Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

A bőrbetegségek és a száj

A bőrbetegségek és a száj

ebm00153

9.1. táblázat - A szájnyálkahártya-tünetek és azok lehetséges okai.

A tünet klinikai képeLehetséges ok
Világos színű 
  • Lekaparható

Candidiasis, fibrinnel fedett fekély (kémiai/termális trauma), a nyálkahártya felszíni rétegének leválását okozó fogpaszta
  • Nem kaparható le

Irritációs hyperplasia, lichenoid gyógyszer-reakció, lichen planus, hyperplasiás candidosis, leukoplakia, leuko-oedema, fehér szivacs-naevus, hereditaer benignus intraepitheliális dyskeratosis, Darier-kór, dohány-rágás által okozott elváltozások, nikotin-stomatitis, solaris cheilitis, "hairy leukoplakia", térkép-nyelv, submucosus fibrosis, Fordyce-állapot, ectopiás nyirok-szövet, gingivalis cysta, gingivalis tályog, lipoma
  • Erythemás

Atrophiás candidosis, lichen planus, gyógyszer-allergia, contact allergia, pemphigoid, vas vagy B-vitamin hiány, kanyaró (Koplik-foltok), haemangioma, pyogen granuloma, peripheriás óriássejtes granuloma, median rhomboid glossitis, erythroplakia, Kaposi-sarcoma, térképnyelv, psoriasis, skarlát, plasma-sejtes gingivitis, petechiák és bevérzések (trauma, vérképzőrendszeri betegség)
  • Fekélyes

Trauma, aphtha, syphilis, gonorrhoea, tuberculosis, lepra, actinomykosis, noma, gombás fertőzés, BehÆet-syndroma, Reiter-syndroma, lichen planus, erythema multiforme, lupus erythematosus, gyógyszer-allergia, contact allergia, Wegener-granulomatosis, középvonali granuloma, chronicus granulomatosus betegség, cyclicus neutropenia, epidermoid carcinoma, maxillaris sinus-carcinoma
  • Hólyagos

Herpes simplex fertőzés, varicella-zoster fertőzés, enterovirus herpangina, pemphigoid, pemphigus, dermatitis herpetiformis, epidermolysis bullosa, gyógyszer-allergia, contact allergia
  • Verrucosus

Szájpadi papillomatosis, squamosus papilloma, condyloma acuminatum, condyloma latum, oralis verruca vulgaris, focalis epithelialis hyperplasia, keratoacanthoma, verrucosus leukolplakia, verrucosus carcinoma, pyostomatitis vegetans, verrucosus xanthoma
  • Hyperpigmentatio

Amalgam tatu, melanoticus macula, fiziológiás pigmentatio, dohány által okozott gyulladás, gyógyszerek, nehézfémek, Addison-kór, Peutz-Jeghers syndroma, Laugier-Hunziker syndroma, naevus, melanoma, gyermekkori neuroectodermalis tumor
Submucosus duzzanat 
  • íny

Pyogen granuloma, perifériás óriássejtes granuloma, perifériás fibroma, gingiva abscessus, exostosis, gingivalis cysta, újszülöttkori congenitalis epulis, generalisalt gingivalis hyperplasia
  • szájfenék

Ranula, dermoid cysta, lymphoepithelialis cysta, nyálmirigy-daganat, mesenchymalis tumor
  • buccalis és labialis nyálkahártya

Nyálmirigy-daganat, mucokele, traumás fibroma, mesenchymalis tumor
  • nyelv

Traumás fibroma, pyogen granuloma, granularis sejtes tumor, neurofibroma, nyálkahártya neuroma, nyálmirigy daganat, ectopiás pajzsmirigy
  • szájpad

mucokele, nyálmirigy-daganat, dentalis tályog, lymphoma, a felső állcsont vagy az arcüreg torus tumora

Erythema multiforme

  • Az erythema multiforme acut gyulladásos hólyagos betegség, mely nedvező elváltozásokat okoz a szájnyálkahártyán és az ajkakon. A bőrelváltozások általában a végtagokon jelentkeznek; jól körülhatárolt concentricus erythemás gyűrűkből állnak ("bikaszem laesiok").

  • A betegség általában magától gyógyul, de többször is visszatérhet.

  • A kiváltó ok sokszor ismeretlen marad, de az esetek felében felfedezhető provokáló faktor. Ilyen tényezők lehetnek: fertőzés (főleg HSV és mycoplasma), gyógyszerek, terhesség, kémiai anyagok, malignitás, egyéb szisztémás betegség, stressz vagy sugárkezelés.

  • A betegség generalizált változatában (Stevens–Johnson-syndroma) súlyos exfoliativ elváltozások jelentkeznek a bőrön és legalább két különböző nyálkahártya területen. Legsúlyosabb formája a Lyell-syndroma (toxicus epidermalis necrolysis), mely a bőrfelület több, mint 30 százalékát érinti.

  • A kórisme általában a klinikai képen és a provokáló tényezőket is figyelembe vevő kórelőzményen alapul. A kórisme provokációs teszttel erősíthető meg.

  • A kezelés a kiváltó ok megszüntetéséből, megfelelő folyadékpótlásból és szükség esetén antihisztaminból áll. A lokális corticosteroid készítmények általában hatásosak a szájnyálkahártya-elváltozások által okozott panaszok enyhítésére. Chlorhexidines (2 mg/ml) szájöblítés naponta 2-3 alkalommal megelőzheti a szövődmények kialakulását és megfelelő szájhigiénét tart fenn. Ha a betegséget herpes simplex virus váltotta ki, aciclovir adása is előnyös lehet. A betegség súlyos formája esetén indokolt lehet a hospitalisatio és a systemas corticosteroid.

Pemphigus vulgaris

  • Ritka, chronicus hólyagos autoimmun bőrbetegség.

  • A betegség az esetek háromnegyedében először a szájnyálkahártya hólyagosodása formájában jelentkezik. A hólyagok könnyen megrepednek és fájdalmas erosiók maradnak utána. Ép hólyagokat ritkán találunk a szájüregben. Typicus localisationak számít a szájpad és az alsó ajak. A hólyag körüli épnek látszó bőrre tompa eszközzel nyomást gyakorolva a bőrön hólyag keletkezik vagy a hám felső rétege elválik a bőr alsóbb rétegeitől (Nikolszkij-tünet).

  • A bőrelváltozások vékonyfalú, petyhüdt hólyagok formájában jelentkeznek, melyekben átlátszó folyadék található. Hónapokig egy testtájon maradhatnak, később más helyekre terjedhetnek át.

  • A kórismea klinikai képen, szövettanon (intraepitheliális hólyag) és direkt, valamint indirekt immunfluoreszcencián (IF) alapul. Az IF vizsgálartra szánt mintát érintetlen nyálkahártyából vagy bőrből kell venni, az elváltozás közeléből. A mintát haladéktalanul a laboratóriumba kell küldeni úgy, hogy az ne száradhasson ki (fiziológiás sóoldattal átitatott gézbe csavarva vagy a laboratórium által biztosított speciális mediumban, mely három napig frissen tartja a mintát).

  • A kezelés systemás corticosteroid kezelésből áll, melyet magában, vagy methotrexattal, azathioprinnel, cyclophosphamiddal, aranykészítménnyel kombinálva alkalmazunk. Coricosteroid krém is használható helyi kezelésre.

Pemphigoid

  • Chronicus autoimmun hólyagos betegség. A két fő formája a bullosus pemphigoid és a benignus nyálkahártya-pemphigoid. A bullosus pemphigoid esetén oralis tünetek 15-30 százalékban jelentkeznek. A benignus nyálkahártya-pemphigoid esetén az oralis tünetek mindig jelen vannak, és az esetek 95 százaléka a szájüregben kezdődik.

  • A szájban lévő hólyagokban serosus folyadék található. A folyadék véres is lehet, és a hólyag könnyen megrepedhet. A hólyagkörüli bőr erythemás. A hólyagok rupturája után a keletkező sebfelszín lassan gyógyul és hegesedés maradhat utána. A benignus nyálkahártya pemphigoid leggyakoribb megjelenési formája a szájban a gingivalis erythema és kifekélyesedés (desquamativ gingivitis). Elváltozások rendszerint a szájpadon és a buccalis nyálkahártyán is láthatók.

  • Kórisme. Kor (általában 60-70 év), klinikai kép, szövettan (subepithelialis vesicula), IF vizsgálat, pozitív Nikolszkij-tünet (ld pemphigus vulgaris).

  • A szájnyálkahártya-tünetekkezelése localis corticosteroidokkal történik. A súlyosabb esetek systemás corticosteroidokkal és/vagy más immnsuppressiv szerekkel kezelendők. A betegnek azt kell tanácsolni, hogy a bőrt és a nyálkahártyákat érő mindenféle traumatizáló tényezőt (például keményebb táplálékot) - mely hólyagot provokálhat - küszöböljön ki.

Lichen planus (lichen ruber planus)

  • A kóreredet tisztázatlan; külső vagy belső antigénnel szembeni immunválasz szerepet játszik a kialakulásában.

  • Nem ritka állapot, mely a lakosság 2 százalékában fordul elő.

  • A betegek kétharmada nő, leggyakrabban középkorúakban fordul elő.

  • A szájnyálkahártyát érintő lichen planus a klinikai megjelenési formája szerint a következő typusokba sorolható: papulosus, reticularis, plakk-szerű, atrophiás, erosiv és bullosus. A reticularis forma - Wickhame rajzolattal - a leggyakoribb nyálkahártya-tünet(7.23.1. kép)Különböző típusú léziók egyidejűleg is előfordulhatnak. A lichen planus elváltozások szimmetrikusan helyezkednek el a buccalis nyálkahártyán, a nyelven és/vagy az ínyen.

  • Az oralis lichen 30–40 százalékban bőrtünetekkel is jár(7.23.2. kép). Másrészt a bőrtüneteket mutató betegek 70 százalékának szája is érintett.

  • A bőrtünetek jellemzően intermittáló lefolyást mutatnak, míg a szájban lévők persistálnak.

  • A betegséget gyakran kíséri (körülbelül az esetek felében) másodlagos szájnyálkahártya gombás fertőzés.

  • A kórismea klinikai képen és a szövettani leleten alapul.

  • A kezelésa szóba jövő súlyosbító tényezők kikapcsolásából (fogkő, fogtömés éles széle, kidörzsölést okozó prothesis), megfelelő száj-hygieneből, a gombás fertőzés kezeléséből (a kórismét erősítsük meg a szájnyálkahártyáról végzett tenyészéssel steroid-kezelés előtt) áll. Továbbá localisan kezelni kell bármilyen panaszt okozó vagy erythemás elváltozást (triamcinolon acetonide kenőcs vagy nasalis spray, 0,1%-os betamethason kenőcs, 0,1%-os clobetasol propionate kenőcs. Az íny kezelésére jó módszer a hydrocortison (vagy 0,1%-os betamethason) felvitele vattapálcával. Biztató előzetes eredményeket értek el a szájnyálkahártya tünetek tacrolimus kezelésével, de ezt hagyjuk meg a szakellátásnak.

  • N.B. A szájnyálkahártya lichen elváltozások 1 százalékos gyakorisággal válhatnak rosszindulatúvá. Emiatt fontos a gondozás és szükség esetén ismételt biopsiára lehet szükség.

  • Ld. az ábrákat

Lichenoid reactiók

  • A lichenoid reactiók nem teljesen felelnek meg a lichen planus kritériumainak - sem klinikailag, sem szövettanilag.

  • Gyakran egyetlen localisált elváltozás (vö. lichen planus)

  • Lichenoid reactió provokálhat:

    • Gyógyszerek (ACE inhibitorok, allopurinol, beta-blockolók, carbamazepin, chlorpromazin, chloroquin, cytostaticumok, furosemid, aranysók, ketoconazol, lithium, levomepromazin, methyldopa, nem-steroid gyulladásgátlók, penicillamin, penicillin, phenothiazinok, quinidin, salazopyrin, sulphonylureák, tetracyclinek, thalidomid, thiazidok, zidovudin)

    • Autoimmun betegségek (myasthenia gravis, SLE, colitis ulcerosa, alopecia areata, vitiligo, májbetegség)

    • Fogtömő anyagok

  • Kiváltó tényező nem mindig azonosítható.

Discoid lupus erythematodes

  • Chronicus gyulladásos fényérzékeny autoimmun betegség, mely a bőrre és a szájnyálkahártyára korlátozódik(7.23.4. kép), melynek oka nem ismert. Az SLE a DLE-hez hasonló, de systemás érintettséggel járó betegség.

  • A betegek nagyobb része nő.

  • A DLE jól körülhatárolt vöröses bőrelváltozásokat okoz. A gyógyulás folyamán a közepén hámlás alakul ki, melyet atrophia és hegképződés és színelváltozás kísér. A száj-tünetek kerek, elmosódó szélű területek, melyeket fehér szegély vesz körül és fehér pontozottság is észlelhető lehet. A leggyakrabban a buccalis nyálkahártya, a szájpad és az alsó ajalk érintett. Általában fájdalmatlanok.

  • A kórismea klinikai képen és a biopsiás szövettani leleten alapul. Ha DLE-re van gyanúnk, biopsiát kell végezni az elváltozásból és a minta fele menjen IF vizsgálatra (friss szövetmintára van szükség). A systemás formát a tünetmentes bőrből vett biopsiával igazolható.

  • A DLE 5 százaléknál ritkábban megy át SLE-be.

  • A kezelés localis corticosteroidok és systemás antirheumaticumok adásából áll. Fényvédő készítmények alkalmazása ajánlott. Úgy tartjuk, hogy a DLE, különösen az ajkakon növelheti a carcinoma kialakulásának esélyét.

Recurrens aphthosus stomatitis (fekélyek)

  • A recurráló aphthosus stomatitis gyakori, a lakosság 20–60 százalékát érintheti.(7.23.3. kép)

    .

  • A kóreredet tisztázatlan; néha a fekélyek kialakulása egyértelműen összefügg valamilyen megterheléssel, mechanicus irritációval, bizonyos ételekkel, haematologiai rendellenességgel (vas-, folsav-, B-vitamin- vagy cinkhiány) és hormonális változásokkal.

  • A megjelenés szerint major, minor és herpetiform változata ismert.

  • A fekélyek általában a labialis és a buccalis nyálkahártyán jelentkeznek, ritkábban a nyelven vagy az ínyen. Általában fájdalmasak és 1–6 héten belül gyógyulnak - a fekély méretétől függően.

  • A kórismeA klinikai képen és az anamnesisen alapul.

  • Kezelés.Ha szükséges, localis corticosteroidok megpróbálhatók (szájnyálkahártya tabletták vagy oralis paszták) és chlorhexidines szájöblítés végezhető. A visszatérő nagyobb fekélyek tetracyclin szájöblítéssel kezelhetők. Egyes betegek tapasztalata szerint bizonyos vitamin és gyógynövény készítmények beválnak ("Longo Vital"). Natrium-laurylsulphatos fogkrém használata javasolt.

Leukoplakia és erythroplakia

  • A leukoplakia klinikai fogalom, mely a szájnyálkahártya világos színű, élesen elhatárolt plakkját jelenti, mely nem kaparható le és más konkrét betegségnek nem felel meg

  • Az erythroplakia vörös színű nyálkahártya-plakk, mely nem sorolható be valamely konkrét betegséghez.

  • A leukoplakia kóreredet szerint lehet idiopathiás, illetve kiválthatja dohány vagy alkohol fogyasztása.

  • A leukoplakia klinikailag lehet homogén vagy inhomogén (nodularis, verrucosus, proliferativ verrucosus leukoplakia vagy erythroleukoplakia). A malignus elváltozás aránya 4% homogén leukoplakia esetén és sokkal magasabb inhomogén leukoplakia esetén. A proliferativ verrucosus leukoplakia pedig szinte mindig carcinomaba megy át.

  • Statisztikák szerint a legveszélyesebbek a szájfenék és a nyelv alsó oldalának elváltozásai (50% malignus transzformáció).

  • Az erythroplakia mindig dysplasiával jár és az esetek 90%-a carcinomába megy át, a localisatiotól függetlenül.

  • A kórismea klinikai képen és a szövettani leleten alapul.

  • A kezeléssebészi kimetszésből áll, ha a biopsia közepes fokú vagy súlyos dysplasiára utal, egyébként pedig hathavonkénti ellenőrzés szükséges. Megfigyelték, hogy a leukolplakia eltávolítása nem befolyásolja lényegesen a prognosist; a legfontosabb a gondozás!

A szájnyálkahártya pigmentációja

  • A fiziológiás pigmentáció általában szimmetrikusan helyezkedik el az ínyen. Gyulladásos betegségek, mint például a lichen planus okozhat pigmentációt a nyálkahártyán.

  • A dohányzás által kiváltott melanosis általában a száj elülső részében fordul elő a fogínyen.

  • Az amalgám tetoválás a leggyakoribb pigmentált elváltozás a szájnyálkahártyán. Amalgám részecskék okozzák, melyek behatolnak a nyálkahártyába. Az amalgám tetoválás általában szürkés folt a fogínyen egy tömés közelében.(7.23.5. kép).

  • Egyes pigmentációkat gyógyszerek okoznak (pl. Antimaláriás szerek, zidovudin).

  • Kiterjed pigmentációt okozhatnak egyes systemás betegségek, mint például az Addison-kór, a Peutz-Jeghers syndroma, Albright-syndroma vagy a neurofibromatosis. Ha a beteg a szájnyálkahártya diffúz pigmentációjával jelentkezik, a Laugier-Hunziker syndromára is gondolni kell.

  • A melanoticus folt localis pigmentált elváltozást jelent. Lehet idiopathiás, és okozhatják az előbb említett tényezők.

  • A nevusok és melanoma ritkán, de előfordulhat az oralis nyálkahártyán.

  • Kétség esetén a kórisme biopsiával erősíthető meg.

Vénás értágulat

  • A vénás értágulat nitrogén-fagyasztással kezelhető(ld a 7.23.6. képet) (ld. az

    ábrát).

Irodalom

  • [1]Chan ES-Y, Thornhill M, Zakrzewska J. Interventions for treating oral lichen planus. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001168. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [2]Lodi G, Sardella A, Bez C, Demarosi F, Carassi A. Interventions for treating oral leukoplakia. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001829. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [3]Saenz A, Ausejo M, Shea B, Wells G, Welch V, Tugwell P. Pharmacotherapy for Behcet's syndrome. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001084. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.