Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások
Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
Carpalis alagút szindróma [Carpal tunnel syndrome (CTS)]

Carpalis alagút szindróma [Carpal tunnel syndrome (CTS)]

ebm00411

Célok

  • A carpalis alagút szindróma jeleként tartsuk számon a felsővégtagokat érintő tüneteket, így különösen az éjszakánként jelentkező fájdalmat és zsibbadást.

  • Sebészeti megoldás szükséges,mielőtt állandó paraethesia és izomdisztrófia kialakul.

  • Kerüljük az aspecifikus kezeléseket (így a szükségtelen fizioterápiát).

Kórok

  • A carpalis alagútban megnövekedett nyomás az alábbiakból származhat:

    • az alagút congenitális szűkülete,

    • a csukló és az ínhüvelyek synovitise (arthritise)

    • a csukló tartása (ergonómiai ok)

    • neuron betegségek (diabetes perifériás neuropátia),

    • oedema (terhesség, myxoedema)

Prevalencia

  • Az érintettek ?-a 40-60 év közötti nő.

  • Az esetek 50%-ában az állapot kétoldali.

  • A kórkép gyakori csuklótörést követően és terhesség során 1 .

Tünetek

  • A felső végtagi tünetek főként a következők: éjszakánkénti fájdalom, zsibbadás és dagadásérzés: a kéz rázogatása a panaszokat gyakran enyhíti.

  • A fájdalom diffúzan is jelentkezhet, a felkaron is, nem csak a kézen.

  • Kisebb tárgyak kezelése, például begombolkozás nehézkes lehet.

  • A thenar izomzata atrofizálhat.

  • Zsibbadás,

    • a nervus medianus (I–III ujj) területén, leggyakrabban a középső ujjon szúrkálásérzés jelentkezhet. A kézfájdalom a beteget kora reggel felébreszti.

  • A tünetek éveken át tarthatnak anélkül, hogy objektív eltérések kialakulnának.

  • A kezeletlen és igen előrehaladott carpalis alagút szindróma végleges izomatrophiához és a nervus medianus ellátási területén paraesthesiához vezethet.

Diagnózis

  • Az éjszakánkénti fájdalom és zsibbadásfontos kulcsai a diagnózisnak. Nem szükségszerűen kell legyen klinikai tünet.

  • Phalen teszt(az esetek 80%-ában pozitív)

    • A csuklókat egy percen keresztül maximálisan behajlított helyzetben tartjuk; amennyiben így zsibbadásérzést és paraesthesiát provokálunk a nervus medianus ellátási területén (rendszerint a középső ujjon), akkor a teszt pozitív; jelentkezhet zsibbadás- és fáradtságérzés az alkarban is.

    • Egy alternatív (és kiegészítő) változata a tünetnek, ha ujjal a carpalis alagútra rányomunk.

    • Tünetmentes kézen nincs zsibbadásérzés.

  • Tinel jel(az esetek 45–60%-ában pozitív). Úgy váltható ki, ha ujjbeggyel vagy reflexkalapáccsal finoman megkopácsoljuk a nervus medianust a carpalis alagúttól proximálisan. Pozitív esetben a beteg paraesthesiát figyel meg a nervus medianus ellátási területén.

  • A bőr tapintási érzékenységének vizsgálata(kb. az esetek 80%-ában pozitív) a neuron sérülésének legérzékenyebb jele.

    • A vizsgáló ujjheggyel finoman megsímogatja a beteg ujjhegyeit. Megkérdezi, érez-e a beteg a nervus ulnaris ellátási területéhez (kisujj, a 4. ujj lateralis oldala) illetve az ellenoldalihoz képest különbséget. Még érzékenyebb, a két pont megkülönböztetésének képességét vizsgáló discriminatios teszt.

  • A thenar izomzat sorvadása és a hüvelykujj palmaris abdukciójának gyengeségeaz előrehaladott állapot jelei.

Differenciál diagnózis

  • Lényeges, hogy fordítsunk figyelmet a nyakra és a teljes felső végtagra a vizsgálat során.

    • Nyaki gyöki tünetgyüttes(C VI–VII) hasonló tüneteket okozhat.

    • A carpalis alagút szindróma mellett egy vagy több betegség is társulhat a kórképhez, pl. a gyöki kompressziós tünetegyüttes, vagy az úgynevezett thoracic outlet szindróma (TOS).

    • Az ideg proximális szakaszának kompressziója a distalis részt nyomásérzékenyebbé teheti és fordítva ("kettős csapás" effektus). A TOS tünetek a carpalis alagút szindróma kezelésével megoldódhatnak.

  • A differenciál diagnózisnak legyen része más felső végtagi idegkompressziós szindrómák, vállfájdalmak, epicondylitis vibrációs szindróma és polyneuropathia figyelembevétele is - ezek hajlamosíthatnak carpalis alagút szindrómára.

  • Esetenként a nervus medianus a könyök szintjében is nyomás alá kerülhet (pronator teres szindróma), ill. az alkaron (interosseus anterior köteg). Ezeket az eseteket konzultáljuk meg specialistával.

Kezelés

  • A legtöbb esetben konzervatív kezelés lehetséges.

  • A tünetek gyakorta megszűnnek, ha a mögöttes állapot megszűnik, pl. a terhességnek vége, a terhelés befejeződik (diuretikumok, betegszabadság, ergonómia).

  • Ha az ujjak flexor izomzatának tendovaginitise vagy carpalis synovitis lehetősége felmerül, megpróbálkozhatunk corticosteroid injekcióval.A szúrás helye az alkar és a tenyér találkozásánál a proximális tenyéri haránt redő, közvetlenül a m. palmaris longus inától ulnarisan (nota bene az ín esetleg hiányozhat). A tűt 45°-os szögben mind distálisan, mind radiálisan 5–9 mm mélységbe vezetve 0,5-1 ml szteroid és lokal anaestheticum keverék oldatot (methyl prednisolon és 0,5–1%-os lidocain) fecskendezünk be 2 . Zsibbadásérzés és paraesthesia megjelenése a nervus medianus ellátási területén normális reakció, hamar elmúlik. Ne fecskendezzük be az oldatot, ha nagy az ellenállás (ideg vagy ín).

  • Funkcionális sínezés (neutrális helyzetben) alkalmazható a csukló flexiójának elkerülésére. Hatásosabb a sínt 24 órán át használni, mint éjszakára.

Konziliumok

Fizioterápeuta, kézsebész vagy ortopéd szakorvos

  • Klinikai diagnózis–differenciál diagnózis

  • További vizsgálatok (ENMG)

    • Mindig végezzünk elektroneuromyographiát sebészeti beavatkozást megelőzően, különösen ha a klinikai diagnózis nem biztos (az egyéb, még ritkább kompressziós állapotok elkülönítésére).

  • Sebészeti beavatkozás indikációjának felállítása

  • Neuropathia gyanuja esetén mutassuk meg a beteget ideggyógyásznak.

Orthopéd szakorvosnak vagy kéz sebésznek.

  • Ha a diagnózis helyes és a konzervatív kezelés nem használ, konzultáció javasolt.

Sebészeti beavatkozás

  • Amennyiben a konzervatív kezelés hatástalan, műtét indokolt.. Ambuláns műtéttel a ligamentum carpalet lokális anaesthesiában, vértelen műtét során átmetszik. Előrehaladott esetekben a senzoros és motoros kiesés gyógyulása éveket vehet igénybe; vagy irreverzibilis lehet. A panaszok hozzávetőleg 4 hét alatt elmúlnak, a műtéti sebvonal viszont tovább is fájdalmas lehet.

  • Ha a sebészeti beavatkozás nem oldja meg a panaszokat, a diagnózist át kell értékelni.

Vonatkozó bizonyítékok

  • A carpalis alagút standard nyitott műtéte ugyan olyan hatásosnak tűnik, mint más sebészeti stratégiák.

  • A nem-sebészi kezelések (bandázs, ultrahang, gyógyszer szedés) a panaszok rövid, átmeneti oldódását nyújthatják carpalis alagút szindrómában.

  • A szokásostól eltérő alternatív számítógép billentyűzet, vagy alternatív geometria carpalis alagút szindrómában előnyös lehet.

Irodalom

  • [1]Marshall S, Tardif G. Ashworth N. Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001554. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [2]Feuerstein M, Burrell LM, Miller VI, Lincoln A, Huang GD, Berger R. Clinical management of carpal tunnel syndrome: a 12-year review of outcomes. Am J Indust Med 1999;35:232-245

  • [3]Verdugo RJ, Salinas RS, Castillo J, Cea JG. Surgical versus non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001552. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-990383. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [5]D'Arcy CA, McGee S,. Does this patient have carpal tunnel syndrome. JAMA 2000;283:3110-3117

  • [6]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-20008316. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software