Ugrás a tartalomhoz

Megelőző orvostan és népegészségtan

Ádány Róza (2011)

Debreceni Egyetem

6. fejezet - Szűrővizsgálatok feltételei, tervezése, kivitelezése, értékelése

6. fejezet - Szűrővizsgálatok feltételei, tervezése, kivitelezése, értékelése

Szűrővizsgálatok szakmai alapjai

A szűrővizsgálat fogalma

Cél, megismerni a szűrővizsgálat fogalmát és helyét, szerepét a népegészségügyi célú beavatkozások területén. Az utóbbi időben a fejlett országok lakosságának átlagéletkora  dinamikus növekedésnek indult, mely annak köszönhető, hogy a fertőző betegségek háttérbe szorultak. Az egyre idősödő  lakosságot a javuló életkilátások mellett növekvő számú káros hatás éri. Ez vezetett az új betegségek megjelenésével , a nem-fertőző betegségek előtérbe kerüléséhez. A cardiovasculáris betegségek , a daganatok, cukorbetegség szemléletváltozást követelnek az ellátók és ellátottak oldaláról is. Ezek a betegségek a kezdeti szakaszban nem adnak a beteg részéről is érzékelhető jelentős tüneteket. Az ellátási oldalnak a feladata tehát olyan eljárásokat alkalmazni, amelyek képesek  a betegség ezen szakaszában felfedezni a kezdődő betegséget. A korai felismerés, a hatékony terápia alkalmazása a visszafordíthatatlan folyamatok szövődmények kialakulását előzheti meg. A daganatok esetén a korai felismerés lehetőséget biztosít a beavatkozásra , míg a késői stádiumban elfedezett esetben az egyetlen megoldás  a fájdalomcsillapítás. A magas érnyomás és a cukorbetegség esetén a korai felfedezés és kezelés a súlyos szív- , érrendszeri károsodások, szövődmények kialakulásának megelőzését jelentik. A szűrővizsgálatok biológiai alapját jól szemlélteti a daganatok kialakulásának folyamatmodellje.

6.1. ábra - A daganatok kialakulásának folyamatmodellje

A daganatok kialakulásának folyamatmodellje

Forrás: Döbrőssy: Szervezett szűrés az onkológiában Eü.M. 2000

A betegség kialakulása elhúzódó folyamat, mely fokozódó súlyossági fejlődési szakaszokból áll. A kezdeti ép szakaszban valamilyen behatás biológiai  elváltozást eredményez a szervezetben, de ebben a fázisban nincs kimutatható elváltozás. A népegészségügyi beavatkozást ebben a szakaszban az elsődleges, primer prevenciónak nevezzük. Fontos a különböző hatásoktól  (dohányzás, helytelen táplálkozás, alkoholfogyasztás stb.)  megóvni a szervezetet , annak érdekében, hogy ne kezdődjenek el a biológiai elváltozások. A biológiai  kezdettől az egyén által is észlelhető tünetek megjelenése közötti szakaszt nevezzük preklinikai  szakasznak vagy „ tartózkodási idő”-nek (sejour time). Ebben a fázisban a megfelelő eljárásokkal, módszerekkel kimutathatóak azok az elváltozások (jellegzetes sejtek, röntgen árnyék), amelyek még észlelhető tüneteket nem okoznak.A preklinikai kimutathatóság szakaszában a tünet és panaszmentes személyeknél a rejtett betegség kimutatására alkalmas módszerrel végzett vizsgálatot szűrővizsgálatnak nevezzük. Ez tehát olyan vizsgálat, amelynek célja a betegség tüneteit  nem mutató személy esetleges betegségének vagy kórmegelőző állapotának a korai felismerése. A megelőzésnek ezt a formáját nevezzük másodlagos, secunder prevenciónak. Nagyon lényeges, hogy a preklinikai szakasz megfelelő hosszúságú legyen, azaz a meghatározott időközönként végzett szűrővizsgálat a lehető legtöbb elváltozást legyen képes kimutatni. A rövid lefolyású preklinikai szakasszal rendelkező betegségek esetén egy adott időben elvégzett szűrővizsgálat viszonylag kis számú elváltozást képes felismerni

6.2. ábra - A betegség lefolyása és a szűrővizsgálatok kapcsolata

A betegség lefolyása és a szűrővizsgálatok kapcsolata

Forrás: Döbrőssy: Szervezett szűrés az onkológiában Eü.M. 2000

A vizsgálatok alkalmazásának kritériumai

A WHO a fejlett országokban kiemelt figyelmet fordít a népbetegségek korai felismerésére szűrésére. 2005-2007-ben a cselekvési tervében a rákellenes küzdelem volt a fő prioritás. A Globális Rákellenes Stratégia tartalmazza azt a célt hogy a korai felismeréssel 30%-al csökkentsék a daganatos betegségek okozta halálozást. A népegészségügyi részeként a szűrés két modelljét definiálják. Alkalomszerű szűrés : a rejtett célállapot felismerésére alkalmas módszerek alkalomszerű, más orvosi tevékenységhez kapcsolt, vagy azt spontán igénylőként történő alkalmazása, az un. Opportunisztikus szürési modell. Szervezett lakosságszűrési modell: az egészségügyi ellátórendszer, mint szolgáltató által központilag kezdeményezett, közpénzből finanszírozott vagy veszélyeztetettnek minősülő lakosságcsoportokra kiterjedő, szakmailag indokolt gyakorisággal végrehajtott népegészségügyi program.

A populációs szintű tömegszűrések tehát sokkal több embert érintenek, kampányszerűek, azonban kevésbé veszik figyelembe az egyéni adottságokat, az egyéni kockázatot. Ebből következik, hogy az alkalmazott szűrési eljárás sokkal inkább veszi figyelembe a teljes szűrt csoportra vonatkoztatott költséghatékonyságot és hatásosságot, és a populációs szűrőtechnikák egyszerűek, zömmel egy típusú technika alkalmazását jelentik. Az alkalomszerű ad hoc szűrések kisebb betegszámot érintenek, az érintettek köre szűkebb, azonban kiterjedtebb a vizsgálatok vertikumának szempontjából. Egy-egy orvosi vizithez kapcsolódóan mód nyílik több – akár komplexebb és költségesebb – diagnosztikai eljárás bevetésére, illetve lehetőség van olyan módszerek alkalmazására az egyéni kockázat függvényében, mely a populáció kiterjedt rétegét tekintve nem volna költséghatékony. A WHO – amikor a korai felismerést hangsúlyozza – nyomatékosítja, hogy a szekunder prevenció önmagában nem képes a civilizációs betegségekkel felvenni a küzdelmet, hiszen a lakosság szűrőprogramokban való részvételi hajlandósága, aktív részvétele nélkülözhetetlen a kampányok sikeréhez. Hiába biztosít egy ország kiterjedt tömegszűrést, ha a lakosság motivációja nem kielégítő a szűrőprogramok által kínált lehetőségek kihasználására. Ehhez érdemben az egyes kórképek korai tüneteinek széles körű oktatása, a lakosság egészségtudatos magatartásának kialakítása járulhat hozzá.A WHO 2002-es tanulmányában helyesen veti fel a leginkább problematikus kérdést, mégpedig azt, hogy mely kórképek esetében érdemes lakossági szintű szűrőprogramokat szervezni, és melyek estében kell az ad hoc jellegű szűréseket propagálni, megelégedni az egyéb orvosi vizitek által kínált lehetőségekkel. A kérdés igen komplex, és számtalan vetületét kell vizsgálni ahhoz, hogy érdemi választ lehessen adni az egyes országok szintjén. A WHO megpróbált adni egy általános érvényű iránymutatást, melyben olyan alapvető szempontokat emel ki, melyek szisztematikus vizsgálatával stratégiai döntéseket hozhatnak a közpolitika-alkotók. Ezek a szempontok a következők:

1. A betegség komoly népegészségügyi jelentőséggel rendelkezzen

2. A betegség korai és látens fázisait pontosan ismerjük

3. A betegség korai stádiumának kiszűrése csak akkor bír értelemmel, ha létezik elfogadott stratégia a korai stádium kezelésére, vagyis alapvető kritérium, hogy a betegség korai stádiumban gyógyítható legyen

4. A szűrés biztosítson előnyt a betegség gyógyíthatóságában, vagyis legyen érdemi különbség a korán felismert és a későn felismert kórkép kezelésének eredményeiben

5. Létezzen hatásos szűrési eljárás, a mellékhatások álljanak arányban a várt nyereséggel

• szenzitivitás

• specificitás

• pozitív prediktív érték

• negatív prediktív érték

6. A szűrési költségek elfogadhatóak legyenek az adott ország számára (A WHO nem egyértelműen a szűrés költséghatékonyságát szabja meg kritériumként, hanem a gazdaság teherbíró képességét hozza fel szempontként. Az egyes megnyert életévek költségének határértéke nincs nemzetközi viszonylatban egységesen kijelölve, a szakirodalom egyik vitás kérdése ezért, ezért a WHO sem ad egzakt értékeket.)

7. A vizsgálandó populáció fogadja el a szűrési módszert, legyen bevonható a kampányba

8. Lehessen adekvát minőségbiztosítási és információs rendszert kiépítésére a szűrési program bevezetésével párhuzamosan. (A WHO több ponton aláhúzza, hogy nincs értelme a szűrőkampányok horizontális és vertikális kiterjesztésének, ha nem ismertek azok minőségi paraméterei.)

Az ismertetett algoritmus alkalmazásával a WHO három tömegszűrő programot jelöl meg, melyet mindenképpen kívánatosnak tart; ez az emlőszűrés, a méhnyakszűrést (cervixszűrés) és a vastag-, végbélrák (colorectalis) szűrés.

Az ad hoc jellegű szűrési tevékenységgel kapcsolatban nehezebben fektethetők le a fentiekhez hasonló konkrét irányelvek, hiszen ezek koordinációja nem központi feladat, az ilyen kivizsgálások egyediek, és kiterjedésük az érintett szakember döntésein múlik. Ezekkel a kivizsgálásokkal kapcsolatban elsősorban az éberségre kell felhívni a figyelmet, illetve az orvosi attitűd megváltoztatásának kényszerére. Az orvosok gondolkodásában a tünetmentes tumoros, cardiovascularis, anyagcserét érintő betegségek eshetősége központi helyet kell hogy elfoglaljon. A populációs szintű szűrőprogramok esetében könnyebb a helyzet, hiszen ezek sokkal formalizáltabbak, alaposabban leírhatók, illetve előírhatók akár nemzetközi szinten is. Az ilyen kampányok általában területileg szervezettek, meghívásos-visszahívásos rendszerűek, szervezési egységük valamilyen regionálisan működő egészségügyi szolgáltató, családorvosi praxis, járóbetegellátó, szakrendelő. A negatívnak bizonyuló személyek visszahívása, vagyis a szűrési időintervallum igen sarkalatos kérdés, hiszen itt az orvosszakmailag alátámasztott álláspont mellett a költséghatékonyság és az adherencia – részvételi hajlandóság – kérdése is felmerül.

Általában éles viták, és hosszas követéses vizsgálatok eredményeként alakulnak ki az elfogadott szűrési időintervallumok. A WHO szerint a szűrés folyamatában minden szakaszára ki kell terjeszteni a megfelelő minőségbiztosítási rendszert, amelynek a működéséért felelőst, koordinátort kell kijelölni. Minőségbiztosítás nélkül a teljes kampány értéke megkérdőjelezhető. A szűrési programok értékét tovább devalválja, ha az általa felderített betegek nem jutnak adekvát kezelési lehetőséghez. A civilizációs betegségekre jellemző módon a kiszűrt esetek ellátásában jelentős szerepe jut a teammunkának. Napjainkban elvárás, hogy ilyen teamek tagjai legyenek az orvosok mellett az ápolók, dietetikusok, pszichológusok és szükség szerint más szakterületet képviselő szakemberek is attól függően, hogy tumoros, cardiovascularis vagy anyagcsere betegségről van szó.

A szűrővizsgálati módszernek számos gyakorlati követelménynek kell megfelelniük, éspedig:

  •  Legyen egyszerű, könnyen kivitelezhető. Előnyére válik, ha elvégzése nincs- orvos kezéhez kötve, hanem kellő alapképzettséggel és gyakorlattal bíró, de orvosi képzettséggel nem rendelkező szakszemélyzet is képes elvégezni. Példa erre a citológiai kenetek „előszűrése”, vagy a mammográfiás felvételek elkészítése szakasszisztensek által.

  •  Legyen biztonságos; ne legyenek nemkívánatos mellékhatásai.-

  •  Minthogy a szűrésen való részvétel önkéntes, fontos kívánalom, hogy a- vizsgált személyek számára az ajánlott szűrés „társadalmilag elfogadható” legyen; ne okozzon a kelleténél nagyobb kényelmetlenséget, fájdalmat különösen ne. Számításba kell venni, hogy a szűrésen résztvevő, többségükben egészséges emberek tűrőképessége alacsonyabb a panaszok miatt orvoshoz fordulókénál.

  •  Legyen olcsó; a ráfordítás legyen arányos a korai kimutatással járó- előnyökkel.

A szűrővizsgálati módszer alkalmasságának értékmérői: érzékenység, fajlagosság, jósló érték.

Az alkalmas módszer érzékeny: ráknak mondja a rákot, ugyanakkor fajlagos is: csak a rákot mondja ráknak.

Az érzékenység (szenzitivitás) annak a mutatója, hogy a szűrővizsgálati módszer milyen biztonsággal képes felfedezni a rejtett célbetegséget, azaz a vizsgálatban részesült összes daganatos személy hány százalékában járt a vizsgálat pozitív eredménnyel. Mértéke egy viszonyszám, amelynek számlálójában a vizsgálattal felismert daganatos esetek, nevezőjében pedig a vizsgálaton részt vett összes, azaz mind a felismert, mind a fel nem ismert daganatos esetek száma áll. A módszert akkor mondjuk érzékenynek, ha a tévesen negatív esetek száma alacsony.

A fajlagosság (specificitás) a szűrővizsgálati módszernek azt a képességét fejezi ki, hogy a vizsgálat milyen biztonsággal zárja ki a daganat fennállását a vizsgálatra került nem-daganatos esetekben, azaz a daganatmentes esetek hány százalékában ad negatív eredményt. Annak a valószínűségét fejezi ki tehát, hogy negatív szűrővizsgálati lelete lesz annak, aki nem daganatos beteg. A módszer akkor kellően fajlagos, ha kevés a tévesen pozitív esetek száma. A módszer jósló, vagy prediktív értékének azt a mutatószámot nevezik, amely a szűrővizsgálati módszer megbízhatóságát jellemzi. Kifejezi azt, hogy a teszt-pozitív személyek hány százaléka valóban daganatos beteg (pozitív jósló érték), másfelől azt, hogy a teszt-negatív személyek hány százaléka valóban daganatmentes (negatív jósló érték). Az egyes módszerek érzékenysége 50-95% között változik, fajlagosságuk 90% körüli. Mint láttuk, az érzékenység fokmérője a tévesen negatív, a fajlagosságé a tévesen pozitív esetek száma.A tévesen negatívnak azok a negatív leletet eredményező esetek minősülnek, amelyekben később – általában két egymást követő szűrővizsgálat közötti időben – klinikai úton fedezik fel a daganatot, és ezt a szövettani vizsgálat, vagy a kórlefolyás igazolja. Ezek az un. intervallum-rákok nagy valószínűséggel már a szűrővizsgálat idejében is fennálltak, ám a vizsgálat – valamilyen okból – felismerésükkel adós maradt. Előfordulhat természetesen az is, hogy a korábbi szűrővizsgálat óta eltelt időben keletkezett, gyorsan növekvő daganatról van szó. Az intervallum-rákok a szűrőprogram minőségének legbeszédesebb mutatói. A tévesen pozitív esetekben a pozitív szűrővizsgálati eredmény felveti a daganat lehetőségét, ezt azonban a szövettani vizsgálat, vagy a kórlefolyás nem igazolja. Mindkét irányú tévedés nemkívánatos következményekkel jár. A tévesen negatív szűrővizsgálati lelet késleltetheti a diagnózis felállítását és a kezelés megkezdését, ezáltal rontja a beteg gyógyulásának a kilátásait, és a szűrővizsgálat értelmét veszti. Kárt okoz azáltal is, hogy megalapozatlan biztonságérzetet kölcsönöz a betegnek, hogy ti. nem beteg, jóllehet valójában beteg. A tévesen pozitív lelet, mert szükségszerűen klinikai kivizsgálás követi, feleslegesen terheli az egészségügyi ellátórendszert. Emellett a vizsgált személyt, ha csak átmenetileg is, a betegségtudat negatív élményével terheli meg.

6.3. ábra - A szűrőprogram minőségét jellemző paraméterek

A szűrőprogram minőségét jellemző paraméterek

Forrás: Döbrőssy: Szervezett szűrés az onkológiában Eü.M. 2000

Szenzitív: korrekten azonosítja a preklinikai állapotot (álnegatívok száma csekély)

Szenzitivitás: (≈ 100% a jó)

Specifikus: a preklinikai szakasztól menteseket azonosítja korrekten (álpozitívok száma csekély)

Specificitás: (≈ 100% a jó)

Pozitivitási kritérium: döntési szint, küszöbérték, mely alapján a szűrés eredménye + vagy -. Ennek megváltoztatása a szenzitivitást és specificitást megváltoztatja.

Prediktív érték: a teszt eredményéből mennyire lehet következtetni a valódi állapotra

Pozitív prediktív érték:

6.4. ábra - eq_1.png

eq_1.png

         a pozitív eredmény milyen valószínűséggel bizonyulhat betegségnek

Negatív prediktív érték:

6.5. ábra - eq_2.png

eq_2.png

         a negatív teszteredmény esetén mi a valószínűsége a betegségtől való mentességnek

6.6. ábra - Példa a szenzitivitásra és specificitásra

Példa a szenzitivitásra és specificitásra

6.7. ábra - Példa a pozitivitási kritérium meghatározására

Példa a pozitivitási kritérium meghatározására

6.8. ábra - Példa a pozitivitási kritérium meghatározására

Példa a pozitivitási kritérium meghatározására

6.9. ábra - A prediktív érték meghatározása

A prediktív érték meghatározása

A szűrési programok hatásosságának értékelése

Cél, bemutatni , hogy a szűrővizsgálati programok értékelése során milyen szempontokat kell figyelembe venni, milyen viszonyszámokat, gyakorisági mutatókat használnak a nemzetközi gyakorlatban.

A szűrővizsgálati módszerekkel  szemben nagyon fontos követelmény az alkalmasság és a bizonyított hatásosság. A hatásosság bizonyítéka olyan epidemiológiai vizsgálat , melyben a céllakosságot két részre osztják , az egyik csoport szűrővizsgálaton vesz részt a kontroll csoport pedig nem. Meghatározott követési időt követően e két csoport esetében vizsgálják az alábbi mutatókat:

•    Az egy naptári év alatt diagnosztizált új megbetegedés gyakorisága az adott csoportban ()morbiditás, incidencia)

•    Túlélési idő, azaz a diagnózis felállítása és a halál bekövetkezése közötti időtartam

•    Az adott betegség miatt bekövetkezett halálesetek száma (mortalitás)

•    A terápiát követően az életminőség alakulása

6.10. ábra - A szűrővizsgálatok eredményességének értékelése a kimenet alapján (Kohorsz vizsgálat)

A szűrővizsgálatok eredményességének értékelése a kimenet alapján (Kohorsz vizsgálat)

Kohorsz vizsgálattal a lakosságot 2 csoportra osztjuk: szűrővizsgálaton részt vettek és szűrővizsgálaton nem vettek részt. Mindkét csoportban vizsgáljuk, hogy hogyan alakult a halálozás. A vizsgált mutató a relatív kockázat lesz, amely azt mutatja meg, hogy akik a szűrővizsgálaton nem vettek részt hányszor magasabb a halálozás  a szűrt csoporthoz képest.

6.11. ábra - A szűrővizsgálatok eredményességének értékelése a kimenet alapján (Eset-kontroll vizsgálat)

A szűrővizsgálatok eredményességének értékelése a kimenet alapján (Eset-kontroll vizsgálat)

Eset-kontroll vizsgálat keretében azt vizsgáljuk, hogy a betegség előrehaladott stádiumában lévők, ill. a megfelelően illesztett kontroll csoport tagjai részt vettek –e szűrővizsgálaton vagy nem. Ebben a vizsgálatban vizsgáljuk az esélyhányadost (OR) , amely megmutatja , hogy mennyivel nagyobb az esélye az előrehaladott stádiumú betegségnek azok körében akik a szűrővizsgálaton nem vettek részt, a szűrésen részt vett csoporthoz viszonyítva.

6.12. ábra - A szűrővizsgálatok eredményességének értékelése a kimenet alapján (Randomizált vizsgálat)

A szűrővizsgálatok eredményességének értékelése a kimenet alapján (Randomizált vizsgálat)

A randomizált vizsgálat a korhosz vizsgálathoz viszonyítva abban különbözik, hogy nem a teljes célpopulációt vizsgáljuk hanem  random mintavétellel alakítunk ki két csoportot: szűrtek , nem szűrtek. Itt ugyanúgy a relatív kockázatot (RK) értékeljük. 

A túlélési mutatók vizsgálata során el kell különíteni a valós és a vélt  előnyt. Amennyiben a  szűrővizsgálaton „kiszűrt” és a diagnózis során igazolt betegségre nincs megfelelő, hatásos terápia akkor az egyén hamarabb szerez információt a betegségéről de a túlélés időtartama nem változik. Ez a látszólagos , vagy vélt túlélési idő meghosszabbodása (lead time bias).

A hatásos terápia esetén viszont a korai stádiumban felfedezett eseteknél valós túlélésről beszélünk. A szűrési program hatásosságának valódi bizonyítéka  az, ha a program következtében számottevően csökken a célbetegség okozta halandóság a szűrővizsgálatban résztvevő lakosság körében. Ezen mutató vizsgálatakor  azonban figyelembe kell venni az adott betegség túlélési idejét, azaz a szűrési program bevezetését követően általában 5-10 év múlva lehet értékelni a halálozási mutatókat. Szűrővizsgálat nélkül is van egy természetes túlélés, amit nem szabad összetéveszteni egy program hatásával.

A szűréssel elérhető haszon és az okozható kár között törékeny egyensúly áll fenn.

6.13. ábra - A szűréssel elérhető haszon és az okozható kár

A szűréssel elérhető haszon és az okozható kár

Forrás: Döbrőssy: Szervezett szűrés az onkológiában Eü.M. 2000

A hatásos megfelelő terápia a  gyógyulás esélyét jelentősen javítja. A Nemzetközi Rákkutató Ügynökség (IARC) becslése szerint a méhnyakrák okozta halálozást 80%-al, az emlőrák halálozást 30-40%-al lehet csökkentetni a nemzetközileg elfogadott szűrőprogramok bevezetésével.

Nagyon fontos, hogy a szűrővizsgálat érzékenysége és fajlagossága a lehető legnagyobb legyen, mivel így lehet az ál-negatív és ál-pozitív esetek számát csökkenteni. Az ál-pozitív szűrővizsgálati lelet miatt az egyénnek végig kell menni a diagnosztikai procedúrán, amely jelentős lélektani károsodással jár.   A tisztázó vizsgálatok alatt a bizonytalanság és a hamis betegségtudat érzését  nehezen viselik a páciensek. Az ál-negatív lelet viszont hamis biztonságérzetet ad, az egyén a későbbiekben nem tulajdonít jelentőséget esetleges tüneteinek, panaszainak.

A szűrés etikai többlet felelősséget jelent a szűrést szolgáltatóknak, ezért a szűrővizsgálat  minden fázisában maximálni kell a nyerhető hasznot és minimumra csökkenteni az okozott kárt.

Az egészségpolitika vezetőinek kötelessége biztosítani a szűrővizsgálatok finanszírozását, a  diagnosztikai vizsgálatok feltételeit, hozzáférhetőségének  elérhetőségének lehetőségét és a szükségletnek megfelelő terápiás eljárások időben történő igénybevételét.