Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Csontritkulás (osteoporosis): diagnosztika és gyógyszeres kezelés

Csontritkulás (osteoporosis): diagnosztika és gyógyszeres kezelés

ebm00419

Alapszabályok

  • A megelőzés célja a combnyak-, csigolya-éscsuklótörések gyakoriságának csökkentése.

  • A megelőzésnek kiemelt a jelentősége azon betegek számára, akiknek már volt csontritkulással összefüggő törésük, hiszen egy korábbi törés ténye ismételt töréseket vetít előre.

    • Az orsócsont törése esetén mindig fel kell vetni a poroticus eredetű törés lehetőségét, és a beteget további vizsgálatokra kell irányítani. A továbbküldés felelőssége azt az orvost terheli, aki a törés miatt kezeli a beteget, valamint az alapellátás orvosát. Maga a kivizsgálás az alapellátás keretén belül történhet.

    • A másodlagos megelőzés kecsegtet a legjobb eredménnyel, ezért kell ezeket a betegeket kiszűrni és kezelni (NIH Consensus Development Panel, 2001).

  • A csontritkulást korai stádiumban diagnosztizálni – ez az alapellátás felelőssége. A veszélyeztettek számára a csontsűrűség vizsgálatnak elérhetőnek kell lennie, lásd még a(z) táblázatot.

    • Általános, nem célzott szűrés nem indokolt.

    • Általában szükségtelen a postmenopausalis tünetek miatt hormon-kezelés alatt álló nők csontsűrűségének mérése, valamint azok esetében, akiknél semmilyen kockázati tényező nem áll fenn.

  • A másodlagos csontritkulás kialakulásához vezető állapotokat (hyperparathyreosis, hyperthyreosis, Cushing szindróma, hypogonadismus, uraemia, coeliakia, szteroid kezelés, dohányzás, rheumatoid arthritis) fel kell ismerni és megfelelően kezelni kell.

  • Idősebb betegek (80 év felettiek) esetében csípőtáji törés után általában nincs haszna a csontritkulás vizsgálatának, amennyiben a beteg egyébként is gyenge általános állapotban van. Nekik calciumot ésD-vitamint kell adni. A lakókörnyezet biztonságát kell megteremteni, illetve javasolt a csípővédő viselése (Lásd: ebm00478) .

18.1. táblázat - Csontsűrűség vizsgálatot indokló állapotok

 Állapot
1A kórtörténetben kis erőbehatásra kialakult törés szerepel, mely valószínűleg csontritkulás talaján alakult ki. Ebben a betegcsoportban különösen nagy a veszély a törés ismétlődésére, ami gyakran megelőzhető a csontritkulás gyógyszeres kezelésével .
265 évnél idősebb nő, aki nem kap oestrogén-pótló kezelést, és egyéb kockázati tényezők is fennállnak:
  • A szülők (elsősorban az édesanya) csípőtáji törése

  • ülő életmód, tartós immobilizáció,

  • súlyos dohányzás

  • alacsony calcium bevitel,

  • gyenge erőnlét .

3A betegnek egyéb olyan betegségei vannak, vagy más olyan tényezők állnak fenn, melyek a csontritkulás kockázatát növelik:
  • menopausa 45 éves kor előtt - oestrogén pótlás nélkül,

  • tartós amenorrhoea,

  • tartós (6 hónapnál hosszabb) glucocorticoid kezelés,

  • elsődleges hyperparathyreosis,

  • D-vitamin hiány,

  • szervátültetés,

  • krónikus veseelégtelenség,

  • Cushing szindróma,

  • gastrointestinalis betegségek: coeliakia, colitis ulcerosa, Crohn betegség, gastrectomia utáni állapot, valamint a súlyos laktóz intolerancia abban az esetben, ha a beteg nem kap calcium pótlást,

  • krónikus májbetegség,

  • rheumatoid arthritis és a kapcsolódó kórállapotok,

  • gyógyszerek: phenytoin, carbamazepine, a pajzsmirigy daganatok esetében használatos nagy dózisú thyroxin, tartós heparin kezelés .

4A röntgen alapján gyanítható csontritkulás (csigolyaelváltozások vagy a calcium mennyiségének csökkenésére utaló jelek). Azoknál a betegeknél, akiknél csigolyatörést észlelünk, a kezelés megkezdése előtt nem minden esetben szükséges a csontsűrűség vizsgálata. A másodlagos csontritkulás lehetőségének kizárása fontosabb.
5A testmagasság csökkenése (több, mint 4–5 cm-nyi változás), hátikyphosis

Meghatározások

  • Csontritkulásnak, osteoporosisnak nevezzük azt az állapotot, amelyben a csontsűrűség (a térfogategységenkénti csontszövet mennyisége) csökkent. Ezáltal a csont gyengül és hajlamosabbá válik a törésekre. A leggyakrabban a combcsont felső részén (combnyaknál illetve a trochantereknél), a csuklónál és a háti csigolyatesteken jön létre törés.

  • Osteomalatiának nevezzük a csonthálózat mineralizációjának zavarát. Esetenként az osteomalatia és az osteoporosis egyidejűleg áll fenn (osteoporomalatia)

Megelőzés

  • calciumottartalmazzon az étrend elegendő mennyiségben, (lásd a táblázatot), veszélyeztetettek számára napi 1–1.5 g szükséges .

    • Négy pohár zsírmentes tej vagy író 1g calciumot tartalmaz, ugyanennyi van 100 gsajtban is.

    • Gyermekeknek és serdülőknek elegendő mennyiségű calciumot kell bevinni a szervezetbe.

    • A hasznosuló calcium mennyisége eltérő a különféle calcium-készítmények esetében! Az ajánlott adagnál nagyobb mennyiségek sem megelőzés sem kezelés esetén nem hasznosak.

    • Nincs még elegendő adat arról, hogy milyen hatással van a calcium bevitel a férfiak csontjára.

  • A hideg és a mérsékelt éghajlaton ajánlott napi D-vitamin bevitel mennyiségét a (Lásd: 18.2. táblázat - Ajánlott calcium és D-vitamin bevitel.) táblázatban tüntettük fel.

    • A D-vitamin legfontosabb beviteli forrása a hal.

    • A 70 évnél idősebbek veszélyeztetettek az elégtelen D-vitamin bevitel szempontjából. .

    • A téli időszakban mind a férfiak, mind pedig a nők számára javasolt a D-vitamin pótlása (napi 400 NE) a csonttörések megelőzésére. .

    • Az ápolási otthonokban élő időseknek egész éven át adható D- vitamin (600–800 NE/nap) és calcium pótlás.

    • A tartós szteroidkezelésben részesülő betegeknek is ajánlott D- vitamint és calciumot adni .

  • A testmozgás segít megelőzni a csontritkulást és a csípőtáji töréseket . Gyermekek és serdülők körében a testmozgás elengedhetetlen, demég a 40 évesek csontjainak sűrűsége is növekszik a testmozgás hatására.

  • A menopausa utáni hormonpótlás, amelyet a postmenopausalis tünetek kezelésére használnak, a csontritkulás megelőzésében kedvező hatású, különösen az első 10 évben .

    • Az ezt követő időszakban is jó hatású a hormonpótló kezelés, és a csigolyatörések gyakoriságát csökkentő hatása is ismert.

    • A 75–80 évnél fiatalabb betegek esetében valószínűleg ritkább a combcsont felső részének törése is.

    • Mivel azonban az emlőrák és a thromboemboliás szövődmények kockázata nagyobb, a csontritkulás megelőzésére vagy kezelésére nem javasoljuk a hormonpótló kezelést azoknál a nőknél, akiknél a postmenopausalis tünetek a hormonpótló kezelést egyébként nem tennék szükségessé.

  • Bisphosphonatok ajánlatosak a tartós szteroidkezelésben részesülő betegek számára, a bázisterápia ( calcium és D-vitamin) kiegészítésére .

18.2. táblázat - Ajánlott calcium és D-vitamin bevitel.

Életkor vagy életszakaszCalcium mgVitamin D NE1)
  1. 40 NE = 1 µg

  2. Az étkezéssel bevitt calcium mennyiségének napi 500–1000 mg-ra való növelése hatásos lehet a nők csontritkulásának megelőzésében.

Növekedés ideje900200
21–60 éves kor800200
> 60 év8002)400
Terhesség és szoptatás900400

Csontsűrűség mérés (osteodensitometria, ODM)

  • Kontroll csoportok

  • A csontritkulás korai stádiumában a betegséget csak a csontsűrűség mérésével lehet kimutatni. A javasolt vizsgálati módszerek alacsony energiájú röntgen-sugárzáson alapulnak (DEXA). Ezek segítségével a csigolyatestek és a combnyak csontsűrűségét lehet meghatározni.

    • Az eredményeket egészséges, 20-40 éves személyek csontsűrűségi értékeivel hasonlítjuk össze (legmagasabb érték, törési kockázat:T-score). Ha a kezelésről döntünk, akkor a beteg csontsűrűség értékét az életkorának megfelelő viszonyítási értékkel vetjük össze (Z-score).

    • A leleteket akkor tekintjük csontritkulásra jellemzőnek, ha a csontsűrűség kevesebb mint 2.5 SD (ca. 25%) a legmagasabb értékhez képest. A csontsűrűség csökkenése független kockázati tényező a törések tekintetében . A combnyakban mért 1 SD csökkenés (osteopenia) több, mint kétszeresére emeli a törés kockázatát . Lásd a táblázatot.

    • Súlyos csontritkulásról beszélünk, ha a csontsűrűség több, mint 2.5 SD-val alacsonyabb legmagasabb értéknél, és a betegnél már fellépett a csontritkulás valamilyen szövődménye.

    • Az eredmények értékelése nehéz, tapasztalatot igényel. Idősekben a csontritkulás értékelését nehezítik a gerinc osteoarthroticus elváltozásai. A kiértékeléshez hagyományos röntgen felvételek is szükségesek. A spondylarthrosisos betegekben a csontsűrűséget a combcsont felső részén kell mérni.

    • Manapság még sok országban korlátozott a csontsűrűség mérés hozzáférhetősége.

  • A sarokcsont ultrahangos vizsgálata új, gyors és sugárterhelés nélküli szűrővizsgálati módszer,

    • mellyel azonban nem a csontsűrűséget mérjük, így nem helyettesíti a DEXA-t.

    • Csak mérsékelt korrelációt mutat a csontsűrűséggel, idősebb nőknél jobbak az eredmények.

    • Ultrahanggal egyéb jellemzők is vizsgálhatók, és a módszer talán a törés kockázatának megítélésére is alkalmas 1 .

18.3. táblázat - A csontritkulás WHO munkacsoport által megállapított diagnosztikus kritériumai. A határértékek a segédeszköz gyártók által összegyűjtött nagy számú, fehér nőbeteg adatain alapulnak.

OsztályozásSzempontok
NormálisA csonttömeg (bone mineral density BMD) a 20–40 éves egészséges személyek átlagos csontsűrűségének (a csontsűrűség csúcsértéke) tartományába esik ±1 SD
Csökkent csontsűrűség, azaz osteopeniaBMD 1–2.5 SD a csúcsérték alatt (-2.5 < T-score ?-1)
  • Ágyéki gerinc: Lunar < 1.08 g/cm2, 2 Hologic < 0.94 g/cm2 2(L1–L4)

  • Combnyak: Lunar< 0.86 g/cm2, 2Hologic < 0.74 g/cm2 2

Csontritkulás (osteoporosis)BMD 2.5 SD vagy még mélyebben a csúcsérték alatt (T-score ?-2.5)
  • Ágyéki gerinc: Lunar < 0.90 g/cm22Hologic < 0.77 g/cm2 2 (L2–L4)

  • Femoral neck: Lunar < 0.68 g/cm22Hologic < 0.57 g/cm2 2

Súlyos csontritkulásA csontritkulás kritériumainak megfelelő állapot, melyet azonban legalább egy poroticus eredetű törés is súlyosbít.

A csontsűrűség mérésének javallatai

  • Lásd a táblázatot.

  • Mikor ne kezdeményezzük a csontsűrűség mérést?

    • Ha az oestrogen kezelést a csontritkulástól független okból kezdjük meg, és a betegnél nem állnak fenn kockázati tényezők (Lásd: ebm00550) .

    • Elsődleges vizsgálatként a beteg fájdalmainak okát keresve.

    • A diagnózis felállítására akkor, ha a csontritkulás egyértelmű bizonyítéka áll fenn, pl. poroticus eredetű csigolyatörés. (Hazánkban azonban bizonyos gyógyszerek OEP-támogatása ODM határértékekhez kötött, ez a tény az ODM vizsgálat kiterjesztett indikációját jelenti - a lektor megjegyzése)

    • 80 évnél idősebb betegeknél még törések esetén se, mivel a kezelési lehetőségek korlátozottak, és a gerinc degenerativ elváltozásai miatt a mérés bizonytalan. A bázisterápia ez utóbbi esetben a calcium és a D-vitamin.

A csontsűrűség szűrővizsgálata

  • Az előválogatás nélküli csontsűrűség-szűrés nem bizonyult tudományosan megalapozottnak (SBU-jelentés, 1995). (Az SBU svéd állami szervezet, melynek feladata az egészségügyben rendelkezésre álló technológiák elemzése és ezek alapján ajánlások kidolgozása.)

  • Egyre gyakrabban alkalmazzuk a csontsűrűség mérését a törések kockázatának felmérésére adott beteg esetében, ha egy vagy több kockázati tényező mellett tartós kezelést is tervezünk. A kontroll vizsgálatokat ugyanazzal a géppel kell végezni, amelyen az első, diagnosztikus vizsgálat történt. További igazolást jelentenek azok a kedvező eredmények, melyek szerint az új gyógyszerek segítségével a porosis okozta változások visszafordíthatók, és a törések kockázata csökkenthető.

Laboratóriumi vizsgálatokcsontritkulás gyanúja esetén

  • Jelenleg nem áll rendelkezésünkre olyan laboratóriumi vizsgálat, mellyel az elsődleges csontritkulás kimutatható. Kimutatható azonban a másodlagos csontritkulás és az osteomalacia, és kizárhatók a csontfájdalom egyéb okai. Férfiakban és menopausa előtti nőkben a csontritkulás a legtöbb esetben másodlagos, ezért szakorvosi vizsgálat szükséges.

  • Elsődleges laborvizsgálatok

    • vvs süllyedés, vérkép, serum calcium, 24 órás vizelet calcium, serum alkalikus foszfatáz, serum kreatinin, férfiaknál a serum tesztoszteron. Antitest meghatározásokat kell végezni a coeliakia kimutatására (transglutaminase és endomysium ellenes antitestek).

    • A 24 órás vizelet calcium szint alapján a felszívódási zavar, illetve gyakran a D-vitamin hiány is kimutatható. Az alacsony serum calcium szint idős betegekben gyakran jár együtt alacsony albumin szinttel.

  • Ha az alacsony vagy normál serum calcium szinthez alacsony serum phosphate szint társul, az felszívódási zavarra vagy osteomalaciára utal. A csont-függő serum alkalikus phosphatase szintje magasabb ezekben az állapotokban, a mellékpajzsmirigy hormon szintje pedig másodlagosan emelkedik meg. Az össz-alkalikus phosphatase mennyisége nem használható az elsődleges csontritkulás kimutatásában.

  • A másodlagos csontritkulás kimutatására a kórtörténet és a klinikai kép (hyperthyreosis, hyperparathyreosis,D-vitamin hiány, Cushing szindróma, uraemia, coeliakia, laktóz intolerancia, myeloma, rheumatoid arthritis, prostata daganat miatti esetleges castratio) alapján választjuk ki a laboratóriumi vizsgálatokat .

  • Ha elsődleges hyperparathyreosis gyanúja merül fel,

    • a serumban emelkedett a mellékpajzsmirigy hormon és a calcium szintje, a serum kreatinin és albumin szintje viszont normális. Megjegyezzük, hogy a mellékpajzsmirigy hormon szintjének növekedése gyakori a coeliakiában és a calcium- és D-vitamin hiányos állapotokban.

  • Ha D-vitamin hiány gyanúja merül fel,

    • Csökken a serum 25-OH D-vitamin és megnő az alkalikus phosphatase szintje, a serum calcium szint csökken, a 24h vizelet calcium szint normális vagy alacsonyabb, a mellékpajzsmirigy hormon szintje másodlagosan megnövekszik.

    • A D-vitamin hiány gyakori az idősekben a téli hónapokban, és gyakran okozza a serum alkalikus phosphatase szintjének enyhe emelkedését.

    • A serum D-vitamin koncentrációja erősen függ az évszaktól és a napsütés mennyiségétől, ez nehezíti az eredmények értékelését, hiszen a normál tartomány nagyon széles lehet.

    • A D-vitamin hiány gyermekekben angolkórt (rachitist) okoz, felnőttekben pedig osteomalaciát.

  • Röntgen vizsgálat

    • Az enyhe fokú csontritkulás megítélése nehéz, az elváltozás csak valószínűsíthető.

A csontritkulás gyógyszeres kezelése

  • Lásd a táblázatot.

  • A bázisterápiát minden esetben a calcium és a D-vitamin jelenti. Az idősebbek számára ez a kezelés általában elegendő és egyben javasolt is .

  • A bázisterápiától eltérő kezelés javasolt a poroticus eredetű törések esetén, illetve akkor, ha a csontsűrűség a bázisterápia alkalmazása ellenére csökken: T-score ? 2.5 SD vagy Z-score ? 1 SD.

  • A jelenleg rendelkezésre álló gyógyszerek három csoportba oszthatók: biphosphonatok, calcitonin valamint az oestrogen-receptor modulátorok és oestrogének, mindezek a csontbontó működést gátolják. A csont felépülését a testosteron és az androgének segítik elő, melyek jól használhatók a klinikai gyakorlatban.

  • A bisphosphonatok a választandó szerek olyan betegek esetében, akiknek nincs szükségük oestrogenekre a postmenopausalis tünetek ellen.

    • Alendronate, etidronate vagy risedronate .

  • A postmenopausalis tünetek kezelésére oestrogen adása javasolt (Lásd: ebm00550) .

    • A nők egy kis részében az oestrogén kezelés nem elégséges. A bisphosphonatok növelik az oestrogén hatását.

  • További lehetőségek

    • raloxifene (szelektív oestrogén receptor modulátor),

    • calcitonin,

    • testosteron (férfi hypogonadismus).

18.4. táblázat - A csontritkulás megelőzése és kezelése

BeavatkozásKlinikai gyakorlat
Megelőzés és bázisterápia
  • Elegendő calcium és D-vitamin bevitel.

  • Rendszeres testmozgás.

  • A dohányzás mellőzése.

Gyógyszeres kezelés 
Oestrogének
  • Oralis oestradiol vagy bőrön át alkalmazott oestradiol valerate 1–2 mg. A termék fajtájától függően a transdermalis tapaszból naponta 25–50 µg oestradiol, vagy 0.5–1.5 mg oestradiol gél hetente kétszer felhordva a bőrre.

  • 1–3 havonta 12–14 napon át szedett progestin az oestradiol mellett adva (kivéve, ha a beteg méheltávolításon esett át).

  • Kombinált kezelés, mely nem okoz folyamatos vérzést: oestrogén a fenti módon + folyamatosan adott alacsony dózisú progestin (norethisterone acetate 1 mg vagy medroxyprogesterone acetate 2.5–5 mg naponta).

Raloxifene60 mg szájon át naponta egyszer.
B isphosphonatok
  • Alendronate 10 mg reggeli előtt fél órával, egy pohár vízzel lenyelve; a beteg a reggeliig hátralévő fél órában maradjon függőleges testhelyzetben; heti egyszeri adagolás is lehetséges, a dosis ilyenkor 70 mg.

  • Etidronate 400 mg/nap minden harmadik hónap kezdetén 14 napon át az étkezés után 2 órával és a következő étkezés előtt 2 órával.

  • Risedronate 5 mg/nap, az alendronate-hoz hasonlóan az étkezés után és a következő étkezés előtt 2 órával, vagy 35 mg egy héten egyszer.

Calcitonin200 NE naponta az orrba cseppentve: a kisebb mennyiség fájdalomcsillapításra alkalmas.
Testosteron (csak férfiaknak)
  • 250 mg testosterone 2–3 hetente intramuscularisan,

  • vagynaponta felragasztott bőrtapasz,melyből napi 2.5–5 mg tesztoszteron szabadul fel.


D-vitamin + calcium

  • Az együtt adott calcium és D-vitamin ajánlott bázisterápiaként a szteroidkezelésben részesülő betegeknek. A veszélyeztetett csoportba tartozó betegek biphosphonatokat is kapjanak.

  • Fiatal betegek D-vitamin kezelése akkor javasolt, ha a laborvizsgálati eredmények D-vitamin hiányt igazolnak, vagyis a serum calcium és phosphate szintje alacsony (a normál érték alsó tartományába vagy az alá esik), csökkent a vizeletben a calcium ürítés és emelkedett a csont-eredetű alkalikus phosphatase szintje a serumban. A D-vitamin hiányt a serum 25-OH D-vitamin szintjének meghatározásával is ki lehet mutatni (a napfény mennyiségétől függ és gyakran nehéz értékelni az eredményeket). A tisztán vegetáriánus étrendet tartók rizikócsoportot alkotnak.

  • Nem tisztázott, hogy a D-vitamin önmagában mennyire hatékony a nők menopausa utáni, csontritkulással összefüggő töréseinek megelőzésére .

Calcitonin

  • A calcitonin adásának speciális indikációját képezik a csontritkulás talaján kialakult fájdalmas törések

    • A kezelés időtartama általában 1–2 hónap.

    • A calcitonin általában növeli a gerinc szivacsos csontállományának sűrűségét. Az alkalmazott adag 200 NE orrcsepp formájában. Vannak olyan adatok, amelyek szerint a tartós kezelés megelőzheti a töréseket .

  • Bisphosphonate és oestrogen adható a calcitonin mellé.

B isphosphonatok

  • A bisphosphonatok közül az alendronate (10 mg/nap) és a risedronate (5 mg/nap) bizonyult hatásosnak a csontritkulás csökkentésében ésa csukló-, csípőtáji – és gerinctörések megelőzésében 2 . Az etidronate időszakos alkalmazása (három havonta egyszer, két héten át napi 1x400 mg) és a clodronat adása során a gerinc poroticus eredetű töréseinek ritkább előfordulását találták. Mégis, a csontritkulás már nem tartozik a clodronate adásának hivatalos javallatai közé.

  • Az alendronat mellékhatása esetenként nyelőcsőgyulladás lehet; ezért ezt a gyógyszert álló helyzetben és elegendő mennyiségű vízzel kell lenyelni 3 . Az alendronate 70 mg-os tabletta formájában kerül forgalomba, melyből hetente egyet kell bevenni.

A biphosphonatok és calcitonin tartós alkalmazása

  • Mivel ezekkel a gyógyszerekkel a tartós kezelés drága, a csontritkulás tényét igazolni kell, és a terápiás hatást figyelemmel kell kísérni.

  • A fenti gyógyszerek olyan nők esetében javasoltak, akik nem akarnak oestrogen készítményeket szedni a postmenopausalis tünetek miatt, illetve akiknél az oestrogenek szedése ellenjavallt. Ezen kívül a tartós szteroid kezelés alatt álló betegeknél a biphosphonatok és a calcitonin is hatásos lehet. Calcitonint és biphosphonatokat lehet adni azon betegeknek is, akiknél a csontvesztést nem az oestrogen vagy androgen hiány okozza.

Raloxifene

  • A raloxifene a csontokra és a cholesterin metabolizmusra az oestrogenhez hasonló módon hat, de nincs hatása a hypothalamusra, a méhre és az emlőkre.

  • Az ajánlott adag 1x 60 mg.

  • A raloxifene a csontritkulás tekintetében fokozottan veszélyeztetett nők csigolyatöréseinek megelőzésére javasolt. Nincs bizonyíték arra, hogy a csigolyatöréseken kívül más esetekben is preventiv hatást fejtene ki. Nincs hatása a postmenopausalis tünetekre.

  • Egy viszonylag rövid távú utánkövetéses vizsgálat alapján a raloxifene nem növeli a méhrák kockázatát, és az emlőrák veszélyét akár csökkentheti is.

  • Ellenjavallatot jelentenek a thromboemboliás betegségek és a májelégtelenség, az ismeretlen eredetű méhvérzés, valamint a fennálló méhtest- illetve emlőrák.

  • A leggyakoribb mellékhatás a vasodilatatio (hőhullámok), lábgörcsök és a végtagi oedema. A thromboemboliás szövődmények veszélye közelítőleg megegyezik a hormonpótló kezelésnél tapasztalhatóval.

Egyéb gyógyszerek

  • Anabolikus szteroidok (testosteron 250 mg i.m. háromhetente) férfi hypogonadismus esetén javasolt. Speciális esetekben a kortizon kezelésben részesülő férfiaknak is adható. Nőknél nem javasolt az alkalmazásuk, még kis adagban sem.

  • A fluoridokat manapság nem használjuk a csontritkulás kezelésében. Sőt, a fluorid pótlás még növelheti is a csontok (kivéve a csigolyák) törésének veszélyét .

  • A calcitriol a D-vitamin aktiv formája, vesebetegeknél alkalmazzuk. Még kutatás tárgyát képezi, hogy használható-e az idősebbek csontritkulásának megelőzésében és kezelésében. Nehézséget okoz, hogy nagyon pontosan kell adagolni, a túladagolás pedig kedvezőtlen következményekkel jár.

  • A thiazidok csökkentik a calcium kiválasztását a vizeletben, és védenek a csontritkulás ellen, ezt figyelembe kell venni a magas vérnyomás és a szívelégtelenség kezelésekor.

A gyógyszerek hatékonysága a csonttörések kockázatának csökkentésében

  • A csontritkulással összefüggő első törés után jelentősen megnő a további törések esélye. Ezért sokkal hatékonyabb a másodlagos megelőzés, és a kezelés célcsoportját azok képezik, akik már elszenvedtek egy törést.

  • Az elsődleges és másodlagos preventio során is megmutatkozott, hogy az oestrogen hatásos a csigolya- és csípőtáji törések megelőzésében .

  • Az alendronate, risedronate és ethidronate hatékonynak bizonyult a másodlagos megelőzésben és a törések kockázatának csökkentésében azoknál a betegeknél, akiknek kifejezett vagy valamilyen szövődménnyel jár a csontritkulásuk 2 . A calcitonin is hatásos a másodlagos megelőzésre napi 200 NE adagban.

  • Az újabb törés megelőzésében hatékonyak a biphosphonatok is (másodlagos megelőzés), az NNT érték (number needed to treat: egyetlen törés megelőzéséhez szükséges kezelendő betegek száma) jóval alacsonyabb, mint az elsődleges prevenció esetében.

  • A törési kockázat csökkenését sokkal nehezebb volt igazolni, mint a csontsűrűségre kifejtett hatást. Mivel azonban a csontsűrűség csökkenése a törések tekintetében kockázati tényező, ezért ez terápiás indikációt képez. Az elsődleges megelőzés alapvető nehézsége, hogy kiszűrjük azokat a betegeket, akiknél a csontsűrűség mérése és kezelése szükséges.

  • Az oestrogenekről bebizonyosodott, hogy még a 75 éves nők esetében is jótékony hatásúak, a biphosphonatok esetében ez a 65 évesekről mondható el. Alapjában véve a csontritkulás hosszantartó kezelésére kell felkészülni, kivéve, ha a veszélyeztető tényezők kiküszöbölhetők.

  • A 80 évnél idősebbek esetében a csontritkulás már nem számít fő kockázati tényezőnek a csonttörések tekintetében. Ebben az életkorban már az elesésekhez vezető neurológiai és kardiológiai kórképek válnak a legfontosabb kockázati tényezővé. Meg kell előzni az eleséseket, de mivel ez általában nehezen megvalósítható, a törésektől kell azzal lehet védeni a beteget, hogy csípővédő használatát (Lásd: ebm00478) javasoljuk 4 .

Kombinált gyógyszeres kezelés és a kezelés időtartama

  • Ha az elsődleges csontritkulás bázisterápiáját megkezdtük és oestrogent is szed a beteg, úgy további gyógyszerek alkalmazása általában nem növeli az eredményességet. A nők 20%-ában az oestrogen önmagában nem elégséges, ezeknek a betegeknek biphosphonatokat is adni kell. Kivételt képez a fájdalmas csigolyatörés, amikor legalább egy ideig calcitonint kell adni.

Utánkövetés

  • A kezelés hatékonyságát a csontsűrűség mérés alapján ítéljük meg. A kezdeti vizsgálat után két évvel, azonos DEXA készüléken vizsgáljuk meg a beteget; még az azonos készüléken végzett vizsgálat esetében is gyakori a 2-3%-os pontatlanság.

  • Az NTx (I. típusú kollagén N-telopeptid) meghatározása már 1–3 hónap múltán is lehetővé teszi a hatás megítélését.

  • Ha a kezdeti osteopeniát nem kezeltük, úgy az állapotot 2 év elteltével ismét fel kell mérni.

  • Népességi szinten figyelni kell a szövődmények számának csökkenését

Vonatkozó bizonyítékok

  • A testmozgás (az aktuálisan végzett és a korábbi egyaránt) minden esetben csökkenti a csípőtáji törések kockázatát .

  • Nincs bizonyíték, mely a menopausát elérő nők törést megelőző célú, népességi szintű szűrővizsgálatának hasznát igazolná .

  • Az oralis anticoaguláns kezelés a csontsűrűség enyhe csökkenését okozhatja a radius distalis végén, de nincs bizonyíték, hogy egyéb helyeken szignifikáns csökkenést okozna .

  • A csontanyagcsere biomarkereinek meghatározásával (serum és vizelet vizsgálat) nem lehet meghatározni, hogy egy-egy betegnél mekkora a csonttörés veszélye.

Irodalom

  • [1]Hans D et al. Ultrasonographic heel measurements to predict hip fracture in elderly women: the EPIDOS prospective study. Lancet 1996;348:511-4

  • [2]Black DM et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet 1996;348:1535-41

  • [3]Kannus P, ym. Prevention of hip fracture in elderly people with use of hip protector. N Engl J Med 2000;343:1506-13

  • [4]De Groen PC, Lubbe DF, Hirsch, LJ ym. Esophagitis associated with the use of alendronate. N Engl J Med 1996;335:1016-21

  • [5]University of York. NHS Centre for Reviews and Dissemination. Screening for osteoporosis to prevent fractures. Effective Health Care 1992;1:12

  • [6]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-950029. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [7]Hailey D, Sampietro-Colom L, Marshall D, Rico R, Granados A, Asua J. The effectiveness of bone density measurements and associated treatments for prevention of fractures: an international collaborative review. Int Technol Assess Health Care 1998;14:237-254

  • [8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-988678. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [9]Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 1996;312:1254-1259

  • [10]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-968218. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [11]Ringertz H, Marshall D, Johansson C, Johnell O, Kullenberg RJ, Ljunhall S, Saaf M, Wedel H, Hallerby N, Jonsson E, Marke LA, Werko L. Bone density measurement: a systematic review. J Int Med 1997;241(suppl 739):1-60

  • [12]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970472. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [13]Homik J, Hailey D. Quantitative ultrasound for bone density measurement. Health Technology Assessment Report. HTA 11. 1998. 1-41

  • [14]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-998389. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [15]Torgerson DJ, Bell-Syer SE. Hormone replacement therapy and prevention of nonvertebral fractures. A meta-analysis of randomized trials. JAMA 2001;285:2891-2897

  • [16]Cardona JM, Pastor E. Calcitonin versus etidronate for the treatment of postmenopausal osteoporosis: a meta-analysis of published clinical trials. Osteoporosis Int 1997;7:165-174

  • [17]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970814. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [18]Haguenauer D, Welch B, Shea B, Tugwell P, Wells G. Fluoride for treating osteoporosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002825. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [19]Cranney A, Welch V, Adachi JD, Guyatt G, Krolicki N, Griffith L, Shea B, Tugwell P, Wells G. Etidronate for treating and preventing postmenopausal osteoporosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003376. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [20]Homick J, Suarez-Almazor ME, Shea B, Cranney A, Wells G, Tugwell P. Calcium and vitamin D for corticosteroid-induced osteoporosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000952. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [21]Amin S, LaValley MP, Simms RW, Felson DT. The role of Vitamin D in corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analytic approach. Arthritis and Rheumatism 1999;42:1740-1751

  • [22]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-991644. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [23]Gillespie WJ, Henry DA, O'Connell DL, Robertson J. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures associated with involutional and post-menopausal osteoporosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000227. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [24]Kanis JA, McCloskey EV. Effect of calcitonin on vertebral and other fractures. QMJ-Monthly Journal of the Association of Physicians 1999;92:143-149

  • [25]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-990697. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software

  • [26]Karpf DB, Shapiro DR, Seeman E, Ensrud KE, Johnston CC, Adami S, Harris ST, Santora II AC, Hirsch LJ, Oppenheimer L, Thompson D. Prevention on nonvertebral fractures by alendronate: a meta-analysis. JAMA 1997;277:1159-1164

  • [27]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-978299. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [28]Homick J, Cranney A, Shea B, Tugwell P, Wells G, Adachi R, Suarez-Almazor M. Bisphosphonates for steroid induced osteoporosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001347. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [29]Cranney A, Welch V, Adachi JD, Homik J, Shea B, Suarez-Almazor ME, Tugwell P, Wells G. Calcitonin for treatment and prevention of corticosteroid-induced osteoporosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001983. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [30]Jones G, Nguyen T, Sambrook PN, Eisman JA. Thiazide diuretics and fractures: can meta-analysis help? J Bone Mineral Res 1995;10:106-111

  • [31]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-988096. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [32]Welten DC, Kemper HC, Post GB, van Staveren WA. A meta-analysis of the effect of calcium intake on bone mass in young and middle aged females and males. J Nutrition 1995;125:2802-2813

  • [33]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-963246. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [34]Mackerras D, Lumley T. First- and second year effects of calcium supplementation on loss of bone density in postmenopausal women. Bone 1997;21:527-533

  • [35]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980076. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [36]Cumming RG, Nevitt MC. Calcium for prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Journal of Bone and Mineral Research 1997;12:1321-1329

  • [37]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-983068. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software

  • [38]Kelley G. Aerobic exercise and lumbar spine bone mineral density in postmenopausal women: a meta-analysis. J Am Ger Soc 1998;46:143-152

  • [39]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980339. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [40]Kelley GA. Exercise and regional bone mineral density in postmenopausal women: a meta-analytic review of randomized trials. Am J Phys Med Rehab 1998;77:76-87

  • [41]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980338. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [42]Ernst E. Exercise for female osteoporosis: a systematic review of randomised clinical trials. Sports Medicine 1998;25:359-368

  • [43]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981288. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [44]Kelley GA. Aerobic exercise and bone density at the hip in postmenopausal women: a meta-analysis. Preventive Medicine 1998;27:798-807

  • [45]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-998371. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software

  • [46]Homick J, Cranney A, Shea B, Tugwell P, Wells G, Adachi R, Suarez-Almazor M. Bisphosphonates for steroid induced osteoporosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001347. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [47]Homick J, Suarez-Almazor ME, Shea B, Cranney A, Wells G, Tugwell P. Calcium and vitamin D for corticosteroid-induced osteoporosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000952. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [48]Joakimsen RM, Magnus JH, Fonnebo V. Physical activity and predisposition to hip fractures: a review. Osteop Int 1997;7:503-513

  • [49]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980126. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [50]University of York. NHS Centre for Reviews and Dissemination. Screening for osteoporosis to prevent fractures. Effective Health Care 1992;1:12

  • [51]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-950029. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [52]Hailey D, Sampietro-Colom L, Marshall D, Rico R, Granados A, Asua J. The effectiveness of bone density measurements and associated treatments for prevention of fractures: an international collaborative review. Int Technol Assess Health Care 1998;14:237-254

  • [53]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-988678. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [54]Caraballo PJ, Gabriel SE, Castro MR, Atkinson EJ, Melton LJ. Changes of bone density after exposure to oral anticoagulants: a meta-analysis. Osteoporosis International 1999;9:441-448.

  • [55]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-991190. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software