Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Policisztás petefészek szindróma ( PCOS )

Policisztás petefészek szindróma ( PCOS )

ebm00953

Alapelvek

  • A policisztás petefészek szindróma nem tisztán nőgyógyászati megbetegedés

  • A diagnózis akkor valószínűsíthető, ha az alábbi tünetek közül kettő fennáll: menstruációs zavar, hyperandrogenismus, policisztás petefészek

  • A policisztás petefészekhez csökkent inzulinérzékenység társul, mely veszélyezteti az egészséget

Gyakoriság és következmények

  • A PCOS gyakoriságát reproductiv korban levő nőknél 5-10%-ra becsülik.

  • A PCOS fokozza különböző megbetegedések gyakoriságát, melyek a nő életének folyamán megjelennek.

Nőgyógyászati problémák

  • A páciensek általában rendszertelen havi vérzéssel, szőrösödéssel és meddőséggel jelentkeznek.

  • A terhességek gyakrabban végződnek vetéléssel, szövődnek hypertoniával vagy diabetessel, bár mindez inkább az obesitásnak tudható be mint a PCOS-nak önmagában.

  • Az oestrogen és a luteineizáló hormon hosszútávú hiánya miatt a méhnyálkahártya hyperplasiája jön létre, mely fokozza az endometrium carcinoma kockázatát. Az átlag népességhez viszonyítva a méhnyálkahártya rákjának rizikója a PCOS ban szenvedő betegeknél ötszörös. Bár nehéz elválasztani egymástól az obesitas okozta veszélyeket, és a PCO okozta veszélyeket 2 , 3 .

  • Az emlőrákkal való összefüggésre nincs adat.

Anyagcsere-zavarok

  • A PCOS-ban szenvedő asszonyoknál gyakori a csökkent insulin-érzékenység, a hasi tipusú elhízás és a lipid anyagcsere zavara

  • A PCO-s nők fele elhízott.

  • Az inzulin-rezisztencia következménye az inzulin szintjének kompenzatórikus megemelkedése, mely a túlsúlyos PCO-s pácienseknél kifejezettebb, mint a nem PCO-s túlsúlyos kontrolloknál.

  • A típusos eredmények közé tartozik a csökkent LDL szint és a hypertrigliceridemia.

  • Valószínű, hogy PCOS mellett gyakrabban fejlődik ki fiatal korban II típusú diabetes (2-5-szörös kockázat) és hypertonia idősebb korban (2-3-szoros kockázat ).

  • Bár gyanítható hogy a PCOS-ben szenvedő nőknél gyakoribb az ischaemiás szívbetegség, ezt azonban eddig megbízható adat nem erősítette meg.

  • A cerebrovascularis megbetegedések és a diabetes szövődményei gyakoribbak.

Diagnózis

  • A diagnózis alapja az anamnesis, a vérzési rendellenességek, a férfias tipusú szőrösödés, az acne és szükség szerint a hormonális vizsgálat eredménye.

  • A nőgyógyászati ultrahang vizsgálat a diagnózis megerősítésére szolgál. A policisztás petefészkek morfológiája jellegzetes

  • PCO esetén két kritériumnak kell teljesülnie 4 :

    • anovuláció rendszertelen menstruációval

    • A hyperandrogenizmus klinikai ( férfias tipusú szőrösödés vagy acne ) vagy biokémiai ( szérum tesztoszteron >2,7 nmol/l ) jelei

    • A petefészek policisztás morfológiáját igazolja az ultrahang vizsgálat (12 vagy több 2-9 milliméteres follikulus található egy-egy petefészekben vagy az ovárium térfogata megnagyobodott, > 10ml)

  • Kizárandó a hyperprolactinemia, az androgén-termelő tumor, és a mellékvese funkció zavara.

    • Ha a páciens menstruációs zavarral jelentkezik, megmérendő a szérum TSH és prolactin, hogy egyéb okokat kizárjunk.

    • Ha a páciens hirzutizmus vagy acne miatt jelentkezik, megmérendő a szérum tesztoszteron szintje.

    • A szérum FSH, LH és ösztradiol vizsgálata nem mindig hoz hasznot diagnosztikai szempontból

  • A metabolikus zavar veszélye miatt túlsúlyos páciensnél indokoltak a következő vizsgálatok:

    • vércukor, vérlipid, vérnyomás vizsgálat szabályos időközönként ( például 2 évente )

    • Glucose tolerancia vizsgálat az első vizithez kapcsolódva, majd rendszeresen ( például 2 évente )

Kezelés

  • A legfontosabb kezelési forma a súlycsökkentés a normális szintre. A súlycsökkentés normalizálja

    • a menstruációt, az ovuláció visszaállásával,

    • szignifikánsan csökkenti a korai vetélés kockázatát és más, a terhességhez kapcsolódó szövődményeket is

    • Biztonságosabbá és hatékonyabbá teszi az ovuláció indukciós kezeléseket, csökenti a a PCOS késői szövődményeit, mint a II tipusú diabetest és szív koszorúsér megbetegedéseket.

  • A testedzés csökkenti az inzulinrezisztenciát.

  • A dohányzás abbahgyása nagyon fontos, mivel a szív-érrendszeri kockázat növekedett.

Hormonális kezelés

  • Az orális anticoncipiensek visszaállítják a normális menstruális ciklust. A hirzutizmus csökkentése céljából és a fogamzásgátlók lipidekre gyakorolt káros hatásának minimalizálására olyan fogamzásgátlót érdemes választani, amelynek gestagen komponense kevéssé androgén sajátságú. Választható például a drospirenon, a cyproteron vagy a desogestrel tartalmú tabletta. Mindemellett jelenleg nem áll rendelkezésre olyan vizsgálat mely összehasonlítaná a PCOS-ban rendelt anticoncipiensek metabolikus és antiandrogén sajátságait.

  • Az endometriális hyperplasia megelőzése érdekében ciklikusan adható gestagen (például 10 napig a 15-24 napon vagy 14 napon át minden 2 vagy 3. hónapban).

  • Ha a hirsutismus nagyon zavaró, a fogamzásgátló mellé antiandrogén adható (például a ciklus első 10 napján 50mg cyproteron).

Spironolacton

  • Amennyiben az oralis anticoncipiensek ellenjavalltak, a szőrnövekedés csökkenthető spironolactonnal (100-200 mg/nap ). A szérum elektrolitokat (Na és K) rendszeresen ellenőrizzük a kezelés beállítása után 3 hónappal és utána évente

Metformin

  • A metformin hatékony az ovuláció elősegítésében PCOS esetén, és vannak adatok arra, hogy a metabolikus kockázatot is csökkenti

  • Metformin adása mérlegelendő olyan páciens számára, aki szeretne teherbe esni. A szokásosnál korábbi fázisban küldjük a meddőséget panaszoló PCOS-s beteget infertilitas kezelésében járatos nőgyógyászhoz!

  • A metformin felírása előtt konzultáljunk a nőgyógyásszal

    • Bár úgy tűnik, hogy a metformin csökkenti a terhességi komplikációkat, mint a korai vetélést, a preeclampsiát, és a gestatios diabetest, 5 nincsenek megbízható placebo kontrollált vizsgálatok. Metformin nem adandó rutinszerűen minden PCO-s nőnek aki nehezen esik teherbe 6 Nincs elég adat normális súlyú PCO-s nőknél a metformin előnyeiről.

Az anovulatio kezelése

  • Minden egyéb ovulációt elősegítő kezelés olyan nőgyógyász felügyeletével történjék, akinek tapasztalata van a meddőségi kezelésekben

  • Clomifene citrát a választandó kezelés Ez egy orális antiösztrogén, amely megnöveli a gonadotropin felszabadulást az agyalapi mirigyben, s ennek hatására egy folliculus fejlődésnek indul és ovuláció jön létre. A kezelés hatékonysága ellenőrizhatő ultrahanggal a 11.-13. ciklusnapon, vagy a szérum progeszteron koncentráció mérésével a luteális fázis közepén.

  • A dózis emelhető 100mg/nap-ra (maximális dózis 150mg/nap). A páciensek 80%-ában jön létre ovuláció, és 25-50%-ban megtermékenyülés, a betegcsoporttól függően. A kezelés 6 cikluson keresztül folytatható

  • Ha a clomifene kezelés hatástalan, a páciensnek gonadotropinok adhatók. A gonadotropin kezelés lényegesen költségesebb és problematikusabb, mint a clomifene kezelés. A gonadotropinokat naponta injekció formájában adagolják, és az ovulációindukció sok időt vehet igénybe. A kezelés ismételt ultrahang vizsgálatokat igényel, de a többes terhesség és a hyperstimulatio így sem kerülhető el teljes biztonsággal.

  • A petefészek kauterizációját laparoscopos úton végzik, mely az utóbbi időben nyert teret. A kezelés költsége lényegesen alacsonyabb mint a gonadotropin kezelésé és a hatékonyságuk egyforma. A többes terhesség veszélye szintén kisebb.

  • Ha nem jön létre terhesség, az in vitro fertilizáció mérlegelendő.

Irodalom

  • [1]Glueck CJ, Papanna R, Wang P, Goldenberg N, Sieve-Smith L. Incidence and treatment of metabolic syndrome in newly referred women with confirmed polycystic ovarian syndrome. Metabolism 2003;52(7):908-11

  • [2]Pierpoint T, McKeigue PM, Isaacs AJ, Wild SH, Jacobs HS. Mortality of women with polycystic ovary syndrome at long-term follow-up. J Clin Epidemiol 1998;51(7):581-6

  • [3]Hardiman P, Pillay OC, Atiomo W. Polycystic ovary syndrome and endometrial carcinoma. Lancet 2003;361(9371):1810-2

  • [4]Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). The Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop group. Hum Reprod 19,1:41-47

  • [5]Glueck CJ, Goldenberg N, Wang P, Loftspring M, Sherman A. Metformin during pregnancy reduces insulin, insulin resistance, insulin secretion, weight, testosterone and development of gestational diabetes: prospective longitudinal assessment of women with polycystic ovary syndrome from preconception throughout pregnancy. Hum Reprod 2004;19(3):510-21

  • [6]Harborne L, Fleming R, Lyall H, Norman J, Sattar N. Descriptive review of the evidence for the use of metformin in polycystic ovary syndrome. Lancet 2003;361(9372):1894-901