischer Anfall. Klonische Anfälle bestehen aus mehr oder weniger regelmäßigen repetitiven kurzen Kontraktionen verschiedener Muskelgruppen. Fokale klonische Anfälle betreffen zumeist distale Extremitätenabschnitte, Hand oder Gesicht. Fokale klonische Anfälle entstehen generell durch epileptische Aktivität in der primär motorischen Hirnrinde oder im prämotorischen Areal. Distale klonische Kontraktion kann zwar sehr selten, aber auch durch elektrische Reizung der supplementär sensomotorischen Area induziert werden. In fokalen Epilepsien treten oft klonische Anfälle auf, die eine Körperseite erfassen. Wenn der klonische Anfall mit der von dem Temporallappen ausgehenden und sich auf den Frontallappen ausbreitenden epileptischen Aktivität in Zusammenhang steht, ist das Bewusstsein des Patienten zum Zeitpunkt des Eintretens der unilateralen Zuckungen (Kloni) im Allgemeinen bereits eingeschränkt.

Versiver Anfall. Während versiver Anfälle ist andauernde, unnatürliche Augapfel- (Bulbus oculi) und Kopfdrehung zu einer Seite wahrzunehmen. Eine Version besteht in einer gleichmäßigen, tonischen Deviation von Augen zu einer Seite, wobei manchmal eine klonische Komponente besteht. Diese versiven Anfälle entstehen durch epileptische Aktivität im prämotorischen Kortex (frontales Augenfeld), die Richtung der Version ist kontralateral zur Lokalisation des Anfallsursprunges. Versive Anfälle, die ihren Ursprung im Frontallappen haben, können auch von weiteren Regionen, z.B.: vom Temporallappen ausgehen. In diesen Fällen ist der Betroffene normalerweise bewusstlos. Nach frühen Beobachtungen der 1980er Jahre wurden immer häufiger Wiederlegungen in der Forschung formuliert, die die lateralisierende Bedeutung der in den Temporallappenepilepsien vorkommenden versiven Anfälle in Frage zu stellen versuchten. Anschließend wurde die Version als extremes, anhaltendes und unnatürliches Bewegungsmuster (Wendungen) bezeichnet (Wyllie et al. 1986).

Aufgrund dieser Definition habe der Versivanfall hohe lateralisierende Bedeutung, besonders wenn er unmittelbar vor der generalisierten tonisch-klonischen Phase des Anfalles auftritt.

Tonisch-klonischer Anfall. Gewöhnlich kommt es bei solchen Anfällen zur Serie mit typischer Sequenz aufeinanderfolgender generalisierter tonischer, dann klonischer Kontraktionen. Der Anfall hat eine charakteristische Evolution: zunächst kommt es zu einer Verkrampfung und Haltungsänderung (Adduktion und Extension) aller Extremitäten (tonischer Anfall), die ca. 5 Sekunden dauert, danach zu tremorartigen Zittern, schließlich finden repetitive Zuckungen statt. Dabei nimmt die Repetitionsrate allmählich ab und die Repetitionsamplitude zu (klonischer Anfall) (Noachtar et al. 1998). Generalisierte tonisch-klonische Anfälle kommen bei Temporallappenepilepsie im wechselnden Verhältnis vor.

5.4.2. Komplex-motorische Anfälle

Im Laufe komplex- motorischer Anfälle beobachtet man oft relativ komplexe motorische Phänomene, die  situationsinadäquate Bewegungen verschiedener Segmente des Körpers scheinen können. Diese automatisch ablaufenden Handlungen werden Automatismen genannt. Nach dem Charakter der Automatismen können die in TLE vorkommenden komplex-motorischen Anfälle in zwei große Gruppen unterteilt werden.

Hypermotorischer Anfall. Hypermotorische Anfälle sind durch komplexe, schnelle Bewegungsabläufe charakterisiert, sie sind öfters heftigen Ausmaßes und manchmal bizarrer Erscheinungen, die vor allem die proximale Extremitätenmuskulatur betreffen. Das Bewusstsein kann dabei oft vollständig erhalten bleiben und der Anfall dauert weniger als eine Minute. Dieser Anfallstyp wird oft bei Patienten mit mesial-frontalem, orbitofrontalem oder SSMA- (supplementär sensomotorische Area) Anfallsursprung beobachtet, und ist ferner auf die Fälle bezeichnend, bei denen sich die von entfernteren Regionen ausgehende epileptische Aktivität auf diese Area ausdehnt.

Automotorischer Anfall. Hier lassen sich vor allem aus der Fachliteratur schon seit langer Zeit bekannte Automatismen in der Mundregion (orale) sowie an der distalen Extremität (manuelle Automatismen) beobachten, deren Erscheinung mit der Temporallappenepilepsie im engen Zusammenhang steht.

Typische Erscheinungsbilder der oroalimentären und manuellen Automatismen sind Schlucken, Kauen, Schmatzen, sowie nestelnde oder wischende Handbewegungen. Nach einer Studie von Steinhoff und seiner Assistenten (1998) wurden bei Temporallappenepilepsie in 69 (78%) von 89 Anfällen oroalimentäre Automatismen beobachtet. Die Häufigkeit des Vorkommens dieser Automatismen war sowohl im Falle von rechts- als auch von linkstemporalen Betroffenheit beinahe gleich. In anderen Studien wurde die Häufigkeit der oroalimentären Automatismen bei Anfällen der rechten Gehirnhälfte frequentierter gefunden.

Die manuellen Automatismen sind charakteristische Symptome der Anfälle mit Ursprung im Temporallappen. In Bezug auf die lateralisierende Bedeutung der unilateralen Handautomatismen stehen kontroverse Angaben zur Verfügung. Aufgrund der Forschungen von Kotagal (1992) haben Steinhoff und seine Assistenten angenommen (1998), dass die ispilateralen Handautomatismen lateralisierende Bedeutung in der Bestimmung der epileptogenen Zone der Anfälle bei TLE hätten Die ispilateralen Handautomatismen mit kontralateral dystoniformer Armhaltung ermöglichen in den meisten Fällen eine zuverlässige Bestimmung der Lateralisation, ohne Dystonie hat es aber keine eindeutige lateralisierende Bedeutung.

Im Allgemeinen haben Patienten im Anfallsverlauf mit Automatismen Bewusstseinsstörung, obwohl es dokumentierte Fälle gibt, bei denen die Wahrnehmung und Reaktivität erhalten bleiben. Es ist deshalb von großer Bedeutung, weil bei diesen TLE-Patienten der Anfallsursprung in der nichtsprachdominanten Hemisphäre liegt (Ebner etal. 1995; Noachtar et al. 1992). Die Bezeichnung „psychomotorischer Anfall“ weist auf die den Anfall charakterisierenden Automatismen und Bewusstseinsstörung hin.

In der ersten Phase des typischen automotorischen Anfalles ist oft Verharren in der Handlung (dialeptische Phase) wahrzunehmen. Die Bewegungslosigkeit oder Verharren in der Handlung ist ein führendes Symptom der Anfälle in TLE, sie kommt in 24 -30% der Fälle vor und dient auch als Indikator für den mesial-temporalen Anfallsursprung.

Automotorische Anfälle kommen am häufigsten bei TLE-Patienten vor, sie können aber auch in Frontallappenepilepsie, spezifisch mit orbitofrontalem Ursprung auftreten. Wenn der automotorische Anfall durch die Ausbreitung auf die Temporallappen entsteht, geht ihm im Allgemeinen ein anderer Anfallstyp voran.

Im automotorischen Anfallsverlauf zeigen sich oft bezüglich der symptomatogenen Zone lateralisierende und lokalisierende Werte vertretende Anfallssymptome, die sogenannten Lateralisationszeichen.

5.5. Besondere Anfallsformen

Aphasischer Anfall. Dieser Anfall ist durch Sprachlosigkeit oder Verlust des Sprachverständnisses charakterisiert. Das Bewusstsein wird im Anfallsverlauf definitionsgemäß erhalten. Der aphasische Anfall ist höchstwahrscheinlich das Erscheinungsbild der epileptischen Aktivität der Sprachzentren  in der dominanten Hirnhälfte.

Hypomotorischer Anfall. In diesem Anfallstyp ist die motorische Aktivität mehr-weniger reduziert oder kann ganz aufhören. Dieser Anfallstyp wurde ursprünglich speziell als Bezeichnung von entsprechenden Anfällen auf die Patienten angewandt, bei denen das Vorhandensein eventueller Bewusstseins- oder Gedächtnisstörung während des Anfalls nicht nachvollzogen werden konnte. Dieser Anfall kann auf zwei verschiedene Arten entstehen: in akinetischer Anfallsform, derer Pathomechanismus die Blockierung der motorischen Aktivität ist, ferner als reaktive Bewegungserscheinung bei erhaltenem Bewusstsein. Hypomotorische Anfälle treten sowohl in fokalen (bzw. temporalen), als auch in generalisierten Epilepsien auf.

5.6. Lateralisationszeichen

Von zahlreichen Phänomenen, wie Aura, iktale oder postiktale Symptome, hat es sich herausgestellt, dass sie lateralisierende Eigenschaften haben. Die Analyse der interiktalen semiologischen Zeichen der Lateralisation bildet einen wertvollen Teil des diagnostischen Algorithmus der präoperativen Epilepsie.

Version. Forcierte Kopfdrehung (unwillkürliche Kopfwendung mit unnatürlicher Körperhaltung) und unwillkürliche Drehung zu einer Seite der Augen, kontralateral zum Anfallsbeginn. Kernan und seine Mitarbeiter haben mehr, als 90% der forcierten Kopfdrehungen kontralateral (gegenseitig) zur Seite des Anfallsursprungs gefunden, wenn der Anfall in generalisierten tonisch-klonischen Anfall gemündet hat und die Version in den 10 Sekunden vor der Generalisation abgelaufen ist. Der Mechanismus der kontralateralen Version steht höchstwahrscheinlich mit der Aktivierung des frontalen Augenfeldes und des motorischen Areals, bzw. Gyrus praecentralis (Brodmann-Areale 6 und 8) im Zusammenhang, da durch elektrische Reizung dieser Areale ähnliche Bewegungen auszulösen sind.

Unilaterale Kloni. Unilaterale Kloni gehören zu den am längsten bekannten Lateralisationszeichen im Anfallsverlauf, sie wurden zuerst von Bravais (1827) systematisch beschrieben. Das Phänomen wurde als Serie von kürzer als sich im Abstand von 1-2 Sekunden, regulär wiederholenden Muskelzuckungen definiert. Sie ist eines der häufigsten Lateralisationszeichen (56%) und betrifft meist das Gesicht und die Hand.DieKlonisation verläuft kontralateral (gegenseitig) zur epileptogenen Zone (Loddenkemper et al. 2002). Der klonische Anfall ist das klinische Korrelat der Aktivation im prämotorischen Areal. Die elektrische Reizung der prämotorischen Area (Brodmann 4) induziert, wie es schon früher dokumentiert wurde, klonische Aktivität, ferner konnte in auf Gitterelektroden-Verfahren beruhenden Studien belegt werden, dass während des klonischen Anfalles von der oberen Region der primär motorischen Hirnrinde Spike-Wave-Komplexe ableitbar sind (Hamer et al., 2003). Es wurde ferner klonische Aktivität auch als Ergebnis der Stimulation des  präfrontalen Areals (Brodmann- Area 6) beschrieben (Noachtar et al., 2000).

Asymmetrische tonische Haltung der Extremitäten. Die asymmetrische tonische Haltungsänderung der Extremitäten wird als eine in der tonischen Phase des tonisch-klonischen Anfalles erscheinende tonische Streckung der Extremitäten (der eine Arm ist gespannt extendiert, der andere in Flexion im Ellbogengelenk) definiert, die in der Fachliteratur auch als „Signal-4“ bezeichnet wird. Kotagal und seine Mitarbeiter waren der Ansicht, dass der Anfallsbeginn mit im Ellbogen extendiertem Arm zu 90% auf der kontralateralen Körperseite erscheint.

Unilaterale Dystonie . Die lateralisierende Bedeutung der unilateralen dystonischen Haltung der Extremitäten wurde zum ersten Mal von Kotagal und seinen Mitarbeitern systematisch untersucht, die unilaterale Dystonie hat sich in allen Fällen (zu 100%) kontralateral zum Anfallsursprung gezeigt (Kotagal et al., 1989). Seither wurden diese Ergebnisse in vielen Studien bestätigt. Der Mechanismus der Herausbildung der unilateralen Dystonie hängt mit der ispilateralen Ausbreitung der epileptischen Aktivierung auf die Basalganglien zusammen (Newton et al., 1992; Dupont et al., 1998).

Postiktale Parese (Toddsche Parese). Die postiktale Parese ist eines der am frühesten dokumentierten Lateralisationszeichen, der als Namensgeber bekannt gewordene irische Arzt, Todd definierte sie zuerst im Jahre 1855. In einer Serie im Video-EEG- Monitoring von 4500 Epilepsiekranken haben Kellerhaus und seine Mitarbeiter bei 29 Kranken über postiktale Parese (0,6%) berichtet. Die postiktale Parese erschien in allen Fällen kontralateral zum Anfallsursprung. Im Hintergrund der postiktalen Parese ist die neuronale Exhaustion des primär motorischen Kortexes zu vermuten, die mit erhöhtem Laktatspiegel und zerebrovaskulärer Dysfunktion im Zusammenhang stehen könnte (Yamell, 1975), ferner wurden auch durch das endogene Endorphinsystem herausgebildete aktive Hemmung, bzw. die Beteiligung der Basalganglien vermutet.

Postiktale Aphasie und Dysphasie. Zum ersten Mal wurde die Lateralisation der Sprachdominanz mit Hilfe des Wada- Tests von Gabr und seine Mitarbeiter bei ihren Patienten bestimmt. Es wurde demonstriert, dass bei Kranken mit postiktaler Dysphasie die epileptogene Zone zu 92% ispilateral zur Lateralisation der sprachdominanten Hemisphäre ist.

Mehrere Wissenschaftler haben ähnliche Ergebnisse beobachtet und haben den positiven prädiktiven Wert der postiktalen Dysphasie auf zwischen 80-100% geschätzt. In der Entstehung der postiktalen Aphasie spielen ähnliche Faktoren eine Rolle, wie in der postiktalen Parese: sie kann sowohl durch Exhaustion als auch durch aktive Blockierung der Sprachzentren oder ihrer Verbindungen in der dominanten Hemisphäre entstehen. Im Falle

einer atypischen Sprachrepräsentation oder bei iktaler Betroffenheit der beiden Hemisphäre können Überlegungen in Bezug der Lateralisation auf Irrwege führen.

6. Bildgebende Verfahren in der Epilepsie

Der Einsatz der bildgebenden Verfahren hat bei Epilepsiekranken zwei wichtige Indikationen. Die bildgebende Untersuchung dient im Laufe der akuten Versorgung des ersten epileptischen Anfalls zum Nachweis bzw. Ausschluss der akuten, gefährdenden, dringende Behandlung benötigenden Grundkrankheit (wie z.B.: intrakranielle Blutung, Enzephalitis, Hirninfarkte, Raumforderung). Zuerst geschieht in diesen klinischen Situationen üblicherweise die schon in breiten Kreisen erreichbare kraniale CT (Computertomographie) - Untersuchung, die die primäre Diagnostik der oben erwähnten Krankheiten im Großteil einbezieht, manchmal benötigt man aber zur genaueren Beurteilung des Gehirngewebes zusätzliche Untersuchungen, in erster Linie native und kontrastmittelverstärkte Magnetresonanztomographie (MRT) (z.B.: bei Enzephalitis). Wenn bei Epilepsiekranken traumatische Komplikationen ermittelt werden, wird am häufigsten CT – Untersuchung eingesetzt.

Im Falle von kronischer fokaler Epilepsie trägt zur Diagnose des entsprechenden Syndroms die durch bildgebende Untersuchung nachgewiesene und lokalisierte epileptogene Läsion grundlegend bei. Die in diesen Epilepsien vorkommenden typischen Läsionen, wie zum Beispiel mesiale temporale Sklerose und fokale kortikale Dysplasien (FCD) können durch mit Anwendung von Protokollen der Epilepsiediagnostik durchgeführte MRT-Untersuchung nachgewiesen werden. Daraus folgt, dass bei Epilepsiekranken die Durchführung der kranialen MRT-Untersuchung nach einem standardisierten Protokoll nötig ist. Die therapieresistenten fokalen Epilepsien, bei denen auch eine epilepsiechirurgische Behandlung möglich ist, benötigen oft wiederholte MRT Untersuchungen und zusätzliche nuklearmedizinische Untersuchungen (PET, SPECT), die zur Klassifikation des Anfalls und des Epilepsie-Syndroms unter verschiedenen Aspekten und sich ergänzend Informationen liefern können.

Die Magnetresonanz – Methoden (magnetic resonance imaging, MRI, magnetic resonance tomography, MRT)

Die Identifikation einer strukturellen Läsion bei fokaler Epilepsie erlaubt nicht nur eine klare Syndromdefinition; da diese Epilepsien oft pharmakoresistent sind, können MRT-Befunde auch bei der Prognoseabschätzung im Hinblick auf ein mögliches epilepsiechirurgisches Vorgehen Hilfe leisten.

In Temporallappenepilepsien ist die hippokampale Sklerose die häufigste morphologische Veränderung, /Animation 1.: linksseitige Hippocampus-Sklerose, Animation 2.: mesiale Hippocampus-Sklerose, mit rechter Dominanz / die in der Häufigkeit von Tumoren /Animation 3.:  Dysembryoplastische neuroepitheliale Tumoren (DNET)/, Entwicklungsstörungen der Blutgefäße /Animation 4.: Kavernöses Hämangiom/ und von kortikalen Dysplasien /Animation 5.: Fokale kortikale Dysplasien/ gefolgt wird. Extratemporalen Epilepsien liegen häufiger eine fokale kortikale Dysplasie /Animation 6.: Fokale kortikale Dysplasie oder Polymikrogyrie/ und Tumor zugrunde /Animation 7.: Oligodendroglioma anaplasticum gr.III./.

Die MRT gilt heute als Diagnostik der ersten Wahl bei Klärung epileptischer Veränderungen. Es ist ratsam, die MRT – Untersuchungen anhand ausführlicher klinischer Daten, gezielt, mit optimierter Technik durchzuführen. Bei Verdacht auf eine TLE sollte der Temporallappen dünnschichtig (max. 3mm), in koronaren Schnitten, senkrecht zur Hippokampus-Längsachse dargestellt werden. In dieser Technik zeigt sich dann beispielsweise eine mesiale temporale Sklerose durch mesiale temporale Hyperintensität in T2 und FLAIR sowie eine Volumenreduktion und ein Verlust der Binnenstruktur des Hippokampus /Animation 8.: rechtsseitige Hippocampus-Sklerose/. Bei klinischem Verdacht auf eine Frontallappenepilepsie ist dagegen eine axiale Schichtorientierung (Schichtdicke von 2-3mm) günstiger, da so mit den wenigsten Schichten der gesamte Frontallappen, sogar eine diskrete fokale kortikale Dysplasie dargestellt werden kann. Es kommt vor, dass sich im Hintergrund der Epilepsie nicht eine bestimmte lokalisierte Läsion, sondern eine ausgedehnte, mehrere Lappen, sogar die beiden Hirnhälften betroffene Veränderung versteckt. /Animation 9.: ausgedehnte subependymale kortikale Heterotopie/, sowie kann sich oft auch komplexen Entwicklungsstörungen Epilepsie beigesellen /Animation 10.: Komplexe Entwicklungsstörungen/.

Animation 1.: Linksseitige Hippocampus-Sklerose

Animation 1.: Linksseitige Hippocampus-Sklerose.

Animation 2.: Mesiale Hippocampus-Sklerose, mit rechter Dominanz

Animation 2.: :esiale Hippocampus-Sklerose, mit rechter Dominanz.

Animation 3.: Dysembryoplastische neuroepitheliale Tumoren

Animation 3.: Dysembryoplastische neuroepitheliale Tumoren.

Animation 4.: Kavernöses Hämangiom

Animation 4.: Kavernöses Hämangiom.

Animation 5.: Fokale kortikale Dysplasien

Animation 5.: Fokale kortikale Dysplasien.

Animation 6.: Fokale kortikale Dysplasie oder Polymikrogyrie

Animation 6.: Fokale kortikale Dysplasie oder Polymikrogyrie.

Animation 7.: Oligodendroglioma anaplasticum gr.III

Animation 7.: Oligodendroglioma anaplasticum gr.III.

Animation 8.: Rechtsseitige Hippocampus-Sklerose

Animation 8.: Rechtsseitige Hippocampus-Sklerose.

Animation 9.: Ausgedehnte subependymale kortikale Heterotopie

Animation 9.: Ausgedehnte subependymale kortikale Heterotopie.

Animation 10.: Komplexe Entwicklungsstörungen

Animation 10.: Komplexe Entwicklungsstörungen.

Zur optimalen MRT-Untersuchung ist die gut formulierte klinische Fragestellung sehr wichtig, die Untersuchung kann sogar im Einzelfall individuell geplant werden. Eine echte Herausforderung stellen die Patienten dar, deren MRT trotz optimaler Untersuchungstechnik dennoch unauffällig bleibt. Solche nicht-läsionellen fokalen Epilepsien liegen bei bis zu 40% der Patienten vor, wobei der Anteil bei extratemporalen Epilepsien höher ist, als bei TLE.

Durch die kontinuierliche Weiterentwicklung der MRT erhöht sich die Rate der Patienten bei denen die epileptogene Läsion doch noch identifiziert werden kann, so dass bei unauffälliger struktureller MRT eine Nachuntersuchung mit aktueller Geräte-Technik nach circa 5 Jahren sinnvoll ist. Auch nuklearmedizinische Verfahren kommen bei nicht-läsionellen Epilepsien vermehrt zum Einsatz.

Nuklearmedizinische Verfahren

Die Single-Photon-Emissions-Computertomographie (SPECT) und die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) spielen vorwiegend in der prächirurgischen Epilepsie-Diagnostik eine Rolle, wo sie entweder die bisherige klinische Hypothese über den Anfallsursprung mit komplementärer Information bestätigen können, oder eine Detektion von epileptogenen Läsionen in morphologisch unauffälligen Arealen ermöglichen. Hierbei werden radioaktiv strahlende Substanzen verwendet, welche verschiedenartige physiologische wie auch pathologische Stoffwechselprozesse in vivo abbilden können.

SPECT

Die SPECT wird in der Epilepsiediagnostik vorwiegend für die Abschätzung des regionalen zerebralen Blutflusses eingesetzt, wobei heutzutage vorwiegend Technetium markierte Radiopharmaka ([99mTc]-HMPAO oder [99mTc]-ECD; Halbwertszeit 6 h) verwendet werden. Perfusionsmessungen können sowohl iktal als auch interiktal durchgeführt werden.

Typischerweise gehen epileptogene Herde in der interiktalen Untersuchung mit einem normalen bzw. reduzierten regionalen zerebralen Blutfluss (rCBF) einher (Sensitivität ca. 50%), und in der iktalen Untersuchung mit einer Perfusionssteigerung (Sensitivität bei TLE 73%-97%; bei extratemporalen Epilepsien/ETLE 66%).

PET

PET mit dem Glukoseanalogon [18F]-FDG ermöglicht durch die quantitative Bestimmung des regionalen zerebralen Glucosemetabolismus (rCGM) eine indirekte Aussage über die neuronale Aktivität. Aufgrund der kürzeren Halbwertszeit wird diese Untersuchung vorwiegend interiktal durchgeführt. Interiktal weist ein epileptogener Fokus üblicherweise einen relativen Glukose-Hypometabolismus auf. Die Sensitivität der PET-Untersuchung bei TLE beträgt 70-85%, bei ETLE 30-60%.

Bildverarbeitung und Visualisierung

In Rahmen der prächirurgischen Epilepsie-Diagnostik wird oft eine Vielzahl an bildgebenden Daten erhoben. Verfahren zur Bildfusion und dreidimensionalen Visualisierung multimodaler Daten erlauben hier eine exakte topographische Korrelation der verschiedenen bildgebenden Modalitäten und eine detaillierte Resektionsplanung anhand der individuellen gyralen Anatomie des Patienten.

7. Bedeutung der EEG-Untersuchungen in der Epilepsie

Das EEG wurde als wichtiges diagnostisches Mittel in der Epileptologie eingeführt. Im Hinblick darauf ist das EEG als eine spezifische, von seinem Typ abhängig sensitive Untersuchungsmethode zu betrachten. Das EEG weist Epilepsie nach, wenn in der EEG-Ableitung mit der paroxysmalen klinischen Erscheinung gleichzeitig ablaufende EEG- Anfallsmuster detektiert werden. Den Bestand der Epilepsie-Krankheit unterstützen die im EEG registrierten epilepsietypischen Potentiale.

Dies alles siehe ausführlicher im Kapitel „ Elektrophysiologische Untersuchung der komplexen Hirntätigkeit“, näher: „Die Anwendung vom EEG im neurologischen Praxis.

8. Die Therapie der Epilepsien

Da der epileptische Anfall das wichtigste Symptom und die Lebensqualität grundsätzlich determinierender Faktor der Epilepsie ist, ist die Zielsetzung der Behandlung der Epilepsie das Erreichen anhaltender Anfallsfreiheit, damit die Lebensqualität keine bedeutend beeinflussenden Nebenwirkungen hat. Die medikamentöse Therapie mit Antiepileptika bildet die Grundlage der modernen Epilepsiebehandlung und umfasst die dauerhafte Anwendung eines Antiepileptikums. Ihre anfallvorbeugende, bzw. –hemmende Wirkung ist bestätigt worden, sie können aber wahrscheinlich die Krankheit selbst nicht heilen, obwohl einigen Antiepileptika anhand Beobachtungen neuroprotektive Eigenschaften zugeschrieben werden. Neben medikamentöser Therapie können epilepsiechirurgische Eingriffe, Beratung zur Lebensweise, Behandlung bestimmter Begleit- und Nebenkrankheiten notwendig sein. Grundprinzip der Therapie ist die Gestaltung einer individuellen Behandlungsstrategie, wobei praktisch der aktuelleAllgemeinzustand des Patienten und die erreichbaren therapeutischen Möglichkeiten ununterbrochen in Erwägung gezogen werden. Ausgangspunkt der Behandlung ist die sogenannte patientenorientierte Epilepsiediagnostik, das heißt, eine ÄtiologieKlinik und Prognose spezifizierende, auf individuellen Charaktermerkmalen beruhende Krankheitsklassifikation, die den aktuellen Anfallsstatus, komorbiden Zustand, Geschlecht, Lebensphase, bzw. die hinsichtlich der Behandlung formulierten Erwartungen des Patienten berücksichtigt. Die Grundzüge der Epilepsietherapie werden durch internationale und nationale fachspezifische Richtlinien bestimmt. (In Ungarn hat der Vorstand der Ungarischen Liga gegen Epilepsie (MEL) die therapeutischen Richtlinien verfasst, die unter den fachlichen Richtlinien des Gesundheitsministeriums zu finden sind.)

8.1. Medikamentöse Therapie der Epilepsien

Die Therapie kann sich wegen des jahrelang dauernden Krankheitsverlaufs verändern, die therapeutischen Prinzipien bei der Behandlung sind wie folgt: In der Etappe des ersten epileptischen Anfalls muss eine einleitende antikonvulsive Monotherapie ausgewählt, später bei Bedarf verändert werden; im Falle einer medikamentösen Therapieresistenz muss die Erscheinung relativ früh erkannt und zeitgemäß behandelt werden; wenn die Epilepsie in einigen Fällen vollkommen ausheilt, muss die Antiepileptika-Therapie  beendet werden; darüber hinaus hat die Therapie die Bedürfnisse spezieller Patientengruppen zu berücksichtigen, z.B.: bei älteren Patienten, im gebärfähigen Alter, bei Patienten mit anhaltenden oder vorübergehenden Begleiterkrankungen (wie Nieren- oder Leberinsuffizienz, eine Operation) und bei der Behandlung des Status epilepticus.

In Ungarn sind mehr als für 20 Arznei-Wirkstoffe zur Behandlung der Epilepsie zugelassen, so hat die Auswahl in den vergangenen 15 Jahren bedeutend zugenommen.

Wirkstoffe, die zur andauernden Verhinderung von epileptischen Krampfanfällen 

eingesetzt werden (Langzeittherapie), sind:Acetazolamid, Carbamazepin, Clobazam, Clonazepam, Eslicarbazepin, Ethosuximid, Felbamat, Gabapentin, Lakozamid, Lamotrigin, Levetiracetam, Nitrazepam, Oxcarbazepin, Phenobarbital, Phenytoin, Pregabalin, Primidon, Retigabin, Rufinamid, Stiripentol, Sultiam, Tiagabin, Topiramat, Valproinsäure, Vigabatrin, Zonizamid.

Wirkstoffe, die beim Status epilepticus und zur Verhinderung akuter Krampfanfällen (Akuttherapie) eingesetzt werden (sie stehen in parenteraler Form – in Ampullen- zur Verfügung), sind die nachstehenden: Clonazepam, Diazepam (als Rektiole oder Injektion eingesetzt), Levetiracetam, Phenytoin, Midazolam, Propofol, Tiopental, Valproat.

Weitere Wirkstoffe, die in speziellen Fällen, bzw. in bestimmen Epilepsiesyndromen eingesetzt werden, sind: Pyridoxin, Steroide, ACTH, immunmodulatorische Therapie (Immunglobulin, Azathioprin).

Von Bedeutung ist die molkulare Eigenchaft und Wirkunsgmechanismus einzelner Antiepileptika, denn diese Merkmale bestimmen ihre Wirksamkeit in den einzelnen Anfallstypen oder Epilepsieformen, bzw. ihre pharmakokinetische und – dynamische Eigenschaften. (Tabelle 1.: Wirkungsmechanismus der Antiepileptika)

Tabelle 5.3. Tabelle 1.: Wirkungsmechanismus der Antiepileptika

Wirkungsmechanismus der Antiepileptika (Tabelle anhand Panayiotopoulos, 2010 zum Teil vom Autor revidiert)
1.  Spannungsabhängige Natriumstromblockade
  • Carbamazepin

  • Lamotrigin

  • Oxcarbazepin

  • Phenytoin

  • Rufinamid

2. Hemmung schneller repetitiver Entladungen am zum Teil spannungsabhängigen Natriumkanal
  • Phenobarbital (Na+, Ca2+, GABA, Glutamatinhibition)

  • Topiramat (Na+, Ca2+, GABA, Glutamatinhibition, Carboanhydrasehemmung)

  • Valproat (Na+, Ca2+, GABA, Glutamatinhibition)

  • Zonisamid (Na+, Ca2+, Carboanhydrasehemmung)

3. Verstärkung von GABA-vermittelten Hemmungsmechanismen
  • Clobazam (GABAA)

  • Clonazepam (GABAA)

  • Tiagabin (Hemmung der GABA-Wiederaufnahme von Neuronen und Gliazellen)

  • Vigabatrin (selektive und irreversible GABA- Transaminase - Hemmstoffe)

4. T- Ca2+ Stromblockade (hemmt den thalamischen Kalziumkanal)
  • Ethosuximid

5. Spannungsabhängige Kalziumstromblockade und Einfluss auf Abgabe von Neurotransmittern
  • Gabapentin

  • Pregabalin

6. An ein Vesikelprotein (SV2A) bindende, die Nervenleitgeschwindigkeit an den Synapsen vermindernde Antiepileptika
  • Levetiracetam

7.  Steigerung der langsamen Inaktivierung spannungsabhängiger Na+-Kanäle
  • Lacosamid

8. Steigerung spannungsabhängiger Ca2+ Kanäle
  • Retigabin

9. Carboanhydrasehemmung
  • Acetazolamid

  • Sultiam


Eine Dauerbehandlung mit Antiepileptika wird bei der Diagnose von Epilepsiekrankheit vorgeschlagen (s. Kapitel: Definition der Epilepsie). (Provozierte, bzw. akut symptomatische epileptische Anfälle benötigen auch oft den Einsatz von Antiepileptika, ihre Anwendung ist aber in diesen Fällen meist vorübergehend und durch andere Vorschriften geregelt, als bei Epilepsiekrankheit.) Es wurde in zahlreichen Studien versucht, einzuschätzen, wie hoch das Risiko für wiederkehrende Anfälle  im Zeitraum des ersten Anfalles und in verschiedenen Krankheitszuständen ist, und damit in Zusammenhang, wann der Einsatz einer Dauertherapie mit Antiepileptika als Vorbeugung von weiteren Anfällen zweckmäßig ist.

Unter den folgenden Umständen muss schon nach dem ersten nicht-provozierten Anfall eine antikonvulsive Therapie mit Antiepileptika eingeleitet werden:

  • eine epileptogene zerebrale Läsion wird identifiziert

  • Diagnose eines malignen epileptischen Syndroms

  • hochfrequente interiktale, epilepsietypische Entladungen im EEG

  • Lebensalter unter 3 Jahren

  • lang andauernder, schwerer Anfall - hohes Sicherheitsbedürfnis des Patienten

  • erkennbare gravierende psychosoziale Konsequenzen beim Auftreten weiterer Anfälle

  • aus der Krankengeschichte sind Fieberkrämpfe bekannt

Der Patient muss über Risikofaktoren und Therapiemöglichkeiten informiert werden, wobei neben fachlichen Aspekten auch die Haltung des Patienten zur Behandlung erwogen werden muss.

Bei der Auswahl der Antiepileptika sind zahlreiche Aspekte zu berücksichtigen. Die molekularen Eigenschaften der zur Verhinderung von epileptischen Krampfanfällen dienenden Arzneimittel legen einerseits ihren Wirkungsmechanismus, der je nach Anfallstyp oder Epilepsiearten den Anwendungsbereich bedingt, anderseits die die Anwendung einschränkenden pharmakokinetischen und – dynamischen Eigenschaften fest. Bei der Auswahl sind nach wie vor Geschlecht, Alter, die Lebensphase des Patienten wichtig, der Arzt muss seine Begleiterkrankungen, Medikation, Aufnahmefähigkeit für Arzneiformen und die Besonderheiten seiner Lebensführung kennen.

Die Ungarische Liga gegen Epilepsie (MEL) hat eine Empfehlung zur praktischen Epilepsiebehandlung erarbeitet, die als eine auf internationalen wissenschaftlichen Ergebnissen beruhende und den heimischen Verhältnissen adaptierte, mehrere Aspekte berücksichtigende und in der Praxis gut anwendbare fachliche Richtlinie dient, deren Ausgangspunkt die Form und Symptomatik der Epilepsie, bzw. der Wirkmechanismus der Antiepileptika (auch spezifische Aspekte in Betracht gezogen, wie bestimmte Syndrome oder Zustände, z.B.: Frauen im gebärfähigen Alter), die Reaktionsfähigkeit des Patienten auf AE und Therapieresistenz ist.

Zusammenfassend der bisher Erwähnten enthält die folgende Tabelle Vorschläge für die Anwendungsgebiete der Antiepileptika in Bezug auf verschiedene Therapiesituationen.

Tabelle 5.4. Tabelle 3.: Vorschläge für Wahl des optimalen Antiepileptikums, anhand des ergänzten Konsenses von MEL

Vorschläge für Wahl des optimalen Antiepileptikums (anhand des ergänzten Konsenses von MEL)
A. Therapeutika 1. Wahl
  • in fokaler Epilepsie: Carbamazepin oder Lamotrigin

  • in generalisierten oder nicht klassifizierbaren Epilepsien: Valproinsäure

B/I. Therapeutika 2. Wahl AE für Patienten, die mit Substanzen der Gruppe „A“ nicht behandelbar sind (wegen ungenügender Wirksamkeit oder nicht akzeptabler Neben-wirkungen) – in jeglicher Epilepsieform Valporinsäure , Lamotrigin, Levetiracetam, Topiramat, Carbamazepin, Oxcarbazepin, Clobazam, Phenytoin, Zonisamid
B/II. in therapieresistenten Epilepsien (Wenn je ein Medikament der Gruppe A und B/I. unwirksam sind - Polyresistenz): Gabapentin, Clonazepam, Phenobarbital, Pregabalin, Lakosamid*, Retigabin*, Vigabatrin, Acetazolamid, Tiagabin, Felbamat, Primidon, Sulthiam, Ethosuximid, Mesuximid
C.  Therapeutika 1. Wahl: AE, die auch in speziellen Epilepsie-Zuständen

bzw. in seltenen Epilepsie-Syndromen zu wählen sind

  • Frauen im gebärfähigen Alter: Lamotrigin oder Levetiracetam – AE 1. Wahl, in jeglichem Epilepsie-Syndrom (Valproat ist zu meiden).

  • bei Epilepsie   im  höheren Lebensalter mit Polymorbidität (Krankheitsbeginn nach dem  60 . Lebensjahr), in metabolischen Erbkrankheiten: Lamotrigin, Levetiracetam, Gabapentin, Valproat.

  • bei Absenceepilepsie: Succinimid-Derivate.

  • bei Myoklonischen Epilepsien: Levetiracetam, Clonazepam.

  • beim Lennox-Gastaut-Syndrom: Levetiracetam, Lamotrigin, Topiramat, Rufinamid, Felbamat.

  • beim West-Syndrom: Vigabatrin, ACTH.

  • bei benigner zentro temporaler Epilepsie: Valproat, Sulthiam, Oxcarbazepin.


*wurde erst nach Anfertigung der Tabelle mit der ursprünglichen MEL- Empfehlung in Ungarn zugelassen.

Wenn es keine anderen entscheidenden Faktoren gibt, für die Ersttherapie von Epilepsien fokalen Ursprungs sind Carbamazepin oder Lamotrigin, für die Therapie idiopathischer generalisierter oder nicht klassifizierbarer Epilepsien ist Valproinsäure Arzneimittel erster Wahl. Das spezielle Antileptikum der juvenilen Abscenceepilepsie ist das Ethosuximid. Bei benigner zentrotemporaler Epilepsie können Carbamazepin, Valproat, Oxcarbazepin oder Sulthiam Arzneimittel erster Wahl sein. Die Therapie des West-Syndroms fängt meist mit Vigabatrin an, bei ungenügender Wirksamkeit muss die Therapie möglichst schnell mit Dosierung von ACTH ergänzt werden. Für die Ersttherapie des Lennox-Gastaut-Syndroms ist im Allgemeinen Valproinsäure Mittel der ersten Wahl (in dieser Krankheit führt diese Therapie selber nur selten zur dauerhaften Anfallsfreiheit). Bei Frauen im gebärfähigen Alter, sowohl in generalisierten als auch in fokalen Epilepsieformen ist als Ersttherapie die Dosierung von Lamotrigin oder Levetiracetam bevorzugt, weil der Einsatz von Valporat wegen höheres fruchtschädigendes Risikos zu meiden ist. Bei Epilepsie im höheren Alter, im Fall einer Polymorbidität – Polytherapie oder metabolischer Erbkrankheit kann man als Medikamente der Ersttherapie Lamotrigin, Levetiracetam oder Gabapentin wählen.

Die Initialbehandlung einer Epilepsie sollte mit einer Monotherapie erfolgen. Die Kombination von Medikamenten verstärkt meist Nebenwirkungen und die Interaktionen, so dass möglichst eine Monotherapie – ein einziges Medikament – verordnet wird, die auch eine einfachere Anwendung der AE dem Patienten ermöglicht.

8.1.1. Dosierung der Antiepileptika

Bei der Einstellung der ersten Monotherapie muss das ausgewählte Medikament zunächst in kleiner Dosis eingesetzt und in der Regel die Dosierung langsam gesteigert werden, bis die empfohlene Zieldosis erreicht wird (die therapeutische Dosierung entspricht meist dem mittleren therapeutischen Bereich und basiert auf dem Körpergewicht). Dabei müssen die Wirksamkeit und allfällige Nebenwirkungen (anhand des Anfallsstatus) in Erwägung gezogen werden und wenn es nötig ist, muss die Medikamentenmenge der therapeutischen Dosierung entsprechend erhöht werden.

8.1.2. Alternative Monotherapie und rationale Polytherapie (Kombinationstherapie)

Falls bei Anwendung der ersten Monotherapie keine angemessene Anfallskontrolle entsteht, oder schwere, bzw. die Lebensqualität beeinträchtigende Nebenwirkung auftritt, sollte man auf ein anderes Antiepileptikum wechseln, also auf eine andere Monotherapie („alternative Monotherapie” übergehen: Die Einnahme des neuen Antiepileptikum erfolgt zunächst zusätzlich zum ersten Präparat, bevor dieses dann langsam abgesetzt wird.) oder Bitherapie stufenweise übergehen. Die beiden Methoden weisen keinen Unterschied in ihrer Wirksamkeit auf. Scheitert auch die alternative Monotherapie, kann auf eine Kombinationstherapie aus zwei Antiepileptika (Bitherapie) übergegangen werden. Kombinationstherapien mit 3-4 Antiepileptika sind oft weniger gut verträglich und sind nur bei Patienten mit seltener, spezifischer Pharmakoresistenz empfohlen. Jeder Wechsel von Antiepileptika kann trotz der „rationalen” Überlegung risikovoll sein.

Gemäß den Ergebnissen einer an vielen Patienten durchgeführten Forschung sind nach der Einstellung der ersten Monotherapie 45% der Epilepsiekranken anfallsfrei geworden; bei fehlender Anfallsfreiheit konnte man mit AE-Wechsel, im Laufe einer alternativen Monotherapie bei 10% der Patienten Anfallsfreiheit erreichen, nach dem Einsatz des dritten Antileptikums tritt nur bei 2% der Patienten eine dauerhafte Anfallsfreiheit auf.

„Alternative Monotherapie” in idiopathischen generalisierten Epilepsien: als Mittel der Ersttherapie ist Valporat, danach als Mittel der Monotherapie, besonders beim Auftreten von Grand-Mal-Anfällen sind Lamotrigin, Levetiracetam oder Topiramat empfohlen, bei überwiegend myoklonischen Anfällen wird das Antileptikum Levetiracetam bevorzugt. Bei Abscenceepilepsien kann als alternative Monotherapie Valporat eingesetzt werden, der Einsatz von Lamotrigin kann aber auch wirksam sein. Nach der Ersttherapie mit Carbamazepin oder Lamotrigin bei partialen Epilepsien kann später der Einsatz von Levetiracetam, Oxcarbazepin, Valproat, bzw. Topiramat oder Zonisamid vorgeschlagen werden. Im Falle fehlender Wirksamkeit bei der Behandlung von benignen zentrotemporalen Epilepsien kann - von der Substanz der Ersttherapie abhängig - zu Carbamazepin oder Valproat, Oxcarbazepin oder Sulthiam gewechselt werden.

Im rationalen Hintergrund der Kombinationstherapie steht neben der Verbesserung des Nebenwirkungsprofils die zu erwartende Steigerung der Wirksamkeit. (Als Grundlage der Überlegungen dienen die immer breiteren Kenntnisse im Bereich der Pathophysiologie der Anfälle, der Wirkmechanismen und pharmakologischer Eigenschaften der AE.) Die Wirksamkeit ergibt sich erstens aus den synergetischen Wirkungen der AE von unterschiedlichen Wirkmechanismen, anderseits aus dem günstigeren Nebenwirkungsspektrum und pharmakologischen Eigenschaften der neueren Antiepileptika.

So ist nicht nur die Verbesserung des Anfallsstatus sondern die der Lebensqualität beeinflussenden Faktoren, wie z.B.: kognitive Zustandsverbesserung, günstige Veränderung im Körpergewicht, infolge der Reduktion der psychopathologischen Symptomen zu erwarten.

Die Regeln der Kombinationstherapie mit Antiepileptika beruhen teils auf Ergebnissen wissenschaftlicher, valider Untersuchungen, teils auf empirischen Erfahrungen. Der Ansatzpunkt ist wieder die grundsätzlich formulierte, vielseitige, individuelle Therapieauswahl, ferner der Einsatz einer Substanz, derer Wirkmechanismus mit der läufigen Monotherapie potentiell komplementär ist (adjuvante Therapie). Die Kombination von Antiepileptika mit dem gleichen Wirkmechanismus (z.B.: der Einsatz von zwei, Na+- Ionströme blockierenden Medikamenten (Carbamazepin-Oxcarbazepin)) ist wegen ihres additiven neurotoxischen Effektes weniger vorteilhaft. Bei der Auswahl der Kombinationen basiert die rationale Überlegung einerseits auf der Strategie der kombinierten Anwendung komplementär wirkender Antiepileptika anderseits auf der Strategie des Einsatzes eines Präparates mit breitem Wirkspektrum (wie Valproat, Lamotrigin, Levetiracetam, Topiramat, Zonisamid).

Bei Abscenceepilepsie sind die Kombination von Ethosuximid und Valproat, bei fokalen und generalisierten Anfällen die Synergie der Kombinationen von Valproat-Lamotrigin und Lamotrigin-Topiramat durch klinische und experimentelle Untersuchungen unterstützt. Anhand retrospektiver Analysen und klinischer Erfahrungen sind die altbewährten Kombinationen von Antiepileptika wie folgt: Carbamazepin-Clobazam bei Temporallappenepilepsien, Carbamazepin-Valproat und Phenytoin-Phenobarbital bei fokalen und generalisierten Anfällen, ihre Anwendung wurde aber in den vorigen Jahren zurückgedrängt. In Kenntnis der neueren Antiepileptika ist bei generalisierten Epilepsien neben Valporat der Einsatz von Lamotrigin empfohlen, aber genauso wirksam könnten die Antiepileptika Levetiracetam, oder Zonisamid und Topiramat sein. Bei fokalen Anfällen kann Carbamazepin am besten mit Lamotrigin kombiniert werden, wegen ihrer günstigen pharmakologischen Eigenschaften können in Polytherapie auch die folgenden zwei, schon auch in Ungarn zugelassenen neuen Antiepileptika: Lacosamid und Retigabin eingesetzt werden.

Nach Scheitern der Monotherapie mit Valporat in der Behandlung vom Lennox-Gastaut-Syndrom kann in erster Linie Lamotrigin, dann Topiramat, Levetiracetam oder Rufinamid angewandt werden, aber die Kombinationen aus Valproat-Clobazam oder Valproat-Clonazepam können auch nutzvoll sein. Im Falle von Therapieresistenz gegenüber Vigabatrin-ACTH kann die Behandlung vom West-Syndrom mit dem Einsatz von Benzodiazepinen (Nitrazepam, Clonazepam, Clobazam) oder von Valproat, Lamotrigin, Topiramat oder Pyridoxin ergänzt werden. Bei schweren juvenilen myoklonischen Epilepsien (SMEI, Dravet-Syndrom) kann die Stiripentol Add-On-Therapie mit Clobazam eine neue Möglichkeit für Zurückdrängen der Anfälle bedeuten, wenn diese mit Clobazam und Valproat nicht ausreichend kontrolliert werden können.

Wenn die eingeleitete Bitherapie zur Anfallsfreiheit führt, muss man versuchen, die Dosierung des ursprünglichen Medikaments vorsichtig zu reduzieren. Im Allgemeinen kann festgestellt werden, dass im Falle einer unwirksamen Bitherapie eine andere Bitherapie ausprobiert werden soll. Falls mit der Bitherapie eine signifikante Anfallsreduktion erreicht werden kann, aber noch keine vollkommene Anfallsfreiheit und keine Gefahr einer additiven Toxizität besteht, kann langsam ein drittes Antiepileptikum eindosiert werden. Es sind mehrere Risikofaktoren der kombinierten Antiepileptika –Therapie bekannt.

Bei Kombinationstherapien treten häufiger Nebenwirkungen, unerwartete Interaktionen mit anderen Medikamenten als bei der Monotherapie auf, und die Wahrscheinlichkeit der Herausbildung teratogener Schädigungen ist auch höher. Die Wirksamkeit und Nebenwirkungen der einzelnen Antiepileptika sind schwer oder sogar unmöglich festzulegen und die kombinierten Behandlungen stellen höhere Anforderungen an die Compliance.

Es muss beachtet werden, dass die alten (konventionellen) Antiepileptika, wie z.B.: Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital und Primidon über eine bedeutende enzyminduzierende Wirkung (Cytochrome- P450-Komplex) verfügen, so verursachen sie wesentliche Interaktionen mit zahlreichen klinisch verwendeten Medikamenten. Durch die Anwendung der neueren Antiepileptika konnten wegen ihrer günstigeren pharmakokynetischen Eigenschaften Interaktionen und Komplikationen überwunden werden.

Die neuen Antikonvulsiva sind nicht nur wegen ihrer besonderen und neuen Wirkmechanismen von Bedeutung, sondern wegen ihres günstigeren Nebenwirkungsprofils, der eine wirksame, nachhaltige Therapie ermöglicht. Sie spielen dadurch immer größere Rolle in der Verwirklichung einer syndromspezifischen, individuellen Antiepileptika-Therapie (sowohl bei Mono-, als auch bei Kombinationstherapie).

8.1.3. Die Nebenwirkungen der Antiepileptika

Nebenwirkungen von Antiepileptika können in 3 Gruppen eingeteilt werden. Bei den dosisabhängigen akuten Effekten handelt es sich überwiegend um Symptome im Bereich des zentralen Nervensystems (z.B.: Schläfrigkeit, Störungen der Aufmerksamkeit, der Konzentration, des Gedächtnisses, Brechreiz, Schwindelgefühl, Doppelbilder und Ataxie), bzw. es können Leberschäden, hämatologische Schäden auftreten. Zu den dosisunabhängigen akuten Nebenwirkungen gehört das von Antiepileptika verursachte Hypersensitivitätssyndrom (AHS), das unterschiedliches Schwerespektum aufweisen kann: am häufigsten wird es vom allergischen, makulopapulösen Hautausschlag begleitet, seltener erscheint es in Form des lebensgefährlichen Stevens-Johnson oder Lyell-Syndroms; mit ihnen könnten typische Begleiterscheinungen, wie Fieber aus unerklärlichen Gründen, Eosinophilie und Gelenkschmerzen verkoppelt werden, die an sich wichtige Merkmale des Syndroms sind. Mit AHS ist am häufigsten beim Einsatz von Carbamazepin, Oxcarbazepin, Lamotrigin, Phenytoin, Phenobarbital zu rechnen.

Für das Auftreten des Stevens-Johnson-Syndroms konnte in mehreren Studien eine starke Assoziation zum Allel HLA-B*1502 gezeigt werden, was dieses zu einem potentiellen Präventionsmarker macht; das Testen dieses Allels ist hauptsächlich in Populationen asiatischer Herkunft empfohlen, bei denen dieser Haplotyp häufiger vorkommt.

Dosisunabhängige oder idiosynkratrische Nebenwirkung kann auch in Form von Leberfunktionsstörungen auftreten, meist bei Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital, Valproat und Phelbamat. Ähnlicherweise kann aplastische Anämie die Anwendung von Felbamat, Agranulozytose die Anwendung von Carbamazepin und Phenytoin, Thrombozytopenie der Einsatz von Carbamazepin, Phenytoin, Primidon, Valproat und Felbamat verursachen. Das Valproat kann dosisunabhängig hepatische Enzephalopathie, bzw. überwiegend bei Kindern Pankreatitis verursachen.

Kronische, dosisabhängige Nebenwirkungen sind: Körpergewichtsveränderung, Haarausfall, Hirsutismus, hormonelle Veränderungen, Sexualstörungen, Osteoporose und Zerebelläre Schäden. Bei Valproat ist bekannt, dass es durch Beeinflussung der Funktion der Thrombozyten (Thrombozytopenie) die Neigung zu Blutungen erhöht.

8.2. Epilepsiechirurgie

Die moderne präoperative Epilepsiediagnostik und epilepsiechirurgische Behandlung haben sich in Europa in den Achtzigern verbreitet und entwickeln sich zurzeit ungebrochen und in viele Richtungen. Obwohl in der Epilepsiebehandlung die Antikonvulsiva eine grundsätzliche Rolle spielen, trotz der breiten Palette an Antiepileptika kann die medikamentöse Therapie nicht in allen Epilepsieformen eine andauernde Anfallsfreiheit sichern. Wenn die ersten zwei optimalen und anerkannten medikamentösen Standardtherapien keine dauerhafte Anfallsfreiheit verwirklichen lassen, die weitere Chance dafür liegt bei 5%.

Das Verhältnis der Patienten mit Pharmakoresistenz kann ungefähr 30% betragen. Das Ausprobieren der später erfolglos gebliebenen Antiepileptika-Kombinationen darf die Entscheidung nicht verzögern, ob beim jeweiligen Patienten der epilepsiechirurgische Eingriff möglich ist; besonders betrifft es Patienten mit Temporallappenepilepsie, wobei die Ergebnisse der resektiven epilepsiechirurgischen Behandlung viel besser sind, als die der Pharmakotherapie.

Indikation epilesiechirurgischer Eingriffe

Für einen epilepsiechirurgischen Eingriff müssen gleichzeitig die folgenden Kriterien erfüllt werden: die gut begründete Diagnose des Epilepsie-Syndroms, das Fortbestehen der Pharmakoresistenz, die Lokalisation der Hirnregion, von der die Anfälle ihren Ausgang nehmen („Fokuslokalisation“), große Chance für Anfallsfreiheit oder Anfallsreduktion, geringes operatives Risikound Motivation der Patienten zur Operation.

Die präoperative Epilepsiediagnostik

Ziel der präoperativen Epilepsiediagnostik ist die Auswahl der Patienten, bei denen ein epilepsiechirurgischer Eingriff als Therapiestrategie möglich ist, weiterhin die Identifikation

von Patienten, denen die operative Behandlung nicht empfohlen ist. Der Erfolg der operativen Behandlung ist von der Korrektheit der Lokalisation der epileptogenen Zone (Hirnregion, von der die Anfälle ihren Ausgang nehmen) abhängig, bzw. davon, in welchem Maße die operative Entfernung der die Epilepsie verursachenden Hirnregion möglich ist.

Ziel der präoperativen diagnostischen Bestrebungen ist es, das betreffende, die Epilepsie auslösende Areal möglichst genau zu lokalisieren, damit es erfolgreich entfernt wird. Solche Verfahren mit Heilungsaussicht sind aber nur bei den Temporallappenepilepsien zu realisieren, in denen die epileptogene Zone mit den eloquenten Regionen der Hirnrinde nicht übereinstimmt.

Falls eine komplette Resektion nicht durchsetzbar ist, kann in Form palliativer Epilepsiechirurgie eine selektive Resektion in Erwägung gezogen werden, die in einigen Fällen vorteilhaft sein kann, wobei dennoch insgesamt von einem solchen Eingriff weniger Erfolg zu erwarten ist.

Die präoperative Epilepsiediagnostik umfasst eine Reihe hochspezialisierter Untersuchungsmethoden, einerseits strukturelle bildgebende Untersuchungsmethoden, wie die Magnetresonanztomographie (MRT), anderseits funktionelle Untersuchungsverfahren, wie EEG, intensives Video-EEG-Monitoring, funktionelle MR-Bildgebung (fMRT), Single-Photon-Emission-Computer-Tomographie (SPECT), Positronen – Emissions-Tomographie, (PET), sowie neuropsychologische Testreihen.

In der präoperativen Epilepsiediagnostik ist die Magnetresonanztomographie von großer Bedeutung. Wenn in der MRT-Untersuchung keine Läsion detektiert wird, kann die epileptogene Zone nur durch funktionelle Untersuchungsverfahren bestimmt werden und es wird nicht selten invasives Verfahren notwendig. Insofern die Analyse der Ergebnisse von nicht-invasivem EEG, Anfallssemiologie, MRT- und neuropsychologischen Untersuchungen in Bezug auf die Lokalisation zum gleichen Ergebnis führen (Kongruenz), werden bei der Mehrheit der betroffenen Patienten mit TLE auch ohne invasive Untersuchungen resektive chirurgische Eingriffe am Schläfenlappen durchgeführt. In diesen Fällen sind durch MRT am häufigsten Hippocampussklerose oder andere morphologischen Schäden, z.B.: fokale kortikale Dysplasien erkennbar.

Bei den extratemporalen Epilepsien, wenn auch eine Läsion identifiziert werden kann, ist die Situation viel komplizierter, weil die Ergebnisse der EEG- und MRT-Untersuchungen nicht konsistent sind, und sie miteinander nicht eindeutig in Zusammenhang gebracht werden können. Das bedeutet jedoch nicht unbedingt, dass eine operative Lösung unmöglich wäre. (Bild 1.)

Abbildung 5.12. Abbildung 1.: Vorgang der präoperativen Untersuchung

Abbildung 1.: Vorgang der präoperativen Untersuchung

Im Laufe der präoperativen Untersuchung spielt das Video-EEG-Monitoring samt kontinuierlicher Video-EEG-Aufzeichnung zum Detektieren der Anfälle und auf die Kopfhaut geklebten Oberflächenelektroden erfasstem EEG eine bedeutende Rolle. Der Analyse der so abgeleiteten Anfälle dient die verhältnismäßig zuverlässige Bestimmung der Lokalisation der epileptogenen Zone. Wenn in den Ergebnissen Diskrepanz erkennbar ist, gibt es Möglichkeiten für invasive EEG-Untersuchungen und elektrische Stimulation des Cortexes, die entweder die Indikation oder eben die Verwerfung der Möglichkeit einer operativen Therapie begründen. (Bild 2.)

Abbildung 5.13. Abbildung 2.: Invasive Elektroden

Abbildung 2.: Invasive Elektroden

Die elektrische Stimulation der Hirnrinde dient der Begrenzung der eloquentenkortikalen Regionen (Sprachregion, motorische Region) und ihrer potentiellen Erhaltung. In dem Falle, wenn die epileptogene Zone in der Nähe oder längs der eloquentenkortikalen Region liegt, kann der zu resektierende Anfallsherd genauer abgegrenzt werden. Dieses Verfahren kann sowohl während der Operation bei wachem Patienten, als auch extraoperativ, mit subduralen oder implantierten, für einige Tage (oder eventuell Wochen) verwendbaren Tiefen-EEG-Elektroden durchgeführt werden.

Epilepsiechirurgische Verfahren

Operative Methoden

Es gibt verschiedene Verfahren der chirurgischen Behandlung der Epilepsie.

Grundsätzliche Methode der Epilepsiechirurgie ist die Resektion. Unter Resektion wird die „en bloc” Entfernung des Hirnteils verstanden, dem mutmaßlich die epileptogene Zone (Anfallsfokus) zugeordnet werden kann.

Es kann auch in Form einer selektiven Resektion durchgeführt werden, z.B.: bei mesialer Temporallappenepilepsie erfolgt oft eine vordere Temporallappenresektion. Wenn eine gut umschriebene, hirnstrukturelle Veränderung (epileptogene Läsion) entfernt wird, in deren Umgebung die Anfälle beginnen, spricht man über Läsionektomie (dieses Verfahren erfolgt, wenn die epileptogene Zone ein Cavernom oder Gliom ist).

Die Hemisphärektomie ist eine erweiterte Resektion (Entfernung einer kompletten Hirnhälfte). Die Kallosotomie (Balkendurchtrennung) kann die Ausdehnung des aktuellen Anfalles von einer Hirnhälfte auf die andere verhindern.

Neben den Resektionen gibt es noch funktionelle epilepsiechirurgische Verfahren, die auf elektrischer Stimulation bestimmter Regionen beruhen, wie die Stimulation von Nervus vagus (Vagusnerv-Stimulation – VNS) oder die Tiefe Hirnstimulation.

Abbildung 5.14. Abbildung 3.: Resektive epilepsiechirurgische Verfahren

Abbildung 3.: Resektive epilepsiechirurgische Verfahren

Resektive Methoden  bei Temporallappen- und Extratemporallappenepilepsien

Eine der häufigsten fokalen Epilepsien ist die mesiale Temporallappenepilepsie mit Hippocampussklerose. Bei den häufig vorkommenden pharmakoresistenten fokalen Epilepsien kann durch die operative Epilepsiebehandlung (der medikamentösen Therapie gegenüber) eine Verbesserung der Lebensqualität erreicht werden. Die häufigste operative Methode bei Temporallappenepilepsie ist die selektive vordere temporale Lobektomie, bzw. Entfernung des Schläfenlappens. Entfernt werden: Pol (Ende) des Temporallappens, ein Teil des lateralen temporalen Cortexes und mesiotemporaler Strukturen, wie Uncus, Mandelkern (Amygdala), Kopf und Körper von Hippocampus und ein Teil der darunterliegenden Gyrus parahippocampalis. In diesem Fall erfolgt im Allgemeinen keine elektrokortikographische Kontrolle.

In neokortikalen Temporallappenepilepsien stehen, abhängig vom Ausmaß des epileptogenen Areals, mehrere Resektionsmethoden zur Verfügung, bei denen die intraoperative elektrokortikographische Kontrolle häufiger ist.

Bei extratemporalen Epilepsien ist die Erweiterung der Operation von den Ergebnissen der prächirurgischen Epilepsiediagnostik abhängig individuell, ihr Ausmaß kann sich von der Läsionektomie bis Lobektomie erstrecken. Die Operation wird situationsabhängig unter einer intraoperativen elektrokortikographischen Kontrolle durchgeführt. Insofern nach der geplanten kleinsten Resektion das intraoperative Elektrokortikogram periläsionelle Spitzenpotential zeigt, falls Gehirn-Dysgenese bestehen, soll diese Hirnregion möglicherweise resektiert werden.

Hemisphärektomie, Hemisphärotomie

Bei Patienten mit schwerster pharmakoresistenter Epilepsie und häufigen, unfallgefährdeten Anfällen, bzw. mit diffusen oder hemisphärischen strukturellen epileptogenen Läsionen muss die Durchführung einer Hemisphärektomie oder Hemisphärotomie in Erwägung gezogen werden. Abgesehen von wenigen Ausnahmen wird diese Form der Operation bei Patienten mit schwerer Hemiparese durchgeführt, die ihren Arm praktisch nicht mehr richtig benutzen können. Dieser Eingriff und seine Risiken müssen besonders bei Kindern sowohl wegen der häufigen Unfallgefährdung bei Anfällen und als auch wegen der nach der erfolgreichen Operation Zustandsbesserung zeigenden neurokognitiven Ergebnisse erwogen werden. Das Verhältnis der Anfallsfreiheit nach der Operation ist genauso gut, wie nach der epilepsiechirurgischen Behandlung bei Temporallappenepilepsien. Die drei häufigsten Läsionen, die einen operativen Eingriff benötigen, sind die perinatale hypoxische Hirnschädigung, ausgeprägte zweiseitige Dysgenese, die chronische Rasmussen-Enzephalitis, weitere Indikationen für diese Operationsmethode sind die Hemimegalenzephalie, das Sturge-Weber-Syndrom, Stroke, perinatale oder postenzephalitische Noxe.

Palliative epilepsiechirurgische Methode (Diskonnektion)

Kallosotomie

Die Durchtrennung (Kallosotomie) des Balkens (Corpus callosum) ist das wohl klassischste Beispiel eines palliativen Eingriffes, der die Hemmung der Ausbreitung der epileptischen Anfälle zum Ziele hat. Er wird vor allem bei Patienten mit diffusen epileptogenen Schäden des Cortexes und mit häufigen, schweren Sturzanfällen durchgeführt. Kallosotomie kommt überwiegend im Lennox-Gastaut-Syndrom vor. Die Komplikationen (Split-Brain-Syndrom, Lähmung der unteren Extremitäten) sind nicht selten.

Multiple subpiale Transsektion

Die Technik der multiplen subpialen Transsektion kommt zur operativen Behandlung von für die Anfallsentstehung verantwortlichen Abschnitten (epileptogene Zone) in Frage, die nicht entfernt werden können. Die Ergebnisse dieser operativen Methode sind den der resektiven epilepsiechirurgischen Verfahren bedeutend unterliegen.

Ergebnisse der operativen Behandlung

Die kontrollierten Folgeuntersuchungen haben erwiesen, dass nach einer Temporallappenresektion die Chance auf Anfallsfreiheit bei etwa 60-70% liegt (Tabelle 1, Bild 5). Die meisten Patienten benötigen auch eine postoperative medikamentöse Therapie, ein Teil von ihnen bleibt aber auch nach der Entscheidung für die Beendigung der antiepileptischen Therapie anfallsfrei. Wenn die Temporallappenresektion auf der sprachdominanten Seite erfolgt, gibt es insbesondere dann ein erhöhtes Risiko auf postoperative Gedächtnis- und Sprachbeeinträchtigungen, wenn die präoperativen neuropsychologischen Untersuchungen dem Durchschnittswert entsprechende oder bessere Gedächtnisfunktion detektiert haben (es bestehen keine präoperative kognitive Defizite).

In neokortikalen Epilepsien, bei denen der Anfallsursprung außerhalb des mesialen Temporallappens liegt, ist die Bestimmung der Lokalisation der epileptogenen Zone, bzw. der zu resektierenden Region wesentlich schwerer. Die postoperativen Resultate sind meistens schlechter, als bei der chirurgischen Behandlung der Temporallappenepilepsie. Die Komplikationen sind von der Lokalisation der Resektion und der Nähe der eloquenten Hirnregionen abhängig.

Komplikationen der epilepsiechirurgischen Eingriffe

Im Laufe epilepsiechirurgischer Verfahren können in Abhängigkeit vom Operationstyp und von der Lokalisation der Schädigung verschiedene Komplikationen vorkommen. Im Laufe der resektiven epilepsiechirurgischen Eingriffe hat man anhand der statistischen Angaben die folgenden Daten  zur postoperativen Morbidität und Letalität erfasst:

Vordere temporale Resektion

Anzahl der untersuchten Patienten:1911. Morbidität (Infektion, Blutung, Hemiparese, Hemianopsie, Aphasie, akuter  Hydrozephalus, kognitive Defizite, Split-Brain-Syndrom, psychische Störungen): 5,1%. Letalität: 0,5%

Extratemporale Resektion

Anzahl der untersuchten Patienten: 432. Morbidität (Infektion, Blutung, Hemiparese, Hemianopsie, Aphasie, akuter  Hydrozephalus, kognitive Defizite, Split-Brain-Syndrom, psychische Störungen): 5,8%. Letalität: 0%

Hemisphärektomie (bei den meisten Patienten erfolgt keine funktionelle, sondern anatomische  Hemisphärektomie)

Anzahl der untersuchten Patienten: 84. Morbidität (Infektion, Blutung, Hemiparese, Hemianopsie, Aphasie, akuter  Hydrozephalus, kognitive Defizite, Split-Brain-Syndrom, psychische Störungen): 16,7%. Letalität: 3,6%.

Kallosotomie

Anzahl der untersuchten Patienten: 130. Morbidität (Infektion, Blutung, Hemiparese, Hemianopsie, Aphasie, akuter  Hydrozephalus, kognitive Defizite, Split-Brain-Syndrom, psychische Störungen): 9,2%. Letalität: 1,5%.

Epilepsiechirurgische Hirnstimulationsverfahren

VNS

Nach der Einführung der Vagusnerv-Stimulation ist nach Monaten noch immer eine Reduktion der Anfallshäufigkeit zu erwarten, obwohl laut statistischer Angaben eine vollkommene Anfallsfreiheit nur bei einem kleineren Anteil der Patienten entsteht. Die postoperativen Folgeuntersuchungen haben bei den meisten Patienten die Verbesserung der Stimmung und Verbesserung der Lebensqualität hinsichtlich sozialer Aktivitäten erwiesen. Als Komplikation können Heiserkeit, lokale Parästhesien, Hustenreiz vorkommen, die sich jedoch mit Veränderung der Stimulationsintensität mindern können.

DBS Deep brain stimulation

Die Stimulationsbehandlung der Nuclei anteriores thalami (zweiseitig) ist zur Behandlung pharmakoresistenter fokaler Epilepsien beim Erwachsenen zugelassen. Den Grund des potenziellen Wirkmechanismus bildet wahrscheinlich die epileptische Aktivität hemmende Wirkung der basalen Ganglien. Zur Sicherheit des Verfahrens tragen die durch MRT kontrollierte Bestimmung des Zielpunktes und die Anwendung des modernen stereotaxischen Apparates bei.

Das Verfahren wurde anhand der Ergebnisse kontrollierter Studien zugelassen und kann in bestimmten Fällen durchgeführt werden. Die bisherigen Daten zeigen Anfallsfreiheit bei ca. 20-25%, die versprechungsvoll ist, schließlich bei Vielen von ihnen keine resektiven epilepsiechirurgischen Eingriffe möglich sind oder die VNS keine Ergebnisse gebracht hat.

9. Differenzialdiagnostische Überlegungen zur Epilepsie

Die epileptischen Anfälle und ihre Differenzialdiagnose bedeuten eine alltägliche Aufgabe in der neurologischen Praxis und der Notfallversorgung. Die sorgfältige Anamnese ist von höchster Wichtigkeit, entscheidend in der Differenzialdiagnostik und in der Analyse der medizinischen Befunde. Die epileptischen Anfälle sind paroxysmale Erscheinungen, die mit kurz andauernder Wahrnehmungsstörung, verändertem Benehmen und Bewusstseinsstörung einhergehen. Die Anfälle können sehr unterschiedlichen Ablauf haben, daher können sie zahlreiche differenzialdiagnostische Fragen aufwerfen.

Einige typischen Symptome oder Untersuchungsergebnisse können vom Prozess der Differenzierung herausgegriffen werden, trotzdem ist es festzuhalten, dass das Unwohlsein in seiner Ganzheit bewertet werden muss, ferner dass die angegebenen Symptome im Allgemeinen und für die meisten Anfälle charakteristisch sind, und dass hinsichtlich einzelner Anfälle Unterschiede vorhanden sein können.

Der epileptische Anfall: dauert im Allgemeinen 10-180 Sekunden lang, die Augen sind meist offen im Anfallsverlauf. Es sind zahlreiche unterschiedliche motorische Veränderungen wahrzunehmen, wie Automatismen, tonische, versive Phänomene und Klonisation oder tonisch-klonische Symptome (Klonisation mit Tonuserhöhung), bzw. ihre aufeinander folgenden Kombinationen. Nach den Anfällen tritt oft  ein Verlust der Sprachfähigkeit (Aphasie) als erstes Symptom auf, die anschließend allmählich, meist nach einem Zeitraum von aphasischen Störungen rückgebildet wird.

Typisches Symptom der epileptischen Anfälle ist das einleitende Aurasymptom. Die postiktale Reorientation erfolgt oft langdauernd, gradweise. Im Anfallsverlauf sind typische Ableitungsmuster, sog. Anfallsmuster im EEG aufzuweisen. Im Hintergrund der Anfälle stehen nur selten eindeutige auslösende Faktoren, aber wenn so etwas gibt, dann handelt es sich um ähnliche Erscheinungen.

Synkope: Die Synkope dauert am häufigsten von einigen Sekunden bis einer halben Minute, die Augen sind ganz oder halb offen. Diese kurz andauernde Bewusstlosigkeit geht mit einem Verlust der Haltungskontrolle, mit Tonusverlust einher, es können aber auch Myoklonien, tonische Anspannung auftreten (wenn der Körper keine horizontale Körperposition aufnehmen kann). Nach der Synkope besteht meist keine Sprachstörung. Am Anfang der Synkope treten typische Symptome, wie die oft minutenlang andauernden vegetativen Prodrome. Die Reorientation ist schnell. Die EEG-Ableitung zeigt während der Synkope zunächst generalisierte Verlangsamung, dann Aktivität-Depression. Im Hintergrund kann Einschüchterung, Schmerz, Miktion stehen.

Psychogene nicht-epileptische Anfälle: Ihre Dauer ist sehr unterschiedlich. Die Augen sind charakteristisch zu, oft zusammengepresst. Für die motorischen Erscheinungen ist eine veränderliche Intensität charakteristisch: verstärkend oder abklingend, besonders nicht stereotypisch, das heißt, von Unwohlsein zu Unwohlsein mannigfaltig. Die Sprache ist oft leise, sterbend und stotternd. Der Beginn ist sehr variationsfähig, kann mit einem langen Vorläufersymptom auftreten. Die Reorientation ist oftmals langsam, sie erfolgt mit abwechselnden manchmal besseren, manchmal schlechteren Abschnitten. Im EEG zeigen sich dem physiologischen Wachzustand entsprechende Entladungen. Der auslösende Faktor ist die Suggestion.

Parasomnien: Ihre Dauer beträgt von einigen Sekunden bis einige Minuten. Die Augen sind offen, es sind einige anscheinend zielgerichteten Automatismen wahrzunehmen. Es gibt keine Sprachstörung, kein einleitendes Symptom. Beim Rückschlaf kann nicht über Reorientation gesprochen werden. Mit Hilfe von EEG-Ableitungen kann man auseinanderlegen, ob  die Erscheinung direkt aus der Tiefschlafphase des Non-REM-Schlafstadiums oder aus dem REM-Schlafstadium erfolgt. Auslösende Faktoren können bestimmte Medikamente sein.

9.1. Der epileptische Anfall

Das klinische Erscheinungsbild und Symptomatik der epileptischen Anfälle ist sehr wechselvoll. Die Symptome der Anfälle können in 4 verschiedenen „symptomatischen Dimensionen” manifestiert werden (sensorische, motorische, vegetative Manifestation und Bewusstseinsdimension). Jede kurze, zu einer der oben erwähnten Dimensionen gehörende Beschwerde kann neben den Anfällen als mögliches Mittel der Differenzialdiagnostik dienen. Charakteristische Beispiele sind: eine Migräne mit visueller Aura (sensorisches Leitsymptom), psychogener nicht-epileptischer Anfall mit asymmetrischem, rhythmischem Zittern (motorisches Symptom) oder Synkope mit primär kardialer Asystolie im Hintergrund (Bewusstseinsstörung).

Sowohl der epileptische Anfall als auch die anderen klinischen Erscheinungen hinsichtlich der Differenzialdiagnostik sollen auf semiologischer Ebene untersucht werden. Sowohl epileptische Anfälle als auch aber Synkope haben einen typischen zeitlichen Ablauf, während dessen sich die verschiedenen Symptome charakteristisch verändern, bzw. aufeinander folgen.

Z. B.: tritt nach epigastrialer Aura oraler und manueller Automatismus, nach psychomotorischen/automotorischen Anfällen oder nach vegetativen Prodromal-Symptomen bei Synkope Bewusstlosigkeit oder Tonusverlust auf, anschließend können auch noch Myoklonien erscheinen.

Leider sind die semiologischen Züge der epileptischen und nicht-epileptischen Anfälle sehr ähnlich, hauptsächlich in Bezug auf je eine herausgegriffene Erscheinung, und wenn nur teilweise darüber Informationen zur Verfügung stehen (typisch in den alltäglichen Situationen, in denen Angaben nur aus der Nacherzählung herkommen), führen sie oft zu falschen/irrigen Schlussfolgerungen.

9.2. Synkope

In der Synkope führt eine vorübergehende Minderdurchblutung des Gehirns zur Bewusstseinsstörung. Sie wird nach ihrer Ursache in zwei Hauptgruppen, die neural vermittelten (vasovagal) und vom Herzen ausgehenden, kardiogenen (Sick-Sinus-Syndrom) Synkopen eingeteilt.

Von den eigentlichen Synkopen anfallsartige vorübergehende Bewusstseinsstörungen abzugrenzen, ist eine der häufig vorkommenden Alltagsaufgaben der neurologischen und inneren medizinischen Notfallpraxis. Die Abgrenzung ist oft einfach, aber nicht immer eindeutig, besonders wenn die Synkope nicht in der gewöhnlichen Form abläuft. Im Laufe der Synkope können oft motorische Symptome erkannt werden. Während des Ablaufes induzierter Synkope gesunder Untersuchungspatienten wurden in 90% motorische Symptome, tonische Anspannung oder klonische Zuckungen wahrgenommen, die den epileptischen Symptomen sehr ähnlich sind. Die epileptischen Anfälle können auch durch minimale oder kaum bemerkbare motorische Symptome begleitet werden, sie stellen im Wesentlichen nur Bewusstseins- oder Empfindungsstörungen dar. Daraus folgt, dass im Laufe der Differenzialdiagnose selbst das Vorhandensein oder der Ausschluss der motorischen Symptome nicht ausreichend ist, ihre Herausbildung, Ausbreitung und Zusammenhänge mit anderen Symptomen sind genauso wichtig.

Mit Hilfe gezielter Auto- und Heteroanamnese ist das Unwohlsein beim großen Anteil der Patienten differenzierbar. Typische Charakterzüge der Synkope sind die Prodrome vor der Synkope, die z.B. durch Schwitzen, Hitze- und Kältegefühl, Palpitationsgefühl, Tinnitus, Einschränkung des Sehens, verschwommenes Sehen begleitet werden, die Augen sind dabei mehr oder weniger geschlossen. Es gibt aber auch epileptische Anfälle mit Tonusverlust (atonischer Anfall), die ohne andere Symptome, in generalisierter Form selten auftreten (typisch zum Beispiel im Lennox-Gastaut-Syndrom).

Für epileptischen Anfall sind Kopfversion, Zyanose und längerdauernde  postiktale Verwirrtheit bezeichnend. Ein einfaches klinisches Symptom für Differenzierung ist der Zungenbiss; er tritt typischerweise bei epileptischen Anfällen, seltener auch bei anderen Unwohlsein auf, es ist aber charakteristisch, dass in epileptischen Anfällen der Zungenrand, in Synkope oder psychogenen nicht-epileptischen Anfällen dafür die Zungenspitze verletzt wird.

Während epileptischer Anfälle verlaufen oft vegetative Veränderungen. Sie können folgenschwer, auch lebensbedrohend sein, manchmal stellen sie differenzialdiagnostische Frage für innere Medizin dar, wie z.B.: iktale Asystolie oder iktale Apnoe. Dabei können die Symptome in maskierter Form erscheinen: von Asystolie verursachte Bewusstseinsverlust und Zuckungen maskieren z.B.: die anwesenden Automatismen. Mit dem epileptischen Anfall verknüpfbare iktale Asystolie indiziert die Implantation eines Herzschrittmachers.

9.3. Psychogene nicht-epileptische Anfälle

Aus den Angaben der Epilepsiezentren und Epilepsie-Monitoring-Einheiten hat sich ergeben, dass die psychogenen nicht-epileptischen Anfälle einen verhältnismäßig häufigen differenzialdiagnostischen Problemkreis der epileptischen Anfälle bilden. In erster Linie sind junge Frauen betroffen. Es kann auf psychogenen Ursprung verweisen, wenn der Anfall z.B.: nur in Gesellschaft, vor anderen Menschen, vielleicht in einer Anstalt des Gesundheitswesens auftritt (in den Monitoring-Einheiten gibt es eben Beispiele für das Gegenteil). Aufrufzeichen kann in bestimmten Fällen auch die Antiepileptika-Resistenz sein, bestimmte, in der Anamnese vorkommende Krankheitsbilder, wie z.B.: die Fibromyalgie oder chronische Schmerzen und vieles spricht dafür der im Laufe der Anamnese vorgetragene, sehr ausführliche, und dennoch gefächerte (aber nicht stereotypische) Symptome darstellende Bericht des Patienten. In diesen Situationen können standardisierte psychiatrische Fragebogen, wie z.B.: der MMPI Test (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) mit ihrer Positivität bei der Diagnostik helfen.

Der Ablauf der Anfälle psychogener Herkunft kann sehr wechselvoll sein, ihre typischen Symptome sind Versteifen des Körpers, geschlossene, zusammengepresste Augen, bilaterale motorische Aktivität bei erhaltenem Bewusstsein und stotteriges Sprechen.

Die epileptischen Anfälle verkoppeln sich oft mit psychogenen nicht- epileptischen Anfällen (z.B.: nach resektivem epilepsiechirurgischem Eingriff, oder im Falle eines sich verbessernden Anfallsstatus).

Die Verbesserung und Objektivierung der Anfallsdiagnostik, verglichen mit den anamnestischen Angaben, ist aber oft nur mittels Video-Elektroenzephalographie- Überwachung (Video-EEG) möglich.

9.4. Schlafkrankheiten

Die Parasomnien sind wichtige differentialdiagnostische Faktoren der in Frontallappenepilepsien häufigen nächtlichen Anfälle. Innerhalb der Parasomnien unterscheidet man zwischen Non-REM („rapid eye movement“) Parasomnien (z.B.: Schlafwandeln) und REM-Schlaf-assoziierte Parasomnien (Verhaltensstörung im REM-Schlaf). Die Ersteren kommen im jungen Alter, die Letzteren in späteren Lebensphasen vor. Im Laufe des Einschlafens können physiologisch in den Extremitäten Myoklonien auftreten, die von den z.B.: in der juvenilen myoklonischen Epilepsie auftretenden epileptischen Myoklonien getrennt werden können.

Die Narkolepsie kann durch Kataplexie begleitet werden, die zum Zusammenfall führen kann. Kataplexie wird charakteristisch meist durch ein starkes Gefühl ausgelöst, dies gilt aber auch für die „Startle“-Anfälle.

Die Narkolepsie wird durch kurzen Verlust der Muskelentspannung charakterisiert, der oft nur durch polygraphische Video-EEG-Überwachung von den epileptischen negativen Myoklonien und vom akinetischen Anfall abzugrenzen ist. Weitere typische Symptome der Narkolepsie, wie die hypnagogen Halluzinationen oder die Schlaflähmung helfen auch bei der Differenzierung zwischen Epilepsie und Narkolepsie.

9.5. Weitere Erkrankungen

Als wichtige klinische Differenzialdiagnose zerebraler Durchblutungsstörungen (TIA -Transitorische ischämische Attacken) kommen epileptische Anfälle von Zeit zu Zeit in Frage. TIAs treten typisch zusammen mit „Negativsymptomen“ (Defizit) oder Symptomatik (z.B.: Parese, Aphasie) auf, die in der postiktalen Phase des epileptischen Anfalles, ohne das Auftreten anderer auffallender Anfallssymptome erscheinen können.

Im Rahmen einer Migräne treten in 15-20% Aurasymptome auf, die auf Anfallssymptome hinweisen könnten. Die Dauer der Aurasymptome bei Migräne ist im Allgemeinen länger (typischerweise 20-30 Minuten, maximal 60 Minuten lang), als die der epileptischen Auren (sekundenlang), daneben können die visuellen epileptischen Auren noch länger, mehrere Minuten lang andauern. Dazu gehört noch, dass epileptische Anfälle auch (seltener, 2-4%) durch Kopfschmerzen in der periiktalen Phase begleitet werden können, ferner dass die Epilepsiekranken verhältnismäßig oft interiktale Kopfschmerzen haben.

Die Diagnose der okzipitalen Epilepsie bei Kindern kann Schwierigkeiten verursachen, wobei die Anfälle durch visuelle Aura, postiktale Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen charakterisiert werden. In der internationalen Klassifikation der Kopfschmerzen (Klassifikation von International Headache Society) gibt es ein besonderes Kopfschmerzsyndrom, das sog. „Migralepsy“ (epileptische Migräne?), die als Grenzbereich von Epilepsie und Migräne betrachtet wird, obwohl viele Wissenschaftler damit im Zusammenhang ihren Zweifel ausdrücken.

Zusammengefasst ist zu merken, dass der epileptische Anfall eine der sogenannten paroxysmalen klinischen Erscheinungen ist. Die epileptischen Anfälle, abhängig von der Betroffenheit bestimmter Hirnregionen, haben eine wechselvolle Semiologie. Zur Feststellung und Differenzialdiagnose epileptischer Anfälle ist eine zielgerichtete Aufnahme der Anamnese erforderlich. Das EEG kann spezifisches (aber nicht sensitives) Mittel der Differenzialdiagnostik sein. Wenn die zur Verfügung stehenden diagnostischen Daten nicht ausreichend sind, ist die Untersuchung des Kranken in einem Epilepsie-Zentrum empfehlenswert.

Testfragen

Wählen Sie die Antwort aus, die am besten passt:

  1. Worauf bezieht sich die Bezeichnung Epilepsie? (B)

    1. Als Epilepsie wird eine Krankheit bezeichnet, die mit Krämpfen assoziiert ist.

    2. Epilepsie ist die kollektive Bezeichnung für eine heterogene Gruppe von Krankheiten.

    3. Epilepsie bezieht sich auf pathologische Änderungen gewisser neurophysiologischer Phänomene.

  2. Welche Aussage ist wahr, bezüglich der Entstehung der Epilepsie? (C)

    1. Es handelt sich um eine einheitliche Ätiologie.

    2. Epilepsie wird durch einen Schlaganfall oder inflammatorische neurologische Krankheiten verursacht.

    3. Sowohl der Pathomechanismus als auch die Ätiologie sind verschieden.

  3. In welchem Lebensabschnitt ist die Inzidenz der Epilepsie, basierend auf epidemiologischen Daten, am höchsten? (B)

    1. Im Erwachsenenalter und im älteren Alter.

    2. In der frühen Kindheit und Kindesalter, oder über dem 60. Lebensjahr.

    3. In der frühen Kindheit und Erwachsenenalter.

  4. Die Klassifikation der Epilepsie ist charakterisiert durch folgendes: (B)

    1. Es handelt sich um ein vereinheitlichtes und beständiges System

    2. Die Klassifikation ändert sich, entwickelt sich parallel zur Entwicklung der Diagnose.

    3. Eine Differenzierung wird nur entsprechend der Anfall-Klassifikation gemacht

  5. Basierend auf dem neusten Klassifikationssystem, welches 2010 durch die International League against Epilepsy veröffentlich wurde: (A)

    1. Epilepsien können in drei Hauptgruppen eingeteilt werden: die Gruppe der Epilepsien, welche ein charakteristisches elektro-klinisches Bild zeigen, Gruppen von Syndromen charakterisiert vom Sichtpunkt der Epilepsiechirurgie, und Gruppen von Epilepsien, die nicht zu Syndromen passen.

    2. Epilepsien können in drei Hauptgruppen eingeteilt werden: fokale Läsion Epilepsie, multifokale Läsion Epilepsie und generalisierte Epilepsie

    3. Epilepsien können in drei Hauptgruppen eingeteilt werden: fokal, multifokal und nicht-klassifizierbare Epilepsien.

  6. Basierend auf dem oben genannten Klassifikationssystem (ILAE, 2010) kann die juvenile myoklonische Epilepsie eingeteilt werden in: (A)

    1. Jugendliche (14-18 Jahre) und junges Erwachsenenalter elektro-klinische Syndrome.

    2. Fokale Epilepsie.

    3. Kindheitsepilepsie (frühe Kindheit (1-6 Jahre) und Kindheit (6-14 Jahre)) elektro-klinische Syndrome.

  7. Epileptische Anfälle umfassen die folgenden großen Gruppen: (C)

    1. Fokal, multifokal und generalisiert.

    2. Fokal und generalisiert.

    3. Basierend auf dem neuesten Klassifikationssystemvorschlag der ILAE, können epileptische Anfälle in drei Hauptgruppen eingeteilt werden: generalisiert, fokal, oder nicht klassifizierbare Anfälle.

  8. Die folgenden Anfälle können in die typisch generalisierte Anfallsgruppe eingeteilt werden: (C)

    1. Myoklonischer Anfall, typischer Absence-Anfall, somatosensorische Aura.

    2. Myoklonischer Anfall, epileptischer Spasmus, typischer Absence-Anfall.

    3. Myoklonischer Anfall, typischer Absence-Anfall, Absence-Anfall assoziiert mit Augenlid Myoklonie.

  9. Fälle von Temporallappenepilepsie assoziiert mit Hippocampaler Sklerose sind typischerweise charakterisiert durch folgendes: (B)

    1. Sie beginnen nur im jungen Erwachsenenalter

    2. In circa der Hälfte der Fälle gibt es einen Hintergrund mit neurologischer Krankheit, welche zu einem frühen Lebenszeitalter auftrat, am häufigsten ein komplexer Fieberkrampf.

    3. Die Anfallshäufigkeit nimmt mit dem Alter ab.

  10. Am häufigsten liegt antiepileptischen Medikamenten resistenten Fällen folgendes zu Grunde: (A)

    1. Hippocampale Sklerose und kortikale Entwicklungsstörungen

    2. Ischämischer und hämorrhagischer Schlaganfall.

    3. Juvenile myoklonische Epilepsie mit generalisierten tonisch-klonischen Anfällen.

  11. Im Falle einer chronischen fokalen Epilepsie wird die folgende Untersuchung empfohlen um die epileptogene Läsion aufzudecken: (C)

    1. Ein Schädel CT mit Kontrastmittel und Angiographie.

    2. Ein Schädel MRT mit Kontrastmittel, mit einer eindeutigen klinischen Anforderung.

    3. Ein Schädel MRT entsprechend des sogenannten Epilepsie Protokolls, mit einer eindeutigen klinischen Anforderung.

  12. Während des Krankheitsverlaufes (welcher üblicherweise mehrere Jahre andauert), kann die Behandlung durch folgendes charakterisiert sein: (B)

    1. Anfangs Streben nach Monotherapie, dann wenn notwendig Wechsel zu einer anderen Mono-, oder kombinierten (Dual)-Therapie, bei Schwangerschaft Beendigung dieser Therapie.

    2. Wahl einer initialen Monotherapie, dann wenn notwendig Abänderung; Aufdecken des Hinweises auf antiepileptische Resistenz und Organisieren einer up-to-date Behandlung, im Falle einer fokalen Epilepsie Epilepsiechirurgie Untersuchung beginnen.

    3. Anfangs Streben nach Monotherapie, dann wenn ein neues antiepileptisches Medikament erhältlich ist, dessen Einführung in die Therapie, im Falle der Besserung Beenden der antiepileptischen Therapie.

  13. Wenn keine anderen Berücksichtigungen auftreten, ist das Mittel der ersten Wahl: (C)

    1. Im Fall von fokaler Epilepsie: Levetiracetam, Carbamazepin; im Fall von generalisierter Epilepsie: Topiramat, Zonisamid; das spezielle antiepileptische Medikament für die typische Schulalter Absence-Epilepsie ist Ethosuximid.

    2. Im Fall von fokaler Epilepsie: Valproat, Carbamazepin; im Fall von generalisierter Epilepsie: Levetiracetam, Topiramat.

    3. Im Fall von fokaler Epilepsie: Carbamazepin, oder Lamotrigin; im Fall von generalisierter oder nicht-klassifizierbarer Epilepsie: Valproat; das spezielle antiepileptische Medikament für die typische Schulalter Absence-Epilepsie ist Ethosuximib.

  14. Um eine Epilepsiechirurgie (resektiv) durchzuführen, müssen folgende Kriterien erfüllt sein: (B)

    1. Es entwickelt sich eine Antiepileptika Resistenz, der Patient ist jung.

    2. Die Diagnose des Epilepsiesyndroms ist bestätigt, es enwickelt sich eine Medikamentenresistenz, der epileptogene Bereich ist lokalisiert, es besteht eine große Chance für Anfallfreihheit oder Verminderung der Anfallhäufigkeit, das chirurgische Risiko ist gering, der Patient ist motiviert sich einer chirurgischen Behandlung zu unterziehen.

    3. C.Es entwickelt sich eine Antiepileptika Resistenz und der Patient hat täglich Anfälle.

  15. Die folgenden Faktoren sind möglicherweise beteiligt an der Differentialdiagnose der epileptischen Anfälle: (B)

    1. Epileptische Anfälle treten immer auf die gleiche Art und Weise auf, sind immer mit Unfällen assoziiert.

    2. Die Dauer eines epileptischen Anfalles ist allgemein zwischen 10-180 Sekunden, die Augen sind gewöhnlich offen, verschiedene motorische Phänomene können beobachtet werden, sehr häufig sind sie mit mentaler Verwirrtheit assoziiert.

    3. Die sogenannten psychogenen, nicht-epileptischen Anfälle (PNES), die am häufigsten Frauen betreffen, stellen oft Schwierigkeiten bei der Differentialdiagnose der epileptischen Anfälle dar. Psychogene, nicht-epileptische Anfälle können charakterisiert sein durch einen schwankenden Krankheitsverlauf, ihre charakteristischen Symptome umfassen einen angespannten Körper, geschlossene Augen, erhaltenes Bewusstsein mit bilateraler motorischer Aktivität, Stottern. Sie sind nie mit Epilepsie assoziiert.

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