Ugrás a tartalomhoz

Funkcionális anatómia I.

János, Szentágothai, Miklós, Réthelyi (2006)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

4.6. A FELSŐ VÉGTAG CSONTJAI ÉS ÍZÜLETEI

4.6. A FELSŐ VÉGTAG CSONTJAI ÉS ÍZÜLETEI

A felső végtagon megkülönböztetünk vállövet és szabad végtagot. Ez utóbbi három részből áll: kar (brachium), alkar (antebrachium) és kéz (manus).

A vállöv vázát két csont, a kulcscsont és a lapocka képezi, melyek a törzs vázával csak a szegy–kulcscsonti ízületben függenek össze, nem számítva természetesen a lapockát és a kulcscsontot a törzs csontjaihoz rögzítő számos izmot.

A szabad végtag a vállövhöz a vállízületben rögzül. A kar vázát egy hosszú csöves csont, a karcsont, az alkarét két párhuzamos csont: a singcsont és az orsócsont képezi. A kar és az alkar a könyökízületben illeszkedik össze. A kéz vázát számos csont és ízület képezi.

A lényegében hasonló felépítésű alsó végtaggal szemben a felső végtagra mozgásainak nagy terjedelme jellemző. Kezünkkel a válltájék körül leírható olyan gömbfelszín szinte minden pontját elérhetjük, amelynek sugara a szabad végtag hosszával egyenlő; aránylag csak kicsiny holt szelvény marad ki hátra- és az ellentétes oldal felé. Az inkább támasztó működésű alsó végtag medenceövének rögzítettségével szemben ezt elsősorban a vállöv vázának mozgékonysága biztosítja.

A kéz fogó végtag, amelyet az emberrel legközelebb rokon antropoid majmok kezével szemben a hüvelykujj erős fejlettsége és a többi négy ujjal való szembeállítottsága tüntet ki; ezzel nem csupán tárgyak egyszerű megragadására, hanem finomabb manipulációjukra alkalmas „műszer”-végtaggá válik.

A vállöv csontjai és ízületei

Kulcscsont (clavicula). S-alakban görbült, felülről lefelé összelapított csont. Medialis (sternalis) vége tömegesebb, lekerekített háromszög alakú rostos porccal fedett felszínnel fekszik bele a szegycsont markolatának incisura clavicularisába. Ennek gödre azonban a kulcscsont végének csupán kis részét képes befogadni, nagyobb része magasan kiemelkedik. S alakú görbületének medialis 2/3-a előre domború, oldalsó 1/3-a ellentétes, előre homorú görbületű. Felső felszíne sima, alsó felszínén a sternalis véghez közel erős érdességet okoz egy, a kulcscsontot az 1. bordával összekötő szalag. Az alsó felszínen hosszanti benyomatot okoz a kulcscsont alatti izom. Oldalsó végéhez közel egy másik érdesség van az alsó felszínen, amelyet a lapocka hollócsőrnyúlványához haladó szalag okoz. Oldalsó vége lapos, és kis ovális ízfelszínnel ízesül a lapocka vállcsúcsi nyúlványához (acromion), ezért ezt a végét acromialis végnek nevezzük.

A kulcscsont a csontok többségével ellentétben nem porcos telepből, hanem desmogen úton fejlődik, tehát a koponyatető és az arc fedőcsontjaihoz hasonlóan. Fejlődési zavarai gyakoriak, sokszor öröklődők, nemritkán a koponya fejlődési zavaraival párosulnak.

Klinikai vonatkozások. A clavicula a leggyakrabban eltörő csontja a csontvázrendszernek. Oka leggyakrabban kinyújtott karra esés vagy vállra esés. A gyógyulás során képződő callus magába foghatja a nn. supraclaviculares egyes ágait, ami a nyak azonos oldalán permanens fájdalom kialakulásához vezethet.

Lapocka (scapula). Háromszögletű lapos csont, amelynek elülső felszíne gyengén kivájt, a bordák felé tekint, de a lapockán tapadó vagy eredő izmok folytán velük közvetlenül nem érintkezik.

Háti felszíne nagyrészt izmokkal takartan hátrafelé néz. Egyenes (de nem túl feszes) testtartásban a 2–7. borda között fekszik a mellkas hátsó falához hozzásimulva. Három él határolja, melyek három szögletben találkoznak. Felső éle (margo superior) éles, oldalsó részén ered a lapocka egyik nyúlványa: a hollócsőrnyúlvány. Ennek tövétől medial felé mély bemetszés (incisura scapulae superior) vág be a felső élbe. Medialis éle (margo medialis) valamivel vaskosabb, alsó 2/3-ában függőleges, és mintegy 3 harántujjnyi távolságban párhuzamosan fut a hátcsigolyák tövisnyúlványaival. Felső harmada rézsútosan oldalfelé száll fel a felső szöglethez. Oldalsó éle (margo lateralis) jóvalvaskosabb, mint a többi, az alsó szöglettől ferdén száll fel és lateral felé. Szögletei közül a margo medialis két végéhez csatlakozó felső lapockaszöglet változatos alakú, az alsó szöglet hegyes, vaskos ajakszerű széllel lekerekített. Az oldalsó szöglet a lapocka vállízületi részét képezi.

Két nyúlványa van. Az egyik a hollócsőrnyúlvány (processus coracoideus); ez a margo superior oldalsó részén közvetlenül az ízvápa mellett ered, felfelé, majd vízszintesen lateral felé halad. Élőben kitapintható a kulcscsont alatti árok mélyén oldalt. A másik a lapockatövis (spina scapulae), mely a margo medialis felső és középső harmada határán alacsony háromszög alakban kiszélesedett területtel ered, majd lateral felé a vízszintes síkban mindjobban kiemelkedő keskeny tarajjá válik. Még a lateralis szél előtt elválik a lapocka hátsó felszínétől, és az önálló, a vízszintes síkban ellapuló vállcsúcsi nyúlványba (acromion) megy át. Ez a lapocka ízületi részét felülről ívben megkerüli, és medial felé tekintő lapos felszínben végződik a kulcscsonttal való ízesülésre. Élőben mind a spina, mind az acromion egész hosszában kitapintható. A lapockatövis felett mély árok (fossa supraspinata) keletkezik, amely oldalfelé a lapockatövisből eredő acromion alatt lefelé átmegy a tövis alatti, az előbbinél nyíltabb gödörbe (fossa infraspinata); ez a valóságban nem gödör, hanem a tövis alsó felszíne és a lapocka hátsó felszíne közötti tág térség.

A lapocka oldalsó szögét zömök vállízületi része alkotja. Ez karcsúbb nyakon (collum scapulae) ülő sekély ízületi árok (cavitas glenoidalis). Homorulata gömbidomú, de a gömb teljes felszíne csupán kicsiny körte alakú kivágásának felel meg, felfelé irányuló keskenyebb véggel. Felette és alatta egy-egy izom eredése által okozott gumó (tuberculum supra- et infraglenoidale) található; az alsó inkább csak érdesség.

Klinikai vonatkozások. 1. A scapula törései gyakran társulnak közlekedési balesethez, vagy magasból való leeséshez. Gyakran társulnak a bordák töréseivel. Legtöbbször nem igényelnek különleges kezelést, mert a környező izmok tónusa a dislocatiót megakadályozza.

2. A m. trapezius bénulása a scapula leesésével, a m. serratus anterior bénulása szárnyszerűen elálló scapulával jár.

A kulcscsont ízületei és szalagos összeköttetései. A kulcscsont medialis vége a szegycsont markolatának kulcscsonti bevágásába illeszkedve alkotja a szegy–kulcscsonti ízületet (articulatio sternoclavicularis). Az ízületi felszínek szabálytalan és egymásnak nem megfelelő alakúak. Ezt a két rostporcogóval borított csontfelszín közé illeszkedő rostporcos lemez (discus articularis) egyenlíti ki. Ez az ízület üregét két teljesen különálló részre osztja, és egyben fokozza a kulcscsont sternalis végének erős kiemelkedését az ízületi árokból. E két kiemelkedés nagymértékben mélyíti a nyak középvonalában tapintható felső szegycsonti bevágást, az incisura jugularist. Az ízület tokját mindenfelől erős szalagok erősítik, sőt medial felé a szalagok a kétoldali ízületet még össze is kötik. Az ízülettől oldalt egy erős, meglehetősen önálló szalag (ligamentum costoclaviculare) köti össze a kulcscsont alsó felszínének medialis érdességét az 1. borda elülső végével. E szalag az ízület mozgásainak legfőbb korlátja.

Szabálytalan ízületi felszínei ellenére az ízület korlátolt szabad ízület, azaz aránylag szűkebb keretek között minden irányban mozgatható. A mozgás szélső határainak megfelelően körözve a vállat (circumductio), a kulcscsont egy kb. 50°-os csúcsszögű kúpot ír le. A kúpon belül a kulcscsont tetszés szerinti helyzetet foglalhat el, azaz acromialis vége a kúp alapján levő gömbfelszín minden pontját elérheti. Ezért szabad ízület. A mozgás anterior-posterior irányban valamivel nagyobb kiterjedésű, mint fentről lefelé. Nyugalmi helyzetében a kulcscsont nem a kúp tengelyében, hanem attól hátra és lefelé helyezkedik el, azaz a vállat a nyugalmi (alap-) helyzettől aránylag magasan felfelé és erősen előre tudjuk emelni, illetve vinni, de nagyon kevéssé süllyeszteni és hátrafeszíteni (pl. katonás, feszes vigyázzállásban). A kulcscsont másik mozgása a saját tengelye körüli rotatio. A lelógó kar hátrahajlítása mellett a kulcscsont tengelye körül előre, előrehajlításkor főleg a vízszintesig, vagy még feljebb, a kulcscsont hátraforog. A kulcscsont eme mozgásai nagymértékben kiegészítik a vállízület mozgásait, és hozzájárulnak a felső végtag igen szabad mozgathatóságához.

A kulcscsont oldalsó vége az acromionnal az articulatio acromioclavicularistalkotja. Ezt is, de rendszerint tökéletlenül, rostporcogós discus osztja ketté. Az ízület saját szalagkészüléke nem fontos; nagyobb jelentőségű a clavicula oldalsó alsó érdességét a lapocka hollócsőrnyúlványához kötő erős kettős szalag (ligamentum coracoclaviculare). Voltaképpen önálló syndesmosis, amely a lapocka és a kulcscsont egymáshoz viszonyított mozgásait korlátozza. A mellkas idomából és a két csont egymáshoz viszonyított helyzetéből érthető, hogy a váll mozgásakor a lapocka és a kulcscsont között a vízszintes síkban (vállvilla), valamint a homlokirányú síkban alkotott szög is változik. Ez biztosítja, hogy a váll elég kiterjedt mozgásai mellett is a lapocka, bár ide-oda csúszik a mellkas felületén, arról sohasem kénytelen elemelkedni.[31]9 Az ízület tehát lényegileg korlátolt szabad ízület.

Klinikai vonatkozások. 1. Amennyiben az art. sternoclavicularis ficama során a clavicula előrefelé dislocálódik, a m. sternocleidomastoideus a clavicula sternalis végét felfelé húzhatja. Amennyiben, rendszerint direct erőbehatásra, hátrafelé ficamodik a sternoclavicularis ízület, az elmozduló clavicula nyomhatja a tracheát, az esophagust vagy a nyaki nagyereket.

2. Az art. acromioclavicularis ficamodhat, ha a vállra súlyos erő hat, pl. vállra eséskor vagy egyes sportokban test–test elleni ütközések kapcsán. A ficamot gyakran kiséri a lig. coracoclaviculare szakadása. A clavicula elmozduló acromialis vége kitapintható.

A szabad felső végtag csontjai és ízületei

Karcsont (humerus)

Hosszú, csöves csont, diaphysise vagy teste (corpus humeri) felül kerek, alul lekerekített egyenlő oldalú háromszög alakú átmetszetű. Hátsó oldalán felül, medial felől lateral felé sekély spirális barázda száll le (sulcus nervi radialis) a nervus radialis belefekvésére. Felső és középső harmada határán oldal felé tekintő érdes felszín (tuberositas deltoidea) látható. Proximalis epiphysisének részei:

♦ a karcsont feje (caput humeri), a testhez képest medial felé, felfelé és kissé hátrafelé tekintő 1/3 gömbfelszín, amelyet üvegporc borít, és a proximalis végdarab felé sekély körkörös barázda (collum anatomicum) választ el;

♦ az előretekintő kis gumó (tuberculum minus);

♦ az oldalfelé tekintő nagy gumó (tuberculum majus).

A két gumóról a karcsont testére egy-egy csonttaraj húzódik lefelé (crista tuberculi minoris et crista tuberculi majoris); a kettő között mély, függőleges barázda (sulcus intertubercularis) keletkezik. A karcsont testét a proximalis végdarabtól az élesen körül nem határolható sebészi nyak (collum chirurgicum) választja el. Ez a collum anatomicumhoz viszonyítottan mintegy 60°-os, oldal felé nyílt szögletet zár be; a két nyak medial felé majdnem találkozik. A distalis végdarab elölről hátra összelapított háromszög alakú, medialis kiemelkedése (epicondylus medialis) kissé lentebbi helyzetű, mint a lateralis, tompább epicondylus lateralis. Az epicondylus medialis mögött és alatt mély barázda (sulcus nervi ulnaris) szolgál a hasonnevű ideg befekvésére. A végdarab két egységes porcborítású ízületi felszínnel bír. A medialis elhelyezkedésű és medial felé lejtő tengelyű, kissé elferdült cérnaorsóhoz hasonlító trochlea humeri a singcsonttal ízesül. Az oldalsó elhelyezkedésű, előre- és kevéssé distal felé tekintő, gömbnek megfelelő capitulum humeri az orsócsonttal való ízesülésre szolgál. (A kettőt együtt condylus humeri névvel jelöljük.) A trochlea előtt kis gödör (fossa coronoidea), mögötte nagy gödör (fossa olecrani), a capitulum előtt sekély mélyedés (fossa radialis) található, a megfelelő csontrészeknek a könyökízület szélső helyzeteiben való beilleszkedésre.

Klinikai vonatkozások. 1. A numerus törései: A váll bármily irányú dislocatiója a caput humeri törését eredményezheti. Törhet a collum anatomicum vagy a collum chirurgicum vonalában, de a tuberculumok izoláltan is letörhetnek. A corpus humeri törése esetén, ha a törésvonal a m. deltoideus tapadása felett van, a distalis törvéget a m. deltoideus felfelé húzza, a proximalis törvéget a m. pectoralis major és a m. latissimus dorsi medialis irányba dislocálja. Ha a törésvonal a m. deltoideus tapadása alatt van, akkor a proximalis törvéget a m. deltoideus abdukálja, a distalis törvéget a m. biceps és triceps brachii felfelé dislocálja. Az éles törvégek sérthetik a n. radialist és a vele futó érképleteket. A humerus distalis végének törései gyermekkorban gyakoriak. Ezek során sérülhet a n. medianus, ulnaris vagy radialis. A sérülés vagy helyi duzzanat okozta a. brachialis összenyomatás Volkmann-féle ischaemiás contracturát okozhat (lásd regio brachialis anterior). Erőszakos könyökizületi abductio hatására leszakadhat az epicondylus medialis humeri. Ennek során vagy a callusképződés folyamán sérülhet a n. ulnaris.

Vállízület (articulatio humeri)

A vállízület (articulatio humeri) gömb- vagy szabad ízület, amelynek alkotásában a lapocka cavitas glenoidalisa és a caput humeri vesz részt. A cavitas glenoidalist porcborítékának szélén körkörösen tapadó rostporcos gyűrű (labrum glenoidale) nagyobbítja és mélyíti. Az ízvápa felszíne az ízfejhez képest aránytalanul kicsiny (1:6), ami jelentékenyen hozzájárul az ízület mozgásszabadságához.

Az ízület tokja erős, de meglehetősen laza. Általában a labrum glenoidalén ered, de az ízvápa felső szélén az ízület üregébe foglalja a tuberculum supraglenoidalét, aminek megfelelően a m. biceps brachii hosszú fejének itt eredő ina egy szakaszon az ízületi üregen belül halad. A tok a humerus collum anatomicumán tapad, de a tuberculum majus és minus között egy kesztyűujjszerű hüvellyel (vagina synovialis intertubercularis) követi a biceps hosszú fejének az ízületből kilépő inát. A vállízületet körülvevő izmok (lásd vállizmok) közül többnek az ina szorosan összenőtt az ízületi tokkal, és köztük az ízülettel is nemritkán közlekedő nyálkatömlők fordulnak elő. A toknak néhány szalagszerű megerősített része is van, különösen a processus coracoideus tövéről ered egy erősebb köteg (ligamentum coracohumerale). Az ízülethez csupán mechanikai szempontból tartozó fontos szalag az acromion és a processus coracoideus közét áthidaló erős ligamentum coracoacromiale. E szalag és az acromion együttesen boltozatot képez a humerus feje fölött, tehát szinte másodlagos, nagyobb ízvápát alkot a humerus számára. Ez mechanikailag igen fontos, mert megakadályozza, hogy a karcsont tengelye irányában ható erő – pl., amikor merevített karokkal kezünkre vagy behajlított könyökünkre támaszkodunk – a humerus fejét felfelé kimozdítsa az ízvápából.

A vállízület mechanizmusa.Működésének megértéséhez a vállízület speciális anatómiai szerkezetéből adódó két fontos körülményt kell figyelembe venni:

1. Az ízületi tok lazasága és speciális összetartó szalagok hiánya folytán ezt az ízületet nem ízületi tényezők, hanem a vállat kúppalástszerűen körülvevő izomköpeny tartja egybe. Az izmok eltávolítása vagy élőben bénulásuk után az ízfej magától elhagyja az ízvápát, és ún. subluxált (részleges ficam) helyzetbe kerül.

2. A vállízület mozgásai a valóságban sokkal korlátozottabbak, mint ezt karunk minden irányban való szabad mozgathatóságából gondolnánk. Ez azért van, mert a vállízület mozgásaihoz mindig hozzáadódnak a vállöv mozgásai is. A vállízület mozgásainak elemzéséhez ezért a kulcscsontot és a lapockát rögzítenünk kell.

A mozgások elemzésére a vállízület alap- vagy normál helyzetéből, azaz a függőlegesen lelógó kar helyzetéből kell kiindulnunk. Bár az ízület gömbízület, és így végtelen sok tengely körül mozgatható, mégis a tér három fő irányába eső mozgást ragadunk ki.

A kart távolítjuk a törzstől (abductio), illetve hozzá közelíthetjük (adductio) az elölről hátra haladó (sagittalis) tengely körül. A szigorúan frontalis síkban végzett abductio során rögzített váll mellett a kar nem éri el a vízszintest, ha azonban a kart nem a frontalis síkban, hanem kissé előrefelé eső irányban távolítjuk, a kar szélső helyzetben eléri a vízszintest, vagyis az abductio maximális ívértéke így 90°. Tovább a kar nem távolítható, mert a tuberculum majus beleütközik a lig. coracoacromialéba, és ez, mint az abductio gátlókészüléke, megakadályozza az ízület további mozgását. Rögzítetlen váll mellett a kart akár függőlegesen felfelé is nyújthatjuk, ezt azonban úgy érjük el, hogy a lapockát egy elölről hátrafelé haladó tengely körül úgy forgatjuk, hogy az ízvápa felfelé és alsó szöglete oldal felé fordul. Az adductio a frontalis síkban a függőlegesen túl nem folytatható, mert a kar beleütközik a törzsbe, kissé előreemelt kar mellett azonban a törzs elé vihető a közelített kar.

A kart előre lendíthetjük (anteflexio), illetve a függőleges helyzeten túl nagyon kis mértékben hátra is lendíthetjük (retroflexio) a jobbról balfelé haladó (haránt) tengely körül. Rögzített váll mellett az anteflexio csak mintegy 60°-ig vihető, tehát még nem is a vízszintesig – a retroflexio meg éppenséggel minimális (5°). Rögzítetlen váll mellett a kar természetesen jóval a vízszintes fölé emelhető; előrefelé és hátrafelé is tekintélyes mértékben lendíthető a kar. Ezt az teszi lehetővé, hogy a kulcscsont tengelye körül forogva biztosítja a lapocka megfelelő elmozdulásait.

A humerus függőleges irányú tengelye körül végzett forgómozgás a rotatio. Ilyenkor a humerus egy, a caput közepét a capitulummal összekötő tengely körül forog. A normál helyzetből befelé és kifelé is tudjuk rotálni a kart; rögzített váll mellett a rotatio szélső ívértéke 90°. Szabad mozgáskor háromféle rotatióból adódik össze a felső végtag rotatiója: úm. vállövi rotatio a kulcscsont tengelye körül, a vállízületi rotatio és a könyökrotatio az alkar tengelye körül. Ha e három tengelyt egy vonalba hozzuk, pl. úgy, hogy karunkat oldal felé teljesen kinyújtjuk, a kéz összes rotatiója 360° lehet, tehát egy teljes körforgást tud végezni.

A vállízület, szabad ízület lévén, mozgásait tetszés szerint tudjuk kombinálni egymással. Az abductio, az adductio és az anteflexio-retroflexio lehetőségeinek szélső kihasználásával a kart egy kúppalást mentén körül tudjuk hordozni (circumductio). A circumductio által meghatározott határok között – illetve az így leírt kúpon belül – a kar minden közbülső helyzetet elfoglalhat. Közben a karcsont distalis vége természetesen egy gömbfelszínen mozog, amelynek sugara a caput humeri központjától a humerus legdistalisabb pontjáig mért távolságnak megfelelő.

A vállízület mozgásait általában nem ízületi tényezők korlátozzák, hanem az ízületet szorosan, csaknem hézagmentesen körülvevő izomkúp egyes részeinek megfeszülése. Az egyetlen ízületi gátlókészülék a lig. coracoacromiale, melybe maximális abductiókor a tuberculum majus humeri beleütközik. A vállízületet körülvevő izompalást nem képes azonban megvédeni a vállízületet a humerus tengelye mentén ható erő ellen, ha a vállízület nem olyan állású, hogy a fej megtámaszkodhassék az ízvápában. Ez a helyzet a már említett esetben, amikor a vállízület normál helyzetében vagy ahhoz közel álló helyzetben a karon támaszkodunk. Ilyenkor az ízfej felfelé kicsúszna az ízvápából, amit csak az akadályoz meg, hogy néhány milliméter után felfelé beleütközik az acromion és a lig. coracoacromiale által alkotott boltozatba. Ez tehát a vállízületnek egy speciális passzív mozgásformája, mely a már elemzett aktív mozgási mechanizmusokhoz még hozzájárul.

Klinikai vonatkozások. 1. A vállízület a leggyakrabban ficamodó nagyízületünk. A ficam történhet előre-lefelé. Abducált kart érő hirtelen erőhatások a caput humerinek az alul leggyengébb capsula articularis részlet felé való ficamát okozhatják. Az erős flexorok és adductorok a luxált humerusfejet előrefelé és felfelé húzzák. A ficam történhet hátrafelé, a humerus fejét elölről érő közvetlen erőhatás következményeként. A cavitas glenoidalis alá elmozduló caput humeri sértheti a n. radialist, vagy a hiatus axillaris lateralis képleteit, pl. a n. axillarist.

Alkarcsontok (ossa antebrachii)

Singcsont (ulna). Az alkarcsontok közül a rögzítettebb, proximalis végdarabja tömegesebb, míg középdarabja distal felé fokozatosan vékonyodik, és distalis végdarabja már egészen kis fejecskében végződik. A proximalis része villáskulcsra emlékeztető idomú, amelynek előretekintő, hengerded, porccal borított bevágása (incisura trochlearis) a trochlea humerival való ízesülésre szolgál. Nem tiszta hengerfelszín, mert közepén egy dorsovolaris irányban futó léc halad végig, gyengén csavarmenetszerű emelkedéssel. Ez a léc beilleszkedik a trochlea hasonló irányú bevágásába, és így megakadályozza a humerus és az ulna között az ízület tengelyirányba eső elcsúszását. A bevágás hátsó (proximalisabb) végét hatalmas kampószerű csontvég, az olecranon határolja, míg elöl (distalisabb) végét kisebb kiemelkedés: a processus coronoideus jelzi. Lateral felé kis, félhold alakú ízületi bevágás csatlakozik az incisura trochlearishoz, ez az orsócsont fejét befogadó incisura radialis. A két ízületi felszín porcborítéka összefolyik. Az ulna teste háromszögletű átmetszetű, elülső és hátsó lekerekített éllel csak oldalfelé tekint egy élesebb csonttaraj (margo interosseus) a hasonnevű csont közötti hártya eredésére. A test és a proximalis végdarab határán elöl a m. brachialis tapadására szolgáló érdesség (tuberositas ulnae) látható. Az ulna hátsó éle egész hosszban kitapintható az alkar bőre alatt. A distalis végdarab kicsiny, gömbszerű, porccal borított fejecs (caput ulnae), amelyből dorsal és medial felé kis csonttövis, a processus styloideus nyúlik lefelé.

Klinikai vonatkozások. 1. Az olecranon törése következhet be hajlított könyökre eséskor, és a letört csontdarabot a m. triceps brachii dislocálhatja.

2. Monteggia-féle törés: hátulról ható erő következtében az ulna diaphysise törik előre irányuló szögletképződéssel és a lig. anulare radii szakadása mellett a caput radii előrefelé való dislocatiójával.

Orsócsont (radius). A két alkarcsont közül a kevésbé rögzített, az ulnánál rövidebb, jóval lejjebb kezdődik, de valamivel distalisabbra ér. Az ulnával ellentétben proximalis vége karcsú, a distalis jóval tömegesebb. A csont mozgékonysága folytán mindennemű rá vonatkozó irány- és helymegjelölés csak előre- (vagy felfelé) fordított tenyerű kéztartásra érvényes. Proximalis végdarabját a porccal borított korongszerű fej (caput radii) képezi. Ennek proximal felé tekintő sekély tányérszerű vájulata (fovea capitis) a capitulum humerihez illeszkedik. A korong szélét kerékabroncsszerűen körülvevő lapos hengerfelszín (circumferentia articularis) az ulna incisura radialisába illeszkedik. A fej alatt a radius karcsú nyakká (collum radii) vékonyodik el, amely egy előre- és medial felé tekintő dombszerű érdességgel (tuberositas radii) megy át a testbe. Fontos megjegyeznünk, hogy a fej és a nyak közös tengelye a csont hossztengelyével lateral felé nyíló tompaszöget alkot (lásd a könyökízületnél az alkar konstrukciós tengelyét; 4/6. ábra).A radius teste egy medial felé tekintő él kivételével (margo interosseus) lekerekített (átmetszete tehát csepp alakú). A distalis végdarab kivételével a csontnak nincs a bőrön keresztül közvetlenül kitapintható része. Distalis végdarabja a kéz síkjában kiszélesedik, a dorsalis oldalon domború felszínű, rajta a kézháti inak befekvésére hosszanti lécek által határolt barázdák láthatók. Lateralis (a hüvelykujj felé eső) oldalán széles alapú, de gúlaszerűen kicsúcsosodó nyúlvány, a processus styloideus található. A csont distalis ízfelszíne (facies articularis carpea) nem nagyon szabályos homorú tojásfelszín háromszög alakú része. A processus styloideuson kezdődve az egész distalis véget elfoglalja. Az ulna felé eső oldalon az ulnafej beilleszkedésére ugyancsak porccal borított vájulat (incisura ulnaris) szolgál.

Klinikai vonatkozások. 1. Extendált karra esés következménye lehet a caput radii törése. 2. Hasonló esetben törhet a radius nyaka is, főleg fiatal egyénekben. 3. A radius diaphysise törhet egyedül vagy az ulnával együtt. A radius proximalis csonkja rendszerint supinált, a distalis pronált helyzetbe kerül. 4. Galeazzi-féle törés: A radius proximalis része törik és az ulna distalis epiphysise dislocálódik az articulatio radioulnaris distalisban. 5. Colles-féle törés (lásd regio antebracii volaris). 6. Smith-féle törés: a kéz hátoldalára való eséskor törhet a radius distalis vége a distalis törvég volaris dislocatiójával.

Könyökízület (articulatio cubiti)

A könyökízület (articulatio cubiti) három csont (humerus, ulna és radius) ízvége által alkotott trochoginglymus mechanizmusú ízület. A csontvégek mindegyike másik két csonttal ízesül, ezért voltaképpen három részízületet kellene figyelembe vennünk. Mechanizmusa szempontjából azonban lényegében csupán két vezetőízület kombinációjából áll. A könyök hajlításában–feszítésében a humerus és az ulna közötti kapcsolat a lényeges, és a radius szerepe az alárendelt. A kéz és az alkar forgatásában (pronatio–supinatio) az ulna és a radius összeilleszkedése a lényeges, a radius és a humerus közti kapcsolat pedig az alárendelt.

A trochlea humeri az ulna incisura trochlearisával oly módon illeszkedik egybe, mint tengely a csapágyba (articulatio humeroulnaris). Az ulna ízfelszínén leírt dorsovolaris irányú léc, beilleszkedve a trochlea humeri közepébe bevágó hasonló irányú vályúba, megakadályozza a két ízfelszín tengelyirányú elcsúszását. A trochlea tengelye nem pontosan derékszögben áll a kar hossztengelyére, hanem medial felé kissé lejt. Ennek következtében nyújtott kar mellett az alkar és a felkar kifelé nyíló tompaszöget képez[32]10 (a léc, ill. a vályú gyengén csigavonaljellege folytán a maximálisan behajlított alkar nem esik be pontosan a felkar síkjába, hanem attól enyhén kifelé tér el, ti. a kéz a váll külső oldalára kerül). A fovea capitis radii a capitulum humerihez illeszkedik, és ott gömb- vagy szabad ízületet képez (articulatio humeroradialis), de mozgásait a rögzített ulna mozgási lehetőségei szorosan korlátozzák. A radiusfej circumferentia articularisa az ulna incisura radialisába illeszkedik be, mint kerék a keréknyomba (articulatio radioulnaris proximalis).

4/6. ábra. A felső végtag fő ízületi tengelyei Braus szerint A: a tenyér előrefordított (supinatiós) és B: hátrafordított (pronatiós) helyzetében. Rövidítések: a: a felső végtag konstrukciós, b: a vállízület anteflexiós-retroflexiós és c: a könyökízület flexiós-extensiós tengelye

Az ízületi tok közös üregbe fogja az ízületet; általában a porc-felszínek szélén ered és tapad, de az ízület üregébe foglalja be a fossa olecranit, a fossa radialist és a fossa coronoideát, ezzel megelőzve a tok becsípődését az ulna szélső helyzeteiben. A radius nyaka körül a radius később leírandó gyűrűszalaga alatt a tok zsákszerű kiöblösödéssel tapad, ami biztosítja a radius saját tengelye körüli forgásait.

Az ízület szalagai mechanizmusának megfelelő oldalszalagok. A ligamentum collaterale ulnare az epicondylus medialisról az ulna incisura trochlearisának medialis széléhez húzódik, legyezőszerűen szétterjedve. A hátsó, az olecranonhoz, és az elülső, a processus coronoideushoz haladó részei a legerősebb nyalábok. A ligamentum collaterale radiale az epicondylus lateralis humeriről ered, de természetesen nem a radiuson tapad – különben ennek forgásait lehetetlenné tenné –, hanem fordított T-alakban elágazódva, a radius nyakát körülhurkoló ligamentum anulare radiibamegy át, s ezzel együtt az incisura radialis elülső és hátsó vége előtt, ill. mögött tapad az ulnán. E szalagkészülék tehát két oldalról szorosan összefogja a numerust és az ulnát oly módon, hogy a trochlea tengelye körüli forgáson kívül semmiféle mozgást nem enged meg, míg a radiust csak másodlagosan fogja be ebbe az összeköttetésbe, megengedve annak hossztengelye körüli forgását. Az ulna és a radius egymás felé tekintő éles margo interosseusait inas lemez (membrana interossea) köti össze, mely az alkar feszítő- és hajlítóizmait elválasztja, és részben eredésükre is szolgál.

Az ízület kiegészítő része az alkar distalis végén levő articulatio radioulnaris distalis a caput ulnae és a radius incisura ulnarisa között. Mint már említettük, az ulna kissé magasabban végződik, mint a radius. A radius distalis ízületi felszínéhez itt ulnar felé egy háromszögletű rostporcos discus articularis csatlakozik, amely az ulnát elválasztja a kéztőcsontoktól. Így az ulna feje radial felé a radius bevágásával, distal felé a discusszal érintkezik. Az ízület mechanizmusa szerint forgóízület, és működése a könyökízület forgóízületi részével egyben vizsgálandó.

A könyökízület mechanizmusa. Két ízületi mechanizmus kombinációja: a két alkarcsont együttes flexiója és extensiója egy csuklós (ginglymus) mechanizmusnak, valamint a radius és az ulna közötti pronatiós–supinatiós mozgások egy forgó (trochoid) ízületi mechanizmusnak felelnek meg.

1. Az alkar flexiója és extensiója a trochlea humeri tengelye körül történik. A könyök maximális kinyújtásánál a kar és az alkar csontjai közös (frontalis) síkba esnek (azaz 180°-ot zárnak be). Maximális behajlítás egyénileg változó, általában 140° terjedelmű. Akadályát a felkar és az alkar elülső lágyrészeinek összetorlódása képezi, ezért erős izomzatú vagy erősebb zsírpárnával bíró egyén kevésbé tudja hegyesszögig hajlítani karját, mint gyengébb izomzatú vagy gracilisabb tagokkal rendelkező. Az ulna processus coronoideusa és a radius fejének elülső pereme nemigen ütközik bele a humerus megfelelő csontgödreibe, még passzív hajlításnál sem. Az extensio végső határát ugyan az olecranonnak a fossa olecraniba való beütközése képezi, de normális viszonyok közt ez a csontos ütközés sem nagyon szerepel mint gátlókészülék, mert a hajlítóizomzat és az ízületi tok elülső részeinek megfeszülése már előbb elakasztja a feszítést. Minthogy az oldalszalagok az epicondylusokon, tehát az ízület forgási tengelyének két végpontján erednek, ezért sem a feszítést, sem a hajlítást nem akadályozzák. Minden helyzetben eléggé feszesek ahhoz, hogy megakadályozzák az ízfelszínek egymástól való eltérését; oldalirányú elhajlítás nyomokban sincs. Minthogy azonban a szalagok nem ideális geometriai képződmények – azaz nem egy pontból eredő vonalak –, nyilvánvaló, hogy az aránylag vaskos köteg egyes nyalábjai az ízület különböző helyzeteiben feszülnek meg. Így pl. a legyező alakú lig. collaterale ulnare elülső nyalábjai feszítéskor, míg a hátsók inkább hajlításkor feszülnek meg, és hozzájárulnak a mozgások gátlásához. A radius e mozgásokban teljesen passzívan követi az ulna mozgásait, de a humerus fejecsének gömbalakja folytán a könyök bármely helyzetében a radius megőrzi saját tengelye körüli szabad forgathatóságát.

2. Az alkar pronatiójaés supinatiója azaz a tenyér lógó kar mellett hátra- vagy előrefordítása – az alkarnak ún. konstrukciós tengelye körül történik. E tengely a radius fején levő tányérszerű mélyedés közepétől indul el, a fej és a radiusnyak tengelyében halad lefelé, majd a tuberositas radii tájékán a radius hossztengelyének említett megtörése folytán elhagyja a radiust. Gondolatban vagy rajzon folytatva ezt a tengelyt, ez diagonalisan keresztezi az alkart (4/6. ábra), és az ulna fején keresztülhaladva kb. a processus styloideusa tájékán hagyja el az alkart. E tengelybe két ízület esik: a proximalis és a distalis radioulnaris ízület. Minthogy a két alkarcsont közül az ulna a rögzítettebb, míg a radius feje szabad, ezért nyilvánvaló, hogy a radius foroghat a konstrukciós tengely körül. Feje és nyaka saját tengelye körüli forgást végez ugyan, de a radius distalis része fokozatosan eltérvén a forgási tengelytől, minden distalisabb pontja mind nagyobb ívben forog a tengely körül. Végül is a processus styloideus radii a processus styloideus ulnae körül a kézcsukló szélességének megfelelő sugarú íven forog. Mint a továbbiakban látni fogjuk, a kéz teljes egészében a radiushoz és a hozzá ulnar felé csatlakozó rostporcos discushoz ízesül; az ulnától a discus teljesen elválasztja. Ebből érthető, hogy a radius körívű forgása során distalis vége magával viszi a kezet. Ezt a mozgást tisztábban tudjuk elemezni behajlított könyök mellett, mert ilyenkor nem járulhat hozzá a kar rotatiója a vállízületben. Behajlított alkar mellett a tenyér felfelé fordítását supinatiónak, lefelé fordítását pronatiónak nevezzük. Az előbbinél a két alkarcsont párhuzamosan fekszik, az utóbbinál egymást keresztezi. A pronatio–supinatio teljes mértéke maximálisan 140°. Látszólag a kezet jobban tudjuk pronálni és supinálni behajlított könyök mellett; ezt a kéz kisfokú torsiójával adjuk hozzá. A mozgások gátlásában a lágyrészek és az ízületi tok megfeszülése, ill. pronatiókor összetorlódása szerepel. Nyújtott könyök mellett az alkarpronatióhoz hozzájárul a vállízületi rotatio is, ezért ívértéke közel 300°-ra emelkedik. Nyújtott könyök mellett az alkar említett konstrukciós tengelye ugyanis egybeesik a karcsont konstrukciós tengelyével, amely a caput humeri központját a capitulum humeri központjával köti össze (4/6. ábra). Abducált vállízület mellett ehhez járul még a vállöv rotatiója (a kulcscsont tengelye körül) is, ami ilyenkor a kéz teljes körívében való körbeforgatásában jelentkezik. A rotatiós mozgások példáján érthetjük meg legjobban, hogy az emberi felső végtag több tényező csodálatos harmóniában való összegződése folytán milyen páratlanul sokoldalú mozgékonyságú és hatósugarú testrész.

Klinikai vonatkozások. 1. A könyökízület ficama gyakori. Kinyújtott karra esést dorsalis irányú ficam követi. Elsősorban gyermekekben fordul elő, és az epicondylus medialis humerinek a leszakadásával kombinálódhat, mert ebben az életkorban a lig. collaterale mediale erősebb, mint a külön csontosodási maggal fejlődő csontok közötti kapcsolat. 2. A n. ulnaris sérülése követheti a könyökízület ficamát, vagy törését. 3. Bursitis olecrani: ismételt mechanikai hatás az olecranon feletti subcutan bursa krónikus gyulladását eredményezheti. 4. „Dada-könyök” (lásd regio antebrachiahs anterior).

A kéz csontjai (ossa manus)

A kéz csontos váza proximodistalis irányban három részre tagozódik: kéztő (carpus), kézközép (metacarpus) és ujjak (digiti). Ezt a beosztást visszük át a kéz lágyrészeinek leírására is.

A kéztő csontjai (ossa carpi). A kéztőcsontok apró, egészben köbös, de a részletekben változatos idomú csontok, amelyek egy proximalis és egy distalis sorba rendeződnek. A proximalis sor csontjai radial felől (a hüvelykujj felől), a sajkacsont (os scaphoideum) radioulnaris irányban álló csónakhoz hasonló; a holdas csont (os lunatum) dorsovolaris görbületű, félholdra emlékeztető alakú, domborulata proximal felé, homorulata distal felé néz; az os triquetrum csonka piramis alakú; végül nevének megfelelő alakú a borsócsont (os pisiforme). Aproximalis sor a radius, illetve az ulna discusa felé együttesen tojásdad alakú ízfelszínt képez.

A distalis csontsor tagjai radioulnaris irányt követve: os trapezium, majd az os trapezoideum, mindkettő csonkagúlához hasonló; az os capitatum proximal felé az os lunatum vájulatába illő fejjel bír, dorsal felől nézve durván 8-as idomú. A horgas csont (oshamatum) tenyéri oldalán ulnar felől horogszerű nyúlvány (hamulus ossis hamatt) emelkedik ki belőle.

A distalis kéztőcsontsor a proximalissal erősen hullámos ízületi vonalban találkozik, amelynek ulnaris vége distal felé, középső része az os capitatum fejének megfelelően erősen proximal felé domborodó. Distal felé a négy distalis kéztőcsont az öt kézközépcsont felé öt – ti. az os hamatum kettőt a IV. és az V. kézközépcsont számára –, csaknem lapos ízületi felszínt fordít. Csupán az os trapeziumnak a hüvelyk kézközépcsontja felé fordított felszíne valódi nyeregfelszín.

A kézközép csontjai (ossa metacarpalia). Akézközépcsontok rövid csöves csontok proximal felé tekintő gyengén ék alakú basisokkal, amelyek lapos ízfelszínei a kéztőcsontok és a szomszédos kézközépcsontok felé tekintenek. Hengeres középrészük a kézhát felé gyengén domború. Distalis végrészük gömb alakú, melyet azonban két oldalról volar felé divergáló dorsovolaris síkok lemetszenek, ezért distal felől nézve a tenyér felé szélesedő ék alakúnak tűnnek.

A II–V. ujj kézközépcsontjának általános alakjától eltér a hüvelyk kézközépcsontja, amelynek basisa valódi nyeregfelszín, a szomszédos II. kézközépcsont basisával nem érintkezik, distalis végrésze nem gömb, hanem hengerfelszín, azaz trochlea jellegű. Alakja inkább ujjperchez hasonló, valóban inkább a hüvelyk alappercének felel meg (ha úgy tekintjük, hogy ennek az ujjnak nincs kézközép csontja).

Az ujjak csontjai (ossa digitorum manus). A hüvelyk (pollex) két ujjpercből: egy alap- (phalanx proximalis) és egy körömpercből (phalanx distalis) áll, illetve – mint láttuk – úgy is felfogható, hogy metacarpusa az igazi alapperc.[33]11 A többi ujjnak (mutató- [II.: index], középső [III.: digitus medius], gyűrűs- [IV.: digitus anularis]és kisujj [V.: digitus minimus] három perce van, alap- (phalanx proximalis), közép- (phalanx media) és körömperc (phalanx distalis). Minden ujjperccsontnak van kivájt ízületi felszínt képező basisa és – a körömperc kivételével – domború hengerfelszínt képező fejük. Rövid, dorsovolaris irányban kissé összelapított csöves csontok. A basisok a II–V. ujj alappercén kivájt gömbfelszínek a metacarpusfejek gömbfelszínei számára. A hüvelyk alappercének és a többi perccsontnak a basisa vájt hengerfelszín a kéz síkjába eső haránttengellyel, dorsovolaris vezető vályúval. A körömpercek kúposan kihegyesedő végének volaris felszínén szív alakú érdes lapocskához hasonló gumó (tuberositas distalis) látható, mely az ujjbegy bőrének függőleges kötőszöveti kötegeivel való szoros rögzítésére és közvetve a köröm megtámasztására szolgál.

A kéz ízületei

A kéztőcsontok proximalis sora a radiusszal a kézcsuklóízületet (articulatio radiocarpea), a két kéztőcsontsor egymással az articulatio intercarpeát,a distalis kéztőcsontsor a középcsontokkal az articulationes carpometacarpeát képezi. Az utóbbiak közül kitüntetett az articulatio carpometacarpea pollicis. Ametacarpuscsontok az alappercekkel az articulationes metacarpophalangeaet és a perccsontok egymással az articulationes interphalangeaet alkotják.

Kézcsukló (articulatio radiocarpea). Tojásízület, amelynek ízvápáját a radius distalis ízfelszine (facies articularis carpea) és a hozzá ulnar felől csatlakozó discus articularis képezi. Az ulna feje az ízületben közvetlenül nem vesz részt, csak a róla eredő szalagok révén. Az ízfejet a proximalis kéztőcsontok közül a szalagokkal szorosan összetartott os scaphoideum, lunatum és triquetrum képezi. (Az os pisiforme a triquetrummal különálló kis ízületet képez.) Az ellipszoid két görbülete közül a dorsovolaris a jóval kisebb, a radioulnaris a nagyobb sugarú.

A csontokat összetartó szalagoknak az ízület felé tekintő felszínei is porccal borítottak, úgyhogy az ízfej porcborítása egységes.

Az ízület tokja elég szoros, volarisan–dorsalisan erős szalagokkal megerősített, oldal felé lazább. A volaris oldalon a radiusról eredő szalag (ligamentum radiocarpeum palmare) a kéztőcsontokon ulnar felé, az ulnáról eredő szalag (ligamentum ulnocarpeum palmare), a kéztőcsontokon radial felé sugárzik ki. Dorsalisan csak a radiusról indul el erősebb szalag (ligamentum radiocarpeum dorsale), amely a kéztő-csontokra szintén ulnar felé sugárzik ki.

Mechanizmusa az ízfelszínek alakjának megfelelően kéttengelyű tojásízület. A radioulnaris irányú tengely körül a kezet mind dorsal felé (dorsalflexio),[34]12 mind volar felé (volarflexio) tudjuk hajlítani, éspedig nem egészen derékszögig. Így a kéz egész dorsovolaris excursiója 160–170° ívértékű. Ebben azonban részt vesznek a két kéztőcsontsor közötti, sőt kismértékben a kéztőcsontok és a kézközépcsontok közti feszes ízületek is. Ennek az a következménye, hogy maximálisan behajlított csukló mellett a csuklótájékon nem mutatkozik éles megtörés, hanem egyenletes domborulat, ami a csukló volaris és dorsalis oldalán áthaladó inak áthajlása és húzóereje szempontjából is fontos. A kéz síkjára merőleges dorsovolaris tengely körül (a tojásidomú ízfej nagyobb görbületének megfelelően) radialis és ulnaris abductiót tudunk végezni (a harmadik ujjtól való távolítás). A két elhajlítás közül az ulnaris nagyobb terjedelmű, mintegy 40°. A szalagkészülék megfeszülése következtében mind dorsal felé, mind volar felé elhajlított csukló mellett abductio már nem lehetséges, de ilyenkor nincs is rá szükség, mert pronatióval-supinatióval a kéz ugyanezt egyszerűbben éri el. Abductiós mozgások során a kéztőcsontok – a röntgenképek tanúsága szerint – egymáshoz viszonyítottan elég jelentékeny mértékben átrendeződnek.

A kéztőcsontok közti ízület (articulatio intercarpea). Egységes üreggel ellátott feszes ízület, amelynek fő részét a két kéztőcsontsort elválasztó, előbb említett hullámos ízületi felszínrendszer alkotja. Az üregből mindkét sor egyes csontjai közé kisebb-nagyobb rések szögellnek ki distal és proximal felé, anélkül azonban, hogy az ízületi üreg összefüggésbe kerülne a radiocarpalis ízülettel. Distal felé viszont összeköttetésbe kerül rendszerint a közös carpometacarpalis ízülettel. A szomszédos kéztőcsontokat volarisan, dorsalisan és részben a csontok között is számos szalag köti össze. Az ízületi tok mindenütt feszes. Mechanizmusa: feszes ízület, amely azonban az előbbi ízület mechanizmusában már említett módon jelentősen hozzájárul a kézcsukló mozgásához; kiegészíti annak mozgásait, s a kéztő bizonyos fokú képlékenységével hozzájárul a kéz erős elhajlításakor keletkező szögletek elsimításához.

A kéztőcsontok és szalagok által alkotott legnevezetesebb szerkezet: a kéztőcsatorna (canalis carpi). Úgy jön létre, hogy mindkét kéztőcsontsor mind ulnarisan, mind radialisan volar felé pillérszerűen kiemelkedik. A radialis pillért proximalisan az os scaphoideum, distalisan az os trapezium gumószerű kiemelkedése, ulnarisan az os pisiforme – mely a triquetrumhoz volar felől illeszkedik – és a hamulus ossis hamati képezik. E pillérek közt mély proximodistalis barázda (sulcus carpi) keletkezik, amely az ujjhajlító izmok inait fogadja be. A két pillért volar felől erős szalag (retinaculum flexorum) hidalja át, és a barázdát kéztőcsatornává (canalis carpi) egészíti ki.

Kéztő–kézközépcsont ízület(articulatio carpometacarpea)

Kitüntetett helyzetű és lejjebb külön tárgyalandó hüvelykízület kizárásával ugyancsak feszes ízület. Distal felé gyengén domború ízületi vonalnak megfelelően a II–V. kézközépcsontok basisainak lapos felszínei hozzáilleszkednek a distalis kéztőcsontsor distalis ízfelszíneihez. Az ízületi üreg főleg distal felé benyúlik a kéztőcsontok basisai által egymás felé alkotott ízületi felszínek közé. Erős szalagkészülék fogja össze mind a kéztőcsontokat a kézközépcsontokkal, mind az utóbbiak basisait egymással, mégpedig mind dorsalisan, mind volarisan, mind a csontok között.

Az articulatio carpometacarpea pollicis külön nyeregízület az os trapezium és az I. metacarpus basisa közt. Igen bő ízületi tokja és szalagok hiánya folytán majdnem szabad ízület, mégis a nyeregfelszínek mentén két főtengely körül végezhetők mozgások. A tenyér síkjában a hüvelykujjat a többi négy ujjhoz közelíthetjük (adductio) és tőlük távolíthatjuk (abductio). Egy másik, az előbbi mozgás tengelyéhez viszonyított rézsútos állású tengely körül a hüvelyk metacarpusát kiemeljük a tenyér síkjából, és szembehelyezzük a többi ujj bármelyikével. Ezt ezért oppositiónak, ellentétét (ti. a hüvelyk visszahelyezését a tenyér síkjába) repositiónak nevezzük. Magasabb rendű emlősök közt ez a mozgás az emberre specifikus, ezzel válik a kéz harapófogó- vagy csipeszszerű működésű „műszervégtaggá”[35]13.

Kézközépcsont–ujj ízületek (articulationes metacarpophalangeae). Itt ismét a hüvelyké eltérő a többiétől, és azonos szerkezetű a következő pontban tárgyalt ujjperc közi ízületekével. A II–V. ujj metacarpophalangealis ízületei korlátolt szabad ízületek. Az ízfej kétoldalt levágott gömb alakú, az ízvápa az alappercek lapos tányérszerű mélyedése.

Tokja főleg dorsalisan igen bő, papírszerűen vékony, de az ujjfeszítőizmok inaitól védett. Volarisan a tokba rostporcos lemez épül be (ligamenta palmaria), melyeken volar felől proximodistalis irányú sekély barázda látható az ujjhajlító inak befekvésére.

A szomszédos ízületek (persze az I. kivételével) e palmaris lemezeit erős szalag (ligamentum metacarpeum transversum profundum) köti össze egymással, így mintegy összefogja a kézközépcsontok fejeit. Legfontosabbak az oldalszalagok (ligamenta collateralia), amelyek a kézközépcsontok fejeinek levágott oldalfelszíneiről dorsalisan erednek, és legyezőszerűen kiszélesedve húzódnak az alappercek két oldalához. Nyújtott ujjak mellett igen lazák.

Mechanizmusai elég szabadok. Az ujjak alappercei derékszögnél kissé jobban behajlíthatók (flexió), és egyénileg változó módon feszíthetők (extensio), illetve (inkább a nőké) dorsal felé is túlfeszíthetők (ti. a nyújtott helyzeten túl is, hiperextensio);ennek gátját a volaris szalagok képezik. A tenyér síkjában az ujjakat szétterpeszthetjük (abductio) és összezárhatjuk (adductio), sőt kissé eltérő síkba helyezett ujjakat – főleg a II.-at és az V.-et a többivel – keresztezhetjük is. Ezt a laza oldalszalagok engedik meg. Behajlított ujjak mellett azonban ez az abductio-adductio teljesen megszűnik a dorsalisan – tehát excentrikusan – eredő oldalszalagok megfeszülése miatt. Ehhez járul még, hogy a metacarpusfej volar felé szélesedik, tehát behajlított ujj mellett az oldalszalagok még a fej szélesebb részét is körül kell hogy öleljék. Aktív rotatio a metacarpophalangealis ízületben nincs, passzív is nagyon kevés.

Ujjpercek közti ízületek (articulationes interphalangeae) és a hüvelyk kézközép-ujj ízülete (articulatio metacarpophalangea pollicis). Az ujjpercek közötti ízületek szalagkészülék és az ízületi tok szerkezeti viszonyai tekintetében teljesen azonosak a leírt metacarpophalangealis ízületekkel, azzal a különbséggel, hogy a ligamenta collateralia feszesek, és az ízfej tengelyében erednek. Az ízvégek alakja azonban nem gömb-, hanem típusos hengerfelszín (trochlea), dorsovolaris vályúval és beleillő léccel. Mechanizmusa ennél fogva tiszta ginglymus, tehát egyetlen haránttengely körüli flexio és extensio; oldalirányú eltérés még passzívan sincs. A proximalisabb ízület 90°-nál valamivel jobban, a körömperc ízülete valamivel kevésbé hajlítható be. A hajlítást a lágyrészek összetorlódása, a feszítést a volaris rostporcos szalagbetétek akadályozzák. A hüvelykkörömperc sok embernél az egyenesen túl hátrafeszíthető, a többi ujjé általában kevésbé.

Az emberi kéz műszerszerű, a legfinomabb manipulációkat magában foglaló tevékenységhez való bámulatos alkalmazkodását az izomrendszer és a kéz egyéb lágyrészeinek ismertetésénél (lásd kéz és ujjak tájanatómiai vonatkozásai, bőr és származékai) még részletesebben lesz alkalmunk tárgyalni. Nem csupán az emberi munkatevékenység legfontosabb szerve, hanem az ember arca után – helyesebben mellett – legkifejezőbb testrésze. A kéz nemcsak taglejtésével (gesztikuláció) válik kifejezővé társalgás, szónoklás és legmagasabb művészi fokon a pantomim és a színészi alakítás során, hanem akár nyugalomban is jelzi birtokosának korát, nemét, lelkiállapotát, temperamentumát; sok esetben jelleméről, és utoljára, de nem utolsósorban, foglalkozásáról vagy „hobbi”-járól is sok mindent elárul. (Az persze már babona vagy csalás, hogy a kézből az ember jövendő sorsára következtetés lenne levonható.) A kéz művészi ábrázolása a képzőművészet egyik legigényesebb feladatköre. Stilizált, perspektíva nélküli, sztereotip kézábrázolásaival is az óegyiptomi művészet a kifejezések utolérhetetlen gazdagságú tárházát teremtette meg, mégis az európai kultúrkörben a kéz valódi apoteózisát a gótikus művészet nyújtja, részben talán a kézművességnek a városi kultúrában elfoglalt kulcshelyzete miatt is. A reneszánsz nagy művészeinél (lásd pl. Leonardo da Vinci „Utolsó vacsorája”) a kéz ábrázolása inkább az „általánosabb emberi” kifejezésére törekszik. Más irányú, de egyenértékű az indiai és főleg a hátsó-indiai művészi meglátás az emberi kézről, és kifejezésre való használatáról. E kultúrkörben a táncban, helyesebben inkább a mozdulatművészetben a kézmozdulatok kifejező ereje jut el a művészi kifejezés egyik kultúrtörténeti csúcspontjára.

4.7 . AZ ALSÓ VÉGTAG CSONTJAI ÉS ÍZÜLETEI

Az alsó végtag a felsővel analóg módon medenceövből és szabad alsó végtagból áll. A szabad végtag részei: a comb (femur), a lábszár (crus) és a b[36]14(pes).

A medenceöv a vállövvel ellentétben páratlan csontrészt is tartalmaz: a gerinchez tartozó keresztcsontot, amely a két medencecsonttal együtt teljesen zárt csontgyűrűt alkot. Ez döntő szerkezeti különbség a vállövhöz képest, ahol a konstrukció leglényegesebb vonása a szabad végtag minél szabadabb és sokoldalúbb mozgása. A medenceöv konstrukciós vezérelve a gerinccel szilárdan egybeépített, meghatározott, és csupán kevés változásnak alávetett statikájú szerkezet létrehozása. A szabad végtag mozgathatósága szűkebb korlátoknak alávetett. Az egész alsó végtag döntően statikai konstrukció, aránylag kevesebb, erősen sztereotipizált mozgásforma és testhelyzet számára.

A szabad végtag a csípőízületben illeszkedik a medenceövhöz, amely a vállízülethez hasonló, de jóval korlátozottabb mozgású, és egyben szilárdabban egyben tartott gömbízület. A comb vázát egy, a lábszárét két párhuzamos csöves csont alkotja. Ezek testünk legnagyobb, legbonyolultabb, és a hosszú csontok folytán (nagy erőkarok) a legnagyobb passzív erőhatásoknak kitett ízületében, a térdben találkoznak. A láb a lábszárhoz a bokaízületben rögzül, a kézhez elvileg hasonló vázzal bír, azaz lábtőre, lábközépre és lábujjakra tagozódik. Más főemlősökkel (Primates) szemben, amelyeknek alsó végtagja kapaszkodó kéz jellegű tagrészben végződik, az ember lába specifikus járó- és futólábbá alakult. A legtöbb emlős járólábával szemben azonban az ember lába a talajon nem a körmeire vagy lábközépcsontok fejeire, hanem egész talpára, helyesebben ennek egyes pilléreire: a sarokcsontra (lábtő), a lábközépcsontfejekre és lábujjbegyekre támaszkodik. Annak ellenére, hogy az alsó végtag vázszerkezetében (és izomzatában is) statikus „szempontok” állnak előtérben, a szabad alsó végtag a felsőhöz hasonlóan bámulatosan karcsú idomokba tömörít be hatalmas erők átvitelére, szinte hihetetlen kezdősebességek elérésére alkalmas (a „dobbantás” különböző atlétikai ágazatokban, pl. az ugrásban), nem utolsósorban pedig a mozdulatnak tökéletes lendületet és harmonikus szépséget nyújtani tudó szerkezeteket.

A medenceöv csontjai és összeköttetései

Keresztcsont (os sacrum).A gerinccel kapcsolatban már ismertettük. A medenceöv páratlan csontrésze, mely a medence hátsó, helyesebben a medence előredőlt helyzete miatt a valóságban felső zárókövét alkotja.

Medencecsont (os coxae). Nagyméretű páros csont; alakban durván emlékeztet olyan 8-as idomra, amelynek felső hurka az alsóhoz viszonyítva síkban elfordított, a felső hurok egyben nagyobb és kitöltött, míg az alsó valóban lyukat fog közre (foramen obturatum). A két „hurok” találkozásánál van a csont legvaskosabb része, mely egyben kifelé tekintő félgömb alakú gödröt, a csípőízület ízvápáját alkotó acetabulumot foglalja magában. Itt találkozik össze az a három különálló csont, amelyből a medencecsont fejlődése során összeáll: a csípőcsont (os ilium); az ülőcsont (os ischii) és a szeméremcsont (os pubis).

A három csontot gyermekben az acetabulum területén Y alakú porclemez választja el; teljes összecsontosodása csak a 16–18. évben fejeződik be. Az os ilium a 8-as felső hurkának felel meg, az os ischii az alsó hurok hátsó, az os pubis pedig ennek első részét képezi. Mindhárom csontnak az acetabulum területén összeforró része a legtömegesebb, és ezért a csontok testének (corpus ossis ilii + ischii + pubis) nevezzük.

A csípőcsont (os ilium). A három csont részletes ismertetése után egyben ismertetendő acetabulum alkotásában részt vevő testen kívül a 8-as felső hurkát alkotó csípőlapátból (ala ossis ilii) áll. Ez lapos, előre- és medial felé sekélyen kivájt, de felülről nézve gyengén S alakú csontlemez. Felső megvastagodott csontkeretét a csípőtaréj (crista iliaca) alkotja, melyen három párhuzamosan futó érdességet, egy külső, ajakszerűen kiforduló, egy belső hasonló és köztük egy keskenyebb érdes vonalat különböztetünk meg, amelyek a széles hasizmok három rétegének tapadására, ill. eredésére szolgálnak. A csípőtaraj elülső része tövisszerű kiugrásban az élőben is jól kitapintható felső csípőtövisben (spina iliaca anterior superior) ér véget. Innen a csípőlapát elülső széle lefelé húzódik, és sekély bevágás után egy kisebb spina iliaca anterior inferiort alkot, majd pedig a testet elérve egy, már az os pubisra eső, tompa kiemelkedésbe (eminentia iliopubica) megy át. Hátrafelé a csípőtaraj hasonló módon sekély bevágással elválasztott két hátsó csípőtövisben (spina iliaca posterior superior et inferior) ér véget. Innen a csípőlapát hátsó széle széles mély kivágással húzódik előre, majd lefelé. Ezt a mély kivágást már az ülőcsonttal együtt alkotja; neve: incisura ischiadica major. A csípőlapát belső felszínének csak elülső 2/3-a sima kivájt csontfelszín, ez a hasüreg alsó részét alkotó fossa iliaca. Ez lefelé, részben már a test területén, ugyancsak sima csontfelszínnel a medence bemenetét alkotó ívelt lapos csontmegerősödésbe (linea arcuata) megy át. A belső felszín hátsó 1/3-a a gyengén S alakú hajlású csípőlapát hátsó görbületének megfelelően érdes területet képez. Ennek elülső részén hátrafelé fordított fülhöz hasonló, lapos, de igen dudoros porcfelszín (facies auricularis) van a keresztcsonttal való ízesülésre. Emögött durva érdes terület (tuberositas iliaca) található a keresztcsontot a medencecsonttal összekötő erős szalagkészülék tapadása számára. A csípőlapát külső felszíne egységes sima csontfelszín, amelyen három érdes vonalat (linea glutea anterior, posterior és inferior) okoznak a farizmok eredései. Lefelé a felszín az acetabulum felső peremébe megy át.

Az ülőcsont (os ischii) az acetabulum alkotásában részt vevő corpus ossis ischiin kívül szögletben megtört, előbb leszálló, majd előreirányuló ramus ossis ischiiből áll. A megtörés helyén hátra- és lefelé tekintő nagy kiterjedésű és a szár megvastagodását előidéző érdes terület az ülőgumó (tuber ischiadicum) található. Az érdességet a comb flexor izmainak eredése okozza. Az érdesség felett a test és szár határán hátul mély bevágás, az incisura ischiadica minor látható, melynek sima csontfelszíne jelzi, hogy a csontot itt vékony porcfelszín borítja. E porcfelszín az incisurán horogszerűen megtörő m. obturator internus inának súrlódásmentes mozgását teszi lehetővé. E bevágás felső határán – már a test területén – erős csonttövis ugrik elő hátra- és befelé irányulva. Ez az ülőtövis (spina ischiadica), mely egyben a csípőcsontnál már leírt incisura ischiadica majort elválasztja az incisura ischiadica minortól.

A szeméremcsont (os pubis) teste (corpus ossis pubis) az acetabulum területének alsó sectorát alkotja: ebből előrefelé, medial felé és lefelé indul el a csont V alakú szára (ramus ossis pubis). A „V” felső szára a medence bemenetének elülső keretét képezi. Ennek felső oldalán izom eredetére szolgáló csontél (pecten ossis pubis), alsó oldalán egy, a foramen obturatum felső keretébe bevágott, és a medencecsont belső felszínéről a külsőre felülről lefelé és kissé előreirányuló vályú (sulcus obturatorius) vezet. A felső szár medialis végéhez közel érdes gumó, a tuberculum pubicum található. A kétoldali szeméremcsont a középvonalban már az alsó szárra eső ovális vagy orsó alakú lapos, enyhén érdes csontfelszínnel (facies symphysialis) illeszkedik össze. Az alsó szár innen közel vízszintesen halad hátra- és oldalfelé az ülőcsont szárával való találkozásig. Az ülő- és szeméremcsont szárai így a medencecsont ablakszerű nyílását, a foramen obturatumot fogják közre. A nyílás csontkeretét felül hátul és elöl elég vaskos csontrészek képezik; az alsó keret keskeny függőleges állású abroncs, de a keret belső széle a sulcus obturatoriusnak megfelelő rész kivételével mindenütt elég éles.

A medencecsont három része közösen alkotja a csípőízület íz-vápáját; az acetabulumot. Oldalfelé tekintő félgömb alakú bemélyedés, amelynek csontkeretét egy lefelé és kissé előretekintő bevágás (incisura acetabuli) szakítja meg. Az egész félgömb alakú területnek csupán egy felülről zárt félhold alakú részét borítja üvegporc (facies lunata). Az acetabulum közepét az incisura felé nyíló érdes felszínű gödör foglalja el; e gödröt teljes ízületen szalag és körülötte levő zsírtest tölti ki.

Klinikai vonatkozások. A tuber ischiadicum felett bursa található, melynek gyulladásos megbetegedését okozhatja akut vagy krónikus trauma, urátkristályok lerakódása vagy fertőzés. A folyamatot bursitisnek nevezik.

A medence szalagos és ízületes összeköttetései. A medence csontjait a kétoldali articulatio sacroiliaca és elöl a symphysis pubica tartja össze, ezenkívül azonban a medencének több fontos önálló szalaga is van, amelyek a medence üregének körülzárásában döntő módon részt vesznek.

Medenceízület (articulatio sacroiliaca). Akeresztcsont és a medencecsont fül alakú dudoros ízfelszínei (facies auricularis) közt keletkező feszes ízület.

Az ízületi rések sagittalis állásúak, de felülről lefelé mégis gyengén divergálnak. Az ízfelszíneket üvegporc helyett rostos porc borítja, ami a két ízfelszín egymásba illeszkedő dudorai, ill. mélyedései folytán jelentkező lap szerinti („nyíró” jellegű) erőkhöz való alkalmazkodásként fogható fel. Az ízület tokja igen szoros, szalagkészüléke főleg hátul (dorsalisan) igen erős. Elöl szinte nincs is szalag, csupán maga az ízületi tok, illetve felette a két csont közét áthidaló csonthártya megerősödése. Hátul ezzel ellentétben a két tuberositast (sacralis és iliaca) rövid, de kiterjedt szalagkészülék tartja össze. Minthogy a két csont érdessége közt csak keskeny hasadék marad fenn, e szalagokat ligamenta sacroiliaca interosseának nevezik. E szalagok dorsal felől nem láthatók, mert a keresztcsont és a csípőcsont hátsó felszíneit még egy erős szalagrendszer: a ligamenta sacroiliaca dorsalia kötik össze, melynek mélyebb rétegében haránt irányban rövidebb, felületesebb (hátsó) rétegében a medencecsontról a keresztcsont alsó részéhez leszálló hosszabb kötegek vannak.

Symphysis pubica. A szeméremcsontok facies symphysialisának a medence középvonalában elöl való egybeilleszkedése. Nem valódi ízület, hanem inkább synchondrosis; a két csontfelszínt ugyanis egy discus interpubicus nevű, elöl és felül kissé vastagabb – tehát némileg ék alakú – rostporcogós lemez köti össze. A discus belsejében már gyermeken sagittalis rés szokott keletkezni, amely valamelyest emlékeztet a valódi ízületek üregére, ezért egyes leírások a symphysist a valódi (feszes) ízület és a synehondrosis közötti átmenetnek fogják fel. A két szeméremcsont csonthártyája a porckorong felett elöl, hátul, de főleg felül és alul szalagszerű megerősödéssel megy át egymásba.

A medence saját szalagai

(1) Ligamentum iliolumbale, a 4. és az 5. ágyékcsigolya harántnyúlványát (processus costarius) a crista iliaca hátsó részéhez köti, és így kiegészíti a hasüreg alsó részének hátsó falát.

(2) Ligamentum sacrospinale, közel vízszintes lefutású erős szalag, amely a spina ischiadicát az alsó keresztcsonti csigolyák (és részben a farkcsont) oldalsó széléhez köti.

(3) Ligamentum sacrotuberale, legyezőszerűen, szélesen a hátsó csípőtövisekről és a keresztcsont oldaláról dorsalisan eredő szalag, mely az előbbi külső oldalán vele kereszteződve húzódik le az ülőgumóhoz, amelyen sarlóalakban előrehúzódó szegéllyel végződik. A két utóbbi szalag az incisura ischiadica majort és minort foramen ischiadicum majusszá és minusszá egészíti ki.

(4) Membrana obturatoria, a foramen obturatumot elzáró hártyaszerű lemez. Felül a sulcus obturatoriusnak megfelelően lyukat hagy ki a hártyát kívülről és belülről is fedő hasonnevű izmokkal együtt alkotott ér-ideg csatorna (canalis obturatorius) számára.

A 2–4. alatt felsorolt szalagok a medence falát és főleg annak alsó nyílását (ún. kimenetét) körülvevő hiányos csontfalat egészítik ki.

A medence egészben

Medence (pelvis). Gyűrű alakú csontszerkezet (medenceöv), amelyet a keresztcsont és a két medencecsont alkot. A szorosabb értelemben vett csontgyűrű által közrefogott teret, a tulajdonképpeni medencét elkülönítjük a csípőlapátok és az ágyéki gerinc által hátulról, oldalról és alulról határolt, előre- és felfelé nyílt tértől, amely a hasüreg alsó részének felel meg. Egyes leírásokban az előbbit kismedencének (pelvis minor), az utóbbit nagymedencének (pelvis major) nevezik. Az egyértelműség érdekében a következőkben jelző nélkül, medencét fogunk említeni.

A medence felső határa a vízszintestől kb. 60–65°-kal eltérő síkban futó vonallal (linea terminalis) határolt sík, ez egyben a medence bemenete (apertura pelvis superior) is. A linea terminalis hátul a középvonalban a keresztcsont promontoriumán kezdődik, majd partes lateralisain folytatódik, és a medencecsont linea arcuatájába, végül pedig a szeméremcsont pecten ossis pubisába megy át.

A medence ürege kályhacsőkönyökhöz hasonlítható tér, amelynek homorulatát elöl a symphysis, domborulatát felül és hátrafelé a keresztcsont medencei felszíne határolja. Oldalfala csak felső részében csontos, alsó részében falát elöl a membrana obturatoria és hátul a ligamentum sacrospinale és sacrotuberale, valamint a később ismertetendő belső csípőizmok alkotják. A linea terminalis által alkotott és az előző szakaszban már leírt bemeneti síkkal szemben a kimenet (apertura pelvis inferior) síkja közel vízszintes, habár álló emberben a farkcsont csúcsa 1-2 cm-rel magasabban áll, mint a symphysis alsó széle. A kimenet rombusz alakú, melynek elülső csúcsát a symphysis alsó szöglete, két elülső oldalát a szeméremcsont és az ülőcsont szárai, valamint az ülőgumók alkotják. Két hátsó oldalát a két ligamentum sacrotuberale alsó széle határolja, hátsó csúcsa kb. a farkcsont közepére esik. A farkcsont vége előrefelé beugrik a rombusz hátsó szegletébe. A medenceüreg átmetszete nem pontosan kör alakú, hanem a bemenetnél harántul ovális, majd az üreg közepe felé közel kör alakúvá válik, a spina ischiadicák magasságában elég erősen beszűkül, és a kimenetig fokozatosan felveszi sagittalis irányban megnyúlt rombuszidomát. A medence átmérői nőben (a nemi különbségeket lásd a következő szakaszban) szülészeti szempontból fontosak. Általában háromféle átmérőt különböztetünk meg: sagittalis irányút, harántot és két ferde átmérőt. A bemenet síkjában legfontosabb a legrövidebb sagittalis átmérő (11 cm) a promontorium közepe és a symphysis felső szélének belső szöglete között (conjugata). Valamivel hosszabb a két ferde átmérő (12 cm) az articulatio sacroiliaca ízületi vonalától a másik oldal eminentia iliopectineáig. Leghosszabb (13,5 cm) a bemenet harántátmérője. A medence üregének középső harmada a legtágabb, a symphysis közepétől a 2. keresztcsigolyához átfektetett síkot amplitudo pelvisnek nevezik, ennek minden átmérője 12 cm-nél hosszabb, leghosszabb (13 cm) a ferde. Közvetlenül alatta, az alsó harmadban, az üreg erősen összeszűkül, és a spina ischiadicákon, a symphysis alsó részén és a keresztcsont csúcsán átfektetett sík a medence legszűkebb része (angustia pelvis); a spinák közötti haránttávolság 10 cm-nél alig nagyobb. A medence kimenetének rombuszidoma miatt, és minthogy nagy részét lágyrészek alkotják, csupán a sagittalis átmérő lényeges. Ez a beugró farkcsont miatt csak 9,5 cm hosszú, de szülésnél a farkcsont hátrafelé elhajolva, ez a távolság 2 cm-nyit tágulhat. Érdemes megjegyezni az egyes szakaszok leghosszabb átmérőit. Ezek a bemenet haránt-, az üreg ferde és a kimenet egyenes átmérője. A születés során a magzat feje úgy halad keresztül a medencén, hogy leghosszabb átmérője, rendszerint a frontosuboccipitalis átmérő, sorra illeszkedik a bemenet, az üreg és a kimenet leghosszabb átmérőibe. Ezért az áthaladás közben a fej 90°-os forgást végez.

Ha a medence leírt síkjainak sagittalis átmérőit sémásan ábrázoljuk (4/7. ábra) és középpontjaikat összekötjük, parabola alakú vonalat nyerünk: ez a medence tengelye (axis pelvis). A szülészetben majd sokkal részletesebben ismertetendő tényleges szülőcsatorna a parabola folytatásába lefelé és előrefelé görbülve még lényegesen meghosszabbodik a medencefenék lágyrészeinek a magzat által történő ki-„hengerlése” során. A medencetengely fontossága abban van, hogy a magzat feje központjának a képzeletbeli parabola mentén kell haladnia.

4/7. ábra. Női medence sagittalis metszete fontosabb átmetszeti síkjainak és ezek sagittalis átmérőinak jelölésével. A sagittalis átmérők középpontjait összekötő parabolaszerűen ívelt vastag vonal a medenceüreg tengelyét ábrázolja

Nemi különbségek. A férfimedence pontos idoma orvosi szempontból kevéssé érdekes: bemenete a vízszintes síkhoz viszonyítottan 60° dőlésű, az erősen beugró promontorium miatt kártyaszív alakú. Ürege hosszú, lefelé tölcsérszerűen beszűkül, a szeméremcsontok szárai egymással 75° körüli hegyesszöget (angulus pubis) képeznek. A medencecsontok reliefje durvább, az izmok erős dudorokat okoznak rajtuk.

A női medence csontjai gracilisabbak, a csípőlapátok széjjelállóbbak, a bemenet síkja erősebben (65°) dől előre, harántul ovális, a promontorium alig ugrik be. Ürege tágabb és rövidebb, alsó részében beszűkülése csak jelzett, a kimenet elülső részét a két szeméremcsont alsó szára a symphysis alatt tág ívben (arcus pubis) határolja. A farkcsont sohasem csontosodik össze a keresztcsonttal (terhességre alkalmas életkorban). Nemritkán előfordulnak a medence torzulásai, csontmegbetegedések, a csontváz statikai elferdülései (ízületi merevség, egyik végtag rövidebb volta), serdülőkorban hosszas ágyban fekvés és a nemi alkat rendellenességei folytán. Ezekkel szülészeti patológiai jelentőségük folytán a szülészeti tanulmányokban lesz alkalmunk részletesen megismerkedni.

A medence statikája. Az egész alsó végtag – mint már említettük –, de főleg a medence, elsősorban statikai funkciójú szerkezet, így alakját és felépítését kizárólag statikai megfontolásokból érthetjük meg. Ezért azt kell megvizsgálnunk, hogy a test medence feletti részének súlyát a medencén keresztül az alsó végtagra közvetítő gerinc miképpen támaszkodik a medencén. A 4/3. ábrán oldalnézetben vázlatosan bemutatott álló csontvázon jól látható, hogy a gerinc leírásában már ismertetett módon a test súlyvonala ismételten metszi a gerincet, utoljára a sacrumot az articulatio sacroiliacákat összekötő vonalban. Ugyancsak jól látható, hogy ugyanez a vonal az acetabulum, illetve a combcsont feje központjának frontalis síkjába esik. Ennek logikusan így kell lennie, hiszen egyébként az egyenes testtartást a csontváz önmaga nem biztosítaná, illetve azt csak jelentékeny izomerővel lehetne fenntartani. Így azonban a tökéletesen kiegyenesített csontváz labilis bár, de mégis egyensúlyban levő szerkezet. Ehhez azonban az kell, hogy a medence bemeneti síkja erősen (60–65°) előredőljön (inclinatio pelvis).

Érdekes tény, hogy az orvostudomány csak igen későn jött rá arra, hogy egyenesen álló emberben a spina iliaca anterior superior és a szeméremcsontok előrefelé legkiugróbb pontja, a tuberculum pubicum azonos frontalis síkba esnek. A régi anatómusok 1825-ig a medencét bemeneti síkjával közel vízszintesen ábrázolják; pl. Vesalius 1538-ban megjelent Tabulae anatomicae című munkájában ábrázolt csontváza (4/8.ábra).Látjuk, hogy itt a gerinc a medencére sokkal hátrább támaszkodik, mint az acetabulumokat összekötő vonal. Vesalius zsenialitásával nyilván megérezhette, hogy itt valahol valami képtelenség van, és ezért későbbi nagy művében (De humani corporis fabrica) sokkal művészibb és megoldottabb csontvázainál kissé javított ezen a szemet bántó statikus abszurdumon, de sem ő, sem utána közel 300 évig senki sem ismerte fel a valódi helyzetet. Érdekes, hogy Leonardo da Vinci páratlan „mérnöki” szemével a spina iliacákat és a szeméremcsont elejét, illetve a test súlyvonalát és az acetabulum közepét egy függőleges síkba hozza több vázlatában is (4/9. ábra).A medence tényleges állását 1825-ben Naegele német nőorvos abból ismerte fel, hogy álló nőkön kimérte a symphysis alsó szélének és a farkcsont csúcsának távolságát a talajtól.

4/8. ábra. Vesalius 1538-ban megjelent Tabulae anatomicae-jében ábrázolt emberi csontváz. A medence vízszintes helyzetű bemenetével statikai abszurdum, hiszen a törzs súlyát a gerinc medence hátsó részében közvetíti, viszont az alsó végtag a medencét elöl támasztja alá

A 4/7. ábrán látható, hogy a keresztcsont közel vízszintes fekvésű. Ebből mindjárt az a lényeges statikai következmény adódik, hogy bár a test súlyvonala a sacrumot a medenceízület területén metszi, a tényleges súlyt átvivő ágyéki gerinc az ettől jóval előrébb álló promontiumon (ill. a sacrum basisán) terheli a sacrumot. Így a sacrum a valóságban kétkarú emelő szerepét tölti be, ti. a medenceízületeket összekötő vonalban van alátámasztva. Az ágyéki gerinc az elülső kart terheli, míg a hátsó kart a lig. sacrotuberale és sacrospinale rögzíti a medencecsonthoz. Ez a kétkarú emelő mérlegszerű játékával már egymagában is rugalmas szerkezetet alkot.

Végül még azt is meg kell vizsgálnunk, hogy a sacrumra nehezedő felső testrész súlya miként vitetik át a medence boltozatos szerkezetével a combcsontokra. Ezt a test súlyvonalába eső frontalis metszeten (4/10. ábra) érthetjük meg. Az építészetben alkalmazott boltozatos szerkezetekkel ellentétben, ahol a boltozatot záró kövek természetesen lefelé keskenyedő ék alakúak, itt az articulatio sacroiliaca ízületi vonalai lefelé inkább divergálnak. A sacrum mégsem csúszik be a két medencecsont közé, mert a dorsalis szalagkészülék megfeszülve annál jobban szorítja mintegy „satuba” a sacrumot, mennél nagyobb súly nehezedik a boltozat zárókövére, a sacrumra. Így a szerkezet a csontboltozat saját rugalmasságán túl is rugalmassá válik. Figyelemre méltó, hogy voltaképpen két egymáson nyugvó frontalis boltozatos szerkezet van: az egyik a medence boltozata, melyet a sacrum és a csípőcsontok képeznek, és amely a másik, az acetabulumok útján a combcsontfejek és -nyakak által alkotott szélesebb boltozaton nyugszik. Felismerhető ebből, hogy a szerkezet egyben messzemenően kielégíti a rugalmas alátámasztás igényeit.

4/9. ábra. Leonardo da Vinci jóval Vesalius előtt kifogástalan statikával ábrázolja a medencét. A két alsó vázlaton (balra és középen) a spina iliaca anterior superior és a symphysis azonos frontális síkba esik

Orvosgyakorlati szempontból lényeges, hogy a keresztcsont útján a medencére nehezedő súly a medence alsó záró ívét (a szeméremcsontokat) szétfeszítő erőket hoz létre mind álló, mind ülő helyzetben. Ezek az erők fontosak a medence alakjának meghatározásában is. Ezért főleg a növekedés korában szükségessé váló hosszas ágyban fekvés (ma ritkábban fordul elő a gümőkóros megbetegedések ritkább előfordulása és sokkal fejlettebb kezelési lehetőségei folytán) a medencére torzító hatással jár.

4/10. ábra. A medence és a csípőízületek kettős boltozatos szerkezete, mely a törzs tömegét (függőleges nyíl) az alsó végtagok felé közvetíti (a medence és a csípőízületek frontalis metszete)

Ülő helyzetben a medence a két ülőgumóra támaszkodik, bemeneti síkja a vízszinteshez közelebb kerül. A sacrum a függőlegeshez közelebb áll, és ék alakban benyomul a két medencecsont közé, fokozva ezzel a symphysisre gyakorolt szétfeszítő hatást.

Az európai civilizációban az egyiptomi és asszír–babilóniai kultúrákból átvett „széken” ülés szokása biológiai szempontból előnytelenebb, mint a közép- és kelet-ázsiai életformákban általános, ún. „törökülés” vagy „yogiülés”, és még inkább, a főleg nők által gyakorolt guggoló vagy térdeplő helyzetben „sarkon ülő” testhelyzet. Ilyen helyzetben naphosszat eldolgoznak házi vagy háziipari munkában a nők, és ez (Indonéziában és Japánban) időskorig biztosítja a test rugalmasságát és a zsigerek előnyösebb helyzetét.

A szabad alsó végtag csontjai és ízületei

Combcsont (femur)

A combcsont (femur) test legnagyobb – főleg leghosszabb -csöves csontja; három részből áll: testből, proximalis és distalis végdarabból. Proximalis végdarabját a kb. 5 cm átmérőjű gömb alakú caput femoris képezi. Üvegporccal borított felszíne egy teljes gömbfelszínnek mintegy kétharmada; a fennmaradó egyharmad a combcsont nyakába (collum femoris) megy át. A nyak tengelyének irányában a fej felszínén szalag tapadására szolgáló likacsos alapú mélyedés (fovea capitis femoris) látható. A fej alatt a nyak meglehetősen elkeskenyedik, elölről hátra összelapított, majd a combcsont teste felé kiszélesedik. A nyak és a fej együttes tengelye a testtel medial felé és lefelé nyíló 125°-os tompaszögben találkozik. A test és a nyak átmeneténél két hatalmas csontgumó helyezkedik el: a nagy- és a kistompor (trochanter major et minor). Az előbbi a nyak és a test ferde összeolvadási vonalának felső lateralis végén van, csúcsa kissé hátra- és befelé görbül, s a nyakkal mély gödröt (fossa trochanterica) fog közre. A trochanter minor a nyak és a test összeolvadásának alsó medialis végpontján helyezkedik el, de inkább hátrafelé tekint. A két tomport hátul a test–nyak határnak megfelelően erős csontléc (crista intertrochanterica) köti össze. Elöl, vele szemben, ugyanebben a vonalban, de kissé közelebb a fejhez, érdes ferde vonal (linea intertrochanterica) húzódik. Medial felé ez a vonal a trochanter minor alatt elfutva mint linea pectina folytatódik a combcsont testének hátsó felszínére.

A combcsont teste erős compact csontállományból álló, előre gyengén domború ívű hengerded cső, amelyen hátrafelé erős érdes él (linea aspera) emelkedik ki. Ez a test felső harmadában kettéválva medial felé a linea pectineában folytatódik, lateral felé a trochanter majorhoz húzódik fel. Lefelé a linea aspera az alsó harmadban medialis és lateralis ajakra válva húzódik a distalis végdarab epicondylusai felé.

A combcsont a comb izomtömegét ferdén járja át oly módon, hogy egyenes állásnál a két distalis végdarab medialis szélei a lágyrészekkel együtt épp érintkeznek egymással.

A distalis végdarab a felnőtt csontján nem válik el élesen a testtől. Fokozatosan szélesedik ki haránt irányban, és két hatalmas, porccal borított bütyökben (condylus medialis et lateralis) végződik. A két – megközelítően közös, harántállású tengellyel bíró – condylus lényegében két párhuzamos állású lapos henger, amelyek elöl csontosan összeolvadnak. Összeolvadásuk elülső, gyengén kivájt, lefelé ékalakban keskenyedő felszínét ugyancsak üvegporc borítja; ez a térdkaláccsal összeilleszkedő facies patellaris. Ezt a felszínt a condylusok hengerfelszínétől V alakú sekély léc, illetve az e mögé eső vályú választja el. Hátrafelé mind a két condylus jelentősen túlnyúlik a combcsont hátsó oldalán.

A két széttérő condylus között lefelé és hátrafelé nyíló mély gödör, a fossa intercondylaris foglal helyet. Oldalról nézve a condylusok csigavonalat mutatnak. Felszínük tehát nem valódi hengerfelszín, hanem annyiban eltérő, hogy a felszín görbületi sugara hátrafelé rövidül, előrefelé pedig hosszabbodik. A csigavonal központját az epicondylus medialis és lateralis jelzi. A condylusok – és egyben a térdízület – tengelye a két epicondylust összekötő vonal. Elölről nézve a medialis condylus jóval lejjebb látszik érni, mint a lateralis, de ha a combcsontot álló emberben elfoglalt ferde helyzetbe hozzuk, a két condylus legmélyebb pontja ugyanabba a vízszintes síkba esik. Distal felől nézve feltűnik, hogy bár a lateralis condylus tömegesebb, a medialis condylus elölről hátrafelé mégis kissé hosszabb, és elöl lateral felé irányuló megtörést mutat.

E részletek mind igen fontosak a térdízület mechanizmusának megértése szempontjából.

Klinikai vonatkozások. A trochanter major feletti bursa gyulladásos elváltozása duzzanattal, fájdalommal jár.

Csípőízület (articulatio coxae)

A csípőízület (articulatio coxae) gömb- vagy szabad ízület, amelynek ízvápáját az acetabulum, ízfejét a caput femoris képezi. Az acetabulum porcos ízfelszíne csak a facies lunatára terjed ki, azaz egy félgömbfelszín C alakú kivágásának felel meg. Az incisura acetabulit egy erős szalag: a ligamentum transversum acetabuli hidalja át. Az acetabulum szélét 5–6 mm magas rostporcos ajak (labrum acetabulare) veszi körül körkörösen – tehát a lig. transversumot is –, a félgömb ekvátorán valamivel túlmenően mélyítve az ízvápát. A fossa acetabulit zsírtest tölti ki. Az ízvápa a combcsont fejét a labrum acetabulare révén kissé annak ekvátorán túl fogja be, az ízület tehát voltaképpen dióízület (enarthrosis), és az ízfej minden külön (szalag vagy ízületi tok révén biztosított) rögzítés nélkül is benntartatik az ízvápában. Nagyobb erő a labrum rugalmasságának legyőzésével persze kiemelheti az ízfejet az ízvápából.

Az ízületnek igen erős tokja van, amelyet teljes terjedelmében szalagok borítanak. Három külső szalagot különböztetünk meg:

1. Ligamentum iliofemorale, a test legerősebb szalaga, az acetabulum feletti területről ered, és lefelé fordított V alakban szétterjedve a linea intertrochantericán tapad.

2. Ligamentum pubofemorale, a szeméremcsont felső szárán ered, és a combnyakat alsó oldalán megkerülve arra a trochanter minor felett spirálisan hátrafelé csavarodik fel.

3. Ligamentum ischiofemorale, az ülőcsont szárának tövén eredve, a combcsont nyaka mögött felfelé és előrefelé futva csavarodik rá spirálisan. Rostjai a fossa trochanterica tájékán tapadnak.

Mindhárom szalag mélyebb rostjai hozzájárulnak a combcsont nyakát parittyaszerűen körüljáró mélyebb rostköteg (zona orbicularis) alkotásához. E szalagokban az a figyelemre méltó, és az ízület mechanizmusa szempontjából jelentős, hogy valamennyien azonos irányban: elölről lefelé és hátulról felfelé csavarodnak rá a combcsont nyakára. Az ízületnek van egy belső szalaga, mely mechanikai szempontból jelentéktelen, de a combcsont fejének vérellátása szempontjából igen fontos: a lig. transversum acetabuliról leváló és az ízfej egy részét félkör alakban körülölelő, végül a fovea capitis femorison tapadó ligamentum capitis femoris.

Orvosgyakorlati jelentősége az előrehaladottabb korban gyakori combnyaktöréseknél van. A combnyakon keresztül ugyanis a combfej nem kap elég vérellátást ezt a lig. capitis femorisban futó erek pótolják. Sajnos ez a vérellátás nem mindig kielégítő.

A csípőízület mechanizmusa. Mint minden szabad ízületnél, itt is a tér három fő tengelye körüli mozgásokat vesszük figyelembe. A combcsont fejének középpontját a trochanter major csúcsával összekötő haránttengely körül történik a comb flexiója és extensiója. Itt jelentkezik az erős külső szalagoknak a combnyakra való egyirányú spirális rácsavarodás folytán kialakult gátló szerepe flexióban a szalagok a combnyakról lecsavarodva meglazulnak; extensióban ellenkezőleg, rácsavarodva megfeszülnek. A szalagok extensióban maximálisan akkor feszülnek meg, amikor a comb a törzs hossztengelyével éppen 180°-os szöget zár be, azaz maximálisan nyújtott csípőnél. Ezen túlmenő hátrafelé való retroflexio gyakorlatilag nincs is. Viszont előrefelé a comb kiadósan flectálható – igaz, hogy a hátsó combizmok megfeszülése miatt csak behajlított térd mellett –, majdnem annyira, hogy a comb elülső felszíne eléri a has elülső felszínét. Ez természetesen függ a bőr alatti zsírpárnától és a has elődomborodásától. E mozgás lehetséges terjedelme egyénileg egyébként is nagyon változó.

A combcsont fejének középpontján sagittalis irányú tengely körül végzett mozgás az abductio és az adductio. Az előbbi egyénileg, kor, nem és testgyakorlás szerint igen változó, átlagban 40° körül lehet, tehát maximális terpeszállásnál a két comb 80°-ban térhet el. Adductio nyújtott csípőízület mellett csak a combok összeütközéséig vihető, üléskor különböző fokban behajlított combjainkat egymással a középvonalon túl keresztezzük, sőt ezt pihentető testtartásnak érezzük.

A combfejek középpontját a fossa intercondylarisszal összekötő függőleges tengely körül végezzük a comb kifelé és befelé irányuló rotatióját (4/11. ábra). Nyújtott csípő mellett ez a rotatio kisebb fokú, behajlított csípő mellett eléri a 90°-ot. A rotatiót magunkon megfigyelhetjük, ha nyújtott térd mellett a lábcsúcsot ki-, majd befelé fordítjuk. A trochanter major, de még a combcsont teste is, rotatiókor ívben előre-hátra forog, amiről a trochanterra vonatkozóan a tompor tapintásával könnyen meggyőződhetünk.

Valamennyi mozgás egymással kombinálódhat, a flexio és extensio, valamint az ab- és adductio szélső határainak kihasználásával a combot előre- és kissé oldalfelé irányuló kúppalást mentén circumdukálhatjuk.

Különböző torna, sport- és főleg balettmozdulatok esetében úgy tűnik, hogy a mozgást végző személy combját a fent megadott terjedelmeken messze túlmenően mozgatja. Korcsolyázásnál, talajtornában és a balettművészetben gyakori mozdulatforma a comb csaknem vízszintes kinyújtása hátrafelé. A valóságban az e mozgást végző, a támaszkodó végtag csípőízületében erősen előrehajlítja a medencét, így nem csoda, hogy a másik csípőízületében a combot hátrafelé felemelheti. Törzsét az ágyéki gerincben felemelve, azt a látszatot keltheti, hogy retroflectálta a combot. Hasonló, de bonyolultabb magyarázata van a balettban alkalmazott „spárga” elnevezésű mozdulatnak vagy helyesebben testhelyzetnek, amikor úgy tűnik, hogy a táncosnő combjait közel 180°-ban szétterpeszti, pedig az egyik oldalon maximális flexio, a másikon maximális extensio járul az abductióhoz. Persze, hosszan tartó gyakorlat és a normális mértéken felül ellazítható izmok nélkülözhetetlenek az ilyen mozdulatokhoz.

4/11. ábra. Az alsó végtag konstrukciós tengelye. A vízszintes szaggatott vonalak a csípőízület (a), a térdízület (b) és a bokaízület (c) flexiós-extensiós mozgásainak tengelyét jelzik

Klinikai vonatkozások. 1. A csípőízület stabilitását egylábon álláskor több tényező biztosítja: a) Működőképes m. gluteus medius et minimus. b) A caput femoris és az acetabulum normálisan fejlett és ép. c) A collum femoris ép és a femur testével bezárt szöge normális. Ha bármelyik tényező eltér a normálistól, a medence a felemelt láb oldala felé billen, a beteg pozitív Trendelenburg-tünetet mutat. 2. A csípőízület gyulladása esetén a beteg fájdalmas ízületét enyhén flectált, abducált és kifelé rotált helyzetben tartja, mert így a legkisebb az intraarticularis nyomás. 3. A csípőízület osteoarthritise gyakori megbetegedés, mely az ízület fájdalmával, merevségével és deformitásával társul. A fájdalom a térdízületre is kisugározhat, mert mindkét ízületet a n. obturatorius látja el érző idegrostokkal. Az ízület merevségét a fájdalom által kiváltott izomspasmus okozza. Tartós fennállás után ez akár az érintett izmok contracturájához is vezethet.

Térdkalács (patella)

A térdkalács (patella) a térdízület tokjába elöl, de egyben a comb feszítőizmainak inába is beágyazott szelídgesztenyéhez hasonló alakú, de annál laposabb csont. Felfelé tekintő lapos basisa, lefelé tekintő csúcsa van. Hátrafelé tekintő, gyenge függőleges léccel elválasztott ízfelszíne a combcsont facies patellarisával ízesül.

Lábszárcsontok (ossa cruris)

A lábszárban az alkarhoz hasonlóan két hosszú csöves csont van, a medialis elhelyezkedésű tibia (sípcsont) és a lateralis fibula (szárkapocs). Mint magyar neve is mutatja, ez utóbbi mint hordozószerkezet alárendelt jelentőségű, csupán alátámasztja a tibia lateralis condylusát. Jelentősebb a szerepe a distalis végen, ahol a tibiánál lejjebb érve, a külső bokát képezi, és az előbbivel együtt a bokavillába fogja a lábtő ugrócsontját. Ezenkívül a szárkapocs jelentősége az is, hogy az erős lábszárizmok eredéséül szolgál.

Sípcsont (tibia). Hosszú csöves csont, amelyen háromszögletű hasábhoz hasonló testet, tömegesebb proximalis és karcsúbb distalis végdarabot különböztetünk meg.

A proximalis végdarab dór oszlopfőszerűen kiszélesedik két condylusszá (condylus medialis et lateralis). Ezek felfelé vízszintes állású, gyengén kivájt kettős ovális porcfelszínnel (facies articularis superior) borítottak. A kettős porcfelszín egymás felé tekintő oldalai lelapultak, és felfutnak a felszínek között kiemelkedő dombra, az eminentia intercondylarisra. Az eminentiát voltaképpen két gumó, egy medialis és egy lateralis alkotja. Előtte és mögötte a porcfelszín két felét egy-egy érdes, porccal nem borított csontfelszín választja el. A lateralis condylus hátsó-alsó oldalán a fibula fejével való ízesülésre szolgáló lapos porcfelszín (facies articularis fibularis) található. Ettől ferdén le- és medial felé futó érdes vonal (linea musculi solei) húzódik a csont középdarabjára.

A testen három felszínt találunk. Az egyik a lábszár bőre alatt végig szabadon fekszik, és előre-, medial felé tekint; a másik felszín oldalfelé, a harmadik pedig hátrafelé. A két utóbbi izmokkal borított. E három felszín élben találkozik: egy elülső, végig kitapintható – felső részén közvetlenül a proximalis végdarab alatt egy nagy érdesség (tuberositas tibiae) tűnik fel –, egy hátsó, a lábszár belső oldalán szintén kitapintható és egy rejtett, oldalfelé tekintő: a margo interosseus.

A distalis végdarab négyszögletűen kiszélesedve elölről hátrafelé haladó görbületű, porccal borított, vájt hengerfelszínnel végződik (facies articularis inferior) az ugrócsonttal való ízesülésre. Medialis oldalán a csont a medialis bokanyúlványban (malleolus medialis) folytatódik, amelynek lateralis oldalára az ízületi felszín ráterjed.

Szárkapocs (fibula). Két, bunkósan megvastagodott végdarabja kivételével izmok közé rejtett karcsú pálcaszerű csont. Proximalis végdarabja a felfelé kicsúcsosodó caput fibulae, amely medial felé előre- és felfelé néző lapos ízfelszínnel (facies articularis capitis fibulae) illeszkedik a tibia lateralis condylusához. A fej alatt a csont nyakszerűen összeszűkülve megy át a középdarabba. A diaphysis durván háromszögletű hasábnak megfelelő, de rajta több csontos él látható; közülük egy – a medial felé tekintő margo interosseus – megjegyzésre méltó. Distalis vége megvastagodva a lateralis bokát képezi (malleolus lateralis). Ez több mint 1 cm-rel lejjebb ér, mint a medialis boka. Distal felé ízfelszíne nincsen, csupán medial felé tekintő, majdnem függőleges állású ízfelszíne az ugrócsont trochleájának oldalsó felszíne számára (facies articularis malleoli).

Térdízület (articulatio genus)

A térdízület (articulatio genus) az emberi test legnagyobb méretű és egyben legbonyolultabb felépítésű ízülete. Az ízületet alkotó nagy csontvégeket, erős szalagkészüléket és sokféle speciális kiegészítő berendezést érthetővé teszik az ízület lágyrészekkel nem védett volta és az ízületre ható nagy passzív erők, ti. az itt ízesülő igen hosszú csontok nagy erőkarokat képeznek.

Mechanizmusa szerint szigorúan véve trochoginglymus, de felépítése szerint inkább a tiszta ginglymushoz hasonló. Az ízület alkotásában közvetlenül csak a comb- és a sípcsont, valamint a patella vesz részt, a fibula csak a fején tapadó szalag révén másodlagosan.

Ízfelszínek. A condylus medialis et lateralis femoris mind sagittalis, mind frontalis irányban kisebb sugarú görbülettel bír, mint a condylus medialis et lateralis tibiae vájulata. Így az ízfej és az ízvápa nem illeszkedhetnek össze egymással nagyobb területen, mint amit a porcfelszínek természetes összenyomhatósága, illetve a két görbület egymáshoz való viszonya megenged. Mind elöl, mind hátul, mind pedig a condylusok oldalain egy-egy ék alakú terület marad szabadon az érintkező ízfelszínek között, amit az ízület rostporcos meniscusai töltenek ki (4/12. ábra). Mindkét meniscus C alakú, a meniscus medialis félholdhoz hasonló, és sagittalis irányban nagyobb átmérőjű, mint a meniscus lateralis, amely majdnem zárt gyűrűt képez. Függőleges átmetszetben a meniscusok ék alakúak, erősen vájt felső felszínnel. A lateralis meniscus mindkét és a medialis meniscus hátsó csúcsa az eminentia intercondylarishoz rögzített; a medialis meniscus elülső végét egy harántul futó szalag (ligamentum transversum genus) rögzíti a lateralis meniscus elülső széléhez. A medialis meniscus külső keskeny felszíne végig, a lateralisé egy kisebb rész kivételével rögzül az ízületi tokhoz.

4/12. ábra. A térdízület sagittalis metszete sémásan, nyújtott és behajlított helyzetben. A kettős vonallal jelzett lig. collateralénak nyújtott helyzetben a condyluson az X-szel jelzett, behajlított helyzetben X’-sal jelzett szakaszt kell áthidalnia. Minthogy a femur condylusainak csigavonalú oldalprofilja miatt X>X’, nyújtott ízület mellett az oldalszalagoknak meg kell feszülniük

A meniscusok nem csupán kiegyenlítik a két ízfelszín közötti incongruentiát (az egybevágóság hiányát), hanem a térdízület minden helyzetében más helyzetbe kerülnek, és más alakot vesznek fel. Behajlított térdízület mellett ugyanis a femur condylusainak sokkal kisebb sugarú hátsó része kerül szembe a tibia ízfelszínével, mint nyújtottabb helyzetben. A C vagy sarló alakú meniscusok végei behajlított helyzetben egymáshoz közelebb kerülve, nyújtott helyzetben kissé távolodva töltik ki a condylus körül szabadon maradó ék alakú teret. Ugyanakkor a femur két condylusának előre convergáló jellege és a medialis condylus megtört volta azt is igényli, hogy a térd különböző hajlítási helyzeteiben a meniscusok a tibia condylusain lap szerint is el tudjanak tolódni. A patella hátsó ízfelszínével nyújtott térdízület mellett a femur facies patellarisához illeszkedik; behajlított térdnél a helyzete más, de ezt majd a térdízület mechanizmusával kapcsolatban ismertetjük.

Ízületi tok. Igen kiterjedt és bonyolult ízületi üreget zár körül. Hátul közvetlenül a femur condylusai felett ered, és ráfeszülve a condylusok hátsó felszínére, összenő a meniscusok hátsó részével, ezután közvetlenül tapad a tibia condylusainak széléhez. A tok itt általában vaskos és feszes, s akadályozza a térdízület túlfeszítését (lásd a mechanizmusnál). Oldalt a tok a combcsont porcfelszíneinek a szélén ered, a medialis oldalon szorosan összenőtt a meniscus medialisszal, a lateralis oldalon is, de csak ennek elülső részén. Hátul az ízületi tokot egy darabon egy izom (m.popliteus) helyettesíti; itt a lateralis meniscus külső oldala szabad. A meniscusok alatt a tok azonnal rögzül a tibia porcfelszíneinek külső széléhez.

Elöl a legbonyolultabb a tok viselkedése. A facies patellaris felső részén eredve előbb felfelé türemkedik. Nyújtott térdnél, mintegy 8 cm-rel emelkedik a patella fölé a comb feszítő izmai mögött. E kitüremkedést bursa suprapatellarisnak nevezik. Eredete kettős: alsó része az ízületi tok kitüremkedése, vagyis recessus suprapatellaris, ez olvad össze a felette lévő, és eredetileg különálló bursával. Innen boltozatosan visszavonul, és a combfeszítők alatt lefelé haladva részben tapad a patella ízfelszíne felső részén, részben a patella két oldalán lefelé húzódik. A patella felszíne az elülső tok ablakába van mintegy beillesztve. A patella alatt az ízületi tok igen elvékonyodik, és azt a patella alsó csúcsát körülölelő zsírtest (corpus adiposum infrapatellare) redő alakjában az ízület ürege felé bedomborítja. E zsírtestnek nyújtott térd mellett nincs különösebb szerepe, de miként a mechanizmusnál kitűnik, hajlított térd mellett annál inkább. Végül a meniscusok érintésével az ízületi tok a tibia condylusainak elülső szélén tapad. A térd voltaképpen a két condylusnak megfelelően két külön ízületből áll. Sok emlősállatban az ízületet egy sagittalis állású sövény két külön (bal és jobb) félre osztja. E sövény emberben csak csökevényesen marad meg a femur fossa intercondylarisa elülső részétől az elülső tok patella alatti részéhez húzódó gyenge synovialis redő (plica synovialis infrapatellaris) alakjában.

Szalagok. Mint minden ginglymusnak, a térdízületnek is a legjellemzőbb szalagai az oldalszalagok: ligamentum collaterale mediale et laterale. Az előbbi a femur epicondylus medialisa tájékáról eredő, az ízületi tokkal és a meniscus oldalával összenőtt lapos szalag, amely a sípcsont medialis bütykén tapad. A lig. collaterae laterale zsinegszerű önálló szalag, amely a femur epicondylus lateralisától a fibula fejének csúcsához feszül ki; az ízületi toktól és a lateralis meniscustól független. Alatta egy izom (m.popliteus) ina halad el, amely egy szakaszon az ízület lateralis falát is képezi. Annak megfelelően, hogy a térd voltaképpen nem egy, hanem két párhuzamos állású és közös tengelyű ginglymus, van két belső „oldal”-szalag is: ti. a lateralis condylus medialis oldalszalaga és a medialis condylus lateralis oldalszalaga. E szalagokat a ligamentum cruciatum anterius és a ligamentum cruciatum posterius képviseli. Valóban a femur két condylusának a fossa intercondylaris felé eső felszínéről erednek, de nem egyszerűen lefelé haladnak, hanem az egyik előre-, a másik hátrafelé tart az eminentia intercondylaris előtti, ill. mögötti érdes, kissé bemélyedt területhez. A lig. cruciatum anterius a lateralis condylus medialis felszínén ered, s előre- és lefelé halad az eminentia intercondylaris elé, a lig. cruciatum posterius a medialis condylus lateralis felszínéről ered, és hátra száll le az eminentia intercondylaris mögé; egy kis nyalábja a meniscus lateralis hátsó szélébe olvad be (ligamentum menisci lateralis, Robert-féle szalag). A két szalag egymással kereszteződik, innen a nevük. Az ízület hátsó tokjába a tibia medialis condylusa felől erős szalag sugárzik felfelé és lateral felé; ez a ligamentum popliteum obliquum; voltaképpen egy izom tapadó inából (m.semimembranosus) ered. Szigorú értelemben nem a térdízület szalaga, hanem a comb feszítő izmainak ínrendszeréhez tartozik a ligamentum patellae, mely a patellát a tuberositas tibiaehoz rögzíti. Két oldalán még további inas szalagos készüléket találunk (retinaculum patellae mediale et laterale), amely hozzájárul ugyan a patella oldalirányban való rögzítéséhez, de mégsem ízületi szalag, hanem a patellán tapadni már nem tudó medialis és lateralis combfeszítő izomrészeknek a tibia elülső felszínén rögzülő ínrostozata. A zömében hosszanti rostkötegek közé, főleg a mélyebb rétegben, keveredő haránt rostrendszer bizonyos jogosultsággal az ízülethez sorozható.

Nyálkatömlők. Az előzőkben már említett bursa suprapatellarison kívül a térdízület körül számos önálló (az ízület üregével össze nem függő) nyálkatömlő van. Nevezetesebbek: a bursa prepatellaris, amely a térdkalács előtt három rétegben elterülő, egymással részben közlekedő, részben önálló lapos tömlő a bőr, a felületes pólya (fascia) és a patella előtt elfutó ínrostok alatt; továbbá a bursa infrapatellaris, amely a lig. patellae alatt, közte és a térdízület említett zsírteste közt fekszik.

Mechanizmus. Ginglymus jellegéből eredően a térdízület mechanizmusa látszólag egyszerű ugyan, de a valóságban igen bonyolult. Mozgásai szerint trochoginglymus a lábszár kétféle mozgási lehetőségével, azaz flexio-extensiójával és a lábszár tengelye körüli rotatióval.

A flexio-extensio haránttengely körül történik (4/11. ábra), amely a combcsontot az epicondylusoknak megfelelően fúrja át. (A combcsont két condylusa a mozgásban elvileg úgy vesz részt, mint az egytengelyes kétkerekű kordé kerekei.) A térdízület sémás oldalnézetén (4/11. ábra) kitűnik, hogy a condylusoknak a combcsontnál leírt spirális görbülete folytán behajlított térd mellett kisebb sugarú részük kerül szembe a tibiával. Minthogy a lig. collateralék a spiralis görbület hátsó központjában levő epicondylusokon erednek, nyilvánvaló, hogy behajlított térd mellett aránylag lazán hidalják át az eredésük és a tapadásuk közti távolságot, míg extensiónál a condylus nagyobbodó radiusa miatt fokozatosan megfeszülnek. Ez a feszülés normális erősségű szalagok mellett a térd 180°-os, azaz nyújtott állása mellett oly fokot ér el, hogy az extensiót tovább nem engedi. Ugyanebben a helyzetben a facies patellarist a condylusok tulajdonképpeni felszínétől elválasztó megemelt szél összetalálkozik a meniscus külső peremének felső elével. Még két tényező járul hozzá az ízület nyújtott helyzetében a további (előrefelé való) hyperextensio (vagy inkább – „anteflexio”) gátlásához: az erős hátsó ízületi tok és a ligg. cruciata bizonyos kötegeinek megfeszülése. Így tehát – mint a természetben oly általánosan – több tényező találkozik össze egyetlen döntő mozzanatban a térd túlfeszítésének hirtelen meggátlására.[37]15

A ligg. cruciata ferde lefutásukkal úgy hidalják át a femur és a tibia közötti távolságot, hogy egyes kötegeik úgyszólván a térd minden helyzetében eléggé feszesek, tehát az oldalszalagok ellazult helyzete mellett is összetartják a comb- és a sípcsontot. Erősebb megfeszülésük – más kötegeikben – a térd nyújtott és igen erősen behajlított helyzetében következik be. A flexiót voltaképpen csak a keresztszalagok egyes részei gátolják, de a hátsó lágyrészek összetorlódása és az elülsők megfeszülése már előbb kb. 130–140°-os állásnál, akadályozza a hajlítást.

Ebben nagy egyéni különbségek vannak; főleg leánygyermekek órákig eljátszanak ún. guggoló helyzetben, azaz sarkukra ülve. Kelet- és Délkelet-Ázsiában és több afrikai népnél is, mint említettük, ez a nők tradicionális testtartása (részben a férfiaké is). Hogy ebben mennyire a tradíció által a gyermekkortól begyakorolt szokás, és mennyire szerepel e népeknek az európaiakénál gracilisabb csontozata és karcsúbb izomzata, azt nehéz volna eldönteni.

Flexiókor a patella az erős lig. patellae rögzítő hatása miatt (4/12. ábra) nem követheti a felfelé kiforduló combcsonti condylusokat. Kicsúszva a facies patellarisból, fokozatosan belefekszik az előre kerülő fossa intercondylarisba. Ilyenkor fontos szerepe van a térdízület zsírtestének, a corpus adiposum infrapatellarénak, amely a patella alsó része körül betüremkedve párnaszerűen körülágyazza a patellát, s kiegyenlíti a patella ízfelszínei és a condylusok előrekerült alsó felszínei közötti incongruentiákat. Térdelő helyzetben a patella és a térdízület zsírteste kitölti azt a gödröt, amely itt egyébként keletkezne, és egyben legömbölyíti a térdet. E vonatkozásban a patella a könyök olecranonjának felel meg, azzal a különbséggel, hogy nem csontosan rögzül a tibiához. Egyébként a patella az ízület mechanizmusában nem vesz részt, és mechanikai szerepe szerint a comb feszítő erejét a tibiára közvetítő csiga (hypomochlion). A helyzet a lábszár és az alkar között azonban nem analóg, mert a sípcsont az orsócsontnak és a szárkapocs az ulnának felel meg.

A térdízület rotatiója a lábszár hossztengelye körüli forgó mozgás. Akaratlagos rotatio csak behajlított térd, azaz ellazult oldalszalagok mellett lehetséges. Nyújtott térd mellett egyébként is az egész szabad alsó végtagot a csípőízületben rotáljuk. Nyújtott térd mellett a lábszáron tapadó izmok húzási iránya sem volna megfelelő; csak behajlított térd mellett kerülnek a comb hajlítóizmai abba a helyzetbe, hogy a lábszár medialis oldalán tapadók a lábszárat gyeplőszerűen medial felé, a lateralis oldalán tapadók kifelé forgassák. A behajlított térd összes rotatiója (befelé és kifelé) 50–60° körüli. A rotatio tengelye a medialis condyluson átmenő függőleges tengely.

Az akaratlagos rotatión kívül a térdízületben van egy passzív kényszerrotatio is. A passzív rotatio oka a ligg. cruciata extensio végén történő megfeszülésében, és a két condylus femoris közti nagyságbeli különbségben keresendő. Az extensio vége felé a tibia condylusai már legördültek a femur condylusainak egyenlő hosszúságú felszíneiről, és a keresztszalagok feszesek. Ugyanakkor a femur medialis condylusanak lateralis irányba hajló toldalékdarabja még szabad. Az extensorok további feszítő hatására a lateralis condyluson áthaladó, annak felszínére merőleges tengely körül elfordulva a tibia medialis condylusa rácsúszik e toldalékdarabra (végrotatio). A flexio kezdetekor az előbbi tengely körül a tibia medialis condylusanak előbb a femur medialis condylusának toldalékdarabjáról le kell csúsznia, és csak ezt követően kezdődhet el a tibia condylusainak a flexio során bekövetkező gördülőmozgása (kezdeti rotatio).

Klinikai vonatkozások. 1. A térdízület stabilitását erős szalagrendszer és a m. quadriceps femoris biztosítja. A jól fejlett izom egyes szalagok sérülése esetén is képes stabilizálni a térdízületet. 2. Az ízületi felszínek, meniscusok és szalagok sérülése a synoviális hártya izgalmát váltja ki és ennek következtében megnő a synoviális nedv mennyisége az ízületben. 3. A collateralis és keresztszalagok sérülése a leggyakoribb a térdízületi sérülések közül. A lig. collaterale mediale szakadását eredményezheti az ízület erőszakos abductiója. A szakadás helyétől függően vagy a femuron, vagy a tibiin való tapadás helye nyomásérzékeny. A lig. collaterale laterale sérülését az ízület erőltetett adductiója okozhatja. Ritkább mint a medialis oldalszalag sérülése. A szakadás helyétől függően vagy a fibula fején, vagy a femur epicondylus lateralisán tapasztalható nyomásérzékenység. A keresztszalagok sérülését okozhatja minden a térdízületet érő túlzott erőbehatás. Leggyakoribb az elülső keresztszalag szakadása. A keresztszalag-szakadás igen gyakran más térdízületi sérüléssel társul, pl. oldalszalagok és/vagy az ízületi tok szakadása. A keresztszalag szakadása esetén az ízületi üreg gyorsan bevérzik (hemarthrosis), az ízület duzzadt. Az elülső keresztszalag szakadása esetén vizsgálatkor a tibia jelentősen előre húzható a femuron, ha a hátsó keresztszalag szakadt a tibia hátrafelé tolható a femuron a normális elmozdíthatóságot meghaladó mértékben. A keresztszalagok sérülése esetén a térdízület rögzítése és a m. quadriceps femoris erősítése gyógyuláshoz vezethet, amennyiben azonban oldalszalag vagy ízületi tok sérülés is fennáll, elkerülhetetlen a műtéti megoldás. 4. Meniscussérülés. A meniscusok szakadása gyakori, főleg olyan torsiós erőbehatásokra, melyek az enyhén hajlított és megterhelt térdízületet érik. Leggyakrabban a medialis meniscus sérül. Ha a behasadt meniscusdarab becsípődik, az ízület további mozgása lehetetlenné válik, az ízület „kiakad”. Vizsgálatkor az ízületi rés vonala nyomásérzékeny. A sérült meniscus sebészi eltávolítása előbb-utóbb elkerülhetetlen. 5. Arthroscopia. Kis metszésen keresztül optikai eszköz vezethető az ízületbe és az ízület ürege áttekinthető diagnosztikus céllal. Az eszközön keresztül műtétek is elvégezhetők. 6. Bursitis. A térdízület környékén lévő bursak gyulladásos elváltozásai gyakoriak.

A tibia és a fibula összeköttetései

A fibula fejét a tibia külső condylusához feszes ízület, az articulatio tibiofibularis rögzíti. Distalisan nincs ízület, a két csont distalis részét egy syndesmosis tibiofibularis elöl és hátul erős szalagokkal fogja össze. A tibia és a fibula margo interosseusait egy köztük kifeszülő rostos lemez, a membrana interossea, köti össze. Erek átbocsátására e hártya felső részén nagyobb, alsó részén néhány kisebb nyílás van.

A láb csontjai

Az emberi láb vázszerkezete a kézhez hasonló: lábtőből (tarsus), lábközépből (metatarsus) és ujjakból (digiti) áll. A kéz vázának sokoldalú mozgékonyságra irányuló felépítésével szemben a láb váza elsősorban egységes statikai szerkezet. Ujjai rövidek, és a kéznél jóval kevésbé mozgékonyak, mégis a láb az ember egyenes testtartása melletti járáshoz, futáshoz stb. bámulatosan adaptált mozgékonyságú testrész. A két végtaggal való járás, futás, ugrás, sőt fára stb. való mászás igénye igen speciális követelményeket támaszt a láb vázszerkezetével szemben, ezért nem csodálható, hogy az emberi lábhoz akár csak megközelítően hasonló megoldás az állatvilágban nem található. Az emberi kézhez, számos eltérés ellenére, a majomkéz, sőt több sokkal alacsonyabb rendű emlős és gerinces (pl. kétéltűek) „keze” elvileg hasonló, az emberi láb ezzel szemben egészen specifikusan emberi (némileg hasonlatos hozzá a medve lába).

A láb a lábszárral a bokaízületben ízesül, a kéz vázával ellentétben azonban csak egyetlen lábtőcsont, az ugrócsont révén. A lábtő a lábnak mind tömegben, mind hosszban a legnagyobb részét képezi, a vele egységes statikai struktúrát alkotó lábközép az egész lábhoz viszonyítva körülbelül azonos arányú, mint a kézen. Az ujjak váza – különösen a középpercek tekintetében – majdnem csökevényesnek mondható az öregujj (hallux) kivételével, amely a kéz hüvelykénél rövidebb, de vaskosabb, és működés szempontjából is elsődleges fontosságú része a lábnak.

A lábtő csontjai (ossa tarsi). A lábtő hét csontja semmiféle didaktikailag hasznos rendszerbe nem foglalható. Bármilyen rendszerezés megtanulása ugyanannyi megerőltetést igényelne, mint rendszer nélküli megismerésük.

Ugrócsont (talus) Zömök csont, amelyen testet (corpus tali), nyakat (collum tali) és lapos gömbszelet alakú fejet (caput tali) különböztetünk meg. A testen felfelé tekintő, domború, porccal borított hengerfelszín tűnik fel (trochea tali), amellyel a lábszárcsontok ízesülnek. A hengerfelszín harántirányú vízszintes tengely körül elölről hátragörbül, előrefelé kiszélesedik, és – mint a domború ízületi hengerfelszínek általában – a hengerfelszín görbületére merőleges irányban kissé homorított, azaz két széle kissé kiemelkedő, közepe besüppedt. A trochlea medialis oldalára a porcfelszín kisebb, lateralis oldalára nagyobb mértékben kiterjed a lábszárcsontok bokanyúlványaival való ízesülésre. A test alsó felszínén a talust harántul futó mély barázda (sulcus tali) osztja ketté. Hátsó részén egy hátulról, medialról előre, lateral felé haladó görbületű homorú ízületi hengerfelszín (facies articularis calcanea posterior) látható. E hengerfelszín tengelye a lábtövet elölről, medial felől hátra- és lateral felé fúrja át. A sulcus tali előtt a testen még egy gyengén domború ízületi felszín (facies articularis calcanea media) látható, és ezzel összefüggően, a nyakra, sőt a fejre is ráterjedően még egy hasonló domború ízfelszín van a sarokcsont számára (facies articularis calcanea anterior). A nyak rövid, előreirányuló, csak felső oldalán látható, mint a fej mögötti behúzódás. A fej ízületi porccal borított gömbszelet; a porcborítás a fej alsó oldalán átmegy a talus elülső sarokcsonti ízfelszínére. A talusnak lateral felé van egy nyúlványa (processus lateralis tali), és egy hátrafelé kettéosztott végű hátsó nyúlványa (processus posterior tali), melynek bevágása az alsó felszínen mint sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi húzódik le. A talus a boltozatos konstrukciót képező lábtő és lábközép felső zárkövét alkotja; erre nehezedik a test egész tömege. Ezt a tömeget az alatta levő, de kissé lateral felé eltolt sarokcsontra, és előre, a sajkacsontra viszi át.

Sarokcsont (calcaneus). A talusnál hosszabb, oldalirányban összenyomott téglaidomú, elég szabálytalan csont. Legtömegesebb és aránylag legszabályosabb része a hátrafelé kiugró sarokgumó (tuber calcanei), amelynek a talajon támaszkodó hátsó része előrefelé két különálló – medialis és lateralis – gumóra válik szét. A gumó hátra- és kissé felfelé tekintő érdes felszínén tapad a lábszár nagy hajlító izmainak ina: az Achilles-ín. Felső felszínén a talusnál leírt három alsó ízfelszínnek megfelelő ízületi ellenfelszíneket találjuk. A hátsó (facies articularis talaris posterior) domború hengerfelszín elölről-medial felől hátra-lateral felé irányuló tengellyel. Ettől medial felé és előre, lényegében a calcaneus nagy medialis nyúlványán: a sustentaculum talin találjuk a gyengén homorú ovális facies articularis talaris mediát. A két felszín közt a talus harántbarázdájának megfelelő irányú ellenbarázdát (sulcus calcanei) látunk.

Ez a valóságban nem tisztán harántul, hanem kissé előre- és lateral felé irányuló vályú a talus hasonló barázdájával a lateralisan kissé előreirányuló, tölcsérszerűen nyíló sinus tarsit fogja közre. A csatorna medialis nyílása kissé hátrább nyílik, és nem olyan szembetűnő.

A calcaneus felső felszínének elülső részén van a középsőhöz hasonlóan homorú facies articularis talaris anterior, és a calcaneus elülső felszínén gyengén nyereg alakú lapos ízfelszín: a facies articularis cuboidea tekint a köbcsont felé. A calcaneus alsó felszínén a konzolszerűen medial felé kiugró sustentaculum tali tűnik szembe, amely – nevének megfelelően – főleg középső ízfelszínével a talus alátámasztására szolgál. Tövének alsó oldalán folytatódik a talusnál már említett ínbarázda: a sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi.

Klinikai vonatkozások. Hosszútávfutók gyakori megbetegedése az Achilles-ín és a calcaneus közötti bursa gyulladása.

Sajkacsont (os naviculare). Nevét alig megérdemlő ovális, proximalis irányú homorulatú csont. A talus fejével sekély homorú gömbfelszín részlettel, distal felé lapos, lefelé tekintő homorulatú félhold alakú, jelzetten három részre osztott ízfelszínnel illeszkedik a három ékcsonttal. Medial felé és lefelé kiugró érdes gumója (tuberositas ossis navicularis) a lábon kitapintható tájékozódási pont. Keskeny felső felszíne domború, hasonló, de érdesebb alsó felszíne homorú.

Ékcsontok (ossa cuneiformia). Nevüknek igazán a középső (os cuneiforme medium) felel meg, a lateralis (os cuneiforme laterale) csak megközelítően ék alakú, lefelé tekintő éllel. Az os cuneiforme medium jóval rövidebb, mint a többi, ezért a három cuneiforméval ízesülő I–III. metatarsus közül a II. mélyen beugrik a lábtő felé. Az os cuneiforme mediale inkább függőleges állású félholdhoz hasonlít. Proximal felé az os navicularéval, oldalfelé egymással és a lateralis az os cuboideummal, distal felé a lábközépcsontok basisaival ízesülnek lényegében lapos ízfelszíneik révén. Az os cuboideummal együtt kifejezett haránt irányú boltozatos szerkezetet képeznek, amelynek medialis végpontja a medialis os cuneiforme egyben legmagasabb, lateralis végpontja az os cuboideum egyben legmélyebb pontja is.

Köbcsont (os cuboideum). A köbcsont szabálytalan, kissé megnyúlt kocka alakú. Proximal felé lapos nyereg alakú felszínnel a calcaneusszal, distal felé a két oldalsó metatarsus (IV. és V.) basisával, medial felé kis ízületi felszínnel az oldalsó cuneiforméval ízesül. Plantaris felszínének oldalsó proximalis részén lapos gumó (tuberositas ossis cuboidei) emelkedik ki, mely medial felé és előrehaladó lécbe megy át. Ez előtt vele azonos irányban eléggé mély vályú (sulcus tendinis musculi peronei longi) húzódik a hasonnevű ín belefekvésére.

A lábközép csontjai (ossa metatarsalia). Az I–V. lábközépcsont a kéz metacarpuscsontjaihoz hasonlító; az első kivételével karcsú csöves csontok, proximalis irányba tekintő lapos ízfelszínekkel bíró basissal, kétoldalt erősen levágott gömb alakú fejekkel. A II–V. metatarsuscsontok középdarabjai harántirányban erősen összenyomottak, a talp felé éles élt képeznek. Az I. metatarsus rövid vaskos, a kéz I. metacarpusánál jóval erősebb csont, amelynek basisa függőleges állású, félhold alakú, lapos felszínnel illeszkedik az I. cuneiforme distalis ízfelszínéhez. A II–IV. metatarsus basisai lefelé keskenyedő alakúak, a szomszédos metatarsus basisai is ízesülnek, az V-é oldalfelé erősen kiugró gumóval (tuberositas ossis metatarsalis V.) bír. Az I. metatarsus vége vaskos függőleges irányban vájolt hengerfelszínnel rendelkezik, amelynek plantaris oldalán rendszeresen találunk két lencsecsontot (ossa sesamoidea) az ízület erős plantaris szalagjában.

A lábujjak csontjai (ossa digitorum pedis). Elvben a kéz ujjperceihez hasonló, de azoknál jóval csökevényesebb, kezdetlegesen kidolgozott idomú csontok. Számuk azonos a kéz ujjperceivel. Különösen a középpercek a II–V. ujjon igen rövid bab-borsó nagyságú csontocskák; a körömperc az V. ujjon csökevényes. Az öregujj (hallux) két ujjperce a kéz hüvelykénél általában rövidebb, de sokkal vaskosabb, a kéz hüvelykperceihez hasonló ízfelszíneik kidolgozottabbak a többi lábujjéinál.

A láb ízületei

Bokaízület (articulatio talocruralis). Az ízület alakításában a tibia és a fibula distalis részei által alkotott bokavilla és a lábtő részéről a trochlea tali vesznek részt. Csuklóízület, azaz ginglymus, amelynek haránttengelye a fibula által alkotott és lejjebb eső malleolus lateralis csúcsát köti össze egy kb. 1,5–2 cm-nyire a tibia malleolus medialisa alatti ponttal. Az ízfejet a trochlea tali alkotja, melynek felső hengerfelszíne a tibia facies articularis inferiorjával, medialis irányba tekintő kisebb és lateralis nagyobb oldalfelszíne a megfelelő bokákkal ízesülnek.

Tokja főleg elöl, de hátul is papírvékonyságú, eléggé bő hártya, oldalt az erős oldalszalagokkal összenőtt, ezért külön nem látható.

Jellegének megfelelően igen erős oldalszalagokkal bír, amelyek a belső és a külső bokáról legyezőszerűen sugároznak szét az ugrócsontra, a sarokcsontra és medialisan még a sajkacsontra is. A medialis oldalszalag (ligamentum deltoideum) igen erős, egészében legyezőszerű szalagrendszer, amelynek legelülső rostnyalábja az os naviculare dorsalis részéhez, ez utáni erősebb nyalábja a talus trochleája medialis oldalához, további felületesebb nyalábja a calcaneus sustentaculum falijához és egy külön hátsó nyalábja a talus hátsó nyúlványának medialis részéhez vonul. A lateralis oldalszalag nem egységes, hanem három különálló, sugárszerűen széttérő szalagból áll:

♦ a ligamentum talofibulare anterius a külső bokáról előre és kissé felfelé irányulva megy a talus nyakához,

♦ a ligamentum calcaneofibulare a fibula alsó végéről lefelé és hátrafelé húzódik a calcaneus oldalához, végül

♦ a ligamentum talofibulare posterius a fibula bokanyúlványáról hátul vízszintesen halad medial felé a talus hátsó nyúlványa lateralis oldalához. Ez utóbbi szalag az ízületi tok egy mély redőjében szinte az ízület üregét hidalja át. Láthatóvá tételéhez vagy az ízületi tokot kell hátul eltávolítani, vagy a tok redőjét óvatosan hátulról szétválasztani.

Mechanizmusa. Egytengelyű csuklóízület, amelynek haránttengelye körül (4/11. ábra) a lábszárhoz egyenes álláskor derékszögben álló lábat dorsal felé 15°-nyira, plantar felé 40°-nyira hajlíthatjuk. Az előbbi mozgást orvosi konvenció szerint dorsalflexiónak, az utóbbit plantarflexiónak nevezzük.

Zavart okozhat, hogy a dorsalflexiót létrehozó izmok a lábszár extensorai és a plantarflexiót létrehozók a lábszár flexorai. Fokozza az elnevezések zavarát, hogy élettani szempontból extensiónak csak olyan mozgást volna szabad nevezni, amely a végtagot hosszabbítja, flexiónak pedig olyat, amely rövidíti.

A trochlea tali előrefelé szélesedvén, dorsalflectált helyzetben a szélesebb elülső része szétfeszíti a bokavillát, és ezzel szilárdabbá teszi az ízületet. Ellenkezőleg: lábujjhegyen állva a hátsó keskenyebb trochlearész ízesül a bokával, így az ízület ilyen állásban kissé lazább. Rendes járáskor a talajt a kissé dorsalflectált láb sarka éri el. Ilyenkor tehát az ízület stabilabb, mint a talajt éppen elhagyni készülő plantarflectált lábé. A talaj elhagyásakor azonban annak felszínét már kitapasztaltuk, és esetleges egyenlőtlenségeihez a megfelelő izmok összehúzódásával alkalmazkodhattunk.

Klinikai vonatkozások. 1. A bokaízület rándulása. A lateralis boka rándulását eredményezi a láb túlzott plantarflexiója és supinatiója, Szakad a lig. talofibulare anterius és a lig. calcaneofibulare, ennek következtében a lateralis boka duzzadt és fájdalmas. A medialis boka rándulása az erősebb szalagok miatt ritka, a láb túlméretezett pronatiója okozhatja, és gyakran társul hozzá a malleolus lateralis törése. 2. A boka törése gyakran következik be a láb túlméretezett kifelé irányuló rotatiója és pronatiója következményeként. A kifelé rotálódó talus spirális törésvonallal lefeszíti a malleolus lateralist. Ha ez az erő tovább hat, a lig. deltoideum letépi a malleolus medialist is. Még tovább ható erő a talust nagy erővel préseli a tibia alsó végének hátsó pereméhez és azt lefeszíti. Torsiótól mentes pronatiós erő a lateralis boka, supinatiós erő a medialis boka haránttörését okozhatja.

Lábtőízületek (articulationes intertarseae). A lábtő egészben feszes ízületek által összetartott szerkezet. Mégis az ugrócsontnak a többi lábtőcsonttal alkotott ízületei (alsó ugróízület, articulatio talotarsalis)nem feszes, hanem korlátozott mozgékonyságú egytengelyű ízületet képeznek.

Voltaképpen két teljesen különálló ízületről van szó, melyeket egymástól a sinus tarsi választ el.

Articulatio talocalcaneonavicularis. A talus feje és a fej ízületi felszínével a talpi oldalon gyakorlatilag összefolyó elülső és középső calcanearis izfelszíne praktikusan közös gömbfelszínt alkotnak. Az ízvápát a sajkacsont proximalis, vájt izfelszíne és a sarokcsont elülső és középső talaris ízfelszínei alkotják, de ez a két csont nem érintkezik egymással, így köztük tág hézag marad. Ezt a hézagot a talp egyik legerősebb, s egyben legfontosabb szalaga: a ligamentum calcaneonaviculare plantare hidalja át. A calcaneus testének és sustentaculum talijának alsó felszínén eredve előre- és medial felé húzódik az os naviculare talpi felszínéhez. A szalag felső felszínén rostos, majd befelé fokozatosan üvegporccá alakuló porcbetét van, mely révén a calcaneus két első talaris izfelszíne és az os naviculare proximalis izfelszíne egységes, vájt gömbfelszínné válik. E gömbízületet tokja egységes üregként zárja körül, de csekély mozgékonyságának megfelelően a tok elég szoros. Szalagai és mechanizmusa közös a következő ízületével.

Articulatio subtalaris. A talus hátsó, vájt calcanearis és a calcaneus hátsó talaris domború hengerfelszíne közti ízület. Mint a csontok leírásánál említettük, a hengerfelszínek tengelye elölről medialról, hátra lateral felé irányul. Tokja külön ízületi üreggé zárja körül, általában elég szoros.

Az alsó ugróízület közös szalagkészüléke az előzőleg már említett talpi szalagokon kívül több, a talust és a calcaneust összekötő szalagból áll. Legerősebb köztük a ligamentum talocalcaneum interosseum, amely a sinus tarsin belül a sulcus calcanei és a sulcus tali falait köti össze.

Mechanizmusát az az általános elv határozza meg, hogy két, részben ugyanazon csont közt alkotott ízület mechanizmusa közös kell hogy legyen, azaz a mozgási tengelynek mindkét ízület geometriai viszonyait ki kell elégítenie. Minthogy az articulatio subtalaris olyan hengerfelszín, amelynek tengelye a lábtőt ferdén elölről medialról, hátra lateral felé fúrja át, ezért a két ízület együtt eleve csak olyan irányban mozoghat, amelyik ennek a tengelynek megközelítően megfelel. Az articulatio talocalcaneonavicularis, gömbízület lévén, saját központja körül szabadon mozoghatna. Ideális akkor volna a helyzet, ha a hátsó ízület tengelye az elülső gömbízület központján haladna át. Ez azonban nincs így, és ilyenkor a mozgás a két eltérő mozgási lehetőség között „kompromisszumos” megoldás, amely több igen eltérő tényezőből úgy adódik, hogy a két ízület együttesen leginkább egy olyan tengely körül foroghat (tehát megközelítően articulatio trochoidea), amely a talus nyakán elöl-felülről-medialról megy be, és a tuber calcanein hátul lateral felé és lefelé irányulva jön ki. E ferde tengely körül a láb befelé rotálva kissé plantarflectálódik, adductáltatik és supinálódik (a talp belső széle feljebb kerül, mint a lateralis), kifelé rotatiókor a láb dorsalflectálódik, abductáltatik és pronálódik (a belső talpszél mélyebbre kerül, mint a külső). E mozgásokat kissé nehéz elképzelnünk, de saját magán mindenki megfigyelheti őket. A valóságban a lábtő más ízületeiben való csekélyebb mozgások hozzájárulása folytán a láb ennél sokoldalúbb mozgásokat végezhet, és bámulatosan képes alkalmazkodni a talaj egyenetlenségeihez.

Articulatio calcaneocuboidea. Feszes ízület, amelyet a két csont egymás felé tekintő lapos nyeregfelszínei alkotnak. Mind dorsalis, mind plantaris oldalát erős szalagok biztosítják. Plantaris szalaga a talp erős hosszanti szalagának, a ligamentum plantare longumnak mélyebb része. Ez a calcaneus talpi felszínén a tuber előtt eredve előrehúzódik, és mint hídpilléren, a tuberositas ossis cuboidein tapad. Mélyebb rostjai itt véget érnek, de felületesebb rostjai továbbhaladva áthidalják, illetve csatornává zárják a sulcus tendinis musculi peronei longit, és szétsugároznak a II–V. metatarsuscsontok basisain.

A lig. plantare longum és az alsó ugróízületnél említett lig. calcaneonaviculare plantare a talp két mechanikailag is legfontosabb szalaga. Az ízület dorsalis szalaga a ligamentum bifurcatum, amely azonban közös szalaga egy, a következő szakaszban tárgyalandó közös ízületi vonalnak.

Articulatio tarsi transversa (Chopart). Nem önálló ízület, hanem orvosgyakorlati szempontból régente fontos, ma alárendeltebb, gyengén S alakú ízületi vonal. Az ízületi rést proximalisan a talus és a calcaneus, distalisan az os naviculare és cuboideum határolja. Az ízület medialisan distal felé, lateralisan proximal felé domborodik. Dorsal felől fő összetartó eleme a ligamentum bifurcatum (a Chopart-ízület kulcsa), amely a calcaneus dorsalis oldalán a sinus tarsi nyílása előtt ered, és V-alakban kettéválva, egyik része az os navicularén, a másik az os cuboideumon tapad.

Régebben a láb sebészetének fontos törekvése volt járásra alkalmas lábcsonk nyerése minden olyan esetben, amelyben a láb egy részét sérülés vagy betegség folytán eltávolították. A 18. század végén és a 19. század első felében, főleg a háborús sebészetben, számos műtéti megoldást dolgoztak ki ilyen járóképes csonk létrehozására. A Chopart-féle ízületi vonalban való csonkolás is idetartozik. Ma a fejlettebb művégtagkészítés folytán a helyzet más: ha egyszer a metatarsusfejek nem menthetők meg, a sebészek nem törekszenek mindenáron minél többet megtartani a lábból, mert a művégtag úgyis a lábszárra támaszkodik.

Articulatio cuneonavicularis. Az os naviculare és az ossa cuneiformia közti ízület.

Articulatio tarsometatarsea. Általában három különálló ízületi üreg, amelyek részben beterjednek proximal felé az ossa cuneiformia közé, részben distal felé a metatarsuscsontok basisai közé. Az ezen ízületekben részt vevő összes szomszédos csontot dorsalis, plantaris és részben interosseus szalagok kötik össze feszes szerkezetté. E szalagok neveit mechanikusan képezzük a két csont nevéből dorsale, plantare vagy interosseum jelzővel.

A tarsometatarsalis ízületi vonal a sebészetben mint Lisfranc-féle vonal még ma is jelentős bizonyos mértékben. A középső os cuneiforme rövid, és a II. metatarsuscsont hosszú volta folytán az egyébként medialtól lateral felé haladva gyengén proximal felé húzódó vonal itt erős szögletes beugrást mutat.

Az articulationes metatarsophalangeae és articulationes interphalangeae szerkezetileg megegyeznek a kéz analóg ízületeivel, de a csontokhoz hasonlóan ezek közül is több csökevényes.

Klinikai vonatkozások. Hallux valgus. Nem megfelelő méretű és szabású cipő tartós viselésének következtében az öregujj alapperce lateralis irányba deviál. Nőkben gyakoribb. Ha a folyamat elkezdődik, egyre jobban progrediál, mert az öregujj izmai lateralis irányba húzzák az ujjat. Az elváltozáshoz előbb-utóbb a metatarsophalangealis ízület osteoarthritise társul, ami fájdalommal és az ízület elmerevedésével jár (hallux rigidus).

A láb egészben

A láb boltozatos szerkezet, amelyen hosszanti és harántboltozatot különböztetünk meg.

A hosszanti boltozat hátsó sarokpillére a tuber calcanei, elülső pillérei a metatarsusok fejei. Kissé sémásan a boltozatot úgy is felfoghatjuk, hogy a sarokcsonton két, distal felé gyengén divergáló ív indul: a belső valamivel magasabb, a sarokcsont medialis gumójától indul, és a taluson, az os navicularén, az os cuneiforme medialén át húzódva a metatarsus I.-on keresztül, annak fejéhez illeszkedő két sesamcsonton támaszkodik meg elöl.[38]16 A laposabb oldalsó ív a sarokgumó oldalsó kiemelkedéséből kiindulva, a sarokcsonton, az os cuboideumon és metatarsuson áthaladva az ötödik fejével támaszkodik. Természetesen hasonló, legyezőszerűen széttérő íveket szerkeszthetnénk minden metatarsuscsontnak megfelelően, de ezek fejei a lábnak a továbbiakban tárgyalandó harántboltozata és a közbeilleszkedő nagyobb lágyrésztömeg miatt kevésbé kerülnek közel a talajhoz. A lábboltozat hosszanti ívére nem az ív közepén, hanem az ennek hátsó részén és a kissé medialis oldalán levő ugrócsontra nehezedik az egész test tömege. A csontos ívet a lábtő és a lábközép szalagkészüléke oly szorosan tartja össze, hogy egészséges láb a test tömege alatt nem deformálódik észrevehető módon. Ennek ellenére a boltozatszerkezet kétségtelenül rugalmas, és a járás, ugrás stb. közben előforduló rázkódásokat csökkentő konstrukció. Fontos szerepe a boltozatos szerkezetnek, hogy főleg a medialis boka alatt nyomástól védetten engedi a talp területére belépni, s ott a metatarsusfejekig futni, ill. elágazódni a láb ereit és idegeit. A talp izmai is védettek a közvetlen összenyomástól. A hosszanti boltozat kritikus pontja a talus fejének alátámasztása a calcaneus elülső része és az os naviculare között.

Az itt a csontok közt levő hézagot a ligamentum calcaneonaviculare plantare hidalja át, amely a talus feje és alsó ízfelszínei számára egységes porccal bélelt ízvápát hoz létre a naviculare és a calcaneus elülső talaris ízfelszíneivel. Érthető, hogy a szalag alkati gyengeség, biológiailag célszerűtlen ácsorgó életmód (pincérek, sebészek, ápolónők, konyhai munkát végzők stb.) és túl nagy testtömeg folytán megnyúlik, és a talus feje lesüllyed a szétváló os naviculare és sustentaculum tali között. Legsúlyosabb fokán ez a medialis boka lesüllyedését okozza (a „lúdtalp” kifejezés helytelen erre az elváltozásra), úgyhogy végül a talus feje támaszkodik a talajon. Feltűnő tünete a nedves lábbal sima talajon okozott talplenyomat mély medialis „fülkéjének” megszűnése. A hosszanti lábboltozat fenntartásában az említett szalagon kívül a lig. plantare longum és a dorsalis szalagok közt a mélyen fekvő lig. bifurcatum visz fontos szerepet, de nyilvánvalóan a lábtő distalisabb apró szalagai összességükben hasonló fontosságúak. A boltozatok fenntartásában természetesen egyéb tényezők – főleg izmok és inak, valamint a talp aponeourosisa – is részt vesznek, erről majd a láb izmainál szólunk.[39]17

Az ékcsontok és a metatarsuscsontok basisainak lefelé elkeskenyedő ék alakja folytán a láb distalis részében harántirányú boltozatos szerkezet is keletkezik. A boltozat szimmetriás, belső végpontja jóval magasabban áll, mint külső végpontja: az os cuboideum. A boltozat legmagasabb pontja az os cuneiforme mediumra esik. Jelentősége, hogy a talp közepének lágyrészei a hosszanti boltozaton belül szinte még külön biztosított hosszanti csatornában juthatnak előre a lábközépcsontfejekig. Még a lábközépcsontok vonalában is érvényesül a harántboltozat oly módon, hogy a II–IV. metatarsuscsont fejei még terhelt lábon is magasabban állnak, mint az I. és az V. metatarsuscsont feje.

Ez természetesen nem jelenti azt, hogy rajtuk nincs teher. Annyit azonban igen, hogy az egyébként maximálisan a metatarsusfejek vonala közepén jelentkező teher egyenletesen oszlik meg az egész vonal mentén. Ez abból is felismerhető, hogy a harántboltozat kóros lesüllyedése (ez az igazi lúdtalp) folytán a középső metatarsusfejek alatti talpbőrön túlzott bőrkeményedés alakul ki, fokozott elszarusodás következtében. Az ujjakat ellátó idegek és erek a metatarsusfejek között létrejövő vályúban – viszonylag – védetten jutnak ki az ujjakra.

A lábujjak gyengén felfelé ívelt váza folytán csak az ujjbegyek érintkeznek a talajjal. Legfontosabb az öregujj, amelynek a járásban az a szerepe, hogy a hátul levő végtag „elrugaszkodását” biztosítsa a talajtól.

Az öregujj hajlító izma és ennek ina ennek megfelelően igen erős. A többi ujj inkább csak egyensúlyozó mozgást végez, a labilis egyensúlyban levő test ide-oda dőlését a lábujjak finom játéka billenti mindig vissza a függőleges helyzetbe. Az ujjak e szerepét a magasról lelépő láb reflexesen szétterpesztett ujjai is mutatják, amellyel mintegy megelőzendő a lelépéskor keletkező bizonytalan egyensúlyi helyzetet, nagyobb támasztási felületet igyekszik a láb nyerni. Funkciójának megfelelően általában az öregujj a leghosszabb; érdekes, hogy a görög szobrászok a II. ujjat ábrázolták hosszabbnak, ami tagadhatatlanul harmonikusabb alakot ad a lábnak, de az embereknek csak alig 10%-án fordul elő.



[31] 9 Gyenge izomzatú, ún. aszténiás alkatú emberben, legközönségesebben sovány, csenevész gyermekben az izmok gyenge tónusa nem biztosítja a lapocka sima felfekvését a mellkasra. Az ennek következtében a vertebralis szélén elálló lapockát „scapula alatá”-nak nevezik.

[32] 10 Ez a könyök ún. „fiziológiás abductiója”. Figyeljük meg, hogy a tompaszög befelé tekintő csúcsa épp beleesik a csípő behúzódásába, tehát a kar szorosan a test oldalsó felszíne mellett akadálytalanul lendíthető előre, hátra. A nő szélesebb medencéjéhez logikusan csatlakozik, hogy alkarjának tengelye jobban eltér a felkarjáétól.

[33] 11 A hüvelyk metacarpusának fejlődésmódja is arra utal, hogy valóban ujjperc, ugyanis a II-V. ujj metacarpusának nincs proximalis, a hüvelykének, a phalanxokhoz hasonlóan, nincs distalis epiphysise.

[34] 12 Zavaró, hogy ezt a mozgást magyarul röviden a csukló feszítésének (extensio) nevezzük, és a mozgást az alkar „feszítő izmai” végzik. Szigorúan logikus az volna, ha a kéz nyújtott helyzete felé irányuló mindkét mozgást „feszítésnek” mondanánk, de akkor az izmok elnevezésével jutnánk bajba.

[35] 13 A majmok keze – még az emberszabásúaké is – hosszú II–V. ujjai folytán horogszerű működésű „kapaszkodó” kéz, hüvelykje a tenyérhez képes szorítani – kapaszkodás közben is – apróbb tárgyat; igazi fogó szerepe azonban nincs.

[36] 14 A közhasználat a „láb” kifejezést helytelenül az egész szabad végtagra vagy legalábbis ennek térden aluli részére is alkalmazza. Megkülönböztetésül a distalis végtagrészt „lábfej”-nek nevezik. Erről jobb leszoknunk, és lábon konzekvensen csak a „pes”-t érteni.

[37] 15 Ezt saját térdünkön könnyen kipróbálhatjuk. Feszítése nyújtott helyzetig könnyen megy, majd minden átmenet nélkül – rugalmasan bár, de – elakad.

[38] 16 A talpnak a talajon való megtámaszkodásában természetesen e működéshez alkalmazkodott lágyrészek is fontos szerepet játszanak, ezeket azonban majd csak a lábizomzat ismertetését követően tárgyaljuk.

[39] 17 Szükségtelen itt kitérnünk arra, hogy a láb vázszerkezetének eltorzulása és normálisan nyomás alá nem kerülő lágyrészek összenyomása stb. milyen súlyos funkciós, statikus és szubjektív (fájdalom) zavarokat idéz elő.