Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

A diabeteses láb kezelése

A diabeteses láb kezelése

ebm00497

Célok

  • A diabeteses betegek lábát rendszeresen ellenőrizni kell. Különösen a veszélyeztetett betegeket kell követni.

  • A diabeteses beteg lábának kezelésében és a beteg oktatásában lábspecialistának van szerepe.

  • A bőrfertőzéseket korán és hatékonyan kell kezelni.

  • Járókeret vagy más terheléscsökkentő szerkezet segít chronicus sebek esetén.

  • A kritikus ischaemiát fel kell ismerni és érsebészetileg kezelni.

  • A Charcot neuroarthropathiát fel kell ismerni és gyorsan kezelni.

A láb-bajok szűrése és a veszélyeztetett betegek felismerése

  • Valamennyi cukorbeteg lábát évente egyszer meg kell vizsgálni.

    • Különösen fontos a 2-es típusú diabeteses betegek, valamint azon 30 év feletti 1-es típusú diabeteses betegek lábának vizsgálata, akiknek a betegsége több mint 15 éve tart.

    • Lábspecialista vagy diabetes specialista nővér végezze a szűrési vizsgálatokat és a betegoktatást.

  • A veszélyeztetett betegeket a leletek alapján fel kell ismerni, és őket kellő gyakorisággalkell ellenőrizni (nemcsak nővérszemélyzet, hanem orvos által is).

    • Korábbi fekélyek és fertőzések

    • Bőrkeményedés (a fekély kockázata nagyobb, ha sötét bevérzések vannak a bőrkeményedésben)

    • A bőr macerációi és bullái

    • A lábfej és lábujjak deformitásai

      • A lúdtalp a talppárna közepén kialakuló bőrkeményedésre vagy fekélyre hajlamosít

      • Kalapácsujjak

      • Hallux valgus (bütyök)

      • Előemelkedő lábközépcsontok a talpon

    • Csökkent érzékelés (neuropathia)

    • Csökkent keringés a lábakban, korábbi érsebészeti beavatkozás

    • A lábon kialakuló laesio kockázatát az alábbiak szintén megnövelik:

      • rossz vércukor beállítás

      • látást veszélyeztető retinopathia

      • nephropathia

      • dohányzás

      • rossz lábhigiéné.

    • Az ágyhoz kötött diabeteses beteg kipárnázásával és mozgatásával meg kell előzni , hogy a sarkain felfekvések alakuljanak ki. A bőrt naponta kell ellenőrizni.

Diabeteses beteg lábának vizsgálata

  1. Neuropathiára utaló jelek keresése

    • Bizsergő paraesthesiák, görcsök, nyugtalanság, érzékelési hiány, fájdalom és hyperaesthesia a sensoros neuropathia jelei.

    • A vibráció érzés eltűnése, az Achilles inreflex hiánya és az érintés csökkent érzése a neuropathia legkönnyebben felismerhető jelei (Lásd: ebm00495) .

  2. A cipő és annak alkalmasságának vizsgálata

    • A cipő hétköznapi viseletre szolgál vagy csak alkalmira?

    • Elég nagy-e a cipő (= a láb hossza + 1–1,5 mm)? Látszik-e a cipőn az első és a második ujj nyoma? Hol a bélés?

    • A zoknik megfelelő méretűek-e, és lágy pamutból vannak-e?

  3. Vizsgáljuk meg a keringést

    • Vannak-e sántításra utaló jelek?

    • Hideg láb és vékony, fénylő és vörhenyes bőr elégtelen arteriás véráramra utal.

    • Az arteria femoralisokat meg kell hallgatni, és a perifériás arteriákat meg kell tapintani. Jelentős macroangiopathiát csak akkor lehet kizárni, amennyiben a perifériás pulzus tisztán tapintható.

    • Az autonom neuropathia megnöveli az arteriovenosus shunt keringést, amely okból a láb tapintásra melegnek érződik, és a vénák teltek. A látszólag jó véráramlás ellenére a szöveti oxigénellátás csökkent.

    • A perifériás véráramlás megítélésére Doppler stethoscope alkalmazható. (Lásd: ebm00102) Csökkent bokanyomás mindig figyelem felkeltő lelet. Tévesen magas bokanyomás mérhető, ha mediasclerosis van jelen, de a lassú (alacsony frekvenciájú) és egyfázisú pulzus hang jelzi a rossz véráramlást. Az ischaemia kritikus, ha a bokanyomás 60 Hgmm alatt van, vagy ha a boka–kar nyomásarány 0,50 alatti, és a betegnek fájdalma vagy fekélye van. Az alsó végtag ischaemiát illetően lásd ebm00101 .

  4. Keressük a lábtői deformitások jeleit, bőrelváltozásokat, köröm elváltozásokat, fekélyeket és repedéseket (a lábujjak között is), valamint a fertőzéseket.

    • Candida gyanú esetén gombatenyésztésre mintát kell venni.

    • A bőr megvastagodása a nyomásnak kitett területeken.

    • A lábtükör vagy egy pedograf segít a nyomási helyek felismerésében.

A helyzeti deformitások kezelése

  • Szükség esetén speciális gyártású vagy egyénre szabott megfelelő cipő

  • Bőr higiéné és rendszeres hidratálás.

  • Lábtorna és séta

  • A teherviselő felszíneken domború vagy a láb biomechanikai stimulálására tervezett talpbetét

  • Orthosisok, lábujj sínek, párnázások

  • A bőrkeményedések rendszeres eltávolítása

  • Sebészi kezelés: kalapácsujj korrekció, hallux valgus eltávolítás, metatarsalis resectiók.

Felületi gombás és bakteriális fertőzések

  • A gombás fertőzés diagnózisa (Lásd: ebm00267) gombatenyésztésen alapul, amelyet az esetleges bakteriális fertőzés gyógyulását követően kell kivitelezni.

    • A lábujjak között helyi kezelést alkalmazunk (imidazol vagy terbinafin).

  • Onychomycosis és az úgynevezett mokaszin láb (tinea pedis) oralis kezelést igényel (terbinafin vagy itraconazol) (Lásd: ebm00267) . A köröm hegyre (külső egy harmad) korlátozódó onychomycosis amorolfin körömlakkal kezelhető.

  • Fertőzéseket, ekzemát gyakran gombás fertőzés előz meg.

    • Hirtelen fellépő gennyes ekzema a lábujjak között és a metatarsuson

    • Staphylococcusra ható antibiotikum therápia indítása, amilyen korán csak lehet (pl. cephalexin 3x500 mg).

    • Kálium-permanganátos lemosást (1:10 000), valamint a pustuláris fázisban corticosteroid és antibakteriális ágens tartalmú krémet kell alkalmazni élettani sóoldatos párakötéssel. A kötést 4–6 óránként cserélni vagy újranedvesíteni kell.

  • Diabeteses beteg paronychiajára (benőtt körömmel) nagyon figyelni kell. Az ok rendszerint rosszul vágott körmök vagy szűk cipő.

    • Antibiotikum (pl. cephalexin 3x500 mg) a korai fázisban indikált.

    • Kálium-permanganátos lemosás. Az allergia kockázata miatt a neomycin és bacitracin kerülendő.

    • Ha a paronychia chronicussá válik, a körmöt ki kell vágni, és a köröm gyökét karbollal kell kezelni (Lásd: ebm00294) . A kivágás helyén sarjszövet képződés lehetséges. A beavatkozást nem lehet lokális érzéstelenítésben végezni, amennyiben a láb keringése nyilvánvalóan rossz.

    • A betegnek azt kell tanácsolni, hogy másképp vágja a körmét. Lábspecialista különböző eszközök segítségével korrigálni tudja a köröm növekedését.

Javallatok a lábszár fekély kórházi kezelésére

  • Mély fekély, amely esetleg ráterjed a csontra vagy az izületre

  • Láz vagy rossz általános állapot

  • Több, mint 2 cm átmérőjű cellulitis a fertőzött fekély körül

  • Súlyos (kritikus) ischaemia

  • A beteg képtelen a seb gondozására adott tanácsok követésére

  • Nem megfelelő szituáció a kezelés végzésére (higiéné, családi helyzet)

  • Specialistával való konzílium javallatai az alábbiak:

    • A fekély nem mutatja a gyógyulás jeleit két héten belül

    • A fekélyes láb pulzusa nem tapintható.

Lábszárfekély kezelése

  • Még a kis sérüléseket is kell kezelni és utánkövetni.

  • A vércukorszintet lehetőség szerint normál tartományban kell tartani.

  • Neuropathiás fekély gyakran bőrkeményedés vagy tyúkszem helyén alakul ki, és hyperkeratotikus bőr veszi körül.

    • A nyomás csökkentése a legfontosabb kezelés.

    • A fekély járógipsszel megközelítőleg 1–1,5 hónap múlva gyógyul. A kezelést tapasztalattal bíró egység végezze. A kezelés ellenjavallatai a következők: drenázst igénylő mély fertőzés, kritikus ischaemia, a lábon vagy lábszáron sérült bőr, gyakran rossz együttműködéssel társuló súlyos boka oedema, gyengén látás, egyensúly problémák és elhízás.

    • A teherviselő felszíneken domború talpbetét egy alternatív lehetőség, és lábspecialista vagy ortopéd technikus készítheti el.

  • Ischaemiás fekély a lábujjakon, a lábujjak között, a láb laterális szélén vagy a sarkon helyezkedik el. A körülötte lévő bőr vékony.

    • Kritikus ischaemia esetén azonnal fel kell mérni az érsebészeti kezelés lehetőségét.

    • A teherviselő felszíneken domború talpbetét vagy speciális cipő használata szükséges lehet.

    • Járógipsz kezelés ugyancsak alkalmazható a láb szélén vagy a lábujjak hegyén kialakuló fekély esetén.

    • A mély fekélyeknél fontos az osteitis felismerése (lásd később).

Helyi kezelés

  • A neuropathiás fekély körüli hyperkeratosist hetete egyszer el kell távolítani.

  • A fekély fekete alapja, a nekrotikus szövet csipesszel és késsel, illetve ollóval eltávolítandó, szükség esetén helyi érzéstelenítésben.

  • Purulens, mély fekély gyógyulását enzim készítmények elősegítik (Varidase® vagy Iruxol®). Ezeket élettani sóoldatos kötésben kell alkalmazni, amelyet 8(–12) órás időközökben cserélni vagy újranedvesíteni kell.

  • Kálium-permanganátos lemosás (1:10 000) jó helyi antimikrobiális therápia.

  • Mély sebeket drenálni kell dextranomer pasztával (pl. Debrisan®) vagy gézzel (pl. Sorbact®). Miután a fekély száraz, cadexomer jód (pl. Iodosorb®) alkalmazható a további kezelésre.

Antibiotikum kezelés

  • Javallt legalábbis minden, az izomréteget elérő fekély, valamint lágyrész fertőzéssel (a bőr nyilvánvaló vörössége) körülvett fekélyek esetén.

  • A nekrotikus szövet és a genny eltávolítását követően a mély fekélyek alapjáról, a szövetnedvből történjék bakteriológiai tenyésztés.

  • Az antibiotikumnak staphylococcus és streptococcus ellen hatékonynak kell lenni.

    • Cephalexin vagy cefadroxil 3x500 mg vagy

    • Clindamycin 3x150 mg vagy

    • Cloxacillin 4x500 mg.

Mély fertőzések (osteitis és cellulitis)

Osteitis

  • A fekély mélysége (a fekély fenekén a csont kopogtatási hanggal detektálható), sipoly járat és bőséges secretio osteitist jelez.

  • Az osteitises elváltozások röntgen felvételen csak 2–6 hét múlva, néha még később válnak láthatóvá.

  • Kopogtatás és a röntgenfelvétel gyakran elégségesek, mint első vizsgálatok.

    • Ha a hang csontra utal, kezeljük a fekélyt osteitisként.

    • Ha a csont nem érhető el a szondával, akkor lágyrészfertőzésben adandó antibiotikumra van szükség. Ismételjük meg a röntgen felvételt, és értékeljük a kezelést két hét múlva. Ha a felvételen osteitis látható, vagy a fekély még mindig szekretál, akkor a fekély osteitisként kezelendő.

  • Acut fertőzésben a CRP megemelkedik. Chronicus osteitisben a CRP gyakran normális, és a süllyedés enyhén emelkedett.

  • Az osteitis kezelését illetően specialistával kell konzultálni.

    • Acut fázisban a kezelés pl. clindamycin 4x450 mg i.v. + ciprofloxacin 2x500 mg szájon át.

    • A kezelés clindamycinnel 4x150 mg szájon át folytatható.

    • Az antibiotikum kezelést a klinikai gyógyulást és a fekély záródását követően is folytatni kell 1–2 hónapig, néha még évekig is.

Cellulitis

  • Magas lázzal járó, erysipelasra emlékeztető cellulitist mindig kórházban kell kezelni i.v. antibiotikummal.

    • Súlyos esetekben a kezelés imipenem vagy egy harmadik generációs cephalosporin + clindamycin központi kórházban.

    • Enyhébb esetekben a kezelés cefuroxime 3x1,5 g i.v. + clindamycin 4x150–300 mg szájon át az orvosi rendelő betegosztályán. A kezelés oralisan folytatható (clindamycin) miután a láz lement, és a fertőzés lelohadt (CRP hasznos). Az antibiotikum kezelés teljes időtartama 2–4 hét.

    • Penicillin G (Lásd: ebm00275) enyhe erysipelas kezelésében használható, ha nem áll fenn diabeteses neuro- vagy macroangiopathia.

Charcot neuroarthropathia

  • Ez az állapot, amely régóta fennálló diabetes esetén, nem ischaemiás lábban alakulhat ki, a következőket foglalja gyakran magában: a csontok rapidan progrediáló fragmentálódása, izületi sérülés, subluxatióra és luxatióra való hajlam.

    • Az első tünetek az oedema, enyhe fájdalom, emelkedett hőmérséklet és néha a láb vörössége. Röntgen elváltozások a betegség késői stádiumában láthatóak. A lábboltozat összeesése a TMT izület destructiója következtében típusos.

  • CRP és a süllyedés normális; a szérum alkalikus phosphatase emelkedett lehet.

  • A diagnózist csontscan erősítheti meg, ahol hógolyóra emlékeztető telődési többlet látható.

  • A kezelés 6–9 hónapos immobilizáció gipsszel és mankóval.

  • Az amputációt követő kezelést illetően lásd ebm00434 .

Kezelési tanácsadás diabetese betegnek

  • A cipők legyenek kényelmesek.

  • Kerüljük az apró sérüléseket.

  • Kerüljük a mezítláb járást.

  • A lábakat tisztán kell tartani.

  • A művi melegítés ártalmas.

  • A körmöket gondosan kell ápolni.

  • A gombás fertőzéseket hatékonyan meg kell előzni.

  • A bőrkeményedés kialakulását meg kell előzni.

  • A rendszeres hidratálás fontos.

Minőségi kritériumok

  • Diabeteses beteg lábának vizsgálata

  • Lábbal foglalkozó szolgálatok elérhetősége

  • Speciális gondozás elérhetősége

  • Kórházi kezelési napok száma súlyos lábfertőzések esetén

  • Amputálást igénylő esetek száma.

Irodalom

  • [1]Valk GD, Kriegsman DMW, Assendelft WJJ. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001488. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [2]Spencer S. Pressure relieving interventions for preventing and treating diabetic foot ulcers. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002302. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [3]Mason J, O'Keeffe C, McIntosh A, Hutchinson A, Booth A, Young RJ. A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus I: prevention. Diabetic Medicine 1999;16:801-812

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-992284. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software