Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 2.

Zsolt, Tulassay (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Újraélesztés

Újraélesztés

Dr. Andréka Péter

A hirtelen szívhalál hátterében az esetek 80%-ában már korábban felismert szívbetegség áll. Ezek között az ischaemiás szívbetegség és a szívizominfarctus a leggyakoribb, de előfordul cardiomyopathia, veleszületett szívhiba, billentyűbetegség vagy elektrofiziológiai eltérés (megnyúlt QT-szindróma, járulékos nyaláb) is.

Az esetek 20%-ában nem szív eredetű az ok, amelyek között a leggyakoribb a tüdőbeli gázcsere zavara tüdő-, központi idegrendszeri vagy keringési ártalom miatt (shock végső szakasza, agyi stroke, tüdőembolia, kihűlés, gyógyszermérgezés, vízbe fulladás, füstmérgezés), és kevés esetben áramütés okozta halál is előfordul.

A szív és légzési újraélesztés (CPR) az a cselekménysor, amely a légzés és/vagy keringés megállása esetén alkalmas a légzés és/vagy keringés mesterséges fenntartására és ezzel az életfontosságú szervek energiaellátásának megőrzésére addig, amíg a légzés és/vagy keringés újra meg nem indul. Ezzel a halálhoz vezető, nem visszafordítható szervkárosodások megelőzhetők. A CPR-nek két fő változatát különböztetjük meg, az alapszintű (basic life support) és a kiterjesztett (advanced life support) újraélesztést.

Az újraélesztés indokoltsága és menete

Ha az eszméletlen betegben légzést és keringést nem észlelünk, akkor az újraélesztés elkezdéséről döntenünk kell. Kórházban újraélesztést nem végzünk abban az esetben, ha a beteg kezelőorvosa ezt írásban rögzítette. Az újraélesztés csak addig ésszerű, amíg a kielégítő szervműködés visszaállítására van remény és a klinikai halál beálltát nem olyan gyógyíthatatlan betegség okozza, amelyet nem lehet megszüntetni. Az újraélesztés menete az abban résztvevő személyek számától függ.

Az alapszintű újraélesztés során a segítség értesítése (mentők, kórházi reanimációs szolgálat), a beteg szájjal történő lélegeztetése és a mellkasi nyomás (kompresszió) végzése a cél. Törekednünk kell arra, hogy az alapszintű újraélesztésről gyorsan áttérjünk a kiterjesztett, eszközös újraélesztésre.

A kiterjesztett, eszközös újraélesztésnél a ballonos lélegeztetés és a mellkasi nyomás végzése az első feladat. EKG-val vagy monitorral megállapítjuk, hogy van-e defibrillálható ritmuszavar, elvégezzük a defibrillálást, vénát és légutakat biztosítunk (intubálunk), valamint az ajánlásnak megfelelően gyógyszereket adunk. Magas szintű, kiterjesztett újraélesztés végzésekor gyakran elengedhetetlen a transthoracalis, esetenként a transoesophagealis echokardiográfia is a halál okának gyors tisztázásához.

Légzési elégtelenség

Az elégtelenné váló légzés első klinikai jelei a beteg nyugtalansága és a dyspnoe. A beteg a légzési segédizmait használja, a légzésszám nő, a bőr hűvössé, verejtékessé válik és cyanosis alakul ki. Ezzel párhuzamosan nő a pulzusszám és a vérnyomás is. Az oxigénhiány fokozódásával a szívizom teljesítménye csökken, amely kezdetben vérnyomáseséshez, majd bradycardiához vezet. Az agy az első szerv, amelyet az oxigénhiány károsít, a beteg elveszti eszméletét, légzése megáll, a pupillák kitágulnak, fénymerevvé válnak. Eközben kifejezettebbé válik a keringés csökkenése, a bőr szürkés-cianotikus és végül kamrafibrilláción át bekövetkezik a szívmegállás.

Meg kell kísérelnünk a légzési elégtelenség okának felderítését és a megfelelő alveolaris oxigénszint biztosítását (14.10. táblázat).

6.10. táblázat - 14.10. táblázat. A légzési elégtelenség okai

Vezető tünet

Légzési akadály

Belégzési stridor

felső légúti akadály

Belégzési stridor + gurgulázó légzés

idegen test

Kilégzési stridor

alsó légúti akadály (pl. bronchusspasmus)

Horkoló légzés

hátraesett nyelv

Durva szörtyzörej + tapintható súrlódás a trachea felett

nyák a nagy légutakban

Pangásos szörtyzörej

balkamra-elégtelenség

Gyengült légzési hang + tompulat

pleuralis folyadék

Gyengült vagy hiányzó légzési hang

pneumothorax

Crepitatio

pneumonia


Legfontosabb a légutak szabaddá tétele. Alapszintű újraélesztésnél a száj gyorsan és egyszerűen kitakarítható a zsebkendőbe vagy gézcsíkba tekert mutatóujjal. Kiterjesztett újraélesztésnél a szájban levő folyadék szívóberendezéssel szívható le.

Az izomtónus elvesztése miatt hátraeső nyelv a leggyakoribb felső légúti akadály. A fej maximális hátrahajtásával (reclinatio) az esetek nagy részében szabaddá válnak a légutak. Ez a nyaki gerinc sérülései esetén csak óvatossággal, vagy egyáltalán nem alkalmazható. Segíthet a mandibula kiemelése is. Idegen test okozta mélyebb légúti elzáródás esetén – eszközök hiányában – a Safar-eljárás javasolt, azaz a beteg lapockái közé tenyérrel 3–5 gyors ütést mérünk, miközben a fej és a felsőtest mélyebben helyezkedik el, mint a test többi része. A korábban ugyanerre a célra kifejlesztett Heimlich-műfogást a belső szervi sérülés és visszaáramlást követő aspiráció veszélye miatt ma már nem javasolják, de a többi lehetőség kimerítése esetén, kellő óvatossággal megkísérelhető. Az eszközös kórházi újraélesztés során a légúti idegen testet bronchoszkóppal távolítjuk el.

Eszközös újraélesztésnél a légutak szabadon tartására oro- vagy nasopharyngealis tubust is alkalmazhatunk. Előnye az, hogy könnyen és gyorsan behelyezhető, hátránya viszont az, hogy nem nyújt védelmet az aspiráció és a gyomor felfújása ellen. A laryngealis maszk zártabb légutakat biztosít, mint az oro- és a nasopharyngealis tubus. A légutak szabadan tartásának és a megfelelő lélegeztetésnek legjobb módszere az endotrachealis intubáció. Egyes esetekben szóba jöhet a conicotomia is.

A légutak szabaddá tétele és szabadon tartása sok esetben már önmagában is elegendő a kielégítő spontán légzés visszatéréséhez. Ha ez mégsem következik be, a beteget lélegeztetnünk kell. Alapszintű újraélesztésnél ez az újraélesztő saját légzési ütemének megfelelő (10–12/perc) szájból szájba vagy szájból orrba való lélegeztetést jelent, a lehető legnagyobb térfogattal és legkisebb nyomással. Az újraélesztést végző személy biztonságára fokozott figyelmet kell fordítanunk. A beteg szájára vagy orrára több réteg gézlapot kell helyeznünk a tbc és egyéb légúti fertőzések átvitelének megelőzésére. A HIV újraélesztés közbeni átadásáról még nem számoltak be. Kiterjesztett újraélesztésnél maszkot és Ambu-ballont vagy az endotrachealis tubushoz csatlakoztatott Ambu-ballont használunk, amelybe oxigént vezetünk. A ballon végére szerelt oxigéntöltő zsákkal megközelíthetjük a javasolt 100%-os oxigénnel történő lélegeztetést.

A keringés megállása

A keringésmegállás egyértelmű jele az, ha nem tapintható az arteria carotis vagy arteria femoralis pulzus. Ezt észlelve külső mellkasi nyomást kell alkalmaznunk a beteg mellé térdelve, vagy a beteg mellett állva kemény alapon, nyújtott könyökkel. A nyomáspont a processus xiphoideus felett kb. 10 cm-rel legyen. A nyomást kb. 100/perc frekvenciával végezzük, a mellkasfalat 4-5 cm-rel benyomva. Újabban próbálkoznak a mellkasi nyomás felengedési szakaszában végzett hasi nyomással is, amely néhány vizsgálat szerint a kórházi keringésmegállás eseteiben a túlélést jelentősen javította, de a hasi szervek sérülése miatt csak fokozott óvatossággal alkalmazható.

A mellkasi nyomás helyes végzését az arteria femoralisra vagy az arteria carotisra vezetődő pulzushullámmal ellenőrizhetjük. A hatékonyságot jelzi a pupillák beszűkülése, valamint a tudati állapot és a spontán aktivitás visszatérése.

A jelenlegi szakmai ajánlás szerint az újraélesztést harminc mellkasi nyomással kezdjük, amit két belélegeztetés követ. Nem intubált betegben a lélegeztetés és a mellkasi nyomás nem történhet egy időben az aspiráció veszélye miatt, de intubált betegben ezek összehangolása nem szükséges, sőt a folyamatos mellkasi nyomás megszakítása káros is lehet. Több újraélesztő személy esetén a mellkasi nyomást végzőt kb. 2 percenként ajánlott cserélni.

Szívsebészeti műtőben könnyen kivitelezhető a szív közvetlen belső nyomása, sőt ugyanez elképzelhető szívsebészeti osztályon, sternotomián frissen átesett betegekben a mellkas gyors ismételt megnyitása után is.

Kamrafibrilláció és pulzus nélküli kamrai tachycardia. A keringés megállásának leggyakoribb oka, amelynek során mindkét kamra izomzata remegő mozgást végez, és nem képes a vér továbbítására. Fontos a durva és a finom hullámú kamrafibrilláció (VF) elkülönítése, mert defibrillációra leginkább a durva hullámú alkalmas. Kezelését a minél gyorsabban elvégzett aszinkron defibrilláció jelenti, addig is szívkompressziót végzünk (30:2). A sikeres defibrillálás esélye percenként 7–10%-kal csökken, ezért az első shock alkalmazásáig eltelt időt a lehető legjobban le kell rövidítenünk. Ez a magyarázata a forgalmas közterületeken világszerte rendszerbe állított automata defibrillátorok sikerének.

Ha a ritmuszavar azonnal kiderül és defibrillátor is van (szívkatéteres laboratórium, intenzív osztály), azonnal defibrillációt végzünk legfeljebb három alkalommal (150– 200 J bifázisos, vagy 360 J monofázisos) a mellkasi nyomás megkezdése előtt.

Ha a megkezdett CPR és a defibrillátor megérkezése között idő telik el, akkor csak egy alkalommal defibrillálunk (150–200 J bifázisos, vagy 360 J monofázisos), majd azonnal folytatjuk a CPR-t (30:2) 2 percig és csak ezután állunk le rövid időre (10 sec), hogy ellenőrizzük a monitort. Ha még mindig kamrafibrillációt látunk, akkor második shockot adunk le, és azonnal folytatjuk a CPR-t két percig, majd ellenőrizzük a monitort. Kamrafibrilláció esetén ekkor 1 mg adrenalint adunk iv., majd rögtön ezután leadjuk a harmadik DC shockot és ismét CPR-t végzünk két percig, majd ellenőrizzük a ritmust. Kamrafibrilláció esetén 300 mg amiodaront adunk iv. és leadjuk a negyedik DC shockot. Ezután CPR következik 2 percig, majd ellenőrizzük a monitort. Ezt követően 2 percenként további DC shockot adunk le és 3–5 percenként 1 mg adrenalint adunk iv., amit azonnal DC shock követ (14.12. ábra).

14.12. ábra. A kiterjesztett újraélesztés végrehajtásának menete

A 30:2 CPR-t az intubálásig végezzük, utána nem szükséges összehangolnunk a mellkasi nyomást és a lélegeztetést. A sorozatos intubációs kísérletekkel azonban nem szabad időt veszítenünk. Ezért intubálásban járatlan újraélesztők esetében, az első sikertelen intubációs kísérlet után, a lélegeztetés inkább történjék ballonnal (30:2), hogy a mellkasi nyomás ismételt megszakítására ne legyen szükség.

A pulzus nélküli, tehát hemodinamikai katasztrófához vezető kamrai tachycardia (VT) esetén az újraélesztés menete a kamrafibrillációnál leírtakkal azonos. Ha a betegben kívülről könnyen programozható ritmusszabályozó, vagy ideiglenes pacemaker-elektród van, a felülvezérlő működést kihasználva, a kamrai tachycardia időnként megszüntethető.

A defibrillátor lapátjai közül az egyiket jobbra parasternalisan, a másikat balra, a szívcsúcs fölé helyezzük. Ilyenkor a szív hossztengelyén halad át az áram. Másik felhelyezési mód szerint az egyik defibrillátorlapátot bal oldalra a 4–5. intercostalis résbe, a másikat dorsalisan, a bal scapula csúcsához közel helyezzük fel. Ilyenkor az áram a szíven ventralis irányból dorsalis irányba halad át. Állandó pacemaker vagy beültethető cardioverter defibrillátor (ICD) esetén a defibrillátorlapátot legalább 10 cm-nyire helyezzük fel a készüléktől. A defibrilláció sikere nem a leadott áram energiájától, hanem a szíven átfolyó áram erősségétől függ. Ezért fontos a defibrillátorlapátok helyzete, érintkezésük a bőrrel és a légzési fázis. A defibrillátor kisütése előtt minden újraélesztési ténykedést meg kell szakítanunk, ezért az újraélesztő csoport vezetője a felelős.

Az esetenként szintén pulzus nélküli, a QT-szakasz megnyúlásával összefüggésbe hozható „torsades de pointes” kamrai tachycardia jól reagál intravénás magnézium és isoproterenol adására, valamint a tachycardia frekvenciájánál nagyobb frekvenciával végzett ideiglenes pacemaker-kezelésre.

Asystolia. Az esetek kb. 10–25%-ában fordul elő. A kamrafibrilláció sikertelen kezelés esetén gyakran átmegy asystoliába. Rosszabb kórjóslatú, mint a kamrafibrilláció. Sikeres kezeléséhez elengedhetetlen az EKG gondos elemzése. El kell különítenünk a teljesen izoelektromos EKG-t attól a formától, amelyben van pitvari elektromos tevékenység, csak a P-hullámok nehezen ismerhetők fel. Ideiglenes pacemaker-kezelés csak akkor lehet eredményes, amikor van pitvari elektromos tevékenység, azaz teljes AV-blokkról van szó.

Asystolia esetén is azonnal CPR-t kezdünk (30:2), majd 1 mg adrenalint adunk iv., amint a vénabiztosítás megtörtént. A 30:2 CPR-t az intubálásig végezzük, utána nem szükséges összehangolnunk a mellkasi nyomást és a lélegeztetést. Minden két percben ellenőrizzük a ritmust (10 sec) és 3–5 percenként ismételjük az 1 mg adrenalin iv. adását (14.12. ábra).

Pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA). PEA esetén a monitoron rendezett elektromos tevékenység látható a szívizom egyidejű összehúzódása nélkül, azaz pulzus nem tapintható. Ilyenkor a CPR algoritmusa megegyezik az asystolia esetén végzettel. A PEA leggyakoribb okait (4H és 4T) a 14.11. táblázat foglalja össze.

6.11. táblázat - 14.11. táblázat. A pulzus nélküli elektromos aktivitással kísért, halálhoz vezető visszafordítható okok (4H és 4T)

4H

Hypovolaemia

Hypoxia

Hypothermia

Hyperkalaemia, hypokalaemia, hypoglykaemia, hypocalcaemia, acidosis és egyéb anyagcsere-eltérés

4T

Tamponád

Tenziós pneumothorax

Thrombosis (tüdőembolia, heveny koszorúér szindróma)

Toxinok


Gyógyszeres és eszközös kezelés

A gyógyszeres kezelés lehetőségének megteremtéséhez egy vagy két perifériás véna biztosítása szükséges. A gyógyszereket infúziós áramba adjuk be. Nem ajánlott a centrális vénás katéter rutinszerű bevezetése a mellkasi nyomás megszakításának szükségessége és a nem megfelelő sterilitás miatt. Ha nem sikerül vénát biztosítanunk, alternatívaként szóba jöhet a gyógyszer endotrachealis, illetve gyermekeknél intraossealis bejuttatása is. Az intracardialis injekció ma már nem javallt.

A hypoxiás károsodás enyhítésére minél gyorsabban 80% feletti oxigénkoncentrációval kell lélegeztetnünk.

Az adrenalin alfa-adrenerg hatása révén (érösszehúzó) javítja a szívizom- és az agyi átáramlást, valamint visszatért spontán keringés esetén béta-adrenerg hatása révén pozitív inotrop hatású. Kezdetben 1 mg-ot adunk intravénásan, amit 3–5 percenként ismétlünk.

A vasopressin nem adrenerg típusú perifériás érösszehúzó hatású szer, amely a koszorúerekre és az arteria renalisra is hat. Több központban végzett, randomizált vizsgálatok nem mutattak ki különbséget a keringés spontán visszatérése (return of spontaneous circulation, ROSC), vagy a túlélés tekintetében az újraélesztés kezdetén alkalmazott 1 mg adrenalin és 40 U vasopressin között.

Atropin a már visszatért, de bradycardiás szívműködés esetében javasolható 0,5–1 mg adagban, 3 mg összdózisig.

Nátrium-bikarbonát. Újraélesztés alatt, a rossz szöveti átáramlás miatt savas termékek halmozódnak fel a keringésben, ezért elhúzódó, 20–25 percnél hosszabb újraélesztés során a metabolikus acidosis rendezésére nátrium-bikarbonátot adunk. Kezdő adag: 1 mmol, azaz 1 ml/ttkg 8,4%-os nátrium-bikarbonát oldat. Ismétlő adag: 0,5 mmol, azaz 0,5 ml/ttkg 8,4%-os nátrium-bikarbonát oldat. A metabolikus acidosis mértékét ezek után célszerű artériás vérvétellel ellenőriznünk.

Amiodaront defibrillációra nem reagáló kamrafibrilláció, vagy pulzus nélküli kamrai tachycardia esetén használunk 300 mg adagban.

Lidocain csak abban az esetben használatos, ha a kamrafibrilláció vagy pulzus nélküli kamrai tachycardia nem reagál amiodaronra, vagy akkor, ha a ritmuszavar létrejöttében felmerül az amiodaron proarrhythmiás hatása. Kezdő adag: 1–1,5 mg/ttkg. Ismétlő adag: 0,5–0,75 mg/ttkg, 3 mg/ttkg összdózisig.

Magnéziumot „torsades de pointes” kamrai tachycardia esetén, kamrafibrilláció, vagy egyéb, pulzus nélküli kamrai tachycardia esetén adunk. Adagja 1–2 g 10 perc alatt.

Az infúziós kezelés jótékony hatását eddig csak abszolút (pl. jelentős folyadékvesztés) és relatív (pl. kifejezett vasodilatatio) hypovolaemia esetén sikerült bizonyítani az újraélesztés alatt. Ennek ellenére minden esetben rutinszerűen alkalmazzuk a vérnyomás növelésére, a biztosított véna/vénák nyitva tartására és a gyógyszerek véráramba juttatására.

Az ideiglenes pacemaker-kezelés súlyos, hemodinamikai krízisállapotot okozó bradycardia esetén jön szóba, asystolia esetén a jelenlegi szakmai ajánlások nem javasolják.

Kórházi, leginkább intenzív osztályos körülmények között a centrális vénán át (leginkább a jobb vena jugularis interna) a jobb kamra csúcsába juttatott ideiglenes ritmusszabályozó-kezelés célszerű. Előnye az, hogy jól elhelyezve biztos ingerlést ad, és a steril bevezetés szabályait betartva több napig is megtartható. Hátránya, hogy bevezetése nagy gyakorlatot igényel, és időnként időigényes lehet, valamint az, hogy a CPR-t többször fel kell függesztenünk, ha az újraélesztés alatt történik a behelyezés.

Nem kórházi körülmények között az egyszerűen alkalmazható, nem invazív transcutan ritmusszabályozó-kezelés javasolható, amely az intenzív osztályon ideiglenes pacemaker-elektródra cserélhető.

Az újraélesztés megszüntetése

A CPR megszakításának ideje az újraélesztésben résztvevők együttes döntése alapján, a helyzet pontos és humánus értékelésével határozható meg. A szakszerűen végzett CPR alatt a tényleges agyhalál nem állapítható meg. A beavatkozást csak akkor érdemes folytatnunk, ha az újraélesztés hatásos. Az eredmény függ a halál előtti állapottól és a CPR megkezdése előtti időszak hosszától. A VF és a VT jó kórjóslatú, ezzel szemben az asystolia és a PEA nem. Amíg VF vagy VT látható a monitoron, a CPR-t folytatjuk. Asystolia vagy PEA esetén, ha a szakszerűen végzett CPR 30 perc után is eredménytelen, a beavatkozás beszüntethető, ha a visszafordítható okokat már mind felszámoltuk. Ha a halál okát várhatóan sikerül megszüntetnünk, akkor érdemes tartósan folytatnunk a CPR-t. Ezekben az esetekben nem ritka az órákon át folytatott és ezután sikeres újraélesztés sem.

Halálhoz vezető visszafordítható kórokok

A újraélesztés azonnali megkezdése után fel kell derítenünk az esetleges visszafordítható okokat. Ezek jó része PEA-hoz vezet (14.11. táblázat).

A hypovolaemiát térfogatpótlással rendezzük. A hypoxia oxigénpótlással, esetleg lélegeztetéssel szüntethető meg. Hypothermiában a sikeres újraélesztésre még akkor is lehet esély, ha az újraélesztés megkezdéséig hosszabb idő telt el, hiszen maga a hypothermia védi a létfontosságú szerveket. Passzív, aktív vagy iv. melegítést kezdünk, és a kialakuló kamrafibrillációt azonnal defibrilláljuk. Hypothermia esetén az újraélesztést csak akkor hagyjuk abba, ha a normális maghőmérséklet elérésekor is sikertelen. Ion- és anyagcsere-eltérések esetén (hyperkalaemia, hypokalaemia, hypoglykaemia, hypocalcaemia, acidosis) csak ezek rendezése után lehet sikeres az újraélesztés. A hyperkalaemia okozta elektromos tevékenységet hevenyen 500–1000 mg kalcium iv. adásával befolyásoljuk, majd az extracelluláris káliumot bejuttatjuk a sejtekbe (inzulin-glükóz és nátrium-bikarbonát iv. adásával, illetve béta-mimetikumok belélegeztetésével). Ezzel párhuzamosan a szervezet teljes káliumkoncentrációját is csökkentjük húgyhajtókkal, Na-K cserélő gyantával és haemodialysissel.

Pericardialis tamponád esetén pericardiocentesist, ventilációs pneumothorax esetén dekompressziót végzünk. Jelentős tüdőemboliára utal az elektromos-mechanikus disszociáció esetén észlelt cianotikus felső testfél, valamint a tág, kifeszült vena jugularis externa. A transthoracalis echokardiográfia ilyenkor tágult, esetleg még a bal kamrát is összenyomó jobb kamrát mutat a tricuspidalis regurgitatio sebességéből kiszámolt magas jobb kamrai systolés nyomással és tág, kifeszült vena cava inferiorral. A jobb szívfél nyomásfokozódásakor is ez az echokardiográfiás kép látható, de jelentős tüdőembolia mellett szól a heveny kezdet. Ebben az esetben, ha nincs ellenjavallat, thrombolysist végzünk fibrinspecifikus szerrel vagy sztreptokinázzal. A CPR-t addig érdemes folytatnunk, amíg a thrombolysisre használt szer hatása tart, ez kb. 120 percet jelent. Akut koszorúér szindrómával (ACS) összefüggésbe hozható légzés- és/vagy keringésmegállás esetén a felelős koszorúér azonnali megnyitása a legfontosabb, lehetőség szerint percutan koszorúér intervencióval, de ha ez nem elérhető, és ST-eleváció látható az EKG-n, akkor thrombolysissel. Gyógyszer túladagolásakor olyan aktív módszert kell keresnünk, amely a véráramból eltávolítja a szert (pl. antitest, haemodialysis, haemoperfusio). Ebben az esetben is a mérgező anyag eltávolításáig folytatjuk az újraélesztést.

IRODALOM

1. Hochman, J.S. Ingbar, D.H.: Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 1702.

2. Maier, R.V.: Approach to Patient with Shock. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Editions. McGraw-Hill, New York, 2008, 1689.