Ugrás a tartalomhoz

Gyermekgyógyászat

László, Maródi (2013)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

6. Csecsemőtáplálás

6. Csecsemőtáplálás

Decsi Tamás

Az élet első esztendejében az optimális táplálás biztosítása meghatározó fontosságú a csecsemő egészsége, testi és szellemi fejlődése szempontjából. Az első élet-évben az egészséges csecsemő testsúlya hozzávetőlegesen megháromszorozódik. Az újonnan képződő szövetek felépítéséhez szükséges elemi építőköveknek (aminosavaknak, zsíroknak, szénhidrátoknak, ásványi anyagoknak, nyomelemeknek) megfelelő mennyiségben és arányban kell a csecsemő rendelkezésére állniuk. A csecsemőkorban az akárcsak átmeneti mennyiségi vagy mi-nőségi tápanyaghiány az élet későbbi szakaszára is áthúzódóan, maradandóan megzavarhatja a csecsemő fejlő-dését. A gyorsan növekvő és differenciálódó idegrendszer különösen érzékeny a nem megfelelő táplálás károsító hatásával szemben.

Az ember az emlősök osztályába tartozik; az emberi csecsemő természetes táplálási módja a szoptatás. Nem véletlen, hogy az állatvilág legfejlettebb fajai az emlősök közül kerülnek ki, hiszen az anyatejjel történő táplálás az újszülött számára a környezethez való alkalmazkodást jelentősen megkönnyíti, így az evolúció során ez szelekciós előnyt jelent. A szoptatás időszaka egy olyan átmeneti periódus, amikor a csecsemő már ki van téve különböző környezeti hatásoknak, táplálékát azonban még az anyai szervezetből nyeri. A szoptatás lehetővé teszi a csecsemő számára az anyai szervezettől függő táplálásról a későbbi, önálló táplálkozásra való fokozatos áttérést.

Hangsúlyoznunk kell, hogy az egyes emlősfajok tejének az összetétele (a környezet által meghatározott módon) jelentősen különbözik egymástól. Míg például a sivatagi emlősök teje alacsony zsírtartalmú, vízszerű, addig egyes sarkvidéki emlősök teje több mint 50% zsírt tartalmaz, és ezért sűrű tejfölnek megfelelő konzisztenciájú. Mivel a szoptatott csecsemő egyedüli tápláléka az anyatej, az említettnél lényegesen kisebb különbségek is lehetetlenné teszik a más fajra jellemző összetételű tejjel táplált csecsemő zavartalan fejlődését, sőt legtöbbször a puszta életben maradását is.

Az anyatej fő összetevőinek megismerése és így az anyatejet helyettesítő táplálék biztosításának a lehetősége az 1900-as évek elejére tehető. Azt megelőzően a nem szoptatott csecsemő csak kivételesen maradt életben; a 19. század végén Londonban a nem szoptatott csecsemők 10%-a érte meg az első születésnapját. A csecsemőtáplálás részletkérdéseiben való eligazodást nagyban megkönnyíti annak a ténynek a szem előtt tartása, hogy a csecsemőnek élete első 4–6 hónapjában a zavartalan fejlődéshez anyatejre vagy azzal szinte megegyező összetételű táplálékra van szüksége.

Szoptatás

Az anyatej összetétele

Az anyatej összetételét a tehéntejével történő összehasonlításban érdemes tárgyalni, mivel az anyatej kényszerű helyettesítésére szolgáló csecsemőtápszer előállításához gyakorlati megfontolásokból a tehéntej kínálkozik a leginkább hozzáférhető kiinduló alapanyagnak. Az érett, azaz a szoptatás 2–3. hetétől termelődő anyatej és a tehéntej legfontosabb összetevőit a 6.1. táblázat mutatja.

A lactatio (tejelválsztás) első, kb. öt napjában terme-lődő ún. colostrum (előtej) tápanyag-összetétele a magasabb fehérje- és ásványianyag-tartalomban és az alacsonyabb zsír- és szénhidráttartalomban különbözik az érett anyatejétől. Ugyanakkor a colostrum az érett anyatejénél nagyobb koncentrációban tartalmaz immunglobulinokat, mindenekelőtt IgA-t. Ezért, bár a naponta termelődő colostrum mennyisége viszonylag csekély, legtöbbször nem több mint 100 ml, a csecsemő bélrendszerének postnatalis adaptatiójában a colostrumnak jelentős szerepe van. A lactatio 6–15. napja között termelődő átmeneti anyatej tápanyag- és immun-globulin-tartalma a colostrum és az érett anyatej jellemző összetétele között van.

6.1. táblázat. Az érett anyatej és a tehéntej néhány fontos összetevője

2.8. táblázat -

Összetevő

Érett anyatej

Tehéntej

Fehérje (g/100 ml)

0,8–1,2a

3,3

Kazein

0,4

2,5

Laktalbumin

0,4

0,2

Laktoglobulin

0,2

Zsír (g/100 ml)

4,5

3,8

Tejcukor (g/100 ml)

7,0

4,7

Ásványi anyag (g/100 ml)

0,2

0,7

Energia (kcal/100 ml)

60–70a

70


a = a tartomány formájában megadott értékek magyarázatát lásd a szövegben 1 kcal = 4,187 kJ

Az anyatej és a tehéntej összetételében a legfontosabb különbség a tehéntej az anyatejénél jóval magasabb fehérjetartalma. (Megjegyezzük, hogy a nitrogéntartalmon alapuló fehérjekoncentráció-számítás túlbecsüli a valódi fehérjetartalmat, ugyanis mind az anyatejben, mind pedig a tehéntejben kb. 0,3 g/100 ml nitrogén nem fehérjemolekulákban, hanem egyéb anyagokban, elsősorban ureanitrogénben és aminosavakban található. Ez részben azzal az analitikai módszertani sajátossággal magyarázható, hogy az anyatej fehérjetartalmára vonatkozóan meglepően széles határok, 0,8 g/100 ml és 1,2 g/100 ml közötti értékek szerepelnek a különböző kézikönyvekben.) A tehéntej valódi fehérjetartalma az anyatejének háromszorosára tehető. Ez a különbség már önmagában is alkalmatlanná teszi a hígítatlan tehéntejet a csecsemő táplálására, ugyanis a magasabb fehérjetartalommal járó nitrogénterhelést a csecsemő szervezete nem tudja tolerálni, az ilyen táplálás rövid időn belül súlyos metabolicus acidosis kialakulásához vezet. Ami a fehérjék minőségi összetételét illeti, a tehéntejben a kazein a domináló fehérje, míg az esszenciális aminosavakban gazdag laktalbumin koncentrációja csupán fele az anyatejre jellemzőnek. A tehéntejben lévő laktoglobulin az anyatejben egyáltalán nem fordul elő, és idegen fehérjeként meghatározó szerepet játszik a tehéntejfehérje-allergia kialakulásában.

A zsírtartalom vonatkozásában nincs lényeges mennyiségi különbség az anyatej és a tehéntej között, azonban az anyatej zsírösszetétele kedvezőbb a tehéntejénél; az anyatejnek magasabb a telítetlen és alacsonyabb a telített zsírsavtartalma, és lényegesen magasabb az esszenciális zsírsavak (linolsav és alfa-linolénsav) részesedése. Újabban előtérbe került a legfontosabb hosszú szénláncú, többszörösen telítetlen zsírsavak (arachidonsav és dokozahexénsav) biológiai jelentősége az anyatejben, elsősorban a dokozahexénsavnak tulajdonítanak fontos szerepet a retina és a központi idegrendszer differenciálódásában és fejlődésében. A zsírsavak a tej ízét meghatározó összetevők. A tehéntej zsírsavösszetétele, így íze is konstans, míg az anyatejben a zsírsavak mennyisége és aránya az anya táplálkozásától függően napról napra változik. Az ebből adódó változatosság valószínűleg szerepet játszik a csecsemő étvágyának, telítettségérzésének szabályozásában.

Az anyatej laktóz (tejcukor) tartalma lényegesen magasabb a tehéntejénél. A glükózból és galaktózból álló laktóz nem csupán energiát szolgáltat, hanem építőkő is, ugyanis a galaktóz kiinduló anyaga a központi idegrendszer felépítésében fontos szerepet játszó galaktolipidek szintézisének. A csecsemő szervezete számára energetikailag is kedvező, ha a galaktózt nem kell elemi építőköveiből szintetizálnia, hanem készen megtalálja táplálékában. Az elmúlt évtized felismerései alapján megkülönböztetett jelentőséget tulajdonítanak az anyatejben viszonylag igen nagy, 1 g/100 ml körüli mennyiségben megtalálható oligoszacharidoknak (lásd később).

A tehéntej ásványianyag-, mindenekelőtt kalcium- és foszfortartalma lényegesen magasabb az anyatejénél, és a hígítatlan tehéntej a nagy ásványianyag-tartalom miatt sem alkalmas a csecsemő táplálására. Ugyanakkor a tehéntejben alacsony a vas- és réztartalom, és rossz ezeknek az elemeknek a tehéntejből való felszívódása; tehéntejes táplálás mellett vashiányos anaemia kialakulásával kell számolnunk a vasraktárak kimerülése után, 3–6 hónapos életkort követően.

Az anyatej jelentős mennyiségben tartalmaz a kórokozókkal szembeni védekezésben szerepet játszó anyagokat, immunglobulinokat, komplementet, laktoferrint, lizozimeket és élő immunsejteket, macrophagokat, lym-phocytákat és granulocytákat. Különösen nagy a jelen-tősége az anyatejben lévő secretoros IgA-molekuláknak, amelyek a baktériumok bélfali nyálkahártyához történő tapadását akadályozzák meg. Az elmúlt évtized fontos megfigyelése, hogy az anyatejben a szérumkoncentrációnál nagyságrenddel nagyobb mennyiségben megtalálható a baktériumok felismerésében szerepet játszó ún. CD14 receptor oldható formája, aminek a szoptatott csecsemő immunitásának a kialakulásában tulajdonítanak jelentőséget. Mindezek az immunológiailag aktív összetevők a tehéntejből teljes mértékben hiányoznak.

Az anyatej és a tehéntej in vitro mérések alapján meghatározott energiatartalma között nincs lényeges különbség. Szoptatott csecsemőkön végzett in vivo vizsgálatok újabb eredményei azonban arra utalnak, hogy a szopás során a csecsemő 100 ml anyatej elfogyasztásával csupán kb. 60 kcal (kb. 250 kJ) energiához jut. Az in vitro és in vivo eredmények lényeges eltérése minden valószínűség szerint a szopás és a mell mechanikus kiürítése közötti különbséggel magyarázható. Ugyanis a csecsemő a szopás végén ürülő, magas zsír- és következésképpen magas energiatartalmú anyatejet már általában nem szívja ki teljesen, ugyanakkor a mell mechanikus kiürítésén alapuló in vitro mérés során ez a frakció is a mintához kerül. A kérdésnek gyakorlati jelentősége van, hiszen az anyatej helyettesítésére szolgáló táplálék energiatartalmát az anyatej energiatartalmának mintájára választják meg.

A szoptatás ritka biológiai akadályai

A csecsemő természetes és kívánatos táplálási módja az anyatejes táplálás. Az egészséges csecsemő szoptatásának biológiai akadálya csak kivételes esetben van, az anya vagy a csecsemő súlyos testi vagy szellemi betegsége az esetek legfeljebb 1%-ában jelenti a szoptatás kontraindikációját! A szoptatás ritka ellenjavallatait éppen azért kell az általános orvosnak is biztosan ismernie, hogy a nem kellően megalapozott orvosi ismeretek miatt egyetlen olyan esetben se hiúsulhasson meg a szoptatás, amikor arra biológiai szempontból lehetőség lenne.

A súlyos krónikus fertőző betegségek közül az aktív tuberculosis és a humán immundeficiencia-vírus (HIV) fertőzés a fejlett társadalmakbana szoptatás abszolút ellenjavallatát jelentik. Vannak azonban országok, ahol a tápanyaghiány és az üvegből történő táplálással járó fokozott fertőzésveszély együttesen olyan nagy egészségügyi kockázatot jelent, hogy az anyai humán immundeficiencia-vírus fertőzés nem abszolút ellenjavallata a szoptatásnak. Extrémen rossz higiénés körülmények között ugyanis a csecsemő szoptatás miatt kialakuló halálos HIV-fertőzésének a kockázata nem nagyobb az üvegből történő táplálás következtében fellépő bakteriális fertőző betegségek előidézte halálos szövődmények kockázatánál. Az Egészségügyi Világszervezet álláspontja szerint, az ún. fejlődő országokban a HIV-betegségben szenvedő anya gyermekének megszületésekor egyénileg mérlegelendő, hogy a szoptatás vagy a tápszerrel történő táplálás jelenti-e a kisebb kockázatot az újszülött számára. A herpes simplex vírus-1 okozta aktív emlő-laesiót is a szoptatás abszolút ellenjavallataként szokás említeni, azzal a megjegyzéssel, hogy egyoldali folyamat esetén szóba jöhet a másik emlőből történő részleges szoptatás.

Minden más anyai fertőző betegségben egyénileg mérlegelendő, hogy a szoptatás kockázata meghaladja-e a szoptatás elmaradásának bizonyosan hátrányos következményeit (lásd később). A köznapi értelemben súlyosnak minősülő fertőző betegségek (pl. syphillis, hepatitis infectiosa) mai álláspontunk szerint nem jelentik ugyan a szoptatás abszolút ellenjavallatát, de a fejlett országokban ilyen helyzetekben általában különösebb mérlegelés nélkül a tápszerrel történő táplálást szokás javasolni. A kórokozók által előidézett enyhébb betegségek (pl. hétköznapi vírusfertőzés, tüdőgyulladás) általában nem jelentik a szoptatás akadályát, azonban adott esetben itt is egyéni mérlegelés válhat szükségessé. Egyfelől igaz ugyanis, hogy mire az anyánál tünetek jelentkeznek, a csecsemő már valószínűleg szintén érintkezésbe került a kórokozóval. Másrészt azonban a fertőző betegségek egy részében az expozíció nagyobb mértéke (a szervezetbe jutó kórokozók nagyobb száma, a kórokozókkal való kapcsolatba kerülés ismétlődése) a betegség súlyosabb lefolyását eredményezheti.

Az anya krónikus nem fertőző betegségében (pl. szívbetegség, vesebetegség) először azt kell eldönteni, hogy a szoptatással járó megterhelés rontja-e az anya állapotát. Amennyiben nem várható, hogy a szoptatás kedve-zőtlenül befolyásolja a krónikus betegségben szenvedő anya állapotát, akkor a következő megválaszolandó kérdés az anyának adott gyógyszeres kezelés a csecsemőre gyakorolt esetleges nemkívánatos hatása. A szoptató anya által szedett gyógyszerek szinte mindegyike kiválasztódik ugyanis valamilyen mértékben az anyatejbe, és bejut a szoptatott csecsemő szervezetébe. Ma már magyar nyelven is hozzáférhető olyan kézikönyv, amely útmutatást nyújt a szoptató anyának adható gyógyszerek megválasztásában.

A szoptatás a kábítószer-függőségben élő anya számára szigorúan ellenjavallt. A szoptató anya által élvezeti szerként fogyasztott drogok túlnyomó többsége ugyanis bejut az anyatejbe, és a csecsemő szervezetére is kifejti hatását. A csecsemő különböző szöveteit (első-sorban az agyszövetet) érő közvetlen károsító hatáson túlmenően azzal is számolni kell, hogy az anyatej közvetítette drogexpozíció a csecsemőben is kábítószer-füg-gőséget tarthat fenn. Ennek a helyzetnek az a legnagyobb veszélye, hogy a szoptatás hirtelen abbahagyása (például az anya vagy a csecsemő kórházba kerülésekor) a csecsemőben súlyos, akár életveszélyes elvonási tüneteket idézhet elő.

A szoptató anya kábítószer-függőségét felismerő orvosnak az a feladata, hogy meggyőzze őt arról, hogy ilyen körülmények között a szoptatás súlyosan károsíthatja gyermekét. Ha mégsem lehet elérni, hogy a drogot fogyasztó anya ne szoptasson, akkor pszichiáter szakorvos segítségével kísérletet lehet tenni a drog valamilyen kevésbé veszélyes szerrel történő helyettesítésére. Ez a szükségmegoldás még mindig jobb, mint az anya magára hagyása problémájával.

Az újszülött betegsége csak kivételesen akadálya a szoptatásnak. A veleszületett fejlődési rendellenességek közül a szájpadhasadék olyan eltérés, amely sokszor nem teszi lehetővé a zavartalan szoptatást, és amelynek a műtéti megoldása nem történhet meg újszülöttkorban. A gyomor-bél rendszer egyéb, a táplálást átmenetileg akadályozó vagy akár lehetetlenné tevő fejlődési rendellenességei általában még újszülöttkorban műtéttel megoldhatóak, és így legkésőbb néhány hetes életkorban lehetőség nyílhat a szoptatásra.

Az anyagcsere egyes veleszületett zavarai (pl. galactosaemia) azért nem teszik lehetővé a szoptatást, mert az ezekben a betegségben szenvedő újszülöttek szervezete nem képes a női tej valamelyik alkotórészének a feldolgozására. A veleszületett anyagcserezavarok azonban ritkák, és a különböző kórképekben a szoptatással kapcsolatos mai álláspontunk a korábbinál lényegesen megengedőbb.

A szoptatás gyakori társadalmi akadályai

Bár biológiailag minden egészséges anya képes lenne arra, hogy az egészséges csecsemőjét szoptassa, a fejlett országokban azonban számos társadalmi eredetű tényező csökkenti az anyák szoptatási kedvét és lehetőségét. A nők nagyarányú munkába állásának következményeként az anyaság mint társadalmi szerep veszített értékéből. Sok, a szakmájában érvényesülni kívánó anya a szoptatás 6–12 hónapját elvesztegetett időnek érzi; más esetben a munkából való kiválással óhatatlanul együtt járó anyagi veszteség a visszatartó tényező.

A szoptatási kedv a 20. század során jellegzetes módon változott. Az anyatejpótló csecsemőtápszerek létrejöttét követően, az elmúlt évszázad 20-as, 30-as éveitől kezdődően a szoptatott csecsemők arányának jelentős csökkenése volt megfigyelhető a fejlett ipari országokban (6.1. ábra). A szoptatás a csecsemőtápszerrel történő táplálással szembeni előnyeinek (lásd később) felismerését követően azonban a tendencia megfordult, napjainkban a csecsemők túlnyomó részét szoptatják, bár az egyes országok gyakorlata közötti különbségek nagyok.

6.1. ábra. A szoptatás megkezdésének százalékos aránya Észak-Amerikában a 20. század során

Hazánkban az Országos Tisztifőorvosi Hivatal megbízásából készült felmérések adatai szerint 1997-ben az újszülötteknek csak közel felét táplálták kizárólag anyatejjel 4 hónapos korban, míg 6 hónapos korra ez az érték körülbelül a csecsemők 1/5-ére csökkent. Az elmúlt tíz évben az adatok javuló tendenciát mutattak: 2000-ben a 4 hónapos csecsemők majdnem 60%-a kapott kizárólagos anyatejes táplálást, ezen arány 2003-ban volt a legmagasabb, meghaladta a 65%-ot (6.2. ábra). A legfrissebb 2007-es adatok szerint ekkor az első életévüket betöltött csecsemők 63%-át szoptatták kizárólagosan féléves korig (ld. 6.2. ábra). A szoptatás egyéves koron túl történő folytatásáról 2005 óta rendelkezünk adatokkal, ez az érték ilyen rövid távlatban is emelkedő tendenciát mutat, mintegy 4%-kal emelkedett a három év során, jelenleg kb. 33%.

6.2. ábra. A 0–4 hónapos és 0–6 hónapos életkorú, kizárólagosan szoptatott csecsemők százalékos aránya az első életévüket betöltött csecsemők számához viszonyítva

A szoptatás társadalmi akadályainak leküzdéséhez a társadalom egészében érvényesülő hatásokra van szükség. A 6.2. táblázatban összefoglaltuk a WHO és az UNICEF a szoptatás védelme, népszerűsítése és támogatása érdekében megfogalmazott, a gyakorlatba viszonylag könnyen átültethető alapelveit.

2.9. táblázat - 6.2. táblázat. A WHO/UNICEF 10 lépést tartalmazó feladatrendszere a szoptatás elősegítéséhez és az ún. „bababarát” kórházak létrehozásához

1.A szoptatott csecsemőnek ne adjanak cumit.

2.Támogassák a szoptatást segítő anyacsoportok létrehozását és a kórházból távozó anyákat irányítsák ezekhez a csoportokhoz.

3.Az egészségügy rendelkezzen írásos szoptatási irányelvekkel, melyeket rendszeresen ismertetnek és megbeszélnek a dolgozókkal.

4.Minden egészségügyi dolgozó kapjon megfelelő gyakorlati felkészítést a szoptatási irányelvek alkalmazásához.

5.Tájékoztassanak minden várandós anyát a szoptatás előnyeiről és módjáról.

6.Segítsék hozzá az anyákat ahhoz, hogy az újszülöttet már a szülést követő első fél órában a mellükre tehessék.

7.Mutassák meg az anyáknak, hogyan kell szoptatni, és a tejelválasztást fenntartani, még akkor is, ha az anya valamilyen okból átmenetileg el lett különítve az újszülöttől.

8.Csak orvosi javaslat alapján kapjon a csecsemő az anyatejen kívül más ételt vagy italt.

9.Legyen általános gyakorlat az anya és az újszülött együttes elhelyezése a nap teljes 24 órájában.

10.Ösztönözzék az anyákat arra, hogy az újszülött igényeinek megfelelően szoptassanak.


A szoptatás tápszerrel történő táplálással szembeni előnyei

A tápszerrel táplált csecsemő szoptatott társához viszonyítva számos tekintetben bizonyosan hátrányos helyzetben van (6.3. táblázat). Ezek a hátrányok részben a használt tápszer eltérő összetételéből, részben pedig a táplálás kivitelezésének különbözőségéből adódnak. Megfelelő gazdasági körülmények között a mesterséges táplálásnak a hátrányos következményei nem mutatkoznak meg a csecsemő testi fejlődésében. Azonban még jó gazdasági feltételek esetében is kimutatható a tápszerrel táplált csecsemőknek a szoptatottakéhoz viszonyítottan kis mértékben – legalábbis átmenetileg – lassúbb ütemű szellemi fejlődése. A kicsiny különbség egy-egy konkrét esetben ritkán mutatkozik meg, de csecsemők nagyobb csoportját vizsgálva statisztikai módszerekkel kimutatható. Összetett jelenségről van szó, ami minden bizonnyal nemcsak a táplálás módjával függ össze, hanem azt a szociokulturális családi hátteret is tükrözi, aminek alapján a szülők a szoptatás mellett vagy ellene döntöttek.

2.10. táblázat - 6.3. táblázat. A szoptatásnak a tápszerrel történő táplálással szembeni előnyei

Szoptatás

Tápszerrel történő táplálás

Tápanyag-összetétel

élettani

az élettanitól eltérő

Sterilitás biztosítása

könnyű

nehéz

Védő immunfaktorok

IgA, komplement

hiányoznak

Fajidegen fehérje

nincs

van

Domináns bélflóra

Lactobacillus, Bifidobacterium

coliform törzsek

Anya-gyermek kapcsolat

igen közeli

a táplálás személytelen

A táplálék íze

változatos

teljesen egyforma

Költségek

olcsó

drága

Kivitelezés

egyszerű

bonyolult (megfelelő ivóvizet, edényeket, forralási lehetőséget igényel)


Minél rosszabb körülmények között él a család, annál drámaibb módon mutatkozik meg a szoptatásnak a tápszeres táplálással szembeni előnye, hiszen a rossz életkörülmények között különösen előtérbe kerül a tápszer elkészítéséhez szükséges higiénés feltételek kérdése (csíramentes ivóvíz, sterilen tartható edények, a tápszer elkészítésében résztvevők személyi higiénéje). Ezeknek a feltételeknek a biztosítása sokkal nehezebb feladat, mint a biológiai tényezők által is védett anyamell tisztaságáról történő gondoskodás. Erre a tényre újólag rávilágított az a tragikus tapasztalat, amikor a fejlődő világ nyomorúságos körülmények között élő családjainak megsegítésére küldött, kitűnő minőségű csecsemőtápszerből álló adományok a csecsemőkori fertő-ző betegségek megszaporodásához és a csecsemőhalandóság növekedéséhez vezettek.

A szoptatásnak fontos születésszabályozási szerepe is van, különösen a fejlődő országokban és azokban a közösségekben, ahol a fogamzásgátlás egyéb módszerei társadalmi vagy vallási okokból nem népszerűek. Ismert, hogy a rendszeres szoptatással együtt járó prolaktinelválasztás megnehezíti a teherbeesést, bár teljes biztonsággal nem zárja ki azt. A fejlett országokban a születésszabályozás módszereit nem alkalmazó asszony a szülést követően átlagosan hat hónappal ismét teherbe esik, ezzel szemben a fejlődő országokban az újabb fogantatásig átlagosan 15 hónap telik el. A különbség azzal magyarázható, hogy a fejlődő országokban nagyobb a szoptatott gyermekek aránya, és tovább szoptatják a csecsemőt, mint a fejlett országokban. Így napjainkban a szoptatásnak fontos szerepe van a fejlődő országok további túlnépesedésének lassításában.

A szellemi fejlődésben megmutatkozó előny mellett a szoptatott csecsemők kevésbé hajlamosak fertőzésekre, mint a tápszerrel tápláltak. Az elmúlt évtizedben készült szisztematikus áttekintő tanulmányok alapján ma már kijelenthető, hogy a szoptatás statisztikailag is igazolhatóan jelentős védelmet nyújt a gyomor-bélrendszeri fertőzésekkel és a heveny középfülgyulladással szemben. Ma már az is határozottan kijelenthető, hogy a szoptatott csecsemőknek mintegy 20%-kal kisebb esélyük van a már gyermekkorban kialakuló elhízásra. Az elhízás kockázatának csökkentésén keresztül pedig a szoptatás minden bizonnyal csökkenti a 2-es típusú diabetes mellitus és a hypertensio gyermekkori kockázatát is.

A szoptatás az anya–gyermek kapcsolat legszorosabb formája. A szoptatott csecsemő a fentebb részletezett biológiai előnyök mellett pszichés fejlődése szempontjából is előnyben van a tápszerrel táplált csecsemő-vel szemben.

A szoptatás gyakorlati kérdései

Az elméleti ismeretek mellett az orvosnak tisztában kell lennie a szoptatás gyakorlati kérdéseivel is. Különösen fontos ez a tudás napjainkban a fejlett országokban, ahol a gyermekgondozási ismeretek egyik generációtól a másiknak történő közvetlen átadása elmarad a kívánatostól. A nem szoptatott csecsemők sajnálatosan nagy arányának (lásd fentebb) hátterében álló egyik tényező a szoptatás korai időszakában, különösen annak első napjaiban a csecsemőtápszer hozzátáplálása. A lactatio legfontosabb ingere a szoptatás során a mell kiürülésével párhuzamosan fokozódó prolaktinelválasztás. A mell rendszeres kiürülésének hiányában a prolaktinelválasztás és a tejelválasztás csökken. Circulus vitiosus alakul ki, amikor az egyre nehezebbé váló szoptatás miatt egyre nagyobb mennyiségben kap a csecsemőtápszert, ami tovább rontja a csecsemő szopási kedvét, és így tovább csökkenti a tejelválasztást. A szoptatás ilyen módon történő meghiúsulása néhány egyszerű szabály betartásával az esetek túlnyomó többségében megelőzhető.

Mindenekelőtt el kell oszlatni a szoptatással kapcsolatos tévhiteket. Minden egészséges anya képes a csecsemője számára szükséges mennyiségű tej elválasztására, az emlők mérete nincs összefüggésben a szoptatásra való képességgel; a mirigyállomány mennyisége közel sem mutat akkora egyéni különbségeket, mint az emlőn belüli zsírszövet nagysága.

A szoptatás megfelelő technikai kivitelezésére az előkészületeket már a szülés előtt meg kell kezdeni. A leendő anya a szoptatás időszakára történő lelki előkészítése, a szoptatással kapcsolatos aggodalmak idejekorán történő eloszlatása az egészségügyi szolgálatnak is alapvető feladata. A szoptatással kapcsolatban gyakran merül fel a mellizomzat tónusának csökkenésétől és a mell elformátlanodásától való félelem. Az anyát meg kell nyugtatni arról, hogy megfelelően megválasztott melltartónak a terhesség végén és a szoptatás időszakában történő viselése mellett ez az aggodalom alaptalan. A szoptatás kiváltotta prolaktinelválasztás elősegíti a mellizomzat szülés előtti tónusának visszanyerését. Megfelelően összeállított étrend mellett a szoptató anyának az elhízástól sem kell tartania; sőt, a szoptatás segít a terhesség előtti testsúly minél gyorsabb visszanyerésében. Az orvos feladata, hogy még a terhesség során meggyőződjék az emlőbimbók szoptatásra való alkalmasságáról. A visszahúzódott vagy befelé fordult em-lőbimbó megfelelő fizikoterápia alkalmazásával legtöbbször még a terhesség során teljes mértékben alkalmassá tehető a szoptatásra.

A gyakorlatban a csecsemő első mellre tételére általában 12 órás korig sor kerül. Kívánatos lenne azonban az első szoptatásig eltelő időt minél inkább lerövidíteni. Ha a körülmények azt lehetővé teszik, célszerű a tisztára törölt és tiszta kendőbe burkolt újszülöttet rögtön a megszületés után az anya testén úgy elhelyezni, hogy szájával elérhesse az emlőbimbót.

Az egészséges csecsemő az élet első hónapjaiban napi 7–9 alkalommal szopik. A szoptatás időrendjének kialakításában két egyenértékű gyakorlat terjedt el. Az egyik álláspont szerint a csecsemőt az első élethetekben háromóránként kell mellre tenni, és az éjszaka közepére eső táplálást kell legelőször elhagyni. Ennek a gyakorlatnak a hátránya a szigorú időrend, a csecsemő változó igényének háttérbe szorítása. Ugyanakkor jól tervezhetővé teszi a csecsemő ellátásával kapcsolatos feladatokat, ami különösen akkor jelenthet előnyt, ha az anyának több kisgyermek ellátásáról is gondoskodnia kell. Mások azt az álláspontot képviselik, hogy a síró csecsemőt, – ha a sírás oka más diszkomfort érzéssel nem magyarázható! – mellre kell tenni. Bár így az első napokban a szoptatások gyakorisága 10–12 is lehet, a csecsemő általában 1–2 héten belül magától választja a napi 7–9 alkalmat jelentő „élettani” szopási gyakoriságot. A két óránál gyakoribb szoptatás azonban már semmiképpen nem ajánlható, ugyanis ebben az esetben a szoptatás a hypophysis prolaktinelválasztását stimuláló hatása kisebb mértékű, a csökkent prolaktinhatás pedig a tejelválasztást csökkentheti.

A szopás időtartama csecsemőnként változó ugyan, de normálisan általában nem kevesebb, mint 5 perc és nem több, mint 20 perc. A túlságosan gyors szopás általában együtt jár nagy mennyiségű levegő nyelésével, ami haspuffadást és étkezés utáni diszkomfortérzést okozhat. A túlságosan elhúzódó szoptatás az anya és a csecsemő felesleges elfáradásához vezet, ugyanis a csecsemő az elfogyasztott tejnek legalább 80%-át a szoptatás első 4 percében szopja. Ahogyan nem szabad a még szopó csecsemőt az anyamellről erőszakosan leválasztani, ugyanúgy hasztalan a szopás közben elaludt csecsemőt valamilyen ingerrel felébreszteni és további szopásra nógatni. Az egy-egy szoptatás során elfogyasztott mennyiség kicsiny különbségei a nap során kiegyenlítődnek.

Ha a csecsemő a szopás során a mellet nem ürítette ki teljesen, akkor kézzel vagy mechanikus eszköz alkalmazásával kell gondoskodni a mell maradéktalan kiürüléséről, a mellben maradó tej ugyanis csökkenti a prolaktinelválasztást és következményesen a tejelválasztást is. Az így nyert anyatej hűtőszekrényben jól tárolható (akár le is fagyasztható) és a későbbiekben felhasználható; így lehetővé válhat, hogy egy-egy alkalommal más családtag is vállalkozhasson a csecsemő táplálására. A tárolt tejet szűk nyílású üvegből adjuk a csecsemőnek.

Az első 4–5 napon a rendelkezésre álló anyatej mennyisége a csecsemő folyadék- és energiaigényét nem fedezi. A csecsemő napi folyadékigénye az 1. életnapon 30–60 ml/ttkg, a 2. életnapon 100–120 ml/ttkg, a 3. életnapon 160–180 ml/ttkg-ra becsülhető; ezt köve-tően hozzávetőlegesen a testsúly 1/6-ának megfelelő folyadékigénnyel számolhatunk. Az első napokban tehát szükséges a szoptatás melletti folyadék- és energiapótlás. Ennek módja azonban semmiképpen sem csecse-mőtápszer adása, ugyanis a tehéntej alapú tápszer kicsiny mennyisége is elegendő ahhoz, hogy a csecsemő szenzibilizálódjék, és tehéntejfehérje-allergia alakuljon ki. Legcélszerűbb az 5%-os oligoszacharid-oldat, például a glükózmolekulákból álló maltodextrin adása, ami nem okoz osmoticus terhelést, ugyanakkor a vékonybél-nyálkahártya emésztőenzimei könnyen építőköveire bontják.

A tejelválasztás a szülést követően 10 nap alatt éri el az átlagos testalkatú anyára jellemző kb. 700–850 ml/nap mennyiséget.

A szoptatás melletti folyadékpótlásra általában 4–5 napig van szükség, azt követően egészen 4–6 hónapos korig az anyatej teljes mértékben fedezi a csecsemő folyadék- és energiaszükségletét (lásd később). Folyadék adására, „teáztatásra” csak akkor van szükség, ha a csecsemőnek az élettaninál nagyobb folyadékvesztesége van, például láz vagy magas környezeti hőmérséklet miatt. Négy-hat hónapos kortól azonban az anyatej tápanyagtartalma már nem biztosítja maradéktalanul a csecsemő fejlődését, ezért meg kell kezdeni az étrend szilárd táplálékokkal történő kiegészítését.

Az anyatejben lévő ösztrogénhormonok az arra hajlamos csecsemőben a fiziológiás icterus elhúzódását okozhatják, illetve előfordulhat, hogy a növekvő anyatejfogyasztás mellett a néhány hetes csecsemő ismételten „besárgul”. E jelenségnek orvosi jelentősége nincs, a korábbi állásponttal ellentétben ma azt tartjuk, hogy ilyenkor az anya tovább szoptathat. A anyatejes sárgaság minden beavatkozás nélkül néhány nap alatt rendező-dik.

Még az újszülöttkorban súlyosan beteg érett csecsemők esetében is általában néhány nap vagy legfeljebb egy-két hét után sor kerülhet a csecsemő mellre tételére. Ebben a viszonylagosan nem hosszú időszakban az anya a mell mechanikus kiürítésével megőrizheti a tejelválasztást. A szoptatás kontraindikációját jelentő súlyos anyai betegség is ritka (lásd fentebb), azonban az anya részéről viszonylag gyakran merülnek fel olyan problémák, amelyek átmenetileg megnehezíthetik vagy meg is akadályozhatják a szoptatást. Leggyakrabban az emlőbimbó berepedése vagy steril gyulladása teheti fájdalmassá és zavarhatja meg a szoptatást. Ilyenkor a követendő eljárás nem az érintett mell kímélése, hanem ellenkezőleg, minél gyakoribb és teljesebb kiürítésének és így a szövetek feszülés alóli felszabadításának a biztosítása. Szerencsére általában néhány nap alatt elmúló kellemetlenségről van szó csupán. Az anya enyhe, heveny fertőző betegsége miatt csak akkor függesszük fel a szoptatást, ha a csecsemő még nem fertő-ződött meg. Az ilyen rövid, néhány napos anyai betegségek esetében feltétlenül törekedni kell a lactatio meg-őrzésére.

Az alkohol és az élvezeti szerként fogyasztott drogok bekerülnek az anyatejbe, ezért fogyasztásuk a szoptatás időszakában tilos.

Kevésbé súlyos, ám lényegesen gyakoribb gond az anya nem optimális táplálkozásának hatása a szoptatott csecsemőre. A fejlett országokban rohamosan terjedő-ben vannak az ún. alternatív táplálkozási szokások. Az Egyesült Királyságban a felnőtt lakosság kb. 10%-a lakto-ovo-vegetáriánus, azaz húsféléket nem eszik, kb. 3%-a pedig a szó szigorú értelmében vett vegetáriánus, azaz tojást és tejet sem fogyaszt. Kellő gondossággal összeállított és ásványi anyagokkal, valamint vitaminokkal kiegészített lakto-ovo-vegetáriánus étrend mellett elképzelhető az anyatej élettani összetételének és így a szoptatott csecsemő optimális fejlődésének a biztosítása. A szigorú értelemben vett vegetáriánus étrend mellett azonban az esszenciális zsírsavak és hosszú szénláncú, többszörösen telítetlen zsírsav metabolitok hiányával kell számolni. Ezért a szoptató anyának a lakto-ovo-vegetáriánus étrend csak kivételesen, optimális szociokulturális feltételek mellett javasolható, a szigorú vegetáriánus étrend pedig kontraindikált. A vegetáriánus anya csecsemőjét fenyegető leggyakoribb hiányállapotokat a 6.4. táblázat mutatja. Hasonló hiányállapotok kialakulásától kell tartani egyéb különleges étrendeket (pl. nyerskoszt, makrobiotikus diéta) tartó szoptató anyák csecsemői esetében is.

2.11. táblázat - 6.4. táblázat. Kritikus tápanyagok a szoptató anya vegetáriánus étrendje esetén

Tápanyag

Az esetleges hiány oka

Napi szükséglet

A hiányállapot kialakulásának megelőzése

Energia

a növényi eredetű táplálék energiatartalma kicsi

120-80 kcal/ttkg1

a táplálék kiegészítése növényi olajokkal és/vagy szénhidrátokkal

Fehérje

az esszenciális aminosavak hiányozhatnak az étrendből

2,0 g/ttkg

változatos fehérjeforrások biztosítása

Kalcium

a növények kalciumtartalma alacsony

60–125 mg

tejtermékek fogyasztása

Vas

a nem haemhez kötött vas felszívódása rossz, a növényi összetevők gátolják a felszívódást

1,2-1,6 mg/ttkg

vas szubsztitúció

D-vitamin

a növények és tejtermékek D-vitamin tartalma alacsony

400 NE

D-vitamin szubsztitúció

B12-vitamin

csak a tejtermékekben van elegendő, a növényi tápanyagokból szinte hiányzik

0,1 g/ttkg

tejtermékek fogyasztása


1 Fokozatosan csökken az első életévben

A tápszerrel történő táplálás

A csecsemő nem anyatejjel történő táplálását korábban mesterséges táplálásnak neveztük. Ez a szóhasználat is jelzi, hogy az anyatej helyettesítésére szolgáló legkiválóbb táplálék sem helyettesítheti azzal egyenértékűen a szoptatást, csupán pótolhatja az anyatejjel történő, természetes táplálást. A nem szoptatott csecsemő az élet első félévében történő táplálására a különféle anyatejpótló csecsemőtápszerek szolgálnak.

Az anyatejpótló csecsemőtápszer előállításakor a cél az anyatejhez minél jobban hasonlító összetételű készítmény létrehozása. Ezt a célt az elmúlt évtizedekben sikerült egyre jobban megközelíteni, azonban még a távoli jövőben sem remélhető, hogy az anyatejjel egyenértékű tápszer álljon rendelkezésre a nem szoptatott csecsemő táplálására. Több elvi és gyakorlati oka van annak, hogy az anyatej összetételét nem tudjuk pontosan biztosítani a csecsemőtápszerben. Mindenekelőtt azért, mert a több tízezer, az anyatej összetételére vonatkozó vizsgálat ellenére sem ismerjük az anyatej minden összetevőjét és azok pontos arányát. Az anyatej fő alkotórészeinek mennyisége és aránya hasonló a szélső-ségesen különböző körülmények között élő anyák esetében is (pl. európai nagyváros és eszkimó halászfalu). Ugyanakkor a kis mennyiségben jelenlévő, de biológiailag fontos összetevők (pl. vitaminok, nyomelemek) mennyisége jelentősen különbözik az eltérő körülmények között élő népcsoportok között. Ezért azt mondhatjuk, hogy minden földrajzi környezethez és életmódhoz más és más anyatejpótló csecsemőtápszert kellene forgalomba hozni.

A csecsemőtápszert állati és növényi eredetű alapanyagokból kell előállítani, így még az anyatej pontos összetételének ismeretében sem lenne belátható időn belül lehetséges a sok száz alkotórész megfelelő meny-nyiségben és arányban történő összekeverése. Másrészt egy így létrehozott készítményben a különböző forrásokból származó alkotórészek ún. biológiai hozzáférhe-tősége (emészthetősége, felszívódása) minden bizony-nyal más lenne, mint az anyatejben.

A csecsemőtápszerek összetétele

Az első, széles körben alkalmazott anyatejet pótló táplálékok az ún. tejhígítások voltak. Ha a tehéntejet azonos mennyiségű vízzel felhígítjuk, majd 35–40 kcal/100 ml-nek (146–167 kJ/100 ml) megfelelő meny-nyiségű energiát hordozó szénhidrátot teszünk hozzá, akkor fehérje- és energiatartalmát tekintve az anyatejhez hasonló oldatot nyerünk.

A feles tejjel történő táplálással már biztosítható a csecsemő túlélése és felnövekedése, optimális fejlődése azonban nem. A ma rendelkezésre álló csecsemőtápszerek összetételükben sokkal inkább hasonlítanak az anyatejhez, mint a házi tejhígítással előállított anyatejpótlékok, ezért a tejhígítások alkalmazása nem javasolható. Sajnálatos tény, hogy a különböző társadalombiztosítási támogatások ellenére a csecsemőtápszerrel történő táplálás a házi tejhígításnál drágább, ezért a tejhígítások alkalmazása napjainkban sem szűnt meg teljesen Magyarországon. Bizonyított, hogy a hígított tehéntejjel táplált csecsemőknek nemcsak a tápláltsága és fejlődése rosszabb, de körükben a gyermekkor későbbi szakaszában nagyobb arányban fordul elő a tehéntejfehérje-allergia.

A anyatejet pótló csecsemőtápszerek előállításakor az alapanyag rendszerint tehéntej. Vannak országok, ahol növényi anyagokat is, főként szóját használnak alapanyagként.

A tápszernek a fehérje- és szénhidráttartalmát az anyatejéhez kell közelíteni. A legtöbb csecsemőtápszerben a fehérjetartalom 1,5 g/100 ml körül van, és a fehérje legalább fele a tej savófrakciójából származik, ugyanis a tehéntej domináns fehérjéje, a kazein a csecsemő számára nehezebben emészthető. A tápszernek az anyatejénél nagyobb fehérjetartalmát az indokolja, hogy a tehéntej fehérjéinek hasznosulása rosszabb, mint az anyatej fehérjéié. A csecsemőtápszerek túlnyomó többsége nem tartalmaz glutént, így a tápszerrel táplált csecsemő nincs kitéve a gluténszenzitív enteropathia (coeliakia) veszélyének.

A csecsemőtápszerek szénhidráttartalma általában 7 g/100 ml körüli. A tápszerekben a szénhidrát vagy kizárólag laktóz formájában, vagy a laktóz mellett összetett szénhidrát, legtöbbször malto-dextrin vagy keményítő formájában van jelen. Az összetett szénhidrátok használatát az indokolja, hogy a bennük lévő glükóz felszívódása egyenletesebb; ugyanakkor kétségtelen, hogy az anyatej nem tartalmaz ilyen anyagokat. A szacharóznak és a fruktóznak az édesítő hatása lényegesen nagyobb a laktózénál. A szacharózt és/vagy fruktózt tartalmazó tápszerből a csecsemő hajlamos az energiaszükségleténél nagyobb mennyiséget magához venni, az ilyen tápszerek ad libitum alkalmazása mellett a fiziológiásnál nagyobb ütemű súlygyarapodással kell számolni.

A csecsemőtápszerek zsírtartalma 3,5-4,0 g/100 ml. A tápszer előállítása során a tehéntej lipidösszetételét az anyatej mintájára módosítani kell, és a tehéntej alapú tápszert ki kell egészíteni növényi vagy állati eredetű esszenciális zsírsavakkal (linolsav, alfa-linolénsav), és egyes újabb vélemények szerint hosszú szénláncú, többszörösen telítetlen zsírsavakkal is (lásd később). A lipidháztartás fiziológiás posztnatális adaptációjához az anyatejpótló csecsemőtápszernek koleszterint is tartalmaznia kell.

A tápszerek ásványianyag-tartalma az anyatej és a tehéntej ásványianyag-tartalma között van: általában 0,25–0,40 g/100 ml. A csecsemőtápszer egyik kritikus alkotórésze a vas, ugyanis míg az anyatejben lévő viszonylag csekély mennyiségű vas a felszívódást segítő faktorok jelenlétének köszönhetően csaknem 50%-ban felszívódik, addig a csecsemőtápszerekből a felszívódó vas aránya mindössze 4–8%. Ezért a tápszerek többségének vastartalma az anyatejének többszöröse.

A csecsemőtápszerek tartalmazzák a csecsemő fejlődéséhez szükséges nyomelemeket és vitaminokat. Az anyatejpótló csecsemőtápszerek tartalmaznak D-vitamint is, általában 40 NE/100 ml koncentrációban, ezért a D-vitamin-profilaxis a korszerű csecsemőtápszerrel tápláltak számára felesleges óvintézkedés. Az 1000 ml tápszert fogyasztó csecsemő napi D-vitamin-bevitele tehát 400 NE, azaz pontosan megfelel a szoptatott csecsemő számára javasolt külön bevitelnek. A szoptatott csecsemő D-vitamin-szupplementációjának ajánlott dózisa azonban a valós szükségletnél magasabb, ugyanis figyelembe veszi a napi 1 csepp olajként adott D-vitamin biológiai hozzáférhetőségének bizonytalanságát is. Az egyenletes D-vitamin-tartalmú tápszerrel táplált egészséges csecsemőnek ezért akkor sincs szüksége külön D-vitamin-szupplemetációra, ha napi tápszerfogyasztása nem éri el az 1000 ml-t, D-vitamin-bevitele pedig a 400 NE értéket.

Az Európai Unió országaiban érvényes szabvány 53 alkotórész esetében határozza meg a tápszerben kötelezően megkövetelt minimális mennyiséget, és ezek közül 29 alkotórész esetében az elfogadható maximális koncentrációt is kiköti. A szabványtól eltérő csecsemő-tápszer természetesen nem hozható forgalomba, így érthető, hogy a csecsemőtápszerek az élelmiszeripar legszigorúbban ellenőrzött minőségű termékei.

Különleges összetételű anyatejpótló csecsemőtápszerek

Az elmúlt évtizedben Magyarországon is elterjedtek összetételükben különlegesnek mondható anyatejpótló csecsemőtápszerek. A hagyományos anyatejpótló csecsemőtápszer fehérjetartalmának, zsírösszetételének és szénhidráttartalmának módosítása különböző speciális előnyöket ígér az ilyen különleges összetételű tápszerrel táplált csecsemőknek. Bár a részletkérdések tár-gyalása meghaladja egy gyermekgyógyászati tankönyv célkitűzéseit, azonban a különleges összetételű anyatejpótló csecsemőtápszerek alapelveivel az általános orvosnak is tisztában kell lennie, hiszen ezek a szülők által szabadon megvásárolható tápszerek nagyszámban megtalálhatóak a gyógyszertárak és az élelmiszerüzletek polcain egyaránt.

A fehérjetartalmat illetően a tápszerek speciális csoportját alkotják a fehérjéket hidrolizátum formájában tartalmazó készítmények. Ezeknek a tápszereknek az előállítása során a tehéntej fehérjéit hidrolízis útján kisebb polipeptidekre hasítják, csökkentve ezzel a fehérjék antigenitását. A nagyfokú hidrolízisnek alávetett készítmények antigenitása minimális, ezek a tápszerek alkalmasak a tehéntejfehérje-allergiában szenvedő csecsemők táplálására is. A részlegesen hidrolizált tápszerek antigenitása lényegesen kisebb ugyan a hagyományos összetételű csecsemőtápszerekénél, azonban ezek a készítmények csak a tehéntejfehérje-allergia megelő-zésére szolgálnak az arra hajlamos családok csecsemői esetében, a már kialakult tehéntejfehérje-allergia kezelésére alkalmatlanok. Az újabb vizsgálati eredmények arra utalnak, hogy a fehérjéket hidrolizált formában tartalmazó csecsemőtápszerek alkalmasak lehetnek a tehéntejfehérje-allergia előfordulási gyakoriságának a csökkentésére az arra hajlamos családok csecsemői-ben.

A csecsemőtápszer hosszú szénláncú, többszörösen telítetlen zsírsavakkal, azaz dokozahexénsavval és arachidonsavval történő kiegészítése azért merült fel, mert az anyatej viszonylag jelentős mennyiségben tartalmazza ezeket az anyagokat. A hosszú szénláncú, többszörösen telítetlen zsírsavakkal kiegészített tápszer használatának a központi idegrendszer érésére gyakorolt kedvező hatását találták több placébóval kontrollált, randomizált vizsgálatban, ezért a dokozahexénsavval és arachidonsavval kiegészített csecsemőtápszereknek a használata elterjedőben van Európában és az USA-ban egyaránt.

Az anyatej viszonylag nagy, a fehérjetartalommal összevethető mennyiségben tartalmaz oligoszacharidokat. Ezek a szénhidrátvegyületek a gyomorban és a vékonybélben nem emésztődnek és nem szívódnak fel, változatlan formájukban eljutnak a vastagbélbe, ahol a Bifidobaktériumok és Lactobacillusok szaporodását serkentik. Újabb vizsgálati eredmények szerint az anyatejpótló csecsemőtápszer oligoszacharidokkal történő kiegészítése alkalmas módszer a tápszerrel táplált csecsemő székletflórájának a szoptatott csecsemőjéhez való közelítésére. Az oligoszacharidokkal kiegészített különleges összetételű anyatejpótló csecsemőtápszerek használata is terjedőben van.

A tápszerrel történő táplálás gyakorlati kérdései

Az anyatejpótló csecsemőtápszerek energiatartalma 60–75 kcal/100 ml (251–314 kJ/100 ml) között van, azaz lényegében megfelel az anyatejének, ezért a mesterségesen táplált csecsemő tápszerigénye mennyiségileg megegyezik a szoptatott csecsemő anyatejszükségletével. Az egészséges csecsemő folyadék- és energiaigényének alakulását, valamint átlagos napi táplálkozási gyakoriságát és az egy étkezés során elfogyasztott táplálék átlagos mennyiségét a 6.5. táblázat mutatja. Látható, hogy a ttkg-ra számított folyadék- és energiaszükséglet és a táplálások gyakorisága az első életév során fokozatosan csökken, az egyszerre elfogyasztott táplálék mennyisége pedig növekszik. A 6.5. táblázatban feltüntetett értékek tájékoztató jellegű átlagértékek, az egyéni különbözőségek nagyok, semmiképpen nem szabad ezeket az adatokat valamiféle minden csecsemő esetében érvényesítendő „menetrendnek” tekinteni.

2.12. táblázat - 6.5. táblázat. Az egészséges csecsemő folyadék- és energiaigénye, átlagos napi táplálkozási gyakorisága és az egy étkezés során elfogyasztott táplálék átlagos mennyisége

Életkor (hónap)

Folyadékigény (ml/ttkg/nap)

Energiaigény (kcal/ttkg/nap)

Napi táplálkozási gyakoriság

Egy étkezés során elfogyasztott mennyiség (ml)

0–3

150–170

110–120

5–6

120–150

4–6

130–155

100–110

4–5

180–210

7–9

125–145

90–100

3–4

210–240

10–12

110–125

80–90

3–4

210–240


1 kcal = 4,187 Kj

Az üvegből történő mesterséges táplálás gyakorlati kivitelezése sokkal nehézkesebb a szoptatással kapcsolatosan adódó feladatok elvégzésénél. Az azonnali fogyasztásra alkalmas, folyadék formájában forgalmazott néhány tápszer annyival drágább, hogy azok rendszeres használata gyakorlatilag nem jön szóba; legfeljebb különleges helyzetekben, például utazáskor történő alkalmazásuk mérlegelhető. A csecsemőtápszerek túlnyomó többsége por formájában kerül forgalomba, amit a felhasználás előtt meghatározott mennyiségű vízben kell feloldani. A tápszer feloldásához a megfelelő minőségű és csíramentes víz biztosítása alapvető fontosságú. A tápszeroldatot lehetőleg frissen kell elkészíteni, az előre elkészített oldat hűtőszekrényben legfeljebb 24 óráig és kizárólag akkor tárolható, ha az egyes étkezésekre szánt adagok külön-külön, fedett üvegben/edényben vannak. Az elkészített tápszeroldat a kórokozók számára kitűnő táptalaj! Hangsúlyozni kell, hogy minél rosszabb körülmények között él a család, a csecsemő számára a tápszeres táplálás annál nagyobb fertőzésveszélyt jelent. Az elkészített tápszert langyosan kínáljuk a csecsemőnek, megfelelő csíramentes táplálóüvegből. A szoptatáshoz hasonlóan, az üvegből történő táplálásnak is kb. 5–20 perc a kívánatos időtartama.

A csecsemő mesterséges táplálásánál elkövetett leg-gyakoribb hiba a tápszerváltás, azaz az addig alkalmazott csecsemőtápszernek másik tápszerrel történő indokolatlan felváltása. Miként az anyatej, úgy a korszerű csecsemőtápszerek is alkalmasak arra, hogy 4–6 hónapos életkorig önmagukban fedezzék az egészséges csecsemő folyadék- és tápanyagigényét. Az egyes tápszerek közötti különbségek kicsik, bármelyik anyatejpótló csecsemőtápszer alkalmas egészséges csecsemők táplálására. Ha a mesterségesen táplált csecsemő étvágytalanná válik vagy egyéb táplálási nehézség lép fel, a jelenségnek rendszerint nem a használt tápszer az oka. Sokszor valamilyen fel nem ismert szubakut vagy krónikus fertőző betegség vagy a csecsemő ápolásában elkövetett hiba (pl. túlságosan gyakori táplálási kísérlet) áll a táplálkozási zavar hátterében. Ilyenkor a tápszer felváltása egy másik hasonló készítményre legfeljebb átmenetileg tűnik eredményesnek, a táplálási nehézség legtöbbször újra jelentkezik. A mesterséges táplálás megkezdésekor választott csecsemőtápszernek egy másik tápszerrel való felváltására csak kivételes esetben van szükség, éspedig akkor, ha bebizonyosodott, hogy a csecsemő túlérzékeny a tápszer valamelyik alkotórészével szemben (pl. laktózintolerantia). Ilyenkor sem másik anyatejpótló tápszer adása a megoldás, hanem a speciális összetételű gyógytápszerek közül kell a megfelelőt kiválasztani.

A hozzátáplálás

A 6 hónapos életkoron túl az anyatej vagy az anyatejpótló csecsemőtápszer már nem fedezi a csecsemő energia- és tápanyagszükségletét, ezért szükségessé válik a szoptatott csecsemő étrendjének kiegészítése nagyobb energiatartalmú, általában szilárdabb táplálékokkal, azaz meg kell kezdeni a hozzátáplálást. A hozzátáplálás megkezdésének időpontját illetően a gyermekgyógyászat álláspontja az elmúlt években némileg megváltozott. Kiderült ugyanis, hogy nemcsak a túlságosan korán, az élet 3. hónapja előtt megkezdett hozzátáplálás járhat kedvezőtlen következményekkel, hanem a túlságosan későn, a 7. hónap után megkezdett hozzátáplálás is, például mindkét esetben megnőhet a coeliakia kialakulásának a kockázata. Ezért egyfajta biztonsági tartomány megjelölésével ma azt javasoljuk, hogy a hozzátáplálás ne történjen a 4. hónap előtt, de nem maradjon a 6. hónap utáni életkorra sem.

A szoptatott csecsemőt a korábbinál kisebb gyakorisággal a hozzátáplálás mellett továbbra is szoptatni kell. Havonta célszerű egy szoptatást szilárd táplálékra vagy ún. elválasztási tápszerre felváltani, így 9–12 hónapos életkorra befejeződhet a csecsemő elválasztása. Kívánatos is lenne a 9–12 hónapig tartó szoptatás, azonban erre a gyakorlatban ritkán kerül sor, ugyanis a rendszertelenebb szoptatás kedvezőtlenül hat az anya tejelválasztására, másrészt hat hónapos életkor körül megindul a fogzás, megnehezítve a szoptatást.

Magyarországon ma tucatnyi különböző elválasztási csecsemőtápszer (angol kifejezéssel „follow-on” tápszer) van forgalomban. Ezek a tápszerek mintegy átmenetet jelentenek a szoptatás vagy a korai tápszeres táplálás és a szilárd ételek fogyasztása között.

A hozzátáplálás során a magyar szokásoknak megfelelően először főzelékfélékből készült pürét célszerű adni, amit eleinte hetente két alkalommal, később gyakrabban is, hússal, májjal vagy tojássárgájával dúsíthatunk. A tojásfehérje adását – erős antigenitása miatt – ebben az időszakban kerülni kell. Amennyiben a májjal történő dúsítást választjuk, lehetőleg fiatal állat máját használjuk, ugyanis a májszövetben az élet során számos toxikus anyag (pl. ólom, növényvédő szer) halmozódhat fel az azokkal szennyezett környezetben élő állatok esetében. Ugyanebből az okból – a mai álláspont szerint – a halak májának a felhasználását a csecsemő-táplálásban („csukamájolaj”) szigorúan kerülni kell. A főzelékfélék étrendbe történő bevezetését követően egy következő szoptatás vagy tápszeres táplálás gyümölcspürével váltható fel.

Napjainkban széles körben terjedő helytelen gyakorlat a gyermekkorban és ezen belül a csecsemőkorban is adott multivitamin-kezelés. A vitaminok egy része túladagolva kifejezetten toxikus (pl. az A- vagy a D-vitamin), más részüknek nincs ugyan kimutatható toxicitása, de azok szervezetből való eliminációja felesleges metabolikus terhelésnek tekintendő. Az anyatej, a tápszer és a jól megválasztott vegyes étrend egyaránt tartalmazza a csecsemő fejlődéséhez szükséges nyomelemeket is. Ezeknek külön supplementatiója nemcsak fe-lesleges, de adott esetben kifejezetten káros is lehet. Így például a nem vashiányos csecsemőnek adott látszólag ártalmatlan szájon keresztüli vaskezelés cinkhiány kialakulásához vezethet, ugyanis a vas és a cink intestinalis felszívódása között kompetitív antagonizmus áll fenn.

Egyéves kora körül a csecsemő már a család asztalánál ehet, a család többi tagjához hasonló, de természetesen számára módosított ételeket. A számára készülő ételek erős ízesítése (fűszerezése, édesítése) kerülendő, helyesebb, ha a csecsemő az ételek természetes ízét kedveli meg. A túlzott édesítés azért sem szerencsés, mert így a csecsemő hajlamosabb a jóllakottság érzését követően is folytatni az evést. Ha a csecsemő valamilyen ételt következetesen visszautasít, ne erőltessük annak adását, ugyanakkor lehetőség szerint törekedjünk a minél változatosabb étrend összeállítására. Az étkezések közötti folyadékfogyasztásra csak melegben, lázas állapotban van szükség, nem szerencsés a csecsemő megnyugtatását célzó „teáztatás”. Hangsúlyozandó, hogy az egyéni különbségek nagyok, mind a csecsemő személyisége, mind pedig a család hagyományai tekintetében, így merev szabályok előírása fölösleges és inkább káros.

A koraszülöttek táplálása

A koraszülöttek táplálékigénye lényegesen különbözik az időre született, egészséges újszülöttekétől. Leegyszerűsítve azt mondhatjuk, hogy a koraszülöttek egységnyi testsúlyra számítva szinte mindenből – energiából, fehérjéből, ásványi anyagokból stb. – lényegesen többet igényelnek, mint az időre születettek. A különbség elsősorban azzal magyarázható, hogy a koraszülöttek testi fejlődése, azaz az újonnan képződő szövetek felépülése az időre született újszülöttekénél lényegesen gyorsabb ütemű. Másrészt a koraszülöttséghez gyakorta társuló különböző betegségek önmagukban is módosítják a táplálékigényt.

A koraszülöttek esetében általában csak fokozatosan, sokszor hetek alatt lehet felépíteni a tápcsatornán keresztül történő táplálást; a koraszülöttek táplálása fokozatos felépítésének elvi sémáját a 6.6. táblázatban foglaltuk össze. Látható, hogy az első időszakokban alkalmazott intravénás táplálást csak fokozatosan válthatja fel a szájon keresztül adott táplálék. Az egyes lépések időtartamát a koraszülött éretlenségének a mértéke és a koraszülöttséghez társuló betegségek súlyossága határozza meg.

2.13. táblázat - 6.6. táblázat. A különböző táplálékok a koraszülöttek táplálásába való bevezetésének leegyszerűsített sémája

Sorrend

Táplálék

1. lépés

Parenteralis glukóz- és elektrolitoldat

2. lépés

Részleges parenteralis táplálás (1. lépés + aminosavak + vitaminok)

3. lépés

Teljes parenteralis táplálás (2. lépés + zsíroldat)

4. lépés

Minimális enteralis táplálás (3. lépés + 12–36 ml anyatej naponta)

5. lépés

Részleges enteralis táplálás (parenteralis + jelentős enteralis táplálás)

6. lépés

Teljes enteralis táplálás


A koraszülöttek táplálásának pontos megtervezése a csecsemő- és gyermekgyógyász szakorvosok feladata, az ezzel kapcsolatos szerteágazó ismeretek nem tartoznak az orvostanhallgatók tananyagához. Azt azonban az általános orvosnak is tudnia kell, hogy a nem szoptatott koraszülöttet legalább addig, amíg testsúlya el nem éri az egészséges újszülött születési súlyát, a koraszülöttek speciális igényeit figyelembe vevő különleges csecse-mőtápszerrel és nem az anyatejpótló csecsemőtápszerek valamelyikével kell táplálni.

Irodalom

Arató A., Várkonyi Á.: Az egészséges csecsemő táplálása. Gyermekgyógyászat 57: 289–311, 2006.

Decsi T: A csecsemőtáplálás szakkönyve. Dialóg Campus Kiadó, Budapest Pécs, 2001, pp. 1–178.

Decsi T: Az egészséges csecsemő és gyermek táplálása. In: Decsi T (szerk.): A beteg gyermek táplálása. Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2009, pp. 19–46.