Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Systemás betegségek terhességben

Systemás betegségek terhességben

ebm00561

Általánosságban

  • Rosszul kezelt vagy kezeletlen systemás betegségek rontják a termékenységet; megfelelő kezelés azonban helyreállítja azt.

  • Érdemes még a fogamzás előtt kikérni a systemás betegséget kezelő szakember illetve a szülészorvos tanácsát, hogy a terhesség és szülés kockázatát egyedileg lehessen mérlegelni.

  • A systemás betegséget mindvégig szorosan nyomon kell követni a magas kockázattal járó terhességben. Elengedhetetlen a jó együttműködés a terhesgondozó és a szülőotthon között.

Szív-érrendszeri betegségek

  • A szív teljesítménye az első trimesterben kezd emelkedni, és 30–50%-kal növekszik. Ez a szív fokozott keringési terhelését jelenti . A szívfrekvencia és lökettérfogat egyaránt emelkedik, a perifériás érellenállás csökken.

  • A cardiovascularis rendszer csak korlátozottan képes reagálni fizikai megterhelésre, különösen a harmadik trimesterben.

  • A szívtengely vízszintesen elmozdul és enyhén balra fordul a rekesz megemelkedése miatt, így hajlamosabbá válik ectopiás ütésekre (extrasystoliára).

  • A terhesség alatt a méh összenyomja a vena cavát hanyattfekvő helyzetben. Ez akadályozza a venás visszaáramlást. Ezért a terhes nőnek bal oldalt fekvésben kell feküdni minden vizsgálatkor vagy hosszabb ideig tartó kezeléskor.

Magas vérnomás

  • Lásd ebm00559 és.

  • Az arteriás nyomás normálisan nem emelkedik 140/90 Hgmm fölé terhesség alatt.

  • A magas vérnyomás a betegek 70%-ában pre-eclampsiával, 30%-ában chronicus hypertensioval jár együtt.

  • A chronicus hypertensio előfordulása kb. 2–4% Észak-Európában. A magas vérnyomás kockázata 30 éves életkor felett növekszik.

  • Magzatban együtt jár chronicus méhlepény-elégtelenséggel, aminek pl. korához képest kis súlyú újszülött (small-for-gestational-age, SGA) és magzati hypoxia a következménye. Ha az anyának igen súlyos magas vérnyomása van, ki van téve agyi keringési zavarok, szívelégtelenség lehetőségének és a következményes pre-eclampsia szövődményeinek.

  • Az arteriás vérnyomás enyhe vagy közepes emelkedése albuminuria nélkül nem jelent fokozott kockázatot. Fontos a terhességet szorosan nyomonkövetni a szülőotthon terhesgondozójában. Amikor albuminuria jelentkezik, az anyát vegyük fel a kórházba.

  • Az antihypertensiv szerek többsége adható a terhességben. Az adrenerg beta-receptor blokkolók közül leginkább a labetalolt alkalmazzuk, ami az elsőként választandó szer. Az atenolol magzati növekedési retardatiot okozhat. Nifedipin használható.

  • ACE-gátló szereket tilos adni terhességben, ugyanis növelik a magazati fejlődési rendellenességek kockázatát, és akadályozzák az érrendszer normális terhességi fejlődését. Diureticumok sem javalltak, mert a csökkent plasma térfogat chronicus magas vérnyomáshoz és különösen pre-eclampsiához vezet.

Szívbetegségek

  • A terhesség keringési terhelése legsúlyosabb nyomási terhelés esetén, pl. mitralis stenosisban de hypoxiával járó congenitalis szívbetegségekben is. Mitralis stenosisos anyák hajlamosabbak pitvarfibrillatiora és tüdőoedemaként megnyilvánuló acut szívelégtelenségre.

  • Az anyai halálozás kockázata Marfan-syndromában, Eisenmerger-syndromában és cardiomyopathiában kb. 50%.

  • Szívbetegségben szenvedő szülészeti betegek nem veszélyeztetettek, ha a szívkapacitásuk szerint a NYHA I vagy II osztályba sorolhatók (Lásd: ebm00088) .

  • Az anyai halálozás kb. 10% a NYHA III–IV osztályban, hacsak nem végzünk alapos cardiologiai és általános kivizsgálást a terhesség előtt. A terhesség alatti kockázat ezzel megegyező myocardialis infarctus után.

  • A gyógyszeres kezelést a szívbetegséghez és a beteg állapotához igazítjuk.

Thromboticus szövődmények

  • Mély venás thrombosis és tüdőembolia kiújulásának veszélye jelentősen megnő a terhesség alatt.

  • Mint alapvető laboratóriumi teszt, az ATIII protein-C és protein-S, valamint APTT meghatározása elengedhetetlen a lupus coagulans syndroma feltárásához.

  • Amennyiben a korábbi mélyvénás thrombosis vagy tüdőembolia ATIII protein-C vagy protein-S hiányhoz kötődik, a 6. terhességi héttől alkalmazzunk thrombosis prophylaxist egészen a szülés utáni 3 hónapig. ATIII concentratumot is érdemes adni a szülés alatt.

  • Ha a korábbi thrombosis nem ATIII protein-C vagy protein-S hiánya miatt alakult ki, a prophylacticus kezelést a 20–24. terhességi héten kezdjük el, és a szülést követő 6–12. héten fejezzük be.

  • Választandó szer a kis molekulasúlyú, naponta egyszer adandó heparin. A kezelést nem kell ellenőrizni. A 24. terhességi héttől kétszeres adagra van szükség, valamint akkor is, ha az anya 75 kg-nál súlyosabb.

  • Subcutan heparin 75000-125000 NE adagban szintén használható, de egyre inkább kiszorul a gyakorlatból. Ez a kezelés rendes ellenőrzést igényel. Mind a kis molekulasúlyú, mind a subcutan heparin kezelését függesszük fel a szülés időtartamára 12 órával a szülésindukció előtt.

  • A warfarinról ismert, hogy teratogen hatású. Alkalmazása így kerülendő a terhesség alatti thrombosis prophylaxisban, kivéve a műbillentyűs betegeket.

Anyagcsere-zavarok

Diabetes

  • Nők körében a csökkent glucose tolerancia 10x gyakrabban fordul elő, mint a diabetes I typusa.

  • Insulin-dependens diabetesszel szövődő terhesség a szülészet egyik legkomolyabb problémája manapság. Az esetek kis száma miatt a cukorbetegek ellenőrzését egyetemi vagy központi kórházban kell végezni.

  • A diabetes fejlődési rendelleneségek nagyobb kockázatával jár, mely azonban csökkenthető jól beállított periconceptionalis vércukor-szint mellett. Az egész terhesség alatt szükség van a szülészorvos és belgyógyász együttműködésére.

  • A betegséget gondosan nyomonkövetjük a terhesség első trimesterétől 1–2 hetes időközönként a terhesgondozóban, és minden beteg rövid kórházi bennfekvésére is sor kerülhet, egyéni terv alapján.

  • Késői terhességben az anya hajlamosabb veseelégtelenségre, vércukorszint eltérésekre, diabeteses retinopathia súlyosbodására, pre-eclampsia fokozott veszélyére és polyhadramnionra. Magzati kockázatot jelent a spontán abortus és koraszülés, méhen belüli elhalás, macrosomia váll dyslocatioval és Erb-paresissel. Újszülöttkori adaptatios zavarok – pl. hypoglycaemia, hypocalcaemia, hyperbilirubinaemia és respiratios distress syndroma – gyakrabban fordulnak elő.

  • Az insulin terápia többszöri injekciós kezelést igényel. Antidiabeticus szerek oralis adagolása nem jöhet szóba a magzat fejlődési rendellenesséének kockázata miatt.

  • A cukorbetegség igen intenzív kezelése anyai hypoglycaemiához vezethet, és nem hatékonyabb, mint a diabetes terhesség alatti szoros beállítása.

  • Hüvelyi szülést tervezünk a terminushoz közel, ha az szülészetileg lehetséges. A császármetszés javallatai között szerepel a kisemdencei téraránytalanság, magzati distress a szülés első fázisa alatt, romló pre-eclampsia és abnormális magzati tartás. Anyai proliferativ retinopathia és veseelégtelenség szintén császármetszést indokol.

Hypothyreosis

  • Kezeletlen hypothyreosis csökkent termékenységgel és vetélés fokozott kockázatával jár.

  • A beteg thyroxin igénye megnő a terhesség egész ideje alatt a terhesség előtti adaghoz képest. Biokémiai nyomonkövetés elengedhetetlen: TSH, szabad T4 és T3.

  • A terápiás szintet beállítjuk a fogamzás előtt az első szülés előtti vizsgálat során, majd lehetőség szerint a 16–20. és 28–32. héten. Enyhe hyperthyreosis nem veszélyezteti sem a gyermeket, sem az anyát. Pajzsmirigyrák műtéti eltávolítása után a TSH concentratiot a mérhető szint alatt kell tartani.

  • A szülés után a pajzsmirigyhormon substitutiot a terhesség előtti szintre lehet csökkenteni.

Hyperthyreosis

  • Nem diagnosztizált vagy nem kezelt hyperthyreosis spontán abortust vagy koraszülést okozhat.

  • A hyperthyreosist nehéz felismerni, mert az okozott panaszok és tünetek hasonlítanak a normál terhességben tapasztalható változásokra (tachycardia, szorongás, perifériás vasodilatatio, golyva, enyhe exophthalmus).

  • Biokémiai nyomonkövetés szükséges a hypothyreosisnál leírtak szerint továbbá a serum thyreoidea stimuláló antitestek meghatározása. Ezek az antitestek átjutnak a placentán és növelik az újszülöttkori hypothyreosis kockázatát.

  • Thyreostaticus szer (carbimazol) a kezelés legfontosabb eszköze. Biokémiai ellenőrzés nélkülözhetetlen a szabad thyroxin-szintnek a normál értékhez képest kissé magasabbra történő beállításához.

  • Néha részleges thyroidectomiára is szükség van. Radiojodid kezelést nem alkalmazhatunk.

Obesitas

  • Ha az anya terhesség előtti testsúlya meghaladja a 90 kg-ot, 4-szer nagyobb a terhességi hypertensio, és 1,5-szeres a terhességi diabetes kialakulásának esélye a normál súlyúakhoz képest.

  • Obesitasban nő a thromboemboliás szövődmények veszélye is, különösen akkor, ha a terhesség alatt vagy a gyermekágyas időszakban ágynyugalom van előírva.

  • Magzati macrosomia kockázata megemelkedik, ami elhúzódó szüléssel, valószínűbb császármetszéssel és váll dyslocatioval jár.

  • Elhízott terhes anyák kívánatos testsúly növekedése ne legyen több, mint 4–9 kg. Szigorú fogyókúra nem ajánlott a terhesség alatt.

Neurologiai betegségek

Epilepsia

  • Fontos az antiepilepticus gyógyszerek jó preconceptionalis beállítása.

  • Általános irányelv az, hogy lehetőség szerint törekedjünk monoterápiára az antiepilepticus kezelésben. A fogamzás előtt kapott gyógyszereket többnyire a terhesség alatt is szedni kell.

  • Epilepsiás anyák gyermekei között 1,5–2-szer gyakrabban fordul elő fejlődési rendellenesség, mint a kontrollcsoportban. Az antiepilepticus gyógyszereknek is lehet némi teratogén hatásuk. Pl. a valproát spina bifidát okoz az újszülöttek 1%-ában. A hypoxia miatt az epilepsiás nagyroham mindig nagyobb veszélyt jelent a magzatra nézve, mint a gyógyszeres kezelés.

  • A fólsav és antiepilepticumok serum concentratioját havonta ellenőrizzük az egész terhesség során. A gyógyszerszintek sokszor alacsonyabbak a megszokottnál a megnövekedett plasma volumen miatt. Görcsrohamok kockázata mégsem nő jelentősen, mert a szabadon keringő gyógyszerek szintje alig változik. Az antiepilepticumok adagját érdemes megemelni a terminushoz közeledve, mert a szülés alatt gyakrabban fordulnak elő görcsrohamok.

  • A fólsav napi adagolása különösen fontos az első trimester alatt.

  • Hüvelyi szülés lehetséges. A császármetszésnek pusztán szülészeti indikációi vannak, azonban 2-szer gyakrabban válik szükégesé, mint a kontrollcsoportban. Ne feledkezzünk el az újszülöttnek adandó K-vitaminról.

  • Az anya rendszerint szoptathatja gyermekét. Nagy adagban szedett phenemal és diazepam az újszülött aluszékonyságát okozhatja, az anyatejben megjelenő magas gyógyszerszint miatt.

Migrain

  • Tensios fejfájás sokkal gyakraban jelentkezik a terhesség során, mint a migrain.

  • Migraines rohamok előfordulása az első és második trimesterben gyakoribb a második harmadhoz képest.

  • Szüléshez közeledve pre-eclampsia-szerű panaszok (látászavar, magas vérnyomás és rekesz alatti fájdalom) differenciáldiagnosztikai problémát jelenthetnek

  • Prostaglandin synthesis gátlókat és acetyl-salycilsavat, valamint prochlorperazint egyaránt adhatunk a terhesség első trimesterében. Ergotamin származékok használata tilos.

  • Prostaglandin synthesis gátlókat ne alkalmazzuk a 32. hét után, mert a magzati ductus arteriosus méhen belül elzáródhat.

  • 5HT1 antagonistákat (triptanok) ne adjunk a terhesség illetve szoptatás során, mert kevés tapasztalat áll rendelkezésünkre a használatukról.

  • Adrenerg beta-receptor blokkolók, pl. propranolol, alkalmasak lehetnek a prophylaxisra súlyos esetekben.

Agyi keringészavarok

  • Terhesség alatt a thromboticus stroke kockázata mintegy tízszeresére emelkedik. A spontán subarachnoidalis vérzés szintén gyakoribb terhességben, mint ahogy az agyi angiomák és aneurysmák rupturája is.

  • Terhességben az agyi keringészavarok kezelése nem tér el a nem terhes betegekétől. Aneurysma műtét után nem nő az agyi infarctus veszélye egy következő terhességben. A nem operált betegekben a terhesség és szülés nem javasolt a fokozott kockázat miatt. Szülészeti javallat alapján végezzünk császármetszést. Így mentesítjük az anyát az erőfeszítés és kiinyomás szülés alatti következményeitől.

Vesebetegségek

  • A vese véráramlása és glomerularis filtratioja 30–50%-kal emelkedeik a terhesség alatt. A vese tubularis funkciói szinté megváltoznak. Az urat és creatinin clearence nő, ezáltal a serum creatinin concentratioja csökken. A serum creatinin normál szintje < 80 µmol/l. Bizonyos mértékű hydronephrosis és hydroureter alakulhat ki különösen a jobb oldalon.

  • Amikor a chronicus veseelégtelenség emelkedett serum creatinin szinttel, magas vérnyomással és proteinuriával társul, a terhességet szövőményesnek minősítjük. Teherbeesés nem javasolt, ha a terhesség előtti diastolés vérnyomás meghaladja a 90 Hgmm-t és a serum creatinin concentratio 120–175 µmol/l.

  • Minden esetben érdemes a vesefunkciókat és a szülés előtti nőgyógyászati statust szorosan nyomonkövetni egy nephrologiában jártas orvossal együttműködve.

  • Hypertensio és albuminuria még enyhébb veseelégtelenségben is több, mint 50%-ban fordul elő, mely rosszabb méhlepény működést, magzati növekedési retardatiohoz és koraszüléshez vezet.

  • A terhesség kilátásai még inkább romlanak lupus nephropathiában, membranosus glomerulonephritisben és sclerodermában, még úgy is, ha a vesefunkciók közel normálisak. Ilyenkor a terhesség relative ellenjavallt.

  • Kezeletlen tünetmentes bacteriuria kb. 40%-ban okoz pyelonephritist. Ezért a terhesség első trimesterében adjunk antibioticus kezelést (nitrofurantoin, cephalosporinok vagy mecillinam).

  • Lázas pyelonephritises beteget célszerűbb terhespathologiai osztályra befektetni. Az antibioticus kezelést parenteralisan kezdjük (pl. cephalosporinnal), amíg a vizeletben levő bacteriumok érzékenységét meg nem határozzuk. Azt követően az oralis antibiticum kúrát 3 hétig folytatjuk. A kiújulás kockázata elég magas a terhesség és gyermekágy időszakában, ezért ilyen esetekben a terhesség és gyermekágy hátralévő részében fenntartó kezelés indokolt: 50 mg nitrofurantoint, 250 mg cephalexint vagy 200 mg mecillinamot esténként.

  • Terhesség nem javallt a vesetransplantatio után 1–2 éven belül, még akkor sem, ha a vesefunkciók normálisak és az immunsuppressiv terápia jól működik. Nagyon szoros ellenőrzés szükséges a fogamzás előtt.

Rheumás betegségek

  • A legtöbb problémát okozó rheumás betegségek a terhesség alatt a rheumatoid arthritis és systemás lupus erythematosus (SLE).

  • A terhesség elfedi a rheumatoid arthritis tüneteit. Rheumatoid arthritisben szenvedő nők 75%-a kevesebb fájdalomról és egyéb panaszokról számol be az első trimester végén, mint a nem terhes betegek. A szülés után a panaszok 90%-ban visszatérnek, és rendszerint súlyosabbak, mint korábban.

  • Az acetyl-salycilsav, prostaglandin gátlók, sulphasalazin és glucocorticoidok használható gyógyszerek. Arany-hydroxy-chloroquin, D-penicillinamin, azathioprin és cyclophosphamid ellenjavallt.

  • SLE mindig igen komolyan veszélyezteti a terhességet. Az exacerbatio valószínűsége több, mint 30%; és terhesség alatt nem látjuk a betegség javulását. Az anyai és magzati kórjóslat különösen rossz, ha phospholipidek elleni keringő antitestek (pl. cardiolipin vagy lupus anticoagulans antitestek) mutathatók ki, a thromboticus szövődmények fokozott kockázata miatt (arteriás thrombosis, fibroticus placenta, placentaris infarctus, spontán abortus, magzati növekedési retardatio és intrauterin magzati elhalás).

  • Amennyiben a SLE aktiválódik, bármely kezelésnek is csak kevés hatása van a lefolyására. Egyik kezelési módszer sem részesíthető előnyben. Adhatunk napi 20–40 mg prednisont az egész terheség alatt, illetve mini-aspirint napi 50 (–100) mg adagban vagy mini-heparint. A SLE olyan ritka, hogy még nem készült megbízható kontrollált tanulmány a különböző kezelési eljárások összehasonlításáról.

Psychiatriai zavarok

  • Bizonyos, psychiatriában használatos gyógyszerek (pl. phenotiazonok) csökkentik a fogamzás valószínűségét a prolactin termelés serkentése révén. Az érzelmi zavarokkal társuló szexuális problémák szintén hátráltatják a teherbeesést.

  • A terhesség, szülés és szülés utáni időszak mindig nagy psychés megterhelést jelent. Korábbi súlyos psychiatriai betegség a terhesség előtt, illetve egy előző terhesség, szülés vagy gyermekágy alatt, fokozott veszélyeztetettséget jelent a későbbi terhességre és azt követő időszakra nézve. A férj psychopathologiai kórelőzménye is növeli a kockázatot.

  • Érdemes újragondolni a terhes nők gyógyszeres kezelésének szükségességét az anya és gyermek jólétének figyelembevételével. A gyógyszerelést nem szabad hirtelen abbahagyni! Lithium növelheti a szívfejlődési rendelleneségek kockázatát. Phenotiazinok és thioxanthinok biztonságosnak tűnnek. Tricyclicus antidepresansok (butyrophenonok és benzodiazepinek) alkalmazása körül vannak fenntartások a terhesség első trimesterében.

  • Feltételezik, hogy kapcsolat van a veleszületett nyúlajak és farkastorok előfordulása és a terhesség első 40–60 napja alatt szedett benzodiazepin származékok között. Későbbi terhességben a kockázat nem ilyen egyértelmű.

  • Nem sokkal a szülés előtt szedett nyugtatók deprimálják az újszülöttet, aluszékonyságot és izmok tónustalanságát okozzák.

Asthma bronchiale

  • Az asthma gyakorisága 1% körül van terheségben. A betegség a terhes nők egyharmadában romlik, de ugyanilyen arányban javul is. Normál terhességben az asthma bronchiale nem jelent komolyabb problémát.

  • Inhalatios beta2 -agonisták, theophyllin, inhalatios glucocorticoidok, valamint cromolyn és némely antihistaminok ismereteink szerint nem idéznek elő veleszületett fejlődési rendellenességet.

  • Status asthmaticus problémát okozhat a szülés alatt, amennyiben a rossz anyai oxygenisatio magzati hypoxiát eredményez. A hypoxia miatt megnő a császármetszés kockázata.

Rákos betegség terhességben

  • Terhesség alatt a carcinoma előfordulása 1:1000–2000 szülés közül, ami hasonló vagy alacsonyabb, mint az azonos korú, nem terhes nők között.

  • Terhességben a leggyakoribb daganatos megbetegedés az emlőrák, majd azt követi a leukaemia, méhnyakrák és bélrák gyakorisága.

  • A carcinoma sejtek transplacentaris átjutása csak malignus melanomában lehetséges.

  • Minden beavatkozás (műtét, radioterápia és cytotoxicus szerek alkalmazása) egyaránt veszélyezteti a magzatot az első trimesterben. A cytoxicus szerek különösen teratogének a magzati organogenesis fázisában, ugyanígy a rekesz alatti területre irányított besugárzás is. A spontán abortus kockázata is fokozódik ebben az időszakban.

  • Fontos minden esetet a beteggel is együttműködve egyénileg kezelni.

  • Az eredmények igazából csak 2 év múlva láthatók: jó kórjóslat esetén nem tapasztaljuk a rák kiújulásának jeleit; ha a kórjóslat rossz, a tünetek és panaszok visszatérnek.

  • Emlőrák műtéti kezelése után legalább két évet érdemes várni a terhességgel (korábban 5 évet javasoltak). Nincs bizonyíték arra, hogy a terhesség önmagában befolyásolná a kórjóslatot; azonban az emlő vizsgálata nehézkesebb a terhes nőkben, mint a nem terhesekben.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Nem tisztázott a csökkent glucose tolerancia diétás kezelésének hatékonysága terhesség alatt.

Irodalom

  • [1]Ensom MH, Stephenson MD. Low-molecular weight heparins in pregnancy. Pharmacotherapy 1999;19:1013-1025

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-991717. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software

  • [3]Walkinshaw SA. Very tight versus tight control for diabetes in pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000226. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [4]Walkinshaw SA. Dietary regulation for 'gestational diabetes'. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000070. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.