Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Lumbalpunctio, a liquor cerebrospinalis vizsgálata és azok eredménye

Lumbalpunctio, a liquor cerebrospinalis vizsgálata és azok eredménye

ebm00739

A liquor cerebrospinalis ügyeleti időben történő vizsgálata

  • Az általános orvos általában csak sürgős esetben végez lumbalpunctiót.

Javallatok

  • Bacterialis meningitis (Lásd: ebm00773) (nélkülözhetetlen)

    • Ha a betegnek idegrendszeri kiesési tünetei vagy tudatzavara van, a lumbalpunctiót megelőzően neurológiai képalkotó vizsgálatot kell végezni. Szükség esetén el lehet kezdeni az antibiotikus kezelést a haemocultura levétele után.

  • Virusos meningitis (Lásd: ebm00773) vagy subarachnoidalis vérzés (SAV) (Lásd: ebm00760) (gyakran szükséges)

  • Neuroborreliosis (Lásd: ebm00031)

  • Egyéb központi idegrendszeri fertőzések vagy gyulladások

  • Subarachnoidealis vérzés (SAV) esetén elsőként CT vizsgálat végzendő Akkor javasolt a lumbalpunctio elvégzése, ha a CT vizsgálat eredménye negatív, ugyanakkor klinikailag SAV valószínűsíthető (az esetek 5%-a).A normális CT nem zárja ki a SAV-t.

  • Ha nem lehet CT vizsgálatot végezni, ugyanakkor a beteg állapota jó, a SAV kizárása céljából elvégezhető a lumalpunctio.

Ellenjavallatok

  • Intracranialis nyomásfokozódás gyanúja (a kisagy beékelődésének veszélye!)

    • Papillaoedema

    • Bizonyos panaszok, pl. reggeli fejfájás, hányás, tudatzavar (Lásd: ebm00750)

  • Tisztázatlan helyzetben, például akkor, ha az együttműködés hiánya miatt nem végezhető el a szemfenék vizsgálata. Koponya CT javallt a lumbalpunctio előtt.

Relatív ellenjavallatok

  • Ha a betegnél a közeljövőben myelographia elvégzését tervezik (noha napjainkban ritkán végeznek myelographiát), a liquor-minta levétele történhet ezzel együtt. A myelographiát megelőző lumbalpunctio haematomát okozhat, mely zavarhatja a myelographia elvégzését és értékelését.

  • Antikoaguláns kezelés vagy egyéb eredetű vérzékenység.

Az ügyeleti időben végzett lumbalpunctió során gondoljunk az alábbiakra:

  • Meningitis gyanúja esetén oltsuk le a mintát egy speciális tálkába (a beavatkozás előtt készítsük elő a tálkát) vagy sürgős esetben baktériumfestéket tartalmazó haemoculturás palackba.

  • Tegyünk félre egy külön csőben liquort lehűtve, hogy később esetleg további vizsgálatokat lehessen belőle végezni.

  • A beteg kórlapján rögzíteni kell a lumbalpunctio elvégzésének tényét és idejét, valamint azt, hogy volt-e probléma vagy bevérzés a beavatkozás során, mert ez utóbbi később tévesen SAV gyanúját vetheti fel, és felesleges vizsgálatokhoz vezethet.

  • Amennyiben a beteget rövid idővel a lumalpunctiót követően haza engedjük, fel kell készíteni őt a várható postpunctiós fejfájásra, és annak kezelésére.

A lumalpunctio javasolt kivitelezése

  • A szúrást normálisan az L3–L4 vagy az L4–L5 csigolyák között végezzük, a processus spinosus szintje felett vagy az alatt.

  • Személyesen ellenőrizzük a beteg testhelyzetét.

  • A leggyakoribb hiba, hogy a gerinc elfordul, ahelyett, hogy csak előrehajolna.

  • Gondosan tapintsunk ki a szúrás helyét.

  • A helyi érzéstelenítés a szúrást végző személy munkáját is megkönnyíti: az érzéstelenítő tűjével megkereshető a szúrás pontos helye és iránya. A fájdalmat nem érző beteg a vizsgálat teljes időtartama alatt nyugodt marad.

  • Ha a szúrás helyén korábbi hátműtét miatt heg alakult ki, vastagabb tűt használjunk, hogy a keményebb szövetben ne görbüljön el.

  • A beavatkozás technikai akadályát jelentheti, ha a beteg nagyon kövér, a kórtörténetben lumbalis csontimplantátum behelyezés szerepel vagy súlyos spinalis stenosis áll fenn.

A kisagy beékelődése a lumbalpunctio következtében

  • Igen ritka.

  • A beavatkozás után közvetlenül, vagy néhány óra múlva a beteg elveszíti az eszméletét, a légzése szabálytalanná válik, majd leáll.

  • Tartsuk fenn a vitális funkciókat, általában a légzést; a szívműködés megmarad.

  • Állítsuk az ágyat meredeken Trendelenburg-helyzetbe (hanyatt fekvő helyzet, a medence magasabban van a fejnél).

  • Adjunk mannitolt intravenásan.

  • Konzultáljunk idegsebésszel.

Postpunctiós fejfájás

  • Valószínűleg a koponyában uralkodó liquornyomás csökkenése okozza.

  • A fejfájás jelentkezése inkább a punctiót követő extraduralis liquor-szivárgás mértékétől, mintsem a levett liquormennyiségtől függ. A beavatkozást követő ágynyugalom nem előzi meg a kialakulását.

  • Ha a beteg kórelőzményében fejfájás vagy sclerosis multiplex (SM) szerepel, hosszabb (1–2 hetes) postpunctiós fejfájás várható.

  • A fejfájás ritkább ceruzahegyű tű használatakor; alkalmazása azonban bizonyos gyakorlatot igényel.

Kezelés

  • Az ágynyugalom enyhíti a fájdalmat, és általában elegendő is (betegállomány szükséges).

  • A fájdalomcsillapítók meglehetősen hatástalanok.

  • Hányingerre prochlorperazin adható.

  • Vérbefecskendezés: A beteg saját vérét, codein infusio adását követően, a punctio területére befecskendezik. Ez az eljárás steril műtéti körülményeket igényel, és általában hatásos (anaesthesiológus vagy idegsebész konzílium szükséges 3 hétnél tovább fennálló súlyos fájdalom esetén).

A liquor cerebrospinalismakroszkópos leírása

  • Normálisan színtelen, átlátszó

  • Zavaros ->bacterialis meningitis

  • Egyenletesen véres, folyékony, centrifugálás után sárga (xanthochromia) -> vérzés

  • Sárga -> régi vérzés, nagyon magas fehérjekoncentráció. Ez a fajta liquor néha megalvad. 37°C-ra melegítve vizsgálható.

  • A folyadék alvadékos, csíkokban véres; véres, de centrifugálás után átlátszó, színtelen -> arteficialis vér

  • A liquor-leleteket aTáblázat tartalmazza (Lásd: 13.2. táblázat - Liquor cerebrospinalis leletek) .

13.2. táblázat - Liquor cerebrospinalis leletek

 normális liqour cerebrospinalisKóros leletekEgyéb megjegyzések
Vörösvértestek00–1000 enyhe vérzéses zavar esetén (infarctus, encephalitis, stb.) 1000– > 100 000 vérzés eseténAz 1–1000 eredmény gyakran arteficialis
fehérvérsejtek0–3/mm34--100/mm3 SM, tumor, lassú központi idegrendszeri infarctusok, sarcoidosis, általános fertőzés okozta meningealis izgalom, viralis meningitis (kezdeti) eseténA polymorphonulcelaris és a mononuclearis leukocyták arányát laboratórium határozza meg. A sejtszámláláskor a malignus sejtek leukocytának tűnhetnek. Pontos kiértékelésükhöz pathoanatómiai diagnózis szükséges.
  100--1000/mm3 vírusos vagy más serosus meningitis, listeria meningitis, a központi idegrendszer lassú fertőzése esetén 
  > 1000 mm3 bacterialis meningitisben 
Glukóz2,2–3,2 mmol/l (kb. a vércukor-szint fele) Emelkedett: diabetesben, glukóz tartalmú infusio mellett. Csökkent: fertőzésben (baktérium, tuberculosis, gomba), sarcoidosisban. 
Fehérje150--450 mg/l Csökkent: nincs gyakorlati jelentősége. Emelkedett: magas fehérje-koncentráció a vérben (pl. myeloma), a vér–agy gát károsodása (pl. liquor cerebrospinalis elfolyási akadály), fokozott központi idegrendszeri antitest-termelés (pl. SM); diabetes. Idős betegekekben a fehérjekoncentráció normálisan is emelkedett lehet; okozhatja azonban agyi infarctus; vérzés, daganatok, polyradiculitis, meningitis, encephalitis, a liquor cerebrospinalis áramlási zavara, számos degeneratív betegség. 

Sejtek

Vörösvértestek

  • Lásd ebm00760 .

  • Normálisan: 0

  • 0–1000: gyakran arteficialis, de okozhatja enyhe vérzéssel járó rendellenesség (infarctus, encephalitits, stb.)

  • 1000 -> 100 000: vérzés

Leukocyták

  • A laboratórium megadja a polymorphonuclearis és a mononuclearis sejtek százalékos arányát.

  • A malignus sejteket a sejtszám meghatározásakor fehérvérsejtek nek nézhetik. Pontos meghatározásuk cytológiai vizsgálatot igényel.

  • Normális 0–3/mm3

  • 4--100/mm3:

    • SM

    • Tumor

    • A központi idegrendszer lassú fertőzése

    • Sarcoidosis

    • Általános fertőzés okozta meningealis izgalom

    • Viralis meningitis (kezdeti).

  • 100--1000/mm3

    • Viralis vagy más serosus meningitis

    • Listeria meningitis

    • A központi idegrendszer lassú fertőzése

    • Sarcoidosis.

  • > 1000/mm3

    • Bacterialis meningitis

Glukóz

  • normális: 2,2–3,2 mmol/l (kb. a vércukor-szint fele)

  • Emelkedett: diabetes, cukortartalmú infúzió

  • Csökkent: fertőzés (baktérium, tuberculosis, gomba), meningealis carcinomatosis.

fehérje

  • Normálisan: 150–450 mg/l

  • Csökkent: nincs gyakorlati jelentősége

  • Emelkedett:

    • Magas fehérjekoncentráció a vérben (pl. myeloma)

    • Vér-agy gát károsodása (pl. liquor elfolyási akadály)

    • Fokozott antitest képzés a központi idegrendszerben (pl. SM)

    • Diabetes; idősekben a fehérjekoncentráció gyakran normálisan is emelkedett.

    • Gyakori agyi infarctusban

    • Vérzés, neoplasma, polyradiculitis, meningitis, encephalitis, liquor cerebrospinalis elfolyási akadály, egyes degeneratív betegségek

Relatív albumin koncentráció a liquorban és a serumban

  • A vér-agy gát működését méri.

  • A liquor/serum antitest koncentráció arányának és a liquor/serum albumin arányának összehasonlítása a központi idegrendszeren belüli antitest-képzés mértékére utal.

Liquor cerebrospinalis IgG indexe

  • Emelkedett SM-ben, valamint számos más gyulladásos és fertőzéses állapotban.

Oligoclonalis IgG

  • A SM-es betegek kb. 90%-ában és szinte minden subacut sclerotizáló panencephalitisben (SSPE) vagy meningovascularis syphilisben szenvedő betegben jelen van.

TPHA (treponema haemagglutinációs assay)

  • A leggyakrabban használt teszt a syphilis kimutatására liquorból .

Levált sejtek a liquorban

  • Némileg különböző információt nyújt az alkalmazott laboratóriumi módszertől függően.

  • Leletek

    • Malignus sejtek találhatók meningealis carcinomatosisban (több mintára lehet szükség) és központi idegrendszeri leukaemiában, de ritkán primaer agydaganat esetén is.

    • Vérzés utáni állapot: elsőként az erythrophagok , majd a siderophagok (akár 6 hónappal később is) jelennek meg.

    • Plasmasejtek a központi idegrendszeren belüli immunválaszt jelzik, például SM-ben; sokkal gyakoribb lelet SM-ben az ún. lymphoid reakció.

    • A lipophagok agyszövet-károsodásra utalnak.

    • A központi idegrendszeri fertőzések esetén – függetlenül az októl – a liquorban megjelenő sejtek alapján három fázis különíthető el:

      • neutrophil vagy exudatív fázis

      • lymphocytás vagy proliferatív fázis

      • mononuclearis vagy phagocytás fázis.

Irodalom

  • [1]Allen C, Glasziou P, Del Mar C. Bed rest: a potentially harmful treatment needing more careful evaluation. Lancet 1999;354:1229-1233

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-999726. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software