Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Methicillin-resistens Staphylococcus aureus (MRSA)

Methicillin-resistens Staphylococcus aureus (MRSA)

ebm00013

Meghatározás

  • A MRSA törzsek olyan S. aureus isolatumok, melyek nem érzékenyek a beta-lactamase resistens staphylococcusokra ható antibioticumokra (cloxacillin és dicloxacillin) vagy más beta-lactam antibioticumokra (mint pl. cephalosporinok és imipenem).

  • Ráadásul, a MRSA törzsek sokszor multi-resistensek, azaz sokszor clindamycinnel, aminoglycosidokkal és fluoroquinolonokkal sem kezelhetők eredményesen.

  • Ezeket az irányelveket Skandináviában dolgozták ki, ahol az MRSA nem túl gyakori.

Járványtan

  • Az érintettek többsége tünetmentes hordozó. Klinikai megbetegedés csak a fertőzöttek 10%-ában alakul ki.

  • Közép- és Dél-Európa, az USA, Ázsia és Közel-Kelet számos kórházában akár50%-os is lehet a methicillin-resistens S. aureus isolatumok aránya.

Betegségek

  • MRSA rendszerint kórházban szerzett sebészeti- és csontfertőzéseket vagy sepsist okoz.

  • MRSA fertőzés ritkán fordul elő járóbetegek között.

  • MRSA és a methicillin-érzékeny S. aureus okozta betegségek spektruma és súlyossága hasonló.

Miért fontos a megelőzés?

  • A MRSA kezelése nem könnyű, mert a súlyos systemás fertőzések csak intravenás vancomycinnel vagy teicoplaninnal gyógyíthatók sikeresen. A vancomycin gyakori alkalmazása miatt a vancomycin-resistens törzsek terjedhetnek el. Ezt a folyamatot már megfigyelték az Enterococcusoknál.

  • MRSA járványok megelőzésében különösen fontos az átviteli utak lezárása.

  • Minden új MRSA fertőzés jelentős anyagi terhet jelent a kórházaknak.

    • Gondos elkülönítés

    • MRSA colonisatio széleskörű szűrése

    • MRSA betegek tartós kórházi elhelyezése

    • Az egészségügyi személyzet fokozott terhelése

Diagnosztikus eljárások

  • Azért, hogy megakadályozzuk a MRSA kórházi szóródását, a fertőzött vagy colonisált betegeket a lehető legrövidebb időn belül azonosítanunk kell a felvétel után.

    • Elkülönítve kezeljünk minden olyan beteget, akinek környezetében több MRSA fertőzés fordult elő, amíg a MRSA szűrővizsgálat negatív eredményét meg nem kapjuk.

    • A klinikai mikrobiológiai laboratóriumtól célzott MRSA kimutatást kérjünk a beküldött mintákból.

  • A betegek szűréséhez és nyomonkövetéséhez szükséges MRSA tenyésztés kivitelezése egyedi módon történik. Ajánlatos konzultálni egy infektológus szakorvossal vagy klinikai mikrobiológussal arról, hogy mikor és hogyan legcélszerűbb a MRSA tenyésztést elvégezni.

    • Az orrnyálkahártya leoltásakor egy vattatampont forgatunk meg mindkét orrjáratban, majd a kapott mintát közvetlenül dúsító vagy transport táptalajra oltjuk.

Átviteli utak

  • A fertőzést leginkább egy MRSA fertőzött vagy colonizált betegtől lehet elkapni.

  • A kórházban a MRSA törzsek gyorsan terjednek betegről betegre közvetlen érintkezéssel, sokszor az egészségügyi személyzet közvetítésével.

  • Az egészségügyi dolgozók könnyen colonisálódnak MRSA-pozitív betegek ellátása közben. Egy ilyen fertőző forrás csak akkor jelent komoly problémát, ha valakinek bőrbetegsége vagy bőrsérülése van.

  • Kórházi betegekben a MRSA fertőzés először csak tünetmentes colonisatiot okoz. A colonisatiok leggyakoribb helyei az orrjáratok, garat, perineum, ágyék, hónalj és a bőr elváltozásai (pl. kiütések).

Átvitel megelőzése

  • A kéz alapos fertőtlenítése minden beteggel történő tevékenység után a legfontosabb eszköz a kórházi MRSA terjedés megállításában.

  • A MRSA fertőzötteket a többi betegtől el kell különíteni. Az elkülönítés módja a körülményektől is függhet. Kórházban ezeket a betegeket külön kórteremben kell elhelyezni.

  • Amikor egy betegnek pozitív lesz a MRSA tenyésztése, ajánlatos legalább a szobatársait szűrni, colonisatiot keresve.

  • Amennyiben egy újabb MRSA esetet találunk ugyanazon kórházi osztályon rövid időn belül, érdemesnek látszik szűrni a többi beteget és az egészségügyi személyzetet is. Ha nem áll rendelkezésre elegendő táptalaj, a colonisált betegek azonosítása legsürgetőbb feladat.

  • Jelöljük meg az orvosi dokumentációját azoknak a betegeknek, akiknek a kórelőzményében MRSA fertőzés vagy colonisatio szerepel.

  • Ha egy beteget átszállítanak egy másik osztályra, informáljuk a fogadó intézményt a beteg MRSA statusáról.

Kezelés és nyomonkövetés

  • A MRSA fertőzött és colonisált betegeket külön szobában kell elhelyezni a kórházi kezelés ideje alatt.

  • A MRSA fertőzés gyakran meghosszabbítja a kórházi benntartózkodást. Ha a beteg állapota és ellátása megengedi, minél előbb bocsássuk haza a kórházból.

  • A MRSA fertőzések és colonisatiok kezelésében vegyen részt egy infekciókontrollban jártas orvos vagy infektológus szakorvos is. A MRSA kezelése nem befolyásolja a beteg más jellegű ellátását.

Colonisatio

  • Járóbetegek MRSA colonisatioját nem szükséges kezelni.

  • Kórházi betegekben lehetőleg kezeljük a tünetmentes MRSA colonisatiot.

  • MRSA-colonisált egészségügyi dolgozókat is kezelni kell.

  • Ha a colonisatio csak egy kisebb területet (pl. orrjáratokat) érint, localis kezelés is elégséges.

    • Mucopirocin tartalmú kenőcsöt kenjünk mindkét orrjáratba 3x naponta 5 napig.

  • Amikor a colonisatio kiterjedtebb, vagy a betegnek súlyos bőrbetegsége van, a bacterium kiirtása nem mindig sikeres. Idegentestek (pl. vizelet catheter, tracheotomiás tubus, nasogastricus szonda és egyéb draincsövek) nehezítik a teljes eradicatiot.

  • Systemás antimicrobás szereknek csekély hatásuk van a colonisatiokra, mert a nyálkahártya felszíneken csak kismértékben választódnak ki. Használatuk akkor jöhet szóba, ha a MRSA colonisatio igen kiterjedt vagy olyan területeket érint, ahol localis kezelés nem megoldható. Colonisatio systemás kezelése csak kivételes esetekben indokolt.

  • A beteg fertőtlenítő lemosása (pl. chlorhexidines folyékony szappannal) a bőr és nyálkahártya felületeken előforduló bacteriumok számát csökkenti. Hatásossága nem egyértelműen bizonyított a colonisatio kezelésében.

  • A beteget akkor tekinthetjük colonisatio-mentesnek, ha 3 egymást követő héten levett kontroll MRSA tenyésztései negatív eredményt adnak.

  • Relapsusok gyakoriak, főleg egy másik fertőzés miatt történt antimicrobás kúra után. A relapsusok évekkel később is kialakulhatnak, ezért ajánlott a korábban colonisált betegek MRSA tenyésztését elvégezni minden alkalommal, amikor újra kórházba kerül.

  • MRSA hordozó egészségügyi dolgozókat át kell helyezni a betegágy mellől a kórház vagy ellátó kerület infekciókontrollal megbízott orvosának kezdeményezésére. Azok a munkatársak, akiknek csak az orrából mutatható ki a hordozás, folytathatják a munkát mupirocin kezelés mellett. Intenzív vagy immuncompromittált betegeket ellátó osztályon dolgozó alkalmazottak nem vehetnek részt a munkában, amíg a MRSA colonisatiot nem sikerül megszüntetni.

Fertőzések

  • Jelenleg az egyetlen hatékonynak tűnő gyógyszer a vancomycin, melyet a súlyosabb MRSA fertőzések kezelésében használunk.

  • Kevésbé súlyos fertőzésekben rifampin, fluoroquinolonok, fusinsav és sulpha-trimethoprim is adható az érzékenységi vizsgálat alapján.

  • Az MRSA fertőzéseket az antibioticum választástól eltekintve az egyéb Staphylococcus fertőzésekben alkalmazott terápia alapelvei szerint kezeljük.

Nemzeti irányelvek a MRSA megelőzésében

  • Számos országban nemzeti irányelveket dolgoztak ki a MRSA megfékezésére.