Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások
Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
Nőgyógyászati prolapsusok

Nőgyógyászati prolapsusok

ebm00552

  • Vizelettartási nehézségek l (Lásd: ebm00236) .

Alapelvek

  • Amennyiben a páciens operálható, a tüneteket okozó elváltozások műtéti korrekciója ajánlott.

  • A terhesség és szülés kapcsán létrejövő elváltozások a kismedencei izomzat intenzív tornáztatásával megelőzhetőek, főleg a szülést követő 6 hónapon belül

Meghatározás

  • A prolapsusok olyan elváltozások melyek a szülőcsatornába betüremkednek és abból kifelé is terjedhetnek; nőgyógyászati sérveknek is nevezzük őket.A hasüreg legmélyebben fekvő részei a gáton át lejjebb nyomódnak és az urogenitális szerveket helyükről kimozdítják, akár a szülőcsatornán kívülre is. A prolapsusok fajtái az érintett szerveknek megfelelően

    • a méh süllyedése

    • cystokele ( húgyhólyag )

    • urethrocele ( húgycső )

    • rectokele ( rectum )

    • enterocele ( vékonybél )

    • a hüvely kifordulása (eversioja ) hysterectomia után

  • A méhelőesés a méh süllyedése a hüvelybemenet elé. Megjegyzendő: a végbél és a húgycső előeséskor nem hagyja el a szülőcsatornát, így prolapsusukat nem tekintjük nőgyógyászati sérvnek.

Súlyossági fokok

  • I fok A szerv a hüvely harmadáig csúszik le

  • II fok A szerv a külső genitalia magasságában, tehát a hüvelybemenet szintjén már láthatóvá válik

  • III fok A szerv láthatóan a hüvelybemeneten kívülre csúszik

  • IV fok A szerv a teljesen kicsúszik a küvelyből ( a méh teljes prolapsusa)

Gyakoriság

  • Becslések szerint minden ötödik nőgyógyászati műtét a kismedence protrusiói miatt történik

Etiológia

  • A süllyedés és prolapsus összefügg a korral. A legtöbb elváltozás a postmenopausában jelenik meg.

  • Az ösztrogén termelés csökkenése a menopausában a kismedencei kötőszöveteket és nyálkahártyákat vékonyabbá teszi, s csökkenti a képességüket arra hogy megtartsák a lefelé csúszó genitáliákat

  • A kötőszövet károsodhat nehéz szülés közben (vákuum, fogós- vagy viharos szülés)

  • Többszörszülés is túlnyúljta a gátizomzatot akárcsak a nehéz fizikai munka, krónikus köhögés, székszorulás, ascites, nagy tumor a kismedencében

  • A prolapsusok 5 %-át okozza a kötőszövet veleszületett gyengesége amely néha a méh előeséséhez vezet egészen fiatal, nem szült nők esetében is

Tünetek

  • Kezdeti stádiumban

    • a húzó érzés az alhasban, mely estére rosszabbodik, és fekvő helyzetben elmúlik

    • Deréktáji fájdalom és lefelé húzó feszülés jelentkezik.

  • A páciens leginkább akkor fordul orvoshoz amikor puffadás jelenik meg vagy amikor észrevehetővé válik hüvelyből való kitüremkedés. Ebben a stádiumban az elváltozás egyéb tünetei is megjelennek:

    • nehezítetté válik a szexuális aktus

    • a húgyhólyaggal összefüggő panaszok

      • gyakori vizelési inger és éjszaki vizelés

      • sürgető vizelési inger

      • stress incontinentia

      • úgy érzi, hogy nem tudja kiüríteni a hólyagját

      • gyenge sugarú vagy hosszantartó vizelés

      • nehézségek a vizelés kezdetekor vagy befejezésekor

      • a vizelés megkönnyítésére néha a kezét használja vagy testhelyzetet változtat

      • vizelet retenció

    • végbél problémák

      • széklési késztetések

      • fájdalom székeléskor

      • a székelés nehezítettsége

      • olyan érzés hogy a rectum kiürítése nem sikerült

      • a kiürítést ujjal segíti elő

      • szennyeződés a széklettel

      • flatus incontinentia

      • a hígabb széklet tartásának zavara

      • a formáltabb széklet tartásának zavara

Vizsgálat

  • A prolapsus tipusát és súlyosságát meg kell határozni. A vizsgálathoz a húgyhólyag és a végbél legyen üres. Provokációa beteg fekvő vagy félig ülő helyzetében történik (pl. Valsalva manőverrel), vagyis azt a helyzetet reprodukáljuk melyből való felállás közben a zavaró tünetek megjelennek

  • A perineum alsó része megtekintése során tisztán látható a protrusio a hüvelybemenetben

  • A speculummal történő feltárás közben Az elülső fornix eltűnése az előlső hüvelyfal meggyengülésének első jele

  • A speculumot kivéve, az elűlső hüvelyfalat eltartva egy elevatorrala hátsó boltozat eltűnése figyelhető meg, ami kezdődő enterokelet jelez vagy azt hogy, a növekvő rectokele tovább süllyed

  • A medencefenék gyenge izomállapota általában prolapsussal szövődik mely rectovaginálisan vizsgálható mikor a páciens összehúzza a kérdéses izmait. A végbélzáró izom gyenge összehúzódási képessége is vizsgálandó.

  • A méhsüllyedés súlyossági foka meghatározható ha a páciens erőlködik vagy a cervixet lefelé húzzuk műszerrel

  • A differenciáldiagnózis felállításakor kizárjuk a prolapsushoz hasonlító elváltozásokat mint az urethra diverticuluma, a Gartner járat veleszületett cystája, rosszindulatú daganatok áttétei vagy az intestinalis hernia ritka formája, mely ezt a területet érinti

Kezelés

Konzervatív kezelés

  • A kismedencei izmok erősítése (írásban rögzített instrukciók segítségével ) gyógytornász vezetésével, szükség esetén az izmok electrostimulatioja

  • A segédeszközök közé tartozik a megfelelő méretú és alakú (golyó, cső, kúp) eszköz, melyet a hüvelybe helyezve a gátizomzat ereje folyamatosan növekszik (a páciens érzékeli az ellenállást amikor összehúzza az izmokat )

  • Enyhébb elváltozások esetén a fent említett kezelés csökkenti a panaszokat sőt a páciens a műtétet is elkerülheti

  • A szülés utáni kontrollvizsgálat az izomtréninggel kapcsolatos instrukciókat is magában foglalja

  • Postmenopausában levő nők esetében kezdeményezni kell a gátizom tornát, valamint a helyi ösztrogénkezelést, mellyet folyamatosan kell folytatni az urogenitalis mucosa megerősítése végett.

Műtéti beavatkozás

  • Elvégzendő ha

    • az elváltozás súlyos ( III-IV fokú )

    • a tünetek kellemetlenek

      • fájdalom

      • kiboltosulás a hüvelybemenet szintjén túl

      • vizelet ürítési nehézségek

      • a bél és a rectum functionalis zavarai

      • a közösülés nehezítettsége

    • egyéb, prolapsushoz társuló zavarok

      • a vagina és a cervix kifekélyesedése

      • visszatérő húgyúti fertőzések

      • vizelet retentio

  • Az operáció általában vaginális úton történik, bár napjainkban laparoscopos megoldás is szóba jöhet Ígéretes eredményeket értek el a méh-prolapsus méhmegtartó laparoscopos megoldásával.

  • A prolapsus operációja esetén - főként postmenopausában - mindig javasolt a méh transvaginalis eltávolítása. Fiatal, teherbe esni kívánó páciens esetén az u.n. Manchester műtét is lehetséges

  • A vaginalis regio ismételt plasztikája esetén háló beültetése is lehetséges.

A műtét ellenjavallatai

  • A páciens nem egyezik bele az operációba

  • Terhesség és gyermekágy (6 hónapig )

  • Fiatal páciens ( főként radicális és ablativ műtét tekintetében)

  • Az operáció abszolút ellenjavallata (a külső női genitaliák részleges zárása ilyenkor is elvégezhető local anaestesiaban )

Elsősegély

  • A prolapsus visszahelyezése a szövődmények (pl. vizelet retentio) megelőzése érdekében és rögzítése hüvelygyűrű vagy tampon segítségével a hüvelybemenet szintje felett

  • Amennyiben a páciens prolapsus gyűrűt használ, antiseptikus és ösztrogéntartalmú krémet is rendelünk

  • A fent említett eszközöket csak az operációig tanácsos használni. Csak kivételes esetekben javasoljuk megoldásként (rossz állapotban levő betegek kezelésére).