Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Nőgyógyászati ultrahang vizsgálat

Nőgyógyászati ultrahang vizsgálat

ebm00551

Bevezetés

  • A nőgyógyászati ultrahang (UH) vizsgálatok végzéséhez a háziorvosok szakorvosoktól kapjanak képzést, szerezzenek megfelelő gyakorlatot és rendelkezzenek alkalmas eszközökkel!

Eszközök

  • A transducerek fejlesztése révén javuló felbontás, a számítógépek képfeldolgozó teljesítményének növekedése és az eszközök árának párhuzamos csökkenése együtt az ultrahang vizsgálatot a nőgyógyászati diagnosztika rutin eszközévé tette. Gyakorlott kézben a módszer fontos információkkal szolgál.

  • A nőgyógyászati ultrahang vizsgálatok magukba foglalják mind a transvaginális ultrahangot (TVUH) mind pedig a transabdominális ultrahangot (TAUH) . Nőgyógyászati ultrahang vizsgálat nem ajánlott, ha nem áll rendelkezésre transvaginalis vizsgálófej. Másrészt - mivel a magas frekvenciájú vaginális transducerekkel csak mintegy 6–8 cm-es szövetmélység tekinthető át megfelelő felbontással - a transabdominális vizsgálat elhagyása esetén akár nagy méretű petefészekdaganatok is észrevétlenek maradhatnak.

  • A beteg húgyhólyagja legyen üres, hogy a petefészkeket és a méhet könnyen lehessen transvaginálisan vizsgálni. (A transabdominalis transducerrel üres hólyag mellett is láthatók a nagy méretű daganatok).A telt húgyhólyagot "akusztikus ablakként" használjuk gyermekek, szűz fiatal nők és idősek vizsgálatakor. Ha a transvaginalis vizsgálat nem kivitelezhető, transrectalis vizsgálatot is végezhetünk.

Menstruációs ciklus és terméketlenség

Az endometrium változásai

  • Az endometrium menstruációs ciklushoz kapcsolódó periodikus változásai jól ábrázolhatók ultrahanggal. Nem mindig eredményes az endometrium vizsgálata tágult méh esetén.

  • Az endometrium vastagságát úgy mérjük, hogy az elülső és hátsó fali endometrium együttes vastagságát mérjük meg.

  • Közvetlenül a menstruáció után az endometrium homogén, 1– 4 mm vastag. Ahogy az oestrogen szintje nő, a proliferáló endometrium három rétegűvé válik és a vastagsága eléri a 7–10 mm-t. A tüszőrepedés után az endometrium echogenitása növekedni kezd, a basalis régióban kezdődő folyamat a lutealis fázisra az egész endometriumra kiterjed, miközben annak vastagsága eléri a 8–16 mm-t.

Tüsző és sárgatest

  • A petefészkekben számos 2–5 mm nagyságú tüsző látható a TVUH során. A ciklus kezdetén egy vagy több tüsző is növekedést mutathat.

  • A ciklus 9–10. napja táján általában már elkülöníthető a domináns tüsző, mely ekkor kb. 10 mm nagyságú. Gyors növekedésnek indul, s a tüszőrepedés idejére eléri a 20-24 mm-es nagyságot.

  • Az ovuláció után a tüsző összeesik és belőle képződik a sárgatest, mely kezdetben kissé inhomogén szerkezetű lehet. A fal időnként vaskosabb, alacsony echogenitású képletként ábrázolódik. Esetenként a sárgatest egyneműen echoszegény, vékony falú képletként is megjelenhet. A szabályos tüsző illetve sárgatest átmérője általában nem haladja meg a 30 mm-t.

A terméketlenség kezelésének követése

  • A terméketlenség kezelése során a tüsző növekedése és az endometrium változása kísérhető figyelemmel a hormonális stimuláció ideje alatt. Az UH segítségével a növekvő tüszők megszámlálhatók, a hormonkezelés adagolása ehhez igazítható, és a beavatkozások legalkalmasabb időpontja meghatározható, pl. a megtermékenyítést a tüszőrepedés idejére lehet ütemezni.

  • UH vizsgálattal felismerhető a hyperstimulációs szindróma, mely ritka, ám súlyos szövődménye a terméketlenség gonadotropin stimulációval végzett kezelésének. A stimuláció és a tüsző punkciója után a petefészkek mérete elérheti a 60–70 mm átmérőt, szerkezetük multicystássá alakulhat. Hyperstimulációs szindróma esetén a petefészkek átmérője gyakran meghaladja a 80 mm nagyságot, súlyos esetekben pedig folyadék jelenik meg a peritonealis üregben.

Az IUD helyzetének meghatározása

  • ultrahanggal meghatározható az IUD jelenléte és megítélhető, hogy megfelelő helyzetben van-e a méh üregében.

  • A rézből készült IUD erős reflexet ad és könnyen felismerhető.

  • A hormontartalmú IUD nehezebben ábrázolható. Csak az eszköz műanyag karjainak vége ismerhető fel az UH képen. Mivel idegentestként viselkedik, sötét extrauterin árnyékokat okoz, melyek vizsgálati iránytól függően különbözőek.

  • Normális nagyságú méhbe megfelelően behelyezett IUD felső vége és az uterus fundusának külső kontúrja között a távolság nem haladja meg a 20 mm-t.

  • Ha az IUD kicsúszott a méhből, akkor az eszköz az UH képen általában nem látható.

Vérzészavarok

Fogamzóképes kor

  • A leggyakoribb okok

    • Hormonális eredetű funkcionális vérzészavar.

      • Nem elegendő a diagnózis felállításához, hogy a menstruációs ciklus különböző szakaszaiban az endometrium szerkezete eltér a fent leírt szabályostól.

      • Az endometrium betegségét jelzi, ha annak vastagsága meghaladja a 18 mm-t.

    • Endometriális polyp

      • Echodús kerek képlet a méhűrben, mely esetenként cystosus lehet, s amelyet legjobban a proliferativ fázisban lehet ábrázolni.

      • Ha a méhűrben folyadék van, vagy ha megtermékenyítő katéter segítségével folyadékkal töltjük fel a méh üregét, akkor a polypoid képletek jobban látszódnak. Color doppler vizsgálattal esetleg a polypot ellátó eret is ábrázolni lehet.

    • Submucosus myoma

      • A submucosus myoma echoszegényebb, mint a polyp, így általában el lehet különíteni a submucosus myomát a polyptól.

A menopausa után jelentkező vérzés

  • A menopausa után jelentkező vérzést elsősorban és mindaddig az endometriumrák jelének kell tartani, míg ezt a betegséget vizsgálatokkal ki nem zártuk.

  • Ha menopausa után lévő beteg endometriuma vastagabb, mint 10 mm, akkor erős a gyanú endometrium carcinoma jelenlétére.

  • Csak egészen ritka esetben találunk endometrium rákot, ha az endometrium vastagsága nem éri el az 5 mm-t.

  • Az UH önmagában nem alkalmas a kórisme felállítására, minden esetben szövettani mintavétel szükséges az endometriumból.

Ultrahangos méhvizsgálat (sonohysterographia)

  • A sonohysterographia során 5–15 ml fiziológiás sóoldatot fecskendezünk a méhűrbe olyan típusú katéterrel, amilyet a mesterséges megtermékenyítéskor is használunk. A sóoldat olyan kontrasztot képez a méhűrben, mely révén a méhtestben lévő polypoid képletek, illetve az üregbe domborodó submucosus myomák a legjobban vizsgálhatók. A histológiai mintavételt a vizsgálat előtt kell elvégezni.

Ultrahangos méhkürtvizsgálat (salpingosonographia)

  • A laparoscopos chromopertubatio helyett ultrahangos méhkürtvizsgálatot végezhetünk a terméketlenségi kivizsgálás során. Felrázott fiziológiás sóoldatot fecskendezünk a méhűrbe olyan típusú katéterrel, amilyet a mesterséges megtermékenyítéskor is használunk. A légbuborékok kontrasztanyagul szolgálnak, s a méhkürtök láthatóvá válnak. A módszer a chromopertubatioval összehasonlítva igen megbízható. A folyadék kürtökön való átáramlása és a kürtök átjárhatósága is megítélhető.

Nőgyógyászati daganatok

  • A bimanuális vizsgálat az első és alapvető vizsgálati mód, mely esetenként kismedencei daganat jelenlétét fedheti fel. A méh myomáinak differenciáldiagnosztikájára pedig önmagában is alkalmas.Kövér betegeknél azonban a bimanualis vizsgálat igen korlátozottan értékelhető.

  • UH vizsgálat javasolt, ha

    • egy esetleges kismedencei térfoglaló folyamat más módon nehezen lenne kimutatható,

    • adnex-tumort tapintunk,

    • a vizsgálati eredmények nem egyértelműek és a betegnek alhasi illetve kismedencei panaszai vannak (duzzanat, fájdalom, vérzés, hólyagtáji panaszok),

    • a beteg családi anamnézisében petefészek carcinoma szerepel.

Myoma és adenomyosis

  • A myoma gyakran a normális myometriumnál echoszegényebb, egyértelműen elhatárolódó képletként ábrázolódik, vékony fala van. A gyorsan növekedő myomákban gyakran látunk cystosus területeket is.

  • A nyeles myomát illetve a multimyomás, kifejezetten megnagyobbodott méhet még ultrahanggal is nehéz elkülöníteni a petefészek daganatától.

  • Színes doppler vizsgálattal a myoma konturjánál felismerhető a gyűrű-szerű érrajzolat. A képlet belsejében az erezettség szegényes. A gazdagon erezett belső szerkezet malignitásra (pl. sarcomára) utal.

  • Az adenomyosis, melyben az endometrium jóindulatú cystosus elváltozásai több helyen belenőnek a méhfalba, myomás göböt utánozhat, de ezek nem különíthetők el egyértelműen a méh izomrétegétől.

Endometriumrák

  • A méhtestrák diagnosztikája a histológiai mintavételen alapul.

  • Az endometriumrák leggyakrabban az endometrium inhomogén megvastagodása (14-15 mm) formájában ábrázolódik.

  • Az érintett szövet mélysége gyakran meglehetősen pontosan meghatározható UH segítségével.

  • A legtöbb esetben a méhnyakrák ultrahanggal nem diagnosztizálható.

Petefészek cysták ## az egész szövegben a cysta egységes legyen##

  • A funkcionális cysták leginkább véletlen leletként kerülnek felismerésre UH vizsgálat során, néha még akkor is, amikor az UH diffúz kismedencei fájdalom miatt vagy a bimanuális vizsgálatnál észlelt gyanús tapintási lelet miatt készült.

  • A funkcionális cysták jellegzetessége a vékony fal, valamint a belső echok hiánya.

  • Egy bevérzett cysta vagy sárgatest cysta belső szerkezete különféle lehet, mely a követés során eltűnik.

  • A funkcionális cysták általában 60 mm-nél kisebbek.

  • Még a menopausa utáni hölgyeknél is előfordulhatnak jóindulatú petefészek cysták, melyek átmérője kisebb, mint 50 mm, és maguktól eltűnhetnek.

  • A funkcionális cysta eltűnését bizonyítani kell azáltal, hogy a cysta 3–4 hónap múltán a kontroll vizsgálatnál már nem látható. Ha a cysta növekszik, úgy annak eltávolítása javasolt (lásd petefészek cysták (Lásd: ebm00544) ).

  • A hormontartalmú IUD-k hatására a petefészek cysták gyakorisága talán megnő, de ezek általában műtét nélkül eltűnnek.

A petefészek daganatok UH diagnosztikája

  • Az UH segítségével nem mindig lehet elkülöníteni a jó- és a rosszindulatú petefészek daganatot.

  • A 60 mm-nél kisebbbelső echoktól mentes, sima felszínű petefészek cysta csak kivételesen ritkán rosszindulatú.

  • A malignus daganatokra jellemző lehet, hogy

    • faluk 3 mm-nél vastagabb, septáltak,

    • a cystózus képlet(ek)en belül papilláris jellegű növedék látható,

    • multicystikusak,

    • vegyes szerkezetűek, bennük solid és cystikus területek is megfigyelhetők (ebben az esetben a carcinoma valószínűsége 60% feletti),

    • kiterjedt, rendezetlen erezettségűek,

    • ascites kísérheti őket.

  • A petefészek daganatok speciális formái közé tartoznak:

    • a mucinosus daganatok, hóesés-szerű UH-képpel,

    • az endometriomák, melyek vékony falú, finoman szemcsés belső szerkezetű cysták képében jelentkeznek, de atípusos megjelenésűek is lehetnek,

    • a dermoid tumorok finoman szemcsés zsíros anyagot tartalmaznak, ebben körülírtabb csontos vagy porcos elemek is lehetnek, melyek hangárnyék formájában ábrázolódik. Echoszegény cysták is előfordulhatnak.

Kismedencei fertőzések

  • A heveny kismedencei gyulladások tubo-ovarialis tályog képződéséhez vezethetnek. Az UH vizsgálat során ezek multilocularis, vastag falú képletként jelentkezhetnek, melyen belül echodús folyadékgyülemek vannak.Az ilyen képletekben általában nincsenek erek.

  • Ha a gyulladás csökken, a körülírt elváltozás eltűnhet, vagy méhkürti folyadékgyülemmé alakulhat. A hydrosalpinx hosszanti, vékony falú terimeként jelenik meg. A méhkürt megcsavarodhat, ez könnyen felismerhető különféle szögben vizsgálva. A petefészek különálló képletként ábrázolódik.

  • Az actinomycosis daganatot utánzó gyulladásos képletek kialakulását okozhatja.

  • Periappendicularis tályog is utánozhat jobb ovarium környéki daganatot.

Differenciáldiagnózis

  • Tágult bélkacsok néha utánozhatnak adnex-táji cystózus teriméket olyan betegekben, akiknek hasi fájdalmát bélmozgászavarok kísérik. A béltartalomkimutatása és peristaltica jelenléte azonban segít elkülöníteni ezeket a képleteket.

  • A méh környéki vénák visszeressége igen kifejezett is lehet, s így cystosus petefészek daganatot utánozhat. Ha az elkülönítés bizonytalan, úgy color doppler vizsgálat segítségével típusos keringési képet kaphatunk.

  • Néha többszörös Naboth tüszők a méhnyakban cysticus petefészek tumornak nézhetők

Nőgyógyászati UH vizsgálat helye az acut hasi kórképek diagnosztikájában

  • Az acut hasi tüneteket okozó leggyakoribb nőgyógyászati kórképek:

    • Ovarialis cysta ruptura

      • A cysta szabálytalan alakú, a peritonealis űrben szabad folyadék lehet.

    • Petefészek hyperstimulatiós syndroma

      • Lásd fent.

    • Ovarialis cysta vagy daganat torsioja

      • A hasi fájdalom hirtelen kezdődik. A petefészek duzzadt, különböző méretű folyadéktartalmú üregek vannak benne. Többszörös torsio esetén színes doppler vizsgálattal sem látunk erezettséget a petefészek állományában.

    • Méhen kívüli terhesség

      • Ha a CGH szintje meghaladja az 1000E/litert, akkor az uterusban láthatónak kell lennie a petezsáknak. Ha a méhűr üres vagy csak apró folyadéktartalmú képlet (pseudogestatios zsák) látható benne, akkor fel kell vessük a méhen kívüli terhesség gyanúját. Ennek típusos képe malomkőre emlékeztet: a homogén szerkezetű méhlepény vaskos gyűrűt képez egy echomentes centralis üreg körül. Néha még az aprócska embrio vagy a pulzáló szív is felismerhető a centralis üregen belül.

      • Az extrauterin terhességet korai szakaszában néha nagyon nehéz vagy lehetetlen ultrahangos vizsgálattal felismerni .

      • Az ectopiás terhesség a nyakcsatornában vagy a méhszarvban is elhelyezkedhet.

    • Fertőzések Lásd fent.

    • Petefészek daganat okozta fájdalom

      • A petefészekben növekvő daganat bevérezhet magába a tumorszövetbe vagy a környezetbe is. A daganat megcsavarodhat. A rosszindulatú daganatokhoz gyakran ascites társul, mely a has hirtelen kialakuló jelentős körfogatnövekedését okozhatja.

    • Méhdaganat okozta fájdalom

      • Egy necrotisalt myoma jelentős fájdalmat okozhat például terhesség idején. Alakja és szerkezete megváltozhat, az elváltozás zsugorodhat.

Irodalom

  • [1]Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA, Subak L, Scheidler J, Segal M, Brand R, Grady D. Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. JAMA 1998;280:1510-1517

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-989095. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software