Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

A bőr gombás fertőzései

A bőr gombás fertőzései

ebm00267

Alapszabályok

  • A kezelés megkezdése előtt bizonyosodjunk meg arról, hogy valóban gombás fertőzésről van-e szó, és nem valamilyen azt utánzó más bőrbetegségről. Vegyünk mintát tenyésztéses vizsgálatra; ha a fertőzés csak a lábujjak közét érinti, akkor ettől eltekinthetünk.

  • Ne felejtekezzünk meg a fungicid gyógyszerek mellékhatásairól és az új azol-származékok gyógyszer-interakcióiról.

Fertőzőképesség

  • A gombákkal való találkozás nagyon gyakori. Ehhez képest a fertőzés nem túl gyakori.

  • Örökletes tényezők szerepet játszanak a köröm- és lábgomba esetében.

  • Az állatok gombás fertőzései (pl. Tehenek, tengerimalacok, macskák) könnyen átterjednek emberre és a végtagokon, törzsön és az arcon okoznak tüneteket.

Mintavétel gombatenyésztéshez

  • Töröljük le a bőrt alkohol-éter keverékkel, kaparjunk le hámpikkelyeket az elváltozás széli részéből egy száraz kémcsőbe és küldjük el a mintát postai úton. Hajat is küldhetünk vagy körömből levágott darabokat, illetve a körömágyból vett kaparékot is.

  • A laboratórium natív mikroszkópos vizsgálatot végez kalium-hydroxiddal és tenyésztéses vizsgálatra táptalajra olt a mintából.

  • A tenyésztés 2–6 hetet vesz igénybe.

  • Ha az eredmény negatív, de alapos a gyanú gombás fertőzésre, vegyünk újra mintát vizsgálatra.

A gyógyszerek antimykoticus spektruma

Általános jellemzők

  • A modern gyógyszerek lecsökkentették a gyógyulás idejét és javítottak az eredményeken. Ennek ellenére tartós gyógyulás (vagyis klinikai tünetmentesség egy-két éves követés során) a betegek kevesebb mint felében érhető el.

  • A tineát localisan szokás kezelni,míg a legtöbb onychomykosis systemás kezelést igényel.

Javallatok

  • A griseofulvin (tabletta) és a terbinafin (krém és tabletta) csak a dermatophytonok ellen hatásosak.

  • A nystatin és a natamycin csak sarjazógombák ellen hatásosak.

  • A localis azolok (clotrimazol, econazol, miconazol, thioconazol, ketoconazole), amorolfin (krém és körömlakk) és a systemás ketokonazol, itraconazol és fluconazol a dermatophytonok és a sarjazógombák ellen is hatásosak. A különböző localis szerek hatékonyságában nincs döntő különbség.

Mellékhatások és kölcsönhatások

  • Úgy tűnik, a terbinafinnal kevés a gyógyszerkölcsönhatás. A cimetidin emelheti a szintjét. Jellegzetes, de ritka mellékhatás az ízérzés romlása, vagy akár teljes kiesése 1–2 hónapra. Egy-egy gyógyszerexanthemás esetet is közöltek. Súlyossága az enyhe, panaszmentes vagy viszkető kiütéstől a súlyos, hólyagos erythema multiforméig terjedhet, amely akár egy hónapon túl is elhúzódhat.

  • A ketoconazol ronthatja májfunkciót és ezért rövid időtartamú kezelések javasolhatók csupán.

  • Az itraconazol és ketoconazoljelentősen megnyújthatja a triazolam és midazolam hatását. Emelhetik a terfenadine (ritmuszavarok!), digoxin, warfarin, valamint a calcium-csatorna blokkolók (felodipin, isradipin) szintjét. A calcium-antagonisták szintjének emelkedése lábszár-oedemát okozhat. A calcium-antagonistákkal való interakciót fluconazollal is leírták.

Mycosis superficialis (tinea)

  • A superficialis mycosisra jellemző az erythemás, széli hámlást mutató, gyűrűszerűen terjedő plakk, mely viszket.

    .

  • A gyűrűk gyakran többszörösek, de nem teljesen zártak.

  • Különösen az inguinalis és a hajas fejbőr gombás fertőzésénél előfordulhatnak szoliter follicularis pustulák vagy akár nagyobb pustulák is.

  • Az alattomos "mokaszinláb" (mycosis lamellosa sicca)(13.50.3. kép)

    észrevétlen maradhat. Gyakran kíséri onychomycosis.

  • A hajas fejbőr felszínes mycosisa aggresszíven terjedhet.

Lábgomba (Tinea pedis)

Klinikai megjelenés

  • A "sportoló-láb" a tipikus megjelenési forma(13.50.1 kép)

    .

    • Leggyakrabban a 4. és 5. lábujj között jelentkezik.

    • A bőr erythemás, macerált, vagy akár ki is fekélyesedhet. A széli részeken vesiculák lehetnek.

    • A viszketés igen erős.

    • Másodlagos bacterium-fertőzés előfordulhat.

    • Az acut fázisban a tenyéren és a talpon hólyagok jelentkezhetnek.

    • A betegség aggresszív volta ellenére könnyen gyógyítható helyi kezeléssel.

  • A mokasszinláb (mycosis lamellosa sicca)(13.50.2. kép)

    • Gyakran nincs szubjektív panasz(13.80.3. kép).

    • A bőr enyhén hyperkeratotikus, gyakran enyhén erythemás, hámlik.

    • Az egyoldali érintettség gyakori, ugyanúgy, mint a lábfej részleges (distalis) érintettsége. A széli hámlás jól látható.(13.50.4. kép).

    • Hasonló elváltozás lehet a tenyéren, mely gyakran féloldali(13.50.5. kép)

      .

    • Onychomycosis gyakran társul ehhez a formához.

    • A helyi kezelések viszonylag kevéssé hatásosak.

Kórokozók

  • A kórokozó szinte mindig Trichophyton rubrum, néha T. Mentagrophytes, és nagyon ritkán Epidermophyton floccosum.

  • Candida gyakran tenyészthető a lábujjközök macerált bőréről, de ez nem jelent feltétlenül kóroki szerepet.

Kezelés

  • A lábujjközök mycosisa a leghatékonyabban terbinafin emulsióval kezelhető, melyet két hétig alkalmazunk esténként vékony rétegben. Azol-származékokkal a kezelés időtartam egy hónap.

  • Lábhygiene: Egyszerű naponkénti mosás, gondos szárítás és zokniváltás. A cipők lecserélése vagy fertőtlenítése nem szükséges.

  • A mokaszinláb nehezen kezelhető és gyakran igényel systemás kezelést: terbinafin 1 × 250 mg 2–4 hétig vagy itraconazol 1 × 100 mg, négy hétig.

Onychomycosis

  • Képek

Klinikai kép

  • Leggyakrabban a lábujjakon jelentkezik, nem ritkán csak egy vagy néhány körmöt érint.

  • A kézujjkörmök ritkán érintettek(13.50.6 és 13.50.7 kép)

    .

  • Az onychomycosis ritka gyermekkorban. A betegségre való fogékonyság örökletes lehet.

  • "Twenty nail dystrophy" (Az összes köröm dystrophiája)(13.50.8. kép)

  • Az onychomycosis általában a körömlemez alatt kezdődik és lineárisan terjed a körömágy felé. A köröm megvastagszik és a köröm alatt keratin termelődik. A betegség teljesen tönkreteheti a körmöt. Ez azonban nem végleges, mert a sikeres kezelés helyreállítja a köröm normális megjelenését.(13.50.9. kép).

  • Gyakran társul mokaszinlábbal.

Kezelés

  • A kórismét tenyésztéssel kell megerősíteni, mert a kezelés nem veszélytelen és nem olcsó.

  • A localis kezelés (amorolfin körömlakk) csak az egészen distalis onychomycosis és a gyermekkori onychomycosis esetén hatásos. A kezelést a betegtájékoztató szerint kell végezni addig, amíg a körömlemez teljesen ép nem lesz (kb. 6 hónap a kézkörmök és 12 hónap a lábkörmök esetén)

  • A deformált körmök urea-kenőcsös kezelése javítja a therapiás eredményeket. (Ezt olyan országokban, ahol létezik ilyen szakma, az egészségügyi lábápoló – "chiropodist" – végzi. A fordító megjegyzése).

  • Az onychomykosis leghatékonyabb kezelése a terbinafin 1x250 mg három hónapig a lábkörmök esetén és 1 hónap a kézkörmök esetén.

  • Az itraconazolt legjobb lökésterápiában alkalmazni: 2 × 200 mg étkezés közben havonta egy hétig, összesen három hónapig. Ne felejtkezzünk el az interakciókról!

  • Terbinafin alkalmazását követően a tenyésztési eredmény az esetek 70–80 százalékában negatív marad egy éven túl is, itraconazol esetén ez az arány 40–50%.

  • A fluconazol hatásossága nem megfelelően igazolt.

  • A griseofulvin a lábkörmöket kb. 20–30% gyakorisággal gyógyítja meg és nagyon hosszú időtartamú kezelésre van szükség. Manapság a griseofulvin már nem javallt a lábkörmök kezelésére. A kézkörmök esetén hatékonyabb, a kezelés időtartama 6 hónap.

  • A localis és systemás kezelés kombinálásának nincs ellenjavallata.

  • Urea kenőcsös kezelés

    • Urea 40,0 - Cera alba 5,0 - Adeps lanae 20,0 - Vaselinum album 25,0 - Silica gél (H typus) 10,0

    • Alternatív recept: Urea 40,0 - Miconazol krém ad 100,0

    • A kenőcsöt a körömre kenjük, majd occlusios kötést alkalmazunk, 7–10 napnál rövidebb ideig. A környező bőrt védeni kell a kenőcstől. Ennek egyik lehetséges módja, hogy egy gumikesztyű egy ujját levágjuk és azon akkora rést vágunk, mint a körömlemez mérete. Az elsőnek említett kenőcsöt könnyebb a kötés alatt széleszteni.

  • A siker aránya a nagylábujj onychomykosisa esetén idősebbeknél 50%. Gondoljuk végig a kezelés indikációit a kezelés megkezdése előtt.

Mycosis inguinalis (Tinea cruris)

  • Ld a

    ábrát.

Klinikai kép

  • Féloldali viszkető, jól körülhatárolt, erythemás szélű gyűrű vagy több koncentrikus gyűrű(13.50.10. kép)észlelhető, legalábbis a kezdeti stádiumban. Gombás folliculitis vagy akár kis abscessusok észlelhetők az elváltozás területén vagy körülötte.

Kezelés

  • Terbinafin krém esténként pár hétig.

  • Ketoconazol vagy amorolfin krém esténként 3–4 hétig

  • A többi azoltartalmú krémetnaponta kétszer 4 héten át kell adagolni.

  • Gombás folliculitis vagy furunculus esetén a kezelést hosszabb ideig kell folytatni vagy systemás gyógyszert kell adni: itraconazol 1 × 100 mg vagy Terbinafin 1 × 250 mg két hétig.

  • Az inguinalis regióval kapcsolatban ld a (Lásd: ebm00261) cikket.

Mycosis corporis (Tinea corporis)

  • Ld az ábrákat

    .

Kórisme

  • Könnyű összetéveszteni nummularis ekzemával.

  • A tenyésztéses vizsgálat és az anamnesisben szereplő, állattal történt contactus (tengerimalac, macska, kutya, tehén) megerősíti a diagnózist.

  • A tenyésztéses vizsgálattal meghatározott gombafaj segít a fertőzés forrásának felderítésében.

Kezelés

  • Hasonló az inguinalis fertőzéshez (ld. fentebb).

  • Kiterjedt esetekben systemás kezelés szóba jön.

Birkózók gombás fertőzése

Kóreredet és kórisme

  • A kórokozó Trichophyton tonsurans.

  • A betegség könnyen terjed birkózók között. A törzset és a hajas fejbőrt érintheti.

  • Mykologiai tenyésztést mindig végezni kell. Viseljünk védőkesztyűt a mintavételnél.

Kezelés

  • Minden esetben systemás kezelés

    • Griseofulvin (10mg/nap) – négy héten át a törzs érintettsége esetén, és hat héten át, ha a hajas fejbőr érintett.

    • Itraconazol 100 mg/nap, ha a beteg 40 kg alatt van és 200 mg/nap, ha felette. A kezelést 2 hétig folytatjuk a törzs érintettsége, és 4 héten át a hajas fejbőr érintettsége esetén

    • Terbinafine: 62,5 mg/nap, ha a beteg 20 kg alatt van, 125 mg/nap, ha 20–40 kg között, és 250 mg/nap 40 kg felett, négy héten át.

  • A birkózást és a kontakt edzést a kezelés megkezdésétől számított legalább két hetes időtartamra fel kell függeszteni.

  • A tünetmentes családtagokat és edzőpartnereket, illetve az ezdőtársak panaszmentes családtagjait is kezelni kell, ketoconazol samponnal egy héten át. Pár kanálnyi sampont szélesztünk a nedves bőrön és 3-5 percre rajta hagyjuk.

  • A birkózószőnyeget és a mosdókat natrium hypochlorittal hetente egyszer át kell mosni a kezelés ideje alatt.

Mycosis capitis (Tinea capitis)

Kóreredet és kórisme

  • A nyugati országokban ritka.

  • A kezelést mindig pozitív tenyésztési eredményre kell alapozni.

  • A kórokozó általában Microsporon canis (főleg macskáról terjed), Trichophyton mentagrophytes (többféle háziállatról) vagy T. violaceum (inkább a fejlődő országok gyermekein fordul elő)

Klinikai kép

  • Rövid letört hajszál-csonkok – hámló, erythemás, egyenetlen felszínű kopasz területen.

  • Gyorsan terjedő, gennyképződéssel járó fertőzés esetén ("kerion") fontos a kezelés haladéktalan megkezdése, hogy megelőzzük a maradandó hajvesztést.

  • A mintát csipesszel vesszük, a hámlásból vagy a letört hajszálakból. Ha van genny, abból is veszünk mintát. Kerion esetén a mintavétel után azonnal megkezdjük a kezelést.

Kezelés

  • Terbinafine egy hónapon át, 250 mg/nap. Az itraconazolt 100 mg/nap adagban használják egy hónapig vagy lökésterápiaként 2 × 200 mg-ot adnak egy hétig, két-háromszor megismételve. A gyerekek számára oralis oldat (4 mg/kg) is elérhető. Érdemes bőrgyógyásszal konzultálni.

  • A kezelés lehet hosszabb is, ha szükséges. A gyerek adagot a birkózók gombás fertőzésénél találhatók

Candida fertőzések

  • A candida-fertőzéseket túlságosan gyakran diagnosztizálják. A leggyakrabban félreismert betegségek a következők: lichen planus, a száj "stomatodyniája", a szájzug atopiás ekcemája gyermekeken, a bőrredőkben lévő seborrhoeás ekcema. A "candidás balanitis" gyakran seborrhoeás ekcema és a "candidás intertrigo" az ujjak között valójában toxicus ekcema.

  • A valódi candidosis okozója leggyakrabban a Candida albicans.

  • Önmagában az, hogy Candida albicans tenyészik valamilyen mintából, nem bizonyítja a kóroki szerepet, mert a Candida normál emberi saprophyta.

  • Idősebbeken a szájzugban, a mellek alatt és az inguinalis hajlatban található Candida-fertőzés gyakran macerált, sőt kifekélyesedik a bőrredő alján, és kis satellita elváltozásokat képez a széli részeken.

  • A hajlamosító tényezők közé tartozik a diabetes, az elhúzódó antibiotikum-kezelés, immunsupressio (különösen a HIV fertőzés), a polyendocrinopathiák és a fog-protézisek.

Oralis candidosis

Klinikai kép

  • Kisgyermekkorban typusos fehér felrakódás a buccalis nyálkahártyán.

  • Felnőttben ritkább, mint gondolnánk és nehéz felismerni. Exsudativ és atrophiás formája egyaránt ismert.

Kezelés

Cheilitis angularis candidomycetica

Klinikai kép

  • A száj candidiasisával egyidejűjeg vagy akár külön is jelentkezhet.

  • Fogprotézis viselése mélyebbé teszi a szájzugnál induló bőrredőt, mely nedves marad és így hajlamossá válik candidás fertőzésre.

    .

Kezelés

  • Azole kenőcs; néha kombinált kenőcs a másodlagos ekzema és bacterialis fertőzés kezelésére.

  • A betegség hajlamos a kiújulásra; a kezelést ismételni kell.

Candidás intertrigo

Klinikai kép

  • Kerüljük el a túl-diagnosztizálást: az ok gyakran seborrhoeás ekzema (különösen az analis regioban) vagy a hajlatok psoriasisa.

  • Előfordul a mellek alatt, a köldökben, az inguinalis hajlatban, a farpofák között és az ujjak között.

  • Agresszívabb, mint a dermatomycosis, de kevésbé kifejezett a széleken, egyenletesebben erythemás és gyakran nedvezik. A szélek közelében satellita elváltozások vannak.

Kezelés

  • Normál tisztálkodás, lehetőleg savas mosakodószerekkel.

  • Miconazol-hydrocortison kevert kenőcs javasolt kezdetben.

  • Általában nincs szükség peroralis gombaellenes kezelésre (fluconazol, itraconazol). Visszatérő fertőzések esetén gondoljunk a fluconazol rezisztenciára, mely könnyen kialakul a sarjazógombákban.

  • Két hét kezelés elegendő.

  • Gyakran visszatérő candidiasis esetén indokolt a vércukor-meghatározás és immunodeficienciára is gondolnunk kell.

Paronychia candidomycetica

Klinikai kép

  • Ismerjük fel az ekzemákat, a psoriasist, a periungualis szemölcsöket és a tumorokat

  • A fertőzés gyakran kevert: Candida albicans + S. Aureus.

  • A nedves kézzel végzett munka (pédlául takarítók, konyhai dolgozók) hajlamosít a betegség kialakulására.

  • Chronicus paronychiában a visszatérő körömnövekedési zavar hullámossá teszi a körmöt.

  • Acut betegség nem teszi tönkre tartósan a körmöt, ellentétben a chronicus paronychiával.

Kezelés

  • Acut fázisban gyakran a legjobb, ha a bakteriális fertőzést systemás antibiotikumokkal kezeljük.

  • A candida-fertőzés ellen azole tartalmú folyékony externát használunk.

  • A chronicus paronychiát irányítsuk bőrgyógyászhoz.

  • A kéz szárazon tartása a legjobb megelőzés.

Candidás balanitis

  • A legtöbb "candidás balanitis" valójában félrediagnosztizált seborrhoeás ekcema.

  • A candidosis túldiagnosztizálása fölösleges aggodalmat vált ki a női partnerekben, hogy vaginalis candidiasisuk van - kezelésük felesleges.

  • A candida-tenyésztés olyan gyakran ad álpozitív eredményt, hogy nem javasolt balanitis esetén

Klinikai kép

  • A candidás balanitis tünetei: viszketés, erythemás erosiók, könnyen megrepedő vesiculák a glanson és a fityma bellemezén.

  • Időnként fehér exsudatum látható (tekintsük át a páciens tisztálkodási szokásait a "candidiasis" diagnosztizálása előtt!)

Kezelés

  • Bár a seborrhoeás ekzemát és a candidás balanitist gyakran összetévesztik, ez nem okoz gondot a kezelésben: mindkettő kezelhető miconazol-hydrocortison kenőccsel. Néhány hetes kezelés elegendő mindkét esetben.

  • Naponként alkalmazott kalium-permanganat (1:10.000 higításban, 15 percen át) is használható kezdetben (vigyázni kell, hogy a ruhát és az edényeket ne színezzük el!)

  • A nyálkahártya-panaszok enyhítésére híg ezüst-nitrát oldat is alkalmazható borogatás formájában (0,01–0,1%) .

Irodalom

  • [1]Crawford F, Hart R, Bell-Syer S, Torgerson D, Young P, Russell I. Topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the foot. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001434. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [2]Abdel-Rahman SM, Nahata MC. Treatment of tinea capitis. Ann Pharmacother 1997;31:338-348

  • [3]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970404. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [4]Bell-Syer SEM, Hart R, Crawford F, Torgerson DJ,Tyrrell W, Russell I. Oral treatments for fungal infections of the skin of the foot.The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003584. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.

  • [5]Glyn E, Evans V, Sigurgeirsson B for the LION study group. Double-blind, randomised study of continuous terbinafine compared with intermittent itraconazole in treatment of toenail onychomycosis. BMJ 1999;318:1031-1035