Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások
Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
A daganatos fájdalom gyógyszeres kezelése

A daganatos fájdalom gyógyszeres kezelése

ebm00338

Alapvető szabályok

  • Maguk a hatékony rákellenes kezelések is, mint a daganatellenes szerek, a sugárterápia és a sebészeti beavatkozások, gyakran hatásosan enyhítik a fájdalmat. Ha ezek a kezelések önmagukban nem elegendőek, vagy nem alkalmazhatóak, a fádalmat gyógyszeresen vagyregionalis anaesthesiával befolyásolhatjuk.

  • A fájdalom gyógyszeres kezelését lépcsőzetesen növeljük(16.10. ábra).

    1. A kezelést non-steroid gyulladásgátlókkal vagy paracetamollal kezdjük, hacsak nem ellenjavalltak.

    2. Ha a fájdalom erősödik, opiátokkal egészítjük ki.

  • A fájdalom kezelésének alapelvei

    • a hatásosság,

    • a megvalósíthatóság,

    • a fájdalom folyamatos szüntetése egy meghatározottadagú,elhúzódó hatású szer alkalmazásával,

    • a fájdalom rohamok kezelése gyorsan ható gyógyszerekkel,

    • a mellékhatások minimálisra csökkentése más opiátra való cserével vagy az adagolás módjának változtatásával, illetve a mellékhatások kezelése megfelelő szerekkel.

    • a terápia rendszeres ellenőrzése:

      • használja a beteg az előírt gyógyszereket?

      • ha nem, miért (tévhitek,mellékhatások?)

      • a fájdalom megszűnik az előírt adagra?

      • a fájdalom mérése

Nem-szteroid gyulladáscsökkentők

  • A különböző NSAID-ok hatékonyságát a daganatos fájdalom kezelésében még nem hasonlították össze. Az ajánlott dózishatárokon belül egyértelmű dózis-hatás összefüggés volt megfigyelhető különböző NSAID-oknál (erősebb fájdalomcsillapítás nagyobb adagokkal).

  • A mellékhatások közé tartoznak a túlérzékenység, a gyomor nyálkahártyára, a thrombocytákra és a vesekeringésre gyakorolt hatások

    • Bizonyos cytostaticumokkal (pl.methotrexattal) történő kezelés mellett csak a paracetamol alkalmazása biztonságos

    • A gyomor irritáció csökkenthető sucralfattal, H2 antagonistákkal, proton-pumpa gátlókkal (omeprazollal, lansoprazollal és pantoprazollal), és prostaglandin E1 analóggal (misoprostollal).

    • A szelektív COX-2 bénítók kevésbé károsítják a gastrointestinalis rendszert és nem rontják a thrombocyta aggregációt. A vesefunkciót illetően nem előnyösebbek más NSAID-oknál.

  • Különböző NSAID-okat ne adjunk egyidejűleg. Ha egy szer nem hatásos egyedül, opioiddal tanácsos kombinálni.

  • A NSAID-t, ha hatékonynak bizonyult, folytassuk az opioid mellett, mert a két, különböző hatásmechanizmusú szer kombinációja jobban csökkenti a fádalmat.

Opiátok

  • A fájdalom súlyossága határozza meg, hogy melyik opiátot alkalmazzuk. Az oipátokat hatékonyságuk és csúcshatásuk alapján három csoportba sorolhatjuk:

    1. Enyhe opiátok

      • Dextropropoxyphen, codein (csak kombinált formában) és tramadol

    2. Közepes erősségű opiátok

      • Buprenorphin

    3. Erős opiátok

      • Metadon

      • Morphin

      • Oxycodon

      • Fentanyl (bőrtapasz formájában)

  • Mellékhatások és hatékonyság tekintetében jelentős egyéni különbségek lehetnek. Ha egy opiát megfelelő adagban nem hatásos, érdemes egy másikra váltani.

  • Ha a betegünkerős fájdalomtól szenved, kezdjünk gyors-hatású oxycodonnal vagy morphin oldattal, vagy normál felszabadulásúoxycodon tablettával. Amikor megtaláltuk a megfelelő dózist,elhúzódó hatású tablettára válthatunk.

  • Ha a betegünknek áttöréses fájdalma van, morphint vagy normál felszabadulású oxycodon oldatot vagy oxycodon tablettát írjunk fel az elhúzódó hatású tabletta mellé.

  • Az opiátok csak nagyon ritkán okoznak psychés függőséget rákos betegekben.

  • Neuroadaptatio (physiologiai függőség) miatt az opiát kezelés hirtelen abbahagyása megvonási tüneteket eredményez (ez nem psychés függőség). Ezért az opiátokat nem szabad hirtelen elhagyni.

  • Ha a fájdalom opiát-érzékeny (csillapítja az opiát), a hatás nem csökken, még ha a beteg éveken át is szedi a gyógyszert.

Folyamatos fájdalomcsillapítás és fájdalom kiugrások kezelése

  • A morphin és az oxycodon elhúzódó hatású tabletta formájában is elérhető, napi kétszeri adagolásban. Hatásuk 1–2 órán belül kezdődik.

  • Az áttörő fájdalom gyors csillapítást igényel, melyet morphin vagy oxycodon oldat vagy normál felszabadulású oxycodon tabletta adásával érhetünk el. Ekkor az illető gyógyszer kiegészítő adagja a szokásos napi adag egyhatoda.

Kerüljük az intramuscularis injekciókat!

  • Sokkal egyszerűbb és humánusabb szájon át alkalmazni az opiátokat,mint izomba adott injekcióként; terminális stádiumban lévő betegnek kevés izomszövete marad, az injekciók fájdalmasak, és 2–4 óránként ismételni kell őket. A súlyos állapotú beteg nehezen tudja megtanulni, hogy hogyan szívjon fel kis mennyiségű gyógyszert a fecskendőbe és adja be magának.

  • A szájon át adott, folyékony opiát ugyanolyan hatékony, mint az i.m. alkalmazás, amíg a dózis megfelelő.

Subcutan infúzió, ha az orális adagolás sikertelen

  • Ha a beteg gastrointestinalis elzáródás vagy súlyos hányinger miatt nem képes szájon át gyógyszert bevenni, a fájdalomcsillapítható subcutan infúzióval. Mind a morphin (a napi oralis dózis 1/3-a), mind az oxycodon (a napi oralis dózis fele) adható bőralatti infúzió formájában.

  • Az opiát infúzióval együtt antiemeticum is adható (2–5 mg/die haloperidol).

  • A transzdermalis fentanyl a subcutan infúzió egyik alternatívája. A tapaszt 72 óránként kell cserélni. A transdermalis fentanyl adagja a szájon át alkalmazott morphin napi dózisából számolható ( (Lásd: 7.3. táblázat - A transdermalis fentanyl adagja) . táblázat).

7.3. táblázat - A transdermalis fentanyl adagja

A morphin dózisa szájon át (mg/24 óra)A transdermális fentanyl dózisa (µg/h)
< 13525
135–22450
225–31475
315–404100

Nehezen csillapítható fájdalom

  • Még az opátok sem mindig eredményeznekmegfelelő fájdalomcsillapítást. Az idegkárosodás vagy törés okozta fájdalom problémát jelenthet.

  • A rákos betegnek is lehet tisztán neuropathiás fájdalma, pl. daganatellenes szerek okozta polyneuropathiája. Ezt ugyanúgy kezeljük, mint általában a neuropathiás fájdalmat: antidepres sansokkal (napi 25–75 mg amitriptilynnel) vagy antiepilepticus szerekkel (napi 400–800 mg carbamazepinnel, 300–600 mg oxcarbamazepinnel vagyi napi 900–3200 mg gabapentinnel).

  • A daganat nyom hatja vagy infiltrálhatja az idegszövetet.A kezeléshez gyakran nagy adagú opiát vagyregionalis anaesthesia szükséges (konzultáljunk anaesthesiológussal).

  • Súlyosfájdalom eseténgerincvelői gyógyszeralkalmazásamérlegelendő (opiátok,helyi érzéstelenítő szerek,alpha-2-adrenerg agonisták, mint clonidin, NMDA antagonisták, így ketamin) az érzőidegek megbénítására, továbbá idegsebészeti beavatkozás is szóba jön

  • Ne becsüljük alá a psychoszociális tényezőket a végső stádiumú rákos fájdalom kezelésében.

Szájon át adható opiátokra példák

Codein

  • Ibuprofen 200 mg + codein 30 mg

  • Paracetamol 500 mg + codein 30 mg

  • A fehérbőrű népesség körülbelül 10%-a "lassú metabolizáló", ők nem képesek átalakítani a codeint morphinná, így a szer hatástalan.

Dextropropoxyphen

  • 3–4 × 65 mg, (elhúzódó hatású) 2 × 150 mg

  • Alkohollal veszélyes. Cardiotoxicus.

Tramadol

  • A hányinger a leggyakoribb mellékhatás. A tramadol serotonin és noradrenalin re-uptake gátló. Agyenge opiátszerű hatását leginkább a metabolitjai által fejti ki. Metabolizmusát befolyásolják a CYP 2D6 isoenzimet gátló gyógyszerek.

Buprenorphin

  • Maximális napi adagjakörülbelül 4.2 mg.

  • A buprenorphin részleges opiát agonista.Nagy dózisokban az analgeticus hatása - a többi opiáthoz hasonlóan - csökkenhet.Leggyakoribb mellékhatása a szédülés és hányinger.

Erős opiátok

  • Az erős opiátoknak nincs maximális adagjuk. Ha a fájdalom csökken opiátokra, erősebb csillapító hatás várható magasabb dózisoktól. Ezért az erős opiátok tekintetében csak a kezdő adagok adottak. Ennek nagyságát a fájdalom erőssége és a beteg állapota határozza meg. Idősebb betegek általában jobban reagálnak, mint a fiatalabbak.

Methadon

  • A szájon át alkalmazott methadonnak jó a biohasznosulása. Más opiátoknál hatékonyabb lehet a neuropathiás fájdalom kezelésében.

  • Pharmacokinetikája bonyolult. Csak tapasztalt személy alkalmazza.

Morphin

  • A morphin az alap opiát. Szájon át alkalmazva biohasznosulása gyenge és változó mértékű. A parenterális dózis a szájon át adott adag 1/4–1/3-a. Veseelégtelenségben az adagot csökkenteni kell. A morphin erős histamin felszabadulást okoz.

Oxycodon

  • A szájon keresztül adott oxycodon biohasznosulása jó. A parenterális dózis rendszerint az orális adag 1/2-2/3-a. Mellékhatásai a morphinéval megegyezőek. Néhány betegben kevésbé okoz hányingert és éjszakai rémálmokat, mint a morphin.

Fentanyl

  • A fentanyl igen erős opiát. Transdermalis tapaszok használata csak olyan betegeknek ajánlott, akiknek a fájdalma jól kezelt. A fentanyl nem alkalmazható az első dózis kititrálására, vagy amikor a fájdalom erőssége lényegesen változik a nap folyamán.

  • A fájdalom az első tapasz felhelyezése után 12 órával csillapodik. Amikor a beteg elhúzódó hatású morphin vagy oxycodon tablettáról vált fentanyl tapaszra, az utolsó tablettát akkor adjuk, mikor az első tapaszt felhelyezzük.

  • A fentanyl tapasz azon betegeknek javasolt, akik nem képesek szájon át fájdalomcsillapítókat bevenni. Ha több tapasz szükséges a fájdalom megszűntetésére, mérlegelendő az alkalmazás módjának változtatása (s.c. infúzió).

  • A fentanyl egyáltalán nem okoz histamin felszabadulást.

  • A fentanyl tapasz megválasztásához lásd a . táblázatot.

  • A tapaszt 72 óránként kell cserélni.

Azonos hatású napi, oralis adagok a kezdő szakaszban

  • Morphin 60 mg

  • Oxycodon 40 mg

  • Fentanyl 25 µg/óra (transdermalis tapasz)

  • Ezek ajánlott adagok. A beállítást-titrálást egyénre szabottan végezzük. Amikor a beteg egyik erős opiátról a másikra vált, még ha csak egy hétig szedte is, a dózis összefüggések váratlanul változhatnak.

Az opiátok leggyakoribb mellékhatásai és kezelésük

  • Nyugtató hatás(általában megszűnik a kezdő szakasz után)

  • Hányinger (rendszerint hamar elmúlik)

    • Kezelése: 3 × 0.5–1 mg haloperidol. Súlyos és/vagy tartós hányinger esetén megpróbálkozhatunk opiát váltással, és nehéz esetekben az alkalmazás módjának változtatásával.

  • Székrekedés (elkerülhetetlen és tartós)

    • Kezelés: hashajtók pl. Na-picosulphat és lactulose

  • Viszketés (általában direkt opiát receptor hatás; a morphin histamin felszabadulást idéz elő, mely okozhat viszketést)

  • Verejtékezés

  • Accomodatios zavar (olvasási nehézség!)

  • Rémálmok (éjszaka és/vagy napközben is)

    • Kezelés: opiát váltás vagy haloperidol elkezdése

  • Izomgörcsök (különösen nagyadagú morphin mellett)

    • Kezelés: opiát váltás, benzodiazepinek kipróbálása

  • A légzés-depressio általában nem okoz gondot, ha a dózis a fájdalom mértékének megfelelő. Ha a fájdalmat hirtelen csökkentjük példáulregionalisanaesthesiával, felléphet légzés-depressio.

    • Kezelés: oxigén. Bíztassuk a beteget, hogy lélegezzen. Sürgősségiesetekbenadjunk intravénás naloxont, pl. 0.4 mg-t.

  • Palliatív kezelés, lásd még ebm00339 .

Opiát oldatok felírása (példák)

  • Morphin oldat (4 mg/ml); az oldat lehet erősebb is pl.10 mg/ml)

    • Morphin hydrochlorid 4 mg

    • Methyl paraoxybenzoat 1 mg

    • Aqua menth. piper. ad 1 ml

    • M.D. 500 ml sol.

    • 6 × 5 ml naponta, erős fájdalom esetén.

  • Oxycodon oldat (3 mg/ml); 4 mg/ml morphin oldatnak felel meg

    • Oxycodon hydrochlorid 3 mg

    • Aqua meth. piper c. cons ad 1 ml

    • M.D. 500 ml sol.

    • 6 × 5 ml naponta szájon át, erős fájdalom esetén.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Az opiátok intracerebroventricularis alkalmazása legalább olyan hatékony, mint az epiduralis adagolás makacs, daganatos fájdalomban szenvedő betegekben.

  • Nincs bizonyíték az opiátok klinikailag jelentős peripheriás analgeticus hatására acut fájdalom esetén.

  • A plexus coeliacum neurolyticus blokádja eredményeshasi daganat okoztafájdalom enyhítésére.

  • Kevés haszonnal jár, és klinikailag nincs jelentősége a codein hozzáadásának aspirinhez .

  • A hydromorphon heveny és chronicus fájdalom esetében egyaránt hatásos. Mellékhatás profilja hasonló más, ?-opiát receptor anagonistákéhoz.

  • A bisphosphonátok bizonyos fokig enyhítik a csont metastasisok okozta fájdalmat, és adásuk mérlegelendő, ha a fájdalomcsillapítók és/vagy a sugárterápia nem hoznak megfelelő eredményt.

Irodalom

  • [1]Jadad AR, Browman GP. The WHO analgesic ladder for cancer pain management: stepping up the quality of its evaluation. JAMA 1995;274:1870-1873

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-968010. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [3]Perez Gutthann SP, Garcia Rodriquez LAG, Raiford DS, Duque Oliart AD, Ris Romeu JR. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the risk of hospitalisation for acute renal failure. Arch Intern Med 1996; 156: 2433-9

  • [4]McQuay H, Carroll D, Jadas AR, Wiffen P, Moore A. Anticonvulsant drugs for management of pain: a systematic review. BMJ 1995;311:1047-1052

  • [5]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-953055. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [6]Li Wan Po A, Zhang WY. Analgesic efficacy of ibuprofen alone and in combination with codeine or caffeine in post-surgical pain: a meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol 1998;53:303-311

  • [7]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980366. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [8]de Craen AJM, di Giulio G, Lampe-Schoenmaechers AJEM, Kessels AGH, Kleijnen J. Analgesic efficacy and safety of paracetamol-codeine combinations versus paracetamol alone: a systematic review. BMJ 1996;313:321-325

  • [9]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-968384. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [10]Ballantyne JC, Carr DB, Berkey CS, Chalmers TC, Mosteller F. Epidural, subarachnoid and intracerebroventricular opioids in patients with cancer pain. Regional Anesthesia 1996;21:542-556

  • [11]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970079. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [12]Picard PR, Tramer MR, McQuay HJ, Moore RA. Analgesic efficacy of peripheral opioids (all except intra-articular): a qualitative systematic review of randomised controlled trials. Pain 1997;72:309-318

  • [13]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-971151. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [14]Eisenberg R, Carr DB, Chalmers TC. Neurolytic coeliac plexus block for treatment of cancer pain: a meta-analysis. Anesth Analg 1995;80:290-295

  • [15]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-950978. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [16]Zhang WY, Li Wan Po A. Do codein and cafferine enchance the analgesic effect of aspirin: a systematic overview. J Clin Pharm Ther 1997;22:79-97

  • [17]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-971386. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [18]Quigley C. Hydromorphone for acute and chronic pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003447. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [19]Wong R, Wiffen PJ. Bisphosphonates for the relief of pain secondary to bone metastases. In: The Cochrane The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002068. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.