Ugrás a tartalomhoz

Immunológia

Anna, Erdei, Gabriella, Sármay, József, Prechl (2012)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Limfoproliferatív kórképek klinikopatológiája

Limfoproliferatív kórképek klinikopatológiája

Az immunrendszer effektor sejtjeinek monoklonális felszaporodása daganat kialakulásához vezethet (lásd még 22. fejezet). Ebben a fejezetben elsősorban ezekkel a daganatokkal foglalkozunk, mivel a reaktív nyirokcsomó-megnagyobbodással járó kórképek a korábbi fejezetekben részletesen leírt immunfolyamatok aktivációs mechanizmusai kapcsán másodlagosan mutatkoznak (reaktív follikuláris hiperplázia, reaktív szinusz hisztiocitózis). Ismert, hogy a nyiroksejtekből kiinduló daganatok növekedése során a szaporodó, de specifikus immunfunkciót nem végző tumorsejtek előbb-utóbb kiszorítják a nyirokszövet normál limfoid elemeit, melynek következtében progresszív immunhiányos állapot jön létre, ami funkcióvesztéssel jár.

A limfoid szövetből kiinduló daganatokat (neopláziák) összefoglalóan limfómáknak nevezzük, mely non-Hodgkin-limfóma, Hodgkin-limfóma vagy limfoid leukémia formájában jelentkezhet. Akármelyik daganatváltozatról van is szó, ezek mindegyike malignus. A limfóma elnevezés arra utal, hogy a daganatsejtes transzformáció elsődlegesen a nyirokcsomóban vagy a nyirokcsomón kívüli (extranodális) nyirokszövetben (pl. bélnyálkahártyából) alakult ki. A limfoid leukémia esetében a malignus átalakulás primeren a csontvelői sejtekből ered, kezdetben csak ott növekszik, de később a monoklonálisan keletkező utódsejtek a vérkeringésbe kerülnek. A betegség előrehaladtával a két elváltozás átfedést mutat: a limfóma sejtjei elhagyva a kiindulási helyet a csontvelőbe, a leukémiás sejtek pedig a nyirokcsomókba szűrődnek (pl. limfóma leukémiás fázisa). A progresszió során mindkét típus infiltrálhatja a májat és a lépet, tehát azokat a szerveket, amelyek a fötális életben a csontvelőhöz hasonlóan hemopoetikus szövetként működtek (“homing” jelenség). Ez jelentős lép- és májmegnagyobbodással járhat (hepato-splenomegalia), ami a szervműködés komoly zavarát idézheti elő.

Ahogy fentebb már említésre került, a többnyire nyirokcsomókban jelentkező limfómák vonatkozásában megkülönböztetünk non-Hodgkin-limfómát (NHL) és Hodgkin-limfómát (HL), melyek között a klinikai megjelenés és a kórlefolyás különbözősége mellett elvi vonatkozásban is alapvető eltérés mutatkozik. A non-Hodgkin-limfóma ugyanis olyan daganat, amelyben a monoklonálisan proliferáló, immortalizált neoplasztikus sejtek nem tumoros megfelelője, nagyjából hasonló morfológiával, mindig megtalálható egy normál nyirokcsomóban, a funkciónak és a kompartmentalizációnak megfelelően azonosítható módon. Például egy follikuláris B-sejtes limfómaként diagnosztizált daganat egy follikulus csíracentrumának malignusan transzformálódott sejtjének felszaporodásából jön létre. Ezzel szemben a Hodgkin-limfómában a transzformált daganatos elemek mindig az ún. Hodgkin-sejtek, és annak különböző elnevezésű és morfológiai változatai (pl. Reed–Sternber-sejt), amelyek normál nyirokcsomóban nem léteznek ilyen formában. Amint látni fogjuk, ezek a Hodgkin-típusú tumorsejtek többnyire CD30-pozitívak, és nem fejeznek ki sem B-sejtre, sem T-sejtre specifikus markereket a rutin immunhisztokémiai vizsgálatok alapján. A Hodgkin-kór szövettanilag inkább nyirokcsomó-gyulladás képében jelentkezik, és a tumorsejtek keverednek különböző típusú reaktív gyulladásos elemekkel. Ennek megfelelően a Hodgkin-kór klinikai lefolyása, és a kezelési protokoll is különböző lehet az NHL-től.

A felnőttkori non-Hodgkin-limfómák döntő többsége B-sejtes, kisebb részben pedig T-sejtes tumor. Mikroszkóposan a daganat éretlen elemekből (blaszttípusú limfóma) vagy érett sejtekből épül fel (citás típusú limfóma). A nyirokcsomón belül a tumorsejtek noduláris (csomós, follikuláris) vagy diffúz növekedési módot mutathatnak. Ez a két paraméter, a sejteredet ismerete mellett, nagyban meghatározza a betegség várható kimenetelét, azaz a tumor agresszivitásának mértékét. Ezeket figyelembe véve a non-Hodgkin-limfómák lehetnek kevéssé malignus (lassú növekedésű, általában érett elemekből álló) vagy nagy malignitású (általában éretlen, blasztjellegű sejtekből és gyors, rendszerint diffúz növekedésű) NHL-ek.

A limfoid tumorok alcsoportokra történő felosztása a szövettani jellegzetesség, a tumorsejt immunfenotípusa és/vagy genotípusa, valamint a klinikai megjelenés alapján történik, a WHO klasszifikációja alapján. Itt csak azok rövid jellemzőit mutatjuk be, amelyek leggyakrabban fordulnak elő (az összes limfóma kb. 90%-a):

Gyakoribb non-Hodgkin limfómák (NHL):

  • Follikuláris limfóma: B-sejtes, többnyire nodularis típusú limfóma. A felnőttkori non-Hodgkin-limfómák között az egyik leggyakoribb forma (40%). Morfológiailag a tumorsejtek lehetnek “kis hasadt magvú”, érett centrociták vagy centroblasztok, vagy kevert formában vannak jelen, ezek centrum germinatívum eredetű elemek (23.29., 23.30. ábra). Immunfenotípusuk: CD19-, CD20- (23.29. ábra inszert), CD10- és BCL6-pozitívak. Emellett diagnosztikus értékű, hogy a tumorsejtek jellegzetes BCL2-expressziót mutatnak (23.30. kép). Ez az apoptózist gátló protein a normál follikulus csíraközpontsejtjeiben nem jelenik meg. Kariotípus: t(14;18) transzlokáció, mely a BCL2-génIgH-lókuszhoz való fúzióját eredményezi. A betegség idősebb korban alakul ki, indolens, lassú növekedési tumorként diagnosztizálják (különösen, ha centrocitás típusú), de a felismerés idején már rendszerint a csontvelő is érintett). Kezelése nehéz, mert a kiérett, citás elemek kevéssé érzékenyek kemoterápiás ágensekre.

– Köpenyzóna-limfóma: Diffúz B-sejtes NHL (4%), a sejtek kiérett és monoton megjelenésű kis limfocitáknak felelnek meg, és a nyiroktüsző köpenyzóna sejtjei egyikének malignus transzformációjából keletkeznek. CD19-, CD20-, CD5-, és cyclinD1 pozitívak. Jellegzetes az IgM és IgD koexpresszió. Kariotípus: t(11;14) transzlokáció, melynek eredményeként a cyclinD1-gén fúzionál az IgH-génnel, és a sejtciklust szabályozó cyclinD1 aktív lesz. Ezek általában agresszív tumorok, és a generalizált nyirokcsomó-megnagyobbodás mellett a csontvelő, a lép, a máj és a bélrendszer is érintett lehet.

  • Diffúz nagy B-sejtes limfóma: A felnőttkori NHL-ek leggyakoribb formája (50%). Agresszív, nagy malignitású diffúz B-sejtes tumor, mely változatos morfológiájú, nagy sejtekből áll, melyek részben éretlen centroblaszt, részben immunoblasztszerű elemek (23.31 ábra). CD19-, CD20-, IgM-pozitívak, esetenként CD10-expresszióval. Kariotípus: 30%-ban t(14;18) transzlokáció, és egy részében BCL6-génátrendeződés vagy mutáció látható. A diffúz nagy B-sejtes NHL-nek különböző disztinkt klinikopatológiai formájái ismertek (EBV- vagy a Kaposi-sarcomát is indukáló herpes vírus (HHV-8) asszociált, vagy a mediastinális lokalizációjú nagy B-sejtes limfómatípusok), melyek különböző kórlefolyást mutathatnak. A betegség gyorsan kialakuló és terjedő nyirokcsomó-megnagyobbodással kezdődik, mely kezelés nélkül disszeminálódik, gyakran érintve az agyat és a bélrendszert is. Ellentétben a follikuláris limfómával, intenzív, kombinált kemoterápiával 60–80%-os teljes remissziót (tünetmentességet) lehet elérni, melyből kb. 50% tumormentessé is válhat hosszú éveken át, sőt, akár meg is gyógyulhat.

  • Burkitt-limfóma: A centrum germinativumból származó, éretlen sejtekből felépülő és nagy malignitású diffúz B-sejtes limfóma (kb. 1%). Elsősorban gyerekeket és fiatal felnőtteket érint. Endémiás (Afrikában) vagy sporadikus formái ismertek, és többnyire az orrmelléküregek szinuszaiban fejlődik ki. Sejtjei magas osztódási rátát mutatnak, sok köztük az apoptotikus sejt, ami miatt gócokban reaktív makrofágok jelennek meg, hogy felvegyék a sejttörmeléket. Ez képezi a szövettani festett metszetben a Burkitt-limfómára oly jellemző, ún. “csillagos ég effektust” (“starry sky pattern”), ugyanis a sötétkék magvú tumorsejtek között lévő világos makrofágok olybá tűnnek a mikroszkóp átmenő fénye alatt, mint a világító csillagok az éjszakai égbolton (23.32. ábra). A daganatok egy részében kimutatható az EBV (a mononucleosis infectiosa okozója), amely vírusnak patogenetikai szerepet tulajdonítanak. A neoplasztikus sejtek CD19-, CD20-, CD10- pozitívek és felszíni IgM-et, valamint vagy κ- vagy λ-könnyűláncot expresszálnak (monoklonális eredetűek). A tumorsejtekben észlelt immunglobuinok hipermutációja arra utal, hogy ezek follikulus centrumsejt eredetűek. Kariotípus: t(8;14), mely a Myc gén IgH-génnel való fúzióját eredményezi. Más transzlokáció is előfordulhat: t(2;22), amelyben a κ- vagy a λ-könnyűláncok valamelyike érintett. Minden esetben a végeredmény a MYC-fehérjének a diszregulációja vagy túlprodukciója (lásd 22. fejezet, 22.8. ábra). Bár a daganat gyorsan progrediál, és kezelés nélkül hamar disszeminálódik, megfelelő agresszív kemoterápiás protokoll akár teljes gyógyulást is eredményezhet.

  • Kis limfocitás limfóma (Small Lymphocytic Lymphoma - SLL) és krónikus limfocitás leukémia (Chronic Lymphocytic Leukemia - CLL): Ez a két betegség morfológiailag és immunfenotípus, valamint genotípus alapján azonos tumorsejtet reprezentál: meglehetősen uniform, kiérettnek tűnő, kis kerek B-limfociták extenzív monoklonális megszaporodása, oszló alakokkal. Ha a nyirokcsomókat érinti (SLL, NHL-k 4%-a), akkor azt jelentősen megnagyobbítja, és az eredeti szerkezetét “elmossa”, mivel diffúz növekedést mutat (23.33 ábra). Ha a vérben jelenik meg nagy mennyiségben, akkor CLL-ről beszélünk (ez a felnőttkori leukémiák leggyakoribb formája), ekkor a csontvelő mindig érintett (23.34. ábra). Mindkét esetben csökkent a normál B-sejt-funkció (hipogammaglobulinémia), és pontosan nem ismert okból a betegek kb. 15%-a vörösvérsejtellenes autoantitesttel rendelkezik. CLL/SLL immunfenotípus és kariotípus: CD19-, CD20- (23.33. ábra, inszert), CD23-, CD5- pozitív, membránkötött immunglobulin nehéz- és könnyűlánc-expresszióval. Leggyakoribb a 12-es kromoszóma triszómiája, és 11-es, 12-es kromoszómák deléciója. Ellentétben más limfoid tumorokkal, a kromoszómatranszlokáció itt ritka. A legtöbb CLL/SLL-ben az immunglobulin szakaszok szomatikus hipermutációja is megfigyelhető, ami posztfollikuláris B-sejt-eredetre (valószínű memóriasejtre) utal. Klinikailag fáradékonysággal, súlycsökkenéssel és nyirokcsomó-, máj-, lépmegnagyobbodással járó betegség (lymphadenopathia, hepatomegalia, splenomegalia). Az esetek 50%-ában autoimmun hemolitikus anémia és trombocitopénia is megfigyelhető. A betegség általában lassú lefolyású, de előrehaladott állapotban agresszív és gyors lefolyású prolimfocitás leukémiába vagy diffúz nagy B-sejtes limfómába mehet át.

– B- és T-sejtes akut limfoblasztos leukémia (ALL) és limfoblasztos limfóma: Nagyon agresszív, malignus tumorok, melyekben a daganatsejt éretlen limfoblaszt, és ún. érésgátlás, azaz a differenciálódás blokkolása miatt szaporodik fel (maturation arrest). Gyerekek és fiatalok leggyakoribb leukémiája, ill limfómája. Amennyiben leukémia képében jelentkezik, úgy az esetek kb. 80%-ában B-limfoblasztos leukémia (B-ALL) a típus. Ami a limfoblasztos limfómákat illeti, azok döntő többsége éretlen T-sejtes, mely elsősorban a tímuszban manifesztálódik, de gyakran leukémiás transzformációt mutat: ilyenkor a csontvelő és az agyhártya is infiltrált lehet, mint ALL-ben. A klinikai tünetek rendszerint hirtelen jelentkeznek: fáradékonyság, vérzékenység, csontfájdalmak, esetleg nyirokcsomó-, lép-, májmegnagyobbodás is észlelhető. Immunfenotípus: Pozitivitás terminális deoxitranszferázra (TdT), mely specifikusan expresszálódik mind pre-B, mind pre-T-sejtekben. A B-limfoblasztok CD19, a T-limfoblasztok CD3 és CD7-pozitívak. Kariotípus: pre-B-sejtes (limfoblasztos) tumoroknál a leggyakoribb a hiperdiploidizmus t(12;21) transzlokációval, ami a TEL1- és AML1-géneket érinti. Ezek az abberrációk a betegség jó prognózisával korrelálnak. A pre-B-sejt tumoroknál kedvezőtlenebb prognózist jelent, ha olyan transzlokáció van, ami az MLL-gént vagy a Philadelphia-kromoszómát érinti. Pre-T-sejtes tumorok kb. 60%-ában a NOTCH1-génben lehet aktiváló pontmutációt kimutatni. A jó prognózist prediktáló, génhibát hordozó limfoblasztos tumorok az esetek nagy részében gyógyíthatók.

  • Mieloma multiplex, lokalizált plazmocitóma, plazmasejtes limfómák, monoklonális gammopátia: Ezek közül a leggyakoribb a mieloma multiplex (23.35. ábra), mely malignus plazmasejtek monoklonális sejtszaporulata. A daganatsejtek (myeloma, M-sejtek) nagy affinitással támadják meg a csontokat, és többgócú formában ott litikus léziókat okoznak, például a koponyacsontokban, a gerincben. A csontokban az M-sejtek proliferációját az IL-6 segíti, mely fibroblasztokból és makrofágokból származik. A neoplasztikus sejtek ún. M-komponenst termelnek (mely a vérben megjelenve diagnosztikus értékű), ami nagyobbrészt IgG, kisebb részt IgA, és ritkán IgM, IgD vagy IgE típusú. Az esetek fennmaradó részében κ- vagy λ-könnyűláncot termelnek excesszív mennyiségben, mely a vizelettel kiürül, mint Bence–Jones-fehérje. A betegség csontfájdalmakkal, visszatérő infekciókkal, vérzékenységgel, hiperviszkozitás szindrómával (a nagy mennyiségű M-protein, krioglobulinémia miatt), valamint veseelégtelenséggel jár. A daganat jelenléte és a fokozott immunglobulin-termelés miatt esetenként szisztémás AL-típusú (Amyloid Light chain) amyloidosissal szövődik. Ilyenkor az excesszív mennyiségű immunglobulin könnyűlánc progresszíven deponálódik különböző szervekben és szövetekben, elsősorban az erek falában és a sejtek közötti extracelluláris terekben (vese, szív, tüdő, bélfal stb.), ahol oldhatatlan (β-lemezes) formában generalizáltan jelenik meg, és permanens károsodást okoz a szövetekben, gyulladást is indukálva (23.36.A ábra). Ez az anyag a szövettani metszetben Kongó vörös festéssel kimutatható, mely polarizált fény alatt kettős törést mutat (23.36.B-C ábra). A lokalizált plazmocitóma egy gócú plazmasejtes tumor, rendszerint differenciáltabb sejtekből épül fel. Később mielóma multiplex alakulhat ki.

–MALT-limfóma (Mucosa Associated Lymphoma): Extranodális és alacsony malignitású marginális zóna típusú B-sejtes NHL, mely leggyakrabban a bélrendszer nyálkahártyájából indul ki (23.37., 23.38 ábra), de ritkán egyéb szervekben is előfordul (nyálmirigy, pajzsmirigy, tüdő). Általában autoimmun kórfolyamatok (Sjögren-szindróma, Hashimoto-thyreoiditis) szövődményeként látható, vagy a gyomor-bél traktusban Helicobacter pylori vagy Campylobacter krónikus fertőzése miatt. Jellegzetes az ún. limfoepiteliális lézió, amikor a neoplasztikus sejtek agresszíven infiltrálják a nyálkahártya hámsejtjeit. CD19, CD20, CyclinD1 pozitív daganat, melyben t(1;14), és t(11;18) génhiba látható, az előbbi a BCL10IgH-gének, az utóbbi MALT1- és IAP2-gének fúziójával jár. A jó prognózisú limfómák csoportjába tartozik.

– Hajas sejtes leukémia (Hairy Cell Leukemia): Ritka és lassan növő indolens B-sejtes neoplázia, melyben vérkenetben vizsgálva a leukémiás sejteknek jellegzetes, “szőrös” citoplazmanyúlványai láthatók. A tumorsejtek CD19 és CD20 (pan-B-sejt markerek) mellett CD11c-t és CD103-at expresszálnak, melyek diagnosztikus értékűek. Idősebbekben alakul ki, és jellegzetes, hogy a csontvelő- és a lépinfiltráció nyirokcsomó-érintettség nélkül jelentkezik. A diagnózis felállítása idejében rendszerint már jelentős lépmegnagyobbodás és pancitopénia (kevés leukocita a vérben) észlelhető. Ellentétben más, alacsony malignitású limfoid daganattal, itt a tumorsejtek igen szenzitívek bizonyos kemoterápiás gyógyszerre (purinanalógokra), így a kezelésben kitűnő eredmények érhetők el.

  • Mycosis fungoides és Sézary-szindróma: Extranodális, bőr eredetű (cutan) T-sejtes NHL, melyben a neoplasztikus sejtek az esetek legnagyobb részében CD4+ T-limfocita. A betegség korai fázisában kivörösödött foltként jelentkezik, majd fokozott hámló elszarusodást mutató bőrfelszínnel bíró, eritémás (kipirult) plakk formájában látható. Késői fázisban a proliferáló daganatsejtek a bőr dermiszében tumoros gócot hoznak létre (tumorfázis), mely infiltratív módon beszűri a szövetet (23.39., 23.40. ábra). Ha vaszkuláris inváziót is mutat, akkor a tumorsejtek a betegség leukémiás fázisaként megjelennek a vérkeringésben is, amit Sézary-szindrómának hívunk. A CD4+ daganatsejtekre “epidermotropizmus” jellemző, és már a betegség korai fázisában (plakkstádium) infiltrálják a felhámot – ezzel magyarázható a felszíni bőrelváltozás.

– Adult T-sejtes leukémia/limfóma: HTLV-1 vírus okozza. Jellemző a bőr érintettsége, a generalizált nyirokcsomó-megnagyobbodás (limphadenopathia), hepato- és splenomegalia, és a perifériás vérben CD4+ limfocitákat lehet kimutatni, melyek nagy mennyiségű CD25-öt termelnek.

– Perifériás T-sejtes limfóma: Heterogén NHL-csoport (15%). Általánosságban elmondható, hogy disszeminált formában jelentkezik, és az esetek döntő többségében agresszív klinikai lefolyást mutat.

– DC-sejtes nyirokcsomótumorok: ritkaságuk miatt itt nem részletezzük.

Hodgkin-limfóma (HL):

Ahogy már korábban említettük, a Hodgkin-limfóma sajátos klinikopatológiával jellemezhető entitás, mely az egyik (rendszerint nyaki) nyirokcsomóból indul ki, és a nyirokcsomólánc anatómiáját szigorúan respektálva terjed tovább. Ez NHL-esetekre nem jellemző. Különlegessége továbbá, hogy ezt a daganatot a két nagy sejtmaggal és prominens nukleolusszal rendelkező, ún. Reed–Stenberg-tumorsejt jelenléte jellemzi (bár ez a betegségre önmagában nem specifikus), és egymagvú variánsai, az ún. Hodgkin-sejtek, melyek CD30-pozitívek (23.41., 23.42., 23.43. ábra). Ezeknek a sejteknek nincsen normál, nem neoplasztikus morfolgiai megfelelője, sőt, a jellemző B- vagy T-sejt-markereket sem expresszálják. Mégis, az utóbbi időben végzett DNS-szekvenciaanalízis azt mutatta, hogy a Hodgkin-kór jellegzetes RS-sejtje immunglobulingén-átrendeződést mutat szomatikus hipermutációval, mely follikuláris csíracentrumból származó B-sejt-eredetre utal. Ellentétben azonban a kromoszómatranszlokációt mindig hordozó B-csírasejtes típusú NHL-tumorsejtekkel, a Hodgkin-limfóma neoplasztikus sejtjeiben kromoszómatranszlokációt kimutatni nem lehet, és a génexpressziós profil sok tekintetben nem is hasonlít a normál nyirokcsomó normálisan működő B-sejtjeinek expressziós programjához. Ennek valószínű oka az, hogy a Reed–Stenberg-sejtekben nagy gyakorisággal (70%-ban) megtalálható az EBV-genom, mely konstitutívan aktív NF-κB transzkripciós faktort eredményez, ami sejtstimulációt okoz, és meggátolja, hogy a proapoptotikus szignálok és egyéb “hagyományos” B-sejt-gének érvényre jussanak.

A Hodgkin-kórban lévő malignus elemekkel együtt mindig előfordulnak reaktív, nemtumoros, ún. gyulladásos leukociták, melyek RS-sejtek által termelt citokinek hatására jelennek meg. Ilyenek például a lézióban termelődött IL-5 kemotaktikus faktor hatására megjelenő eozinofilek. Klinikailag a betegség a nyirokcsomó-megnagyobbodáson kívül mással nem magyarázható lázzal, hőemelkedéssel, gyengeséggel jár.

Morfológiai szempontból a Hodgkin-limfóma 5 szubtípusa ismert, melyből röviden ismertetjük a három leggyakoribbat:

– HL, noduláris szklerózis típus: ez a leggyakoribb HL-forma, általában serdülőket vagy fiatal felnőtteket érint. Rendszerint a nyaki és környéki nyirokcsomók megnagyobbodása a vezető tünet. Szövettanilag ilyenkor jellemző a kötőszövetes (szklerotikus) sövények jelenléte a nyirokcsomóban, melyek között ún. lacunáris típusú Hodgkin-sejtek láthatók, csekély számú RS-sejt-jelenléttel (23.43. ábra). Mind a lacunáris sejtek mind az RS-sejtek jellegzetesen CD30- és CD15-pozitívak. Kezelést követően a betegség prognózisa kitűnő.

  • HL, kevert sejtes típus: A HL-esetek negyedét képezi, de ez a leggyakoribb forma 50 éven felüliekben. Számos klasszikus RS-sejt látható, mely keveredik nagy mennyiségű és változatos típusú reaktív gyulladásos sejttel, kis limfocitákkal, eozinofilekkel, plazmasejtekkel, hisztiocitákkal (23.44. ábra). Ez a HL-típus kezelés ellenére is általában generalizált nyirokcsomó-érintettséget mutatva progrediál.

– HL, limfocita predominanciás típus: A betegek kb. 5%-ában figyelhető meg ez a típus, mely lokalizált formában többnyire a nyaki nyirokcsomót érinti. Ebben a típusban Hodgkin-sejtként jellegzetesen a limfohisztiocitákra emlékeztető, ún. “popcorn” sejtek (L & H) jelenléte figyelhető meg, melyek többnyire csak reaktív limfocitákkal keverednek, relatíve megtartott nyirokcsomó-szerkezet mellett. RS-sejt ebben a formában alig látható. Ez az egyedüli HL-típus, amiben az L & H típusú tumorsejt CD20-pozitivitást mutat, és csak elvétve látható CD30 pozitív tumoros elem. Kezeléssel a prognózis igen kedvező.

HL, limfocitában gazdag típus

– HL, limfocita depléciós típus